DICHIARAZIONI

Proposta-Polizza n. VERA VITA – PRIVATE LIFE INSURANCE 2018 Ente Filiale

Collocatore

DICHIARAZIONI

Il sottoscritto dichiara di aver ricevuto e preso visione del documento contenente le informazioni chiave per gli investitori (“KID”), del set informativo e dell’informativa precontrattuale ai sensi dell’Art. 56 del Regolamento IVASS n. 40/2018 prima della sottoscrizione del contratto.

Il Contraente, essendo stato avvertito della possibilità di ricevere il set informativo in modalità non cartacea o in modalità cartacea, sceglie la modalità:

NON CARTACEA (consultazione tramite Area Riservata) CARTACEA

Dichiara altresì di disporre di adeguati strumenti tecnici e conoscenze che gli consentono di consultare e gestire autonomamente i documenti in formato file elettronico .PDF, archiviati sul supporto durevole.

Resta ferma la possibilità di richiedere gratuitamente al Collocatore copia cartacea della documentazione.

Dichiara inoltre di essere consapevole che la versione aggiornata dei predetti documenti è disponibile nel sito della Compagnia e/o presso il Collocatore.

Il sottoscritto:

▪ esprime il consenso alla stipula dell’assicurazione sulla propria vita ai sensi dell’art. 1919 del Codice Civile;

▪ dichiara di avere il domicilio (ai sensi dell'art 43, 1° comma, del codice civile) in Italia o in uno Stato nel quale la Compagnia sia autorizzata ad esercitare l’attività assicurativa in regime di libertà di prestazione di servizi;

▪ dichiara di aver ricevuto e preso visione delle Condizioni di assicurazione consegnate;

▪ accetta integralmente il contenuto delle stesse, ove non in contrasto con i dati e le dichiarazioni rese nel presente modulo delle quali, pur se materialmente scritte da altri, riconosce la piena veridicità e completezza anche ai fini del loro utilizzo ai sensi della normativa antiriciclaggio, ove applicabile;

▪ dichiara di essere a conoscenza che il contratto è concluso e produce i propri effetti secondo le modalità definite nelle Condizioni di assicurazione;

▪ di voler ricevere la corrispondenza tramite notifica di pubblicazione nell’Area Riservata all’indirizzo XXXXXXX.

DICHIARAZIONE DI PAGAMENTO

Dichiaro di aver informato il Contraente che l’importo del premio di perfezionamento e la relativa data di addebito saranno

riportati nella lettera di conferma inviata dalla Compagnia.

Mezzo di pagamento del

premio di perfezionamento

Mezzo di pagamento del premio per le rate successive

Attesto di aver effettuato la rilevazione dei dati ai sensi del D. Lgs. 231/2007 e s.m.i. e di aver verificato l’autenticità delle firme

che precedono.

L’intermediario

Ente

Filiale

Mod. JU017 Stampato il Copia per Modulo di Proposta-Polizza - pag. 10 di 10