INFORMAZIONI SULLA DISTRIBUZIONE DEL PRODOTTO ASSICURATIVO NON-IBIP
Allegato 4
INFORMAZIONI SULLA DISTRIBUZIONE DEL PRODOTTO ASSICURATIVO NON-IBIP
AVVERTENZA
Ai sensi della vigente normativa, il distributore ha l’obbligo di consegnare/trasmettere al contraente, prima della sottoscrizione di ciascuna proposta o, qualora non prevista, di ciascun contratto di assicurazione, il presente documento che contiene notizie sul modello e l’attività di distribuzione, sulla consulenza fornita e sulle remunerazioni percepite
DATI DELL’INTERMEDIARIO
NOME:
COGNOME:
DATA e N° DI ISCRIZIONE AL RUI:
OPERA PER CONTO DI: BIESSE BROKER DI XXXXXX XXXXXXXX – XXX XXXX,00/X – 00000 XXXX (XX)
SEZIONE I
Informazioni sul modello di distribuzione
X
a. L’attività del broker BIESSE BROKER di XXXXXX XXXXXXXX viene svolta su incarico del cliente
b. Il contratto viene distribuito in collaborazione con un altro intermediario ai sensi dell’art. 22 L. 221/2012 (collaborazione orizzontale)
Intermediario ex art. 22 L. 22/2012 Numero e data iscrizione RUI: Xxxxx del collaboratore ex art. 22 L. 22/2012:
c. Dati del Broker1 per il quale è svolta l’attività (compilazione riservata all’intermediario iscritto in sezione E) Nome e Cognome/Denominazione sociale
Sede legale Numero Iscrizione RUI Eventuale intermediario collaboratore orizzontale
1 Gli intermediari iscritti nella sezione E indicano cognome e nome denominazione sociale sede legale e numero di iscrizione nel Registro, dell’intermediario per il quale è svolta l’attività di distribuzione del contratto e l’eventuale intermediario collaboratore orizzontale dell’intermediario principale.
Informazioni sull’attività di distribuzione e consulenza
Con riguardo al contratto proposto il Broker BIESSE BROKER DI XXXXXX XXXXXXXX dichiara che:
a) fornisce una consulenza ai sensi dell’art. 119-ter comma 3 del CAP ovvero una raccomandazione personalizzata
b) fornisce indicazione delle attività prestate delle caratteristiche e del contenuto delle prestazioni rese nell’ambito della consulenza2
c) fornisce una consulenza fondata su un’analisi imparziale e personale fondata su un numero sufficientemente ampio di contratti disponibili sul mercato ai sensi del comma 4 dell’art. 119-ter del CAP;
d) propone contratti in assenza di obblighi contrattuali che gli impongono di offrire esclusivamente i contratti di una o più imprese di assicurazione
Avvertenza: fornire ogni altra informazione utile a garantire il rispetto delle regole di trasparenza previste in tema di conflitto di interessi (art. 119-bis comma 7 del CAP). Ad esempio, la presenza di relazioni tra l’intermediario e la compagnia ovvero l’agenzia con cui il contratto proposto viene intermediato derivante da rapporti di partecipazioni, d’affari o familiari derivanti da stretti legami
SEZIONE III
Informazioni relative alle remunerazioni
Il compenso relativo all’attività svolta dal Broker BIESSE BROKER di XXXXXX XXXXXXXX per la distribuzione del presente contratto è rappresentato da3:
a. onorario corrisposto dal cliente pari ad Euro… ; ( ove non sia possibile specificare l’importo indicare il metodo di calcolo);4
b. commissione inclusa nel premio assicurativo;
c. altra tipologia di compenso;
d. combinazione delle diverse tipologie di compenso.
Informazioni relative alla misura delle provvigioni riconosciute dalle Imprese per i contratti RCA
(in attuazione alle disposizioni dell’art 131 del Codice delle Assicurazioni e del Regolamento Isvap n. 23/2008 che disciplinano la trasparenza dei premi e delle condizioni del contratto nell’assicurazione obbligatoria veicoli e natanti)
Per i contratti RCA, viene allegata una tabella (allegato 1) nella quale sono specificati i livelli provvigionali riconosciuti all’intermediario dall’impresa di assicurazione.
Le provvigioni in cifra fissa ed in percentuale sul premio lordo, riconosciute per il contratto proposto, cui la presente informativa si riferisce, sono invece rilevabili dal preventivo o dallo stesso contratto. Nel caso di contratto intermediato tramite Agenzia di assicurazione ovvero altro intermediario, le provvigioni indicate sono quelle riconosciute dall’Impresa di assicurazione all’intermediario che colloca il contratto, mentre quelle riconosciute da quest’ultima al broker, facoltativamente indicate, sono parte delle precedenti e non rappresentano quindi un aumento del premio.
2Qualora tale indicazione sia esplicitata nella lettera di incarico ovvero nella raccomandazione personalizzata, è possibile rinviare la descrizione delle attività di consulenza a quanto contenuto in tali documenti
3 Nel caso di collaborazioni orizzontali o con intermediari iscritti nella sezione E del Registro, l’informativa è complessivamente relativa ai compensi percepiti dagli intermediari coinvolti nella distribuzione del prodotto assicurativo (è necessario indicare la natura di TUTTE le remunerazioni percepite nell’intermediazione dai vari soggetti).
4 Nel caso di incarico scritto ove sia definito l’importo o il metodo di calcolo dell’onorario, è possibile fare espresso riferimento all’incarico senza indicazione dell’importo
Informazioni relative al pagamento dei premi
a. Con riferimento al pagamento dei premi il Broker BIESSE BROKER di XXXXXX XXXXXXXX dichiara che:
1. (X) I premi pagati dal contraente agli intermediari e le somme destinate ai risarcimenti o ai pagamenti dovuti alle Imprese di assicurazione, se regolati per il tramite del broker costituiscono patrimonio autonomo e separato dal patrimonio del broker stesso.
ovvero
2. ( ) Ha costituito ai sensi dell’art. 117 comma 3 bis del Codice delle Assicurazioni una fideiussione a garanzia della capacità finanziaria richiesta dalla stessa norma, pari al 4% dei premi incassati, con un minimo di € 18.750,00.
b. Il premio può essere pagato con le seguenti modalità:
- assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati o girati all’impresa di assicurazione oppure all’intermediario, espressamente in tale qualità;
- ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, inclusi gli strumenti di pagamento elettronici, anche nella forma on line, che abbiano quale beneficiario l’impresa di assicurazione oppure l’intermediario, espressamente in tale qualità;
- denaro contante, esclusivamente per i contratti di assicurazione contro i danni del ramo responsabilità civile auto e relative garanzie accessorie (se ed in quanto riferite allo stesso veicolo assicurato per la responsabilità civile auto), nonché per i contratti degli altri rami danni con il limite di settecentocinquanta euro annui per ciascun contratto.
Con riferimento al contratto proposto emesso/emittendo, il rischio è collocato come segue:
⮚ con l’Impresa:
con autorizzazione ex art. 118 cap (pagamento del premio con efficacia liberatoria per il contraente) senza autorizzazione ex art. 118 cap (pagamento del premio senza efficacia liberatoria per il contraente)
Avvertenza: Qualora il broker non sia autorizzato all’incasso ai sensi dell’accordo sottoscritto o ratificato dall’impresa, si rammenta che il pagamento del premio al broker o a un suo collaboratore non ha effetto liberatorio ai sensi dell’articolo 118 del Codice”;
Biesse Broker di Xxxxxx Xxxxxxxx
ALLEGATO N.1 (R.C. AUTO)
Informazioni relative alla misura delle provvigioni riconosciute dalle imprese per i contratti RCA.
Tabella predisposta in attuazione alle disposizioni dell’art.131 del Codice delle Assicurazioni ed all’art.9 del Regolamento di attuazione 23/2008 emanato dall’Ivass (ex Isvap) che disciplina la trasparenza dei premi e delle condizioni del contratto nell’assicurazione obbligatoria veicoli e natanti.
Con riferimento al contratto emesso / in emissione la misura della provvigione indicata è quella riconosciuta dall’impresa all’intermediario operante in rapporto diretto con la medesima (broker o agente)
Nel caso in cui la provvigione indicata si quella percepita da un agente è facoltativo per il broker indicare anche la propria
Denominazione | Compagnie | Agenzia / Direzione | Sede Legale | Settore | Provvigioni Agenzia | Provvigioni Biesse Broker |
MESCHI SRL | ALLIANZ SPA | AGENZIA | Xxx xx Xxxxxxxx,0 00000 Xxxxx (XX) | Autovetture | 9,75 % | 6,83 % |
Motocicli e ciclomotori | 9,75 % | 6,83 % | ||||
Autocarri | 9,10 % | 6,36 % | ||||
Rimorchi/Semirimorchi | 8,75 % | 6,13 % | ||||
CREMASCHI ASSICURAZIONI SAS | AXA ASSICURAZIONI SPA | AGENZIA | Xxx Xxxxxxxx Xxxxxx,00 00000 Xxxxxxx (XX) | Autovetture | 10,00 % | 8,50 % |
Natanti ad uso privato/di porto | 10,00 % | 8,50 % | ||||
Macchine agricole | 10,00 % | 8,50 % | ||||
Autocarri, Autobus, Motocarri, Motoveicoli | 8,00 % | 6,80 % | ||||
Polizze a Libro Matricola | 8,00 % | 6,80 % | ||||
XXXXX XXXX & X.XXX | SOCIETA’ CATTOLICA DI ASSICURAZIONE SOCIETA’ COOPERATIVA | AGENZIA | Xxx X.X. Xxxxxxx,00/X 00000 Xxxxxx (XX) | Autovetture | 9,53 % | 7,00 % |
Autocarri, Macchine Operatrici – Agricole | 9,53 % | 7,00 % | ||||
Ciclomotori e Motocicli | 9,53 % | 7,00 % | ||||
Autobus | 7,94 % | 6,00 % | ||||
Polizze a Libro Matricola | D.C. | D.C. | ||||
XXXXXXXXX XXXXXXXX & X.XXX | GENERALI ITALIA SPA | AGENZIA | Xxx X. Xxxxxxxx,00 00000 Xxxxxxx (XX) | Tutti i rischi | 11,24 % | 7,00 % |
XXXXXXXXX X., XXXXXXX M., XXXXXXX X., XXXXXXXXX X. E BARZARSI R. SNC | GENERALI ITALIA SPA | AGENZIA | Xxx Xxx Xxxxxxxxxx,000/X 00000 Xxxxxxx (XX) | Settore III Autobus – IV trasp.cose sup.35 x.xx – libri matricola | D.C. | D.C. |
Tutti gli altri casi | D.C. | 7,00 % | ||||
VERTUA & C. SNC | GROUPAMA ASSICURAZIONI SPA | AGENZIA | Xxx Xxx Xxxxxxxxxx,00 00000 Xxxxxx (XX) | Autovetture | 9,32 % | 7,00 % |
Motocicli e ciclomotori | 9,32 % | 6,00 % | ||||
Autocarri | 7,74 % | 6,00 % | ||||
NICCOLAI DI XXXX XXXXXXXX | GENERALI ITALIA SPA | AGENZIA | Xxxxx Xxxxxxxx,00 00000 Xxxxxx (XX) | Autovetture, auto tassametri | 9,39 % | 6,57 % |
Autobus – autocarri | 8,98 % | 6,29 % | ||||
Motoveicoli | 9,39 % | 6,57 % | ||||
Tutti gli altri veicoli a motore e natanti | 9,39 % | 6,57 % | ||||
T&C ASSICURAZIONI SAS | ITAS MUTUA | AGENZIA | Xxxxx Xxxxxxxxxx,0 00000 Xxxxxxxxx (XX) | Autovetture, Motocicli e ciclomotori | 9,26 % | 7,50 % |
Autobus, Autocarri, Libro Matricola | 7,72 % | 6,50 % | ||||
A1 SNC DI XXXX XXXXXXXXXX | XXXX ASSICURAZIONI SPA | AGENZIA | Xxx Xxxx Xxxxxxx,0/0 00000 Xxxxxxx (XX) | Autovetture, Motocicli e ciclomotori | 10,00 % | 7,00 % |
Autobus, Autocarri, Libro Matricola | 9,50 % | 6,65 % | ||||
XXXXXXX E XXXXXXX XXXX SRL | REALE MUTUA | AGENZIA | Xxxxx Xxx Xxxxxxxx,0 00000 Xxxxxx (XX) | Autovetture, motocicli e ciclomotori, macchine operatrici, agricole | 10,32 % | 8,00 % |
Autobus e autocarri | 7,94 % | 6,00 % | ||||
Polizze a Libro Matricola | D.C. | D.C. | ||||
BRASSANINI ASSICURAZIONI SAS | VITTORIA ASSICURAZIONI SPA | AGENZIA | Xxx Xxx Xxxxxxxx,0 00000 Xxxxxx (XX) | Autovetture, Motoveicoli | 10,20 % | 6,00 % |
Autocarri | 10,20 % | 5,50 % | ||||
Polizze a Libro Matricola | 10,20 % | 6,00 % | ||||
XXXXXXXX XXXXXXX | XXXXXXXX ASSICURAZIONI SPA | AGENZIA | Via Agello,68/A 25015 Desenzano D/G (BS) | Autovetture, motocicli, ciclomotori | 10,00 % | 6,00 % |
Autocarri e Libro Matricola | 9,00 % | 6,00 % | ||||
UNGARO M. E GIULIANELLI R. SNC | UNIPOLSAI ASSICURAZIONI SPA | AGENZIA | Xxxxx Xxxxxxxx Xxxxxx,0 00000 Xxxxxx (XX) | Tutti i settori | 9,00 % | 6,30 % |
MATELLESE ASSOCIATI SRL | UNIPOLSAI ASSICURAZIONI SPA | AGENZIA | Xxx Xxxxxx, 000 00000 Xxxxxxxx (XX) | Autovetture, ciclomotori, motocicli, autocarri | Min. 7% Max. 17% | 6,30 % |
BASSO SEBINO S.A.S. DI XXXXXXXXX XXXX & C. | UNIPOLSAI ASSICURAZIONI SPA | AGENZIA | Xxx Xxxxxxxxx,0 00000 Xxxxxxx (XX) | Tutti i settori e Libri matricola | 9,00 % | 4,5 % |
ASSINNOVATION SRL | ZURICH INSURANCE PLC | AGENZIA | Xxx Xxxxxxxxxxxx,0X 00000 Xxxxx (XX) | Autovetture | 10,00 % | 7,00 % |
Natanti ad uso privato/di porto | 10,00 % | 7,00 % | ||||
Autobus, Autocarri | 8,00 % | 6,00 % | ||||
Ciclomotori e Motocicli | 10,00 % | 6,00 % | ||||
Polizze a Libro matricola | 8,00 % | 6,00 % | ||||
T2 SNC DI TOTI & C. INTERMEDIARI DI ASSICURAZIONE | ZURICH INSURANCE PLC | AGENZIA | Xxx Xxx Xxxxxxxxxx,0 00000 Xxxxxxx (XX) | Autovetture | 10,03 % | 7,00 % |
Natanti ad uso privato/di porto | 10,03 % | 7,00 % | ||||
Autobus, Autocarri | 8,49 % | 6,00 % | ||||
Ciclomotori e Motocicli | 10,03 % | 6,00 % | ||||
Polizze a Libro matricola | D.C. | 6,00 % |
Biesse Broker di Xxxxxx Xxxxxxxx
RICEVUTA DI CONSEGNA DELLA DOCUMENTAZIONE PRECONTRATTUALE
Spett.Le BIESSE BROKER
XXX XXXX,00/X 00000 XXXX (XX)
Il sottoscritto: | |
Cognome e Nome o Ragione sociale: | |
Partita Iva o Codice Fiscale: | |
Residenza o Sede legale: | |
Estremi della polizza o dell’appendice cui si riferisce la dichiarazione | |
Impresa di assicurazione delegataria: | |
Ramo: | |
N° Polizza: | |
Decorrenza rischio: | |
(*) In caso di sottoscrizione di una proposta o di mancata comunicazione del numero da parte della Compagnia, aggiungere “emittenda”.
In ottemperanza all’art. 56 del Regolamento IVASS n. 40 del 2/8/2018 come modificato dal provvedimento n. 97/2020 dichiara di aver ricevuto i seguenti allegati:
☐ 3 ☐ 4 ☐ 4 bis ☐ 4 ter;
- la documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle disposizioni vigenti.
- dichiarazione di coerenza;
☐ dichiarazione di appropriatezza (in caso di distribuzione senza consulenza di prodotti Ibips non complessi)
☐ raccomandazione personalizzata (in caso di distribuzione con consulenza)
Luogo e Data:
Dichiarazione da sottoscrivere in caso di contratto RCA
Firma (1)
In ottemperanza all’art.9 comma 4 del Regolamento Isvap 23/2008, dichiara altresì di aver ricevuto la tabella (allegato 1) contenente le informazioni sui livelli provvigionali percepiti dalla Impresa di assicurazione o Agenzia della Impresa di assicurazione con cui ha rapporti di affari nel ramo RCA, così come indicato nella Sezione III dell’allegato 4, di cui con la precedente firma abbiamo accusato ricevuta.
Firma (1)
(1) Firma della persona fisica ovvero timbro della persona giuridica e firma di un procuratore.
Si prega vivamente di restituire la presente ricevuta compilata e sottoscritta.