FAX – SIMILE DICHIARAZIONE RILASCIATA ANCHE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 445/2000 DA REDIGERE SU CARTA INTESTATA DELL’IMPRESA
FAX – SIMILE DICHIARAZIONE RILASCIATA ANCHE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 445/2000 DA REDIGERE SU CARTA INTESTATA DELL’IMPRESA
Spett.le
COMUNE DI BEDIZZOLE
Area tecnica
Xxxxxx Xxxxxxxx Xxxxxxxx XX, x. 0 00000 – Bedizzole
OGGETTO: DOMANDA D’ISCRIZIONE ALL’ALBO FORNITORI
Il/La sottoscritto/a
(allegato 1), nato/a a
( ) il / / , domiciliato/a per la carica presso la sede
societaria ove appresso, nella sua qualità di e legale
rappresentante della , con sede in: Xxx/Xxxxx/Xxxxxx XXX XXXXX’ ( ) capitale sociale € iscritta al Registro delle Imprese di al
n. , codice fiscale n. , partita IVA n. di seguito denominata “Impresa”,
- ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 D.P.R. 445/2000 consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità e consapevole altresì che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione la scrivente Impresa decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata;
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ
1. che questa Impresa è iscritta dal al Registro delle Imprese di
, per attività di come risulta dalla copia del certificato rilasciato dalla CCIAA (allegato 2)
(Nel caso in cui la domanda è presentata da un professionista indicare e allegare il relativo attestato d’iscrizione all’albo professionale);
2. che l’Impresa non si trova in alcuna delle situazioni di esclusione dalla partecipazione alla gara di cui all’articolo 80 del D.lgs 50/2016, in particolare non si trova in ogni caso in nessun’altra ipotesi di incapacità a contrattare con la Pubblica
Amministrazione ai sensi di legge e di non essere oggetto di alcuna delle sanzioni o misure cautelari che impediscono di contrarre con la Pubblica Amministrazione.
3. che, come risultante dai bilanci depositati, negli ultimi tre esercizi ha conseguito ricavi per
Xxxxxxxxx | Xxxxxx (€) |
4. che, è in possesso della seguente Certificazione/Abilitazione (barrare la/e casella/e interessata/e) di cui si allega copia (allegato 3):
TIPO | SCADENZA | |
□ | Certificazione ISO 9001 | ... |
□ | Certificazione ISO14001 | ... |
□ | Certificazione ai sensi della OHSAS18001 | ... |
□ | Certificazione SA8000 | ... |
□ | Certificazione EMAS | ... |
□ | Certificazione SOA categ. …. - … - … - …- …- …- … | ... |
□ | ... | ... |
□ | ... | ... |
5. che per la ricezione di ogni eventuale comunicazione si elegge domicilio in
( ) Via/Viale/Piazza n° CAP
➢ Nome e cognome: ………………………..…..
➢ Telefono: ………/…………….…….
➢ Fax: ………/………………….
➢ Cellulare: ………/……………….
➢ E-mail: ………………………….………..
➢ E-mail di Posta Elettronica Certificata (P.E.C.) ……………………………………
6. di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13, D. Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
Dichiarato quanto sopra, l’impesa manifesta il proprio interesse ed essere interpellata per le seguenti sezioni:
1) LAVORI
Categoria merceologica ( codice ATECO) | SOA* classe | Soglie (vedi tabella A) |
* In caso di assenza dell’attestazione SOA , l’operatore economico dovrà indicare la categoria SOA assimilabile alle prestazioni che intende svolgere. La stazione appaltante procederà successivamente alla verifica dei requisiti previsti dall’art. 83 del Codice dei contratti.
2) SERVIZI
Categoria merceologica ( codice ATECO) | Soglie (vedi tabella A) |
3) FORNITURE
Categoria merceologica ( codice ATECO) | Soglie (vedi tabella A) |
4) SERVIZI PROFESSIONALI
Categoria merceologica ( codice ATECO) | Professioni* Regolamentate | Prestazioni professionali (vedi tabella B) | Soglie (vedi tabella A) |
*Le “professioni regolamentate” sono riportate nel portale Arca della Regione Lombardia sistema Sintel nel menù “categorie merceologiche”.
5) CONTRATTI DI MANUTENZIONE (tabella A)
Categoria merceologica ( codice ATECO) | Tipologia contratto (vedi tabella A) | Soglie (vedi tabella A) |
L’operatore economico dovrà espressamente richiedere di essere inserito nell’ “Albo” nella sezione “contratti di manutenzione” , in quanto questi contratti saranno inquadrati come “accordi quadro” ai sensi dell’art. 54 del D.lgs n. 50/2016.
Con riferimento alle categorie merceologiche selezionate:
• dichiara di aver realizzato un fatturato specifico, negli ultimi tre esercizi, pari a:
Categoria merceologica (codice ATECO) | Esercizio | Fatturato specifico (€) |
• si elencano i contratti più significativi con consegne/prestazioni e collaudi avvenuti negli ultimi tre esercizi (fino ad un massimo di 3 per ciascun comparto):
Categoria merceologica (codice Ateco) | Referenze | |||
Descrizione (1) | Committente | Data di consegna o collaudo | Importo (€) | |
(1) Qualora il candidato lo ritenga opportuno è possibile allegare una pagina descrittiva per ogni referenza elencata
• descrizione delle attrezzature tecniche e delle misure adottate per garantire la qualità, nonché degli strumenti di studio e di ricerca
7. TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003 n. 196 s’informa che i dati personali che vengono acquisiti nell’ambito del presente procedimento, sono dal Comune di Bedizzole raccolti e trattati, anche con l’ausilio di mezzi elettronici, esclusivamente per le finalità connesse alla procedura di gara ed alla stipula e gestione dei contratti, ovvero per dare esecuzione ad obblighi previsti dalla legge. Al riguardo si precisa che:
- l’acquisizione di tutti i dati di volta in volta richiesti è presupposto indispensabile per l’instaurazione e lo svolgimento dei rapporti innanzi indicati;
- i dati suddetti, nonché quelli elaborati dal Comune di Bedizzole, non saranno oggetto di comunicazione e diffusione fuori dei casi consentiti dalla legge;
- la persona fisica o giuridica cui si riferiscono i dati personali acquisiti ha facoltà di esercitare, riguardo all’esistenza ed al trattamento degli stessi, i diritti previsti dal citato decreto legislativo.
Si fa inoltre presente che il “titolare” del trattamento dei dati in questione è il Comune di Bedizzole in persona della Responsabile dell’area tecnica Arch. Xxxxx Xxxxxx, domiciliato per la carica presso il Comune di Bedizzzole piazza Xxxxxxxx Xxxxxxxx XX n. 1 25081 Bedizzole.
, li
TIMBRO e FIRMA
NOTE:
1) Copia fotostatica non autenticata di un documento d’identità del sottoscrittore, ai sensi dell’art. 38 del citato D.P.R.
2) Copia del certificato d’iscrizione alla CCIAA
3) Copia del/i certificato/i ….