CONTRATTO DI OSPITALITA’ – COMUNITA’ ALICE
07M04E-2
Ultima revisione il 16 luglio 2018
Fondazione Casa dell’Anziano “Madonna della Misericordia”
Organizzazione Non Lucrativa di Utilità Sociale
00000 XXXXXXXX (XX) – Piazza Xxxxxxxxx Xxxxxxx, 8 – Tel. 0121 324.111 – Fax 0121 324.145
CONTRATTO DI OSPITALITA’ – COMUNITA’ ALICE
La Fondazione Casa dell'Anziano Madonna della Misericordia ONLUS è titolare della struttura socio sanitaria, accreditata dalla Regione Piemonte “Xxxxxx XXXXXXXXX” sita in Via Massimo D’Azeglio n. 4 a Pinerolo, all’interno della quale è autorizzata ed accreditata una Comunità socio assistenziale per disabili gravi denominata “Alice”.
Le norme contenute nel presente contratto, oggetto di studio da parte della Fondazione per meglio soddisfare le finalità socio assistenziali perseguite e le esigenze dell'Ospite, sono proposte dal Comitato direttivo ed approvate annualmente dal Consiglio di Amministrazione.
Le parti:
Fondazione Casa dell’Anziano “Madonna della Misericordia” O.N.L.U.S., con sede in Xxxxxxxx, Xxxxxx Xxxxxxxxx Xxxxxxx x. 0 – C.F. 85000870015 – P.IVA 06314010015
E
Il/La Signor/a Nato/a il a Residente a Codice Fiscale
per sé, per proprio conto
tramite il tutore
tramite il curatore
tramite l'amministratore di sostegno
tramite familiare o prossimo congiunto a ciò autorizzato in seguito denominato/a OSPITE
E
Il/La Signor/a in seguito denominato/a GARANTE Nato/a il a Residente a Codice Fiscale ai fini dell'assunzione di tutte le obbligazioni a carico dell'Ospite risultanti dal presente contratto
PREMESSO CHE
a) l'Ospite ha presentato domanda di ammissione per essere inserito in una struttura della Fondazione
b) l'Ospite dichiara di aver preso visione, di aver compreso i contenuti e di accettare il Regolamento interno e il Tariffario approvato alla data del suo ingresso che si allegano
c) il soggiorno
IL SOGGIORNO COMPRENDE | IL SOGGIORNO NON COMPRENDE |
Direzione Sanitaria | Telefono in camera |
Assistenza infermieristica | Televisore in camera |
Assistenza tutelare | Medicinali |
Servizio fisioterapico | Fornitura pannoloni e ausili |
Servizio ristorazione | Pedicure |
Servizio lavanderia (escluso lavaggio a secco) | |
Servizio guardaroba | |
Servizio parrucchiera |
1. PREMESSE ED ALLEGATI
TUTTO CIO' PREMESSO E CONSIDERATO
LE PARTI CONVENGONO E STIPULANO QUANTO SEGUE
Le premesse e gli allegati costituiscono parte integrante e sostanziale del presente contratto.
I documenti citati nella premessa e il Regolamento, pubblicato sul sito della Fondazione, si intendono conosciuti ed accettati dall'Ospite, o da chi ne ha la rappresentanza legale, dal Garante e dai Familiari indicati dallo stesso Ospite.
2. RETTA DI SOGGIORNO
2.1 – Condizioni generali
La retta è quella stabilita dalla Convenzione sottoscritta congiuntamente con i competenti Servizi Sanitari (ASL) e Sociali (CISS).
2.2 – Condizioni specifiche
il soggiorno decorre dal giorno al giorno al costo giornaliero di Euro
2.3 – Modalità di pagamento
La retta dovrà essere versata dall’Ospite o dal Garante, in via anticipata, entro i primi cinque giorni di ogni mese. Trascorso detto termine, sulle somme rimaste inevase, verranno applicati gli interessi di mora, calcolati al tasso legale maggiorato di cinque punti. Entro lo stesso termine, l’Ospite è tenuto al pagamento delle spese relative ai servizi extra, non compresi nella quota di soggiorno, ed al rimborso dei medicinali somministrati, nel caso in cui il costo sia stato anticipato dalla Casa.
È possibile effettuare il pagamento della retta sui c/c intestati alla Casa dell’Anziano presso:
- Unicredit Banca – Xxxxxxx x. 000 - Xxxxxxxx – IBAN: IT 84 T 02008 30755 000002101717
- UBI Banca Regionale Europea – Agenzia n. 911 – Pinerolo – IBAN: IT 06 Y 03111 30750 00000 0011237
- Banca Prossima – Agenzia X.xxx Xxxxxxxx, 00/00 Xxxxxxxx – IBAN: IT 78 K 03069 09606 100000073959
- Conto Corrente Postale – IBAN: IT 86 T 07601 01000 000031497100
oppure direttamente presso gli uffici di segreteria, mediante Bancomat o assegno.
2.4 – Morosità e conseguenze
Il mancato o il ritardato pagamento di due rette anche non consecutive costituirà grave inadempimento al presente contratto e per l'effetto la Fondazione potrà recedere dal contratto medesimo entro i successivi 15 giorni ed ottenere la disponibilità del posto letto entro il mese successivo a quello in cui la morosità si è verificata.
3. GARANZIA
Il Contratto di Ospitalità è sottoscritto dall'Ospite e da persona di fiducia dell’Ospite denominata Garante, che sottoscrivendo contestualmente questo documento, si impegna ad agire come unico tramite tra la Direzione e l’Ospite ogni qual volta se ne presenti la necessità ed assume in via solidale con lo stesso Ospite tutte le obbligazioni economiche e non, derivanti dal presente contratto, come meglio precisato al successivo art. 29.
4. INGRESSO
L'ammissione alla Struttura è subordinata all'espletamento delle seguenti attività da parte dell’Ospite; questi deve:
Trasmettere i seguenti documenti:
a. Carta d’identità
b. Tessera Sanitaria
c. Eventuali esenzioni e verbali d’invalidità
d. Eventuali atti di nomina di Amministratore di Sostegno o Tutore;
Trasmettere la propria documentazione medica completa;
Presentare una Relazione redatta dal Medico curante con la indicazione dello stato di salute generale, le prescrizioni mediche giornaliere e le eventuali indicazioni di allergie ed intolleranze alimentari e di regimi alimentari osservati;
Comunicare i familiari di riferimento in caso di necessità;
Fornire il nominativo del Medico curante e degli specialisti di riferimento
Cooperare alla redazione del PAI o del PEI
Comunicare alla struttura i presidi sanitari dei quali si avvale (sedia a rotelle, girello, erogatore ossigeno, pacemaker, protesi anche dentali ecc…)
Disporre di un corredo personale, compilando l’apposito modulo in collaborazione con il personale del nucleo;
Consegnare alla Direzione i beni dei quali richiede la custodia, concordando gli eventuali oneri extra tariffario.
La struttura inserirà l'Ospite nei 7 giorni successivi alla stipula del presente contratto e alla consegna di quanto sopra indicato.
Nell'ipotesi in cui l'Ospite fosse inserito prima dell'espletamento delle attività sopra elencate, la Struttura potrà recedere dal presente contratto, qualora l'Ospite non ottemperi alle obbligazioni contenute nel presente articolo
entro 7 giorni dal suo inserimento. In tale ipotesi il Garante dovrà provvedere a liberare la camera e il posto letto assegnati all'Ospite entro il termine stabilito.
La Direzione, verificate le reali condizioni fisiche e psichiche dell'Ospite, si riserva di confermare e rendere definitiva l'accoglienza dell'Ospite entro il primo mese di permanenza.
5. USO PARTI COMUNI E VISITE
L’Ospite ha il diritto di disporre delle parti e dei servizi comuni della propria struttura di riferimento nonché di quelli posti a disposizione dalle sinergie tra le strutture della Fondazione, in base alle regole qui di seguito riportate o successivamente emanate, e comunque esposte al pubblico.
La struttura è aperta tutti i giorni dalle ore 9.00 alle ore 20.00. L’Amministrazione si riserva di variare tali orari in situazioni particolari. Per motivi di carattere igienico, è vietato l’accesso alle sale da pranzo durante la somministrazione dei pasti, salvo diversa autorizzazione scritta da parte della Direzione.
In caso di visite all'Ospite effettuate da terzi con carattere di continuità ed elevata frequenza, la Fondazione e la struttura sono del tutto estranee a qualsivoglia rapporto intercorra tra l'Ospite e il terzo e non potrà essere considerata responsabile dei rapporti insorti tra le parti in parola.
In ogni caso l'Ospite manleverà e terrà indenne la Fondazione e la struttura da qualsiasi richiesta dovesse pervenire a qualsiasi titolo o ragione dai suddetti detti terzi.
È invece autorizzata la permanenza presso la struttura negli orari di visita o nell'orario dei pasti nel caso di paziente allettato, da parte di dipendenti dell'Ospite stesso o del familiare di riferimento. In tali ipotesi l'Ospite dovrà accreditare il proprio dipendente che sarà tenuto a rispettare il regolamento della Fondazione e le regole di condotta interne a ciascuna struttura.
L'Ospite dovrà dare comunicazione alla Direzione competente delle avvenute dimissioni/licenziamento del proprio dipendente.
6. USO DELLA CAMERA
L’Ospite ha diritto di uso privato della camera assegnata. La Casa non si assume alcun tipo di responsabilità civile, penale o assicurativa per smarrimento, per furto e per l'incendio dei beni di proprietà dell’Ospite.
Ogni camera è munita di sistema di chiamata di emergenza e di rilevazione fumi.
È consentito, nel rispetto delle regole della Casa e della tranquillità degli altri Ospiti, l’uso di apparecchi audiovisivi di proprietà dell’Ospite. Non sarà possibile apportare modifiche all’arredamento dell’unità abitativa, salvo diverso accordo con la Direzione.
L'Ospite non potrà introdurre, far introdurre e/o conservare cibi o bevande all'interno della propria camera, salvo autorizzazione del Personale. Sono espressamente esclusi i prodotti freschi e/o senza indicazione della data di scadenza.
7. SERVIZIO RISTORAZIONE
Il servizio ristorazione consiste nella prima colazione, pranzo e cena, e nella somministrazione di bevande a metà mattina e nella merenda a metà pomeriggio.
I pasti sono composti da diverse portate con doppia scelta per ogni portata e comprendono il vino proposto dalla Casa, l’acqua minerale, il caffé servito a tavola. Il menù giornaliero viene predisposto dalla Direzione, seguendo le linee guida del servizio nutrizionale dell’ASL di competenza, e reso noto a tutti gli ospiti con anticipo, mediante esposizione in bacheca, per permettere la scelta dei piatti desiderati tra quelli indicati nel menù. È altresì assicurato il rispetto di eventuali diete prescritte ai singoli Ospiti. Il vitto viene servito con modalità diversa a seconda della sistemazione, ed in camera in caso di provata necessità.
La colazione viene servita dalle ore 8.00 alle ore 9.00, il pranzo dalle ore 12.00 alle ore 13.00 e la cena dalle ore
18.30 alle ore 19.30.
I pasti vengono serviti nella sala da pranzo della Comunità.
È vietato introdurre all’interno della struttura alimenti che non siano correttamente confezionati e privi della data di scadenza; sarà compito dell’operatore di nucleo la gestione e la conservazione degli alimenti autorizzati.
8. SERVIZIO PULIZIA
I servizi di pulizia e di riassetto della camera vengono effettuati, giornalmente, nella mattinata, in base alle esigenze degli Ospiti e del servizio.
9. ASSISTENZA MEDICA
Entrambe le Strutture sono dotate di una Direzione Sanitaria. Il Direttore Sanitario fornisce il coordinamento e la supervisione sanitaria. In struttura sono presenti tutti i giorni feriali n. 4 Medici di Medicina Generale che assicurano le prestazioni agli Ospiti RSA sulla base dell’orario settimanale affisso in bacheca. Gli Ospiti temporanei e/o autosufficienti potranno mantenere il proprio Medico di fiducia o, in alternativa, scegliere uno dei quattro suddetti Medici salvo disponibilità. Per le urgenze si farà ricorso al servizio di 118 o di continuità assistenziale.
10. ASSISTENZA INFERMIERISTICA
Il servizio infermieristico è garantito 24 ore su 24. Pertanto ciascun Ospite godrà di una adeguata assistenza infermieristica, nel rispetto dei requisiti previsti dalla Legge Regionale. In particolare, vengono garantiti il rispetto della dieta, la corretta gestione delle terapie mediche prescritte e il collegamento con il servizio sanitario di base.
A tal fine la documentazione medica dell'Ospite sarà custodita all'interno della sala infermeria della Comunità per consentire un più rapido ed efficace intervento a tutela della salute dell'Ospite.
11. SERVIZIO DI FISIOTERAPIA
Agli Ospiti è garantito il servizio di fisioterapia con valutazione delle problematiche riabilitative da parte del fisioterapista. Sulla base di questa valutazione, sarà previsto:
- inserimento in piccoli gruppi con attività di ginnastica dolce, esercizi di coordinamento e stimolazione dell’equilibrio, ludoteca, utilizzo di attrezzi vari presso la palestra o all’interno dei nuclei di degenza;
- interventi individuali finalizzati al mantenimento o al miglioramento dell’autonomia. Questi trattamenti avranno la durata prevista dalle normative regionali.
Le prestazioni riabilitative successive ad episodi patologici acuti di tipo traumatologico o neurologico sono competenze del S.S.N. Qualora l’Ospite manifesti esigenze particolari che esulino o siano superiori rispetto a quelle di cui sopra, potrà ricorrere di propria iniziativa alla Palestra, concordando privatamente con i professionisti della stessa le modalità temporali ed economiche.
12. ASSISTENZA EDUCATIVA E TUTELARE
Durante il soggiorno l’Ospite godrà di un’adeguata assistenza, nel rispetto dei requisiti previsti dalla Legge Regionale e dalle indicazioni specifiche dell’Unità Multidisciplinare di Valutazione della Disabilità (U.M.V.D.). Ogni Ospite viene seguito in maniera specifica da due operatori (un educatore e un operatore socio sanitario) a cui occorre rivolgersi per richieste importanti, per fare il punto della situazione o per valutare il percorso del progetto individuale.
13. SERVIZIO LAVANDERIA E GUARDAROBA
Il servizio lavanderia comprende il lavaggio ad acqua e la stiratura della biancheria del letto e del bagno, lavaggio ad acqua e stiratura degli indumenti dell’Ospite. Per usufruire di tale servizio l’ospite dovrà individuare i propri indumenti con un contrassegno indicato dalla Casa. È escluso dal servizio il lavaggio a secco.
Tutti gli indumenti dell'Ospite dovranno essere individuati con il contrassegno indicato dalla struttura, che segnalerà l’eventuale necessità di sostituire elementi di corredo con altri capi in materiali che possano essere sanificati correttamente.
La struttura non è responsabile per il deterioramento dei capi di abbigliamento dovuto all'uso nonché degli eventuali danni determinati dal servizio di lavaggio, sanificazione e stiratura.
Gli Ospiti dovranno dare indicazione al responsabile di riferimento qualora non intendessero avvalersi del servizio di lavanderia. La rinuncia al servizio non comporterà alcuna riduzione della retta.
14. SERVIZIO PARRUCCHIERA
Il servizio comprende un taglio mensile e piega settimanale per le donne, un taglio mensile per gli uomini.
Eventuali trattamenti extra, a pagamento, saranno concordati direttamente dall’Ospite con la parrucchiera.
15. TELEVISORE IN CAMERA
L’Ospite può richiedere l’installazione del televisore in camera. L’Ospite fornirà il televisore – che potrà essere max 32 pollici – previa comunicazione alla segreteria. La manutenzione ordinaria e straordinaria dell’apparecchio TV è a carico dell’Ospite; l’installazione dello stesso sarà cura esclusiva del nostro servizio manutenzione.
16. MEDICINALI E VISITE SPECIALISTICHE
Il costo dei medicinali e delle visite specialistiche non garantiti dal Servizio Sanitario Nazionale è a carico dell’Ospite. Su sua richiesta, la Casa garantirà l’acquisto dei medicinali prescritti dal Medico di base, anticipandone la spesa corrispettiva. Il rimborso di tale costo verrà richiesto in sede di pagamento della retta.
17. AUSILI PER L’INCONTINENZA
In caso di necessità l’Ospite è tenuto a garantire il quantitativo adeguato di ausili per l’incontinenza attraverso l’acquisto diretto oppure attraverso la fornitura dell’ASL di competenza.
18. PEDICURE
Le cure estetiche, escluse quelle prescritte nel PAI nonché quelle prescritte dal Medico per esigenze sanitarie, sono disponibili ed effettuate dal podologo su richiesta, a pagamento.
19. COMPORTAMENTI E RAPPORTI INTERPERSONALI
Il Personale della Fondazione e quello esterno posto a servizio della struttura è al servizio degli Ospiti. Gli Ospiti devono tenere con il personale della Casa rapporti di reciproco rispetto e comprensione. È vietato dare mance al personale della struttura.
Ciascun Ospite dovrà comportarsi in modo rispettoso, pacifico ed educato anche nei confronti degli altri Ospiti, dei Visitatori, dei Volontari e di tutti coloro che operano all'interno di ciascuna struttura.
Nel caso e nel momento in cui fossero osservate dall'équipe di riferimento anomalie comportamentali da parte dell'Ospite tali da pregiudicarne l'accoglienza, nonché la tranquillità e la sicurezza degli altri Ospiti, la struttura potrà disporre l'allontanamento dell'Ospite stesso con obbligo del Garante di riaccoglierlo o di provvedere a trasferirlo presso altra struttura.
È fatto espresso divieto all'Ospite di interferire con l’applicazione e l’attuazione del PAI o del PEI in via diretta o attraverso proprio personale o propri professionisti.
Le condotte di cui sopra costituiscono per espresso riconoscimento di tutte le parti contraenti causa di recesso immediato dal presente contratto.
20. RESPONSABILITA’ CIVILE
La Direzione della struttura non assume alcuna responsabilità di carattere civile o penale in merito a fatti che possano insorgere a causa di comportamenti personali di ciascun Ospite o degli Ospiti tra loro o di incidenti dovuti alle cose proprie degli Ospiti.
La Struttura non assume alcun obbligo e/o mandato per la custodia dei beni e degli effetti personali, del denaro, degli oggetti dell'Ospite che non siano stati depositati presso gli uffici e regolarmente inventariati e dei quali il valore sia stato preventivamente determinato o comunque indicato nel verbale di consegna, nonché dei presidi sanitari di qualsiasi natura utilizzati dall'Ospite stesso.
L'Ospite è responsabile dei danni cagionati alle strutture della Fondazione e ai relativi beni, ai beni degli altri Ospiti e del personale nonché degli eventuali danni patrimoniali e non patrimoniali cagionati ad altri ospiti al personale e a eventuali terzi.
21. DIVIETO DI FUMO
Si ricorda che, in ottemperanza alle vigenti disposizioni di legge, non è consentito fumare all’interno delle strutture della Fondazione e delle parti comuni.
22. ASSENZE E MANCATA FRUIZIONE DEI SERVIZI
Le assenze non superiori ai 3 (tre) giorni, anche non consecutivi, daranno luogo alla corresponsione della retta al 100%.
Le assenze superiori ai 3 (tre) giorni, nello specifico dal quarto giorno, saranno così regolamentate:
- per le assenze dovute a motivi sanitari, cioè a ricoveri ospedalieri, sarà riconosciuto e corrisposto il 100% della retta a fronte di almeno 8 (otto) ore di assistenza, da parte del Personale della Struttura/Cooperativa.
- per le assenze dovute a motivi sanitari, cioè a ricoveri ospedalieri, in caso di mancata assistenza, da parte del personale della Struttura/Cooperativa, sarà riconosciuto il 60% della retta;
- per le assenze non dovute a motivi sanitari (rientro in famiglia, etc.) sarà riconosciuto e corrisposto il 60% della retta.
23. RAPPORTI TRA LE PARTI
Il rapporto inizia con l’ingresso dell’Ospite nella struttura o con il fermo camera. Sono previsti 15 giorni di prova entro i quali la Casa ha la facoltà di dimettere con effetto immediato l’Ospite, che a sua volta può recedere dal contratto con le stesse modalità. La Direzione potrà inoltre in qualsiasi momento allontanare l’Ospite che sia moroso nel pagamento della retta mensile, previa comunicazione al diretto interessato, o al Garante o a chi ha la tutela legale.
In caso di degenza temporanea, l’Ospite è tenuto a dare un preavviso di almeno sette giorni per la disdetta del servizio.
In caso di dimissioni senza preavviso, in sede di liquidazione verranno trattenuti n. 3 giorni dopo la dimissione.
24. DURATA
Il presente contratto avrà la durata e la validità preconcordata tra le parti o, in difetto, avrà durata annuale e sarà tacitamente rinnovato di anno in anno, salvo disdetta di una delle parti, con preavviso di 2 mesi.
25. RECESSO E PENALE PER IL RITARDO
La struttura potrà recedere in qualsiasi tempo e senza motivazione alcuna dal presente contratto con preavviso da comunicare all'Ospite e al Garante con 30 giorni di anticipo.
L'Ospite potrà recedere dal presente contratto in qualsiasi momento e senza alcuna motivazione con preavviso di 30 giorni da comunicare alla Direzione della struttura di appartenenza.
Il recesso intimato dalla struttura avrà effetto immediato nei casi e con le modalità previste da:
art. 2.4 Morosità
art. 4 Ingresso
art. 21 Comportamenti e rapporti interpersonali
art. 25 Rapporti tra le parti
In caso la camera non venga lasciata libera nei termini stabiliti, sarà addebitata una penale per ogni giorno di ritardo pari al doppio della tariffa giornaliera.
26. GARANTE
Il Garante assume in solido con l'Ospite ogni obbligazione di natura economica e non prevista nel presente contratto.
In particolare si impegna ed obbliga a comunicare alla struttura eventuali modifiche della situazione personale, dello stato e della capacità dell'Ospite, anche sotto il profilo giuridico; dovrà pertanto dare atto della eventuale nomina di Amministratore di Sostegno, di Curatore o di Tutore per l'Ospite stesso, curando che le indicazioni dei provvedimenti giudiziari siano posti a conoscenza della Struttura.
Dovrà inoltre comunicare e trasmettere copia conforme all'originale di eventuale misure adottate in favore dell'Ospite.
27. CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
28. CONTRATTO E NORMATIVA APPLICABILE
Il presente contratto è redatto in almeno due originali, uno per ciascuna parte contraente ed è, salvo quanto non direttamente regolato, disciplinato dalla legge italiana.
Pinerolo,
Visto, letto, analizzato e compreso quanto sopra, Io sottoscritto, identificato a mezzo di
per me, per mio conto
tramite il tutore
tramite il curatore
tramite l'amministratore di sostegno
tramite familiare o prossimo congiunto a ciò autorizzato
dopo aver attentamente letto il presente documento ed averne compreso i contenuti lo approvo in tutte le sue parti e in ogni articolo.
Letto, compreso, confermato e sottoscritto _
Il Garante
La Fondazione
Ai sensi e per gli effetti dell’art. 1341 c.c. diamo atto di avere attentamente letto e di approvare specificatamente le seguenti sopra estese clausole:
Art. 2 Retta di soggiorno
Art. 2.4 Morosità e conseguenze Art. 3 Garanzia
Art. 4 Ingresso
Art. 5 Uso parti comuni e visite Art. 6 Uso della camera
Art. 13 Servizio di lavanderia e guardaroba
Art. 19 Comportamenti e rapporti interpersonali Art. 20 Responsabilità civile
Art. 25 Recesso e penale per il ritardo Art. 26 Garante
Copertura delle tariffe: il recupero della quota parte della tariffa a carico dell’utente potrà avvenire:
attingendo dal reddito individuale (pensione, indennità di accompagnamento e altri redditi), in modo da assicurare alla persona la disponibilità di una quota per spese personali. Assicurando l’intervento economico dei parenti tenuti al mantenimento ai sensi dell’art. 433 del Codice Civile e/o del Comune di residenza, per la quota non coperta con i criteri precedenti.
Pinerolo,
L’Ospite visto, letto, analizzato e compreso quanto sopra, Io sottoscritto, identificato a mezzo di
per me, per mio conto
tramite il tutore
tramite il curatore
tramite l'amministratore di sostegno
tramite familiare o prossimo congiunto a ciò autorizzato
dopo aver attentamente letto il presente documento ed averne compreso i contenuti lo approvo in tutte le sue parti e in ogni articolo.
Letto, compreso, confermato e sottoscritto _
Il Garante
La Fondazione
Firma per presa visone della Carta dei Servizi
Firma per presa visone del Regolamento Interno
Il/la sottoscritto/a
per me, per mio conto
tramite il tutore
tramite il curatore
tramite l'amministratore di sostegno
tramite familiare o prossimo congiunto a ciò autorizzato
DELEGA
la Fondazione Casa dell’Anziano “Madonna della Misericordia” ONLUS, tramite persona di propria fiducia, al ritiro dei referti relativi a:
esami di laboratorio
esami di radiologia
altre visite ed esami
eseguiti nel periodo di soggiorno presso la struttura.
Pinerolo,
Letto, compreso, confermato e sottoscritto
Il Garante
La Fondazione
Il/la sottoscritto/a
per me, per mio conto
tramite il tutore
tramite il curatore
tramite l'amministratore di sostegno
tramite familiare o prossimo congiunto a ciò autorizzato
DELEGA
la Fondazione Casa dell’Anziano “Madonna della Misericordia” ONLUS, tramite persona di propria fiducia, al disbrigo delle pratiche inerenti la fornitura di presidi, ausili, ortesi e protesi che necessitano di autorizzazione da parte dell’ASL, nel periodo di soggiorno presso la struttura.
Pinerolo,
Letto, compreso, confermato e sottoscritto
Il Garante
La Fondazione