DEGLI AMBITI TERRITORIALI CARENTI DI ASSISTENZA PRIMARIA
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA ASSEGNAZIONE
DEGLI AMBITI TERRITORIALI CARENTI DI ASSISTENZA PRIMARIA
( per trasferimento )
Allegato A)
Marca da bollo € 14,62
RACCOMANDATA A.R.
Al Direttore Generale Azienda U.S.L. di
Il sottoscritto Dott. nato a
Prov. il codice fiscale
residente a prov. via n.
CAP tel. a far data dal e residente nel territorio della Regione dal , titolare di incarico a tempo indeterminato per l’assistenza
primaria presso la Azienda Sanitaria Locale n. di , per l’ambito territoriale di
della Regione complessiva di assistenza primaria pari a mesi
dal
e con anzianità
F A D O M A N D A D I T R A S F E R I M E N T O
Secondo quanto previsto dall’art. 34, comma 2, lettera a) dell’Accordo Collettivo Nazionale per la medicina generale 23.03.2005 e s.m.i., per l’assegnazione degli ambiti territoriali carenti per l’Assistenza Primaria pubblicati sul Bollettino Ufficiale della Regione Abruzzo n. del , e segnatamente per i seguenti ambiti :
Ambito Ambito Ambito Ambito Ambito Ambito Ambito Ambito Ambito Ambito Ambito Ambito Ambito Ambito
Allega alla presente la documentazione o autocertificazione e dichiarazione sostitutiva atta a comprovare il diritto a concorrere ai sensi dell’art. 34, comma 2, lettera a) dell’Accordo Collettivo Nazionale per la Medicina Generale e l’anzianità complessiva di incarico in Assistenza Primaria :
allegati n. ( ) documenti.
Chiede che ogni comunicazione in merito venga indirizzata presso: la propria residenza
il domicilio sotto indicato:
c/o Comune CAP Prov. indirizzo n.
Data firma per esteso
Allegato B)
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA ASSEGNAZIONE DEGLI AMBITI TERRITORIALI CARENTI DI ASSISTENZA PRIMARIA
( per graduatoria )
Marca da bollo € 14,62
RACCOMANDATA A.R. Al Direttore Generale
Azienda U.S.L. di
Il sottoscritto Dott. nato a
Prov.
il
codice fiscale residente a
prov. via n. CAP tel.
a far data dal A.S.L. di residenza e
residente nel territorio della Regione
dal
, inserito nella
graduatoria di settore valida per l’anno 2011 con punti , laureato dal , con voto
F A D O M A N D A
Secondo quanto previsto dall’art. 34, comma 2, lettera b) dell’Accordo Collettivo Nazionale per la medicina generale 23.03.2005 e s.m.i., di assegnazione degli ambiti territoriali carenti per l’Assistenza Primaria pubblicati sul Bollettino Ufficiale della Regione Abruzzo n. del , e segnatamente per i seguenti ambiti:
Ambito Ambito Ambito Ambito Ambito Ambito Ambito Ambito Ambito Ambito
Chiede a tal fine, in osservanza di quanto previsto dall’art. 16, commi 7 e 8, dell’Accordo Collettivo Nazionale per la Medicina Generale di poter accedere alla riserva di assegnazione come appresso indicato (barrare una sola casella , in caso di barratura di entrambe le caselle o in mancata indicazione della riserva prescelta, la domanda NON potrà essere valutata ):
riserva per i medici in possesso del titolo di formazione specifica in medicina generale di cui al D.L.vo 256/91 o 277/2003 (articolo 16, comma 7, lettera a );
riserva per i medici in possesso del titolo equipollente (articolo 16, comma 7, lettera b); Chiede che ogni comunicazione in merito venga indirizzata presso:
la propria residenza
il domicilio sotto indicato:
c/o
Comune
CAP
Prov.
indirizzo n.
Allega alla presente certificato storico di residenza o autocertificazione e dichiarazione sostitutiva.
Data firma per esteso
Allegato C)
AUTOCERTIFICAZIONE INFORMATIVA
Il sottoscritto Dott.______________________________________ nato a ___________________
(_____) il ______________________ residente in Via/Piazza
__________________________________ n° ____ iscritto all’albo dei _____________________
___________________________________della provincia di ______________________________
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi , richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28 .12.2000, n. 445
dichiara formalmente di
1) - essere / non essere (1) titolare di rapporto di lavoro dipendente a tempo pieno, a tempo definito, a tempo parziale anche come incaricato o supplente, presso soggetti pubblici o privati (2) :
Soggetto ________________________________________________ ore settimanali ________
Via ____________________________________ Comune di ____________________________
Tipo di rapporto di lavoro_____________________________________________________
Periodo : dal __________________________________________________________________
2) - essere / non essere ( 1 ) titolare di incarico come medico di assistenza primaria ai sensi del relativo Accordo Collettivo Nazionale con massimale di n. _______________
scelte e con n° _____________ scelte in carico con riferimento al riepilogo mensile del mese di _______________ Azienda ________________________________________________
3) - essere / non essere (1) titolare di incarico come medico pediatra di libera scelta ai sensi dell’Accordo Collettivo Nazionale con massimale di n. ______________
scelte periodo dal ____________________________________________________
4) - essere / non essere (1) titolare di incarico a tempo indeterminato o a tempo determinato
(1) come specialista ambulatoriale convenzionato interno : (2)
Azienda________________________ branca ____________________ ore settimanali _____
Azienda________________________ branca ____________________ ore settimanali _____
5) - essere / non essere (1) iscritto negli elenchi dei medici specialisti convenzionati esterni : (2)
provincia _____________________________ branca _________________________________
periodo : dal __________________________________________________________________
6) - avere / non avere (1) un apposito rapporto instaurato ai sensi dell’art. 8, comma 5, Decreto Legislativo n. 502/1992 e successive modificazioni:
Azienda_________________________________Via __________________________________
Tipo di attività ______________________________________________________________
periodo : dal __________________________________________________________________
7) - essere / non essere (1) titolare di incarico di guardia medica, nella continuità assistenziale o nella emergenza sanitaria territoriale a tempo indeterminato o a tempo determinato (1), nella Regione ______________________ o in altra regione (2) :
Regione ____________________ Azienda ____________________________ ore sett. _____
in forma attiva - in forma di disponibilità (1)
8) - essere / non essere iscritto (1) a corso di formazione in medicina generale di cui al Decreto Legislativo n. 256/91 o a corso di specializzazione di cui al Decreto Legislativo n. 257/91, e
corrispondenti norme di cui al Decreto Legislativo n. 368/99 e successive modifiche ed integrazioni.
Denominazione del corso ________________________________________________________
Soggetto pubblico che lo svolge _________________________________________________
Inizio : dal ____________________________________________________________________
9) - operare /non operare (1) a qualsiasi titolo in e/o per conto di presidi, stabilimenti, istituzioni private convenzionate o che abbiano accordi contrattuali con le Aziende ai sensi dell’art. 8 – quinquies del decreto legislativo n. 502/1992 e successive modificazioni (2):
Organismo ________________________________________________ore settimanali _______
Via ___________________________________ Comune di _____________________________
Tipo di attività _________________________________________________________________
Tipo di rapporto di lavoro _______________________________________________________
Periodo : dal __________________________________________________________________
10)- operare /non operare (1) a qualsiasi titolo in Presidi, stabilimenti, istituzioni private non convenzionate o non accreditate e soggette ad autorizzazione ai sensi dell’art. 43 Legge n. 833/78 : (2)
Organismo ______________________________________ ore settimanali _______________
Via __________________________________ Comune di ______________________________
Tipo di attività _________________________________________________________________
Tipo di rapporto di lavoro _______________________________________________________
Periodo : dal __________________________________________________________________
11) - svolgere / non svolgere ( 1 ) funzioni di medico di fabbrica (2) o di medico competente ai sensi della Legge 626/93 :
Azienda _________________________ ore settimanali _____________________
Via _______________________ Comune di ______________________________
Periodo : dal _______________________________________________________
12) - svolgere / non svolgere ( 1 ) per conto dell’INPS o dell’Azienda di iscrizione funzioni fiscali nell’ambito territoriale del quale può acquisire scelte : (2)
Azienda ___________________________________ Comune di _________________________
Periodo : dal __________________________________________________________________
13) - avere /non avere (1) qualsiasi forma di cointeressenza diretta o indiretta e qualsiasi rapporto di interesse con case di cura private e industrie farmaceutiche: (2)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________ Periodo : dal __________________________________________________________________
14) - essere /non essere (1) titolare o compartecipe di quote di imprese o esercitare/non esercitare attività che possono configurare conflitto di interesse col rapporto di lavoro con il Servizio Sanitario Nazionale:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
15) - fruire /non fruire (1) del trattamento ordinario o per invalidità permanente da parte del fondo di previdenza competente di cui al decreto 14. 10.1976 Ministero del Lavoro e della Previdenza Sociale :
Periodo : dal __________________________________________________________________
16)- svolgere /non svolgere (1) altra attività presso soggetti pubblici o privati oltre quelle sopra evidenziate (indicare qualsiasi altro tipo di attività non compreso nei punti precedenti ; in caso negativo scrivere : nessuna)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________ Periodo : dal __________________________________________________________________
17)- essere / non essere (1) titolare di incarico nella medicina dei servizi o nelle attività territoriali programmate , a tempo determinato o a tempo indeterminato : (1) (2)
Azienda ______________________________ Comune ____________________ ore sett._____
Tipo di attività _________________________________________________________________
Periodo : dal __________________________________________________________________
18) - operare / non operare (1) a qualsiasi titolo per conto di qualsiasi altro soggetto pubblico, esclusa attività di docenza e formazione in medicina generale comunque prestata ( non considerare quanto eventualmente da dichiarare relativamente al rapporto di dipendenza ai nn. 1 ,2 ,3 o ai rapporti di lavoro convenzionato ai nn. 4, 5 ,6 , 7) :
Soggetto pubblico ______________________________________________________________
Via ________________________________ Comune di ________________________________
Tipo di attività _________________________________________________________________
Tipo di rapporto di lavoro _______________________________________________________
Periodo : dal __________________________________________________________________
19) - essere / non essere titolare (1) di trattamento di pensione a carico di : (2)
_____________________________________________________________________________ Periodo : dal __________________________________________________________________
20) - fruire/non fruire (1) di trattamento pensionistico da parte di altri fondi pensionistici differenti da quelli di cui al punto 15: (2)
soggetto erogante il trattamento pensionistico Pensionato dal
NOTE: ____________________________________________________________________
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Dichiaro che le notizie sopra riportate corrispondono al vero.
Dichiaro , inoltre , di essere informato , ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Decreto Legislativo n. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati , anche con strumenti informatici , esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
In fede
data ___________________________ Firma ______________________________
( 1 ) - cancellare la parte che non interessa
( 2 ) - completare con le notizie richieste , qualora lo spazio non fosse sufficiente utilizzare quello in calce al foglio alla voce “ NOTE “
Ai sensi dell’art. 38 , D.P.R. del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata, insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure mezzo posta.