AL COMUNE DI CASTELVETRANO

modello domanda di partecipazione impresa singola

Modello 1

AL COMUNE DI CASTELVETRANO

II Settore - Uffici Tecnici

Xxx Xxxxx Xxxx 00000 - XXXXXXXXXXXXX

Procedura aperta per l’affidamento dell’ ACCORDO QUADRO PER GLI INTERVENTI DI “MANUTENZIONE E INTERVENTI PUNTUALI ED URGENTI NEGLI UFFICI PUBBLICI CITTADINI COMUNALI, DEL CIMITERO, DEL CANILE MUNICIPALE, DEGLI IMPIANTI SPORTIVI COMUNALI E DEGLI IMMOBILI FACENTI PARTE DEI BENI CONFISCATI ALLA MAFIA E NELLA DISPONIBILITA’ DEL COMUNE”

CUP: C31G17000020004 - CIG:7342801F0F

• IMPORTO DELL’APPALTO €. 100.000,00

• IMPORTO A BASE D’ASTA €.

• IMPORTO ONERI DELLA SICUREZZA €.

70.810,00

2.190,00

OGGETTO:

DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA GARA

Il sottoscritto

Nato a Prov. il

In qualità di (carica sociale)

dell’Impresa

con sede legale in

Via/Piazza n.

Città Prov.

Telefono P.E.C.

Codice fiscale P.I.V.A.

Matricola INPS e SEDE COMPETENTE

Codice cliente INAIL e SEDE COMPETENTE

Contratto Applicato Ai Dipendenti

Agenzia Entrate Competente Per Territorio

CHIEDE

- di partecipare alla procedura di gara indicata in oggetto, in qualità di impresa singola e, a tal fine, dichiara di aver preso visione e di accettare espressamente il contenuto del presente bando nonché del capitolato d’oneri e di tutti i documenti complementari allegati e pubblicati unitamente ad esso, comprese tutte le disposizioni che concernono la fase esecutiva del contratto.

Data Il Legale Rappresentante

N.B.: La domanda di partecipazione deve essere compilata a stampatello e sottoscritta dal legale rappresentante del concorrente con firma autenticata ai sensi di legge; Alla domanda, in alternativa all’autenticazione della sottoscrizione, deve essere allegata, copia fotostatica di un documento di identità, del/dei sottoscrittore/i; la domanda può essere sottoscritta anche da un procuratore del concorrente e in tal caso va trasmessa la relativa procura in originale o in copia conforme all’originale, fatto salvo quanto previsto dal bando di gara.

Si precisa che eventuali correzioni dovranno essere controfirmate dal dichiarante.

Domanda di partecipazione del costituendo R.T.I., consorzio ordinario, GEIE.

Modello 1/BIS

AL COMUNE DI CASTELVETRANO

II Settore - Uffici Tecnici

Xxx Xxxxx Xxxx 00000 - XXXXXXXXXXXXX

CUP: C31G17000020004 - CIG:7342801F0F

•

IMPORTO DELL’APPALTO IMPORTO A BASE D’ASTA

€. 100.000,00

€. IMPORTO ONERI DELLA SICUREZZA €.

70.810,00

2.190,00

OGGETTO:

DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA GARA

(CAPOGRUPPO):

Il sottoscritto

Nato a Prov. il

In qualità di (carica sociale): dell’Impresa con sede legale in Prov. Via n.

Telefono P.E.C.

Codice fiscale Matricola INPS e SEDE COMPETENTE

Codice cliente INAIL e SEDE COMPETENTE Contratto Applicato Ai Dipendenti

Agenzia Entrate Competente Per Territorio

P. I.V.A.

(1^ MANDANTE):

Il sottoscritto

Nato a Prov. il

In qualità di (carica sociale): dell’Impresa con sede legale in Prov. Via n.

Telefono P.E.C.

Codice fiscale Matricola INPS e SEDE COMPETENTE

Codice cliente INAIL e SEDE COMPETENTE Contratto Applicato Ai Dipendenti

Agenzia Entrate Competente Per Territorio

P. I.V.A.

(2^ MANDANTE):

Il sottoscritto

Nato a Prov. il

In qualità di (carica sociale): dell’Impresa con sede legale in Prov. Via n.

Telefono P.E.C.

Codice fiscale Matricola INPS e SEDE COMPETENTE

Codice cliente INAIL e SEDE COMPETENTE

Contratto Applicato Ai Dipendenti

Agenzia Entrate Competente per Territorio

P. I.V.A.

CHIEDONO

di partecipare alla procedura di gara indicata in oggetto e, a tal fine, dichiarano di aver preso visione e di accettare espressamente il contenuto del presente bando, del

capitolato d’oneri e di tutti i documenti complementari allegati e pubblicati unitamente ad esso, comprese tutte le disposizioni che concernono la fase esecutiva del contratto,

DICHIARANO

che intendono riunirsi nel costituendo:

(barrare la casella relativa alle ipotesi che interessa):

(in caso di raggruppamenti temporanei o consorzi ordinari di concorrenti riuniti in orizzontale):

- che le quote/parti della prestazione che saranno eseguite dalle imprese riunite sono le seguenti:

□ impresa capogruppo

□ impresa mandante

(in caso di raggruppamenti temporanei o consorzi ordinari di concorrenti riuniti in verticale o misti):

- che le imprese riunite eseguiranno le seguenti quote/parti delle prestazioni:

impresa capogruppo:

impresa mandante:

- di uniformarsi alla disciplina vigente in materia di appalti pubblici con riguardo ai suddetti raggruppamenti o consorzi;

SI IMPEGNANO

in caso di aggiudicazione, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all’impresa designata capogruppo , la quale stipulerà il contratto in nome proprio e delle mandanti;

- ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di appalti pubblici con riguardo ai suddetti raggruppamenti o consorzi;

(in caso di consorzi di cui all’art. 45, comma 2, lett. b) e c) del “Codice”)

- che il consorziato/i per cui concorre è/sono:

e che la/le suddetta/e impresa/e non partecipa/no alla presente gara in qualsiasi altra forma.

Data

IMPRESA CAPOGRUPPO 1^ IMPRESA MANDANTE 2^ IMPRESA MANDANTE

N.B.: La domanda di partecipazione deve essere compilata a stampatello; Alla domanda, in alternativa all’autenticazione della sottoscrizione, deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità, in corso di validità, dei sottoscrittori.

Si precisa che eventuali correzioni dovranno essere controfirmate dai dichiaranti.

Modello dichiarazioni del concorrente

Modello 2

AL COMUNE DI CASTELVETRANO

II Settore - Uffici Tecnici

Xxx Xxxxx Xxxx 00000 - XXXXXXXXXXXXX

CUP: C31G17000020004 - CIG:7342801F0F

• IMPORTO DELL’APPALTO

• IMPORTO A BASE D’ASTA

€. 100.000,00

€.

• IMPORTO ONERI DELLA SICUREZZA €.

70.810,00

2.190,00

OGGETTO:

Il sottoscritto

Nato a Prov. il

In qualità di (carica sociale)

dell’ Impresa

ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 Dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dal successivo articolo 76, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate

DICHIARA

a) di essere edotto degli obblighi derivanti dal Codice di comportamento adottato dalla Stazione Appaltante con deliberazione di Giunta Comunale n. 39 del 27.03.2014 e pubblicato unitamente al presente Bando di gara e si impegna, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori il suddetto Codice, pena la risoluzione del contratto.

b) che le copie di tutti i documenti allegati alla presente documentazione di gara, sono copie conformi all’originale in mio possesso.

Data Il Legale Rappresentante

N.B. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore, in corso di validità.

Si precisa che eventuali correzioni dovranno essere controfirmate dal dichiarante.

Modello 2/bis

Modello dichiarazione legale rappresentante impresa indicata dal consorzio quale esecutrice dell’ appalto.

AL COMUNE DI CASTELVETRANO

II Settore - Uffici Tecnici

Xxx Xxxxx Xxxx 00000 - XXXXXXXXXXXXX

CUP: C31G17000020004 - CIG:7342801F0F

• IMPORTO DELL’APPALTO

• IMPORTO A BASE D’ASTA

€. 100.000,00

€.

• IMPORTO ONERI DELLA SICUREZZA €.

70.810,00

2.190,00

OGGETTO:

Il sottoscritto

Nato a Prov. il

In qualità di (carica sociale)

dell’Impresa

ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 Dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dal successivo articolo 76 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate

DICHIARA

a)di essere edotto degli obblighi derivanti dal Codice di comportamento adottato dalla Stazione Appaltante con deliberazione di Giunta Comunale n. 39 del 27.03.2014 e pubblicato unitamente al presente Bando di gara e si impegna, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori il suddetto Codice, pena la risoluzione del contratto.

b)che le copie di tutti i documenti allegati alla presente documentazione di gara, sono copie conformi all’originale in mio possesso.

Data Il Legale Rappresentante

N.B. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore, in corso di validità.

Si precisa che eventuali correzioni dovranno essere controfirmate dal dichiarante.

MODELLO 3

MODELLO DI DICHIARAZIONE RESA AI SENSI DEL PROTOCOLLO DI LEGALITA’ E DELLA CIRCOLARE N° 593 DEL 31/01/2006 DELL’ASSESSORE REGIONALE LL.PP. E SS.MM.II.

CUP: C31G17000020004 - CIG:7342801F0F

•

IMPORTO DELL’APPALTO IMPORTO A BASE D’ASTA

€. 100.000,00

€. IMPORTO ONERI DELLA SICUREZZA €.

70.810,00

2.190,00

OGGETTO:

Dichiarazione resa ai sensi del protocollo di legalità "Accordo quadro Xxxxx Xxxxxxx Xxxxx Xxxxxx" stipulato il 12 luglio 2005 fra la Regione siciliana, il Ministero dell’interno, le Prefetture dell’isola, l’autorità di vigilanza sui lavori pubblici, l’INPS e l’INAIL (Circolare Assessore Regionale LL.PP. n. 593 del 31/01/2006).

Con la presente dichiarazione, il sottoscritto/a ………………………..……………nato a ….……………..

il ……….……….. e residente a …………………………………via …….………………………………...

nella qualità di ……………………………….… della ditta ……................................…………………... ..

Iscritta nel registro delle imprese tenuto presso la Camera del Commercio di……………………. …………

partecipante all’asta pubblica sopra indicata ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del succitato D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate;

Si obbliga espressamente nel caso di aggiudicazione:

a) a comunicare, tramite il RUP, quale titolare dell’Ufficio di direzione Lavori alla Stazione Appaltante e all’Osservatorio Regionale LL.PP. lo stato di avanzamento dei lavori, l’oggetto, l’importo e la titolarità dei contratti di sub appalto e derivati, quali il nolo e le forniture, nonché le modalità di scelta dei contraenti e il numero e le qualifiche dei lavoratori da occupare.

b) a segnalare alla Stazione appaltante qualsiasi tentativo di turbativa, irregolarità o distorsione nelle fasi di svolgimento della gara e/o durante l’esecuzione del contratto, da parte di ogni interessato o addetto o di chiunque possa influenzare le decisioni relative alla gara in oggetto;

c) a collaborare con le Forze di Polizia, denunciando ogni tentativo di estorsione, intimidazione o condizionamento di natura criminale (richieste di tangenti, pressioni per indirizzare l’assunzione di

personale o l’affidamento di subappalti a determinate imprese, danneggiamenti/furti di beni personali o in cantiere etc..);

d) a inserire identiche clausole nei contratti di subappalto, nolo, cottimo etc. ed è consapevole che, in caso contrario, le eventuali autorizzazioni non saranno concesse;

D I C H I A R A

espressamente ed in modo solenne

e) di non trovarsi in situazioni di controllo o di collegamento (formale e/o sostanziale) con altri concorrenti e che non si è accordato e non si accorderà con altri partecipanti alla gara;

f) che non subappalterà lavorazioni di alcun tipo, ad altre imprese partecipanti alla gara - in forma singola od associata - ed è consapevole che, in caso contrario, tali subappalti non saranno autorizzati;

g) che l’offerta è improntata a serietà, integrità, indipendenza e segretezza, e si impegna a conformare il proprio comportamento ai principi di lealtà, trasparenza e correttezza; e che non si è accordata e non si accorderà con altri partecipanti alla gara per limitare od eludere in alcun modo la concorrenza;

h) che nel caso di aggiudicazione si obbliga espressamente a segnalare alla Stazione appaltante qualsiasi tentativo di turbativa, irregolarità o distorsione nelle fasi di svolgimento della gara e/o durante l’esecuzione del contratto, da parte di ogni interessato o addetto o di chiunque possa influenzare le decisioni relative alla gara in oggetto;

i) di obbligarsi a collaborare con le Forze di Polizia, denunciando ogni tentativo di estorsione, intimidazione o condizionamento di natura criminale (richieste di tangenti, pressioni per indirizzare l’assunzione di personale o l’affidamento di subappalti a determinate imprese, danneggiamenti/furti di beni personali o in cantiere etc..);

j) di obbligarsi ancora espressamente a inserire identiche clausole nei contratti di subappalto, nolo, cottimo etc. ed è consapevole che, in caso contrario, le eventuali autorizzazioni non saranno concesse.

k) Dichiara altresì espressamente di essere consapevole che le superiori obbligazioni e dichiarazioni sono condizioni rilevanti per la partecipazione alla gara sicchè, qualora la stazione appaltante accerti, nel corso del procedimento di gara, una situazione di collegamento sostanziale, attraverso indizi gravi, precisi e concordanti, l’impresa verrà esclusa.-

……………………..,lì / /

Timbro e firma leggibile

N.B. Si allega fotocopia del documento di riconoscimento

In caso di A.T.I. ecc.. la presente dichiarazione dovrà essere prodotta da ogni singola impresa

MODELLO 4

Modello dichiarazione sostitutiva del certificato di iscrizione alla C.C.I.A.A.

AL COMUNE DI CASTELVETRANO

II Settore - Uffici Tecnici

Xxx Xxxxx Xxxx 00000 - XXXXXXXXXXXXX

CUP: C31G17000020004 - CIG:7342801F0F

•

IMPORTO DELL’APPALTO IMPORTO A BASE D’ASTA

€. 100.000,00

€. IMPORTO ONERI DELLA SICUREZZA €.

70.810,00

2.190,00

OGGETTO:

Il sottoscritto

Nato a Prov. il

In qualità di (carica sociale)

dell’ Impresa

con sede legale in

Via/Piazza n.

Città Prov.

ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 Dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dal successivo articolo 76, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate:

DICHIARA

- Che l’impresa è iscritta dal nel registro delle Imprese di

- Che l’impresa è iscritta nella sezione

- Che l’impresa è iscritta al Repertorio Economico Amministrativo con il

- Forma giuridica

- Denominazione

- Sede

- Codice Fiscale , Data di costituzione

- Tipo dell'atto

- Forma amministrativa

- Numero di amministratori in carica

- Durata carica -Capitale sociale

OGGETTO SOCIALE

SOCI E TITOLARI DI DIRITTI SU AZIONI E QUOTE

AMMINISTRATORI, TITOLARI DI CARICHE E QUALIFICHE (INCLUDERE DIRETTORI TECNICI)

TRASFERIMENTI D’AZIENDA, FUSIONI, SCISSIONI, SUBENTRI

ATTIVITA’, ALBI RUOLI E LICENZE

STORIA DELLE MODIFICHE DELLA SOCIETA’ (INCLUDERE EVENTUALI CESSATI DALLA CARICA)

Data

FIRMA

N.B.: La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore. Si precisa che eventuali correzioni dovranno essere controfirmate dal dichiarante.

MODELLO 5

modello offerta economica in bollo CON CRITERIO DI AGGIUDICAZIONE A MINOR PREZZO

BOLLO

AL COMUNE DI CASTELVETRANO

II Settore - Uffici Tecnici

Xxx Xxxxx Xxxx 00000 – CASTELVETRANO

CUP: C31G17000020004 - CIG:7342801F0F

• IMPORTO DELL’APPALTO

• IMPORTO A BASE D’ASTA

€. 100.000,00

€.

• IMPORTO ONERI DELLA SICUREZZA €.

70.810,00

2.190,00

OGGETTO:

Il sottoscritto

Nato a Prov. il

In qualità di (carica sociale)

dell’Impresa

con sede legale in Via/Piazza

Città

con riferimento alla procedura di gara in oggetto

OFFRE

Prov.

il prezzo complessivo di €.

(indicare in lettere) e il ribasso unico percentuale del

(indicare in lettere) da applicare all’importo a base di gara al netto degli oneri per la sicurezza non soggetti a ribasso d’asta.

Dichiara che i costi aziendali concernenti l'adempimento delle disposizioni in materia di salute e sicurezza sui luoghi di lavoro, ai sensi dell’art. 95, comma 10, del Codice sono pari a €. .

Dichiara di accettare senza riserve le norme e le condizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare di gara, nei suoi allegati, nel progetto, nel capitolato speciale di appalto e, comunque, tutte le disposizioni concernenti la fase esecutiva del contratto.

Data .................................................

FIRMA

N.B.: L’offerta, in bollo, deve essere compilata a stampatello e sottoscritta dal legale rappresentante del concorrente con firma autenticata ai sensi di legge; nel caso di costituendo raggruppamento temporaneo o da un consorzio ordinario l’offerta deve essere sottoscritta da tutti i legali rappresentanti delle imprese che costituiranno il predetto raggruppamento o consorzio. All’offerta, in alternativa all’autenticazione della sottoscrizione, deve essere allegata, a pena di esclusione, copia fotostatica di un documento di identità, del/dei sottoscrittore/i; l’offerta può essere sottoscritta anche da un procuratore del concorrente e in tal caso va trasmessa la relativa procura.

Si precisa che eventuali correzioni dovranno essere controfirmate dal dichiarante.

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AL COMUNE DI CASTELVETRANO

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