AZIENDA ULSS N. 8 BERICA

Viale X. Xxxxxxx n. 37 – 00000 XXXXXXX

DELIBERAZIONE

DEL DIRETTORE GENERALE

O G G E T T O

ACCORDO TRA L'AZIENDA ULSS 8 BERICA E INTERNATIONAL S.O.S. ITALY S.R.L. VALIDITA' DALL'1/01/2024 AL 31/08/2028.

Proponente: DIREZIONE AMMINISTRATIVA DI OSPEDALE DAO

Anno Proposta: 2023 Numero Proposta: 2173/23

Firmato digitalmente da XXXXXXXX Xxxxx Xxxxxxxxxx il 14/12/2023 15:09

Il Direttore della “Direzione Amministrativa di Ospedale” riferisce che:

Il 31/12/2022 è scaduto l’accordo tra l’Azienda Sanitaria X.X.XX. n. 8 “Berica” e l’International SOS Italy s.r.l., compagnia assicurativa con sede legale in Via del Perdono, 10 – 00000 Xxxxxx, Xxxxxx, dotata di una rete mondiale di centri di assistenza sanitaria autorizzati dal Dipartimento della Difesa degli Stati Uniti d’America per prestazioni erogate a favore di militari e loro familiari, di stanza presso lo United States Army Garrison (USAG), Italy a Vicenza.

Con delibera n. 1624 del 28/09/2023, l’accordo è stato prorogato fino al 31/12/2023 nelle more della definizione di alcune clausole contrattuali proposte dall’Aulss 8 Berica e da inserire nel nuovo accordo; l’approvazione delle stesse da parte della Defence Health Agency del governo degli Stati Uniti è avvenuta solo in data 09/11/2023.

Nel frattempo la ISOS è comunque risultata aggiudicataria della nuova gara siglando un nuovo accordo per la medesima concessione, con scadenza al 31/08/2028.

A seguito dell’approvazione delle nuove disposizioni contrattuali da parte del Governo Americano, si propone quindi la sottoscrizione del nuovo accordo con decorrenza 01/01/2024 e scadenza il 31/08/2028, data di scadenza dell’accordo di concessione tra il governo degli Stati Uniti e la ISOS.

L’accordo e le relative appendici fanno parte quale sua parte integrante e sostanziale della presente deliberazione.

Il medesimo Direttore ha attestato l'avvenuta regolare istruttoria della pratica anche in relazione alla sua compatibilità con la vigente legislazione regionale e statale in materia.

I Direttori Amministrativo, Sanitario e dei Servizi Sociali e della Funzione Territoriale hanno espresso il parere favorevole per quanto di rispettiva competenza.

Sulla base di quanto sopra

IL DIRETTORE GENERALE XXXXXXXX

1. di approvare il nuovo accordo tra l’Azienda ULSS 8 Berica e International S.O.S. Italy s.r.l, con relative appendici, allegati al presente provvedimento quali sue parti integranti e sostanziali, con validità dall’1° gennaio 2024 fino al 31 agosto 2028;

2. di incaricare la Direzione Amministrativa di Ospedale di adempiere per ogni atto consequenziale all’esecuzione contrattuale;

3. di pubblicare il presente provvedimento all’Albo dell’Ente e nel sito internet aziendale alla pagina “Amministrazione Trasparente” ai sensi del D.Lgs. 14 marzo 2013 n. 33.

*****

Parere favorevole, per quanto di competenza:

Il Direttore Amministrativo (dr. Xxxxxxxx Xxxxxx)

Il Direttore Sanitario (dr.ssa Xxxxxx Xxxxxxx)

Il Direttore dei Servizi Socio-Sanitari (dr. Xxxxxxx Xx Xxxxx)

IL DIRETTORE GENERALE

(Xxxxx Xxxxxxxxxx Xxxxxxxx)

Copia del presente atto viene inviato al Collegio Sindacale al momento della pubblicazione.

IL DIRETTORE

UOC AFFARI GENERALI

ISTRUZIONI PER L'APPLICAZIONE DEL FORNITORE

PROVIDER APPLICATION INSTRUCTIONS

La preghiamo di prendere in esame questo accordo di fornitura di Servizi con le relative appendici e di apporre la sua firma, il timbro aziendale (se del caso) e la data a pagina 5.

Please review this provider agreement with its relevant appendices and place your signature, business stamp (where relevant) and date on page 5.

Completi le informazioni richieste.

Please complete the required information.

Richiesto

Required

Appendice

Appendix

Descrizione

Description

☒ Appendice 1:

Contatti e coordinate bancarie Contact

and Bank Details

Informazioni generali su Intl.SOS; Dati di contatto e coordinate bancarie del fornitore ("Master Data Form"); Ulteriori Informazioni richieste per i fornitori del programma TRICARE Overseas.

General Details of Intl.SOS; Provider Contact and Bank Details (“Master Data Form”); Additional Required Information for TRICARE Overseas Program Providers.

☒ Appendice 2:

Condizioni generali di pagamento

General Payment Terms

Riferimento ai termini di pagamento specifici del programma; Tariffario;

Reference to Program-specific payment terms; Schedule of Fees;

☒ Appendice 3: Ulteriori requisiti

Additional Requirements

Credenziali del fornitore; responsabilità; convalida dei servizi da parte di Intl.SOS; protezione dei dati; riservatezza e proprietà intellettuale; conformità alla normativa e al codice di condotta.

Provider Credentialing; Liability; Validation of Services by Intl.SOS; Data Protection; Confidentiality and Intellectual Property; Compliance with Laws and Code of Conduct.

☒ Appendice 4:

Programma / Requisiti commerciali specifici

Program / Business specific Requirements

Programma TRICARE Overseas.

TRICARE Overseas Program.

☒ Tabella delle definizioni/

Tabella delle definizioni per i fornitori del programma TRICARE Overseas Table of Definitions/Table of Definitions for TRICARE Overseas Program Providers

Una raccolta di tutte le definizioni usate nell'accordo e le sue appendici con ulteriori informazioni e riferimenti rilevanti.

A collection of all definitions used in the agreement and its appendices with further information and relevant references

ACCORDO CON IL FORNITORE

Questo accordo con il fornitore ("Accordo") viene stipulato in 01 Gennaio 2024 tra il International SOS Italy S.r.l., un'azienda costituita in Milano, Italia e con sede legale in Via Festa del Perdono, 10 – 00000 - Xxxxxx, che stipula questo Accordo per sé stessa nonché per e per conto delle sue società affiliate ("Intl.SOS") da una parte e l’Azienda ULSS 8 Berica, un'azienda costituita in Vicenza, Italia che ha sede legale in Xxxxx Xxxxxxx 00, 00000, Xxxxxxx - Xxxxxx, ("Fornitore") dall'altra parte.

Il presente accordo ha validità fino al 31 Agosto 2028.

Per comodità, Intl.SOS o il Fornitore possono essere indicati come "Parte" in questo Accordo o "Parti" se riferiti collettivamente.

PREMESSO CHE:

A) Intl.SOS è un'organizzazione con centri di assistenza ("Centri di Assistenza") in tutto il mondo, che offre assistenza d'emergenza, assistenza sanitaria internazionale, sicurezza, assistenza clienti e altri servizi correlati alla forza lavoro/ai dipendenti dei nostri clienti e ad altri ("Abbonati") che si abbonano ai suoi servizi, o a qualsiasi individuo che può avere diritto ai nostri servizi nell'ambito di un programma specifico ("Abbonamento"). Per il Programma TRICARE Overseas, Abbonato significa "Beneficiario" ai fini del presente Accordo e della relativa Appendice 4. Intl.SOS desidera ingaggiare un contraente indipendente per fornire servizi di Assistenza Sanitaria / Sicurezza / Ambulanza / Altro: specificare i servizi correlati in Italia ("Servizi"); e

B) Il Fornitore è un fornitore regolarmente abilitato di Servizi Sanitari / Ambulanza in Italia, con il grado di competenza e assistenza di un Fornitore ragionevolmente competente in Italia, ed è disposto a fornire tali Servizi in conformità ai termini e alle condizioni del presente documento;

SI CONVIENE quanto segue:

1) Su richiesta di Intl.SOS, il Fornitore fornirà Servizi agli Abbonati di Intl.SOS in conformità con i processi, i requisiti specifici del Programma e altri requisiti non specifici del Programma (Appendici da 1 a 4 del presente Accordo) o altre procedure che possono essere determinate da Intl.SOS di volta in volta e concordate dal Fornitore. Allo scopo di sensibilizzare sui Servizi offerti dal Fornitore, il Fornitore acconsente alla pubblicazione e alla distribuzione da parte di Intl.SOS delle informazioni sul Fornitore (nome della società, indirizzo, numeri di telefono, orari operativi e Servizio offerto) agli Abbonati.

PROVIDER AGREEMENT

This provider agreement (“Agreement”) is made on 01 January 2024 between between International SOS Italy S.r.l., a company incorporated in Milan, Italy and having its registered office at Via Festa del Perdono, 10 – 00000

- Xxxxx, which is entering into this Agreement for itself as well as for and on behalf of its affiliated companies (“Intl.SOS”) of the one part and l’Azienda ULSS 8 Berica, a company incorporated in Vicenza, Italy number having its registered office at Xxxxx Xxxxxxx 00, 00000, Xxxxxxx - Xxxxx, (“Provider”) of the other part.

This provider agreement is valid until 31 August 2028.

For convenience, either Intl.SOS or the Provider may be referred to as a “Party” in this Agreement or “Parties” if referred collectively.

WHEREAS:

A) Intl.SOS is an organization with assistance centers (“Assistance Centers”) throughout the world, offering emergency assistance, international healthcare, security, customer care, and other related services to our client’s workforce / employees and others (“Subscribers”) who may subscribe to its services, or any individual who may be entitled to our services under a specific program (“Subscription”). For the TRICARE Overseas Program, Subscriber shall mean “Beneficiary” for the purposes of this Agreement and its relevant Appendix 4. Intl.SOS is desirous of engaging an independent contractor to provide Healthcare / Security / Ambulance / Other: specify related services in Italy (“Services”); and

B) The Provider is a duly licensed Healthcare provider that provides Healthcare and Ambulance Services in Italy, with the skill and care of a reasonably competent Provider in Italy and is willing to provide such Services in accordance with the terms and conditions herein;

IT IS XXXXXX AGREED as follows:

1) Upon request from Intl.SOS, the Provider shall provide Services to Intl.SOS’ Subscribers in accordance with the processes, Program and non- Program specific requirements (Appendices 1 to 4 to this Agreement) or such other procedures as may be determined by Intl.SOS from time to time and agreed to by the Provider. For the purpose of creating awareness in the Services offered by the Provider, the Provider agrees to allow Intl.SOS to publish and distribute information about the Provider (company name, address, telephone numbers, operating hours and Service specialty) to the Subscribers.

2) Il Fornitore e Intl.SOS nomineranno almeno un dipendente ciascuno come referente che le Parti potranno contattare circa i Servizi durante l’orario concordato (Appendice 1).

3) Le Parti concordano che gli accordi presi ai sensi del presente Accordo non sono esclusivi. Ciascuna Parte si riserva il diritto di ingaggiare altre società per stipulare accordi simili che coprano lo stesso tipo e la stessa natura di Servizi senza la responsabilità nei confronti dell'altra Parte. Nonostante qualsiasi previsione originale o volume d'affari indicativo fornito da Intl. SOS o dai clienti di Intl. SOS, Intl. SOS non fa alcuna dichiarazione riguardo al numero, alla frequenza o al valore monetario dei Servizi che saranno forniti dal Fornitore.

4) Il Fornitore indennizzerà e manleverà Intl.SOS circa qualsiasi reclamo, richiesta, azione, causa di azione, omissione, danno, perdita, costo, responsabilità o spesa sostenuta, derivante da atti o omissioni intenzionali o negligenze da parte sua o dei suoi funzionari, impiegati, agenti o subappaltatori.

5) Il Fornitore non assumerà clienti di Intl.SOS per fornire servizi sanitari con modalità uguale o simile a quella di Intl.SOS. Nessuna delle due parti contatterà i dipendenti dell'altra parte durante la durata del presente accordo e per un (1) anno dopo la sua scadenza o risoluzione.

6) Ciascuna parte può cessare il presente Accordo dando all'altra parte un preavviso scritto di sessanta (60) giorni all'indirizzo corrispondente (Appendice 1). Qualsiasi servizio in corso al momento della cessazione dovrà venir completato dal Fornitore. Le Clausole 3, 4 e 5 sopravviveranno alla cessazione o alla scadenza del presente Accordo. Tutti gli avvisi richiesti ai sensi del presente Accordo dovranno avvenire in forma scritta. Un avviso sarà valido a tutti gli effetti se consegnato all’altra parte a mano o inviato per posta raccomandata, e-mail o fax all'indirizzo, numeri e indirizzi corrispondenti. Gli avvisi così inviati verranno considerati ricevuti alla data di consegna in caso di consegna a mano, alla ricezione se per posta raccomandata (ricevuta confermata dalla firma del destinatario), o alla trasmissione se per fax (ricevuta confermata dalla registrazione di trasmissione confermata del destinatario), o alla conferma di ricezione da parte del destinatario se per email, a seconda di quale avviene prima.

7) Il presente Accordo è governato da, e sarà interpretato in conformità con, le leggi Italiane. Qualsiasi controversia derivante da o in relazione al presente Accordo, inclusa qualsiasi questione relativa alla sua esistenza, validità o cessazione, verrà riferita e risolta in via definitiva mediante arbitrato in sede nazionale Roma, condotto dal Corte di Arbitrato Internazionale di

2) The Provider and Intl.SOS shall each designate at least one of its employees as the contact person, with whom Parties will liaise with for Services during agreed operating hours (Appendix 1).

3) The Parties agree that the arrangements made under this Agreement shall be non-exclusive. Each Party retains the right to engage others to enter into similar agreements covering the same type and nature of Services without the liability to the other Party. Notwithstanding any original forecast or indicative volume of business furnished by Intl.SOS or Intl.SOS’ clients, Intl.SOS makes no representation as to the number, frequency or monetary value for the Services which will be provided by the Provider.

4) The Provider shall indemnify and hold Intl.SOS harmless from and against any claims, demands, actions, causes of action, omissions, damages, losses, costs, liabilities or expenses incurred, arising from willful or negligent acts or omissions on its part or on the part of its officers, servants, agents or subcontractors.

5) The Provider shall not engage Intl.SOS’ clients to provide healthcare Services on the same or similar basis as Intl.SOS. Neither Party shall solicit any of the other Party’s employees during the term of this Agreement and for one (1) year after its expiration or termination.

6) Either Party may terminate this Agreement by giving the other Party sixty (60) days’ notice in writing to the relevant address (Appendix 1). Any Services in progress at the time of termination shall be completed by the Provider. Clauses 3, 4, and 5 shall survive termination or expiration of this Agreement. All notice required under this Agreement shall be in writing. A notice to each Party shall be sufficient in all respects if delivered by hand or sent by registered mail, email or facsimile to the corresponding address, numbers and addresses. Any notice so given shall be deemed to have been received on the date of delivery in case of delivery by hand, upon receipt if by registered mail (receipt confirmed upon signature of the addressee), or upon transmission if by facsimile (receipt confirmed by addressee’s record of confirmed transmission), or upon acknowledgement of receipt by the addressee if by email, whichever first occurs.

7) This Agreement is governed by, and shall be construed in accordance with, the laws of Italy. Any dispute arising out of or in connection with this Agreement, including any question regarding its existence, validity or termination, shall be referred to and finally resolved by arbitration in domestic

Roma in conformità alle regole dell'Associazione Italiana per l’Arbitrato per il momento in vigore, che si considera incorporato per riferimento in questa clausola. Il numero di arbitri sarà di tre (3), con due arbitri nominati da ciascuna Parte e un terzo arbitro nominato dai due arbitri nominati dalle Parti. La lingua da usare nel procedimento arbitrale sarà l'inglese.

8) Il presente Accordo può essere trasferito da Intl.SOS previa notifica al Fornitore. Il Fornitore non potrà trasferire né subappaltare i Servizi senza il previo consenso scritto di Intl.SOS. Il presente documento e tutte le sue appendici costituiscono l'intero accordo tra le Parti e sostituiscono qualsiasi intesa precedente, sia orale che scritta. Qualsiasi modifica al presente Accordo deve essere fatta per iscritto e sottoscritta dalle Parti. Qualsiasi termine ritenuto non valido o inapplicabile da un tribunale della giurisdizione competente verrà considerato omesso e il resto dell'Accordo continuerà ad avere pieno vigore ed effetto.

9) Tutti i termini specifici del Programma scelto dal Fornitore e i termini di pagamento speciali del Programma TRICARE Overseas sono indicati nell'Appendice 4.

10) Il Fornitore deve notificare immediatamente, entro e non oltredieci (10) giorni lavorativi, per iscritto, a Intl.SOS qualora vi fossero cambiamenti materiali alla struttura legale e/o operativa del Fornitore. A scanso di equivoci, i cambiamenti materiali alla struttura operativa includono, a scopo esemplificativo ma non esaustivo, cambiamenti nella struttura di gestione della supervisione, cambiamenti nell'ubicazione degli uffici e o acquisizione da parte di terzi.

Il presente accordo viene eseguito alla data sopra menzionata.

location, Rome, conducted by the Italian Association for Arbitration in accordance with the rules of the the Arbitration Rules of the Italian Association for Arbitration for the time being in force, which is deemed to be incorporated by reference in this Clause. The number of arbitrators shall be three (3), with each Party appointing an arbitrator and the third arbitrator shall be appointed by the two arbitrators appointed by the Parties. The language to be used in the arbitral proceedings shall be English.

8) This Agreement may be assigned by Intl.SOS upon notice to the Provider. The Provider shall not assign nor sub-contract the Services without the prior written consent of Intl.SOS. This document and all Appendices thereto constitute the entire agreement between the Parties and supersede any previous understandings whether oral or written. Any amendments to this Agreement must be made in writing and executed by the Parties. Any term that is held to be invalid or unenforceable by a court of competent jurisdiction is to that extent deemed omitted and the remainder of the Agreement shall continue in full force and effect.

9) All Program-specific terms the Provider has chosen and special payment terms under the TRICARE Overseas Program are set out in Appendix 4.

10) The Provider shall notify Intl.SOS immediately, the latest within ten (10) business days, in writing, should there be material changes to the legal and or operational structure of the Provider. For the avoidance of doubt, material changes to operational structure include but are not limited to changes of oversight management structure, changes to office location and or acquisition by a third party.

This Agreement is executed as of the date first above- mentioned.

Firmato per e a nome di

International SOS Italy S.r.l. e società affiliate da

Signed for and on behalf of

International SOS Italy S.r.l. and affiliated companies

Firmato per e a nome di Azienda ULSS 8 Berica per Signed for and on behalf of Azienda ULSS 8 Berica by

Firma

Signature

Firma

Signature

Nome: Xxxxxxx Xxxxxxxx

Name:

Nome: Dr.ssa Xxxxxxxxxx Xxxxxxxx

Name: _

Titolo: Head of Region TRICARE Eurasia Africa

Titolo: General Director

Title:

Data:

Date:

Title:

Data:

Date:

Timbro:

Stamp:

Timbro:

Stamp:

Appendice 1: Contatti e coordinate bancarie

Appendix 1: Contact and Bank Details

1. Dati di contatto di Intl. SOS

Intl.SOS Contact Details

*Campi obbligatori

*Mandatory fields

INFORMAZIONI GENERALI

GENERAL DETAILS

Nome dell'Entità Intl.SOS*

Name of Intl.SOS Entity*

International SOS Italy S.r.l.

Nome del centro di assistenza*

Name of Assistance Centre*

TRICARE Regional Call Center London

Indirizzo completo*

Full Address*

Via Festa del Perdono, 10

Paese*

Country*

Milan, Italy

Codice postale*

Zip / Postal Code*

20122

DATI DI CONTATTO

CONTACT DETAILS

Centro di assistenza*

Assistance Center*

Telefono

Phone

TRICARE Regional Call Center London

Numero di fax

Fax Number

x(00)000-000-0000

xxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxx.xxx

Gestione della rete di fornitori*

Provider Network Management*

Titolo professionale

Job title

Providers Relationship Manager / TRICARE Providers Support Services

Telefono

Phone

x(00)00-0000-0000

Numero di fax

Fax Number

x(00)000-000-0000

XxxxxxxxxXxxxxxxXxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxx.xxx

Direttore della rete specifica del programma e/o Direttore Regionale Program Specific Network Manager and/or Regional Director

Titolo professionale

Job title

TRICARE Head of Network Services

Telefono

Phone

x(00)00-0000-0000

Numero di fax

Fax Number

x(00)000-000-0000

XxxxxxxxxXxxxxxxXxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxx.xxx

2. Dati di contatto e coordinate bancarie del fornitore ("Master Data Form")

Provider Contact and Bank Details (“Master Data Form”)

*Campi obbligatori

*Mandatory fields

INFORMAZIONI GENERALI

GENERAL DETAILS

Nome del fornitore*

Provider's Name*

Azienda ULSS 8 Berica

Codice fiscale / Partita IVA*

I fornitori negli Stati Uniti d'America e nei suoi territori devono allegare il modulo W9

Tax Payer ID / EIN / VAT Number*

Providers in the United States of America and its territories must attach W9 form

02441500242

Nome della dichiarazione fiscale

Tax Reporting Name

Indirizzo completo*

Full Address*

Xxxxx Xxxxxxx, 00 - Xxxxxxx

Paese*

Country*

Italy

Codice postale*

Zip / Postal Code*

36100

Indirizzo alternativo

Alternate Address

Paese alternativo

Alternate Country

Codice postale alternativo

Alternate ZIP / Postal Code


ORARIO OPERATIVO* OPERATING HOURS*	ORARIO DI SERVIZIO SERVICE HOURS	ORARIO D'UFFICIO UFFICIALE OFFICIAL BUSINESS HOURS
Lunedì Monday	H24	09:00 – 17:00
Martedì Tuesday	H24	09:00 – 17:00
Mercoledì Wednesday	H24	09:00 – 17:00
Giovedì Thursday	H24	09:00 – 17:00
Venerdì Friday	H24	09:00 – 17:00
Sabato Saturday	H24	N/A
Domenica Sunday	H24	N/A

Assistenza d'emergenza 24 ore su 24? 24-hour Emergency Care?	Sì Yes
Indichi eventuali orari serali o finesettimanali, o istruzioni per le cure di emergenza: Please indicate any special evening or weekend hours, or emergency care instructions:


XXXXXXXX CONTACTS	GENERALE GENERAL	XXXXXXXX REMITTANCE
Nome del contatto * Contact Name *	Xxxxxxx Xxxxxx
Titolo professionale* Job Title*	Admin office
Dipartimento* Department*	Hospital administration
Numero di telefono* Phone Number*	+ 00 0000000000
Indirizzo email* per ricevere avvisi di bonifico / notifichetrasferimento elettronico di fondi Email Address to receive* remittance advice / EFT notifications	xxxxxx.xxxxxxxxx@xxxxx0.xxxxxx.xx xxxxxxx.xxxxxx@xxxxx0.xxxxxx.xx
Numero di fax Fax Number

COORDINATE BANCARIE BANK DETAILS	PRIMARIE PRIMARY	SECONDARIE/INTERMEDIARIO SECONDARY/INTERMEDIARY
Titolare del conto / beneficiario* Account / Beneficiary Name*	Azienda X.X.XX. 8 Berica
Conto / Indirizzo del beneficiario* Account / Beneficiary Address*	Viale Rodolfi, 37 – Vicenza - 36100
Numero di conto / IBAN* Account Number / IBAN*	XX00X0000000000000000000000
Codice filiale / SWIFT / BIC / Numero d’instradamento Sort Code / SWIFT / BIC / Routing No.*	XXXXXXXXXXX
Nome della banca* Bank Name*	Banca Unicredit Spa
Numero di banca* Bank Number*	Xxx Xxxxxx Xxxxxxxx x.00 Xxxxxxx
Nome della filiale* Branch Name*	Via Xxxxxx Xxxxxxxx n.10 Vicenza
Paese della banca* Bank Country*	Italy
La preghiamo di specificare in quale valuta desidera ricevere i pagamenti Please specify which currency you would like to receive your payments	Euro

Numero ID TRICARE (18 cifre alfa-numeriche) TRICARE ID Number (18-digit Alpha- Numeric)	ITA000725ITA 0002

ULSS 8 Berica autorizza Intl.SOS e/o i suoi agenti dedicati a effettuare i pagamenti per qualsiasi prestazione a noi dovuti accreditando i pagamenti sul suo conto presso la banca o l'istituzione finanziaria sopra indicata. Il titolare acconsente a notificare per iscritto qualsiasi cambiamento relativo alle informazioni fornite in questo modulo o il ritiro della presente autorizzazione.

Il titolare acconsente a restituire immediatamente l'intero importo di pagamenti non dovuti eventualmente depositati per qualsiasi motivo. Inoltre, se tali pagamenti non dovuti non venissero restituiti immediatamente, il titolare sarà responsabile per tutti i costi di riscossione. Questi costi includono le ragionevoli spese legali sostenute da International SOS e/o dai suoi Agenti dedicati nella raccolta di tali pagamenti.

Tutte le spese bancarie sostenute dalla nostra organizzazione sono di nostra responsabilità.

ULSS 8 Berica hereby authorizes Intl.SOS and/or its dedicated Agents to make payments of any benefits payable to us by crediting the payments to my account at the bank or financial institution named above. I agree to notify in writing of any change relating to the information provided on this form or of a withdrawal of this authorization.

I agree that if, for any reason unearned payments are deposited into my account, I will immediately repay the full amount of any such payments. I further agree that if I do not immediately repay such unearned payments, I will be liable for all costs of collection. These costs include reasonable attorney’s fees, incurred by International SOS and/or its dedicated Agents in the collection of such payments.

All bank charges incurred by our organization are our responsibility.

Appendice 2: Condizioni generali di pagamento

Appendix 2: General Payment Terms

1. I termini di pagamento specifici del programma sono indicati nell'Appendice 4. Qualsiasi altra istruzione di pagamento e i relativi termini sono accettati dal Fornitore come indicato di seguito.	1. Program-specific payments terms are set out in Appendix 4. Any other payment instruction and relevant terms are accepted by the Provider as set forth below.
2. Il Fornitore accetta di addebitare a Intl. SOS le tariffe e gli sconti stabiliti ai sensi della Clausola 3 di questa Appendice 2.	2. The Provider agrees to charge Intl.SOS the fees and discounts as set below under Clause 3 in this Appendix 2.
Il Fornitore accetta di notificare per iscritto il referente appropriato di Intl.SOS (Appendice 1) di qualsiasi modifica al listino prezzi reciprocamente concordato e qualsiasi servizio e voce mancante addebitabile nel Calendario delle tariffe concordato, con un preavviso di almeno quarantacinque (45) giorni prima che tali modifiche abbiano effetto e tali modifiche devono essere concordate da entrambe le Parti.	The Provider agrees to notify the appropriate Intl.SOS contact (Appendix 1) in writing of any changes to the mutually agreed pricelist and of any missing chargeable Services and items in the agreed Schedule of Fees, giving no less than forty-five (45) days’ notice prior to such changes taking effect, and such changes shall be mutually agreed by both Parties.
	3. Schedule of Fees
3. Tabella delle tariffe
Il Fornitore addebiterà e proporrà tariffe ragionevoli e consuete. Qualora dovesse esserci un dubbio circa le tariffe addebitate come non ragionevoli e consuete, allora Intl. SOS informerà il Fornitore, ove applicabile.	The Provider will charge and put forward fees that are reasonable and customary for the location. If there is a concern about the fees being charged as not reasonable and customary, then Intl. SOS will inform the Provider of this concern where applicable.

Appendice 3: Ulteriori requisiti

Appendix 3: Additional Requirements

1. Credenziali dei fornitori

1.1. Il Fornitore è responsabile per garantire che egli o il suo personale di Assistenza Sanitaria da egli impiegato ai fini del presente Accordo o qualsiasi fornitore di terze parti da egli ingaggiato, possieda tutte le qualifiche, licenze, permessi e autorizzazioni necessarie richieste dalle normative e regolamenti in vigore in Italia (inclusi i regolamenti di tutti gli organismi professionali sanitari in vigore in Italia) per operare e/o praticare come Operatore/i di Assistenza Sanitaria e accetta di mantenere tali licenze, permessi e autorizzazioni durante la durata del presente Accordo.

1.2. Tutta la documentazione giustificativa di tale registrazione deve essere fornita a Intl.SOS. Il Fornitore si impegna a fornire la documentazione a prova di ogni successivo rinnovo di tale registrazione e a informare Intl.SOS per iscritto e senza indugio qualora una qualsiasi delle licenze, permessi o autorizzazioni venga revocata o cancellata o qualora uno qualsiasi del personale sanitario sia soggetto ad azione disciplinare.

1.3. I documenti possono includere, a titolo esemplificativo ma non esaustivo

o Certificati di licenza/registrazione per aziende

o Assicurazione di responsabilità civile generale / negligenza / responsabilità professionale (come richiesto dalla legislazione applicabile al Fornitore);

o Brochure aziendale;

o Certificato di accreditamento locale/internazionale;

o Copia della fattura / carta intestata;

o Altri: Elenco di consulenti, medici affiliati / specialisti.

2. Responsabilità

2.1. Se ci sono leggi e regolamenti in vigore che regolano l'assicurazione di responsabilità civile professionale, il Fornitore dichiara e garantisce di essere conforme in qualsiasi momento con tali leggi e regolamenti.

2.2. Il Fornitore si impegna a fornire a Intl.SOS i certificati di assicurazione (si veda Appendice 3 Clausola 1.3) per provare l'assicurazione richiesta ai sensi di questa clausola in modo soddisfacente per Intl.SOS. Il Fornitore informerà immediatamente Intl.SOS nel caso in cui una delle suddette assicurazioni venga revocata o annullata.

3. Convalida dei servizi da parte di Intl.SOS

1. Provider Credentialing

1.1. The Provider shall be responsible for ensuring that he/she or its Healthcare personnel employed for the purpose of this Agreement or any third party providers they engage, shall possess all the necessary qualifications, licenses, permits and authorizations required under applicable laws and regulations of Italy (including regulations of all applicable healthcare professional bodies of Italy) to operate and/or practice as Healthcare practitioner(s) and agree to maintain such licenses, permits and authorizations during the term of this Agreement.

1.2. All supporting documentation of such registration shall be provided to Intl.SOS. The Provider undertakes to produce documentary proof of any subsequent renewal of such registration and to inform Intl.SOS in writing without undue delay should any of the licenses, permits or authorizations be revoked or cancelled or should any of the Healthcare personnel be subject to disciplinary action.

1.3. Documents may include, but are not limited to

o License / Registration for business

o General Liability / Malpractice / Professional Liability Insurance (as required by the jurisdiction applicable to the Provider);

o Business brochure;

o Local / International Accreditation Certificate;

o Copy of Invoice / Letterhead;

o Others: List of Consultants, affiliated doctors / specialists.

2. Liability

2.1. Where there are applicable laws and regulations governing professional liability insurance, the Provider represents and warrants that it is at all times in compliance with such laws and regulations.

2.2. The Provider undertakes to provide Intl.SOS with certificates of insurance (see Appendix 3 Clause 1.3) to evidence the insurance required by this clause to the satisfaction of Intl.SOS. The Provider shall inform Intl.SOS immediately in the event any of the aforesaid insurances are revoked or cancelled.

3. Validation of Services by Intl.SOS

3.1. Su ragionevole avviso al Fornitore e con l'adeguata supervisione del personale del Fornitore, Intl.SOS può:

(a) Visitare i locali del Fornitore durante il regolare orario di lavoro per condurre valutazioni in loco di ogni struttura di tanto in tanto; e/o

(b) Contattare il fornitore per telefono per eseguire valutazioni del desktop da remoto

in relazione a

i. Garanzia della qualità di servizi specifici;

ii. Preoccupazioni ragionevoli sulla struttura espresse da un individuo;

iii. Processi in atto di convalida delle credenziali dei professionisti medici affiliati alla struttura in questione; e

iv. Documentazione di supporto a un rimborso.

3.2. A questo proposito, il Fornitore deve:

(a) concedere a Intl.SOS l'accesso ai suoi locali, alle sue strutture e al suo personale per gli scopi reciprocamente concordati di cui sopra; e

(b) Fornire i documenti indicati nell'Appendice 3 Clausola 1.3 in maniera soddisfacente a Intl. SOS prima dell'inizio e durante l'esecuzione dei Servizi;

(c) Informare immediatamente Intl. SOS in caso di mancata erogazione del Servizio, come test omessi o ulteriori test condotti senza autorizzazione preventiva;

(d) Indagare tempestivamente nel caso in cui Intl.SOS contatti il Fornitore circa una presunta mancata erogazione del servizio; e

(e) Notificare a Intl. SOS i risultati e le misure correttive adottate (se del caso).

3.3. Nel caso in cui un problema materiale relativo alla qualità e/o alla sicurezza dei Servizi venga identificato a seguito di un'ispezione effettuata da Intl.SOS, Intl.SOS notificherà immediatamente al Fornitore tale problema, oltre che l'azione correttiva richiesta. Il Fornitore dovrà porre immediatamente rimedio al problema secondo il piano di azione correttiva fino al soddisfacimento di Intl.SOS.

4. Protezione dei dati

4.1. Le parti accettano di rispettare le seguenti condizioni e i termini e principi di protezione dei dati e della privacy in linea con l'Health Insurance Portability and Accountability Act ("HIPAA"), il General Data Protection Regulation ("GDPR") dell'UE o altre leggi applicabili in materia di protezione dei dati della nazione ospite.

4.2. Ciascuna parte garantisce e si impegna a:

3.1. Upon reasonable notice to the Provider and subject to appropriate supervision from the Provider’s staff, Intl.SOS may:

(a) Visit the premises of the Provider during regular business hours to conduct onsite assessments of each facility from time to time; and/or

(b) Contact the Provider by telephone to perform remote desktop assessments

in connection with

i. Quality assuring specific Services;

ii. Reasonable concerns about the facility expressed by anyone;

iii. Processes in place to validate the credentials of medical professionals affiliated to the relevant facility; and

iv. Supporting documentation for a claim.

3.2. In this respect, the Provider shall:

(a) Grant Intl.SOS access to its premises, facilities and personnel for the mutually agreed purposes as mentioned above; and

(b) Provide the documents stated in Appendix 3 Clause 1.3 to the satisfaction of Intl.SOS prior to the commencement and throughout the performance of the Services;

(c) Immediately inform Xxxx.SOS in the event of any Service delivery failures, such as omitted tests or additional tests conducted without prior authorization;

(d) Promptly investigate in the event Intl.SOS contacts the Provider about an alleged Service delivery failure; and

(e) Notify Intl.SOS of its findings and remedial measures taken (where applicable).

3.3. In the event a material issue relating to the quality and/or safety of the Services is identified as a result of an inspection carried out by Intl.SOS, Intl.SOS shall immediately notify the Provider of the said issue together with the remedial action required. The Provider shall promptly remedy the issue pursuant to the remedial action plan and to Intl.SOS’ satisfaction.

4. Data Protection

4.1. The Parties agree to comply with the following terms and data protection and privacy terms and principles aligned with the Health Insurance Portability and Accountability Act (“HIPAA”), the EU General Data Protection Regulation (“GDPR”), or other applicable host nation data protection laws.

4.2. Each Party warrants and undertakes that:

(a) Disporre di misure ragionevoli per assicurare che i dati personali siano protetti da perdita e divulgazione, accesso, uso e/o modifica non autorizzati.

(b) Garantire che la Parte stessa, i suoi dipendenti, agenti, rappresentanti e appaltatori non utilizzeranno o divulgheranno i dati personali ricevuti da o creati per conto di Intl.SOS, i suoi clienti e/o gli Abbonati tranne che per gli scopi descritti nel presente Accordo o come richiesto dalla legge, nonchè garantire la stipula d‘impegni di riservatezza con questi.

o Ottenere il consenso informato, specifico e dato liberamente (tramite una dichiarazione scritta, anche per via elettronica, o una dichiarazione orale) del o per conto del soggetto interessato per ricevere, usare e trasferire i suoi dati personali.

o I dati personali saranno ottenuti per uno scopo specifico, esplicito e legittimo (richiesto per eseguire i Servizi o per adempiere ad un obbligo legale) e non saranno trattati in modo incompatibile con tale scopo.

o I dati personali devono essere adeguati, pertinenti e non eccessivi rispetto a quanto necessario in relazione agli scopi per cui vengono trattati.

o I dati personali devono essere accurati e mantenuti aggiornati.

o I dati personali devono essere conservati in una forma che permetta l'identificazione delle persone interessate e non più a lungo di quanto sia necessario per lo scopo per cui i dati personali vengono elaborati.

o I dati personali saranno trattati in conformità con i diritti delle persone interessate e in modo da garantire un'adeguata sicurezza dei dati personali. Ciò include, tra l'altro, misure tecniche e organizzative appropriate contro il trattamento non autorizzato o illegale, la perdita accidentale, la distruzione o il danneggiamento dei dati personali. Una protezione specifica dovrebbe, in particolare, essere applicata al trattamento dei dati personali di minori.

o Tutti o parte dei dati personali non verranno divulgati o trasferitia parti terze situate al di fuori dello Spazio Economico Europeo o dall’Italia senza il previo consenso informato scritto della persona interessata o il previo consenso scritto di Intl.SOS che sarà dato a esclusiva discrezione di Intl.SOS.

(d) Notifichare immediatamente l'altra parte una richiesta di divulgazione di dati personali da parte di un ente normativo o governativo.

(a) It will have reasonable measures in place to ensure that personal data is protected against loss and unauthorized disclosure, access, use and/or modification.

(b) It will ensure the Party itself, its employees, agents, representatives and contractors will not use or disclose personal data received from or created on behalf of Intl.SOS, its clients and/or the Subscribers except for purposes described in this Agreement or as required by law, and ensure that it has entered into confidentiality undertakings with them.

o The informed, specific and freely given (by a written statement, including by electronic means, or an oral statement) consent of or on behalf of the data subject will be obtained to receive, use, and transfer their personal data.

o Personal data shall be obtained for a specified, explicit and lawful purpose (required to perform the Services or to fulfill a legal obligation) and shall not be processed in a manner incompatible with that purpose.

o Personal data shall be adequate, relevant and not excessive to what is necessary in relation to the purposes for which they are processed.

o Personal data shall be accurate and kept up to date.

o Personal data must be kept in a form which permits identification of data subjects and for no longer than is necessary for the purpose for which the personal data are processed.

o Personal data shall be processed in accordance with the rights of data subjects and in a manner that ensures appropriate security of the personal data. This includes, inter alia, appropriate technical and organizational measures against unauthorized or unlawful processing, accidental loss, destruction or damage to personal data. Specific protection should, in particular, apply to the process of children’s personal data.

o It shall not disclose or transfer all or any of the personal data to any third party located outside the European Economic Area or Italy without the prior written informed consent of the data subject or the prior written consent of Intl.SOS which shall be given in Intl.SOS’ sole discretion.

(d) It shall promptly notify the other Party about a request for disclosure of personal data by a regulatory or governmental authority.

5. Riservatezza e proprietà intellettuale

5.1. Le parti manterranno riservate tutte le informazioni, ottenute ai sensi del presente Accordo o diversamente, divulgate o rilasciate l'una all'altra, e garantiranno che tali informazioni siano usate solo se necessario per i loro scopi specifici per eseguire i servizi o per adempiere a un obbligo legale, a meno che la divulgazione di tali informazioni non sia:

(a) Nell’ambito dell’adempimento degli obblighi del Fornitore ai sensi del presente Accordo; e/o

(b) Richiesto dalla/e legge/i in vigore.

5.2. Ai sensi del presente Accordo e delle sue Appendici, per informazioni si intende qualsiasi informazione, inclusi ma non limitati a dati personali, informazioni sullo stato di salute personale o qualsiasi altra informazione identificabile individualmente, ricevuta da o creata per conto di Intl. SOS, dei suoi affiliati o dei suoi Abbonati, o operazioni specifiche del Programma. Ciò include anche informazioni riguardanti le operazioni e le attività dell'altra Parte.

5.3. Tutte le informazioni, i processi di sviluppo, le ricerche di mercato, gli sviluppi del sistema, le tecniche di mercato, i miglioramenti del prodotto, i processi, i programmi e i metodi, utilizzati o impiegati in relazione al presente Accordo costituiscono informazioni di proprietà di Intl. SOS e saranno considerati segreti commerciali e verranno tenuti riservati.

5.4. Questa clausola non comprende informazioni che:

(a) Sono diventate, sono o diventano disponibili al pubblico;

(b) Sono già legalmente in possesso di una delle Parti e/o sono state sviluppate indipendentemente da tale Parte; o

5.5. Le Parti concordano di avere salvaguardie appropriate e misure legali in atto per impedire a qualsiasi persona non autorizzata, o a qualsiasi altra persona impiegata da una Parte o sotto il suo controllo, qualsiasi uso o divulgazione non autorizzata e/o irragionevole di tali informazioni diverse dal loro scopo specifico, o richieste dalla/e legge/e applicabile/i.

5.6. Le Parti accettano di fare del loro meglio per assicurare che tutti i dipendenti, agenti e subappaltatori rispettino pienamente i termini di questa Appendice 3, Clausola 6 del presente Accordo.

5. Confidentiality and Intellectual Property

5.1. The Parties shall keep all information, obtained under or pursuant to this Agreement or otherwise, disclosed or released to each other, confidential and ensure that such information is only used as needed for its specific purposes to perform the Services or to fulfill a legal obligation unless disclosure of such information is:

(a) In the proper course of discharging the Provider’s obligations under this Agreement; and/or

(b) It is required by the applicable law(s).

5.2. Subject to this Agreement and its Appendices, information means any information, including but not limited to personal data, personal health information, or any other individually identifiable information, received from or created on behalf of Intl.SOS, its affiliates or its Subscribers, or Program-specific operations. This also includes information regarding the other Party’s operations and activities.

5.3. All information, development processes, market researches, system developments, market techniques, product improvements, processes, programs and methods, used or employed in connection with this Agreement are proprietary information belonging to Intl.SOS and shall be considered as trade secrets and be kept confidential.

5.4. This clause shall not encompass information that:

(a) Has become, is or becomes publicly available;

(b) Is already lawfully in the possession of one of the Parties and/or is independently developed by such Party; or

5.5. The Parties agree to have appropriate safeguards and lawful measures in place to prevent any unauthorized person, or any other person employed by one Party or within its control, from any unauthorized and/or unreasonable use or disclosure of such information other than its specific purpose, or required by the applicable law(s).

5.6. The Parties agree to use their best endeavors to ensure that all employees, agents and sub- contractors fully comply with the terms of this Appendix 3, Clause 6 to this Agreement.

5.7. Qualsiasi uso del nome "International SOS" o del suo marchio, o qualsiasi riferimento a Intl.SOS in qualsiasi comunicazione scritta o orale da parte del Fornitore è soggetto alla previa approvazione scritta di Intl.SOS.

5.8. Su richiesta o al termine del presente Accordo, tutte le informazioni riservate, proprietarie e/o i segreti commerciali di Intl.SOS in cura, custodia e controllo del Fornitore dovranno essere, su indicazione di Intl.SOS, restituiti o distrutti.

6. Conformità alle leggi e al codice di condotta

6.1. Ciascuna Parte deve in qualsiasi momento rispettare tutte le leggi, ordinanze, regolamenti e disposizioni locali applicabili nell'adempimento dei rispettivi obblighi ai sensi del presente Accordo.

6.2. Le Parti accettano di rispettare i termini stabiliti nel Codice di Condotta del Fornitore che è accessibile in diverse lingue su xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxxxx.xxx/xxxxxxx e xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxxxx.xxx/xxxxx- us/providers ; una versione inglese è disponibile su xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxxxx.xxx/-

/jssmedia/Files/Provider-Code-of- Conduct/providers-code-of-conduct-english.pdf. È responsabilità di ciascuna Parte assicurare che i propri dipendenti e rappresentanti comprendano e rispettino questo Xxxxxx, tra l'altro, per evitare conflitti d'interesse e agire con onestà e integrità. Ciascuna Parte deve informare immediatamente per iscritto l'altra Parte circa statuti, regolamenti, norme o emendamenti che entrino in vigore e che possano influenzare una delle Parti nelle sue capacità di adempiere ai suoi doveri e obblighi ai sensi del presente Accordo, o che richiedano a una delle Parti di intraprendere azioni correlate. L'inosservanza del Codice di Condotta può essere motivo di cessazione del rapporto stipulato ai sensi del presente Accordo, a seconda della gravità della violazione e delle circostanze particolari.

5.7. Any use of the name “International SOS” or its trademark, or any reference to Intl.SOS in any written or oral communication by the Provider is subject to the prior written approval of Intl.SOS.

5.8. Upon request or upon termination of this Agreement, all Intl.SOS’ confidential, proprietary information and/or trade secrets in the Provider’s care, custody and control shall, at the direction of Intl.SOS, be returned or destroyed.

6. Compliance with Laws and Code of Conduct

6.1. Each Party shall at all times comply with all applicable local laws, ordinances, regulations and orders in carrying out their respective obligations under this Agreement.

6.2. The Parties agree to comply with the terms set out in the Provider Code of Conduct which is accessible in several languages at xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxxxx.xxx/xxxxxxx and xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxxxx.xxx/xxxxx- us/providers; an English version is available at xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxxxx.xxx/-

/jssmedia/Files/Provider-Code-of- Conduct/providers-code-of-conduct-english.pdf. It is the responsibility of each Party to ensure that its employees and representatives understand and comply with this Code, inter alia, to avoid conflicts of interest and to act with honesty and integrity. Each Party shall immediately advise the other Party in writing of statutes, regulations, rules or amendments coming into effect which may affect either Party in its abilities to discharge its duties and obligations under this Agreement, or which require either Party to take action related thereto. Failure to adhere to the Code of Conduct may be grounds for terminating the entered relationship under this Agreement depending on the seriousness of the violation and the particular circumstances.

Appendice 4: Programma / Requisiti commerciali specifici

Appendix 4: Program / Business Specific Requirements

Programma TRICARE Overseas

Il Dipartimento della Difesa ("DoD"), attraverso l’Agenzia sanitaria della difesa ("DHA"), ha la missione di fornire servizi TRICARE a beneficiari idonei ("Beneficiari") in località al di fuori dei cinquanta Stati Uniti e del Distretto di Columbia.

Il Programma TRICARE Overseas ("TOP") è gestito dalla DHA sotto la direzione del Vice Segretario alla Difesa (Affari sanitari) ed è una componente del Sistema sanitario militare. Il TOP fornisce una copertura completa a tutti i Beneficiari (come i membri del servizio in uniforme, i pensionati e le loro famiglie in tutto il mondo).

Il Fornitore che offre benefici TRICARE nell'ambito del TOP ("Fornitore TOP") ai Beneficiari all'estero è disposto ad agire come contraente indipendente in relazione al programma di assistenza sanitaria del DoD degli Stati Uniti d'America per i Beneficiari.

Il fornitore TOP deve:

(a) Completare tutte le seguenti istruzioni (se del caso e/o richiesto);

(b) Completare e fornire i moduli pertinenti con le informazioni richieste come indicato di seguito;

13.2 (f) di questa appendice correlata al TOP);

(d) Inviare quanto sopra, insieme ai documenti richiesti, al referente competente (Appendice 1).

(e) Fare riferimento, tra l'altro, alle risorse formative disponibili su xxxx://xxx.xxxxxxx- xxxxxxxx.xxx/xxxxxxxxx/xxxxxxxxx/xxxxxxxxxxx

-resources , ad altri importanti aggiornamenti per la sede di fornitura del servizio del Fornitore disponibili su xxxx://xxx.xxxxxxx- xxxxxxxx.xxx/xxxxxxxxx/xxxxxxxxx e ad altri riferimenti rilevanti descritti nella Tabella delle definizioni per i fornitori del programma TRICARE Overseas.

In caso di domande relative al presente Accordo o alle sue Appendici, o alla fornitura di servizi sanitari ai sensi del presente Accordo e delle sue Appendici, il Fornitore TOP deve contattare il personale della Rete Intl.SOS competente (vedi Appendice 1).

1. Generali

TRICARE Overseas Program

The Department of Defense (“DoD”), through the Defense Health Agency (“DHA”), has a mission to provide TRICARE services to eligible beneficiaries (“Beneficiaries”) in locations outside the fifty United States and the District of Columbia.

The TRICARE Overseas Program (“TOP”) is managed by the DHA under leadership of the Assistant Secretary of Defense (Health Affairs) and it is a component of the Military Health System. The TOP provides comprehensive coverage to all Beneficiaries (such as uniformed service members, retirees and their families around the world).

The Provider offering TRICARE-benefits under the TOP (“TOP Provider”) to Beneficiaries overseas is willing to act as the independent contractor in connection with the United States of America DoD’s health care program for Beneficiaries.

The TOP Provider shall:

(a) Complete all instruction as below (when applicable and/or requested);

(b) Complete and provide the relevant forms with the required information as set forth below;

(c) Include a copy of the latest “Schedule of Fees” (Appendix 2, Clause 3 and Clause 13.2 (f) of this TOP-related Appendix);

(d) Send all of the above, together with the required documents to the relevant contact (Appendix 1).

(e) Refer to, inter alia, educational resources available at xxxx://xxx.xxxxxxx- xxxxxxxx.xxx/xxxxxxxxx/xxxxxxxxx/xxxxxxxxxx l-resources, other important updates for the Provider’s location of service delivery available at xxxx://xxx.xxxxxxx-

xxxxxxxx.xxx/xxxxxxxxx/xxxxxxxxx, and other relevant references described in the Table of Definitions for TRICARE Overseas Program Providers.

In case of any questions related to this Agreement or its Appendices, or the provision of healthcare services pursuant to this Agreement and its Appendices, the TOP Provider shall contact the relevant Intl.SOS Network staff (see Appendix 1).

1. General

1.1 Questa appendice relativa al TOP è stata stipulata il 01 Gennaio 2024 e stabilisce l'accordo tra il Fornitore e Intl.SOS.

1.2 Lo scopo del TOP e di questa Appendice correlata è fornire Servizi specifici, inclusi, a titolo esemplificativo ma non esaustivo, piani sanitari, programmi speciali, prescrizioni e piani dentistici, e la sua copertura completa, facilitando l'accesso e consentendo un'assistenza sanitaria senza contanti e senza richieste di rimborso fornita da una struttura sanitaria o da un individuo ai Beneficiari.

Qualsiasi riferimento a "Beneficiario" in questa Appendice correlata al TOP significa "Abbonato" ai fini del presente Accordo.

2. Questa appendice correlata al TOP può essere sottoscritta in un qualsiasi numero di copie, ognuna delle quali costituisce un originale e tutte le copie costituiscono insieme uno stesso accordo.

3. Le parti possono cessare questa appendice relativa a TOP come stabilito nella Clausola 6 del presente accordo. Il Fornitore TOP si riserva il diritto di non fornire ulteriori Servizi durante tale periodo di preavviso se la causa della cessazione è il mancato pagamento di una richiesta autorizzata TOP da parte di Intl. SOS entro il termine stabilito nella Clausola

13.2 della presente Appendice relativa a TOP.

4. Per qualsiasi controversia o questione derivante da o in relazione a questo Accordo, o per qualsiasi questione di giurisdizione o arbitrato, si applicheranno i termini pertinenti come stabilito nella Clausola 7 di questo Accordo per questa Appendice legata al TOP.

5. Le Parti accettano di attestare l'accuratezza e la completezza di tutte le informazioni offerte da entrambe. Il Fornitore TOP deve notificare immediatamente a Intl.SOS, al più tardi entro dieci

(10) giorni lavorativi, per iscritto, se ci sono cambiamenti materiali alla struttura legale e/o operativa del Fornitore TOP. A scanso di equivoci, i cambiamenti materiali alla struttura operativa includono, ma non si limitano a, cambiamenti della struttura di gestione della supervisione, cambiamenti dell'ubicazione dell'ufficio primario/casa e o acquisizione da parte di terzi.

1.1 This TOP-related Appendix is entered into on 01 January 2024 and establishes the agreement between Provider and Intl.SOS.

1.2 The purpose of the TOP and this related Appendix is providing specific Services, including but not limited to health plans, special programs, prescriptions and dental plans, and its comprehensive coverage, by facilitating access to and enabling cashless, claimless medically necessary healthcare rendered by a healthcare facility or individual to Beneficiaries.

Any reference to “Beneficiary” in this TOP- related Appendix shall mean “Subscriber” for the purposes of this Agreement.

2. This TOP-related Appendix may be executed in any number of counterparts, each of which shall constitute an original, and all the counterparts shall together constitute one and the same agreement.

3. The Parties may terminate this TOP-related Appendix as set out in Clause 6 of this Agreement. The TOP Provider reserves the right not to provide further Services during such notice period if the cause of the termination notice is non-payment of an authorized TOP claim by Intl.SOS within the timeframe stipulated in Clause 13.2 of this TOP-related Appendix.

4. For any dispute or question arising out of or in connection with this Agreement, or for any matters of jurisdiction or arbitration, the relevant terms as set out in Clause 7 of this Agreement will apply for this TOP- related Appendix.

5. The Parties agree to attest to the accuracy and completeness of all information that both Parties offer. The TOP Provider shall notify Intl.SOS immediately, the latest within ten (10) business days, in writing should there be material changes to the legal and or operational structure of the TOP Provider. For the avoidance of doubt, material changes to operational structure include but are not limited to changes of oversight management structure, changes of the primary/home office location and or acquisition by a third party.

6. Intl.SOS accetta di nominare membri della propria parte (ad esempio membri del TRICARE Overseas Program Provider Support Services Team ("TPSS"), Operations Team ("OPS") e Medical Team ("MT")) come interfaccia principale per il Fornitore TOP per ottenere indicazioni e formazione riguardo a questioni specifiche del cliente, all'elaborazione delle richieste di assistenza sanitaria e TOP e ai controlli di idoneità dei Beneficiari per i Servizi richiesti.

7. Intl. SOS accetta di informare il Fornitore TOP di qualsiasi aggiornamento del referente competente e di qualsiasi cambiamento di tali informazioni (si veda Appendice 1).

8. Intl.SOS si impegna a pubblicare i dati di contatto e la specialità medica del Fornitore TOP sul Portale del Programma TRICARE Overseas disponibile su xxx.xxxxxxx-xxxxxxxx.xxx per l'accesso di tutti i Beneficiari. Intl.SOS pubblica inoltre i dati del Fornitore TOP quale fornitore di assistenza sanitaria di qualità garantita nel database interno dei fornitori di Intl.SOS allo scopo di ricevere potenziali raccomandazioni da altri clienti e Servizi di Intl.SOS.

9. Su richiesta di Intl.SOS, il Fornitore TOP fornirà i Servizi ai Beneficiari in conformità con le procedure relative alla fornitura dei Servizi senza contanti e senza richieste di rimborso, come stabilito da Intl.SOS di volta in volta e come concordato con il Fornitore TOP.

10. Il Fornitore TOP si impegna a garantire che Intl.SOS possa richiedere i suoi Servizi durante gli orari operativi concordati (si veda Appendice 1).

11. Raccolta dei fascicoli sanitari

11.1 I fascicoli sanitari sono richiesti per determinare prospetticamente o retrospettivamente se la richiesta medica è supportata dalla necessità medica e dalla qualità delle cure fornite, convalida i Servizi resi e identifica le pratiche culturali che possono o non possono qualificarsi come prestazioni coperte secondo il TOP.

11.2 Il Fornitore TOP è tenuto a presentare i fascicoli sanitari senza spese aggiuntive, insieme a qualsiasi modulo del caso che dimostri che il Beneficiario ha dato il consenso al rilascio delle

sue cartelle cliniche da parte del Fornitore,

6. Intl.SOS agrees to appoint members of their part (e.g. members of the TRICARE Overseas Program Provider Support Services Team (“TPSS”), Operations Team (“OPS”) and Medical Team (“MT”)) as the main interface for the TOP Provider to obtain guidance and training regarding client specific issues, healthcare and TOP claims processing, and eligibility checks of Beneficiaries for the requested Services.

7. Intl.XXX agrees to inform the TOP Provider of any updates on the relevant contact and any changes to such information (see Appendix 1).

8. Intl.XXX agrees to publish the TOP Provider’s contact details and medical specialty on the TRICARE Overseas Program Portal available at www.tricare- xxxxxxxx.xxx for access by all Beneficiaries. Intl.SOS also publishes details of the TOP Provider as a quality assured healthcare provider in Intl.SOS’ internal provider database for the purpose of receiving potential referrals from other Intl.SOS’ clients and Services.

9. Upon request from Intl.SOS, the TOP Provider shall provide the Services to the Beneficiaries in accordance with such procedures relating to the cashless, claimless provision of the Services, as may be determined by Intl.SOS from time to time and agreed to by the TOP Provider.

10. The TOP Provider agrees to ensure that Intl.SOS will be able to request for its Services during agreed operating hours (see Appendix 1).

11. Medical Records Collection

11.1 Medical Records are required to determine prospectively or retrospectively if the medical claim is supported by medical necessity and quality of care provided, validates the Services rendered, and identifies cultural practices that may or may not qualify as covered benefits under the TOP.

11.2 The TOP Provider is required to submit medical records at no additional expense, along with any applicable form that shows that the Beneficiary

(a) entro trenta (30) giorni calendariali per gli episodi di ricovero,

(b) entro dieci (10) giorni lavorativi per episodi di cura ambulatoriali,

(c) entro ventiquattro (24) ore o in qualsiasi momento richiesto da Intl.SOS per casi eccezionali (es. emergenza o trauma).

11.3 Il Fornitore TOP assicura di implementare processi e misure di sicurezza in conformità con i regolamenti applicabili sulla protezione dei dati e sulla privacy della nazione ospitante.

11.4 Tutte le richieste dei fascicoli sanitari avverranno secondo i requisiti del contratto TOP ed esclusivamente per gli scopi descritti sopra.

12. Pagamenti al Fornitore TOP

12.1 I pagamenti saranno effettuati al fornitore TOP per tutti i servizi autorizzati e per tutti i servizi che non richiedono autorizzazione (ad es. cure d'emergenza o preventive) ma che sono in linea con le prestazioni TOP entro i termini di pagamento concordati come indicato di seguito.

12.2 Il pagamento di una richiesta di rimborso è subordinato all'autorizzazione preventiva rilasciata tramite consegna di una Lettera di Autorizzazione alle Cure TOP ("autorizzazione"), alla necessità medica dei Servizi resi, al fatto che le cure rese rientrino nell'ambito dell'autorizzazione, alla conferma che i Servizi siano stati resi e alla presentazione delle informazioni obbligatorie come definito nella presente Appendice relativa ai TOP. Intl.SOS si impegna a informare il Fornitore TOP se Intl.SOS garantirà il pagamento delle spese sostenute dai Beneficiari rilasciando un'autorizzazione per l'esecuzione dei Servizi richiesti, a seguito di un esame della necessità medica del Beneficiario. Oltre all'autorizzazione, il Fornitore TOP si impegna ad accettare e aderire ai seguenti termini:

(a) Intl.SOS/ Il processore delle domande di rimborso TOP si impegna ad elaborare tutte le fatture coperte da un'autorizzazione entro sessanta (60)

has given consent for the release of his/her medical record(s) by the Provider,

(a) within thirty (30) calendar days for inpatient episodes of care,

(b) within ten (10) business days for outpatient episodes of care,

11.3 The TOP Provider ensures to implement processes and safeguards in accordance with the applicable host nation data protection and privacy regulations.

11.4 All medical record requests will be as prescribed by the TOP contract requirements and are solely for the purposes as described above.

12. Payments to the TOP Provider

12.1 Payments shall be made to the TOP Provider for all authorized Services and any Services that do not require authorization (e.g. emergency or preventative care) but are in line with the TOP- benefits within the agreed payment terms as set forth below.

12.2 Payment of a claim is conditional on prior authorization issued by delivery of a TOP Authorization For Care Letter (“authorization”), medical necessity of the rendered Services, care rendered being within the scope of the authorization, confirmation that the Services have been rendered, and submission of the compulsory information as defined under this TOP-related Appendix. Intl.XXX agrees to inform the TOP Provider as to whether Intl.SOS will guarantee the payment of the expenses incurred by the Beneficiaries by issuing an authorization to conduct requested Services, following a medical necessity review of the Beneficiary. In addition to the authorization, the TOP Provider agrees to accept and adhere to the following terms:

(a) Intl.SOS/The TOP Claims Processor agrees to process all invoices covered by

giorni dal ricevimento della fattura originale e dei documenti giustificativi di ogni caso (si veda Clausola 13.4 e Clausola 14 di questa Appendice relativa a TOP);

(b) Il Fornitore TOP accetta di presentare tutte le richieste di rimborso in relazione al TOP in conformità al presente Accordo e alle sue Appendici. Intl.SOS/ Il processore delle domande di rimborso TOP accetta di elaborare tutte le richieste di rimborso TOP completate e preventivamente autorizzate in linea con le prestazioni coperte sessanta

(60) giorni calendariali dal ricevimento del modulo di richiesta di rimborso TOP completo e dei documenti giustificativi di ogni caso (si veda Clausola 14 e Clausola 15 di questa Appendice relativa al TOP). L'appaltatore pagherà ai Fornitori del settore di cure acquistate ("PCSP") l’importo minore le spese fatturate, la tariffa negoziata o la tariffa del rimborso stabilito dal DHA (Spesa massima consentita CHAMPUS: - "CMAC").

(c) Intl.SOS/Il Processore delle domande di rimborso TOP non è responsabile per alcun pagamento al Fornitore TOP in relazione ai Servizi non coperti dalla prestazione TOP (si veda la Clausola 17 della presente Appendice relativa a TOP).

(d) I ritardi nel pagamento possono verificarsi a causa della mancata fornitura da parte del Fornitore TOP delle informazioni obbligatorie (vedere Clausola 13.4 (a), Clausola 14 e Clausola 15.1 di questa appendice relativa al TOP) a Intl.SOS/al processore delle domande di rimborso TOP.

(e) Sono richieste le coordinate bancarie accurate. Se le coordinate bancarie dovessero cambiare, il Fornitore TOP deve restituire un "Master Data Form" aggiornato all'indirizzo pertinente (si veda Appendice 1) di questo Accordo con la relativa fattura.

(f) Il Fornitore TOP accetta di addebitare le spese applicabili in conformità alle leggi locali e come incorporato nella Tabella delle tariffe (Appendice 2, Clausola 3). La Tabella delle tariffe deve elencare il codice della procedura, la descrizione narrativa del

codice della procedura e la tariffa

an authorization within Sixty (60) calendar days of receipt of the original invoice and supporting documents of each case (see Clause 13.4 and Clause 14 of this TOP-related Appendix);

(b) The TOP Provider agrees to submit all claims in relation to the TOP in accordance with this Agreement and its Appendices. Intl.SOS/The TOP Claims Processor agrees to process all completed and prior authorized XXX claims for reimbursement in line with covered benefits within Sixty

(60) calendar days from receipt of the complete TOP claim form and supporting documents of each case (see Clause 14 and Clause 15 of this TOP-related Appendix). The contractor shall pay the Purchased Care Sector Providers (“PCSPs”) the lesser of billed charges, the negotiated rate, or the DHA-established reimbursement rate (CHAMPUS Maximum Allowable Charge – “CMAC”).

(c) Intl.SOS/The TOP Claims Processor shall not be responsible for any payment to the TOP Provider in respect of the Services not covered under the TOP-benefit (see Clause 17 of this TOP-related Appendix).

(d) Delays in payment may occur due to the TOP Provider’s failure to furnish the compulsory information (see Clause 13.4 (a), Clause 14 and Clause 15.1 of this TOP-related Appendix) to Intl.SOS/the TOP Claims Processor.

(e) Accurate banking details are required. Should any details change, the TOP Provider should return an updated “Master Data Form” to the relevant address (see Appendix 1) to this

Agreement with the relevant invoice.

(f) The TOP Provider agrees to charge applicable fees in accordance with local laws and as incorporated in the Schedule of Fees (Appendix 2, Clause 3). The

applicabile; questa può essere aggiornata e/o modificata di volta in volta. In caso di tali modifiche, il Fornitore TOP si impegna a notificare per iscritto qualsiasi cambiamento al referente competente di Intl.SOS, con un preavviso di almeno quarantacinque (45) giorni prima che tali modifiche entrino in vigore e tali modifiche devono essere concordate tra le Parti.

(g) Se le spese superano l'importo dei Servizi coperti dall'autorizzazione in caso di emergenze, Intl.SOS/il responsabile per i rimborsi TOP non rimborserà il Fornitore TOP a meno che il Fornitore TOP non informi Intl.SOS in anticipo per chiedere un aumento dell'importo approvato. Se approvato, il Fornitore TOP riceverà un'autorizzazione modificata.

12.3 I Servizi indicati sulla richiesta di rimborso TOP sono indicati dal punto di vista medico e necessari per la salute del Beneficiario e sono stati forniti personalmente dal Fornitore TOP o forniti incidentalmente al servizio professionale del Fornitore TOP dai suoi dipendenti sotto la sua immediata supervisione personale, salvo quanto diversamente consentito dai Manuali TRICARE. Affinché i Servizi siano considerati "incidentali" al servizio professionale di un Fornitore TOP, devono essere:

(a) Resi sotto l'immediata supervisione personale del Fornitore TOP da parte dei suoi dipendenti;

(b) Parte integrante, sebbene incidentale, del Servizio di un medico coperto;

(d) I servizi di figure altre da medici devono essere inclusi nelle fatture del medico.

12.4 Il Fornitore TOP si impegna ad accettare i termini in relazione alla presentazione della fattura.

(a) È necessario quanto segue quando si presentano le richieste di rimborso al responsabile per le domande di rimborsoi TOP:

Schedule of Fees must list procedure code, narrative description of procedure code and applicable fee; this may be updated and/or amended from time to time. In case of such amendments, the TOP Provider agrees to notify the appropriate Intl.SOS contact in writing of any change, giving no less than forty-five (45) days’ notice prior to such changes taking effect and such changes shall be mutually agreed by the Parties.

(g) If the fees exceed the amount of the Services covered by the authorization in cases of emergencies, Intl.SOS/the TOP Claims Processor will not reimburse the TOP Provider unless the TOP Provider informs Intl.SOS in advance to seek an increase in the approved amount. If approved, the TOP Provider will receive a revised authorization.

12.3 The Services shown on the TOP claim are medically indicated and necessary for the health of the Beneficiary and were personally furnished by the TOP Provider or furnished incident to the TOP Providers’ professional service by his/her employee(s) under his/her immediate personal supervision, except as otherwise permitted by the TRICARE Manuals. For Services to be considered as “incident” to a TOP Provider’s professional service, they must be:

(a) Rendered under the TOP Provider’s immediate personal supervision by his/her employee(s);

(b) An integral, although incidental part of a covered physician’s Service;

(d) The Services of non-physicians must be included on the physician’s bills.

12.4 The TOP Provider agrees to accept the terms in relation to the invoice submission.

(a) The following is required when submitting claims to the TOP Claims Processor:

o Un modulo di rimborso compilato e una fattura per Beneficiario;

o I servizi fatturati dovrebbero essere per singoli episodi di assistenza per un problema medico in un periodo di tempo specifico;

o Nome e indirizzo del fornitore TOP;

o Dati fiscali secondo i requisiti locali;

o Nome e indirizzo completo del Beneficiario;

o Autorizzazione e/o numero di caso;

o Data/periodo di servizio (da e a);

o Descrizione del servizio o codici di procedura;

o Importo lordo, sconto, importo netto (dopo lo sconto) o dichiarazione esplicita di sconto, se del caso.

(b) Intl.SOS/Il responsabile per le domande di rimborsoTOP richiede che una copia elettronica leggibile della fattura sia inviata all'indirizzo indicato sull'autorizzazione. Se ciò non è possibile, il Fornitore TOP deve spedire a mezzo corriere o posta la fattura originale all'indirizzo indicato sull'autorizzazione. L'invio di fatture in formato cartaceo potrebbe prolungare i tempi di pagamento di Intl.SOS / del responsabile per le domande di rimborsoTOP. Per questo motivo, il Fornitore TOP è incoraggiato ad usare il servizio di rimborsi sicuri online del Fornitore TOP.

(c) Le fatture devono essere chiare, leggibili e aderenti al limite di importo e alle istruzioni indicate nell'autorizzazione.

(d) Le fatture devono essere presentate alla corretta entità legale di Intl.SOS/indirizzo del processore delle domande di rimborso TOP entro il termine di trentasei (36) mesi dalla data del termine dell'episodio di cura dei Servizi forniti dal Fornitore TOP come indicato nell'autorizzazione. Le fatture ricevute dopo il tempo limite stabilito sull'autorizzazione potrebbero non essere pagate.

13. Requisiti per il pagamento

13.1 Fatturazione a saldo / Pagamenti ai Beneficiari TRICARE

o One completed claim form and one invoice per Beneficiary;

o Services billed should be for individual episodes of care for a medical problem within a specific period of time;

o TOP Provider’s name and address;

o Tax information as per local requirements;

o Beneficiary’s full name and address;

o Authorization and/or case number;

o Service date/period (from and to);

o Itemized Service description or procedure codes;

x Xxxxx, discount, net amount (after discount) or explicit discount statement where applicable.

(b) Intl.SOS/The TOP Claims Processor requires a clear electronic copy of the invoice be sent to the address stated on the authorization. If this is not possible, the TOP Provider should courier or post the original invoice to the address listed on the authorization. Sending invoices in paper format could extend Intl.SOS’/the TOP Claims Processor’s payment timeline. For this reason, the TOP Provider is encouraged to use the TOP Provider Online Secure Claims.

(d) Invoices should be submitted to the correct Intl.SOS legal entity/TOP Claims Processor address within the timeframe of thirty-six (36) months from the end date of the episode of care of Services provided by the TOP Provider as it is stated on the authorization. Invoices received after the cut-off time stipulated on the authorization, may not be paid.

13. Requirements for Payment

Il Beneficiario non verrà mai fatturato o richiesto di pagare per qualsiasi servizio autorizzato o coperto nell'ambito della relativa prestazione TOP.

13.2 Presentazione tempestiva delle richieste di rimborso TOP per i servizi

Qualsiasi richiesta di rimborso TOP ricevuta dal responsabile per le domande di rimborso TOP oltre il termine di trentasei (36) mesi dalla data di fine dell'episodio di cura dei servizi forniti dal fornitore TOP può essere respinta dal processore delle domande di rimborso TOP, a meno che il fornitore TOP non informi Intl.SOS/il processore delle domande di rimborso TOP in anticipo per avere la possibilità di fornire una spiegazione che deve essere accettata da Intl.SOS/dal processore delle domande di rimborso TOP (si veda T-1720 Manuale operativo TRICARE ("TOM"), Capitolo 24, Sezione 9, Paragrafo 3.0). In caso di tale rifiuto, Intl.SOS/il processore delle domande di rimborso TOP sarà completamente manlevato ed esonerato dal pagamento della richiesta di pagamento TOP e tale richiesta sarà assorbita esclusivamente dal Fornitore TOP.

13.3 Altre assicurazioni sanitarie

(a) Il processore delle domande di rimborso TOP è un contribuente secondario se un Beneficiario ha un'altra assicurazione sanitaria ("OHI").

(b) Per i Servizi pre-autorizzati, il Fornitore TOP sarà avvisato quando c'è un OHI. Tuttavia, a causa di cambiamenti avviati dal Beneficiario dopo l'emissione dell'autorizzazione, il suo stato di OHI potrebbe cambiare. Pertanto, per i Servizi sanitari senza contanti, il Fornitore TOP deve chiedere al Beneficiario se ha una OHI. Il Fornitore TOP può fare quanto segue:

(i) Il Beneficiario può pagare l'intero rimborso.

(ii) Il Fornitore TOP può presentarsi all'OHI per il rimborso e una volta pagato dall'OHI, il Fornitore TOP può presentare il saldo della richiesta di rimborso al processore delle domande di rimborso TOP. Affinché il processore

delle domande di rimborso TOP elabori

13.1 Balance billing / TRICARE Beneficiary Payments

The Beneficiary shall at no time be invoiced or made to pay for any authorized or covered Services under the relevant TOP-benefit.

13.2 Timely filing of TOP claims for Services

Any TOP claim which is received by the TOP Claims Processor more than timeframe of thirty-six (36) months from the end date of the episode of care of Services provided by the TOP Provider may be rejected by the TOP Claims Processor unless the TOP Provider informs Intl.SOS/the TOP Claims Processor in advance to seek the opportunity to furnish an explanation which needs to be accepted by Intl.SOS/the TOP Claims Processor (see T- 2017 TRICARE Operations Manual (“TOM”), Chapter 24, Section 9, Paragraph 3.0). In the event of such rejection, Intl.SOS/the TOP Claims Processor shall be fully released and discharged from payment towards the TOP Payment claim and such claim will be solely absorbed by the TOP Provider.

13.3 Other Health Insurance

(a) The TOP Claims Processor is a secondary payer when a Beneficiary has another health insurance (“OHI”).

(b) For pre-authorized Services, the TOP Provider will be alerted when there is an OHI. However, due to changes initiated by the Beneficiary after issuance of the authorization, their OHI status may be changing. Therefore, for cashless medical Service(s), the TOP Provider should ask the Beneficiary if they have OHI. The TOP Provider may do the following:

(i) The Beneficiary may pay for the entire claim.

(ii) The TOP Provider may submit to the OHI for reimbursement and once paid by OHI, the TOP Provider may submit the balance of the claim to

the TOP Claims Processor. In order

la richiesta di rimborso, il Fornitore TOP dovrà fornire la Spiegazione delle prestazioni dell'OHI. Le richieste di rimborso saranno restituite al Fornitore TOP se il Beneficiario ha una OHI e non viene fornita la Spiegazione dei Benefici nella OHI.

14. Invio delle richieste di rimborso TOP al processore delle domande di rimborso TOP

14.1 Le seguenti informazioni obbligatorie (collettivamente "Informazioni obbligatorie") sono richieste quando si presenta un rimborso TOP al processore delle domande di rimborso TOP:

(a) Un modulo di rimborso del Governo degli Stati Uniti compilato (Foglio di elaborazione del rimborso, "CDW"), compresa un'autorizzazione; e

(b) Una fattura dettagliata (richiesta solo se i codici di trattamento non sono completati dal Fornitore TOP nel Modulo di Richiesta di Rimborso del Governo degli Stati Uniti);

(c) Per gli episodi di ricovero, deve essere fornita una ripartizione delle spese professionali, specificando i Servizi forniti dai singoli specialisti.

Le richieste di rimborso TOP o la documentazione incompleta o illeggibile saranno restituite dal processore delle domande di rimborso TOP al fornitore TOP o al rappresentante autorizzato del fornitore TOP.

14.2 Tutti i reclami TOP presentati devono seguire i requisiti per il pagamento (vedere la Clausola 14 di questa appendice relativa ai TOP).

14.3 Il Fornitore TOP può scegliere tra vari metodi per presentare le richieste di rimborso TOP. Tali richieste possono essere presentate elettronicamente, via fax o per posta (corriere postale convenzionale) come indicato di seguito.

(a) Invio delle richieste di indennizzo online attraverso il portale sicuro per le richieste di rimborso online di TOP Provider

Per la presentazione delle richieste di rimborso, il Fornitore TOP è incoraggiato

e accetta di usare il Portale sicuro per le

for the TOP Claims Processor to process the claim, the TOP Provider will need to provide the Explanation of Benefits from the OHI. Claims will be returned to the TOP Provider if the Beneficiary has OHI and the Explanation of Benefits from OHI is not provided.

14. Submitting TOP claims to the TOP Claims Processor

14.1 The following compulsory information (collectively “Compulsory Information”) is required when submitting a TOP claim to the TOP Claims Processor:

(a) A completed US Government Claim Form (Claim Development Worksheet, “CDW”), including an authorization; and

(b) An itemized invoice (required only where the treatment codes are not completed by the TOP Provider in the US Government Claim Form);

(c) For inpatient episodes of care, a breakdown of professional fees must be provided, specifying what Services were rendered by individual specialists.

TOP claim submissions or documentation which is incomplete or illegible will be returned by the TOP Claims Processor to the TOP Provider or the TOP Provider’s authorized representative.

14.2 All submitted TOP claims must follow the requirements for payment (see Clause 14 of this TOP-related Appendix).

14.3 The TOP Provider can choose from various methods to submit the TOP claims for reimbursement. Such claims may be submitted electronically, via fax or post (conventional mail carrier) as set forth below.

(a) Online Claim Submissions via the TOP Provider Online Secure Claims Portal

For submitting claims, the TOP Provider is

encouraged and agrees to use the TOP

richieste di rimborso online per Fornitori TOP ("Portale per le richieste di rimborso TOP") per presentare le richieste di rimborso elettronicamente, disponibile su xxxx://xxx.xxxxxxx- xxxxxxxx.xxx/xxxxxxxxx/xxxxxx .

Il Portale dei rimborsi TOP offre due metodi per presentazione i rimborsi: Invio del rimborso online e Invio del rimborso mediante caricamento dei documenti. I moduli di rimborso e le fatture dettagliate non sono necessari quando si presentano i rimborsi con il metodo dell'Invio del rimborso online. In alternativa, il Fornitore TOP può usare il Portale dei rimborsi TOP scannerizzando e caricando tutti gli allegati pertinenti in modo sicuro. Sono richiesti moduli di rimborso firmati e fatture dettagliate.

Tutte le richieste di rimborso presentate con entrambi i metodi saranno considerate firmate dal fornitore TOP o dal rappresentante autorizzato del fornitore TOP. Entrambi i metodi riducono significativamente il tempo necessario affinché una richiesta di rimborso sia presentata e ricevuta dal processore delle domande di rimborso TOP.

Il Fornitore TOP è tenuto a registrarsi sul sito al primo utilizzo. L’invio di rimborsi online e l’invio di rimborsi mediante caricamento di documenti non comportano costi, vengono ricevuti immediatamente attraverso il Portale dei rimborsi TOP, permettendo al Fornitore TOP di seguire il rimborso subito dopo averlo presentato elettronicamente. Il Fornitore TOP può controllare lo stato di una richiesta di rimborso accedendo al Portale sicuro dei rimborsi TOP per inviare un'email sicura e gli allegati al team di elaborazione dei reclami TOP.

Per ulteriori informazioni su come presentare una richiesta di rimborso TOP, il Fornitore TOP deve fare riferimento all’Invio di rimborsi TOP sul Portale dei

rimborsi TOP disponibile su www.tricare-

Provider Online Secure Claims Portal (“TOP Claims Portal”) to submit claims electronically, available at xxxx://xxx.xxxxxxx- xxxxxxxx.xxx/xxxxxxxxx/xxxxxx.

The TOP Claims Portal offers two methods for submitting claims: Online Claim Submission and Claim Submission by Uploading Documents. Claim forms and itemized invoices are not required when submitting claims via the method of the Online Claim Submission. Alternatively, the TOP Provider may use the TOP Claims Portal by scanning and uploading all relevant attachments securely. Signed claim forms and itemized invoices are required.

All claims submitted by either method will be considered to be signed by the TOP Provider or the TOP Provider’s authorized representative. Both methods significantly reduce the amount of time it takes for a claim to be submitted to as well as to be received by the TOP Claims Processor.

The TOP Provider is required to register on the site upon first use. Online Claim Submission and Claim Submission by Uploading Documents involve no costs, are received immediately through the TOP Claims Portal which allows the TOP Provider to track the claim immediately after submitting it electronically. The TOP Provider may check the status of a claim by logging onto the secure TOP Claims Portal to send a secure email and attachments to the TOP claims processing team.

For further information on how to submit a TOP claim, the TOP Provider shall refer to the TOP Claims Submission on the TOP Claims Portal available at www.tricare-

xxxxxxxx.xxx o alla sezione pertinente nella Tavola delle definizioni per i Fornitori del Programma TRICARE Overseas.

(b) Il Fornitore TOP può scegliere di presentare le richieste di rimborso tramite un programma software EDI fornito da un fornitore o da una camera di compensazione o un servizio di fatturazione sotto forma d’invio elettronico delle richieste.

(c) Il Fornitore TOP può presentare le richieste di rimborso TOP tramite fax internazionale. Quando utilizza questo metodo alternativo, il Fornitore TOP è tenuto a presentare un modulo di richiesta di rimborso completo, firmato e conforme a TOP e a inviarlo insieme a una fattura dettagliata per i servizi coperti al processore delle domande di rimborso TOP per garantire il pagamento del rimborso. Tali rimborsi possono essere presentati via fax al numero + 1 608-301- 2251.

(d) Il Fornitore TOP può presentare le richieste di rimborso TOP tramite posta internazionale. Quando utilizza questo metodo alternativo, il Fornitore TOP è tenuto a presentare un modulo di richiesta di rimborso completo, firmato e conforme a TOP e ad inviarlo insieme ad una fattura dettagliata per i servizi coperti al processore delle domande di rimborso TOP per garantire il pagamento del rimborso. Tali rimborsi possono essere presentati per posta o tramite corriere postale convenzionale, inviandoli ai relativi indirizzi come indicato di seguito.

Per i membri in servizio attivo: Programma TRICARE Overseas International SOS

X.X. Xxx 0000

Xxxxxxx, XX 00000-0000

Per i familiari in servizio attivo: Programma TRICARE Overseas International SOS

X.X. Xxx 0000

Xxxxxxx, XX 00000 - 8976

xxxxxxxx.xxx or to the relevant section in the Table of Definitions for TRICARE Overseas Program Providers.

(b) The TOP Provider may choose to submit claims via a vendor supplied EDI software program or a Clearinghouse or Billing Service in the form of an electronic claim submission.

(c) The TOP Provider may submit TOP claims via overseas fax. When using this alternate method, the TOP Provider is required to submit a complete, signed and compliant TOP accepted claim form and send it along with an itemized invoice for covered Services to the TOP Claims Processor to ensure the claim is reimbursed. Such claims may be submitted by fax to + 0 000- 000-0000.

(d) The TOP Provider may submit TOP claims via overseas mail. When using this alternate method, the TOP Provider is required to submit a complete, signed and compliant TOP accepted claim form and send it along with an itemized invoice for covered Services to the TOP Claims Processor to ensure the claim is reimbursed. Such claims may be submitted by post or conventional mail carrier by sending it to the relevant addresses as set forth below.

For Active-Duty Service Members: TRICARE Overseas Program International SOS

X.X. Xxx 0000

Xxxxxxx, XX 00000-0000

For Active-Duty Family Members: TRICARE Overseas Program International SOS

X.X. Xxx 0000

Xxxxxxx, XX 00000 - 8976

Il Fornitore TOP può controllare lo stato di una richiesta di rimborso inviando una richiesta per posta al processore delle domande di rimborso TOP, X.X. Xxx 0000, Xxxxxxx, XX 00000-0000, o

o contattando il Dipartimento per l’elaborazione dei rimborsi TOP al x(00)000-000-0000.

15. Firma del fornitore TOP in archivio

15.1 La firma del Fornitore TOP, o un facsimile accettabile, è richiesta per tutte le richieste di rimborso TOP partecipanti per certificare i servizi forniti.

15.2 Firmando questo Accordo, il Fornitore TOP autorizza Intl.SOS ad accettare la sua firma per il pagamento dei servizi forniti e per la presentazione di richieste di rimborso ai sensi del presente Accordo. La firma del Fornitore TOP include l'accordo del Fornitore TOP di attenersi alla Tabella delle tariffe (Appendice 2, Clausola 3) del presente Accordo e Clausola

13.2 (f) di questa Appendice relativa al TOP), che può essere aggiornata di volta in volta, e il resto della certificazione come appare su tutti i moduli di richiesta di rimborso TOP, come appropriato.

15.3 Per le transazioni di rimborso TOP, il Fornitore TOP accetta di mantenere la firma del Beneficiario in archivio. Il Fornitore TOP comprende che Intl.SOS può convalidare mediante revisione degli archivi le richieste di rimborso presentate tramite posta/mezzi elettronici che sono incluse nei controlli di qualità o metodi di campionamento richiesto da Intl.SOS. Il Fornitore TOP comprende che se non c'è un modulo di rimborso firmato in archivio, il Fornitore TOP deve ottenere un'autorizzazione dal Beneficiario prima dell'invio elettronico a Intl.SOS.

16. Esclusioni - Servizi non coperti dal TOP

Un elenco di servizi non coperti può essere richiesto a Intl.SOS. L'elenco più aggiornato è disponibile all'indirizzo xxxx://xxx.xxxxxxx.xxx/XxxxxxxXxxxxxxx/XxXxXxxxxxx/ Exclusions.aspx in quanto è in costante revisione e cambiamento. Per ulteriori chiarimenti, il Fornitore TOP può anche chiamare il referente specifico del Programma (vedi Appendice 1).

17. Disposizioni di non responsabilità (fatturazione per servizi non coperti)

17.1 Il Fornitore TOP non può richiedere un pagamento a un Beneficiario per servizi esclusi

The TOP Provider may check the status of a claim by sending a postal mail query to the TOP Claims Processor, P.O. Box 7992, Madison, WI 53707- 7992, or by contacting the TOP Claims Processor Department at x(00)000-000-0000.

15. TOP Provider’s Signature on File

15.1 The TOP Provider’s signature, or an acceptable facsimile, is required on all participating TOP claims to certify Services rendered.

15.2 By signing this Agreement, the TOP Provider authorizes Intl.SOS to accept their signature for payment for Services provided and submitted on each claim under this Agreement. The TOP Provider’s signature includes the TOP Provider’s agreement to abide by the Schedule of Fees (Appendix 2, Clause 3 to this Agreement and Clause 13.2 (f) of this TOP- related Appendix), which may be updated from time to time and the remainder of the certification as they appear on all TOP claim forms as appropriate.

15.3 For TOP claim transactions, the TOP Provider agrees to maintain a Beneficiary’s signature on file. The TOP Provider understands that Intl.SOS may validate through file audits those claims submitted via post/electronic media which are included in any quality control or sampling method requested by Intl.SOS. The TOP Provider understands that if no signed claim form is on file, an authorization must be obtained by the TOP Provider from the Beneficiary prior to the electronic submission to Intl.SOS.

16. Exclusions – Services not covered under the TOP

A list of non-covered Services can be requested from Intl.SOS. The most up-to-date list is available at xxxx://xxx.xxxxxxx.xxx/XxxxxxxXxxxxxxx/XxXxXxxxxxx/ Exclusions.aspx as it is constantly under review and changing. For further clarification, the TOP Provider may also call the Program specific Contact (see Appendix 1).

17. Hold Harmless Provisions (Billing for Non-Covered Services)

17.1 The TOP Provider may not require a payment from a Beneficiary for any excluded or non-

o non coperti che il Beneficiario ha ricevuto dal Fornitore TOP. Il Beneficiario sarà manlevato in tutti i casi, tranne nei casi elencati di seguito. Il Fornitore TOP può emettere fatturanei confronti del Beneficiario come segue:

covered Services that the Beneficiary received from the TOP Provider. The Beneficiary will be held harmless in all cases, except in cases listed below. The TOP Provider can bill the Beneficiary as follows:

(a) Se il Beneficiario non ha informato il Fornitore TOP di essere un Beneficiario del TOP;

(b) Se il Beneficiario è stato informato che i Servizi sono esclusi o escludibili e ha accettato in anticipo di pagare i Servizi. Tale accordo per il pagamento da parte del Beneficiario deve essere comprovato da una registrazione scritta:

(a) If the Beneficiary did not inform the TOP Provider that he/she is a Beneficiary under the TOP;

(b) If the Beneficiary was informed that the Services were excluded or excludable and he/she agreed in advance to pay for the Services. Such agreement for Beneficiary to pay must be evidenced by written record:

(i) Note scritte prima di ricevere i Servizi che dimostrino che il Beneficiario è stato informato che i Servizi erano esclusi o non coperti e che il Beneficiario ha accettato di pagarli;

(ii) Una dichiarazione o lettera scritta dal Beneficiario prima di ricevere i Servizi, riconoscendo che i Servizi erano esclusi o non coperti e accettando di pagarli;

(iii) Dichiarazioni scritte sia dal Fornitore TOP che dal Beneficiario dopo la ricezione dei Servizi che il Beneficiario, prima della ricezione dei Servizi, ha accettato di pagarli, sapendo che i Servizi erano esclusi o non coperti.

(i) Notes written prior to receipt of the Services demonstrating that the Beneficiary was informed that the Services were excluded or non-covered and the Beneficiary agreed to pay for them;

(ii) A statement or letter written by the Beneficiary prior to receipt of the Services, acknowledging that the Services were excluded or non-covered and agreeing to pay for them;

(iii) Statements written by both the TOP Provider and the Beneficiary following receipt of the Services that the Beneficiary, prior to receipt of the Services, agreed to pay for them, knowing that the Services were excluded or non-covered.

17.2 Accordi generali di pagamento, come quelli firmati dal Beneficiario al momento dell'ammissione, non sono una prova che il Beneficiario sapeva che specifici Servizi erano esclusi o non coperti.

17.2 General agreements to pay, such as those signed by the Beneficiary at the time of admission, are not evidence that the Beneficiary knew specific Services were excluded or non-covered.

18. Disposizioni applicabili a tutti i fornitori

Il Fornitore TOP certifica a suo nome e quello dei suoi dipendenti che il Fornitore TOP, o l'individuo che ha fornito i servizi per conto del Fornitore, non è un membro in servizio attivo (servizio) dei Servizi in uniforme o un dipendente civile del Governo degli Stati Uniti (si faccia riferimento al 5 United States Code (USC) 5536).

18. Provisions applicable to all Providers

The TOP Provider certifies on behalf of itself and its employees that the TOP Provider, or the individual who rendered Services from the Provider, is not an active duty (service) Member of the Uniformed Services or a civilian employee of the U.S. Government (refer to 5 United States Code (USC) 5536).

19. Garanzia e indennità

Oltre alla Clausola 4 del presente Accordo e alla Clausola 18 della presente Appendice relativa al TOP, il Fornitore TOP indennizzerà e manleverà il Governo degli Stati Uniti da e contro qualsiasi reclamo, richiesta, azione, causa, omissione, danno, perdita, costo, responsabilità o spesa di qualsiasi tipo sostenuta dal Governo degli Stati Uniti come risultato di reclami derivanti dall'esecuzione di servizi medici ai sensi del presente Accordo.

19. Warranty and Indemnity

In addition to Clause 4 of this Agreement and to Clause 18 of this TOP-related Appendix, the TOP Provider shall further indemnify and hold harmless the United States Government from and against any claims, demands, actions, causes of action, omissions, damages, losses, costs, liabilities or expenses whatsoever incurred by the United States Government as a result of claims arising in

relation to the performance of medical Services under this Agreement.

Tabella delle definizioni per i fornitori del programma TRICARE Overseas

Table of Definitions for TRICARE Overseas Program Providers

Per comodità, entrambe le Parti faranno riferimento a questa Tabella delle Definizioni per il presente Accordo e le sue Appendici.

For convenience, both Parties shall refer to this Table of Definitions for this Agreement and its Appendices.

Abbreviazione

Abbreviation

Definizione

Definition

Accordo

Agreement

Per Accordo si intende il presente Accordo di fornitura tra le Parti.

Agreement shall mean this Provider Agreement between the Parties.

AIA AIA – Associazione Italiana per l’Arbitrato.

AIA – AIA Shall mean the Italian Association for Arbitration.

Centri di assistenza

Assistance Centers

Autorizzazione

Authorization

Per Centri di Assistenza si intende la piattaforma integrata a livello globale di Intl.SOS che fornisce agli Abbonati accesso alle migliori competenze possibili per qualsiasi domanda o emergenza.

Assistance Centers shall mean the Intl.SOS’ globally integrated platform which providers Subscribers access to the best possible expertise for any question or emergency.

Per Autorizzazione si intende qualsiasi autorizzazione preventiva rilasciata tramite consegna di una Lettera di Autorizzazione alle Cure del Programma TRICARE Overseas da parte di Intl.SOS al Fornitore del Programma TRICARE Overseas per fornire i Servizi coperti nell’ambito del Programma TRICARE Overseas per esigenze mediche dei Beneficiari nell'ambito di tale autorizzazione.

Un esempio di autorizzazione è disponibile a pagina 35 del Manuale formativo per il Fornitore al TRICARE Overseas Program all'indirizzo xxxx://xxx.xxxxxxx-xxxxxxxx.xxx/x/xxxxx/Xxxxx/Xxxxxxxxx/xxxxxxxxxxx- resources/top-provider-manual--november-2020.ashx?la=en.

Authorization shall mean any prior authorization issued by delivery of a TRICARE Overseas Program Authorization For Care Letter by Intl.SOS to the TRICARE Overseas Program Provider to render covered Services under the TRICARE Overseas Program with medical necessity to Beneficiaries within the scope of such authorization.

A sample of an authorization is available on page 35 of the TRICARE Overseas Program Provider Education Manual at

xxxx://xxx.xxxxxxx-xxxxxxxx.xxx/x/xxxxx/Xxxxx/Xxxxxxxxx/xxxxxxxxxxx- resources/top-provider-manual--november-2020.ashx?la=en

Beneficiario

Beneficiary

Per Beneficiario si intende qualsiasi individuo che ha diritto a ricevere benefici nell'ambito del Programma TRICARE Overseas. Per qualsiasi riferimento al Beneficiario si intende il Sottoscrittore ai fini del presente Accordo e delle sue Appendici.

Beneficiary shall mean any individual who is eligible to derive benefits under the TRICARE Overseas Program. Any reference to Beneficiary shall mean Subscriber for the purposes of this Agreement and its Appendices.

CDW Per CDW (Claim Development Worksheet) si intende il Foglio di elaborazione del rimborso, disponibile su xxxx://xxx.xxxxxxx- xxxxxxxx.xxx/xxxxxxxxx/xxxxxx, in particolare xxxx://xxx.xxxxxxx- xxxxxxxx.xxx/x/xxxxx/Xxxxx/Xxxxxxxxx/xxxxxx/xxxxx-xxx-xxxxxxxxxx- CDW/claim-form-guide---claim-development-worksheet-english.ashx.

CDW shall mean Claim Development Worksheet, available at xxxx://xxx.xxxxxxx-xxxxxxxx.xxx/xxxxxxxxx/xxxxxx , in particular xxxx://xxx.xxxxxxx-xxxxxxxx.xxx/x/xxxxx/Xxxxx/Xxxxxxxxx/xxxxxx/xxxxx-xxx- completing-CDW/claim-form-guide---claim-development-worksheet- english.ashx

CMAC Per CMAC (CHAMPUS Maximum Allowable Charge) si intende la Spesa massima consentita CHAMPUS, ulteriori informazioni sono disponibili su xxxxx://xxx.xxxxxx.xxx/Xxxxxxxx-Xxxxxx-Xxxxxx/Xxxxxxxx-Xxxxxxx/Xxxxx-xxx- Reimbursement/CMAC-Rates.

CMAC shall mean CHAMPUS Maximum Allowable Charge, with further information available at xxxxx://xxx.xxxxxx.xxx/Xxxxxxxx-Xxxxxx- Topics/Business-Support/Rates-and-Reimbursement/CMAC-Rates.

Informazioni obbligatorie

Compulsory Information

Per Informazioni obbligatorie si intendono le informazioni richieste quando si presenta una richiesta di rimborso a responsabile per le domande di rimborso del Programma TRICARE Overseas.

Compulsory Information shall mean the required information when submitting a claim to the TRICARE Overseas Program Claims Processor.

DHA Per DHA (Defense Health Agency) si intende l'Agenzia sanitaria della difesa degli Stati Uniti d'America.

DHA shall mean the Defense Health Agency of the United States of America.

DoD Per DoD (Department of Defense) si intende il Dipartimento della difesa degli Stati Uniti d'America.

DoD shall mean the Department of Defense of the United States of America.

XXX Xxx XXX ( Electronic Data Interchange) si intende il Modulo di interscambio elettronico dei dati per registrarsi per l'inoltro di richieste di rimborso online usando il portale sicuro per le richieste di rimborso dei Fornitori nell'ambito del Programma TRICARE Overseas, disponibile in varie lingue su xxxxx://xxx.xxxxxxx-xxxxxxxx.xxx/xxxxxxxxx/xxxxxxxxx/xxxxxxxx-xxxxx e disponibile in inglese su xxxx://xxx.xxxxxxx- xxxxxxxx.xxx/x/xxxxx/Xxxxx/Xxxxxxxxx/xxxxxxxx-xxxxx/xxx-xxxxxxxxxx- forms/edi-enrollment-form-rev-112316.ashx.

XXX shall mean the Electronic Data Interchange Form to register for online claims submission using the Secure Provider Claims Portal under the TRICARE Overseas Program, available in various languages at xxxxx://xxx.xxxxxxx-xxxxxxxx.xxx/xxxxxxxxx/xxxxxxxxx/xxxxxxxx-xxxxx and available in English at xxxx://xxx.xxxxxxx- xxxxxxxx.xxx/x/xxxxx/Xxxxx/Xxxxxxxxx/xxxxxxxx-xxxxx/xxx-xxxxxxxxxx- forms/edi-enrollment-form-rev-112316.ashx

EFT Per EFT (Electronic Fund Transfer) si intende il Modulo di trasferimento di fondi elettronici richiesto per ricevere pagamenti di trasferimento di fondi elettronici, disponibile in varie lingue su xxxxx://xxx.xxxxxxx- xxxxxxxx.xxx/xxxxxxxxx/xxxxxxxxx/xxxxxxxx-xxxxx e disponibile in inglese su xxxx://xxx.xxxxxxx-xxxxxxxx.xxx/x/xxxxx/Xxxxx/Xxxxxxxxx/xxxxxxxx- forms/eftformproviders--final-april-2019-illable-form.ashx

e/o il Modulo di trasferimento elettronico di fondi richiesto per ricevere pagamenti di trasferimento elettronico di fondi quando un Fornitore usa un'agenzia di fatturazione nell'ambito del Programma TRICARE Overseas, disponibile in varie lingue e in inglese all'indirizzo xxxx://xxx.xxxxxxx- xxxxxxxx.xxx/x/xxxxx/Xxxxx/Xxxxxxxxx/xxxxxxxx-xxxxx/xxxxxxxxxxxxxxxx- with-billing-agency--final-april-2019--fillable-form.ashx.

EFT shall mean either the Electronic Fund Transfer Form required to receive electronic fund transfer payments, available in various languages at xxxxx://xxx.xxxxxxx-xxxxxxxx.xxx/xxxxxxxxx/xxxxxxxxx/xxxxxxxx-xxxxx and available in English at xxxx://xxx.xxxxxxx- xxxxxxxx.xxx/x/xxxxx/Xxxxx/Xxxxxxxxx/xxxxxxxx-xxxxx/xxxxxxxxxxxxxxxx-- final-april-2019--fillable-form.ashx and/or the Electronic Fund Transfer Form required to receive electronic fund transfer payments when a Provider uses a billing agency under the TRICARE Overseas Program, available in various languages and available in English at xxxx://xxx.xxxxxxx-xxxxxxxx.xxx/x/xxxxx/Xxxxx/Xxxxxxxxx/xxxxxxxx- forms/eftformproviders-with-billing-agency--final-april-2019--fillable- form.ashx .

GDPR Per GDPR si intende il Regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento e del Consiglio Europeo del 27 aprile 2016 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali e alla libera circolazione di tali dati, e che abroga la Direttiva 95/46/CE (General Data Protection Regulation).

GDPR shall mean Regulation (EU) 2016/679 of the European Parliament and of the Council of 27 April 2016 on the protection of natural persons with regard to the processing of personal data and on the free movement of such data, and repealing Directive 95/46/EC (General Data Protection Regulation).

HIPAA Per HIPAA si intende l’Health Insurance Portability and Accountability Act del 1996, Pub. L. No. 104-191.

HIPAA shall mean the Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996, Pub. L. No. 104-191.

SOS internazionale Intl. SOS

Per Intl.SOS si intende il nome della società International SOS Italy S.r.l. e le sue società affiliate che è una parte di questo Accordo.

Intl.SOS shall mean International SOS Italy S.r.l. and its affiliated companies which is one part of this Agreement.

Modulo dei dati anagrafici

Master Data Form

Per Modulo dei dati anagrafici si trova nell'Appendice 1. Contiene le informazioni generali del Fornitore, le persone di contatto e le coordinate bancarie.

The Master Data Form can be found in Appendix 1. It contains general details of the Provider, contact details and bank details.

MT Per MT si intende Squadra Medica.

MT shall mean Medical Team.

OHI Per OHI si intende l'altro assicuratore sanitario del Beneficiario che sarà il principale contribuente dei rimborsi dovuti al Programma TRICARE Overseas.

OHI shall mean the Beneficiary’s other health insurer which shall be the primary payor of reimbursements due to TRICARE Overseas Program.

Orario di lavoro ufficiale

Official Business Hours

Per Orario di lavoro ufficiale si intende l'orario operativo del Fornitore.

Official Business Hours shall mean the operating hours of the Provider.

OPS Per OPS si si intende Squadra Operativa.

OPS shall mean Operations Team.

PAF Per PAF si intende il Modulo di amministrazione del paziente nell'ambito del Programma TRICARE Overseas, disponibile su xxxxx://xxx.xxxxxxx- xxxxxxxx.xxx/xxxxxxxxx/xxxxxxxxx/xxxxxxxx-xxxxx e disponibile in inglese su xxxx://xxx.xxxxxxx-xxxxxxxx.xxx/x/xxxxx/Xxxxx/Xxxxxxxxx/xxxxxxxx-

Parte/Parti

Party/Parties

forms/patient-administration-form---paf/patient-administration-form-english- paf-sept-2020.ashx.

PAF shall mean the Patient Administration Form under the TRICARE Overseas Program, available at xxxxx://xxx.xxxxxxx- xxxxxxxx.xxx/xxxxxxxxx/xxxxxxxxx/xxxxxxxx-xxxxx and available in English at xxxx://xxx.xxxxxxx-xxxxxxxx.xxx/x/xxxxx/Xxxxx/Xxxxxxxxx/xxxxxxxx- forms/patient-administration-form---paf/patient-administration-form-english- paf-sept-2020.ashx

Per parte si intendeo Intl.SOS o il Fornitore, mentre per Parti si intendono Intl.SOS e il Fornitore collettivamente.

Party shall mean either Intl.SOS or the Provider while Parties shall mean Intl.SOS and the Provider collectively.

PCSP Per PCSP (Purchased Care Sector Provider) si intende il Fornitore del Settore di Cure Acquistate.

PCSP shall mean Purchased Care Sector Provider.

Fornitore

Provider

Ore di servizio

Service Hours

Servizi

Services

Abbonato

Subscriber

Abbonamento

Subscription

Per Fornitore si intende Azienda ULSS 8 Berica che costituisce l'altra parte di questo Accordo.

Provider shall mean Azienda ULSS 8 Berica which is the other part of this Agreement.

Per Ore di servizio si intendono le ore di qualsiasi Servizio di Assistenza Sanitaria i Servizi correlati forniti dal Fornitore.

Service Hours shall mean the hours any Healthcare related Services provided by the Provider.

Per Servizi si intende qualsiasi servizio di assistenza sanitaria in Italia che Intl.SOS desidera ingaggiare un appaltatore indipendente per la fornitura. Il termine Servizi può variare in base al programma specifico che il Fornitore ha scelto (Appendice 4 di questo Accordo).

Services shall mean any Healthcare related Services in Italy which Intl.SOS is desirous of engaging an independent contractor to provide. The term Services may vary by the specific program the Provider has chosen (Appendix 4 of this Agreement).

Per Abbonato si intende qualsiasi individuo che può sottoscrivere i servizi di Intl.SOS come parte del suo impiego presso un cliente di Intl.SOS o che può avere diritto ai servizi di Intl.SOS nell'ambito di un programma specifico.

Subscriber shall mean any individual who may subscribe to Intl.SOS’ services as part of their employment with Intl.SOS’ client or who may be entitled to Intl.SOS’ services under a specific program. Any reference to Subscriber shall mean Beneficiary for the purposes of this Agreement and its Appendices.

Per Abbonamento si intende l'abbonamento ai servizi di Intl.SOS come parte dell'impiego di un Abbonato presso un cliente di Intl.SOS o il diritto ai servizi di Intl.SOS nell'ambito di un programma specifico.

Subscription shall mean the subscription of Intl.SOS’ services as part of a Subscriber’s employment with Intl.SOS’ client or entitlement of Intl.SOS’ services under a specific program.

XXX Xxx XXX si intende il il Manuale operativo TRICARE 6010.59-M, disponibile su xxxxx://xxxxxxx.xxxxxx.xxx/xxxxx/XxxxxxxXxxxxx.xxxx?XxxxxxXxxXX00. Tutti i manuali TRICARE sono disponibili su xxxxx://xxxxxxx.xxxxxx.xxx/.

TOM shall mean TRICARE Operations Manual 6010.59-M, available at xxxxx://xxxxxxx.xxxxxx.xxx/xxxxx/XxxxxxxXxxxxx.xxxx?XxxxxxXxxXX00. All TRICARE Manuals are available at xxxxx://xxxxxxx.xxxxxx.xxx/.

TOP Per TOP si intende il Programma TRICARE Overseas che è il programma di assistenza sanitaria del Dipartimento della Difesa degli Stati Uniti d'America per i Beneficiari idonei.

TOP shall mean the TRICARE Overseas Program which is the United States of America Department of Defense’s health care program for eligible Beneficiaries.

Portale dei rimborsi TOP

TOP Claims Portal

Fornitore TOP

TOP Provider

Per Portale dei rimborsi TOP si intende il Portale per le richieste di rimborso sicuro online del fornitore TOP che consente al fornitore TOP di presentare richieste di rimborso tramite xxxx://xxx.xxxxxxx- xxxxxxxx.xxx/xxxxxxxxx/xxxxxx .

I relativi video tutorial sono disponibili su xxxxx://xxx.xxxxxxx.xxx/xxxxxxxx?xxxxxXXXxXx0xxxXxx0xXXXxXxXx0xXX e6C7fPc e le guide rapide sono disponibili su xxxx://xxx.xxxxxxx- xxxxxxxx.xxx/x/xxxxx/Xxxxx/Xxxxxxxxx/xxxxxxxxxxx-xxxxxxxxx/xxx-xxxxxx- claims-submission/quick-start-guide--online-claim-submission-rev-sept- 2020-final.ashx?la=en .

TOP Claims Portal shall mean the TOP Provider Online Secure Claims Portal which allows the TOP Provider to submit claims via xxxx://xxx.xxxxxxx-xxxxxxxx.xxx/xxxxxxxxx/xxxxxx.

Relevant Video Tutorials are available at xxxxx://xxx.xxxxxxx.xxx/xxxxxxxx?xxxxxXXXxXx0xxxXxx0xXXXxXxXx0xXX e6C7fPc , and Quick Start Guides are available at xxxx://xxx.xxxxxxx- xxxxxxxx.xxx/x/xxxxx/Xxxxx/Xxxxxxxxx/xxxxxxxxxxx-xxxxxxxxx/xxx-xxxxxx- claims-submission/quick-start-guide--online-claim-submission-rev-sept- 2020-final.ashx?la=en .

Per Fornitore TOP si intende Azienda ULSS 8 Berica che offre prestazioni TRICARE nell'ambito del Programma TRICARE Overseas ai Beneficiari idonei.

TOP Provider shall mean Azienda ULSS 8 Berica offering TRICARE benefits under the TRICARE Overseas Program to eligible Beneficiaries.

TPM Per TPM si intende il Manuale di politica TRICARE 6010.60-M, aprile 2015, disponibile su xxxxx://xxxxxxx.xxxxxx.xxx/xxxxx/XxxxxxxXxxxxx.xxxx?XxxxxxXxxXX00. Tutti i manuali TRICARE sono disponibili su xxxxx://xxxxxxx.xxxxxx.xxx/. TPM shall mean TRICARE Policy Manual 6010.60-M, April 2015, available at xxxxx://xxxxxxx.xxxxxx.xxx/xxxxx/XxxxxxxXxxxxx.xxxx?XxxxxxXxxXX00 All TRICARE Manuals are available at xxxxx://xxxxxxx.xxxxxx.xxx/

TPSS Per TPSS (Overseas Program Provider Support Services Team) si intende il team di servizi di supporto del Fornitore TRICARE.

TPSS shall mean TRICARE Provider Support Services Team

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AZIENDA ULSS N. 8 BERICA

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