DOMANDA DI PARTECIPAZIONE





Spett.le

CUP 2000 S.p.A.

Xxx xxx Xxxxx xx Xxx Xxxxxx 00/X

00000 Xxxxxxx (XX)

c.a. Ufficio Gare


DOMANDA DI PARTECIPAZIONE


BANDO DI GARA A PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO DELLA REALIZZAZIONE DI UN “APP” PER LA PRENOTAZIONE DELLE PRESTAZIONI SANITARIE E SERVIZI CONNESSI.

CIG ZA116D863B


Presentata dall’Impresa ______________________________________________


Io sottoscritto __________________ nato a ______________________ il _______________

in qualità di (specificare la carica sociale)_____________________________________________

autorizzato a rappresentare legalmente l’Impresa

________________________ _____________________________________________________,

sede legale ______________________________ sede operativa__________________________

n. telefono ____________________________ n. fax ___________________________________

Codice Fiscale _________________________ Partita IVA ________________________________


CHIEDE

di partecipare alla gara di cui all’oggetto e,

consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n.445,

DICHIARO

che i fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi, corrispondono a verità.



Referente per la procedura: Nome e Cognome _________________________________________


Autorizza espressamente CUP 2000 S.p.A. a trasmettere le comunicazioni relative alla presente procedura, per posta elettronica certificata (PEC), al seguente indirizzo_________________________

______________________________________________________________,

ovvero

al seguente numero di fax_________________________


    1. DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI (art.46, D.P.R. 28/12/2000 n.445) attestanti:


  1. A) Dati anagrafici (nome, cognome, nazionalità, luogo e data di nascita, codice fiscale), di residenza e carica rivestita: del titolare (in caso di impresa singola), dei soci (in caso di società in nome collettivo), dei soci accomandatari (in caso di società in accomandita semplice), degli amministratori muniti di potere di rappresentanza (intendendosi tra questi anche i procuratori speciali), del socio unico persona fisica ovvero del socio di maggioranza se con meno di quattro soci (per gli altri tipi di società)

− __________________________________________________________________________

− __________________________________________________________________________

N.B. per ciascun nominativo che verrà indicato, non firmatario della presente dichiarazione, dovrà essere redatto e sottoscritto dalla stessa persona l’apposito modello “1/BIS”


B) Dati anagrafici (nome, cognome, nazionalità, luogo e data di nascita, codice fiscale), di residenza e durata dell’incarico dei DIRETTORI TECNICI, ove previsti (per qualsiasi tipo di società)

− __________________________________________________________________________

− __________________________________________________________________________

N.B. per ciascun nominativo che verrà indicato, non firmatario della presente dichiarazione, dovrà essere redatto e sottoscritto dalla stessa persona, l’apposito modello “1/BIS”


C) Dati anagrafici e di residenza dei direttori tecnici, soci (in caso di società in nome collettivo), amministratori muniti di poteri di rappresentanza (intendendosi tra questi anche i procuratori speciali, soci accomandatari (in caso di società in accomandita semplice) del socio unico persona fisica, del socio di maggioranza se con meno di quattro soci (per gli altri tipi di società) CESSATI nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di selezione) (art. 38 comma 1, lettera c) del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.)

(nominativi, dati anagrafici, residenza, carica sociale e relativa data di cessazione dall’incarico)

− __________________________________________________________________________

− __________________________________________________________________________

N.B. per i soggetti sopra indicati, dovrà essere redatto e sottoscritto da parte del Legale Rappresentante, l’apposito modello “1/TER”

  1. che la società risulta iscritta alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura di______________ in cui ha sede e che l’oggetto sociale dell’impresa risulta coerente con l’oggetto della gara;

  2. di non trovarsi nello stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di cui all'articolo 186-bis del regio decreto 16 marzo 1942, n. 267 e che non sussistono procedimenti in corso per la dichiarazione di una di tali situazioni;

  3. che nei propri confronti non è pendente procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’articolo 3 della Legge 27 dicembre 1956, n.1423 (cfr. ora art. 6 D.lgs 6 settembre 2011 n. 159) o di una delle cause ostative previste dall’art.10 della legge 31 maggio 1965, n.575 (cfr. ora art. 67 D.lgs. 6 settembre 2011 n.159)

  4. che nei propri confronti:

  • non sono state pronunciate condanne con sentenza passata in giudicato, o emessi decreti penali di condanna divenuti irrevocabili ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale, né sono state pronunciate condanne con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45 par. 1 Direttiva CE 2004/18;

ovvero

  • sono state pronunciate le sentenze di condanna passate in giudicato, o emessi i decreti penali di condanna divenuti irrevocabili ovvero le sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale che seguono:

______________________________________________

______________________________________________

ATTENZIONE: la dichiarazione sostitutiva dovrà indicare tutte le condanne penali riportate, xxx comprese quelle per le quali il dichiarante abbia beneficiato della non menzione (art. 38, comma 2 del D.Lgs 163/2006 e s.m.i.). Il dichiarante non è tenuto ad indicare le condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero per le quali è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima.

Al fine di consentire alla stazione appaltante la valutazione dell’incidenza dei reati sulla moralità professionale, il dichiarante è invitato ad allegare ogni documentazione utile.

Si rammenta che sono causa di esclusione la condanna con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45 par. 1 Direttiva CE 2004/18;


  1. di non incorrere nel divieto di cui all’art. 38 – comma 1 – lett. m-ter del Codice dei contratti;

  2. di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la Legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito l’operatore economico;

Indicare l’Ufficio/sede dell’Agenzia delle Entrate a cui rivolgersi ai fini della verifica:

Ufficio

indirizzo

CAP


Città






Posta elettronica Certificata (PEC)

E-mail


N O T E






  1. di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui è stabilito l’operatore economico.

Dichiara, inoltre, i seguenti riferimenti INPS e INAIL e del CCNL Applicato:

INPS

Ufficio/Sede

Indirizzo

CAP


Città






Matricola Azienda




INAIL

Ufficio/Sede

Indirizzo

CAP


Città






CODICE DITTA

P.A.T.






Il CCNL applicato è il seguente: __________________________________________________


  1. DIRITTO AL LAVORO DEI DISABILI (Legge 12/3/1999 n.68)

(Barrare la casella relativa alla posizione nella quale rientra l’impresa)

    • che la ditta è in regola con le norme che disciplinano il lavoro dei disabili, (L. 68/99 art. 17), n° dipendenti (specificare il numero di dipendenti ______)

Indicare l’Ufficio/sede a cui rivolgersi ai fini della verifica:

Ufficio Competente

indirizzo

CAP


Città







Posta elettronica Certificata (PEC)

E-mail


N O T E









    • che la Ditta non è soggetta agli obblighi derivanti dalla legge 68/99, in quanto ricorrono le condizioni di non obbligatorietà od esenzione ed in particolare:

  • la ditta non è tenuta agli obblighi di legge se ha meno di 15 dipendenti (specificare il numero di dipendenti ______);

  • la ditta non è tenuta agli obblighi di legge perché ha un numero di dipendenti superiore a 15 ovvero compreso tra 15 e 35, ma non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000;

  1. che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lett. a) e/o c), del D.lgs. 8 giugno 2001, n. 231 e non sussiste alcun divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art. 14 del D.lgs. 9 aprile 2008, n. 81 (art. 38, comma 1, lett. m) del Codice) e di cui all’art. 53, comma 16-ter, del D.lgs. del 2001, n. 165 (ovvero di non aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e, comunque, di non aver attribuito incarichi ad ex dipendenti che hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto delle pubbliche amministrazioni, nei loro confronti, per il triennio successivo alla cessazione del rapporto);

  2. DISCIPLINA DELL’EMERSIONE PROGRESSIVA (Rif. Legge 18/10/2001 n. 383)

di non essersi avvalsi dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1 bis, comma 14, della Legge 18/10/2001 n. 383, sostituito dall’art. 1 della Legge 22/11/2002 n. 266

Ovvero

di essersi avvalsi dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1 bis, comma 14, della Legge 18/10/2001 n. 383, sostituito dall’art. 1 della Legge 22/11/2002 n. 266 ma che il periodo di emersione si è concluso.


    1. DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI ATTO DI NOTORIETA’ (art. 47, D.P.R. 28/12/2000 n. 445) che comprovano:

  1. di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante; o di non aver commesso errore grave nell’esercizio dell’attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante;

  2. che nei propri confronti non risulta iscrizione al casellario informatico dell’ANAC (ex Autorità per la vigilanza sui contrati pubblici di lavori servizi e forniture), ai sensi e per gli effetti di cui al comma 1ter dell’art. 38 del Codice dei contratti;

  3. di non aver commesso gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme in materia di sicurezze e ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultante dai dati in possesso dell’Osservatorio dei Contratti pubblici di lavori, servizi e forniture;

  4. di non avere a proprio carico, nell’anno antecedente alla data di invio della richiesta di offerta, accertamenti definitivi per la violazione del divieto di intestazione fiduciaria posto all’art. 17 della Legge n. 55/90 e, comunque, di avere rimosso ogni violazione nel caso di eventuali accertamenti definitivi precedenti all’ultimo anno;


    1. ULTERIORI DICHIARAZIONI:

  1. di essere in regola con le norme che riguardano la sicurezza sul luogo di lavoro;

  2. di essere a conoscenza che tutti i dati di cui CUP 2000 S.p.A venga in possesso in occasione della procedura, verranno trattati nel rispetto del D.Lgs. 196/2003 e successive modificazioni, secondo le finalità e nei limiti di cui all’informativa sul trattamento dei dati dei Fornitori pubblicata sul sito di CUP 2000 S.p.A.: xxxx://xxx.xxx0000.xx/xxxxxxx-xxxxxx/xxxxxxxxxxx-xxx-xxxxxxxxxxx-xxx-xxxx-xxxxxxxxx-xx-xxx-0000-x-x-x/;


D) CAPACITA’ ECONOMICO-FINANZIARIA E TECNICO-PROFESSIONALE

  • di possedere i requisiti tecnico-professionali di idoneità in materia di sicurezza ex art. 26 comma 1 lett. a) n° 1 del D.Lgs. 81/2008 e s.m.i.;

  • di possedere i requisiti di capacità finanziaria ed economica e di capacità tecnica, previsti rispettivamente dall’art. 41 e dall’art. 42 del D.Lgs. 163/06 e s.m.i., in particolare:

  1. elenco delle esperienze pregresse, realizzate dal partecipante nel triennio precedente alla presentazione della Domanda, con indicazione delle date, degli importi e dei destinatari.

CONTENUTI DELLE ATTIVITA’

(Descrizione che consenta di identificare le attività)

IMPORTO (I.V.A. esclusa)

DATA*

COMMITTENTE e

DESTINATARIO**













* Indicare giorno, mese, anno di inizio e fine delle attività

** Indicare il destinatario/committente pubblico o privato della stessa.


Data________________ IL LEGALE RAPPRESENTANTE

(timbro e firma)



NOTE BENE:

  • allegare fotocopia del documento di riconoscimento del sottoscrittore in corso di validità.

  • In luogo del Legale Rappresentante, le dichiarazioni di cui ai punti precedenti, possono essere rese da soggetto munito dei poteri di firma, comprovati da originale o copia dell’atto di conferimento dei poteri medesimi (con allegata dichiarazione sostitutiva di conformità, nelle forme previste dal DPR 445/2000).

1/BIS

Modulo per Dichiarazioni di idoneità morale da compilarsi da parte dei seguenti soggetti, non firmatari della dichiarazione sostitutiva di cui sopra:

a) Titolare impresa individuale; Soci (per le società in nome collettivo); Soci accomandatari (per le società in accomandita semplice); Socio unico persona fisica, ovvero Socio di maggioranza, se con meno di quattro soci e Amministratori muniti di potere di rappresentanza, per altri tipi di società;

b) Direttore Tecnico non firmatario dell’offerta


IO SOTTOSCRITTO ____________________________________________________________________

NATO A ________________________________________ IL __________________________________

IN QUALITA’ DI (carica sociale) _________________________________________________________

DELLA SOCIETA’ (denominazione e ragione sociale) __________________________________________

DICHIARO

consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art. 76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445,

CHE I FATTI, STATI E QUALITA’ RIPORTATI NEI SUCCESSIVI PARAGRAFI

CORRISPONDONO A VERITA’

Normativa di riferimento – Art. 38 comma 1 del D.lgs. n. 163 del 12/04/06 “Codice dei contratti pubblici di lavori, servizi e forniture”


  1. che nei propri confronti:

  • non sono state pronunciate condanne con sentenza passata in giudicato, o emessi decreti penali di condanna divenuti irrevocabili ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale, né sono state pronunciate condanne con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45 par. 1 Direttiva CE 2004/18;

ovvero

  • sono state pronunciate le sentenze di condanna passate in giudicato, o emessi i decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, ovvero le sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale che seguono:

______________________________________________

______________________________________________

ATTENZIONE: la dichiarazione sostitutiva dovrà indicare tutte le condanne penali riportate, xxx comprese quelle per le quali il dichiarante abbia beneficiato della non menzione (art. 38, comma 2 del D.Lgs 163/2006 e s.m.i.). Il dichiarante non è tenuto ad indicare le condanne quando il reato è stato depenalizzato, ovvero per le quali è intervenuta la riabilitazione, ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna, ovvero in caso di revoca della condanna medesima.

Al fine di consentire alla stazione appaltante la valutazione dell’incidenza dei reati sulla moralità professionale il dichiarante è invitato ad allegare ogni documentazione utile.

Si rammenta che sono causa di esclusione la condanna con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45 par. 1 Direttiva CE 2004/18;


  1. che nei propri confronti non è pendente procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’articolo 3 della Legge 27 dicembre 1956, n.1423 (cfr. ora art. 6 D.lgs 6 settembre 2011 n. 159) o di una delle cause ostative previste dall’art.10 della legge 31 maggio 1965, n.575 (cfr. ora art. 67 D.lgs. 6 settembre 2011 n.159)

  2. di non incorrere nel divieto di cui all’art. 38 – comma 1 – lett. m-ter del Codice dei contratti;


(Luogo e data)_______________

FIRMA DEL DICHIARANTE

_________________________




N.B. Alla dichiarazione deve essere allegata copia di un documento di validità del sottoscrittore in corso di validità


































1/TER


(Da compilare solo in caso ci siano soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di invio della richiesta di offerta)


IO SOTTOSCRITTO ____________________________________________________________________

NATO A ________________________________________ IL __________________________________

IN QUALITA’ DI (carica sociale) _________________________________________________________

DELLA SOCIETA’ (denominazione e ragione sociale) __________________________________________


In relazione ai soggetti di cui al precedente punto 1C, consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art.76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n. 445,


DICHIARO

che i fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi corrispondono a verità


Normativa di riferimento – Art. 38 comma 1 del D.lgs. n. 163 del 12/04/06 “Codice dei contratti pubblici di lavori, servizi e forniture”


  1. di non essere ovvero di essere a conoscenza, relativamente a tali soggetti, che non sono state pronunciate condanne con sentenza passata in giudicato o emessi decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, ovvero sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale, né sono state pronunciate condanne con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45 par. 1 Direttiva CE 2004/18


(da compilarsi unicamente se al precedente punto 1 il Legale Rappresentante ha dichiarato di essere a conoscenza di una delle suddette situazioni1)

  1. che vi è stata completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata da parte dell’impresa ed allega la seguente documentazione a dimostrazione:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

(Luogo e data) __________________________


_____________________________________________

(firma del Legale Rappresentante)


N.B.: Allegare fotocopia del documento di riconoscimento del sottoscrittore in corso di validità.

1 NOTA BENE: l’esclusione e il divieto di cui all’art 38 comma 1 lett. c in ogni caso non operano per reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa, né per le condanne revocate, né per quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione.

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Filed: May 5th, 2020