MODULO B
MODULO B
(per la segnalazione, ai fini dell’inserimento nel casellario informatico, dei fatti riguardanti la fase di esecuzione dei contratti pubblici di lavori, servizi e forniture)
a) PER LAVORI:
All' AUTORITÀ PER LA VIGILANZA SUI CONTRATTI PUBBLICI DI LAVORI, SERVIZI E FORNITURE
Direzione Generale Xxxxxxxxx Xxxxxx
Ufficio Verifica Requisiti Imprese (Ufficio VERI) Via di Ripetta, 246
00186 R O M A
Telefax n 06 36723337
All’Operatore economico (soggetto segnalato)
b) PER SERVIZI/FORNITURE:
All' AUTORITÀ PER LA VIGILANZA SUI CONTRATTI PUBBLICI DI LAVORI, SERVIZI E FORNITURE
Direzione Generale Vigilanza Servizi e Forniture Ufficio Segnalazioni Inadempimenti (Ufficio USI) Via di Ripetta, 246
00186 R O M A
Telefax n 06 36723268
All’Operatore economico (soggetto segnalato) (Valorizzare la parte a) o b), a seconda del settore interessato dalla segnalazione)
1. Stazione appaltante
1.1. Codice fiscale: ……………………………….……………………..……………………
1.2. Denominazione: ……………………………….………………………...………………
1.3. Indirizzo:………………………………………….…………………………...…………
2. Responsabile del procedimento, presidente di gara o dirigente che sottoscrive la comunicazione 2.1. Nome e cognome: ………………………….………..……………………………..……
2.2. Ufficio / Settore a cui è preposto: …………………….………………………………..
2.3. Carica rivestita: …..………………………………………...…………………………..
2.4. N. telefonico:………………………….
2.5. N. fax:…………………………………
2.6. E-mail: ………………………………. | |
3. Individuazione dell’intervento 3.1. Codice Identificativo Gara (C.I.G.): …………………….. | |
3.2. Procedura di scelta concorrente: | |
3.2.1. Procedura aperta | |
3.2.2. Procedura ristretta | |
3.2.3. Procedura negoziata con pubblicazione del bando di gara | |
3.2.4. Procedura negoziata senza pubblicazione del bando di gara | |
3.2.5. Dialogo competitivo | |
3.2.6. Accordo quadro | |
3.2.7. Cottimo fiduciario | |
3.3. Settore in cui ricade l’appalto | |
3.3.1. Lavori | |
3.3.2. Forniture | |
3.3.3. Servizi | |
3.3.3.1 Categoria di riferimento del servizio (allegati II A e II B del D. Lgs. 163/2006 e s.m.) | |
………………………………………………………………………………………… | |
3.4. Oggetto dell’appalto :………………………………..……………………….…….…… | |
……………………………………………………………………………………………. | |
……………………………………………………………………………………………. | |
……………………………………………………………………………………………. | |
3.4.1. Data di pubblicazione del bando: …./ ….. / ……. | |
3.4.2. Termine ultimo per la presentazione delle offerte: …../ ……/ …… | |
3.4.3. Consegna dei lavori in via d’urgenza in data: …./….. / …… | |
3.4.4. Contratto d’appalto stipulato in data: …./ ….. / ……. al n. di rep……... | |
3.4.5. Contratto d’appalto registrato in data: …../…../….. al n. di reg. | |
3.4.6. Importo del contratto (al netto dell’IVA)….. | |
3.4.7. Importo atto di sottomissione/atto aggiuntivo (al netto dell’IVA)… | |
3.4.8. Importo complessivo contratto (*) ….. | |
4. Aggiudicatario segnalato | |
4.1. Codice fiscale: …………………………………………. | |
4.2. Ragione sociale: …………………………………………………….…………….. | |
4.3. Sede legale: …………………………………………………………………… | |
4.4. N. telefonico: ………………………………. | |
4.5. N. fax: ……………………………………… | |
4.6. E-mail: …………………………………….. |
4.7. operatore economico
Qualificato
Iscritto in elenchi ufficiali di prestatori di servizi e forniture
4.8. Nome e cognome del legale rappresentante: …………………………
4.9. Nome e cognome del direttore tecnico: …………………………
4.10. Posizione dell’operatore economico segnalata:
(*) Campo da compilare obbligatoriamente
4.10.1. Singola
4.10.2. In A.T.I.
ditta associata: cod. fisc. ………….…..; ragione sociale: ……………………….
4.10.3. Consorzio cod. fisc. ……………..; ragione sociale: …………….…….…..
ditta consorziata: cod. fisc. ………………; ragione sociale: …………………….
5. Subbappaltatore eventualmente segnalato
5.1. Codice fiscale: ………………………………………….
5.2. Ragione sociale: …………………………………………………….…………
5.3. Sede legale: ………………………………………………………………..
5.4. N. telefonico: ……………………………….
5.5. N. fax: ………………………………………
5.6. E-mail: ……………………………………..
5.7 Operatore economico
Qualificato
Iscritto in elenchi ufficiali di prestatori di servizi e forniture
5.8. Nome e cognome del legale rappresentante: …………………………
5.9. Nome e cognome del direttore tecnico: …………………………
5.10. Oggetto del subappalto :………………………………..……………………….…..…
……………………………………………………………………………………….………………………
……………………………………………………………….………………………………………………
…………………………………………
5.10.1. Data di sottoscrizione delle dichiarazioni sostitutive da parte del subappaltatore: …./ ….. / …….
5.10.2. Data di autorizzazione del subappalto: …./ ….. / …….
5.10.3. Importo del subappalto (al netto dell’IVA) …………………………
6. Motivo/i della segnalazione del fatto rilevato nel corso delle prestazioni contrattuali lavori con riferimento all’ operatore economico aggiudicatario
6.1. Grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni oggetto dell’appalto(art. 27, comma 2, lettere p) e t), del d.P.R. 25 gennaio 2000, n. 34), nonché violazioni alle norme in materia di sicurezza o ad ogni altro obbligo previsto dal contratto di lavoro e violazioni in materia di contributi previdenziali ed assistenziali:
6.1.1. Mancata stipula del contratto per fatto dell’impresa
(compilare solo se compilato il punto 3.4.3.)
6.1.2. Risoluzione del contratto per inadempimento
6.1.3. Dichiarazione di non collaudabilità dei lavori, verifica negativa di conformità del servizio o della fornitura
- Specificare le modalità del collaudo e della verifica…………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
6.1.3.1. Esecuzione gravemente errata
6.1.4. Violazioni alle norme in materia di sicurezza del lavoro
- Specificare le violazioni………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
6.1.4.1. Accertate dal coordinatore della sicurezza
6.1.4.2. Accertate dalla U.S.L. territorialmente competente
6.1.5. Violazioni ad ogni altro obbligo previsto dal contratto di lavoro
- Specificare quali………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
6.1.5.1. accertate per effetto di visita ispettiva nel cantiere
6.1.5.2. effettuata dal Servizio Ispezioni del lavoro
6.1.5.3. specificare i termini dell’accertamento in caso di servizi e forniture
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………
6.1.6. Irregolarità contributiva rispetto alle prestazioni in corso
6.1.7. Falsa dichiarazione rilasciata alla S.A. o contraffazione di
documenti, nel corso dei lavori
6.1.8. Altro ……………………………………………………
7. Motivo/i della segnalazione del fatto rilevato nel corso della prestazione con riferimento al subappaltatore
7.1. Violazioni alle norme in materia di sicurezza o ad ogni altro obbligo previsto dal contratto di lavoro; carenza di requisiti generali o di capacità tecnico economica oggetto di dichiarazione sostitutiva da parte del subappaltore:
7.1.1. Violazioni alle norme in materia di sicurezza del lavoro
Precisare quali……………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………
7.1.1.1. Accertate dal coordinatore della sicurezza
7.1.1.2. Accertate dalla U.S.L. territorialmente competente
7.1.1.3. specificare i termini dell’accertamento in caso di servizi e forniture
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
7.1.2. Violazioni ad ogni altro obbligo previsto dal contratto di lavoro
7.1.2.1. Accertate per effetto di visita ispettiva nel cantiere effettuata dal Servizio Ispezioni del lavoro
7.1.2.2. Irregolarità contributiva rispetto alle prestazioni in corso
7.1.3. Altro ……………………………………………………
8. Provvedimenti adottati dalla stazione appaltante
8.1. atto di diffida ad adempiere inviato all’O.e. il………
8.2. Provvedimento di risoluzione
8.2.1. Tipo di provvedimento o atto: (determinazione dirigenziale, delibera di Giunta, ecc.),…………….……
…………………………….…... sottoscritto da:…………..…………..data del provvedimento o atto di risoluzione:
……. / ……… / ………;
8.3. Escussione della cauzione
8.3.1. Cauzione richiesta
8.3.2. Cauzione incamerata
8.4. Denuncia all’Autorità Giudiziaria
9. Giustificazioni eventualmente addotte da parte dell' operatore economico
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………………………………………………………………………………….………
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………………………………………………………………………………………………………
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10. Eventuali azioni giurisdizionalio domande di arbitrato dell’operatore economico
10.1. Giudice ordinario
10.1.1. tipo di atto notificato alla S.A. o depositato in Tribunale
10.1.2. data atto: …/…/…..
10.1.3. Foro competente
10.1.4. N. di r.g.
10.1.5. Eventuale udienza fissata
10.2. Arbitrato
10.2.1. domanda di arbitrato notificata alla S.A. in data: …/…/…..
10.2.2. Proposta trasmessa alla Camera Arbitrale in data: …/…/…..
11. Osservazioni della stazione appaltante
(Questa sezione può essere utilizzata anche per specificare le eventuali circostanze non contemplate nelle precedenti sezioni del formulario)
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12. Documenti allegati alla presente comunicazione, da rendere in originale o copia conforme all’originale, muniti della prova dell’invio all’operatore economico (ricevuta postale, rapporto fax, ecc.)
12.1. atto di diffida ad adempiere 12.2. determinazione di risoluzione contrattuale 12.3. verbale di accertamento del Servizio Ispezione del lavoro | |
12.4. atto del collaudatore: ………………………………. | |
12.5. verbale di accertamento dell’inadempimento (per i servizi e le forniture) | |
12.6. attestati INPS, INAIL e Casse edili | |
12.7……………… ……………………., ……/ ……../ …… |
Il Responsabile del Procedimento Ovvero Il Presidente di gara Ovvero Il Dirigente incaricato
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