CICPNDCENTRO ITALIANO DI COORDINAMENTOPER LE PROVE NON DISTRUTTIVE Via C. Pisacane, 46 20025 Legnano MI PEC: info@pec.cicpnd.it C.F. e P.I. 09510020150 PRS N° 012C SGQ N° 064AMembro degli Accordi di Mutuo Riconoscimento EA, IAF e ILAC Signatory of EA,...
CICPND CENTRO ITALIANO DI COORDINAMENTO PER LE PROVE NON DISTRUTTIVE | Xxx X. Xxxxxxxx, 00 00000 Xxxxxxx XX PEC: xxxx@xxx.xxxxxx.xx X.X. x X.X. 00000000000 | XXX Xx 000X XXX N° 064A Membro degli Accordi di Mutuo Riconoscimento EA, IAF e ILAC Signatory of EA, IAF and ILAC Mutual Recognition Agreement |
DOMANDA DI RINNOVO E RICERTIFICAZIONE DI LIVELLO LIVELLO □ 1 □ 2 □ 3 DELLA CERTIFICAZIONE UNI EN ISO 9712
Il Sottoscritto .........................................................................................................................................
nato a ........................................................................................... il .....................................................
residente in .................................................................................. cap. .................................................
via ............................................................................................. tel. .....................................................
e-mail ..................................................................... C.F./P.IVA............................................................
CHIEDE □ il Rinnovo □ la Ricertificazione c/o Centro d’Esame ………………………..
della/e Certificazione/i secondo Norma UNI EN ISO 9712 ed al Regolamento CICPND n° 60/A nei seguenti metodi e settori:
METODO/I | SETTORE INDUSTRIALE | SETTORE DI PRODOTTO** |
□ RADIOGRAFIA (RT) APPLICAZIONI LIMITATE E PARTICOLARI □ Lettura Lastre (su pellicola film) RT/FI □ Lettura Lastre (su supporto digitale) RT/DI □ Radioscopia RT/S □ Radiografia digitale RT/D □ Tomografia Computerizzata Assiale RT/CT □ ULTRASUONI (UT) APPLICAZIONI LIMITATE E PARTICOLARI □ Controllo degli spessori UT/SP □ Applicazioni Automatiche UT/AA □ Spot weld (controllo saldature a punti) UT/SW □ Phased Array UT/PA □ Tofd UT/TOFD □ PARTICELLE MAGNETICHE (MT) □ LIQUIDI PENETRANTI (PT) □ CORRENTI INDOTTE (ET) APPLICAZIONI LIMITATE □ Applicazioni Automatiche ET/AA RILEVAZIONE DI FUGHE (LT)* □ Metodo per Variazione di Pressione LT/B □ Metodo con Gas Tracciante LT/C □ VISIVO (VT) □ EMISSIONE ACUSTICA (AT) □ TERMOGRAFIA (TT) □ ESTENSIMETRIA (ST) □ ONDE GUIDATE (GT) | □ Collaudi pre e in servizio che comprendono la fabbricazione □ Fabbricazione | □ Getti (c) □ Fucinati (f) □ Saldature (w) □ Tubi (t) □ Prodotti lavorati (wp) □ Materiali compositi (p) |
*Per il Metodo LT, è opportuno indicare il metodo LT/B e/o LT/C.
** Nel settore di prodotto, barrare uno o più prodotti. Qualora i prodotti barrati siano uguali o maggiori a due la certificazione verrà intesa Plurisettoriale.
□ per i metodi soprariportati si richiede l’Approvazione per l’esecuzione di prove non distruttive secondo l’Allegato I paragrafo 3.1.3 della Direttiva attrezzature in pressione 2014/68//UE/PED (CEM/TR 15589 Route A)
DICHIARA
di appartenere alla Società: ...................................................................................................................
via .............................................................................................. cap. ...................................................
città ............................................................. prov. ..................... tel. .....................................................
codice fiscale ........................................................ partita IVA ..............................................................
di intestare la fattura a: ..........................................................Codice SDI ............................................
Referente aziendale della pratica Sig.: ..................................................................................................
mail: ................................................................................................... tel. .............................................
che quanto riportato negli allegati corrisponde a verità e di accettare quanto prescritto nel Regolamento CICPND n° 60/A visionabile sul sito xxx.xxxxxx.xx e relative condizioni economiche proposte per il servizio specifico.
Vengono allegati i seguenti documenti:
□ Certificato di acutezza visiva: acutezza visiva da vicino con carattere Jaeger1 o Times Roman4,5, o caratteri equivalenti, a una distanza non minore di 30 cm con uno o entrambi gli occhi, con o senza correzione; capacità di distinguere e differenziare il contrasto tra i colori o le sfumature di grigio utilizzati nel metodo PND in questione come specificato dal datore di lavoro.
□ Dichiarazione di continuità lavorativa, Allegato A, firmata dal datore di lavoro.
□ Una fotografia formato tessera a colori (formato digitale jpg).
□ Copia/e certificazione/i in scadenza.
□ SOLO per la Ricertificazione Liv. 3 a punteggio – compilare modulo specifico.
Data .........................…......... Firma Candidato .....................……….......…..…
*RIESAME TECNICO (a cura del Centro Esami)
A seguito della verifica dei pre requisiti soprariportati, ai sensi della Norma UNI EN ISO 9712 e del Regolamento CICPND n° 60/A, è stata accolta la richiesta di ammissione all’esame.
Spazio riservato per eventuali note integrative ...........................................................................................
Data ............................................... Firma Centro Esami .......................................................
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INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 E DELL’ART. 14 REG. EUROPEO 679/2016 (GDPR)
Gentile Cliente,
per l’instaurazione e l’esecuzione dei rapporti contrattuali di cui è o sarà parte o per la prestazione dei servizi resi da CICPND, la stessa verrà in possesso e tratterà i Suoi dati qualificati come “personali” dal regolamento europeo 679/2016 e dal D. Lgs. 196/2003 come successivamente modificato dal D. Lgs 101/2018. E’ possibile consultare l’informativa completa sul nostro sito xx.xxxxxx.xx.
ACQUISIZIONE DEL CONSENSO
Ai sensi dell’art. 7 Gdpr
Io sottoscritto ................................................................ Codice fiscale: ................................................................
• acconsento che la Società ponga in essere le attività sopra descritte nella presente informativa, ed in particolare:
⮚ che la Società tratti i miei dati particolari di tipo sanitario (referti medici oculistici) per permettere a quest’ultima di rilasciarmi la certificazione richiesta:
□ Presto il consenso □ Nego il consenso
⮚ che la Società comunichi /trasferisca i miei dati personali (in particolare la certificazione) alla azienda cui presto/ho prestato la mia attività professionale e lavorativa:
□ Presto il consenso □ Nego il consenso
⮚ che la Società tratti i miei dati personali di contatto per l’invio di comunicazioni di tipo promozionale e/o commerciale e/o newsletter e a tal fine espressamente:
□ Presto il consenso □ Nego il consenso
⮚ che la Società tratti i miei dati personali relativi alla mia certificazione ai fini di pubblicazione in riviste specializzate:
□ Presto il consenso □ Nego il consenso
⮚ che la Società tratti i miei dati personali relativi alla mia certificazione ai fini di pubblicazione sulla banca dati Accredia:
□ Presto il consenso □ Nego il consenso
Luogo e data Cognome Nome Firma
................................................................ ................................................................ ................................................................
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Allegato A
(Dichiarazione di Continuità Lavorativa)
Si dichiara che il/la Sig./ra ....................................................................................................................
nato/a a .................................................................................. il ...........................................................
certificato/a nei metodi e settori..............................................................................................................
nel/i periodo/i dal ............................................... al .............................................................................
a) E' in possesso della continuità lavorativa richiesta al punto 13 del Regolamento.
b) Ha ottemperato alla visita oculistica annuale.
c) E' in possesso di un registro per i reclami o ricorsi ricevuti dai clienti (eventuale numero di reclami ricevuti n° da allegare in copia).
d) La documentazione rilasciata è conforme alle procedure aziendali.
e) Si mantiene aggiornato sui metodi certificati.
Eventuali osservazioni : ...................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Eventuali osservazioni e/o suggerimenti circa il livello di soddisfazione delle Vs Certificazioni del Personale CICPND: .........................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Tale dichiarazione è stata emessa, nella consapevolezza delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci, falsità negli atti e uso di atti falsi cosi come richiamato nell’ART. 76 D.P.R. 445/28.12.2000.
Data .................................. IL DATORE DI LAVORO
(Timbro e firma leggibile)