POSTEPROTEZIONE MUTUO

Questionario assuntivo per la copertura assicurativa per Mutuo BancoPosta

POSTEPROTEZIONE MUTUO

Le risposte al presente questionario sono necessarie per l’adesione alla copertura assicurativa. Rispondere SI o NO ad ogni domanda.

In caso di mancata compilazione e di mancato consenso al trattamento dei dati relativi allo stato di salute, il richiedente non potrà sottoscrivere la copertura assicurativa (► art. 2).

Il richiedente presta liberamente il consenso al trattamento dei propri dati personali sul suo stato di salute da parte di Poste Vita S.p.A., Poste Assicura S.p.A. e Poste Italiane S.p.A. - Patrimonio BancoPosta, e di tutti gli altri soggetti che li trattano, per la gestione della fase pre-contrattuale ed ai fini della gestione ed esecuzione del contratto assicurativo (G.D.P.R. - Regolamento Europeo in materia di protezione dei dati personali 2016/679/UE).

Firma del richiedente …………………………………………………………………

Cognome e Nome .......................................................................................................................................

Data e Luogo di Nascita ...../...../........... ....................................................................................................

Indirizzo .......................................................................................................................................................

Codice Fiscale:

Per la validità della presente copertura assicurativa, il richiedente dichiara di:

1) Non aver subito ricoveri o interventi chirurgici negli ultimi 5 anni (salvo per i seguenti casi: appendice, ernie addominali/inguinali, adenoidi, tonsille, deviazione del setto nasale, meniscectomia o rottura legamenti del ginocchio, parto senza complicanze, estrazione dentale o chirurgia estetica, emorroidectomia, colecistectomia senza postumi, varici agli arti inferiori) SI  NO 

2) Non essere in attesa di interventi chirurgici / ricoveri SI  NO 

• per l’ufficio postale 

3) Non aver ricevuto una diagnosi o prescrizione di esami, di cure o di trattamenti in merito alle seguenti malattie/disturbi:

a. cancro o qualsiasi tipo di tumore maligno SI  NO 

b. malattie cardiache, vascolari e delle valvole cardiache, infarto del miocardio, ischemia cardiaca o coronaropatia, aneurisma dell’aorta o dei vasi cerebrali, emofilia SI  NO 

Originale per Poste Assicura  • per il cliente 

c. ipertensione non controllata dai farmaci SI  NO 

Mod. 001/1 - Edizione dicembre 2019

d. ictus (trombosi o emorragia celebrale), attacco ischemico cerebrale transitorio, morbo di Parkinson, demenza, malattia di Alzheimer SI  NO 

e. bronchite cronica ostruttiva con necessità di terapia continua, enfisema, fibrosi polmonare, insufficienza respiratoria, asma grave non di tipo allergico, pleurite, tubercolosi SI  NO 

f. epatite cronica, cirrosi epatica, pancreatite cronica, malattie infiammatorie croniche intestinali come il morbo di Crohn o la rettocolite ulcerosa SI  NO 

x. xxxxxxx cronica, insufficienza renale cronica, rene policistico, malattie della vescica che richiedono terapie continuative o l’uso di catetere SI  NO 

h. diabete con necessità di trattamento con antiglicemizzanti orali o con insulina SI  NO 

i. infezione da HIV, con o senza AIDS SI  NO 

j. sclerosi laterale amiotrofica (SLA), sclerosi multipla, altre malattie demielinizzanti, lupus eritematoso,

distrofia muscolare, spina bifida, epilessia, artrite reumatoide, sclerodermia o dermatomiosite

SI  NO 

4) Non soffrire di una malattia cronica o terminale, non usufruire o non aver usufruito di esenzione totale dal pagamento del ticket sanitario per malattie invalidanti croniche o rare SI  NO 

5) Non essere stato riconosciuto invalido civile o invalido sul lavoro, non beneficiare di una pensione di invalidità superiore al 20% o di non aver fatto domanda per ottenerla SI  NO 

6) Non essere stato assente negli ultimi 12 mesi dalla normale attività lavorativa per più di 6 mesi a causa di malattia o infortunio e in ogni caso per più di 25 giorni solari consecutivi per malattia

SI  NO 

Quando ha dato anche una sola risposta negativa alle domande dalla 1 alla 6, non è assicurabile.

7) Non svolgere attività professionali con accesso a tralicci, tetti, ponteggi, impalcature, binari o celle frigorifere o uso di materiale nocivo, venefico, esplosivo e/o radioattivo SI  NO 

8) Non svolgere attività professionale di costruttore o collaudatore di macchinari industriali, autista di macchinari pesanti (bulldozer gru, ruspe, battipali, torri di trivellazione, escavatori, carrelli elevatori, montacarichi, demolitori di edifici e draghe), controfigura cinematografica o personale circense

SI  NO 

9) Non praticare attività sportive a livello professionistico tranne per la partecipazione a competizioni o relative prove che abbiano carattere ricreativo e la partecipazione a gare aziendali e interaziendali

SI  NO 

• per l’ufficio postale 

10) Non praticare sport pericolosi (quali pugilato, atletica pesante, lotta nelle sue varie forme, scalata di roccia o ghiaccio oltre il 3° grado della scala di Monaco, speleologia, salto dal trampolino con sci o idrosci, sci acrobatico, xxx, rugby, football americano, immersione con autorespiratore, attività di trapezista e stuntman) SI  NO 

Se ha risposto negativamente alle domande dalla 7 alla 10, i sinistri causati dallo svolgimento/ pratica di tali professioni/attività non sono indennizzabili (► Art. 20).

11) Di appartenere ad una delle seguenti categorie lavorative:

Originale per Poste Assicura  • per il cliente 

• Lavoratore Dipendente a tempo indeterminato 

Mod. 001/1 - Edizione dicembre 2019

• Lavoratore Dipendente a tempo determinato 

• Lavoratore Autonomo 

• Non Lavoratore 

Dichiarazioni false, inesatte o reticenti richieste per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione.

Prima della sottoscrizione del Questionario assuntivo, il Richiedente deve verificare l’esattezza delle dichiarazioni riportate nel Questionario.

Il richiedente può, a proprie spese, chiedere di essere sottoposto a visita medica, per certificare il proprio stato di salute, anche quando non è richiesto da Poste Assicura S.p.A.. Per importi di mutuo superiori a 160.000 euro il Questionario anamnestico deve essere trasmesso a Poste Assicura S.p.A. (► Art. 2)

Firma del richiedente ..................................................................................................................................

Il richiedente dichiara che le informazioni rese nel presente Questionario, che è parte integrante del contratto, corrispondono a verità e di non aver tralasciato alcun elemento utile a valutare il rischio (artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice civile).

Firma del richiedente ..................................................................................................................................

Il richiedente libera dal segreto professionale e legale i medici che lo hanno curato e/o visitato e tutte le altre persone, strutture ospedaliere, case di cura, aziende sanitarie a cui Poste Assicura

S.p.A. si dovesse rivolgere per ottenere informazioni, referti, cartelle cliniche e documentazione sanitaria. Il richiedente consente inoltre che Poste Assicura S.p.A. comunichi o faccia esaminare queste informazioni e atti sanitari per finalità tecniche, statistiche, assicurative e riassicurative.

Luogo ..................................................................... data ……/……/………

• per l’ufficio postale 

Firma del richiedente .................................................................................................................................

Mod. 001/1 - Edizione dicembre 2019

Poste Vita S.p.A. • 00144, Xxxx (XX), Xxxxx Xxxxxxxxx, 00 • Tel.: (x00) 00 000000

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• Fax: (x00) 00 00000000 • PEC: xxxxxxxxx@xxx.xxxxxxxxx.xx • xxx.xxxxxxxxx.xx • Partita IVA 05927271006 • Codice Fiscale 07066630638 • Capitale Sociale Euro 1.216.607.898,00 i.v. • Registro Imprese di Roma n. 07066630638, REA n. 934547 • Iscritta alla Sezione I dell’Albo delle imprese di assicurazione al n. 1.00133 • Autorizzata all’esercizio dell’attività assicurativa in base alle delibere ISVAP n. 1144/1999, n. 1735/2000, n. 2462/2006 e n. 2987/2012

• Società capogruppo del gruppo assicurativo Poste Vita, iscritto all’albo dei gruppi assicurativi al n. 043 • Società con socio unico, Poste Italiane S.p.A., soggetta all’attività di direzione e coordinamento di quest’ultima.

Originale per Poste Assicura  • per il cliente 

Poste Assicura S.p.A. • 00144, Xxxx (XX), Xxxxx Xxxxxxxxx, 00 • Tel.: (x00) 00 000000

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• Fax: (x00) 00 00000000 • PEC: xxxxxxxxxxxxx@xxx.xxxxx-xxxxxxxx.xx • xxx.xxxxx-xxxxxxxx.xx

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• Partita IVA e Codice Fiscale 07140521001, Capitale Sociale Euro 25.000.000,00 i.v. • Registro Imprese di Roma n. 07140521001, REA n. 1013058 • Iscritta alla Sezione I dell’Albo delle imprese di assicurazione al n. 1.00174 • Autorizzata all’esercizio dell’attività assicurativa in base alla delibera ISVAP n. 2788/2010 • Società appartenente al gruppo assicurativo Poste Vita, iscritto all’albo dei gruppi assicurativi al n. 043 • Società con socio unico, Poste Vita S.p.A., soggetta all’attività di direzione e coordinamento di quest’ultima.

Questionario assuntivo per la copertura assicurativa per Mutuo BancoPosta

POSTEPROTEZIONE MUTUO

Le risposte al presente questionario sono necessarie per l’adesione alla copertura assicurativa. Rispondere SI o NO ad ogni domanda.

In caso di mancata compilazione e di mancato consenso al trattamento dei dati relativi allo stato di salute, il richiedente non potrà sottoscrivere la copertura assicurativa (► art. 2).

Il richiedente presta liberamente il consenso al trattamento dei propri dati personali sul suo stato di salute da parte di Poste Vita S.p.A., Poste Assicura S.p.A. e Poste Italiane S.p.A. - Patrimonio BancoPosta, e di tutti gli altri soggetti che li trattano, per la gestione della fase pre-contrattuale ed ai fini della gestione ed esecuzione del contratto assicurativo (G.D.P.R. - Regolamento Europeo in materia di protezione dei dati personali 2016/679/UE).

Firma del richiedente …………………………………………………………………

Cognome e Nome .......................................................................................................................................

Data e Luogo di Nascita ...../...../........... ....................................................................................................

Indirizzo .......................................................................................................................................................

Codice Fiscale:

Per la validità della presente copertura assicurativa, il richiedente dichiara di:

1) Non aver subito ricoveri o interventi chirurgici negli ultimi 5 anni (salvo per i seguenti casi: appendice, ernie addominali/inguinali, adenoidi, tonsille, deviazione del setto nasale, meniscectomia o rottura legamenti del ginocchio, parto senza complicanze, estrazione dentale o chirurgia estetica, emorroidectomia, colecistectomia senza postumi, varici agli arti inferiori) SI  NO 

2) Non essere in attesa di interventi chirurgici / ricoveri SI  NO 

• per l’ufficio postale 

3) Non aver ricevuto una diagnosi o prescrizione di esami, di cure o di trattamenti in merito alle seguenti malattie/disturbi:

a. cancro o qualsiasi tipo di tumore maligno SI  NO 

b. malattie cardiache, vascolari e delle valvole cardiache, infarto del miocardio, ischemia cardiaca o coronaropatia, aneurisma dell’aorta o dei vasi cerebrali, emofilia SI  NO 

Originale per Poste Assicura  • per il cliente 

c. ipertensione non controllata dai farmaci SI  NO 

Mod. 001/1 - Edizione dicembre 2019

d. ictus (trombosi o emorragia celebrale), attacco ischemico cerebrale transitorio, morbo di Parkinson, demenza, malattia di Alzheimer SI  NO 

e. bronchite cronica ostruttiva con necessità di terapia continua, enfisema, fibrosi polmonare, insufficienza respiratoria, asma grave non di tipo allergico, pleurite, tubercolosi SI  NO 

f. epatite cronica, cirrosi epatica, pancreatite cronica, malattie infiammatorie croniche intestinali come il morbo di Crohn o la rettocolite ulcerosa SI  NO 

x. xxxxxxx cronica, insufficienza renale cronica, rene policistico, malattie della vescica che richiedono terapie continuative o l’uso di catetere SI  NO 

h. diabete con necessità di trattamento con antiglicemizzanti orali o con insulina SI  NO 

i. infezione da HIV, con o senza AIDS SI  NO 

j. sclerosi laterale amiotrofica (SLA), sclerosi multipla, altre malattie demielinizzanti, lupus eritematoso,

distrofia muscolare, spina bifida, epilessia, artrite reumatoide, sclerodermia o dermatomiosite

SI  NO 

4) Non soffrire di una malattia cronica o terminale, non usufruire o non aver usufruito di esenzione totale dal pagamento del ticket sanitario per malattie invalidanti croniche o rare SI  NO 

5) Non essere stato riconosciuto invalido civile o invalido sul lavoro, non beneficiare di una pensione di invalidità superiore al 20% o di non aver fatto domanda per ottenerla SI  NO 

6) Non essere stato assente negli ultimi 12 mesi dalla normale attività lavorativa per più di 6 mesi a causa di malattia o infortunio e in ogni caso per più di 25 giorni solari consecutivi per malattia

SI  NO 

Quando ha dato anche una sola risposta negativa alle domande dalla 1 alla 6, non è assicurabile.

7) Non svolgere attività professionali con accesso a tralicci, tetti, ponteggi, impalcature, binari o celle frigorifere o uso di materiale nocivo, venefico, esplosivo e/o radioattivo SI  NO 

8) Non svolgere attività professionale di costruttore o collaudatore di macchinari industriali, autista di macchinari pesanti (bulldozer gru, ruspe, battipali, torri di trivellazione, escavatori, carrelli elevatori, montacarichi, demolitori di edifici e draghe), controfigura cinematografica o personale circense

SI  NO 

9) Non praticare attività sportive a livello professionistico tranne per la partecipazione a competizioni o relative prove che abbiano carattere ricreativo e la partecipazione a gare aziendali e interaziendali

SI  NO 

• per l’ufficio postale 

10) Non praticare sport pericolosi (quali pugilato, atletica pesante, lotta nelle sue varie forme, scalata di roccia o ghiaccio oltre il 3° grado della scala di Monaco, speleologia, salto dal trampolino con sci o idrosci, sci acrobatico, xxx, rugby, football americano, immersione con autorespiratore, attività di trapezista e stuntman) SI  NO 

Se ha risposto negativamente alle domande dalla 7 alla 10, i sinistri causati dallo svolgimento/ pratica di tali professioni/attività non sono indennizzabili (► Art. 20).

11) Di appartenere ad una delle seguenti categorie lavorative:

Originale per Poste Assicura  • per il cliente 

• Lavoratore Dipendente a tempo indeterminato 

Mod. 001/1 - Edizione dicembre 2019

• Lavoratore Dipendente a tempo determinato 

• Lavoratore Autonomo 

• Non Lavoratore 

Dichiarazioni false, inesatte o reticenti richieste per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione.

Prima della sottoscrizione del Questionario assuntivo, il Richiedente deve verificare l’esattezza delle dichiarazioni riportate nel Questionario.

Il richiedente può, a proprie spese, chiedere di essere sottoposto a visita medica, per certificare il proprio stato di salute, anche quando non è richiesto da Poste Assicura S.p.A.. Per importi di mutuo superiori a 160.000 euro il Questionario anamnestico deve essere trasmesso a Poste Assicura S.p.A. (► Art. 2)

Firma del richiedente ..................................................................................................................................

Il richiedente dichiara che le informazioni rese nel presente Questionario, che è parte integrante del contratto, corrispondono a verità e di non aver tralasciato alcun elemento utile a valutare il rischio (artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice civile).

Firma del richiedente ..................................................................................................................................

Il richiedente libera dal segreto professionale e legale i medici che lo hanno curato e/o visitato e tutte le altre persone, strutture ospedaliere, case di cura, aziende sanitarie a cui Poste Assicura

S.p.A. si dovesse rivolgere per ottenere informazioni, referti, cartelle cliniche e documentazione sanitaria. Il richiedente consente inoltre che Poste Assicura S.p.A. comunichi o faccia esaminare queste informazioni e atti sanitari per finalità tecniche, statistiche, assicurative e riassicurative.

Luogo ..................................................................... data ……/……/………

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Firma del richiedente .................................................................................................................................

Mod. 001/1 - Edizione dicembre 2019

Poste Vita S.p.A. • 00144, Xxxx (XX), Xxxxx Xxxxxxxxx, 00 • Tel.: (x00) 00 000000

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• Fax: (x00) 00 00000000 • PEC: xxxxxxxxx@xxx.xxxxxxxxx.xx • xxx.xxxxxxxxx.xx • Partita IVA 05927271006 • Codice Fiscale 07066630638 • Capitale Sociale Euro 1.216.607.898,00 i.v. • Registro Imprese di Roma n. 07066630638, REA n. 934547 • Iscritta alla Sezione I dell’Albo delle imprese di assicurazione al n. 1.00133 • Autorizzata all’esercizio dell’attività assicurativa in base alle delibere ISVAP n. 1144/1999, n. 1735/2000, n. 2462/2006 e n. 2987/2012

• Società capogruppo del gruppo assicurativo Poste Vita, iscritto all’albo dei gruppi assicurativi al n. 043 • Società con socio unico, Poste Italiane S.p.A., soggetta all’attività di direzione e coordinamento di quest’ultima.

Originale per Poste Assicura  • per il cliente 

Poste Assicura S.p.A. • 00144, Xxxx (XX), Xxxxx Xxxxxxxxx, 00 • Tel.: (x00) 00 000000

Poste Assicura S.p.A.

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• Fax: (x00) 00 00000000 • PEC: xxxxxxxxxxxxx@xxx.xxxxx-xxxxxxxx.xx • xxx.xxxxx-xxxxxxxx.xx

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• Partita IVA e Codice Fiscale 07140521001, Capitale Sociale Euro 25.000.000,00 i.v. • Registro Imprese di Roma n. 07140521001, REA n. 1013058 • Iscritta alla Sezione I dell’Albo delle imprese di assicurazione al n. 1.00174 • Autorizzata all’esercizio dell’attività assicurativa in base alla delibera ISVAP n. 2788/2010 • Società appartenente al gruppo assicurativo Poste Vita, iscritto all’albo dei gruppi assicurativi al n. 043 • Società con socio unico, Poste Vita S.p.A., soggetta all’attività di direzione e coordinamento di quest’ultima.

Questionario assuntivo per la copertura assicurativa per Mutuo BancoPosta

POSTEPROTEZIONE MUTUO

Le risposte al presente questionario sono necessarie per l’adesione alla copertura assicurativa. Rispondere SI o NO ad ogni domanda.

In caso di mancata compilazione e di mancato consenso al trattamento dei dati relativi allo stato di salute, il richiedente non potrà sottoscrivere la copertura assicurativa (► art. 2).

Il richiedente presta liberamente il consenso al trattamento dei propri dati personali sul suo stato di salute da parte di Poste Vita S.p.A., Poste Assicura S.p.A. e Poste Italiane S.p.A. - Patrimonio BancoPosta, e di tutti gli altri soggetti che li trattano, per la gestione della fase pre-contrattuale ed ai fini della gestione ed esecuzione del contratto assicurativo (G.D.P.R. - Regolamento Europeo in materia di protezione dei dati personali 2016/679/UE).

Firma del richiedente …………………………………………………………………

Cognome e Nome .......................................................................................................................................

Data e Luogo di Nascita ...../...../........... ....................................................................................................

Indirizzo .......................................................................................................................................................

Codice Fiscale:

Per la validità della presente copertura assicurativa, il richiedente dichiara di:

1) Non aver subito ricoveri o interventi chirurgici negli ultimi 5 anni (salvo per i seguenti casi: appendice, ernie addominali/inguinali, adenoidi, tonsille, deviazione del setto nasale, meniscectomia o rottura legamenti del ginocchio, parto senza complicanze, estrazione dentale o chirurgia estetica, emorroidectomia, colecistectomia senza postumi, varici agli arti inferiori) SI  NO 

2) Non essere in attesa di interventi chirurgici / ricoveri SI  NO 

• per l’ufficio postale 

3) Non aver ricevuto una diagnosi o prescrizione di esami, di cure o di trattamenti in merito alle seguenti malattie/disturbi:

a. cancro o qualsiasi tipo di tumore maligno SI  NO 

b. malattie cardiache, vascolari e delle valvole cardiache, infarto del miocardio, ischemia cardiaca o coronaropatia, aneurisma dell’aorta o dei vasi cerebrali, emofilia SI  NO 

Originale per Poste Assicura  • per il cliente 

c. ipertensione non controllata dai farmaci SI  NO 

Mod. 001/1 - Edizione dicembre 2019

d. ictus (trombosi o emorragia celebrale), attacco ischemico cerebrale transitorio, morbo di Parkinson, demenza, malattia di Alzheimer SI  NO 

e. bronchite cronica ostruttiva con necessità di terapia continua, enfisema, fibrosi polmonare, insufficienza respiratoria, asma grave non di tipo allergico, pleurite, tubercolosi SI  NO 

f. epatite cronica, cirrosi epatica, pancreatite cronica, malattie infiammatorie croniche intestinali come il morbo di Crohn o la rettocolite ulcerosa SI  NO 

x. xxxxxxx cronica, insufficienza renale cronica, rene policistico, malattie della vescica che richiedono terapie continuative o l’uso di catetere SI  NO 

h. diabete con necessità di trattamento con antiglicemizzanti orali o con insulina SI  NO 

i. infezione da HIV, con o senza AIDS SI  NO 

j. sclerosi laterale amiotrofica (SLA), sclerosi multipla, altre malattie demielinizzanti, lupus eritematoso,

distrofia muscolare, spina bifida, epilessia, artrite reumatoide, sclerodermia o dermatomiosite

SI  NO 

4) Non soffrire di una malattia cronica o terminale, non usufruire o non aver usufruito di esenzione totale dal pagamento del ticket sanitario per malattie invalidanti croniche o rare SI  NO 

5) Non essere stato riconosciuto invalido civile o invalido sul lavoro, non beneficiare di una pensione di invalidità superiore al 20% o di non aver fatto domanda per ottenerla SI  NO 

6) Non essere stato assente negli ultimi 12 mesi dalla normale attività lavorativa per più di 6 mesi a causa di malattia o infortunio e in ogni caso per più di 25 giorni solari consecutivi per malattia

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Quando ha dato anche una sola risposta negativa alle domande dalla 1 alla 6, non è assicurabile.

7) Non svolgere attività professionali con accesso a tralicci, tetti, ponteggi, impalcature, binari o celle frigorifere o uso di materiale nocivo, venefico, esplosivo e/o radioattivo SI  NO 

8) Non svolgere attività professionale di costruttore o collaudatore di macchinari industriali, autista di macchinari pesanti (bulldozer gru, ruspe, battipali, torri di trivellazione, escavatori, carrelli elevatori, montacarichi, demolitori di edifici e draghe), controfigura cinematografica o personale circense

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9) Non praticare attività sportive a livello professionistico tranne per la partecipazione a competizioni o relative prove che abbiano carattere ricreativo e la partecipazione a gare aziendali e interaziendali

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• per l’ufficio postale 

10) Non praticare sport pericolosi (quali pugilato, atletica pesante, lotta nelle sue varie forme, scalata di roccia o ghiaccio oltre il 3° grado della scala di Monaco, speleologia, salto dal trampolino con sci o idrosci, sci acrobatico, xxx, rugby, football americano, immersione con autorespiratore, attività di trapezista e stuntman) SI  NO 

Se ha risposto negativamente alle domande dalla 7 alla 10, i sinistri causati dallo svolgimento/ pratica di tali professioni/attività non sono indennizzabili (► Art. 20).

11) Di appartenere ad una delle seguenti categorie lavorative:

Originale per Poste Assicura  • per il cliente 

• Lavoratore Dipendente a tempo indeterminato 

Mod. 001/1 - Edizione dicembre 2019

• Lavoratore Dipendente a tempo determinato 

• Lavoratore Autonomo 

• Non Lavoratore 

Dichiarazioni false, inesatte o reticenti richieste per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione.

Prima della sottoscrizione del Questionario assuntivo, il Richiedente deve verificare l’esattezza delle dichiarazioni riportate nel Questionario.

Il richiedente può, a proprie spese, chiedere di essere sottoposto a visita medica, per certificare il proprio stato di salute, anche quando non è richiesto da Poste Assicura S.p.A.. Per importi di mutuo superiori a 160.000 euro il Questionario anamnestico deve essere trasmesso a Poste Assicura S.p.A. (► Art. 2)

Firma del richiedente ..................................................................................................................................

Il richiedente dichiara che le informazioni rese nel presente Questionario, che è parte integrante del contratto, corrispondono a verità e di non aver tralasciato alcun elemento utile a valutare il rischio (artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice civile).

Firma del richiedente ..................................................................................................................................

Il richiedente libera dal segreto professionale e legale i medici che lo hanno curato e/o visitato e tutte le altre persone, strutture ospedaliere, case di cura, aziende sanitarie a cui Poste Assicura

S.p.A. si dovesse rivolgere per ottenere informazioni, referti, cartelle cliniche e documentazione sanitaria. Il richiedente consente inoltre che Poste Assicura S.p.A. comunichi o faccia esaminare queste informazioni e atti sanitari per finalità tecniche, statistiche, assicurative e riassicurative.

Luogo ..................................................................... data ……/……/………

• per l’ufficio postale 

Firma del richiedente .................................................................................................................................

Mod. 001/1 - Edizione dicembre 2019

Poste Vita S.p.A. • 00144, Xxxx (XX), Xxxxx Xxxxxxxxx, 00 • Tel.: (x00) 00 000000

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• Società capogruppo del gruppo assicurativo Poste Vita, iscritto all’albo dei gruppi assicurativi al n. 043 • Società con socio unico, Poste Italiane S.p.A., soggetta all’attività di direzione e coordinamento di quest’ultima.

Originale per Poste Assicura  • per il cliente 

Poste Assicura S.p.A. • 00144, Xxxx (XX), Xxxxx Xxxxxxxxx, 00 • Tel.: (x00) 00 000000

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