ALLEGATO C

ALLEGATO C

Al Comune di		Pratica edilizia
		del
❑Sportello Unico Attività Produttive ❑Sportello Unico Edilizia ❑ SCIA ❑ SCIA in corso di esecuzione dei lavori ❑ SCIA in variante (che comporta la sospensione dei lavori) ❑ SCIA in sanatoria Indirizzo PEC / Posta elettronica		Protocollo
		❑ SCIA
		❑ SCIA UNICA (SCIA più altre segnalazioni , comunicazioni
		e notifiche)
		❑ SCIA CONDIZIONATA (SCIA più istanze per acquisire atti
		di assenso)

SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITÀ

(art. 145 l.r. 65/2014, art. 19, 19-bis l. 241/90– artt. 5, 6 e 7, d.P.R. n. 160/2010)

DATI DEL TITOLARE (in caso di più titolari, la sezione è ripetibile nell’allegato “SOGGETTI COINVOLTI”)

Cognome e Nome

codice fiscale

| | | | | | | | | | | | | | | | |

nato a

        prov.     stato

nato il

residente in

     prov.     stato

indirizzo

domicilio xxxxxxxx0

                 n.    

C.A.P.    

Telefono fisso / cellulare

1 Dal punto di vista normativo, il domicilio digitale è l’indirizzo elettronico eletto presso un servizio di posta elettronica certificata o un servizio elettronico di recapito certificato qualificato, come definito dal regolamento (UE) 23 luglio 2014 n. 910 - eIDAS‌

In possesso della qualifica di

🞏 Imprenditore Agricolo

🞏 Imprenditore Agricolo Professionale

DATI DELLA DITTA O SOCIETA’ (eventuale)

domicilio xxxxxxxx0

Telefono fisso / cellulare                    

| | | | | |

indirizzo                              n.      C.A.P.

Stato              

residente in                   prov. | | |

Cognome                                Nome            

codice fiscale | | | | | | | | | | | | | | | | |

Nato/a a                        prov. | | | Stato                     il | | |/| | |/| | | | |

DATI DEL PROCURATORE/DELEGATO

(compilare in caso di conferimento di procura)

DICHIARAZIONI

in qualità di

della ditta / società

codice fiscale /

p. IVA

Iscritta alla

C.C.I.A.A. di

| | | | | | | | | | | | | | | | |

prov.

n.        

con sede in

         prov.      indirizzo     

domicilio xxxxxxxx0

C.A.P.

Telefono fisso / cellulare

l/la sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali previste dalla legge per le false dichiarazioni e attestazioni (art. 76 del

d.P.R. n. 445/2000 e Codice Penale), sotto la propria responsabilità

DICHIARA

a) Titolarità dell’intervento

di avere titolo alla presentazione di questa pratica edilizia in quanto

Quali sono i titoli di legittimazione alla presentazione della pratica edilizia?

− proprietario

− comproprietario con i soggetti indicati nel modulo “soggetti coinvolti” che nell’insieme rappresentano l’intera proprietà

− usufruttuario o titolare di diritto di uso o di abitazione (solo per interventi di manutenzione, restauro e

risanamento conservativo o assimilabili)

− locatario: (solo per interventi di manutenzione, restauro e risanamento conservativo o assimilabili, che rivestano carattere di urgenza, ai sensi dell'art. 1577 c.c., autorizzati dal proprietario per iscritto nel

contratto di locazione oppure con autorizzazione espressa)

− amministratore di condominio

− assegnatario di area PEEP o PIP (conformemente all'atto di assegnazione dell'organo comunale competente, esecutivo ai sensi di legge)

− beneficiario di un provvedimento di occupazione d'urgenza

− soggetto attuatore in virtù di convenzione

− superficiario: (nei limiti della costituzione del suo diritto - artt. 952 e 955 del Codice Civile)

− enfiteuta (nei limiti del contratto di enfiteusi)

− titolare di servitù prediali (solo per interventi di manutenzione, restauro e risanamento conservativo o assimilabili)

− concessionario di beni demaniali (conformemente all'atto di concessione: per quanto definito nella

concessione del bene demaniale fatto salvo che per le opere non previste del bene demaniale occorre

acquisire il consenso dell'Ente concedente)

− azienda erogatrice di pubblici servizi (conformemente alla convenzione, accordo o servitù, dei quali occorre produrre copia, definita con il proprietario o avente titolo)

− titolare di un diritto derivante da un provvedimento giudiziario o amministrativo (quali la qualità di tutore,

di curatore, di curatore fallimentare, di commissario xxxxxxxxxx, di aggiudicatario di vendita

fallimentare...);

− soggetto responsabile dell'abuso edilizio (art. 209 l.r. 65/2014)

− altro titolo che consente l'utilizzazione dell'immobile o e attribuisce facoltà di presentare il progetto edilizio ed eseguire i lavori

dell’organismo edilizio2/terreno interessato dall’intervento e di

a.1. ❑ avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento

a.2. ❑ non avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento, ma di disporre comunque della dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori

b) Presentazione della SCIA/SCIA Unica/SCIA Condizionata

di presentare

b.1 ❑ SCIA in assenza di atti di assenso presupposti, altre segnalazioni o comunicazioni

b.2 ❑ SCIA essendo già in possesso di tutti gli atti di assenso presupposti, comunque denominati, già rilasciati dalle competenti amministrazioni

b.3 ❑ SCIA più altre segnalazioni o comunicazioni (SCIA Unica)

le altre segnalazioni o comunicazioni necessarie alla realizzazione dell’intervento sono quelle indicate nel quadro riepilogativo allegato, essendo già in possesso di tutti gli atti di assenso presupposti

b.4 ❑ SCIA più domanda per il rilascio di atti di assenso (SCIA Condizionata da atti di assenso) richiedendo contestualmente:

b.4.1 ❑ l’acquisizione da parte dell’amministrazione degli atti di assenso necessari alla realizzazione dell’intervento, presso le competenti amministrazioni indicate nel quadro riepilogativo allegato, essendo a conoscenza che l’attività oggetto della segnalazione può essere iniziata solo dopo la comunicazione da parte dello sportello unico dell’avvenuto rilascio degli atti

2 Ai sensi del Regolamento regionale per l’unificazione dei parametri urbanistici ed edilizi, d.P.G.R. 39/R/2018, si definisce organismo edilizio l’unità immobiliare, o edificio, oppure complesso edilizio, interessato dall’intervento urbanistico-edilizio e/o dal mutamento della destinazione d’uso

di assenso o dell’esito positivo della conferenza dei servizi (art. 147, comma 2, l.r 65/2014)

b.4.2 ❑ l’approvazione del piano industriale da parte dell’Amministrazione comunale ai sensi dell’art.

139 della l.r. 65/2014, essendo a conoscenza che l’attività oggetto della segnalazione può essere iniziata solo dopo la comunicazione da parte dello sportello unico dell’avvenuta approvazione del piano(*)

b.4.3 ❑ l’approvazione del programma aziendale o di una sua variante ai sensi dell’art. 74, l.r. 65/2014 essendo a conoscenza che l’attività oggetto della segnalazione può essere iniziata solo dopo la comunicazione da parte dello sportello unico dell’avvenuta approvazione del programma e la sottoscrizione della convenzione o dell’atto unilaterale d’obbligo(*)

di essere consapevole che,ai sensi dell’art. 145, comma 5, della l.r. 65/2014, il termine massimo di efficacia della presente SCIA è pari a tre anni;

di essere consapevole che l’Amministrazione Comunale, entro il termine di trenta giorni dalla presentazione della presente segnalazione, ha la facoltà di notificare il divieto di prosecuzione degli interventi e l’ordine di ripristino delle parti poste in essere, ai sensi dell’art. 145, comma 6, della l.r. 65/2014;

di essere consapevole dei poteri di xxxxxxxxx e controllo attribuiti dall’art. 146 della l.r. 65/2014 all’Amministrazione Comunale in materia di SCIA e dell’adozione dei conseguenti provvedimenti inibitori e sanzionatori;

di essere a conoscenza che, al termine dei lavori, la conformità dell’opera al progetto contenuto nella presente segnalazione o nelle successive varianti (art. 149, comma 1, l.r. 65/2014) deve essere certificata da professionista abilitato;

di essere a conoscenza che, ai sensi dell’art. 145, comma 10, della l.r. 65/2014, ultimato l’intervento il progettista o un tecnico abilitato, contestualmente alla attestazione asseverata di conformità al progetto (art. 149, comma 1, l.r. 65/2014), comunica gli estremi della avvenuta presentazione della variazione catastale conseguente alle opere realizzate oppure dichiara che le stesse non hanno comportato modificazione del classamento;

di essere a conoscenza che ai sensi dell’ art. 149, comma 3, l.r. 65/2014, entro quindici giorni dall’ultimazione dei lavori di finitura dell’intervento, l’agibilità delle unità immobiliari - ove prevista ai sensi dell’art. 149, comma 2, della l.r. 65/2014 - deve essere attestata da un professionista abilitato unitamente alla conformità alle norme igienico-sanitarie e di risparmio energetico, nonché alle norme sulle barriere architettoniche e alle istruzioni tecniche di cui all’art. 141, comma 15, della l.r. 65/2014 e che, al momento dell'attestazione, il professionista abilitato è tenuto a consegnare al comune copia del fascicolo di cui all'articolo 91, comma 1, lettera b) del d.lgs. 81/2008, ove ai sensi del medesimo decreto legislativo ne sia prevista la formazione.

(*) le caselle b.4.2 e b.4.3 non sono alternative alle caselle da b.1 a b.4.1

c) Qualificazione dell’intervento

che la presente segnalazione, relativa all’intervento descritto nella relazione di asseverazione, riguarda:

c.1 ❑ intervento di cui all’art. 135, comma 2, l.r. 65/2014

c.2 ❑ interventi soggetti a SCIA ai sensi dell’art. 16 della l.r. 39/2005 (art. 135, comma 3 bis, l.r. 65/2014)

c.3 ❑ interventi assoggettati a Permesso di Costruire per i quali è facoltà dell’avente titolo presentare in alternativa Segnalazione Certificata di Inizio Attività (art. 134, commi 2 e 2 bis, l.r. 65/2014)

c.4 ❑ intervento in corso di esecuzione, (articolo 200, comma 2, della l.r. 00/0000 - XXXX spontaneamente presentata in corso d’opera), con pagamento di sanzione, e

c.4.1 ❑ allega la ricevuta di versamento

c.4.2 ❑ il pagamento è stato effettuato mediante PagoPA con IUV (Identificativo Unico di Versamento)

c.5 ❑ sanatoria dell’intervento realizzato in data       in assenza di SCIA o in difformità da essa e conforme alla disciplina urbanistica ed edilizia vigente sia al momento della realizzazione, sia al momento della presentazione della segnalazione (art. 209 l.r. 65/2014) e pertanto:

c.5.1 ❑ allega la ricevuta di versamento minimo di € 1000,00 a titolo di sanzione amministrativa, che

sarà soggetta ad eventuale conguaglio a seguito di istruttoria edilizia (art. 209, comma 6 l.r. 65/2014)

c.5.2 ❑ il pagamento di € 1000,00 a titolo di sanzione amministrativa che sarà soggetta ad eventuale conguaglio a seguito di istruttoria edilizia (art. 209 comma 6 ter l.r. 65/2014), è stato effettuato mendiante PagoPA con IUV (Identificativo Unico di Versamento)

c.6 ❑ variante in corso d’opera al/alla

c.6.1 ❑ permesso di costruire n.     

comma 3, della l.r. 65/2014)

del                 (art. 135,

c.6.2 ❑ segnalazione certificata di inizio attività n.       del              (art. 145, comma 5, l.r. 65/2014)

c.6.3 ❑ titolo unico n.             del            

e che infine la presente segnalazione riguarda:

c.7 ❑ intervento in deroga alle distanze previste dal d.m. 1444/1968, in conformità a quanto previsto nel piano operativo e/o nello strumento urbanistico attuativo, ai sensi dell’art.. 140 della l.r. 65/2014

c.8 ❑ intervento che comporta il frazionamento di edifici a destinazione industriale e artigianale, non previsto o non consentito dagli strumenti di pianificazione urbanistica vigenti (art.. 139 della l.r. 65/2014) e pertanto:

c.8.1 ❑ si allega il piano industriale

c.8.2 ❑ si comunicano gli estremi del provvedimento di approvazione del piano industriale rilasciato con prot.             in data            

c.9 ❑ interventi sul patrimonio edilizio esistente a destinazione di uso agricola

c.9.1 ❑ in assenza di programma aziendale, ai sensi dell’art. 71 (senza mutamento della destinazione d’uso) o dell’art. 83 (con contestuale mutamento della destinazione d’uso) della l.r. 65/2014

c.9.2 ❑ mediante programma aziendale, ai sensi dell’art. 72 (senza mutamento della destinazione d’uso) o dell’art. 82 (con contestuale mutamento della destinazione d’uso) della l.r. 65/2014, e pertanto:

c.9.2.1 ❑ si allega il programma aziendale

c.9.2.2 ❑ si comunicano gli estremi del provvedimento di approvazione del programma aziendale rilasciato con prot.            in data        

c.9.2.3 ❑ si comunicano gli estremi della delibera di approvazione del programma con valenza di piano attuativo (art. 74, c. 13, l.r. 65/2014) Del. C.C. n°

           del     

e che infine riguarda: (solo nel caso di presentazione allo Sportello Unico per le Attività Produttive - SUAP)

c.10 ❑ attività che rientrano nell’ambito del procedimento automatizzato ai sensi degli articoli 5 e 6 del d.P.R. n. 160/2010

c.11 ❑ attività che rientrano nell’ambito del procedimento ordinario ai sensi dell’articolo 7 del d.P.R. n. 160/2010

d) Interventi effettuati in territorio rurale o funzionali allo svolgimento dell’attività agricola

che l’intervento:

d.1 ❑ consiste nell’installazione di serre e di altri manufatti aziendali realizzati con strutture in materiale leggero e semplicemente ancorati a terra senza opere murarie per un periodo superiore a due anni (art. 70, comma 3, lett. a) l.r. 65/2014 e art. 2 del dpgr 63R/2016 ) e pertanto, consapevole della sanzioni in caso di mancato rispetto dell’impegno:

• si impegna alla rimozione del manufatto e al ripristino dello stato dei luoghi una volta cessata la necessità di utilizzo

d.2 ❑ consiste nella installazione di manufatti per l’attività agricola amatoriale (art. 78, comma 1 l.r. 65/2014) che non comporta trasformazione permanente del suolo, con le modalità costruttive di cui all’art. 12 comma 1 del dpgr 63R/2016 e pertanto

• dichiara di essere in possesso dei requisiti che danno diritto all’installazione di tali annessi ai

sensi della disciplina comunale del territorio rurale (art. 12 comma 4 lett.a) dpgr 63R/2016) come da documentazione allegata

• dichiara che la realizzazione del manufatto si rende necessaria per la seguente attività agricola

(art. 12, comma 4, lett b) del dpgr 63R/2016)

• si impegna a non alienare tali manufatti separatamente dal fondo su cui insistono e a rimuoverli al cessare dell’attività agricola, consapevole della sanzioni in caso di mancato rispetto dell’impegno (art. 12, comma 5 del dpgr 63R/2016)

d.3 ❑ consiste nella installazione di manufatti per il ricovero di animali domestici (art. 78, comma 1 l.r. 65/2014) che non comporta trasformazione permanente del suolo, con le modalità costruttive di cui all’art. 13 comma 1 del dpgr 63R/2016 e pertanto:

• dichiara di essere in possesso dei requisiti che danno diritto all’installazione di tali annessi ai sensi della disciplina comunale del territorio rurale (art. 13 comma 4 lett. a) dpgr 63R/2016) come da documentazione allegata

• dichiara che la realizzazione del manufatto si rende necessaria in relazione alle esigenze di ricovero degli animali (art. 13, comma 4, lett. b) del dpgr 63R/2016)

• si impegna a rimuovere tali manufatti al cessare dell’esigenza di ricovero degli animali, consapevole della sanzioni in caso di mancato rispetto dell’impegno (art. 13, comma 5 del dpgr 63R/2016)

d.4. ❑ consiste nella installazione di un manufatto per esigenze venatorie di cui all’art. 34bis della l.r.3/1994

(art. 78 comma 1 l.r. 65/2014) ) che non comporta trasformazione permanente del suolo, con le modalità costruttive di cui all’art. 13bis comma 3 del dpgr 63R/2016, e pertanto:

• dichiara di essere in possesso dell’abilitazione alla gestione faunistico venatoria del cinghiale n.

         rilasciata da           (art. 13bis comma 1 lett. a) dpgr 63R/2016);

• dichiara di essere iscritto alla squadra di caccia al cinghiale n.        iscritta nel registro delle squadre di caccia dell’ATC               (art. 13bis comma 1 lett b) del dpgr 63R/2016);

• dichiara che la realizzazione del manufatto si rende necessaria in relazione alle esigenze di ritrovo ed organizzazione delle attività della squadra di caccia al cinghiale (art. 13 comma 6 lett b) del dpgr 63R/2016)

• si impegna a rimuovere il manufatto nel caso di perdita di almeno uno dei requisiti di cui al comma 1, lettere a) e b ) dell’art. 13bis del dpgr 63R/2016 o non abbia più un titolo idoneo legittimante la disponibilità del terreno su cui è realizzato il manufatto (art. 13 comma 7 dpgr 63R/2016).

d.5. ❑ è funzionale allo svolgimento di un’attività agrituristica (art. 71 comma 4 l.r 65/2014) e pertanto:

• si impegna per quindici anni dalla realizzazione dell’intervento a non modificare la destinazione d’uso agricola degli organismi edilizi

d.6. ❑ è necessario per l’utilizzo di immobili a destinazione industriale o artigianale per lo svolgimento dell’attività agricola (art. 75 l.r. 65/2014 e art. 11 dpgr 63R/2016) e pertanto:

• dichiara che l’utilizzo dell’immobile a fini agricoli è necessario in coerenza con l’ordinamento produttivo/colturale e le dimensioni aziendali

d.7. ❑ comporta il contestuale mutamento della destinazione d’uso agricola di edifici rurali (art.83 l.r. 65/2014) e pertanto:

d.7.1 ❑ essendo l’area di pertinenza di dimensione non inferiore ad un ettaro, si indicano gli estremi di sottoscrizione della convenzione o atto d’obbligo unilaterale prot.

           in data        

d.7.2 ❑ essendo l’area di pertinenza di dimensione inferiore ad un ettaro, dichiara di aver effettuato il pagamento degli specifici oneri ai sensi dell’art. 83, comma 5 della l.r. 65/2014 e pertanto

d.7.2.1 ❑ allega la ricevuta del versamento

d.7.2.2 ❑ il pagamento è stato effettuato mediante PagoPA con IUV (Identificativo Unico di Versamento)        

dbis) Interventi di recupero del patrimonio edilizio abbandonato nei centri storici.

che l’intervento

dbis.1. ❑ non è finalizzato al recupero di patrimonio edilizio abbandonato situato nei centri storici ai sensi della l.r.

3/2017 -

dbis.2. ❑ è finalizzato - ai sensi della l.r. 3/2017 - al recupero - di patrimonio edilizio abbandonato situato nel centro storico di comune ubicato in una delle aree interne definite con dgr n. 32/2014 e pertanto:

• ai fini della verifica da parte del comune circa la sussistenza delle condizioni stabilite dalla l.r. n. 3/2017 e smi a dimostrazione dello stato di abbandono dell'immobile dichiara:

dbis.2.1. ❑ l’assenza di fornitura di energia elettrica per uso domestico nei 5 anni precedenti la data di entrata in vigore dell'art. 4 bis comma 4 lett. a) della l.r. 3/2017;

dbis.2.2. ❑ l’esistenza delle seguenti condizioni in grado di dimostrare lo stato di abbandono dell’immobile (art. 4 bis comma 4 lett. a) l.r. 3/2017):

e) Localizzazione dell’intervento

che l’intervento interessa l’organismo edilizio/terreno sito in (via, piazza, ecc.)   n.   scala   piano   interno     C.A.P.    (se presenti) censito al catasto sez. foglio n.   map.   sub.   sez.   urb.   ❑ fabbricati ❑ terreni avente destinazione d’uso (Ad es. residenziale, industriale, commerciale, ecc.)
Coordinate Piane	Coordinate asse X/Lat.                      Coordinate asse Y/Long.                         nel sistema di riferimento3

f) Opere su parti comuni o modifiche esterne

che le opere previste

f.1 ❑ non riguardano parti comuni

f.2 ❑ riguardano le parti comuni di un fabbricato condominiale

3 Il sistema di riferimento è il GAUSS-BOAGA fuso Ovest. Le coordinate devono fare riferimento ad un unico punto centrale rispetto alla geometria complessiva dell’intervento con una precisione adatta ad una scala 1:2000

f.3 ❑ riguardano parti comuni di un fabbricato con più proprietà, non costituito in condominio, e dichiara che l’intervento è stato approvato dai comproprietari delle parti comuni, come risulta da atto consegnato al progettista ovvero dalla sottoscrizione degli elaborati da parte di tutti i comproprietari corredata da copia di documento d’identità

f.4 ❑ riguardano parti dell’edificio di proprietà comune ma non necessitano di assenso perché, secondo l’art. 1102 c.c., apportano, a spese del titolare, le modificazioni necessarie per il miglior godimento delle parti comuni non alterandone la destinazione e senza impedire agli altri partecipanti di usufruirne secondo il loro diritto

g) Regolarità urbanistica e precedenti edilizi

g.1 ❑ le opere riguardano un intervento su area libera

g.2 ❑ le opere riguardano un organismo edilizio esistente e che, ai sensi dell’art. 133 comma 7 della lr 65/2014, lo stato attuale dello stesso risulta:

g.2.1. ❑ pienamente conforme alla documentazione dello stato di fatto legittimato dal seguente titolo/ pratica edilizia (o, in assenza, dal primo accatastamento)(1)

g.2.2. ❑ in difformità rispetto al seguente titolo/pratica edilizia, ma che tali difformità non costituiscono violazioni edilizie ai sensi dell’art. 34 bis commi 1 e 2 del DPR 380/2001

g.2.(1-2).1 ❑ titolo unico (SUAP) n.            del           

g.2.(1-2).2 ❑ permesso di costruire / licenza edilizia /concessione edilizia n. del

g.2.(1-2).3 ❑ autorizzazione edilizia n.         del        

g.2.(1-2).4 ❑ comunicazione edilizia (art. 26 l. n. 47/1985) n.     del   

g.2.(1-2).5 ❑ condono edilizio n.              del           

g.2.(1-2).6 ❑ denuncia di inizio attività n.         del       

g.2.(1-2).7 ❑ segnalazione certificata di inizio attività n.        del    

g.2.(1-2).8 ❑ comunicazione edilizia libera n.          del        

g.2.(1-2).9 ❑ altro (specificare)(2)   n.      del   

g.2.(1-2).10 ❑ primo accatastamento

g.3 ❑ non sono stati reperiti titoli abilitativi essendo l’organismo edilizio di remota costruzione e non interessato successivamente da interventi edilizi per i quali era necessario di munirsi di titoli abilitativi.

(1) Le caselle da g.2(1-2).1 a g.2(1-2).10 non sono alternative tra di loro, in quanto l’organismo edilizio può essere stato oggetto di più titoli edilizi)

(2)campo editabile

h) Calcolo del contributo

che, ai fini della corresponsione dei contributi di cui al Titolo VII, Capo I, della l.r. 65/2014, l’intervento da realizzare:

h.1 ❑ è a titolo gratuito, ai sensi dell’art. 188 della l.r.65/2014 o altra normativa (specificare)      

h.2 ❑ è a titolo oneroso e allega il prospetto di calcolo del contributo, a firma di tecnico abilitato

inoltre, relativamente al pagamento del contributo:

h.2.1 ❑ dichiara di aver effettuato il pagamento dovuto in unica soluzione ed

h.2.1.1 ❑ allega la ricevuta del versamento;

h.2.2.1 ❑ il pagamento è stato effettuato mediante PagoPA con IUV (Identificativo Unico di Versamento)         

h.2.2 ❑ chiede la rateizzazione del pagamento e pertanto:allega la garanzia fideiussoria per i

successivi pagamenti (art. 190, comma 3, della l.r. 65/2014) e

h.2.2.1 ❑ allega la ricevuta di versamento della prima rata;

h.2.2.2 ❑ il pagamento è stato effettuato mediante PagoPA con IUV (Identificativo Unico di Versamento)         

h.2.3 ❑ chiede di accedere agli incentivi economici previsti dall’art. 220 della l.r. 65/2014, mediante la riduzione degli oneri di urbanizzazione nella misura stabilita dal comune e pertanto:

• allega relazione illustrativa certificata dal progettista che attesta la conformità del progetto a quanto disposto dalle linee guida regionali di cui all’art. 219 della l.r. 65/2014(1)

• garanzia fideiussoria pari all’importo degli incentivi previsti (art. 221, l.r. 65/2014)

di essere consapevole che il mancato versamento del contributo alla data di deposito comporta l’applicazione delle sanzioni di cui all’art. 192 della l.r. 65/2014

(1) Fino all’approvazione delle linee guida regionali di cui all’art. 219 della l.r. 65/2014 si applicano le linee guida approvate con del. Giunta regionale 28 febbraio 2005, n. 322 (art. 243, l.r. 65/2014).

i) Tecnici incaricati

di aver incaricato, in qualità di progettista/i, il/i tecnico/i indicato/i alla sezione 2 dell’allegato “SOGGETTI COINVOLTI” e dichiara inoltre

i.1 ❑ di aver incaricato, in qualità di direttori dei lavori e di altri tecnici, i soggetti indicati alla sezione 2 dell’allegato “SOGGETTI COINVOLTI” e di aver regolarmente sottoscritto lettere di affidamento di incarico a tutti i professionisti coinvolti ove sono definiti compensi proporzionati alla quantità, alla qualità, al contenuto e alle caratteristiche delle singole prestazioni rese e termini certi per il pagamento dei compensi pattuiti, nonché di aver adempiuto alle obbligazioni assunte.

j) Impresa esecutrice dei lavori

j.1 ❑ che i lavori sono eseguiti dalla/e impresa/e indicata/e alla sezione 3 dell’allegato “SOGGETTI COINVOLTI”

j.2 ❑ che, in quanto opere di modesta entità che non interessano le specifiche normative di settore, i lavori sono eseguiti / sono stati eseguiti in prima persona, senza alcun affidamento a ditte esterne

k) Rispetto degli obblighi in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro

che l’intervento

k.1 ❑ non ricade nell’ambito di applicazione del d.lgs. n. 81/2008

k.2 ❑ ricade nell’ambito di applicazione del d.lgs. n. 81/2008 e pertanto:

k.2.1 relativamente alla documentazione delle imprese esecutrici

k.2.1.1. ❑ dichiara che l’entità presunta del cantiere è inferiore a 200 uomini-giorno ed i lavori non comportano i rischi particolari di cui all’allegato XI del d.lgs. n. 81/2008 e di aver verificato il certificato di iscrizione alla Camera di commercio, il documento unico di regolarità contributiva, corredato da autocertificazione in ordine al possesso degli altri requisiti previsti dall’allegato XVII del d.lgs. n. 81/2008, e l’autocertificazione relativa al contratto collettivo applicato

k.2.1.2. ❑ dichiara di aver verificato la documentazione di cui alle lettere a) e b) dell'art. 90 comma 9 prevista dal d.lgs. n. 81/2008 circa l’idoneità tecnico professionale della/e impresa/e esecutrice/i e dei lavoratori autonomi, l’organico medio annuo distinto per qualifica, gli estremi delle denunce dei lavoratori effettuate all'Istituto nazionale della previdenza sociale (INPS), all'Istituto nazionale assicurazione infortuni sul lavoro (INAIL) e alle casse edili, nonché il contratto collettivo applicato ai lavoratori

dipendenti, della/e impresa/e esecutrice/i

k.2.2 relativamente alla notifica preliminare di cui all’articolo 99 del d.lgs. n. 81/2008 k.2.2.1.❑ dichiara che l’intervento non è soggetto all’invio della notifica k.2.2.2.❑ dichiara che l’intervento è soggetto all’invio della notifica e pertanto:

k.2.2.2.1. ❑ indica gli estremi della notifica già inviata attraverso il portale del Sistema Informativo Sanitario di Prevenzione Collettiva (SISPC) in data              con prot./cod.       che sarà esposta in cantiere per tutta la durata dei lavori, in luogo visibile dall’esterno,

di essere a conoscenza che l’efficacia della presente SCIA è sospesa qualora sia assente il piano di sicurezza e coordinamento di cui all’articolo 100 del d.lgs. n. 81/2008 o il fascicolo di cui all’articolo 91, comma 1, lettera b), quando previsti, oppure in assenza di notifica di cui all’articolo 99, quando prevista, oppure in assenza di documento unico di regolarità contributiva

l) Diritti di terzi

di essere consapevole che la presente segnalazione non può comportare limitazione dei diritti dei terzi, fermo restando quanto previsto dall’articolo 19, comma 6-ter, della l. n. 241/1990

m) Rispetto della normativa sulla privacy

di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali posta al termine del presente modulo

Attenzione: qualora dai controlli successivi il contenuto delle dichiarazioni risulti non corrispondente al vero, oltre alle sanzioni penali, è prevista la decadenza dai benefici ottenuti sulla base delle dichiarazioni stesse (art. 75 del d.P.R. n. 445/2000).

Data e luogo Il/I Dichiarante/i

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI ( Art. 13 del Reg. UE n .2016/679 del 27 aprile 2016)4

Il Reg. UE n. 2016/679 del 27 aprile 2016 stabilisce norme relative alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art.13 del Regolamento, si forniscono le seguenti informazioni:

Titolare del Trattamento: Comune di                                            (nella figura dell’organo individuato quale titolare)

Indirizzo                                                                           Indirizzo mail/PEC                                    

Finalità del trattamento. Il trattamento dei dati è necessario per l’esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all’esercizio di pubblici poteri di cui è investito il titolare del trattamento.5 Pertanto i dati personali saranno utilizzati

4 Nel caso di piattaforme telematiche l’informativa sul trattamento dei dati personali può essere resa disponibile tramite apposito link (da indicare) o pop up o altra soluzione telematica.‌

5 Le finalità del trattamento possono essere ulteriormente specificate in relazione ai settori di intervento.

dal titolare del trattamento nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.

Modalità del trattamento. I dati saranno trattati da persone autorizzate, con strumenti cartacei e informatici.

Destinatari dei dati. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti dalla Legge 7 agosto 1990, n. 241 (Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi), ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art.71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445 (Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa).

Responsabile del trattamento 6

Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso e di rettifica dei dati personali nonché ha il diritto di presentare reclamo al Garante per la protezione dei dati personali. Ha inoltre il diritto alla cancellazione dei dati e alla limitazione al loro trattamento nei casi previsti dal regolamento.

Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte al Comune di                                            indirizzo mail                                      

Il responsabile della protezione dei dati è contattabile all’indirizzo mail                  

Periodo di conservazione dei dati. I dati personali saranno conservati per un periodo non superiore a quello necessario per il perseguimento delle finalità sopra menzionate o comunque non superiore a quello imposto dalla legge per la conservazione dell’atto o del documento che li contiene.

❑ Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali pubblicata sul sito istituzionale del SUAP/SUE cui è indirizzata la segnalazione.

6 Indicazione eventuale

QUADRO RIEPILOGATIVO DELLA DOCUMENTAZIONE

DOCUMENTAZIONE ALLEGATA ALLA SCIA
ATTI ALLEGATI	DENOMINAZIONE ALLEGATO	QUADRO INFORMATIVO DI RIFERIMENTO	CASI IN CUI È PREVISTO L’ALLEGATO
❑	Procura/delega		Nel caso di procura/delega a presentare la segnalazione
✓	Soggetti coinvolti	h), i)	Sempre obbligatorio
✓	Ricevuta di versamento dei diritti di segreteria	-	Sempre obbligatorio
❑	Copia del documento di identità del/i titolare/i e/o del tecnico	-	Solo se i soggetti coinvolti non hanno sottoscritto digitalmente e/o in assenza di procura/delega.
❑	Dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori (allegato soggetti coinvolti)	a)	Se non si ha titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento
❑	Ricevuta di versamento della sanzione pecuniaria (intervento in corso di esecuzione)	c)	Se l’intervento è in corso di esecuzione ai sensi dell’articolo 200, comma 2, della l.r. 65/2014, e il pagamento è effettuato senza utilizzare il sistema PagoPA
❑	Ricevuta di versamento della sanzione amministrativa (intervento realizzato in assenza di SCIA o in difformità da essa)	c)	Se l’intervento è realizzato in assenza di SCIA o in difformità ad essa ai sensi dell’articolo 209 comma 6ter della l.r. 65/2014, e il pagamento è effettuato senza utilizzare il sistema PagoPA
❑	Documentazione attestante il possesso dei requisiti che danno diritto all’installazione degli annessi ai sensi della disciplina comunale del territorio rurale	d)	Se l’intervento consiste nell’installazione di manufatti per l’attività agricola amatoriale o per il ricovero di animali domestici (art. 78 l.r. 65/2014)
❑	Ricevuta di versamento dell’importo di cui all’art. 83 della l.r. 65/2014	d)	Se l’intervento comporta il mutamento della destinazione d’uso agricola di edificio rurale e l’area di pertinenza ha dimensione inferiore ad un ettaro (art. 83, comma 5 della l.r. 65/2014) e il pagamento è effettuato senza utilizzare il sistema PagoPA
❑	Prospetto di calcolo del contributo	g)	Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso ed il contributo di costruzione è calcolato dal tecnico abilitato
❑	Ricevuta di versamento dell’importo di cui all’art. 183 della l.r. 65/2014		Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso e il pagamento è effettuato in un’unica soluzione senza utilizzare il sistema PagoPA
❑	Ricevuta di versamento della prima rata del contributo		Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso, si richiede la rateizzazione del pagamento del contributo , ai sensi dell’art. 190, comma 3, della l.r. 65/2014, e il pagamento è effettuato senza utilizzare il sistema PagoPA

❑	Garanzia fideiussoria per il pagamento delle rate successive del contributo		Sempre obbligatorio se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso e si richiede la rateizzazione del pagamento del contributo , ai sensi dell’art. 190, comma 3, della l.r. 65/2014
❑	Relazione illustrativa certificata dal progettista che attesta la conformità del progetto a quanto disposto dalle linee guida regionali per l’edilizia sostenibile		Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso e viene richiesto l’accesso agli incentivi economici previsti dall’art. 220 della l.r. 65/2014
❑	Garanzia fideiussoria pari all’importo degli incentivi previsti
❑	Modello ISTAT		Per interventi di nuova costruzione e di ampliamento di volume di fabbricati esistenti (art. 7 D.Lgs. n. 322/1989)
✓	RELAZIONE TECNICA DI ASSEVERAZIONE
	DOCUMENTAZIONE ALLEGATA ALLA RELAZIONE TECNICA DI ASSEVERAZIONE
✓	Elaborati grafici dello stato di fatto, di progetto e comparativi comprensivi di eventuale relazione descrittiva	-	Sempre obbligatori Gli elaborati grafici e la documentazione fotografica sono quello previsti dal d.p.g.r. n. 88/R/2020 per il tipo di intervento oggetto della segnalazione
✓	Documentazione fotografica dello stato di fatto	-
❑	Elaborati relativi al superamento delle barriere architettoniche	4)	Se l’intervento è soggetto alle prescrizioni dell’art. 82 e seguenti (edifici privati aperti al pubblico) ovvero degli artt. 77 e seguenti (nuova costruzione e ristrutturazione di interi edifici residenziali) del d.P.R. n. 380/2001 e alla l.r 47/1991 e al d.p.g.r. 41R/2009
❑	Progetto degli impianti	5)	Se l’intervento comporta installazione, trasformazione o ampliamento di impianti tecnologici, ai sensi del d.m. n. 37/2008
❑	Relazione tecnica sui consumi energetici	7)	Se intervento è soggetto all’applicazione del d.lgs. n. 192/2005 e/o del d.lgs. n. 28/2011
❑	Relazione geologica/geotecnica	13) 14)	Se l’intervento comporta opere elencate nelle NTC 14/01/2008 per cui è necessaria la progettazione geotecnica
❑	Relazione tecnica attestante la fattibilità dell’intervento ai sensi del comma 4 dell’art. 164 della L.R.64/2014 (sopraelevazioni)		Se l’intervento prevede opere di sopraelevazione come previsto dal punto 8.4.1 delle NTC (DM 14.1.2008)
❑	Risultati delle analisi ambientali sulla qualità dei terreni		Se l’intervento richiede indagini ambientali preventive sulla qualità dei terreni (ai sensi del D.Lgs n. 152/2006, Parte IV, Titolo V, della l.r. 25/1998, delle dgrt 301/2010 e 1193/2013 e dgrt 1151/2013 e 1152/2013 per le aree di bonifica di interesse regionale)

❑	Certificazione avvenuta bonifica/MISP/MISO		Se nell’area oggetto dell’intervento si è resa necessaria un operazione di bonifica (ai sensi del Titolo V, Parte IV, del D.Lgs. 152/06 e s.m.i)
❑	Elaborato tecnico della copertura	15)	Se l’intervento prevede opere che riguardano le coperture di nuove costruzioni o di edifici esistenti per le quali si applica il Regolamento regionale approvato con d.p.g.r.n. 75/R del 18/12/2013
❑	Cartografia aerofotogrammetrica in scala 1:10.000 con la localizzazione dell'area interessata dal manufatto nell’ambito della superficie dell’azienda (art. 2 comma 4 lett. a) dpgr 63R/2016)	17)	Se l’intervento consiste nell’installazione di serre e altri manufatti aziendali per un periodo superiore a due anni
❑	Relazione descrittiva (art. 2 comma 4 lett. d) dpgr 63R/2016)	17)
❑	Planimetria con l’individuazione delle aree di pertinenza	17)	Se l’intervento comporta il mutamento della destinazione d’uso agricola di edifici rurali ai sensi dell’art. 83 della l.r. 65/2014
❑	Documentazione attestante il livello di risparmio energetico e di sicurezza sismica da conseguire	17bis)	Se l’intervento è eseguito ai sensi della l.r. 3/2017
❑	Autocertificazione relativa alla conformità dell’intervento per altri vincoli di tutela ecologica (specificare i vincoli in oggetto)	26)	(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto dei depuratori)
❑	Autocertificazione relativa alla conformità dell’intervento per altri vincoli di tutela funzionale (specificare i vincoli in oggetto)	27)	(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto stradale, ferroviario, di elettrodotto, gasdotto, militare, etc...)

ULTERIORE DOCUMENTAZIONE PER LA PRESENTAZIONE DI ALTRE SEGNALAZIONI, COMUNICAZIONI O NOTIFICHE (SCIA UNICA)
ALLEGATI	DENOMINAZIONE ALLEGATO	QUADRO INFORMATIVO DI RIFERIMENTO	CASI IN CUI È PREVISTO L’ALLEGATO
❑	Documentazione di impatto acustico a firma di tecnico competente in acustica ambientale (art. 12, comma 2 della lr. 89/1998 e dell’Allegato A della DGR n. 857/2013)	8)	Se l’intervento rientra nell’ambito di applicazione dell’art. 8, commi 2 e 4, della l. n. 447/1995, secondo le linee guida di cui all’Allegato C della DGR 490/2014..
❑	Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà a firma del legale rappresentante (Allegato A DGR n. 857/2013).		Se l’intervento, RIENTRA nelle Attività “A Bassa Rumorosità” - di cui all’allegato B del d.P.R. n. 227 del 2011: • che utilizzano impianti di diffusione sonora ovvero svolgono manifestazioni ed eventi con diffusione di musica o utilizzo di strumenti musicali, • ma rispettano i limiti di rumore individuati dal d.P.C.M. 14/11/97 (art.4, comma 1, dPR 227/2011.
❑	Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà a firma del legale rappresentante (Allegato A della DGR n. 857/2013)		Se l’intervento NON RIENTRA nelle attività “a bassa rumorosità”, di cui all’allegato B del dPR 227 del 2011, e rispetta i limiti di rumore individuati dal d.P.C.M. 14/11/97 (art.4, comma 2, dPR 227/2011)
❑	Valutazione previsionale di clima acustico a firma di tecnico competente in acustica ambientale (art. 12, comma 3 l.r. 89/98 e Allegato B DGR n. 857/2013)		Se l’intervento rientra nell’ambito di applicazione dell’art. 8, comma 3, della l. n. 447/1995. integrato con il contenuto dell’art. 4 del d.P.R. n. 227/2011.
❑	Documentazione necessaria per il deposito del progetto strutturale	13)	Se l’intervento prevede opere strutturali soggette a deposito ai sensi dell’art. 169 della L.R. 65/2014
❑	Documentazione necessaria per il rilascio dell’attestazione di deposito del progetto “in sanatoria”		Se l’intervento, riguardante opere strutturali, è stato attuato in assenza di deposito del progetto strutturale (art. 36 DPR 380/01), riferito all’art. 182 della L.R. 65/2014
❑	Dichiarazione di inizio lavori relativa al vincolo idrogeologico	21)	Se l’area oggetto di intervento è sottoposta a tutela ai sensi dell’articolo 61 del d.lgs. n. 152/2006 e artt. 37 e 39 l.r. 39/2000
❑	Attestazione di versamento relativa ad oneri, diritti etc… connessa alla ulteriore segnalazione presentata		Ove prevista

RICHIESTA DI ACQUISIZIONE DI ATTI DI ASSENSO (SCIA CONDIZIONATA)
ALLEGATI	DENOMINAZIONE ALLEGATO	QUADRO INFORMATIVO DI RIFERIMENTO	CASI IN CUI È PREVISTO L’ALLEGATO
❑	Attestazione del versamento dell’imposta di bollo: estremi del codice	-	Obbligatoria in caso di presentazione di un’istanza contestuale alla SCIA

	identificativo della marca da bollo, che deve essere annullata e conservata dall’interessato ovvero Assolvimento dell’imposta di bollo con le altre modalità previste, anche in modalità virtuale o tramite @bollo		(SCIA condizionata)
❑	Piano industriale	c) 4)	Se l’intervento comporta il frazionamento di edifici a destinazione industriale e artigianale, ai sensi dell’art. 139 della L.R. 65/2014
❑	Programma aziendale pluriennale di miglioramento agricolo ambientale		Se l’intervento è di nuova edificazione di edifici rurali o è effettuato sul patrimonio edilizio esistente a destinazione d’uso agricola ai sensi degli artt. 72 e 73 della l.r. 65/2014
❑	Documentazione per la richiesta di deroga alla normativa per l’abbattimento delle barriere architettoniche (relazione tecnica e schemi dimostrativi)		Se l’intervento è soggetto alle prescrizioni dell’art. 82 e seguenti (edifici privati aperti al pubblico) ovvero degli artt. 77 e seguenti (nuova costruzione e ristrutturazione di interi edifici residenziali) del d.P.R. n. 380/2001
❑	Dichiarazione di cui all’art. 6, comma 2, d.lgs. 28/2011 (PAS) e documentazione relativa	6)	Se l’intervento, oltre alla parte edilizia, comporta anche l’installazione o trasformazione di impianti di produzione di energia elettrica da fonti rinnovabili soggette a PAS ai sensi del Dlgs 28/2011
❑	Documentazione di previsione di impatto acustico ai fini del rilascio del nulla-osta	8)	Se l’intervento rientra nell’ambito di applicazione dell’art. 8, comma 6, della l. n. 447/1995, integrato con il contenuto dell’art. 4 del d.P.R. n. 227/2011.
❑	Documentazione necessaria al rilascio del parere progetto da parte dei Vigili del Fuoco	10)	Se l’intervento è soggetto a valutazione di conformità ai sensi dell’art. 3 e dell’art. 8 del d.P.R. n. 151/2011
❑	Documentazione per la deroga all’integrale osservanza delle regole tecniche di prevenzione incendi		Qualora le attività soggette ai controlli di prevenzione incendi, presentino caratteristiche tali da non consentire l'integrale osservanza delle regole tecniche, di cui all’art. 7 del d.P.R. n. 151/2011.
❑	Piano di lavoro di demolizione o rimozione dell’amianto	11)	Se le opere interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto, ai sensi dell’art. 256 del D.lgs. 81/2008
❑	Documentazione per la richiesta di deroga alla conformità ai requisiti igienico sanitari	12)	Se l’intervento non rispetta le prescrizioni di cui al d.m. 5 luglio 1975 e/o del d.lgs. n. 81/2008 e/o del Regolamento Edilizio
❑	Documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione sismica	13)	Se l’intervento prevede opere strutturali soggette a autorizzazione ai sensi dell’art. 167 della L.R. 65/2014
❑	Documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione sismica del progetto “in sanatoria”		Se l’intervento, riguardante opere strutturali, è stato attuato in assenza di autorizzazione del progetto strutturale (art. 36 DPR 380/01) riferito all’art. 182 della L.R. 65/2014

❑	Relazione paesaggistica semplificata e documentazione per il rilascio dell’autorizzazione paesaggistica semplificata	18)	Se l’intervento è assoggettato ad autorizzazione paesaggistica di lieve entità (d.P.R. n. 31/2017)
❑	Relazione paesaggistica e documentazione per il rilascio dell’autorizzazione paesaggistica		Se l’intervento è soggetto al procedimento ordinario di autorizzazione paesaggistica
❑	Documentazione per il rilascio del parere/nulla osta da parte della Soprintendenza	19)	Se l’immobile oggetto dei lavori è sottoposto a tutela ai sensi del Titolo I, Capo I, Parte II del d.lgs. n. 42/2004
❑	Documentazione necessaria per il rilascio del nulla osta dell’ente gestore dell’area protetta comprensivo dell’autorizzazione al vincolo idrogeologico	20)	Se l’immobile oggetto dei lavori ricade in area tutelata e le opere comportano alterazione dei luoghi ai sensi della l. n. 394/1991
❑	Documentazione per il rilascio dell’autorizzazione relativa al vincolo idrogeologico	21)	Se l’area oggetto di intervento è sottoposta a tutela ai sensi dell’articolo 61 del d.lgs. n. 152/2006
❑	Documentazione per il rilascio dell’autorizzazione relativa al vincolo idraulico	22)	Se l’area oggetto di intervento è sottoposta a tutela ai sensi dell’articolo 115 del d.lgs. n. 152/2006
❑	Documentazione necessaria alla valutazione di incidenza del progetto ed al rilascio del relativo parere, ove prescritto (studio di incidenza)	23)	Se l’intervento è soggetto a valutazione d’incidenza nelle zone appartenenti alla rete “Natura 2000”
❑	Documentazione necessaria per la richiesta di deroga alla fascia di rispetto cimiteriale	24)	Se l’intervento ricade nella fascia di rispetto cimiteriale e non è consentito ai sensi dell’articolo 338 del testo unico delle leggi sanitarie 1265/1934
❑	Documentazione necessaria alla valutazione del progetto da parte del Comitato Tecnico Regionale per interventi in area di danno da incidente rilevante	25)	Se l’intervento ricade in area a rischio d’incidente rilevante
❑	Documentazione necessaria ai fini del rilascio degli atti di assenso relativi ad altri vincoli di tutela ecologica (specificare i vincoli in oggetto)	26)	(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto dei depuratori)
❑	Documentazione necessaria ai fini del rilascio degli atti di assenso relativi ai vincoli di tutela funzionale (specificare i vincoli in oggetto)	27)	(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto stradale, ferroviario, di elettrodotto, gasdotto, militare, ecc.)
❑	Attestazione di versamento relativa ad oneri, diritti etc… connessa alla richiesta di rilascio di autorizzazioni	-	Ove prevista

Data e luogo il/i dichiarante/i