Contract
Proposta di Convenzione
tra il CENTRO SERVIZI MEDICI CASCINA NONNA MARIUCCIA e la Vs SOCIETA’ SPORTIVA
per le visite medico sportive AGONISTICHE E NON AGONISTICHE
Con la presente ci pregiamo sottoporre la nostra migliore offerta per le visite di medicina sportiva presso il C.S.M. Polispecialistico “Cascina Nonna Mariuccia”, da effettuarsi presso il nostro centro medico dal 01/09/2017 al 31/07/2018.
Sarà possibile far effettuare:
Visite di idoneità sportiva
• Visite di idoneità Medico Sportiva Agonistica e Non Agonistica per tutte le fasce di età.
• Visite di idoneità Agonistica Medico Sportiva GRATUITA in “Convenzione” con il Servizio Sanitario Nazionale A.S.L. TO 5 ( previa Autorizzazzione da parte dell ASL TO5) per gli atleti, dai 12 ai 17 anni compiuti, tesserati per l’anno sportivo 2017/2018, in accordo con quanto richiesto dalle Federazioni Sportive e previsto dalla normativa vigente.
La tariffa per le visite AGONISTICHE è di euro 45,00*
La tariffa per le visite NON AGONISTICHE è di euro 35,00*
Si specifica che:
La visita di idoneità Medico Sportiva Agonistica comprende:
▪ Visita clinica
▪ Anamnesi personale: fisiologica remota
▪ Esame obiettivo
▪ Esame delle urine
▪ E.c.g. a riposo con esame obiettivo apparato cardiocircolatorio
▪ E.c.g. durante e dopo sforzo su cicloergometro
▪ Esame dell’acuità visiva e del senso cromatico
▪ Esame spirometrico
▪ Conclusioni
▪
La visita Sportiva NON Agonistica (soci individuali devono presentare la tessera dell’anno sportivo in corso)
comprende:
▪ Visita clinica
▪ Anamnesi familiare
▪ E.c.g. a riposo con esame obiettivo apparato cardiocircolatorio
▪ Esame posturale
▪ Conclusioni
Tutte le visite sono effettuate da personale specializzato sotto la Direzione Tecnica del Dottor Xxxxxxx PROTETTI’, Medico Chirurgo specialista in Medicina dello Sport (F.M.S.I. 9741). xxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx
Si specifica che gli atleti delle Società che si convenzioneranno* per le visite Medico Sportive con il nostro Centro Medico, usufruiranno di Tariffe Agevolate* su VISITE SPORTIVE AGONISTICHE E NON AGONISTICHE e su prestazioni medico specialistiche effettuate nella stessa Struttura Medica di: Andrologia, Urologia, Dermatologia, Diagnostica strumentale (ecografie), Dietologia, Ginecologia, Ostetricia, Psicologia, Cardiologia, Angiologia, Flebologia, Chirurgia Plastica e Ricostruttiva, Ecografia Vascolare, Logopedia, Venereologia, Diabetologia, Fisiatria, Oculistica, Malattie del Metabolismo, Ortopedia, Medicina Legale e Visite allergologiche, inoltre per il nostro settore odontoiatrico ogni atleta potrà effettuare:
• una visita odontoiatrica gratuita
• una panoramica odontoiatrica interna gratuita
Per informazioni e prenotazioni ricordo che la nostra Segreteria è a disposizione ai seguenti numeri
Tel. 011.642899-011.6476042
nei seguenti orari:
dal lunedì al venerdì dalle 08:30-_13:00 e dalle 14:00 alle 20:00 sabato dalle 08.30 alle 13.00
E' possibile anche fare una richiesta di prenotazione all'indirizzo email : xxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx
Proposta di Convenzione
tra il CENTRO SERVIZI MEDICI CASCINA NONNA MARIUCCIA e la Vs SOCIETA’ SPORTIVA
per le visite medico sportive AGONISTICHE E NON AGONISTICHE
Convenzionandosi con il nostro centro medico saranno applicate le seguenti tariffe :
VISITE AGONISTICHE € 40,00*
VISITE NON AGONISTICHE € 30,00*
VISITE AGONISTICHE IN CONVENZIONE ASL GRATUITE , previa autorizzazione da parte dell’ASL TO 0 ( xxxxxxxxx xx Xxxxxx, Xxxxxxxxxx, Xxxxxxxxx ,Carmagnola etc ).
Sono previste due modalità di pagamento:
1. Emissione di fattura intestata alla Vostra Società come quietanza di un Vostro bonifico per le visite eseguite;
2. Emissione di fattura nominativa ad ogni singolo atleta( previo pagamento).
La scelta effettuata è unica e riguarda tutti gli atleti provenienti dalla stessa Società Sportiva.
La scelta della modalità 1 prevede che la Società Sportiva si occupi di incassare il pagamento della visita e di compilare il modulo di autorizzazione alla visita in formato excel allegato alla presente proposta e qui visualizzato.
Tale modulo compilato in tutte le sue parti dovrà essere firmato e timbrato dalla società e inviato scannerizzato al seguente indirizzo e-mail: xxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx ;
Lo stesso modulo dovrà anche essere inviato nel suo formato excel, come file, sempre allo stesso indirizzo.
Soltanto gli atleti presenti su tali moduli potranno effettuare la visita, in nessun caso si effettueranno visite ad atleti che non siano registrati su tali moduli. La modalità 1 implica il ritiro dei certificati da parte del referente della società.
La scelta della modalità 2 non implica alcuna impegno da parte della Società Sportiva, l’atleta pagherà direttamente al centro medico la visita sportiva. La modalità 2 implica che il certificato verrà consegnato direttamente all’atleta.
Le visite agonistiche in convenzione ASL TO5 richiedono anch’esse l’autorizzazione, da parte della ASL TO5 stessa. Tutte le visite avverranno su prenotazione telefonando alla nostra segreteria.
In caso di volontà a sottoscrivere la convenzione, la stessa dovrà essere compilata in ogni sua parte, firmata e timbrata dalle parti e recapitata al su scritto indirizzo di posta elettronica.
CONVENZIONE
Si conviene la seguente convenzione tra Il Centro Servizi Medici “Cascina Nonna Mariuccia” s.a.s. con sede in Moncalieri Largo Pastrengo 3/bis P. IVA 07566460015 , nella persona dell’amministratore Xxxxxxxxxx Xxxx Xxxxxxxxxx e la
Società Sportiva
con sede a via P.IVA
nella persona del presidente con referente il/la Sig./Sig.ra
Cellulare telefono e-mail
PREMESSO
che Centro Servizi Medici “Cascina Nonna Mariuccia” s.a.s. esercita attività di poliambulatorio medico specialistico e medicina dello sport di 1° livello, e che la società sportiva su scritta desidera avvalersi delle prestazioni del Centro Servizi Medici “Cascina Nonna Mariuccia” s.a.s. per far effettuare ai propri tesserati le necessarie ed obbligatorie visite medico sportive, che sono già intervenute tra le parti, intese verbali relative alle prestazioni da effettuarsi, al corrispettivo e alla scontistica. TUTTO CIO’ PERMESSO Si precisano di seguito gli accordi verbali per una corretta interpretazione della convenzione.
SI CONVIENE
1) la durata della convenzione si intende annuale a partire dal
2) le prestazioni da effettuare dal Centro Servizi Medici “Cascina Nonna Mariuccia” s.a.s. si espleteranno tramite
(A) visite medico sportive non agonistiche con E.c.g. a riposo con esame obiettivo apparato cardiocircolatorio, esame posturale, visita clinica, anamnesi familiare, conclusioni;
(B) visite medico sportive per idoneità alla pratica agonistica con visita clinica, anamnesi
personale:fisiologica remota,esame obiettivo, esame delle urine, e.c.g. a riposo con esame obiettivo apparato cardiocircolatorio, e.c.g. durante e dopo sforzo su cicloergometro, esame dell’acuità visiva e del senso cromatico, esame spirometrico, conclusioni;
(C) visite medico sportive agonistiche in convenzione con ASL TO5, stesse modalità delle visite (B). Si ricorda che tra l’invio della richiesta di autorizzazione alla visita dei propri atleti alla ASL e la prenotazione della visita stessa alla segreteria del Centro Servizi Medici “Cascina Xxxxx Xxxxxxxxx” s.a.s. dovrànno passare almeno due settimane,
il tempo utile che la ASL TO5 le elabori e ci invii l’autorizzazione alla visita stessa. Questo per evitare di essere impossibilitati ad effettuare la visita per mancanza di autorizzazione. Ricordiamo che il numero di autorizzazione ha validità due mesi.
3)I corrispettivi fissati sono: € 30,00 per le visite contrassegnate da (A) - € 40,00 per le visite contrassegnate da (B).
4) La società sportiva su citata, indica che il corrispettivo dovrà essere percepito:
(scegliere mettendo una crocetta sul numero)
1. dalla stessa società sportiva , con emissione da parte del Centro Servizi Medici “Cascina Nonna Mariuccia”
s.a.s. di fattura intestata alla società su scritta, ogni fine del mese per le visite effettuate nel mese stesso ed il pagamento del saldo dovrà essere effettuato entro e non oltre il 5 del mese successivo con bonifico intestato al C.s.m. Cascina Nonna Mariuccia alla CASSA DI RISPARMIO DI FOSSANO IBAN XX00X0000000000000000000000
2. dal singolo atleta con emissione di fattura nominale;
La scelta effettuata è unica e riguarda tutti gli atleti provenienti dalla stessa Società Sportiva.
5) La scelta 1. Implica che i certificati saranno ritirati dal referente della Società convenzionata, la società sportiva incarica: Il Sig./Sig.ra _ Tel . per il ritiro del/dei certificato/i. La scelta 2. Implica che il certificato verrà consegnato direttamente all’atleta.
6) La società Centro Servizi Medici “Cascina Xxxxx Xxxxxxxxx” s.a.s applicherà uno sconto del 10 % all’atleta o ad un componente della sua famiglia su i seguenti servizi: prestazioni medico specialistiche effettuate nella stessa Struttura Medica di: Andrologia, Urologia, Dermatologia, Diagnostica strumentale (ecografie), Dietologia, Ginecologia, Ostetricia, Psicologia, Cardiologia, Angiologia, Flebologia, Chirurgia Plastica e Ricostruttiva, Ecografia Vascolare, Logopedia, Psicologia dell’età
evolutiva, Venereologia, Diabetologia, Fisiatria, Oculistica, Malattie del Metabolismo, Ortopedia, Medicina Legale e Visite allergologiche;
oppure uno sconto di Euro 40,00 sulla pulizia dei denti (Ablazione);
Inoltre per il nostro settore odontoiatrico ad ogni atleta o componente della famiglia, sarà riconosciuta su prenotazione:
• una visita odontoiatrica gratuita
• una panoramica odontoiatrica interna gratuita
Tale scontistica verrà applicata presentando un apposito coupon consegnato il giorno della visita medico sportiva.
7) La società sportiva su citata dovrà fornire via email, anticipatamente alla visita e per tutte le visite che si andranno ad effettuare al Centro Servizi Medici “Cascina Nonna Mariuccia” s.a.s un tabulato in formato excel (come da fac-simile allegato), con l’indicazione dei dati degli atleti che si avvarranno della visita medico sportiva.
Tale tabulato dovrà contenere per ogni atleta: cognome, nome, luogo e data di nascita, codice fiscale, luogo e via di residenza e sport praticato, secondo il modello fornito dal Centro Servizi Medici “Cascina Nonna Mariuccia” s.a.s.
Tale tabulato (autorizzazione) compilato in ogni sua parte timbrato e firmato dal referente della società dovrà essere
scannerizzato ed inviato all’indirizzo di posta elettronica xxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx e costituisce autorizzazione alla visita per gli atleti in esso elencati.
In nessun caso verranno effettuate visite ad atleti della su scritta Società se non registrati in tali moduli.
I moduli sono distinti per tipologia di visita, agonistica e non agonistica.
Nello stesso invio dovrà essere allegato anche il file excel relativo agli stessi atleti presenti nell’autorizzazione.
8) in caso di assenza non preavvisata 24 ore prima, il costo della visita verrà portato al costo intero di € 45,00/35,00 nella prenotazione successiva.
Moncalieri, li
C.S.M. Cascina Nonna Mariuccia s.a.s.
Società