Proposta – Questionario
Proposta – Questionario
Proposal Form
Assicurazione della Responsabilità Civile
Medical Malpractice Insurance
per le
Strutture Sanitarie
Proposta – Questionario per l’assicurazione della Responsabilità Civile delle Aziende Ospedaliere
Medical Malpractice Insurance Proposal Form
Istruzioni per la compilazione
Instruction
Per cortesia/Please
• Scrivere chiaramente in stampatello o a macchina
Print clearly or Type
• Rispondere esaurientemente a tutte le domande
Answer all question clearly
• Se lo spazio per rispondere ad una domanda non fosse sufficiente, continuate su un foglio separato su carta intestata della Vostra Azienda, indicando il numero della domanda corrispondente
If there is insufficient space to completely answer a question, continue in a separate sheet of your firm’s letterhead indicating the number of the question
• Il questionario deve essere firmato e datato da un Responsabile dell’Azienda
The form must be signed and dated by a Partner or Principal of the firm
Importante
Important Notice
E’ Vostro dovere comunicare tutti i fatti che possono influenzare il giudizio e l’accettazione della proposta da parte degli Assicuratori. Se si tratta di un rinnovo, occorre inserire qualsiasi cambiamento rispetto a quanto comunicato in precedenza. Se si è in dubbio che un fatto possa essere o meno di interesse, è meglio riportarlo nel questionario. Errori nella comunicazione potrebbero compromettere il diritto al risarcimento in caso di sinistro o permettere agli Assicuratori di disdire la Polizza.
It is your duty ti disclose all material facts to Underwriters. A material fact is one that is likely to influence an Underwriter’s judgement and acceptance of your proposal. If your proposal in a renewal, it should also include any change in facts previously advised to underwriters. If you are in any doubt about facts considered material, disclose them. Failure to disclose could prejudice your rights to recover in the event of a claim or allow Underwriters to void the policy.
Sezione A – Informazioni Generali
Section A – General Information
1. Nome e sede principale dell’Azienda da assicurare
Name and principal address of the establishment(s) to be insured
AZIENDA USL n° 6 – XXXXXXX
Xxx Xxxxxxxxx, 0 – SANLURI
2. Indicate nello spazio sottostante l’esistenza di altre eventuali ubicazioni da includere nell’assicurazione, indicando il loro uso e la loro destinazione
If other locations are to be covered by the proposed insurance, please list them hereunder together with details of the use to which they are put.
Le informazioni relative alle strutture della ASL 6 di Sanluri, alla loro ubicazione e destinazione possono essere tratte dal sito xxx.xxx0xxxxxxx.xx
3. Si tratta di una struttura pubblica o privata?
Establishment(s) is(are) owned by:
Struttura pubblica
4. Da quanto tempo la struttura opera sotto l’attuale proprietà? Se ci sono stati cambiamenti, quando si sono verificati?
How long had the Establishment(s) been operated by the present owners? If change, when?
Da sempre struttura Servizio Sanitario Nazionale
5. La struttura è registrata come istituzione benefica? SI 🞏 NO ⌧
Is the establishment registered as a charity? YES 🞏 NO 🞏
Se sì, qual è la percentuale dei relativi pazienti?
If it is, what is the approximate percentage of charity patients?
6. Qual è la indicativamente la percentuale di pazienti relativi a:
What is the approximate percentage of patients from:
SSN 100% Government/Public
Privati
Private/funding
Istituzioni benefiche
Charitable
7. Che tipologia di struttura(e) è(sono) registrata(e) nelle ubicazioni indicate precedentemente?
What kind of Establishment is registered at the specified locations listed above?
Le informazioni relative alle strutture della ASL 6 di Sanluri, alla loro ubicazione e destinazione possono essere tratte dal sito xxx.xxx0xxxxxxx.xx
8. La(e) struttura(e) è autorizzata ad operare agli indirizzi dichiarati ai punti 1 e 2?
Is (are) the Establishment(s) licences to operate at hte addresses declared under 1 and 2 above?
SI | ⌧ | NO 🞏 |
YES | 🞏 | NO 🞏 |
Sezione B – Informazioni relative al Personale
Section B – Personnel Information
1. Specificate il numero di dipendenti in ognuna delle seguenti specializzazioni
(indicate le informazioni riguardanti eventuali altri dipartimenti e qualifiche su un foglio separato)
State the number of employees in each of the following classifications
(Please state details regarding other departments and qualifications on a separate sheet)
Specializzazione Speciality | N° di Medici N° of physicians | Qualifiche Qualifications | Laurea ed esperienze Graduate from, when, experience? |
Chirurgia Generale | 10 | 1 direttore UOC | |
General Surgery | 2 Endoscopia | ||
Chirurgica | |||
Chirurgia Cardiaca | 0 | ||
Cardiac Surgery | |||
Chirurgia Dentaria | 0 | ||
Dental Surgery | |||
Chirurgia Plastica | 0 | ||
Plastic Surgery | |||
Chirurgia Toracica | 0 | ||
Thoracic Surgery | |||
Chirurgia Vascolare | 0 | ||
Vascular Surgery |
Anestesiologia | 12 | 1 direttore UOC | |
Anaesthesiology | |||
Cardiologia | 7 | 1 direttore UOC | |
Cardiology | |||
Odontoiatria/Ortodonzia | 0 | ||
Dentist/Orthodontist | |||
Dermatologia | 0 | ||
Dermatology | |||
ENT | 0 | ||
ENT | |||
Medicina Generale | 11 | 1 direttore UOC | |
General Practitioner |
Ginecologia Gynaecology | Vedi Ostetricia | ||
Medicina Interna | 0 | ||
Internal Medicine | |||
Neonatologia | 1 | ||
Neonatology | |||
Neurologia | 2 | ||
Neurology | |||
Medicina Nucleare | 0 | ||
Nuclear Medicine | |||
Ostetricia e | 9 | 1 Direttore UOC | |
Ginecologia | |||
Obstetrics | |||
Oftalmologia | 0 | ||
Ophthalmology | |||
Ortopedia e | 8 | 1 Direttore UOC | |
Traumatologia | |||
Orthopaedics | |||
Pediatria | 5 | 1 Direttore UOC | |
Paediatrics | |||
Psichiatria | 0 | ||
Psychiatry | |||
Radiologia | 5 | 1 Direttore UOC | |
Radiology | |||
Radioterapia | 0 | ||
Radiotherapy | |||
Ematologia | 4 | 1 Direttore UOC | |
Transfusion Medicine | |||
Traumatologia | Vedi | ||
Traumatology | Ortopedia | ||
Urologia | 3 | ||
Urology | |||
Direzione Sanitaria | 2 | 1 Direttore UOC | |
Fisiatria | 1 |
Pneumologia | 1 | ||
Diabetologia | 4 | 1 Direttore UOC | |
Laboratorio | 6 | 1 Direttore UOC | |
Nefrologia Dialisi | 6 | 1 Direttore UOC | |
Med Accettazione | 5 | 1 Direttore UOC | |
Urgenza (P.S.) | |||
Altri | |||
Other |
2. Indicate il numero, la qualifica e il livello di istruzione superiore dello staff infermieristico
State the number, qualifications and further education of the nursing staff
Infermieri professionali n. 125 Infermieri Generici n. 17
Caposala n. 9
Vigilatrici d’infanzia n. 6
Puericultrici n. 5
Ostetriche n. 8
3. La struttura impiega:
Does the Establishment employ:
a) studenti/students?
NO
b) tirocinanti/trainees?
SI (in numero molto limitato)
c) tecnici radiologi/X-ray technicians?
SI
d) tecnici di laboratorio/Laboratory technicians?
SI
e) altro staff medico (indicare il numero e le qualifiche)
other medical staff (please give details about number and qualification)
nessuno oltre quanto già indicato al punto 1.
4. La struttura ha:
un pronto soccorso aperto 24 ore con personale medico ed infermieristico?
24h-readiness with physician and nursing service?
SI | ⌧ | NO 🞏 |
YES | 🞏 | NO 🞏 |
Un pronto soccorso aperto 24 ore con personale specialistico?
24h-readiness with specialist service?
SI | 🞏 | NO | ⌧ |
YES | 🞏 | NO | 🞏 |
Indicate la disponibilità di personale nei week-end e di notte
State the personnel availability at weekend and night
Servizio | Medici | Infermieri | Tecnici | OSS |
Pronto soccorso | 1 | 1 + R | X | 1 |
Rianimazione | 2 + R | 2 + R | X | X |
Chirurgia | 1 + R | 3 | X | X |
Medicina | 1 + R | 2 | X | X |
Cardiologia | 2 + R | X | X | |
Ortopedia | 1 + R | 2 | X | X |
Sala Gessi | X | R | X | X |
Ostetricia | 1 + R | 2+ 1 ost | X | X |
Radiologia | R | X | R | X |
Laboratorio | R | X | R | X |
Farmacia | R | X | X | X |
Sale Operatorie | - | 2R | X | R |
Direzione Sanitaria | R | X | X | X |
R = Reperibile; X = nessuno
Sezione C – Informazioni relative ai Reparti ed ai posti letto
Section C – Information about departments and patient capacity
1. Compilate in tutte le sue parti la tabella seguente
Please give further information in the following table:
Specializzazione Speciality | N° di posti letto N° of Beds | N° di ricoveri all’anno N° of in - patients p.a. | N° di dimissioni all’anno N° of out – patients p.a. | Durata media dei ricoveri Average duration of tratment | Tasso medio di occupazione dei posti letto Average degree of occupancy |
Medicina interna | (1): 33 | 2313 | 2110 | 5.9 | 111.2% |
1(DO) 2(DH) Internal Medicine | (2): 3 | 1000 1020 CT | 526 63 CT | 1.9 16.2 CT | 124.7% |
Reparti speciali | |||||
Special Departments | |||||
Ad esempio | |||||
e.g. | |||||
• Cardiologia | 18 | 877 | 740 | 4.8 | 63.6% |
Cardiology | |||||
• Gastroenterologia | |||||
Gastroenterology | |||||
• Oncologia (DH) | 6 | 3234 | 365 | 8.9 | 99.8% |
Oncology | |||||
• Altri | |||||
Other | |||||
Chirurgia 1(DO) 2(DH) | (1): 41 | 1304 | 1208 | 8.2 | 69.9% |
Surgery | (2): 2 | 368 | 342 | 1.1 | 34.1% |
Reparti speciali | |||||
Special Departments | |||||
Ad esempio | |||||
e.g. | |||||
• Chirurgia cardiaca | |||||
Cardiac Surgery | |||||
• Neurochirurgia | |||||
Neurosurgery | |||||
• Chirurgia pediatrica | |||||
Pediatric Surgery | |||||
• Traumatologia | |||||
Traumatology |
• Chirurgia vascolare Vascular Surgery | |||||
• Altro | |||||
Other | |||||
Odontoiatria | |||||
Dental medicine | |||||
Dermatologia | |||||
Dermatology | |||||
ENT | |||||
ENT | |||||
Ginecologia | |||||
Gynaecology | |||||
Terapia Intensiva | 4 | 112 | 71 | 12.8 | 93.9% |
Intensive care unit | |||||
Neurologia | |||||
Neurology | |||||
Medicina nucleare | |||||
Nuclear medicine | |||||
Ostetricia e | (1): 25 | 1175 | 1151 | 5.0 | 63.8% |
Ginecologia 1(DO) 2(DH) Obstetrics | (2): 3 | 475 | 299 | 1.6 | 29.3% |
Oftalmologia | |||||
Ophthalmology | |||||
Ortopedia e | (1): 30 | 894 | 850 | 9.7 | 77.7% |
Traumatologia 1(DO) 2(DH) Orthopaedics | (2): 2 | 105 | 103 | 1 | 9.7% |
Pediatria | |||||
Paediatrics | |||||
Neonatologia (NIDO) | 10 | 566 | 558 | 3.3 | 51.8% |
Neonatology | |||||
Psichiatria | |||||
Psychiatry | |||||
Radiologia | |||||
Radiotherapy | |||||
Urologia | 7 | 381 | 356 | 9.8 | 144.7% |
Urology | |||||
Pronto Soccorso | |||||
Emergency Dep. | |||||
Altro | |||||
Other |
2. Percentuali di ricoveri ≤ 3 giorni: 40.7% (2.866 ricoveri in DO)
Percentage of cases ≤ 3 days duration of treatment
3. Percentuale di ricoveri > 30 giorni: 1.75% (123 ricoveri in DO)
Percentage of cases > 30 days duration of treatment
4. Numero di posti letto disponibili 158 in DO e 18 in DH
State the number of beds available
5. Attrezzature medico-tecniche
a) Raggi X X Ray | SI | ⌧ | NO | 🞏 | N° 21 |
b) CT | SI | ⌧ | NO | 🞏 | N° 02 |
c) MRI | SI | 🞏 | NO | ⌧ | N° |
d) Radioterapia Radiotherapy | SI | 🞏 | NO | ⌧ | N° |
e) Laboratorio di cateterizzazione cardiaca Cardiac Catheterisation laboratory | SI | 🞏 | NO | ⌧ | N° |
f) | Altro (descrivere) Other (please describe) |
| |||
6. | Altre Attrezzature (Other Equipment) | SI ⌧ NO 🞏 | |||
1. | Farmacia Pharmacy | SI ⌧ NO 🞏 | |||
2. | Banca del sangue Blood Bank | SI 🞏 NO ⌧ | |||
3. Banca dello sperma SI | 🞏 | NO | ⌧ | ||
4. Scuola Infermieri SI | 🞏 | NO | ⌧ |
Medical-technical equipment
Sperm Bank Nursing School
5. Laboratori di ricerca medica SI 🞏 NO ⌧
Medical Research Laboratory
Sezione D – Statistiche
Section D – Treatment Statistics
1. Riportate alcune informazioni statistiche sul reparto di ostetricia
Give some statistics about the department obstetrics
Numero medio di parti all’anno: 604 nel triennio 2008-2010 (2008: 607; 2009: 646; 2010:
558)
Average deliveries p.a.
di cui
thereof:
- parti cesarei (%) 37.1%_
caesarean sections
- parti prematuri (%) 5%_
premature deliveries
- parti gemellari (%) 0,4%
multiple births
- bambini nati morti (%) 0,2%
stillborn infants
Monitoraggi della gravidanza e del feto (ad es. CTG): 2.050
Monitoring for gravidaes and foetuses (e.g. CTG)
Esiste un’ostetrica reperibile 24 ore al giorno?
Is an obstetrician on call 24 hours per day? SI ⌧ NO 🞏
Esiste anche una seconda ostetrica reperibile 24 ore al giorno in grado di essere presente in 30 minuti?
Is a second obstetrician on call 24 hours a day who is able to attend within 30 minutes?
SI | 🞏 | NO | ⌧ | |
Nella struttura esiste un pediatra per 24 ore al giorno? Is a pediatrician available in-house 24 hours per day? | SI | 🞏 | NO | ⌧ |
I parti cesarei di emergenza possono essere effettuati entro 30 minuti per 24 ore al giorno?
Can emergency caesarians be performed within 30 minutes 24 hours per day?
SI ⌧ NO 🞏
Le levatrici possono assistere al parto senza la presenza di un medico?
Can midwives attend birth without an attending doctor? SI 🞏 NO ⌧
Fornite servizi di terapia/assistenza per genitori in seguito ad aborto, morte perinatale o nascita di bambini handicappati?
Do you offer counselling services for parents following miscarriage or perinatal death or the birth of handicapped children? SI ⌧ NO 🞏
2. Completare la tabella seguente
Please fill in the following table
Procedure maggiori di sala operatoria
Specializzazione Speciality | Numero di procedure operative per ogni reparto Number of operative procedures per department |
Chirurga Surgery Reparti Speciali Special Departments Ad Esempio e.g. • Chirurgia cardiaca Cardiac Surgery • Neurochirurgia Neurosurgery • Chirurgia pediatrica Paediatric Surgery • Chirurgia plastica Plastic surgery • Traumatologia Traumatology • Chirurgia vascolare Vascular surgery • Altro Other | 545 |
0 | |
0 | |
0 | |
0 | |
Vedi Ortopedia | |
0 | |
0 | |
Odontoiatria Dental medicine ENT ENT Ginecologia Gynaecology Oftalmologia Ophthalmology Ortopedia Orthopaedics | 0 |
0 | |
729 | |
0 (non sono conteggiati gli interventi di cataratta) | |
646 (escluso interventi Tunnel carpale) | |
Urologia Urology | 166 |
Endoscopia Chirurgica | 140 |
3. Specificate le principali procedure chirurgiche
State the main surgical procedures (e.g. Endoprothetics)
Aborto con dilatazione e raschiamento Parto cesareo
Interventi per ernia inguinale
Interventi sul ginocchio e altre articolazione maggiori Interventi su ano e stoma
Colecistectomia
Interventi endoscopici alle vie biliari Interventi per via transuretrale Interventi su colon e altro intestino
4. Specificate le principali procedure non chirurgiche (ad es. medicina geriatrica, cardiologia invasiva)
State the main non.surgical procedures (e.g. geriatric medicine, invasive cardiology)
Assistenza al neonato normale
Diagnosi e terapia delle Esofagite, Gastroenterite Diagnostica radiologica tradizionale, ecografia e TC Parto vaginale spontaneo
Terapia anche trasfusionale delle anemie
Terapie mediche delle Aritmie e alterazioni della conduzione cardiaca Diagnosi e terapia non invasiva dell’Ischemia miocardica Chemioterapia per neoplasie maligne
Terapia della Minaccia di aborto
Terapia medica dell’Insufficienza cardiaca e shock
5. Indicate la percentuale di pazienti che hanno avuto complicazioni in seguito a ricoveri, rispetto alla totalità dei pazienti trattati
State complications following treatment as a percentage of all patients treated)
Non esiste un flusso sistematico per la rilevazione statistica delle complicanze, ma dalle rilevazioni sporadiche si può affermare che non sono stati rilevati eccessi di complicazioni in valore relativo ai ricoveri effettuati.
a) Problemi di cicatrizzazione post-operatoria (%)
wound-healing impairment (operative specialities)
b) Infezioni articolari ed ossee (%)
joint and boneinfections (operative specialities)
c) infezioni generalizzate (%)
generalised infections
d) embolia polmonare (%)
pulmonary embolism
e) piaghe da decubito (%) _
decubitus
f) pazienti con disfunzioni neurologiche (ad es. paralisi) (%)
patients with nerval dysfunctions (e.g. paralysis)
g) pazienti con disturbi allo stato di coscienza (%)
patients with impaired consciousness (e.g. apallic syndrome)
6. a) Avete un’emoteca
do you have a blood bank? SI ⌧ NO 🞏
Se si specificare il numero di unità di sangue utilizzate annualmente: n. 3.804
If so please advise number of blood units consumed annually
b) Il sangue è analizzato secondo specifiche procedure?
Is the blood analysed in accordance with relevant guidelines SI ⌧ NO 🞏
Sezione E – Consenso informato
Section E – Informed Consent
Se una qualsiasi delle risposte che seguono è No, si prega di fornire informazioni/motivazioni complete.
If any answer is No, please provide information/reasons.
1. Il consenso informato è richiesto al paziente prima della cura?
Is informed consent required from patients prior to treatment?
SI
2. In tutti i casi?
In all cases? SI 🞏 NO ⌧
3. Per iscritto?
In writing? SI 🞏 NO 🞏
Solo per terapia mediche e chirurgiche associate a maggiore rischio
4. In caso di trattamenti complessi, il consenso informato è richiesto per ogni trattamento successivo o differente?
In the case of complex treatments are consent forms required for each subsequent and/or different treatment?
SI ⌧ NO 🞏
5. Chi controfirma i documenti del consenso informato?
Who countersigns the informed consent documents?
Il medico
6. Come sono archiviati e per quanto tempo sono conservati?
How are they filed and how long are they kept?
In cartella clinica, o negli archivi di servizio (Endoscopia chirurgica, TC)
7. La non conformità con le procedure di consenso informato costituisce una questione di tipo disciplinare?
Is non compliance with informed consent procedures a disciplinary matter?
SI 🞏 NO ⌧
E’ valutata la conformità su campione di ricoveri e stilato report annuale di score medio di reparto, discusso con i direttori di struttura
8. I moduli e/o i controlli sono oggetto di revisione periodica?
Are the forms and/or controls periodically audited?
SI ⌧ NO 🞏
Se Sì, ogni quanto tempo? / If so how often? Annualmente
Sezione F – Cartelle cliniche
Section F – Case Notes
1. I protocolli standard delle cartelle cliniche richiedono una registrazione completa di tutte le procedure mediche intraprese e le decisioni prese aggiornate giornalmente? Do standard case note protocols demand a complete record of all medical procedures undertaken and decisions made updated on a daily basis?
SI ⌧ NO 🞏
2. Ogni quanto tempo queste sono riviste e chi è responsabile della controfirma?
How often are these reviewed and who is responsible for countersigning them?
Annualmente un gruppo di lavoro verifica il livello di completezza della compilazione delle cartelle cliniche su un campione casuale di ricoveri pari ad almeno il 2,5% del totale. Tra gli items della scheda di verifica è compresa la effettiva controfirma da parte del responsabile della struttura.
3. Ogni quanto tempo le cartelle cliniche vengono controllate? Annualmente
How often are case notes audited?
Sezione G – Informazioni sulla qualità e sulla gestione dei rischi
Section E – Information about Quality and Risk Management
Indicate alcune informazioni sulla gestione della Qualità nella vostra struttura
Give some information concerning your Quality Management
1. Indicate tutti gli standards esistenti all’interno della struttura, ad es. linee guida, standards di assistenza infermieristica, piani di igiene e disinfezione:
State alla standards existing in the Establishment e.g. guidelines, standards as nursing standards, hygiene and disinfection plans
Percorso nascita
Protocollo per la gestione del trauma cranico Procedure di disinfezione e sterilizzazione Regolamentazione Day-surgery Regolamentazione pre-ospedalizzazione
Regolamento dei sala operatoria (in via di revisione)
Procedure di accettazione e processazione campioni di laboratorio Certificazione qualità patologia clinica
Procedure per la sicurezza trasfusionale
Procedure per la valutazione della completezza delle informazioni della cartella clinica e consenso informato
Procedure di utilizzo e sicurezza chemioterapici
2. Studi di casi e di mortalità? SI ⌧ NO 🞏
Case and mortality conferences
3. Statistiche di mortalità e complicazioni? Indicate il tasso di mortalità relativo ad ogni reparto in un foglio separato
Mortality and complication statistics? Please give the mortality rate per department on a separate sheet
Ricoveri | Reparto | Decessi | % |
1548 | Chirurgia | 34 | 2,20 |
3485 | Medicina | 217 | 6,23 |
558 | Nido | 0,00 | |
939 | Ortopedia | 7 | 0,75 |
1450 | Ostetricia Ginecologia | 1 | 0,07 |
448 | Urologia | 3 | 0,67 |
71 | Rianimazione | 34 | 47,89 |
365 | Oncologia | 1 | 0,27 |
4. Come sono organizzati il coordinamento e la cooperazione dei e tra i dipendenti ? Come viene effettuato lo scambio di informazioni? Indicatene i dettagli.
How is the co-ordination/co-operation of and between the employees arranged) how is the exchange of information effected? Give some details.
Riunioni di equipe
Audit clinici su percorsi organizzativi Comitati di dipartimento
Riunioni di coordinamento organizzativo direzione sanitaria
5. Indicate il numero di personale coinvolto nella gestione della Qualità. C’è una persona interamente dedicata (full-time) a questo lavoro, oppure i responsabili gestiscono questo aspetto tra gli altri compiti loro assegnati?
State the number of personnel involved in Quality Management. Is anybody employed full- time for this job or are several of the staff responsible among other things?
Non esiste una struttura dedicata. Le funzioni sono affidate ai responsabili di struttura complessa e dipartimentale
Alcune domande relative alla Gestione del Rischio
Some question regarding your Risk Management
1. Nella vostra struttura utilizzate:
Do you act with
a) statistiche sinistri SI ⌧ NO 🞏
incident reporting
b) confronto con strutture analoghe SI 🞏 NO ⌧
peer reviews
c) altri metodi (indicare quali) SI ⌧ NO 🞏
other methods (please describe)
Riunioni reattive tra direzione sanitaria e responsabile struttura per la discussione del sinistro;
Richieste di parere al Broker.
2. Fornite dettagli circa la cooperazione con strutture esterne (ad esempio assicuratori, organizzazioni mediche)
Give details about co-operation with external establishments (e.g. insurance, medical organisations)
Siamo assistiti per ogni problematica assicurativa dai servizi di consulenza erogati dal nostro Broker.
3. Esiste un ufficio dedicato al Risk Management? Esiste del personale (interno od esterno) impiegato a tempo pieno nella gestione del rischio oppure i responsabili gestiscono questa attività unitamente agli altri compiti loro assegnati?
Do you employ Risk Management staff? Is anybody employed full-time for this job (internal or external) or are several of the staff responsible among other things?
Esiste la figura di un Risk Manager presso gli Uffici di Staff dell’Azienda.
4. Come è organizzata la comunicazione tra medico e paziente? Come viene effettuato lo scambio di informazioni?
How is the communication between physician and patient arranged? How is the exchange of information effected?
Attraverso colloqui in uffici di reparto e con orario dedicato
Sezione H – Informazioni sui precedenti assicurativi e di sinistrosità
Section H – Information about the previous insurance and claims history
1. Indicate gli attuali assicuratori della Struttura
Identify the present Insurer(s) of the establishment
AXA ASSICURAZIONI S.p.A
2. La copertura precedente è stata fatta su una base claims-made?
Has prior coverage been in a claims made basis?
SI ⌧ NO 🞏
In caso affermativo, qual è il periodo di retroattività e quello di ultrattività della garanzia?
If YES, what is the retroactive period and the extended reported period?
Precedente assicurazione B.P.B. Xxx.xx S.p.A.: retroattività 24 mesi, ultrattività 3 (tre) mesi
Attuale assicurazione: AXA Xxx.xx S.p.A.: retroattività 24 mesi, nessuna ultrattività
3. Quali sono gli attuali massimali dell’assicurazione di Responsabilità Civile?
Which are the present policy limits od liability insurance?
• R.C.T. € 1.500.000,00 per sinistro con i seguenti limiti:
− € 1.500.000,00 per persona
− € 1.500.000,00 per danni a cose
• R.C.O. € 755.000,00 massimale unico
Xxxxxxx risarcimento annuo pari a quattro volte i predetti massimali
4. Esistono delle franchigie? Quali?
What is the deductible, if any?
• Danni alle cose in consegna e custodia. Scoperto 10% - Minimo € 155,00 –Xxxxxxx xxxxxxxxxxxx € 516.456,90.
• Danni ai mezzi di trasporto sotto carico e scarico: franchigia assoluta di € 155,00 per ogni mezzo danneggiato
• Danni a veicoli di terzi o dipendenti in ambienti nella disponibilità dell’Azienda: franchigia assoluta di € 155,00 per ogni mezzo danneggiato
• Danni da furto, sottrazione, smarrimento, deterioramento di cose consegnate e non: franchigia € 155,00 per sinistro – massimo risarcimento € 2.582,238 per danneggiato e € 7.746,85 per anno .
• Danni a condutture e impianti sotterranei: franchigia assoluta di € 258,23 per sinistro- massimo risarcimento € 258.228,45 per sinistro e per anno.
• Danni alle cose e/o opere dovuti a cedimento o franamento del terreno: franchigia assoluta di € 258,23, massimo risarcimento euro 516.456,89 per sinistro e per anno.
• Danni da inquinamento provocati da un fatto improvviso e repentino: scoperto 10% del danno, con il minimo di € 2.582,28 e massimo € 25.822,85. Xxxxxxx risarcimento 516.456,90 per sinistro e per anno e per più danni anche se verificatisi in tempi diversi che traggano origine da una stessa causa di inquinamento.
• Danni derivanti da incendio, esplosione o scoppio di cose dall’Azienda o da questa detenute: massimo risarcimento € 1.032.913,80 per sinistro e per anno. In eccedenza rispetto ad eventuali polizze incendio operanti.
• Xxxxx a terzi derivanti da interruzione o sospensione parziale o totale di attività : scoperto 10% - minimo € 2.582,28 – massimo risarcimento € 1.032.913,80.
• Danni derivati dal conferimento di rifiuti speciali, infetti,tossici o nocivi – Xxxxxxx risarcimento € 516.456,90 per sinistro e per anno.
• Danni derivati dalla raccolta, distribuzione, utilizzazione del sangue, suoi preparati o derivati- Massimo risarcimento € 500.000,00per sinistro e per anno.
• Per le malattie professionali - Xxxxxxx risarcimento € 775.000,00 per sinistro e per anno assicurativo.
• Per il periodo biennale di retroattività- Xxxxxxx xxxxxxxxxxxx per anno € 1.032.913,80, con il limite per ogni sinistro di € 516.456,90.
• Per danni a veicoli di terzi o dipendenti trovantisi negli ambienti di proprietà o in uso dell’assicurato : franchigia assoluta di € 155,00 per ogni mezzo danneggiato.
5. Qual è la data di scadenza della polizza in corso?
What is the expiry date of the present policy?
30 giugno 2012 ore 24.00
6. Qualche richiesta di copertura dello stesso tipo è mai stata:
Has any application for this type of insurance ever been
a) rifiutata SI 🞏 NO ⌧
declined
b) annullata cancelled | SI | 🞏 | NO | ⌧ |
c) ha richiesto condizioni particolari required special terms | SI | 🞏 | NO | ⌧ |
Se avete risposto affermativamente a qualcuna delle domande, indicatene i dettagli
If the answer to any of the above is YES, please give details
7. A quanto ammontano le entrate totali della Struttura, comprese quelle delle cliniche affiliate e delle unità operative?
What is the total income of the Establishments and its affiliated clinics and units?
Il totale delle entrate ammonta a € 131.270.388,28 di cui € 3.544.873,34 per entrate proprie e € 127.725.514,94 quali finanziamenti a vario titolo provenienti dal Fondo Sanitario Regionale
8. Esistono cliniche di proprietà/sostenute economicamente dalla Struttura dichiarante? In caso affermativo, indicatene la tipologia.
Are clinics maintained? If so, please indicate the type
No
9. Limiti di risarcimento richiesti
Limit of indemnity required
− € 2.500.000,00 unico
− € 15.000.000,00 in aggregato
10. Indicate tutti i sinistri che hanno coinvolto la Struttura o i suoi dipendenti negli ultimi 10 anni, in formato elettronico su un foglio di calcolo (Excel)
List any claims mada against the establishment or its staff during the last 10 years
Per gli anni dal 2000 al 2003: vedi “Allegato A”: certificazione sinistri UNIPOL (4 pagg.) Per l’anno 2004: vedi “Allegato B”: certificazione sinistri BPB (1 pagina)
Per gli anni dal 2005 al 2012: vedi prospetto stato sinistri AXA sotto riportato.
Prospetto sinistri RCT anni 2005 - 2012. AXA Assicurazioni | ||||||
n. | Data evento | Data richiesta risarcimento | Stato pratica | Importo liquidato | Importo riservato | Descrizione evento |
1 | 15/01/2005 | 16/02/2005 | Chiuso-Liquidato | € 90,00 | € 0,00 | Rottura occhiale infermiera da parte di una paziente |
2 | 23/02/2005 | 28/02/2005 | Chiuso-Liquidato | € 11.000,00 | € 0,00 | Frattura polso sx conseguenza malfunzionamento porta scorrevole ingresso Poliambulatorio Sanluri |
3 | 17/08/2005 | 24/08/2005 | Chiuso-Liquidato | € 522,91 | € 0,00 | Danni xxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxx X.X. xx Xxx Xxxxxx |
0 | 14/07/2005 | 16/09/2005 | Chiuso senza seguito | € 0,00 | € 0,00 | Ustioni provocate da disinfettante in seguito a ECG |
5 | 05/12/2005 | 26/01/2006 | Chiuso-Liquidato | € 5.560,80 | € 0,00 | Avulsione incisivi durante intervento chirurgico |
6 | 25/01/2006 | 27/01/2006 | Chiuso-Liquidato | € 145,00 | € 0,00 | Danni auto dipendente nel parcheggio interno P.O. San Xxxxxx |
7 | 29/07/2004 | 23/05/2006 | Chiuso-Liquidato | € 20.000,00 | € 0,00 | Danni in seguito a trattamento di frattura tibia dx |
8 | 13/10/2004 | 23/05/2006 | Chiuso-Liquidato | € 95.000,00 | € 0,00 | Danni da esiti da intervento chirurgico di musectomia secondo Xxxxx |
9 | 22/06/2006 | 23/06/2006 | Chiuso-Liquidato | € 262,00 | € 0,00 | Xxxxx xxxxxxxxx parcheggiato di proprietà dipendente |
10 | 23/06/2006 | 31/07/2006 | Chiuso-Liquidato | € 2.000,00 | € 0,00 | Trauma da schiacciamento causato da un'asse staccatasi dal letto di degenza del coniuge |
11 | 18/08/2006 | 15/09/2006 | Chiuso-Liquidato | € 7.500,00 | € 0,00 | Ustioni in seguito a dispersione elettrica placca adesiva del sistema di elettrocoagulazione durante intervento chirurgico |
12 | 30/09/2005 | 30/11/2006 | Aperto | € 0,00 | € 250.000,00 | Decesso paziente visitato a domicilio da Guardia Medica |
13 | 26/10/2006 | 21/12/2006 | Chiuso-Liquidato | € 7.500,00 | € 0,00 | Ferita lecero contusa zigomo dx in seguito a caduta accidentale dal letto |
14 | 01/08/2004 | 03/01/2007 | Chiuso-Liquidato | € 7.500,00 | € 0,00 | Errata diagnosi lesione mano dx |
15 | 25/09/2006 | 14/03/2007 | Chiuso-Liquidato | € 9.000,00 | € 0,00 | Danni da mancata diagnosi frattura scafoide polso dx |
16 | 13/11/2006 | 03/05/2007 | Chiuso-Liquidato | € 500,00 | € 0,00 | Lesioni in seguito a caduta nel P.O. di San Xxxxxx |
17 | 16/05/2007 | 07/08/2007 | Aperto | € 0,00 | € 10.500,00 | Frattura del femore dx in seguito a caduta in bagno durante la degenza ospedaliera. |
18 | 04/05/2007 | 07/08/2007 | Chiuso-Liquidato | € 125,00 | € 0,00 | Rottura occhiale dipendente durante attività di servizio |
19 | 03/08/2007 | 24/09/2007 | Chiuso-Liquidato | € 4.310,00 | € 0,00 | Xxxxx conseguenti a investimento cane vagante |
20 | 14/10/2007 | 23/10/2007 | Chiuso senza seguito | € 0,00 | € 0,00 | Xxxxx auto |
21 | 03/08/2007 | 22/11/2007 | Chiuso-Liquidato | € 5.457,00 | € 0,00 | Danni a capi ovini per aggressione cani vaganti |
22 | 23/11/2007 | 18/12/2007 | Senza Seguito | € 0,00 | € 0,00 | Lesioni in seguito a caduta nel xxxxxxxx xxx Xxxxxxxxxxxxxxx xx Xxxxxxx |
00 | 21/05/2007 | 22/01/2008 | Chiuso-Liquidato | € 5.500,00 | € 0,00 | Ustioni addome durante intervento chirurgico |
n. | Data evento | Data richiesta risarcimento | Stato pratica | Importo liquidato | Importo riservato | Descrizione evento |
24 | 31/10/2007 | 01/02/2008 | Aperto | € 0,00 | € 25.000,00 | Frattura femore dx del neonato S. G. in conseguenza del parto |
25 | 17/10/2007 | 04/02/2008 | Chiuso/Liquidato | € 220,00 | € 0,00 | Errata prescrizione lenti occhiale |
26 | 31/08/2007 | 19/03/2008 | Chiuso-Liquidato | € 1.200,00 | € 0,00 | Xxxxx auto conseguenti a investimento cane vagante |
27 | 04/04/2008 | 09/04/2008 | Chiuso senza seguito | € 0,00 | € 0,00 | Frattura omero sx P. M. in seguito a caduta nei pressi del parcheggio del Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx xx Xxx Xxxxxx |
00 | 23/01/2003 | 24/04/2008 | Chiuso senza seguito | € 0,00 | € 0,00 | Xxxxx conseguenti a errata diagnosi di endometriosi |
29 | 04/02/2008 | 14/05/2008 | Chiuso senza seguito | € 0,00 | € 0,00 | Xxxxx auto conseguenti a investimento cane vagante |
30 | 14/09/2003 | 15/09/2008 | Chiuso senza seguito | € 0,00 | € 0,00 | Lesioni del minore M. D. riportate durante il parto con danni permanenti |
31 | 18/12/2003 | 11/12/2008 | Aperto | € 0,00 | € 25.000,00 | Erronea diagnosi di esami di laboratorio |
32 | 01/10/2008 | 30/12/2008 | Chiuso-Liquidato | € 4.000,00 | € 0,00 | Danno smalto incisivi durante intubazione per intervento chirurgico |
33 | 30/04/2008 | 12/01/2009 | Chiuso-Liquidato | € 2.340,00 | € 0,00 | Xxxxx auto conseguenti a investimento cane vagante |
34 | 10/02/2008 | 02/03/2009 | Chiuso-Liquidato | € 0,00 | € 66.000,00 | Danni durante il parto |
35 | 01/11/2007 | 04/03/2009 | Chiuso-Liquidato | € 4.695,00 | € 0,00 | Danni per errato posizionamento gessatura |
36 | 13/03/2009 | 20/03/2009 | Chiuso-Liquidato | € 700,00 | € 0,00 | Xxxxx auto conseguenti a investimento cane vagante |
37 | 18/12/2007 | 02/04/2009 | Chiuso-Liquidato | € 1.500,00 | € 0,00 | Xxxxx conseguenti a incompleta rimozione mezzi di sintesi dopo intervento chirurgico per frattura scomposta gamba dx |
38 | 09/04/2009 | 28/04/2009 | Aperto | € 0,00 | € 10.000,00 | Caduta accidentale nell'andito del reparto Oncologia durante D.H. nel P.O. di San Xxxxxx |
39 | 09/09/2008 | 01/06/2009 | Parzialmente Liquidato | € 0,00 | € 40.000,00 | Xxxxx conseguenti a errata diagnosi frattura mano sx |
40 | 21/04/2009 | 01/06/2009 | Chiuso-Liquidato | € 2.000,00 | € 0,00 | Lesioni da caduta all'ingresso dei locali casa della Salute di Villacidro |
41 | 08/10/2008 | 06/07/2009 | Chiuso-Liquidato | € 1.300,00 | € 0,00 | Richiesta di rivalsa dalla Unipol Assicurazioni per danni auto conseguenti a investimento cane vagante |
42 | 20/04/2009 | 24/07/2009 | Chiuso-Liquidato | € 2.300,00 | € 0,00 | Danni a capi ovini per aggressione cani vaganti - agro di Serramanna |
43 | 23/08/2008 | 27/07/2009 | Chiuso senza seguito | € 0,00 | € 0,00 | Danni da intervento chirurgico di colecistectomia |
44 | 23/06/2009 | 31/07/2009 | Chiuso senza seguito | € 0,00 | € 0,00 | Xxxxx auto n seguito a investimento cane vagante |
45 | 13/07/2009 | 15/09/2009 | Chiuso-Liquidato | € 1.280,00 | € 0,00 | Lesioni riportate in seguito a caduta accidentale presso ingresso P.O. San Xxxxxx |
46 | 21/09/2009 | 22/09/2009 | Chiuso-Liquidato | € 1.050,00 | € 0,00 | Danni a capi ovini per aggressione cani vaganti |
47 | 30/09/2009 | 08/10/2009 | Chiuso senza seguito | € 0,00 | € 0,00 | Mancata diagnosi di frattura terzo metacarpale mano dx |
48 | 23/03/2009 | 09/11/2009 | Aperto | € 0,00 | € 45.000,00 | Complicanze in seguito a intervento per frattura scomposta omero sin. |
49 | 29/11/2009 | 05/01/2010 | Chiuso-Liquidato | € 1.200,00 | € 0,00 | Smarrimento protesi dentaria in occasione di cure presso P.O. |
n. | Data evento | Data richiesta risarcimento | Stato pratica | Importo liquidato | Importo riservato | Descrizione evento |
50 | 06/04/2008 | 21/01/2010 | Chiuso senza seguito | € 0,00 | € 0,00 | Frattura omero sx P. M. in seguito a caduta nei pressi del parcheggio del Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx xx Xxx Xxxxxx |
00 | 27/01/2010 | 28/01/2010 | Aperto | € 0,00 | € 5.000,00 | Caduta scale interne Poliambulatorio Guspini |
52 | 16/01/2010 | 15/02/2010 | Aperto | € 0,00 | € 5.000,00 | Caduta scale esterne P.O. di San Xxxxxx |
53 | 19/01/2010 | 15/02/2010 | Chiuso-Liquidato | € 421,00 | € 0,00 | Danni auto in seguito ad urto con picchetto in ferro |
54 | 31/01/2010 | 17/02/2010 | Chiuso-Liquidato | € 254,00 | € 0,00 | Danni ambulanza nello spazio antistante Pronto Soccorso P.O. San Xxxxxx |
55 | 13/01/2010 | 18/02/2010 | Aperto | € 0,00 | € 10.500,00 | Lesioni in seguito a caduta dalle scale esterne del Poliambulatorio di Sanluri |
56 | 11/08/2009 | 03/03/2010 | Chiuso senza seguito | Xxxxx a capi ovini per aggressione cani vaganti | ||
57 | 18/05/2005 | 23/03/2010 | Aperto | € 0,00 | € 50.000,00 | Chiamata terzo in causa per caso P. R. per danni derivanti da intervento chirurgico di "prolassectomia mucoemorridaria secondo Xxxxx" |
58 | 21/01/2010 | 24/03/2010 | Chiuso-Liquidato | € 2.300,00 | € 0,00 | Xxxxx auto conseguenti a investimento cane vagante |
59 | 16/04/2008 | 29/03/2010 | Aperto | € 0,00 | € 40.000,00 | Xxxxx conseguenti a ritardata diagnosi di dissezione dell'aorta addominale con infarto renale sinistro |
60 | 18/10/2009 | 31/03/2010 | Aperto | € 0,00 | € 16.000,00 | Danni derivanti da errata diagnosi in seguito a frattura tibia dx |
61 | 06/03/2010 | 14/04/2010 | Chiuso-Liquidato | € 633,00 | € 0,00 | Richiesta compartecipazione liquidazione danni auto conseguenti a investimento cane vagante. |
62 | 15/12/2006 | 17/05/2010 | Aperto | € 0,00 | € 150.000,00 | Decesso R. F. in seguito a intervento di colecistectomia |
63 | 16/10/2007 | 30/06/2010 | Aperto | € 0,00 | € 200.000,00 | Lesione plesso brachiale destro durante il parto - minore S.A. |
64 | 17/06/2010 | 23/07/2010 | Chiuso senza seguito | € 0,00 | € 0,00 | Decesso del nascituro |
65 | 01/06/2010 | 23/07/2010 | Chiuso-Liquidato | € 1.500,00 | € 0,00 | Smarrimento protesi dentaria in occasione di cure presso P.O. |
66 | 31/07/2009 | 30/07/2010 | Chiuso senza seguito | € 0,00 | € 0,00 | Danni carciofeto C.G causa aggressione cani vaganti |
67 | 12/08/2005 | 10/08/2010 | Aperto | € 0,00 | € 50.000,00 | Xxxxx conseguenti a parto |
68 | 19/02/2008 | 17/09/2010 | Aperto | € 0,00 | € 30.000,00 | Complicanze in seguito a intervento in D.H. per posizionamento IUD |
69 | 31/07/2009 | 27/09/2010 | Aperto | € 0,00 | € 6.000,00 | Danni carciofeto C. G. causa aggressione cani vaganti |
70 | 12/10/2010 | 28/10/2010 | Chiuso-Liquidato | € 600,00 | € 0,00 | Trauma da schiacciamento gamba sx in seguito al cedimento di una panca all'interno del Poliambulatorio di Guspini |
71 | 20/10/2010 | 23/11/2010 | Chiuso senza seguito | € 0,00 | € 0,00 | Xxxxx auto conseguenti a investimento cane vagante |
72 | 13/12/2010 | 23/12/2010 | Chiuso-Liquidato | € 250,00 | € 0,00 | Xxxxx auto conseguenti a investimento cane vagante |
73 | 03/02/2011 | 10/02/2011 | Chiuso senza seguito | € 0,00 | € 0,00 | Xxxxx auto conseguenti a investimento cane vagante |
74 | 17/01/2011 | 25/02/2011 | Chiuso senza seguito | € 0,00 | € 0,00 | Xxxxx auto conseguenti a investimento cane vagante |
n. | Data evento | Data richiesta risarcimento | Stato pratica | Importo liquidato | Importo riservato | Descrizione evento |
75 | 23/08/2006 | 11/03/2011 | Aperto | € 0,00 | € 55.000,00 | Danni da intervento chirurgico in seguito ad errata diagnosi |
76 | 04/02/2011 | 23/03/2011 | Aperto | € 0,00 | € 8.000,00 | Caduta accidentale verificatasi nelle scale esterne del Poliambulatorio di Sanluri |
77 | 27/08/2010 | 24/03/2011 | Chiuso senza seguito | € 0,00 | € 0,00 | Xxxxx auto conseguenti a investimento cane vagante |
78 | 19/12/2007 | 15/04/2011 | Aperto | € 0,00 | € 75.000,00 | Allontanamento volontario paziente dal reparto e successivo decesso per cause naturali nelle aree esterne del P.O. di San Xxxxxx |
79 | 21/12/2010 | 18/04/2011 | Chiuso-Liquidato | € 1.575,00 | € 0,00 | Xxxxx auto conseguenti a investimento cane vagante |
80 | 04/05/2006 | 03/05/2011 | Aperto | € 0,00 | € 40.000,00 | Xxxxx conseguenti a interventi chirurgici in seguito a frattura omerale |
81 | 18/12/2010 | 30/05/2011 | Chiuso senza seguito | € 0,00 | € 0,00 | Danni a capi ovini per aggressione cani vaganti - agro di Serramanna |
82 | 19/07/2006 | 22/07/2011 | Aperto | € 0,00 | € 100.000,00 | Mancata diagnosi di retinoblastoma bilaterale sporadico alla neonata P. C. |
83 | 19/09/2010 | 01/08/2011 | Aperto | € 0,00 | € 20.000,00 | Mancata diagnosi di lussazione anteriore del capitello radiale dx del minore F. D. |
84 | 01/09/2011 | 02/09/2011 | Chiuso senza seguito | € 0,00 | € 0,00 | Rottura occhiale del dipendente durante attività di servizio |
85 | 14/01/2005 | 06/09/2011 | Aperto | € 0,00 | € 25.000,00 | Lamentati danni conseguenti a errate cure praticate in seguio a sinistro stradale |
86 | 12/08/2011 | 20/09/2011 | Aperto | € 0,00 | € 2.500,00 | Danni auto in seguito a investimento cane vagante |
87 | 01/07/2007 | 29/09/2011 | Aperto | € 50.000,00 | Presunto errore sanitario per non rilevamento displasia anca destra alla minore Z. A. in occasione di ecografia osteoarticolare | |
88 | 11/09/2011 | 07/10/2011 | Aperto | € 0,00 | € 3.000,00 | Danni corporali derivanti da investimento cane vagante |
89 | 30/09/2011 | 10/10/2011 | Aperto | € 0,00 | € 2.000,00 | Danni in seguito a investimento cane vagante |
90 | 07/10/2011 | 20/10/2011 | Aperto | € 0,00 | € 4.000,00 | Danni fisici subiti in seguito all'urto contro il pannello di un condizionatore d'aria situato nelle strutture del P.O. di San Xxxxxx |
91 | 11/09/2011 | 28/10/2011 | Aperto | € 0,00 | € 3.000,00 | Danni auto in seguito a investimento cane vagante |
92 | 05/10/2006 | 08/11/2011 | Aperto | € 0,00 | € 25.000,00 | Presunti danni fisici per mancata diagnosi e trattamento di frattura femore dx |
93 | 08/01/2009 | 08/11/2011 | Aperto | € 0,00 | € 3.000,00 | Danni corporali e danni auto in seguito a investimento cane vagante |
94 | 21/03/2011 | 11/11/2011 | Aperto | € 0,00 | € 35.000,00 | Supposti danni in seguito a intervento chirurgico di arto protesi totale ibrida ginocchio sinistro tipo Nex Gen |
95 | 15/01/2007 | 24/11/2011 | Aperto | € 0,00 | € 150.000,00 | Decesso durante ricovero nel P.O. di San Xxxxxx |
96 | 05/12/2007 | 05/12/2011 | Aperto | € 0,00 | € 100.000,00 | Presunti danni consegunti al parto - minore M. M. |
Richieste copertura assicurativa rifiutate per effetto della clausola “Claims Made”:
Compagnia | Tipologia pratica | Data evento | Data richiesta risarcimento | Descrizione evento |
BPB | Procedimento civile | 06/07/2001 | 11/03/2004 | danno conseguente a intervento chirurgico per patologia emorroidaria |
AXA | Stragiudiziaria | 10/01/2002 | 28/02/2011 | danno conseguente a intervento chirurgico per sindrome da tunnel carpale |
AXA | Stragiudiziaria | 13/02/2002 | 24/01/2011 | danno conseguente a intervento chirurgico di asportazione cisti |
AXA | Stragiudiziaria | 14/10/2002 | 21/10/2011 | decesso paziente per complicanze in gravidanza |
11. Indicate tutti i fatti/denunce/querele che potrebbero causare una richiesta di risarcimento o una causa intentata contro la vostra Struttura
List any circumstances/complaints which may give rise to a claim or suit being made against the establishment.
Data evento | Data denuncia cautelativo/ precauzionale | Descrizione evento |
19/05/2011 | 25/05/2011 | Notifica avviso garanzia a personale dipendente per decesso in seguito a parto cesareo |
16/12/2006 | 29/01/2009 | Notifica avviso garanzia per lesioni derivate da errata diagnosi |
Oltre ai fatti suindicati, in via cautelativa, per il periodo gennaio 2005 - aprile 2012, si è provveduto a segnalare alla Compagnia Axa n. 90 casi di cadute accidentali, senza apprezzabili danni fisici, di pazienti nel Presidio Xxxxxxxxxxx xx Xxx Xxxxxx Xxxxxxxx.
00. Tutto quanto sopra riportato è stato notificato ed accettato dal precedente assicuratore?
Have all of the above been notified to and accepted by your previous insurers?
SI ⌧ NO 🞏
In caso negativo, fornite maggiori informazioni
If NO, please provide full details
SEZIONE I – Gestione dei Reclami e delle Richieste di risarcimento
Section I – Management of Complaints and Claims
Si prega di fornire informazioni sulle procedure esistenti per trattare i seguenti reclami/richieste di risarcimento
Please provide details of the procedures in place for dealing with the following complaint/claims.
1. Procedura in uso per un paziente che fa un reclamo verbale di presunta lesione e/o negligenza:
The procedure for dealing with a patient who makes a verbal complaint of an alleged injury and/or negligent act:
Il paziente è ricevuto dal Direttore sanitario dell’ospedale o suo delegato
2. Procedura in uso per un paziente che fa un reclamo scritto di presunta lesione e/o negligenza: The procedure for dealing with a patient who makes a written complaint of an alleged injury and/or negligent act:
Attraverso URP Aziendale
3. Procedura per gestire la corrispondenza scritta da parte di un avvocato che presuma una lesione e/o un atto negligente:
The procedure for dealing with the written correspondence from a Lawyer alleging an injury and/or a negligent act:
Il Servizio Affari Generali a cui perviene, direttamente o per il tramite di altre Unità Operative aziendali, tale corrispondenza, provvede a:
- denunciare i fatti alla Compagnia di Assicurazione, allegando copia della nota ricevuta; la trasmissione dei documenti e/o della denuncia può avvenire anche tramite il broker, che esercita a riguardo attività di controllo.
- spedire al richiedente una comunicazione indicante gli estremi della Compagnia che assicura l’Azienda e contemporaneamente richiedere l’invio di formale rilascio del consenso al trattamento dei dati personali ai sensi del D. Lgs.196/2003.
4. Procedura per gestire un evento avverso che ha portato danni fisici ad un paziente:
The procedure for dealing with an adverse event that caused an injury to a patient:
La comunicazione di tale evento viene inviata dalle Unità Operative coinvolte al Servizio Affari Generali che ne informa la Compagnia di Assicurazione in via cautelativa.
5. Procedura per gestire un evento avverso che avrebbe potuto portare - ma ciò non è avvenuto
- a danni fisici ad un paziente:
The procedure for dealing with an adverse event that may have, but did not, cause an injury to a patient:
Attraverso segnalazione al direttore del reparto e servizio
6. In caso di sinistro implicante errore professionale del personale viene richiesta l’esibizione della polizza di RC professionale stipulata individualmente dal dipendente e dai collaboratori?
In case of loss implying professional error of staff, is the exhibition of an individual professional indemnity insurance bound by the employee and by the collaborating professionals required? SI ⌧ NO 🞏
Dichiarazione
Declaration
Il sottoscritto dichiara che le affermazioni e le informazioni contenute nel presente questionario sono vere e di non aver fornito informazioni inesatte o taciuto alcun fatto rilevante. Dichiara di essere consapevole che la presente proposta, unitamente ad ogni altra informazione fornita dal sottoscritto, fornirà la base di qualsiasi contratto di assicurazione stipulato a questo riguardo. Il Sottoscritto si impegna a comunicare agli Assicuratori qualsiasi modifica inerente i fatti dichiarati, sia che avvenga antecedentemente, sia che avvenga posteriormente alla stipula del Contratto di Assicurazione stesso. La firma del presente questionario non impegna né il Proponente né gli Assicuratori a perfezionare il contratto di assicurazione.
I/we declare that the statements and particulars in this proposal are true and that I/we have not misstated or suppressed any material fact. I/we agree that this proposal, together with any other information supplied by me/us shall form the basis of any Contract of Insurance affected thereon. I/we undertake to inform Insurers of any material alteration to these facts whether occurring before of after completion of the Contract of Insurance. Signing this Proposal Form does not bind the Proposer or the Insurers to complete this Insurance
Lì _
Dated This
Firma per conto dell’Azienda
for and on behalf of