ALLEANZA CONTRO IL CANCRO

ALLEGATO A – MODULO DI PARTECIPAZIONE

Avviso di manifestazione di interesse per l’individuazione dei soggetti da invitare a una procedura negoziata per l’affidamento ad una Contract Research Organization (CRO) dei servizi tecnico - scientifici e amministrativi per l’organizzazione, il monitoraggio, la gestione e la conduzione dello studio sulla “diagnosi genomica congiunta di rischio genetico e di sensibilità ai nuovi farmaci nelle neoplasie del seno, ovaio e colon”.

Il sottoscritto: nato a: il in qualità di [barrare la casella di interesse]

□ Titolare (in caso di ditta individuale);

□ Legale Rappresentante;

□ Procuratore (come da allegata procura in data avanti al Notaio

con Studio in n. di repertorio );

dell’impresa:

con sede nel Comune di: Provincia di Codice Fiscale: Partita I.V.A.:

MANIFESTA IL PROPRIO INTERESSE

a che l’impresa sopra indicata sia invitata a partecipare alla procedura in oggetto in qualità di:

[barrare la casella di interesse]

□ impresa individuale (art. 45, comma 2, lett. a), del D.Lgs. 50/2016);

□ società [specificare tipo]

□ consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro (art. 45, comma 2, lett. b), del D.Lgs. 50/2016);

[indicare il/i consorziato/i per il/i quale/i concorre alla gara [N.B.: qualora il consorzio non indichi per quale/i consorziato/i concorre, si intende che lo stesso partecipa in nome e per conto proprio]

codice fiscale sede

□ consorzio tra imprese artigiane (art. 45, comma 2, lett. b) del D.Lgs. 50/2016);

codice fiscale sede

□ consorzio stabile (art. 45, comma 2, lett. c), del D.Lgs. 50/2016);

codice fiscale sede

□ raggruppamento temporaneo (art. 45, comma 2, lett. d), del D.Lgs. 50/2016):

o tipo orizzontale

o tipo verticale

o costituito

o costituendo

□ consorzio ordinario di concorrenti (art. 45, comma 2, lett. e), del D.Lgs. 50/2016):

o costituito

o costituendo

□ GEIE (art. 45, comma 2, lett. g), del D.Lgs. 50/2016):

o costituito

o costituendo

[Le tabelle sottostanti devono essere compilate solo in caso di raggruppamento temporaneo, consorzio ordinario, GEIE costituendi o costituiti. In tal caso, per ciascun operatore occorrerà indicare la ragione sociale, la sede legale, la partita I.V.A. o codice fiscale, le parti della prestazione di competenza, la quota di partecipazione all’operatore plurisoggettivo e la quota di esecuzione della prestazione]

Ragione sociale

Operatore Mandatario/ Capofila/Capogruppo

Partita

I.V.A./Codice fiscale

Sede legale

Parti della

prestazione di competenza

Quota

di partecipazione

Quota di esecuzione

Ragione sociale Operatore Mandante/Consorziata	Partita I.V.A./Codice fiscale	Sede legale	Parti della prestazione di competenza	Quota di partecipazione	Quota di esecuzione

□ nel caso di raggruppamenti temporanei, consorzi ordinari o GEIE costituendi si impegna, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo ai raggruppamenti temporanei o consorzi ai sensi dell’art. 48 comma 8 del Codice e quindi a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all’impresa qualificata come mandataria che stipulerà il contratto in nome e per conto delle mandanti/consorziate.

□ aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete (art. 45, comma 2, lett. f) del D.Lgs. 50/2016):

o dotata di organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica;

o dotata di organo comune con potere di rappresentanza, ma priva di soggettività giuridica;

o sprovvista di un organo comune, ovvero con organo comune privo del potere di rappresentanza, ovvero privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria;

[I quadri sottostanti devono essere compilati solo in caso di aggregazione di imprese di rete. In tal caso, per ciascuna delle imprese aderenti al contratto di rete che partecipano alla gara occorrerà indicare la ragione sociale, la partita I.V.A. o codice fiscale, la sede legale, le parti della prestazione di competenza, la quota di partecipazione all’operatore plurisoggettivo e la quota di esecuzione della prestazione]

Ragione sociale Organo comune

Partita I.V.A./Codice fiscale

Sede legale

Parti della prestazione di competenza

Quota

di partecipazione

Quota di

esecuzione

*****

In conformità alle disposizioni di cui agli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art. 76 del medesimo D.P.R. 445/2000

DICHIARA

- di non essere in alcuna delle condizioni ostative di cui all’art. 80 del D.Lgs. 50/2016;

- di possedere tutti i requisiti di partecipazione indicati nell'Avviso relativo alla manifestazione di interesse in epigrafe; agli artt. 6 e 7, e in particolare di:

- essere iscritti nel registro della Camera di commercio, industria, artigianato e agricoltura per attività coerenti con quelle oggetto dell’appalto; in caso di sede all’estero, l’iscrizione in uno dei Registri professionali o commerciali dello Stato di residenza di cui all’art. 49 del D.Lgs. 50/2016 per l'esercizio della ricerca clinica a contratto;

- essere iscritti al registro di cui al D.M. 15 novembre 2011 recante “Definizione dei requisiti minimi per le organizzazioni di ricerca a contratto (CRO) nell’ambito delle sperimentazioni cliniche medicinali”;

- aver eseguito, nei cinque anni precedenti la pubblicazione del presente avviso, almeno tre (3) contratti di gestione di studi clinici multicentrici

- aver eseguito nel biennio 2018/2019 almeno un (1) servizio di monitoraggio, gestione e conduzione dello studio multicentrico di ricerca in materia oncologica;

- aver realizzato un fatturato per servizi di monitoraggio, gestione e conduzione dello studio in materia di ricerca oncologica pari ad € 200.000,00 (Euro duecentomila/00) nell’ultimo triennio;

- di essere a conoscenza che la presente richiesta, non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo ACC, che sarà libera di seguire anche altre procedure e che la stessa ACC si riserva di interrompere in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato, senza che i soggetti richiedenti possano vantare alcuna pretesa;

- di essere a conoscenza che la presente dichiarazione non costituisce prova di possesso dei requisiti generali e speciali richiesti per l'affidamento del servizio che invece dovrà essere dichiarato dall'interessato ed accertato da ACC nei modi di legge in occasione della procedura di affidamento.

- che i recapiti presso i quali si intendono ricevere le comunicazioni della Stazione Appaltante sono i seguenti:

▪ domicilio eletto:

▪ indirizzo posta elettronica ordinaria:

▪ indirizzo posta elettronica certificata (PEC):

▪ numero di telefono:

▪ numero di fax:

autorizzando espressamente la Stazione Appaltante all’uso, anche esclusivo, dei suddetti mezzi per effettuare le comunicazioni;

- di essere informato che l’Amministrazione non sarà responsabile per il tardivo o mancato recapito delle comunicazioni in caso di mancata indicazione dei dati suddetti e/o di mancato avviso del cambiamento degli indirizzi mail e/o di cambiamenti degli indirizzi delle sedi legali e/o operative dell’impresa;

- di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003 e del Regolamento (UE) 2016/679 (GPDR), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Firma del legale rappresentante

NB: L’Istanza di manifestazione di interesse è compilata e sottoscritta, con firma digitale, con le seguenti modalità:

- nel caso di raggruppamento temporaneo, consorzio ordinario o GEIE costituiti, dalla mandataria/capofila/capogruppo;

- nel caso di raggruppamento temporaneo, consorzio ordinario, GEIE non ancora costituiti, da tutti i soggetti che costituiranno il raggruppamento o consorzio;

- nel caso di aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete si fa riferimento alla disciplina prevista per i raggruppamenti temporanei di imprese, in quanto compatibile. In particolare:

a) se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e con soggettività giuridica, ai sensi dell’art. 3, comma 4-quater, del d.l. 10 febbraio 2009, n. 5, la domanda di partecipazione deve essere sottoscritta dal solo operatore economico che riveste la funzione

di organo comune;

b) se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma è priva di soggettività giuridica, ai sensi dell’art. 3, comma 4- quater, del d.l. 10 febbraio 2009, n. 5, la domanda di partecipazione deve essere sottoscritta dall’impresa che riveste le funzioni di organo comune nonché da ognuna delle imprese aderenti al contratto di rete che partecipano alla gara;

c) se la rete è dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, oppure se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria, la domanda di partecipazione deve essere sottoscritta dall’impresa aderente alla rete che riveste la qualifica di mandataria, ovvero, in caso di partecipazione nelle forme del raggruppamento da costituirsi, da ognuna delle imprese aderenti al contratto di rete che partecipa alla gara;

- nel caso di consorzio di cooperative e imprese artigiane o di consorzio stabile di cui all’art. 45, comma 2 lett. b) e c) del Codice, la domanda è sottoscritta dal consorzio medesimo.

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