QUESTIONARIO – PROPOSTA
QUESTIONARIO – PROPOSTA
Proposta di assicurazione R.C. per Architetti – Ingegneri – Geometri – Periti Industriali
Proposal Form – Professional Indemnity Insurance of Architects – Engineers – Surveyors – Industrial Experts
La seguente Proposta di ASSICURAZIONE viene rilasciata in relazione ad un polizza “claims made” che copre esclusivamente le richieste di risarcimento avanzate nei confronti dell’ASSICURATO e notificate agli ASSICURATORI nel periodo di POLIZZA, nei limiti ed alle condizioni tutte che saranno previste nella polizza medesima.
WARNING - This Proposal form is in respect of Third Party Liability Policy – Claims Made basis. That is to say, to cover claims first made against the Assured, and duly reported to Underwriters, during the period of insurance, in relation to acts committed after the agreed retroactive date. When the insurance period is over, all obligations of Underwriters will terminate and no notice of claim will be accepted.
AVVERTENZE UTILI
USEFUL INFORMATION
A - Gli Assicuratori non possono esaminare costruttivamente le proposte che presentino risposte mancanti o insufficienti; si prega quindi di rispondere in modo completo ed esaustivo ad ogni domanda.
A - Underwriters cannot constructively examine proposals with insufficient or missing answers. Please anser each question in a complete and exhaustive manner.
B - Alcune domande presuppongono una consultazione con tutti i Professionisti da assicurare (“assicurandi”) e richiedono una risposta articolata; si prega di fornirla su foglio separato, datato e firmato.
B - Some questions entail that all Professional sto be insubre (“listed Professionals”) be consulted, and require an articulated answer. Please provide your answer on a separate sheet, duly dated and signed.
C – Le risposte e le informazioni fornite costituiscono dichiarazioni sulle quali si baserà il contratto, nel caso in cui questo venga stipulato. Si raccomanda di tener conto dei disposti degli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile.
C – Answers and information given hereby shall constitute declarations on which the contract, if it is made, will be xxxxx.Xxx are recommended to bear in mind the provisions of Articles 1892, 1893 e 1894 of the Civil Code.
D - La sottoscrizione di questo Questionario-Proposta non impegna né il Proponente né gli Assicuratori a stipulare il Contratto di Assicurazione.
Signing this form shall not bind either the Proposer or Underwriters to make the insurance contract.
1. IL PROPONENTE ‐ INFORMAZIONI GENERALI Proposer ‐ General Information | ||||
Cognome e Nome / Ragione Sociale (in caso di Società o Studio Associato) Name of Proposer | ||||
Indirizzo Completo (Via – Città – Prov. – CAP) Head Office Address | ||||
P.IVA | CODICE FISCALE | |||
Attività esercitata Firm’s Professional Business | ❑ Architetto (Architect) | ❑ Ingegnere (Engineer) | ❑ Geometra (Surveyor) | ❑ Perito Industriale (Industrial Expert) |
Anno di inizio attività Year when Licens obtained | Anno di iscrizione all’Albo Year of enrolment | |||
Titolo di studio Licence type | ||||
In quale delle tre figure che seguono (A, B, C) rientra il Proponente di questa assicurazione? Under which of the following three cases (A, B, C) does the Proposer fall? | ||||
A | ❑ Professionista Individuale che intende stipulare l’assicurazione per se stesso Individual Professional who wishes to take out insurance for his own benefit only | |||
B | ❑ Professionista Individuale che intende stipulare l’assicurazione per proprio conto e per conto di TUTTI i Professionisti elencati nella voce 2 che segue, che con lui condividono lo studio all’indirizzo sotto indicato Individual Professional who wishes to take out insurance for his own benefit and on behalf of ALL Professionals as listed under Section 2, who share with him the office premises at the address stated below | |||
C | ❑ STUDIO ASSOCIATO che intende stipulare l’assicurazione per conto proprio e per conto di tutti i Professionisti che lo compongono (elencati alla voce 2 che segue) Partnership which wishes to take out insurance for its own benefit and on behalf of all Professionals (as listed under Section 2) who are members thereof | |||
2. INFORMAZIONI SULLE PERSONE DA ASSICURARE (IN CASO DI STUDIO ASSOCIATO O SOCIETA’) Informations about Proposers insured (IN CASE OF PARTNERSHIP or COMPANY) | ||||
Informazioni riguardanti i collaboratori, compresi quelli interni, utilizzati nell’espletamento delle attività professionali Details of Staff (including Agency Staff) employed to carry out the professional duties | ||||
Titolo Title | Cognome e Nome Name | Data di Nascita Date of Birth | Anno di inizio attività Year when Licens obtained | Anno di iscrizione all’Albo Year of enrolment |
3. SEDI SECONDARIE Subsidiary Offices |
Se lo Studio/Società ha anche sedi secondarie, precisare le località ove ciascuna è situata (se lo spazio non è sufficiente, provvedere con foglio separato, datato e firmato). Please state location of each subsidiary office, if any (if this space is not sufficient, please use a separate sheet, duly dated and signed). |
4. ALTRE INFORMAZIONI RIGUARDANTI L’ATTIVITA’ SVOLTA Others information about the activities – Type Description | |
Specificare la tipologia delle attività svolte | |
❑ Consulenza e adempimenti burocratici (advice and bureaucratic) | ❑ Direzione di Cantiere (direction of building site) |
❑ R.U.P. (Responsabile Unico del Procedimento (“R.U.P.”) | ❑ Collaudi (test) |
❑ Lavori di ristrutturazione (renovations) | ❑ Rilievi catastali e topografici (cadastral surveys) |
❑ Progettazione (design) | ❑ Direzione Lavori (supervision) |
❑ Coordinatore sicurezza D.Lgs 81/2008 (ex D.Lgs 626/94) (safety coordinator X.Xxx 81/2008 – ex D.Lgs 626/94) | ❑ Stime e perizia (evaluation, survey) |
❑ Realizzazione opere su propria progettazione | ❑ Realizzazione affidata in subappalto su progettazione effettuata dal Proponente |
5. RISCHI A PATTUIZIONE ESPRESSA Le attività e funzioni di seguito elencate sono escluse dalla copertura assicurativa, salvo espresso patto contrario. Indicare con SI o un NO la richiesta che si vuole esercitare (N.B. Se una casella è lasciata in bianco o è riportata una risposta diversa da SI, la corrispondente voce è da considerarsi esclusa). Unless otherwise agreed, the following activities and functions are excluded from the insurance. Which of them are carried out by any of the listed Professionals, and are therefore to be covered? | ||
Attività Activity | SI o NO (Yes or No) | |
A – ESTENSIONE ALLA LEGGE MERLONI Low “Merloni” | ❑ SI | ❑ NO |
B – ESTENSIONE AD INTERRUZIONE O SOSPENSIONE DI ATTIVITA’ Interruptione and suspension of acitivities | ❑ SI | ❑ NO |
C – ESTENSIONE EFFETTUAZIONE OPERE AD ALTO RISCHIO High risk works | ❑ SI | ❑ NO |
D – INCARICHI PROFESSIONALI IN REGIME DI “GENERAL CONTRACTOR” “General Contractor” | ❑ SI | ❑ NO |
6. INFORMAZIONI SUL FATTURATO AZIENDALE Fees (in Euro) ‐ Please Fill Each Section | ||
Attività Activities | Nel passato esercizio In prior year | Stima per l’esercizio corrente In current year |
Costruzioni residenziali Residential Building | ||
Costruzioni oltre 10 piani High Rise buildings (+10 floors) | ||
Università/Scuole/Alberghi/Ospedali Universities/Shools/Hotels/Hospitals | ||
Strade ed autostrade Highways and roads | ||
Magazzini ed Edifici industriali Warehouses/Factory building | ||
Ingegneria geotecnica Geotechnics Engineering | ||
Fondazioni profonde Deep foundations | ||
Rivestimenti Wall’s facing | ||
Ponti Bridges | ||
Gallerie Tunnels | ||
Dighe Dams | ||
Barriere difesa marittima Sea defence | ||
Centrali elettriche a turbina Turbo generating plant | ||
Centrali nucleari Nuclear power plant | ||
Dighe / invasi / bacini Dams & Reservoirs | ||
Gestione e trattamento dei rifiuti Waste Management/Treatment | ||
Impianti chimici e petrolchimici Chemical and Petrochemical | ||
Impianti di condizionamento Air Conditioning/Heating/Ventilation | ||
Impianti manufatturieri e siderurgici Manufacturing and milling plant | ||
Magazzini frigoriferi e refrigerazione Cold storage/refrigeration | ||
Opere di fondazioni diverse Soil/Piling fondation work | ||
Ponti e tombini Bridges and Culverts | ||
Porti e Moli Harbours/Jetties | ||
Posa condotte e cavi sottomarini Offshore Pipelines/Cable Laying | ||
Pozzi e gallerie Shaft sinking and tunneling | ||
Reti elettriche/Fognatura/Acquedotti Water/Sewerage/Electrical Systems/networks | ||
Riempimenti e bonifiche Land fill/Land reclamation | ||
Terminal Petroliferi e Gasdotti Oil and Gas Terminals | ||
Torri di raffreddamento e Silos Cooling Towers/Silos | ||
Uffici e Negozi Offices and Shops | ||
Valutazioni ambientali ed Inquinamento Environmental/Pollution evaluations | ||
Certificazione energetica Power certification | ||
Altro Others | ||
TOTALI |
7. INFORMAZIONI PRECEDENTI ASSICURATIVI Information about previous policies | |
Il proponente ha mai sottoscritto o è mai stato assicurato per la Responsabilità Civile Professionale? Has the Proposer previously proposed for or been insured by a professional indemnity policy? | ❑ NO ❑ SI ❑ NO ❑ YES |
Se la risposta è SI If “yes” | |
Compagnia / Company | |
Data di inizio / Inception Date | |
Data di scadenza / Expiry Date | |
Massimale / Limit of Indemnity | |
Franchigia / Deductible | |
Retroattività prevista nell’ultima polizza stipulata Retroactive cover in the last policy | |
Totale ultimo premio pagato Amount last premium payed | |
N. di anni di copertura precedente continua Number of years continuous previous insurance | |
Sono mai state rifiutate coperture assicurative? Has any such proposal been declined | ❑ NO ❑ SI / (❑ NO ❑ YES) |
Se si fornire dettagli (data sinistro, tipo evento, quantificazione richiesta risarcimento, stato del sinistro) If “yes” please provide details | |
CONTRATTI ANCORA IN VIGORE / CONTRACTS STILL IN FORCE | |
8. INFORMAZIONI EVENTUALI PRECEDENTI SINISTRI Information about claims | ||||
Il proponente ha risarcito danni o ha ricevuto richieste di risarcimento, accettate o respinte, relative ad errori, omissioni o negligenze professionali negli ultimi 5 anni ? Has the Proposer settled or received request of indemnification, accepted or rejected, or errors, omissions or professional negligence in the last five years? | ❑ NO | ❑ SI / | (❑ NO | ❑ YES) |
Se si fornire dettagli If “yes” please provide details | ||||
Il Proponente è a conoscenza di fatti o circostanze che possano dare origine a richieste di risarcimento per errori, omissioni o negligenze professionali, ritardi nella presentazione di ricorsi, trasmissione di documenti, ecc., negli ultimi 5 anni ? Is the Proposer aware of fact or circumstances that could cause request of indemnification for professional negligence, error or omission in the last five years? | ❑ NO | ❑ SI / | (❑ NO | ❑ YES) |
Se si fornire dettagli If “yes” please provide details | ||||
9. MASSIMALE DI COPERTURA RICHIESTO Limit of Indemnity required | ||
ARCHITETTI ED INGEGNERI Architect and Engineers | ||
❑ € 250.000,00 Franchigia / Deductible € R.D. | ❑ € 500.000,00 Franchigia / Deductible € R.D. | ❑ € 1.000.000,00 Franchigia / Deductible € 1.000,00 |
❑ € 1.500.000,00 Franchigia / Deductible € 1.250,00 | ❑ € 2.000.000,00 Franchigia / Deductible € 1.500,00 | ❑ Franchigia / Deductible € |
GEOMETRI E PERITI INDUSTRIALI Surveyors and Industrial Experts | ||
❑ € 250.000,00 Franchigia / Deductible € R.D. | ❑ € 500.000,00 Franchigia / Deductible € R.D. | ❑ € 1.000.000,00 Franchigia / Deductible € 1.000,00 |
❑ Franchigia / Deductible € | ||
10. RETROATTIVITA’ RICHIESTA Retroactive Cover required N.B. La retroattività viene concessa dietro valutazione da parte degli Assicuratori che, in caso di accettazione, procederanno a calcolare il sovrappremio richiesto | |
Numero anni (da 1 a 6 anni) prima della data di effetto Years (from 1 to 6 years before inception date) | ❑ Nessuna retroattività No retroactive cover |
DICHIARAZIONE
Il Proponente autorizzato alla firma del presente Questionario-Proposta, dichiara:
(I) di aver compreso le caratteristiche della polizza claims made;
(II) che le informazioni contenute nella presente Proposta corrispondono a verità e che
(III) nessuna informazione inerente il rischio oggetto di assicurazione è stata omessa e riconosce che sulla base di detta proposta e delle altre informazioni eventualmente fornite, gli ASSICURATORI presteranno l’eventuale consenso alla sottoscrizione del CONTRATTO di ASSICURAZIONE.
Dichiara altresì di essere stato autorizzato a compilare il presente Questionario-Proposta anche per conto degli altri collaboratori e che gli assicurandi hanno preso visione e approvato la stessa così come compilata.
Si impegna ad informare tempestivamente gli ASSICURATORI di ogni eventuale variazione delle informazioni e delle dichiarazioni che precedono successivamente alla compilazione del presente QUESTIONARIO-PROPOSTA e riconosce che la sottoscrizione della presente proposta non impegna in alcun modo gli ASSICURATORI alla sottoscrizione del CONTRATTO di ASSICURAZIONE.
Nome e Cognome di chi firma in nome e per conto dei soggetti assicurati
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Ruolo aziendale ……………………….....................
Firma ........................................................................ Data …….…../……..…/…………
“Codice della Privacy” (Art. 13 del d.lgs. n. 196/03) - Vi informiamo che il “trattamento” dei “dati personali” comunicatici ai fini della Proposta che precede, è diretto esclusivamente allo svolgimento dell’attività di intermediazione assicurativa di cui al Codice delle Assicurazioni e del Regolamento ISVAP in materia di intermediazione assicurativa. Detto “trattamento” potrà da noi essere effettuato con l’ausilio di mezzi elettronici.
Nel confermarvi che i “dati personali” non sono soggetti a diffusione, ma potranno essere soggetti a “trasferimento”, Vi precisiamo che il “titolare” del “trattamento” è ALL RISKS s.r.l..
La sottoscrizione del presente questionario è da intendersi quale “assenso” scritto al “trattamento” dei suddetti dati.