ADESIONE ALLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE
ASSOCIAZIONE NAZIONALE GEOMETRI CONSULENTI TECNICI, ARBITRI E MEDIATORI “GEO-C.A.M.”
xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxx-xxx.xx - xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxx.xx segreteria O.d.M. 393/8591921
Procedura Prot. n° del
SEZIONE DISTACCATA DI
ADESIONE ALLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE
(D.Lgs. 28/2010 e ss.mm.ii.)
Il sottoscritto:
(se persona fisica)
Cognome e nome | |
Data e luogo di nascita | |
Codice fiscale |
(se diverso da persona fisica)
Denominazione | |
Codice fiscale | |
Partita iva | |
Cognome e nome del legale rappresentante | |
Data e luogo di nascita del legale rappresentante | |
Codice fiscale del legale rappresentante |
(in ogni caso)
Indirizzo completo (città – via – cap – provincia) | |
telefono | |
cellulare | |
fax | |
Indirizzo mail | |
Indirizzo pec |
ORGANISMO DI MEDIAZIONE INTERPROFESSIONALE NAZIONALE “GEO_C.A.M.”
Iscritta al n. 922 del Registro degli Organismi di Mediazione istituito presso il Ministero di Giustizia con sede in Xxxx, Xxx xxx Xxxxxx Xxxxxxxxxx, 00 c.f. /PIVA 11404391002
R2 – adesione con chiamata di un terzo – rev 2014_09
assistito da: si ricorda obbligo di assistenza legale per le domande oggetto di condizione di procedibilità (difensore/consulente)
Titolo, cognome e nome | |
Ordine di appartenenza e numero di iscrizione | |
Indirizzo completo studio (città – via – cap – provincia) | |
telefono | |
fax | |
Indirizzo mail | |
Indirizzo pec |
e da:
(difensore/consulente)
Titolo, cognome e nome | |
Ordine di appartenenza e numero di iscrizione | |
Indirizzo completo studio (città – via – cap – provincia) | |
telefono | |
fax | |
Indirizzo mail | |
Indirizzo pec |
Non intendo avvalermi di assistenza di alcun professionista
ACCETTA DI PARTECIPARE ALLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE PROPOSTA DA PARTE ISTANTE
di cui alla domanda di mediazione
Sezione distaccata di | |
Procedura prot. | |
Del (indicare la data rilevabile dalla domanda) |
Comunica inoltre che per la buona riuscita del tentativo di mediazione sia necessario l’intervento anche di altro soggetto e pertanto
ESTENDE L’INVITO ALLA PROCEDURA DI MEDIAZIONE A:
(se persona fisica)
Cognome e nome | |
Data e luogo di nascita | |
Codice fiscale |
(se diverso da persona fisica)
Denominazione | |
Codice fiscale | |
Partita iva | |
Cognome e nome del legale rappresentante | |
Data e luogo di nascita del legale rappresentante | |
Codice fiscale del legale rappresentante |
(in ogni caso)
Indirizzo completo (città – via – cap – provincia) | |
telefono | |
cellulare | |
fax | |
Indirizzo mail | |
Indirizzo pec |
Nel caso di ulteriori parti invitate compilare il modello D all. B
MOTIVO DELLA DOMANDA DI MEDIAZIONE:
(barrare una delle seguenti opzioni)
Mediazione obbligatoria ex art. 5 co.1bis D.Lgs 28/2010 e modificazioni L.98/2013 SPECIFICARE LA MATERIA | |||
Condominio | |||
Diritti reali | |||
Divisione | ||
Successioni ereditarie | ||
Patti di famiglia | ||
Locazione | ||
Comodato | ||
Affitto di aziende | ||
Risarcimento del danno derivante da responsabilità medica e sanitaria | ||
Risarcimento del danno derivante da diffamazione a mezzo stampa | ||
Risarcimento del danno derivante da diffamazione con altro mezzo di pubblicità | ||
Contratti assicurativi | ||
Contratti bancari | ||
Contratti finanziari |
Mediazione obbligatoria ex art. 5 co. 2 D.Lgs 28/2010 e modificazioni L.98/2013 Delegata dal Giudice |
Mediazione volontaria in materia di: | |
Mediazione derivante da clausola contrattuale | |||
Si | |||
No | |||
OGGETTO DELLA CONTROVERSIA:
RAGIONI DELLA PRETESA:
€
VALORE DELLA CONTROVERSIA:
Allegati:
Alla presente domanda devono essere allegati i seguenti documenti :
Copia documento d’identità di chi sottoscrive la domanda;
Attestazione versamento spese di avvio di € 40,00 oltre Iva per le controversie di valore fino a
€ 250.000,00 e pari a € 80,00 oltre iva per quelle di valore superiore
Per le procedure non oggetto di condizione di procedibilità indennità di mediazione come da tabella allegata. Nell’importo risulta ricompreso incremento del 25% previsto per il raggiungimento dell’accordo, che verrà restituito in caso di mancato accordo
Gli importi di cui sopra sono da versare mediante Bonifico intestato a Organismo di Mediazione GEO-C.A.M. - Presso BANCA CARIGE ITALIA – Sede di Torino – XXXX XX00X0000000000000000000000 Xxxxxxx: attivazione procedura di Mediazione Sezione OdM di nei confronti di
Eventuali ulteriori documenti allegati:
mandato a conciliare;
copia del provvedimento del Giudice che dispone alle parti di tentare la mediazione;
copia del contratto contenente la clausola conciliativa;
n° Moduli integrativi 1all D contenenti i dati delle ulteriori parti che accettano di partecipare al tentativo di mediazione;
altro:
Dati per la fatturazione degli importi versati all’Organismo:
(barrare una delle seguenti opzioni)
Fattura da intestare al sottoscrittore della presente accettazione | |
Fattura da intestare a: indicare cognome e nome o ragione sociale, indirizzo completo, codice fiscale e x. xxx | |
Accettazione del regolamento e Mandato
Il sottoscritto:
in proprio
in qualità di rappresentante della parte proponente:
dichiara
• Di aver ricevuto copia del Regolamento e del tariffario relativo a questo servizio e di accettarne il contenuto;
• Di non aver avviato la medesima procedura presso altri Organismi di Mediazione;
• Di conferire all’Organismo, valutata la competenza territoriale dello stesso, apposito mandato affinché possa esperire il tentativo di mediazione provvedendo alla designazione del mediatore o dei mediatori che lo condurranno;
• Di essere consapevole delle possibili difficoltà organizzative del servizio relativamente alla fissazione del primo incontro di mediazione che, pertanto potrebbe essere fissato in data diversa da quella prevista dell’art. 8 comma 1 del D.Lgs 28/2010 e ss.mm.ii.;
• Di impegnarsi a non divulgare a terzi e/o a non utilizzare in alcun modo alcuna delle informazioni rese nel corso della mediazione;
prende atto ed è consapevole che
• L’Organismo inviterà le parti ad un primo incontro, per le procedure oggetto di condizione di procedibilità, alla presenza di uno o più suoi mediatori che avranno il compito di chiarire alle parti funzioni e modalità di svolgimento della procedura, verificando poi la volontà delle stesse nel procedere, così come previsto dal D.Lgs. 28/2010 e ss.mm.ii. e dal Regolamento dell’Organismo che dichiara di conoscere ed approvare;
• L’Organismo inviterà le parti ad un incontro, per le procedure volontarie, alla presenza di uno o più suoi mediatori che avranno il compito di facilitare le parti nel raggiungere un accordo nell’ambito della procedura di mediazione regolata dal D.Lgs. 28/2010 e ss.mm.i.. e dal Regolamento dell’Organismo che dichiara di conoscere ed approvare;
• Spetta al sottoscritto, nel caso di procedure volontarie, valutare l’opportunità di farsi assistere da un consulente che eventualmente partecipi alla procedura di mediazione, mentre ai sensi dell’art. 8 co.1 del D.Lgs. 28/2010 e successive modificazioni, è obbligatoria l’assistenza di un Avvocato per lo svolgimento delle procedure oggetto di condizione di procedibilità.
• Né l’Organismo, né i mediatori designati daranno al sottoscritto alcuna consulenza legale e/o di altro tipo ovvero la valutazione di eventuali termini di prescrizione e decadenza;
• E’ possibile che nel corso della mediazione sia necessaria la nomina di un Consulente Tecnico del Mediatore e che lo stesso sarà designato in accordo tra le parti, tra i Consulenti iscritti all’Organismo e che al medesimo sarà corrisposto il compenso come previsto per la retribuzione dei CTU in Tribunale;
• Per le procedure volontarie il procedimento di mediazione procederà solo a seguito del pagamento dell’indennità, come prevista dal tariffario adottato dall’Organismo;
• Per le procedure oggetto di procedibilità deve essere versata la sola indennità di attivazione della pratica per la fissazione del primo incontro. Le indennità saranno versate solo a seguito di manifestazione di volontà delle parti di proseguire nella mediazione.
INFORMATIVA AI SENSI DEL D. LGS. N. 196/2003 SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI.
Ai sensi del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, si informa che i dati personali contenuti nella domanda saranno trattati anche con l’ausilio di mezzi elettronici o automatizzati unicamente per l’espletamento della procedura conciliativa oltre che per l’invio di materiale ed informative concernenti l’attività della mediazione, sempre con l’impiego delle misure di sicurezza finalizzate a garantire la riservatezza dei dati stessi e ad evitare l’indebito accesso a soggetti terzi o a personale non autorizzato.
I dati in parola non saranno comunicati a terzi e saranno trattati esclusivamente dal Responsabile del Trattamento eventualmente nominato e dai soggetti incaricati dall’Organismo per la gestione della procedura, costantemente identificati, opportunamente istruiti e a conoscenza dei vincoli imposti dalla suddetta legge. Il conferimento del consenso al trattamento dei dati è obbligatorio. L’eventuale rifiuto comporta l’impossibilità per l’Organismo di adempiere all’incarico conferito.
Il titolare del trattamento è l’Organismo Interprofessionale Nazionale GEO-C.A.M. con sede legale in Roma, xxx Xxxxxx 000/x ed i dati sono conservati presso la Sede legale dello stesso e presso la Sezione Distaccata in cui si è svolta la mediazione.
Rispetto ai dati forniti, l’interessato gode dei diritti di cui all’art. 7 del D. Lgs. n.196/2003, tra i quali figura il diritto di accesso ai dati che lo riguardano ed il diritto di rettificare, aggiornare, completare o cancellare i dati erronei, incompleti o raccolti in termini non conformi alla legge, nonché il diritto di opporsi, per motivi legittimi, al loro trattamento.
CONSENSO
Io sottoscritto/a, preso atto dell’informativa di cui sopra, nel trasmettere i propri dati all’Organismo acconsento al loro trattamento da parte dell’Organismo stesso, per i fini di cui all’informativa.
Io sottoscritto/a mi dichiaro, inoltre, all’atto del conferimento dei dati, debitamente informato di quanto previsto all’art. 9 del D. Lgs. n. 196/2003, ivi compresi i diritti che in relazione al trattamento derivano ai sensi dell’art. 7 dallo stesso decreto.
Data Firma