PROPOSTA/QUESTIONARIO DI ASSICURAZIONE PER LA
PROPOSTA/QUESTIONARIO DI ASSICURAZIONE PER LA
Responsabilità Civile Patrimoniale
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Proposal Form Polizza RC Patrimoniale della Pubblica Amministrazione – GAVA Broker Srl – Ed. 11/2013
della Pubblica Amministrazione
MODULO DI PROPOSTA
AVVERTENZA:
Gli Assicuratori stessi a propria totale discrezione si riservano il diritto di accettare alternativi formulari di proposta prodotti dal Contraente per la formazione e sottoscrizione del contratto.
Si invita comunque il proponente a compilare il questionario/Xxxxxx di Adesione allegato dal momento che è stato predisposto specificatamente su questo prodotto.
Dichiarazioni inesatte, false e/o reticenti all’ atto della stipula possono rendere il contratto nullo o annullabile e far decadere in tutto o in parte il diritto all’ indennizzo (come da articoli 1892,1893 e 1894 del codice civile).
Il Questionario / Modulo di Adesione è parte integrante del contratto.
Proposta di Assicurazione per Enti Pubblici
Proposal Form for Local Authorities
AVVISO IMPORTANTE/IMPORTANT WARNING
(1) La presente proposta deve essere compilata a penna da un Membro della Giunta delegato dagli altri. E’ necessario rispondere a tutte le domande per ottenere una quotazione. Si richiede di rispondere con piena conoscenza e convinzione. Il modulo deve essere sottoscritto e datato.
This proposal form should be completed in ink by a duly authorised member of the Council. All questions must be answered in order for a quotation to be given and proposera are asked to reply fully and frankly. The proposal form must be signed and dated.
(2) Tutti i fatti importanti devono essere dichiarati, ed il mancato adempimento di detto obbligo potrà rendere invalidabile qualsiasi polizza, o potrà gravemente pregiudicare i Vostri diritti in caso di sinistro.
All material facts must be declared. Failure to do so may give cause for avoidance of the Policy or result in prejudice to your rights in the event of a claim.
(3) POLIZZA DI RESPONSABILITA’ CIVILE NELLA FORMA CLAIMS MADE THIRD PARTY LIABILITY INSURANCE – CLAIMS MADE BASIS
La presente proposta è relativa ad una polizza di responsabilità nella forma “claims made”. Ciò significa che la polizza copre:
I reclami avanzati per la prima volta nei confronti delle Persone Assicurate durante il periodo di validità della polizza e gli eventi dei quali le Persone Assicurate vengano a conoscenza durante il periodo di validità della polizza e che potrebbero originare un Reclamo futuro, a condizione che gli Assicuratori siano informati, durante il periodo di validità della polizza, delle Circostanze relative a tali eventi.
Dopo la scadenza della polizza, nessun Reclamo potrà essere avanzato a termini della polizza stessa, anche se l’evento che ha originato la richiesta danni si sia verificato durante il periodo di validità della polizza, eccetto quando sia operativa la “Garanzia Postuma”.
This proposal form is in respect of a Third Party Liability Policy - Claims Made basis. This means that the Policy covers claims first made to the Insured during the period of insurance and circumstancess of which the Insured first becomes aware during the period of insurance, and which could give rise to a claim hereunder, provided that the Underwriters are notified of such circumstances during the period of insurance.
The Policy does not cover claims made after the expiry of the period of insurance, even if the events giving rise to the claim occurred during the period of insurance, except where specified under “Extended Declaration Period”
1. Dati Generali riguardanti il Proponente/General information on the Proposer:
Denominazione/Name:
Indirizzo/Address:
X. Xxxxxxxx/N. of inhabitants: (rispondere solo nel caso di Comune)
(reply only if Municipality)
Fatturato/Turnover (in milioni) Esercizio/Year:
(Per il fatturato rispondere solo nel caso di Aziende Speciali e Consorzi/Special Agencies and Consortia only))
Data di chiusura del bilancio/Date of closure of accounts:
2. Indicare le funzioni che si intendono assicurare / Position to be insured
Funzione Ricoperta Position Held | N. di Persone N. of persons |
Sindaco / Mayor | |
Vice Sindaco / Vice Presidente Duputy Mayor /Deputy President | |
Assessori / Assessors | |
Direttori Generali / Managing Directors | |
Consiglieri Comunali / Town Conciliors | |
Dirigenti Amministrativi / Administrative directors | |
Dirigenti Tecnici / Technical Directors | |
Dirigenti Medici /Sanitari /Medical and Health Directors | |
Dipendenti Amministrativi / Administratives Empl. | |
Dipendenti Tecnici / Tech. Employees | |
Avvvocati / Solicitors | |
Funzionari / Officials | |
Polizia Municipale / Police | |
Prefetti / Civil Governors | |
Presidente / President | |
Responsabili del Procedimento (RUP) / Tech. Administratives | |
Revisori / Auditors | |
Segretari Comunali / Municipal Secretaries | |
Agenti Contabili / Accountants | |
Commissari / Commisioners | |
Altre Funzioni (ESCLUSI QUADRI E MANAGER)/Other functions, excluding QUADRI and/or MANAGERS |
3. Il Contraente ha avuto altre polizze di questo tipo?/Has the Proposer ever had insurance cover of this kind?
Si □ No □
Se sì, specificare / If Yes, give details:
Con quale Compagnia?/Name of Insurance Company _ Data di retroattività / Retroactive date
Per quale massimale/Limits of liability
Con quale scadenza /Expiry date
NB.
Nel caso la presente polizza sia la continuazione o sostituzione di precedenti polizze stipulate con i LLOYD’S, vi preghiamo elencare i sindacati presso i quali il rischio era in copertura e la data di inizio della retroattività prevista dalla prima polizza stipulata con i LLOYD’S e rinnovata senza soluzione di continuità.
In the event this policy is the continuation or substitution of prior policies stipulated with Lloyd’s, kindly provide a full list of the Lloyd’s sindicates with whom the risk was underwritten and the date of retroactivity of the first policy stipulated with Lloyd’s and renewed without a without posthumous cover.
Sindacato Lloyd’s / Lloyd’s Syndicate
4. Sono mai state rifiutate alla Proponente o annullate dagli Assicuratori coperture assicurative per questi rischi? Has the Proposer ever had cover refused or cancelled by Insurers of these risks?
Se si, specificare / If Yes, give details:
Si □ No □
5. Precisare se siano mai stati avanzati reclami/richieste di risarcimento nei confronti del Proponente o dell’organico da assicurare sia pure relativamente a precedenti mandati: Please state whether any claims have ever been made against the Proposer or the Insured Persons, even during previous mandates
Si □ No □
Se si, specificare / If Yes, give details:
6. Il Proponente o l’organico da assicurare sono a conoscenza di Xxxxxxxxxxx che potrebbero dare luogo a richieste di risarcimento? Are the Proposer or the Persons to be insured aware of any circumstances which may give rise to a claim under the Policy?
In caso affermativo fornite dettagli / If Yes, give details
Si □ No □
7. Massimale richiesto (per sinistro e periodo assicurativo) / Limit of liability requested (per Person and in the annual aggregate)
8. Franchigia per sinistro richiesta / Deductible any one claim requested
9. Periodo di retroattività richiesto (nr. anni) / Retroactive period requested (years)
DICHIARAZIONE/DECLARATION
Il sottoscritto, in qualità di Membro e/o Consigliere di cui al punto 1 (a) della presente Proposta dichiara quanto segue/The undersigned, as a member of the governing board/board of directors as indicated in point 1(a) of the Proposal Form, declares that:
1. di essere autorizzato a compilare la presente proposta per conto del Proponente di cui al punto 1 della presente proposta / he/she is duly authorised to complete this Proposal Form on behalf of the Proposer as specified in point 1;
2. che tutte le risposte alle domande contenute nella presente proposta, DOPO ACCURATA INDAGINE, sono veritiere e corrette sulla base delle proprie conoscenze e convinzioni / AFTER HAVING MADE CAREFUL ENQUIRIES, the answers contained in this Proposal Form are, to the best of his/her knowledge, accurate and truthful;
3. di aver letto e compreso le note informative riportate all’inizio della proposta / he/she has read and understood the informative note printed at the beginning of the Proposal Form;
4. che, qualora le Parti addivengano alla sottoscrizione della polizza in oggetto, accetta che la Proposta medesima verrà presa come base per la stipula del contratto. In tale cosa la proposta-questionario sarà allegata alla polizza divenendo parte integrante di essa. / should the parties agree to the drawing up of the insurance contract the Proposer agrees that this Proposal Form will form the basis of the contract and will form a part of the Policy itself;
5. che,in ogni caso, se tra la data della proposta e la data di emissione della polizza intervengono variazioni rispetto alle informazioni contenute nel questionario, accetta l’obbligo di notificare immediatamente le variazioni medesime nonché il diritto degli assicuratori di ritirare e/o modificare il preventivo e/o conferma di copertura. / if, between the date of the Proposal and the date of issuance of the Policy, any circumstances alter the information contained in the Proposal Form, the Proposer agrees notify the same immediately to Insurers who shall have the right to withdraw or modify their quotation or confirmation of cover.
Firma / Signature
Qualifica/Position
Data/Date
* E’ importante che il Proponente ed il Membro della Giunta e/o del Consiglio autorizzato a sottoscrivere per conto la Dichiarazione sopra indicata siano pienamente consapevoli della finalità della presente assicurazione, di modo che si risponda correttamente alle domande
Ai sensi e per gli effetti dell’art. 32, comma secondo, Regolamento ISVAP 26 maggio 2010, n. 35, il sottoscritto Contraente dichiara di aver ricevuto il presente Fascicolo Informativo costituito da
a) Nota Informativa, comprensiva del Glossario;
b) Condizioni di Assicurazione;
c) Questionario e modulo di proposta. Data
Il Contraente
Dichiarazioni
In riferimento a quanto dichiarato nelle precedenti domande, il sottoscritto, rappresentante legale/procuratore del Proponente/Assicurato e degli altri soggetti assicurati, dichiara:
1. che le affermazioni e le informazioni fornite corrispondono a verità e che nessuna informazione importante è stata sottaciuta, omessa o alterata e riconosce che il presente modulo proposta e ogni altra informazione fornita dal sottoscritto o per conto dell’Assicurato/Contraente costituisce la base all’eventuale contratto di assicurazione che sarà emesso in conseguenza.
2. di essere disponibile ad informare immediatamente gli Assicuratori di ogni variazione di quanto qui dichiarato, che avvenga successivamente alla compilazione del presente questionario.
3. di aver letto attentamente le condizioni di polizza compresa l’informativa ai sensi dell’articolo 13 del Decreto Legislativo 30/06/2003, n. 196 e la nota informativa ai sensi dell’articolo 123 del Decreto Legislativo 17 marzo 1995, n. 175 ed in conformità con quanto disposto dalla circolare ISVAP n. 303 del 02/06/ 1997.
Data / / Firma del Proponente
In ottemperanza all’art. 49 comma 3 del Regolamento ISVAP n. 5 del 16/10/2006, dichiara di aver ricevuto gli allegati 7A e 7B e di aver preso visione dei contenuti.
Data / / Firma del Proponente
“Codice della Privacy” (Art. 13 del D.LGS. n. 196/03) - Xx informiamo che il “trattamento” dei “dati personali” e “sensibili” riferito a Voi od eventualmente a persone di cui Vi avvalete nell’espletamento della Vostra attività, è diretto esclusivamente allo svolgimento dell’attività di mediazione assicurativa di cui al D.lgs 209/2005.
Detto “trattamento” potrà da noi essere effettuato con l’ausilio di mezzi elettronici. Nel confermarVi che i “dati personali” non sono soggetti a diffusione, ma potranno essere soggetti a “trasferimento”, Vi precisiamo che il “titolare” del “trattamento” è GAVA Broker Srl con l’ausilio anche di Società ad essa collegate. La sottoscrizione del presente questionario è da intendersi quale “assenso” scritto al “trattamento” dei suddetti dati.
Data / / Firma del Proponente
La firma della presente Proposta/Questionario non impegna il Proponente alla stipulazione del contratto.
Questionario sull’adeguatezza del contratto offerto
Ad integrazione del Questionario/Proposta compilato, datato e firmato dal Proponente.
Gentile Contraente,
Con il presente documento desideriamo verificare, in occasione della presentazione del contratto di assicurazione di
Responsabilità Civile Patrimoniale, ed alla luce delle informazioni da Lei ricevute dall’intermediario:
•Se Lei abbia compreso con chiarezza le caratteristiche principali della copertura assicurativa offerta;
•Se il contratto assicurativo proposto risulti idoneo rispetto alle esigenze che abbiamo individuato e condiviso. La preghiamo quindi di rispondere alle seguenti domande con riferimento al contratto propostoLe:
a) Nome / Ragione sociale del Contraente:
b) Data di compilazione e firma del questionario:
c) Xxxxx sono le esigenze e gli obiettivi che l’hanno motivata ad acquistare la copertura di cui sopra?
d) Le è sufficientemente chiaro che le risposte da Lei fornite alle domande contenute nel questionario da lei compilato hanno anche rilevanza ai sensi dell’art. 52 del regolamento ISVAP per la valutazione dell’adeguatezza del contratto offerto?
No No
Sì
e) Le sono chiare le caratteristiche del contratto offerto? Sì
f) Le sono state spiegate in modo chiaro le esclusioni, le limitazioni e le decadenze previste nel contratto?
Sì No
g) Le sono chiari i contenuti della Nota Informativa e delle Condizioni Generali di assicurazione relative al contratto offerto?
Sì
No
DICHIARAZIONI RELATIVE AL QUESTIONARIO DELL’ADEGUATEZZA
CASO 1. DICHIARAZIONE DI ADEGUATEZZA
Con riferimento alle informazioni fornite dal Contraente e raccolte dall'Intermediario in occasione della presentazione del contratto offerto lo stesso risulta adeguato rispetto alle esigenze individuate e condivise. Tale giudizio di adeguatezza si fonda sulla consapevolezza condivisa con il Contraente che egli abbia ricevuto e compreso tutte le informazioni riguardo al contratto offerto, con particolare riferimento alla sua tipologia, al premio, alla durata, alle eventuali limitazioni, esclusioni e decadenze ivi previste.
Luogo e data | L’intermediario | Il Contraente |
CASO 2. DICHIARAZIONE DI VOLONTA’ DI ACQUISTO IN CASO DI POSSIBILE INADEGUATEZZA
Il sottoscritto intermediario dichiara di avere informato il Contraente dei principali motivi, di seguito riportati, per i quali, sulla base delle informazioni disponibili, la proposta assicurativa non risulta o potrebbe non risultare adeguata alle Sue esigenze assicurative. Il sottoscritto Contraente dichiara di voler comunque stipulare il relativo contratto.
Riportare il/i principali motivo/i dell’eventuale inadeguatezza:
Luogo e data | L’intermediario | Il Contraente |
CASO 3. DICHIARAZIONE DI RIFIUTO DI FORNIRE UNA O PIU’ DELLE INFORMAZIONI RICHIESTE
Dichiaro di non voler fornire una o più delle informazioni richiestemi, nella consapevolezza che ciò pregiudica la valutazione dell’adeguatezza del contratto alle mie esigenze assicurative.
Luogo e data | L’intermediario | Il Contraente |
Sede Legale: Brindisi, 72100 - Via Danimarca, 2 Tel. (x00) 0000.000000 - Fax (x00) 0000.000000 Uffici di rappresentanza Xxxxxxx, Xxxx, 00000 - Via Colle dei Roccoli n. 11 00182 - Via La Spezia n. 89 Tel. (x00) 000.00000000 Tel. (x00) 00.00000000 |
xxxx@xxxxxxxxxx.xx www. xxxxxxxxxx.xx |
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