MODULO UNICO RICHIESTA NUOVO CONTRATTO FORNITURA GAS

Mod. 02

MODULO UNICO RICHIESTA NUOVO CONTRATTO FORNITURA GAS

Tipo Contratto	Nuova Attivazione		Subentro
Dati del Nuovo Utente
Cognome e Nome / Rag. Sociale
Cod. Fiscale / X.Xxx
Nato a			Il
Residenza / Sede Legale
Telefono			Mail
Recapito Fatturazione
Cognome e Nome / Rag. Sociale
Indirizzo di Recapito
Presso
Invio Mezzo Mail
Dati Contatore
Ubicazione Fornitura
Matricola Contatore
Classe Contatore
Posizione Contatore
Lettura alla data del
Xxxxxxx Xxxxx Xxxxxxx
PDR
Dati Fornitura
Condizioni Tariffarie		o Servizio Tutelato	o Libero Mercato
Offerta
Metodo Pagamento		o Bollettino Postale	o Addebito Sepa (Allegato Modulo Richiesta addebito)
Tipo di fornitura		o Punto di Riconsegna nella titolarità di un cliente domestico
		o Punto di Riconsegna relativo a un condominio con uso domestico
		o Punto di Riconsegna relativo a un'attività di servizio pubblico
		o Punto di Riconsegna per usi diversi
Profili di prelievo		o C1E1 - Riscaldamento
		o C2X1 - Uso cottura cibi e/o produzione acqua calda sanitaria
		o C3E1 - Riscaldamento + uso cottura cibi e/o produzione di acqua calda sanitaria
		o C4E1 - Uso Condizionamento
		o C5E1 - Uso Condizionamento + riscaldamento
		o T1E1 - Uso Tecnologico (artigianale - industriale)
		o T2E1 - Uso Tecnologico + riscaldamento
Giorni Settimanali di Prelievo		 7 Giorni
		 6 Giorni (escluse domeniche e festività nazionali)
		 5 Giorni (esclusi sabati, domeniche e festività nazionali)

Dati Fornitura
Imposta di Consumo ( Accisa)	 Civile
	 Industriale
	 FF. AA. Nazionali
	 Esente
Addizionale Regionale	 Civile
	 Industriale
	 FF. AA. Nazionali
	 Esente
Imposta Xxxxxx Xxxxxxxx (IVA)	 Civile
	 10%
	 21%
	 Esente (esportatori abituali)
Dati del Vecchio Utente
Cognome e Nome / Rag. Sociale
Cod. Fiscale / X.Xxx
Cod. Utenza
Lettura finale

Ricordiamo che per attivare la fornitura a seguito del contratto, nel caso di subentro, potrebbe essere necessario presentare la Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà relativa lla certificazione dell'impianto a valle del misuratore gas al personale tecnico della Società che gestisce la rete locale di distribuzione all'atto dell'intervallo di apertura del contatore presso l'utenza o al proprio venditore.

Data Firma

Il sottoscritto, consapevole delle sanzioni penali ed amministrative, di cui agli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/00 in caso di dichiarazioni mendaci, sotto la propria responsabilità dichiara: 1) che le informazioni sopra indicate sono esatte e veritiere; 2) di aver ricevuto copia della nota informativa per il Cliente prevista dal Codice di Condotta Commerciale; 3) di aver letto attentamente e di accettare integralmente, con la sottoscrizione del presente contratto, le Condizioni Generali di Fornitura e le Condizioni Economiche allegate; 4) ai sensi degli artt. 1341 e 1342 del C.C., il Cliente dichiara di accettare specificatamente le Condizioni Generali di Fornitura agli artt. 2 - decorezzan e durata, 5- oneri e garanzie a carico del cliente; 7 - sospensione, limitazione ed interruzione della fornitura, 8- indenizzi, reclami e controversie, 9- diritto di recesso e risoluzione del contratto, 10-variazioni e cessione,11. dichiarazione del Cliente e Condizioni Economiche.

Data Firma

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA ATTO DI NOTORIETA’ (ai sensi del D.P.R 28 Dicembre 2000, n° 445) PER LA COMUNICAZIONE DEI DATI CATASTALI IDENTIFICATIVI DELL’IMMOBILE PRESSO CUI E’ STATA ATTIVATA

L’UTENZA (Art. 1 comma 333, Legge n. 311 del 30.12.2004)

Dati del Dichiarante

Cognome e Nome

Cod. Fiscale

Nato a Il

In qualità di(per aziende, associazione, ecc)

DICHIARA quanto segue

Dati dell'immobile
Tipo immobile	o Urbano	o Rurale
Qualifica titole utenza		o Proprietario o Usufruttuario o Titolare di altro diritto sull'immobile
Tipologia Utenza	o Domestica(con residenza) o Domestica (senza residenza) o Non Domestica
Dati Catastali
Comune Amministrativo
Indirizzo
Codice Comune Catastale		Sezione Urbana
Foglio Particella		Subalterno
Segue Particella(1)		Tipo Particella(2)

1) Compilare solo per gli immobili comunali per i quali vige il sistema del Catasto Tavolare. Riportare, in questo caso il carattere"I" seguito dai 4 caratteri del denominatore.

2) Compilare solo per gli immobili diversi da quelli urbani siti nelle provincie di Trento e Bolzano. Può assumere solo i valore F= Fondiaria E= Edificiale

ATTENZIONE se la sezione “Dati catastali identificativi dell’immobile” non è stata compilata, deve essere barrata una delle seguenti caselle, per segnalare il motivo della mancata comunicazione, Barrare con una “ “X” una sola casella

ðImmobile non iscrivibile a catasto (NN) ðImmobile ancora non iscritto a casto (AN) ðFornitura temporanea (FT) ðContratto con condominio (CC)

1) Ai sensi dell’Art. 38 D.P.R. 445/2000la dichiarazione è sottoscritta in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e inviata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento d’identità del sottoscrittore all’ufficio competente via fax, tramite incaricato, oppure a mezzo posta.

2)Il sottoscritto dichiara sotto la propria responsabilità di aver preso visione dell’informativa ai sensi dell’art. 13 del D.lgs n 196/03, riguardante la tutela delle persone e degli altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, e di manifestare ai sensi dell’ art. 23 del D.lgs n 196/03 il proprio consenso al trattamento delle informazioni. L’interessato dispone integralmente dei diritti di cui all’Art. 7 del D.lgs n. 19.

Data Firma

Il Cliente DICHIARA:

'- di essere a conoscenza che deve corrispondere l'importo di € IVA Esclusa per spese contrattuali che sarà addebitato nella prima bolletto insieme all'eventuale deposito cauzionale che può variare in base al consumo;

- di aver ricevuto copia e avere preso atto del contenuto delle "Condizioni Generali della Richiesta di fornitura gas Naturale"

- di aver ricevuto e sottoscritto copia dell'"Informativa sul trattamento dei dati personali" in applicazione del D.Lgs n. 196/2003.

- di aver ricevuto lettera "Comunicazione dati catastali";

Data Firma

Riservato a Casirate Gas 2 S.r.l.
Prot. n.		Pratica N.
N° Nuovo Contribuente			N° Nuova Utenza
Note