REGIONE LAZIO

Direzione: SALUTE E INTEGRAZIONE SOCIOSANITARIA

Area: AUTORIZZAZIONE, ACCREDITAMENTO E CONTROLLI

DETERMINAZIONE (con firma digitale)

N. G10924

del

16/09/2021

Proposta n. 31298 del 16/09/2021

Oggetto:

Modifica e integrazioni alla Determinazione n. G01269 del 12.2.2020, recante "Adempimenti conseguenti all'entrata in vigore del Regolamento Regionale 6 novembre 2019, n. 20 - adozione della modulistica relativa ai procedimenti amministrativi ad istanza di parte"

Proponente:
Estensore	XXXXX XXXXX	firma elettronica
Responsabile del procedimento	XXXXX XXXXX	firma elettronica
Responsabile dell' Area	D. RUSSETTI	firma digitale
Direttore Regionale	X. XXXXXXXXXXXXX	firma digitale
Firma di Concerto

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Richiesta di pubblicazione sul BUR: SI

OGGETTO: Modifica e integrazioni alla Determinazione n. G01269 del 12.2.2020, recante “Adempimenti conseguenti all’entrata in vigore del Regolamento Regionale 6 novembre 2019, n. 20

– adozione della modulistica relativa ai procedimenti amministrativi ad istanza di parte”

IL DIRETTORE DELLA DIREZIONE REGIONALE SALUTE E INTEGRAZIONE SOCIOSANITARIA

SU PROPOSTA del Dirigente dell’Area Autorizzazione, Accreditamento e Controlli

VISTI:

- lo Statuto della Regione Lazio;

- la Legge Regionale 18 febbraio 2002, n. 6, e s.m.i.;

- il Regolamento Regionale 6 settembre 2002, n. 1, e s.m.i.;

- il Decreto del Presidente della Repubblica 14 gennaio 1997;

- il Decreto Legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, e s.m.i.;

- la Legge Regionale 3 marzo 2003, n. 4, e s.m.i.;

- Decreto del Commissario ad Acta n. U00008/2011 e s.m.i.;

- la Legge Regionale n. 7 del 14 luglio 2014, ed in particolare, l’art. 2, commi 73 a 80;

- il DCA n. U00606 del 30.12.2016 di istituzione delle ASL “Roma 1” e “Roma 2”, di soppressione delle ASL “Roma A”, “Roma B”, “Roma C” e “Roma E” e di ridenominazione delle ASL. “Roma D” come “Roma 3”, “Roma F” come “Roma 4”, “Roma G” come “Roma 5” e “Roma H” come “Roma 6”;

- il Regolamento Regionale n. 20 del 6 novembre 2019 concernente “Adozione del "Regolamento in materia di autorizzazione alla realizzazione, autorizzazione all'esercizio e accreditamento istituzionale di strutture sanitarie e socio-sanitarie: in attuazione dell'articolo 5, comma 1, lettera b), e dell'articolo 13, comma 3, della legge regionale 3 marzo 2003, n. 4 (Norme in materia di autorizzazione alla realizzazione di strutture e all'esercizio di attività sanitarie e socio-sanitarie, di accreditamento istituzionale e di accordi contrattuali) e successive modifiche. Abrogazione del regolamento regionale 26 gennaio 2007, n. 2 in materia di autorizzazione all'esercizio e del regolamento regionale 13 novembre 2007, n. 13 in materia di accreditamento istituzionale."

- l’Atto di Organizzazione n. G00909 del 31.1.2020 concernente “Conferimento dell'incarico di Dirigente dell’Area “Autorizzazione, accreditamento e controlli” della Direzione regionale “Salute e Integrazione Sociosanitaria”, ai sensi del combinato disposto dell'art. 162 e dell'allegato "H" del Regolamento di organizzazione degli Uffici e dei Servizi della Giunta regionale n. 1/2002 e successive modificazioni. Approvazione schema del contratto di lavoro a tempo pieno e determinato”;

- la deliberazione della Giunta regionale n. 1044 del 30.12.2020 concernente “Conferimento dell’incarico di Direttore della Direzione regionale Salute e Integrazione Sociosanitaria ai sensi del regolamento di organizzazione 6 settembre 2002, n. 1 e successive modificazioni. Approvazione schema di contratto” con la quale è stato conferito l’incarico di Direttore della Direzione Regionale Salute e Integrazione sociosanitaria al Xxxx. Xxxxxxx Xxxxxxxxxxxxx

CONSIDERATO che, al fine di semplificare ed indirizzare i procedimenti amministrativi relativi alle procedure previste ai sensi della L.R. 3 marzo 2003, n. 4, come disciplinate dal Regolamento Regionale n. 20/2019, con Determinazione n. G01269 del 12 febbraio 2020, sono stati resi disponibili i modelli di istanza che dovranno pervenire ai competenti uffici regionali, correttamente compilati e corredati del documento d’identità in corso di validità del Legale Rappresentante del soggetto proponente;

VISTA la Legge Regionale 11 agosto 2021, n. 14 (pubblicata sul BURL n. 79 del 12.8.2021 – Suppl.

n. 4), ed in particolare:

− l’art. 31 comma a) che espressamente prevede che “Lo svolgimento dell’attività professionale medica o sanitaria non ricompresa all’interno delle tipologie di cui al comma 2, presso studi, anche organizzati in forma associata o condivisa tra medici e altri esercenti professioni sanitarie regolamentate in ordini professionali, è soggetta a comunicazione di inizio attività nel rispetto della normativa in materia di igiene, sanità e sicurezza dei locali”;

− l’art. 31, comma b), di modifica ai commi 1ter e 1quinquies dell’art. 6 della LR n. 4/2003, con il quale è stato introdotto il parere obbligatorio e vincolante concernente la verifica di compatibilità rispetto al fabbisogno di assistenza e alla localizzazione territoriale risultante dall’atto programmatorio di cui all’articolo 2, comma 1, lettera a), numero 1) della medesima Legge, a tutte le strutture di cui all’art. 4, comma 1 (strutture che erogano prestazioni di assistenza specialistica in regime ambulatoriale ivi comprese quelle riabilitative; strutture che erogano prestazioni in regime di ricovero ospedaliero a ciclo continuativo e/o diurno per acuzie e/o postacuzie; strutture sanitarie e socio-sanitarie che erogano prestazioni in regime residenziale e semiresidenziale; gli stabilimenti termali);

CONSIDERATO inoltre che:

− in fase di prima applicazione della modulistica approvata con Determinazione n. G01269/2020, è emersa la necessità di provvedere ad integrazioni e modifiche, per renderli maggiormente aderenti alla normativa di cui al R.R. n. 20/2019;

− il DM 14 gennaio 2021 recante “Determinazione degli standard di sicurezza e impiego per le apparecchiature a risonanza magnetica e individuazione di altre tipologie di apparecchiature a risonanza magnetica settoriali non soggette ad autorizzazione”, ha confermato che l’installazione di un impianto di RMN ad uso diagnostico, la sostituzione di una RMN già installata e la trasformazione di una RMN da settoriale a total body, ad esclusione delle apparecchiature RM settoriali (come definite nel paragrafo AØ del DM 14 gennaio 2021), sono sottoposte al rilascio di un parere preventivo da parte dell’amministrazione regionale, per il quale si rende pertanto necessario prevedere la relativa modulistica;

RITENUTO OPPORTUNO, pertanto, in virtù delle motivazioni ivi richiamate, di:

1. provvedere alla pubblicazione sul sito regionale dei seguenti modelli di istanza che disciplinano i principali procedimenti amministrativi di cui alla L.R. 3 marzo 2003, n. 4 e s.m.i. ed al Regolamento Regionale 6 novembre 2019, n. 20:

- MODELLO 1: “Istanza di autorizzazione all’esercizio, alla variazione, all’ampliamento, alla trasformazione o al trasferimento di attività sanitarie e/o socio-sanitarie (L.R. n. 4/2003; art. 8 R.R. n. 20/2019)”;

- MODELLO 1bis: “Istanza di autorizzazione all’esercizio studio medico/sanitario (art. 4 comma 2 L.R. n. 4/2003; art. 8 R.R. n. 20/2019)”;

- MODELLO 2: “Comunicazione inizio attività studio professionale singolo, associato o STP (art. 4 comma 2bis L.R. n. 4/2003; art. 1 comma 2 R.R. n. 20/2019; D.G.R. 447/2015)”;

- MODELLO 2bis: “Richiesta annullamento istanza di conferma dell’autorizzazione all’esercizio su piattaforma SAASS (L.R. n. 4/2003; DCA n. U00038/2012 e s.m.i.; D.G.R. 447/2015)”;

- MODELLO 3: “Comunicazione di variazione del Direttore sanitario/Direttore tecnico della struttura (L.R. n. 4/2003; art. 15 R.R. n. 20/2019”;

- MODELLO 4: “Comunicazione di variazione del legale rappresentante del soggetto autorizzato (L.R. n. 4/2003; art. 15 R.R. n. 20/2019)”;

- MODELLO 5: “Comunicazione di variazione di ragione sociale, denominazione, sede legale o trasformazione della forma giuridica (L.R. n. 4/2003; art. 15 R.R. n. 20/2019)”;

- MODELLO 6: “Istanza di accreditamento, di rinnovo, di riconversione o di ampliamento dell’accreditamento (L.R. n. 4/2003; R.R. n. 20/2019)”;

- MODELLO 7: “Istanza di voltura del titolo autorizzativo (ed eventuale accreditamento) per subentro nella gestione di struttura sanitaria e socio-sanitaria (L.R. n. 4/2003; artt.14 e 28 R.R. n. 20/2019)”;

- MODELLO 8: “Richiesta parere preventivo di compatibilità (L.R. n. 4/2003; R.R. n. 20/2019)”;

- MODELLO 9: “Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà ai sensi dell’All. E al DCA U00552/2017”;

- MODELLO 10: “Comunicazione interventi edilizi di manutenzione ordinaria o straordinaria (art. 2, comma 2 R.R. 20/2019)”;

- MODELLO 11: “Istanza di rimodulazione attività sanitaria o socio-sanitaria (art. 9 R.R. 20/2019)”;

- MODELLO 12: “Istanza per l’installazione di apparecchiatura a risonanza magnetica del gruppo A per uso diagnostico (DM 14 gennaio 2021; DPR n. 542/1994)”;

2. stabilire che i modelli dovranno pervenire all’amministrazione regionale correttamente compilati e corredati del documento d’identità in corso di validità del Legale Rappresentante del soggetto proponente.

E’ fatto salvo quanto disposto con Determinazione n. G01269 del 12 febbraio 2020 e non modificato dal presente provvedimento.

DETERMINA

Per le motivazioni espresse in premessa, che si intendono integralmente richiamate, di:

− MODELLO 1: “Istanza di autorizzazione all’esercizio, alla variazione, all’ampliamento, alla trasformazione o al trasferimento di attività sanitarie e/o socio-sanitarie (L.R. n. 4/2003; art. 8 R.R. n. 20/2019)”;

− MODELLO 1bis: “Istanza di autorizzazione all’esercizio studio medico/sanitario (art. 4 comma 2 L.R. n. 4/2003; art. 8 R.R. n. 20/2019)”;

− MODELLO 2: “Comunicazione inizio attività studio professionale singolo, associato o STP (art. 4 comma 2bis L.R. n. 4/2003; art. 1 comma 2 R.R. n. 20/2019; D.G.R. 447/2015)”;

− MODELLO 2bis: “Richiesta annullamento istanza di conferma dell’autorizzazione all’esercizio su piattaforma SAASS (L.R. n. 4/2003; DCA n. U00038/2012 e s.m.i.; D.G.R. 447/2015)”;

− MODELLO 3: “Comunicazione di variazione del Direttore sanitario/Direttore tecnico della struttura (L.R. n. 4/2003; art. 15 R.R. n. 20/2019”;

− MODELLO 4: “Comunicazione di variazione del legale rappresentante del soggetto autorizzato (L.R. n. 4/2003; art. 15 R.R. n. 20/2019)”;

− MODELLO 5: “Comunicazione di variazione di ragione sociale, denominazione, sede legale o trasformazione della forma giuridica (L.R. n. 4/2003; art. 15 R.R. n. 20/2019)”;

− MODELLO 6: “Istanza di accreditamento, di rinnovo, di riconversione o di ampliamento dell’accreditamento (L.R. n. 4/2003; R.R. n. 20/2019)”;

− MODELLO 7: “Istanza di voltura del titolo autorizzativo (ed eventuale accreditamento) per subentro nella gestione di struttura sanitaria e socio-sanitaria (L.R. n. 4/2003; artt.14 e 28 R.R. n. 20/2019)”;

− MODELLO 8: “Richiesta parere preventivo di compatibilità (L.R. n. 4/2003; R.R. n.

20/2019)”;

− MODELLO 9: “Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà ai sensi dell’All. E al DCA U00552/2017”;

− MODELLO 10: “Comunicazione interventi edilizi di manutenzione ordinaria o straordinaria (art. 2, comma 2 R.R. 20/2019)”;

− MODELLO 11: “Istanza di rimodulazione attività sanitaria o socio-sanitaria (art. 9 R.R.

20/2019)”;

− MODELLO 12: “Istanza per l’installazione di apparecchiatura a risonanza magnetica del gruppo A per uso diagnostico (DM 14 gennaio 2021; DPR n. 542/1994)”;

E’ fatto salvo quanto disposto con Determinazione n. G01269 del 12 febbraio 2020 e non modificato dal presente provvedimento.

Avverso il presente provvedimento è ammesso ricorso giurisdizionale innanzi al Tribunale Amministrativo Regionale del Lazio nel termine di giorni 60 (sessanta) ovvero ricorso straordinario al Capo dello Stato entro il termine di giorni 120 (centoventi) decorrenti dalla data di pubblicazione.

Il presente provvedimento sarà pubblicato sul Bollettino Ufficiale della Regione Lazio.

IL DIRETTORE

Xxxxxxx Xxxxxxxxxxxxx

REGIONE LAZIO

DIREZIONE SALUTE E INTEGRAZIONE SOCIO SANITARIA

Istanza di autorizzazione all’esercizio, alla variazione, all’ampliamento, alla trasformazione o al trasferimento di attività sanitarie e/o socio-sanitarie

(L.R. n. 4/2003; art. 8 R.R. n. 20/2019)

Bollo (16 euro) o Bollo Virtuale1

Al Direttore della Direzione

“Salute e Integrazione Socio Sanitaria”

REGIONE LAZIO

PEC:xxxxxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xxxxx.xxxxxxxxx.xx

_l_ sottoscritt nat a il residente in CAP

via/piazza codice fiscale

tel. e-mail PEC

in qualità di rappresentante legale del soggetto giuridico2

_ con sede legale in CAP

via/piazza Partita IVA:

costituita con atto notarile Rep. n.

a rogito del notaio Dott. ,

del

gestore della sottoscritta struttura privata denominata:

Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e consapevole delle responsabilità, anche penali, previste per il caso di dichiarazioni mendaci ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria personale responsabilità, (1) DICHIARA DI (barrare la lettera corrispondente e compilare)

(1) ESSERE IN POSSESSO

A. DI CONCESSIONE EDILIZIA/PERMESSO A COSTRUIRE rilasciato, ai sensi delle vigenti normative urbanistiche ed edilizie, dal Comune di

con provvedimento n. del

relativa alla costruzione/adattamento/diversa utilizzazione dell’immobile ove è ubicata la suddetta struttura sanitaria/socio-sanitaria

B. DI SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA’ (SCIA) ai sensi degli articoli 22 e ss. del DPR 380/2001 presentata al comune di

acquisita in data con numero di protocollo ;

1 Forfetaria anche per istanze telematiche o una ogni 4 fogli se cartacea o “bollo virtuale” di cui all’art. 15 del d.P.R. n. 642/1972; assolvibile anche con F24 (codice tributo 2501)

2 La dichiarazione deve essere resa dal legale rappresentante o da ciascun legale rappresentante, se più di uno;

C. DI COMUNICAZIONE DI INIZIO LAVORI ASSEVERATA (CILA) ai sensi dell’articolo 6 bis del DPR 380/2001 presentata al comune di

acquisita in data con numero di protocollo ;

oppure

D. DI AVER SVOLTO LAVORI IN EDILIZIA LIBERA, ai sensi dell’art. 6 DPR 380/2001 e ss.mm.ii.

E. CHE NON SONO NECESSARI INTERVENTI E CHE L’IMMOBILE E’ COMPATIBILE CON L’USO SANITARIO

(2) FA ISTANZA DI AUTORIZZAZIONE

Ai sensi dell’art. 8-ter, comma 1, del D.Lgs. 502/1992 e s.m.i. (3) per:

□ APERTURA (art. 2, comma 1 lett. a) R.R. 20/2019)

□ AMPLIAMENTO (art. 2, comma 1 lett. b) R.R. 20/2019)

□ TRASFORMAZIONE (art. 2, comma 1 lett. c) R.R. 20/2019)

□ TRASFERIMENTO DI SEDE (art. 2, comma 1 lett. d) R.R. 20/2019)

□ VARIAZIONE ATTIVITA’ (art. 2, comma 1 lett. e) R.R. 20/2019)

□ INTERVENTI DI MAUTENZIONE STRAORDINARIA (art. 2 comma 2 lett. b), R.R. 20/2019)

DELLA SOTTOINDICATA STRUTTURA:

denominazione: sita in

CAP via/piazza

tel. e-mail PEC

ASL territorialmente competente

PER L’ESERCIZIO DELLE ATTIVITÀ SANITARIE E/O SOCIO-SANITARIE SOTTOSPECIFICATE (4)

□ Attività di ricovero ospedaliero in acuzie e/o post acuzie a ciclo continuativo e/o diurno per le discipline di:

Codice disciplina ospedaliera	Descrizione disciplina ospedaliera	Ordinario XX0	Xxxxxx XX
01	Allergologia
05	Angiologia
06	Cardiochirurgia pediatrica
07	Cardiochirurgia
08	Cardiologia
09	Chirurgia generale
10	Chirurgia maxillo facciale
11	Chirurgia pediatrica
12	Chirurgia plastica
13	Chirurgia toracica

3 Barrare solo la casella interessata.

4 Barrare una o più delle caselle, purché interessate.

5 Inserire numero posti letto

Codice disciplina ospedaliera	Descrizione disciplina ospedaliera	Xxxxxxxxx XX	Xxxxxx XX
00	Chirurgia vascolare
15	Medicina sportiva
18	Ematologia
19	Malattie endocrine,del ricambio e della nutrizione
20	Immunologia
21	Geriatria
24	Malattie infettive e tropicali
25	Medicina del lavoro
26	Medicina generale
27	Medicina legale
28	Unità spinale
29	Nefrologia
30	Neurochirurgia
31	Nido
32	Neurologia
33	Neuropsichiatria infantile
34	Oculistica
35	Odontoiatria e stomatologia
36	Ortopedia e traumatologia
37	Ostetricia e ginecologia
38	Otorinolaringoiatria
39	Pediatria
40	Psichiatria
41	Medicina termale
43	Urologia
46	Grandi ustioni pediatriche
47	Grandi ustioni
48	Nefrologia (abilitazione trapianto rene)
49	Terapia intensiva
50	Unità coronarica - UTIC
51	Astanteria
52	Dermatologia
54	Emodialisi
56	Recupero e riabilitazione funzionale
57	Fisiopatologia della riproduzione umana
58	Gastroenterologia
60	Lungodegenti
61	Medicina nucleare
62	Neonatologia
64	Oncologia
65	Oncoematologia pediatrica
66	Oncoematologia
68	Pneumologia
70	Radioterapia

Codice disciplina ospedaliera	Descrizione disciplina ospedaliera	Xxxxxxxxx XX	Xxxxxx XX
00	Reumatologia
73	Terapia intensiva neonatale
74	Radioterapia oncologica
75	Neuro - riabilitazione
76	Neurochirurgia pediatrica
77	Nefrologia pediatrica
78	Urologia pediatrica
96	Terapia del dolore

ALTRO:

□ Attività di assistenza specialistica in regime ambulatoriale ivi compresa diagnostica strumentale e di laboratorio nelle branche sottospecificate:

Codice branca specialistica	Descrizione branca specialistica	Istanza6
00	Laboratorio Analisi
01	Allergologia
02	Anestesia
05	Angiologia
06	Cardiochirurgia pediatrica
07	Cardiochirurgia
08	Cardiologia
09	Chirurgia generale
10	Chirurgia maxillo facciale
11	Chirurgia pediatrica
12	Chirurgia plastica
13	Chirurgia toracica
14	Chirurgia vascolare
15	Medicina sportiva
18	Ematologia
19	Malattie endocrine,del ricambio e della nutrizione
20	Immunologia
21	Geriatria
24	Malattie infettive e tropicali
25	Medicina del lavoro

6 Barrare la casella relativa alla branca per la quale si presenta istanza di autorizzaione

Codice branca specialistica	Descrizione branca specialistica	Istanza
26	Medicina generale
27	Medicina legale
29	Nefrologia
30	Neurochirurgia
32	Neurologia
33	Neuropsichiatria infantile
34	Oculistica
35	Odontoiatria e stomatologia
36	Ortopedia e traumatologia
37	Ostetricia e ginecologia
38	Otorinolaringoiatria
39	Pediatria
40	Psichiatria
43	Urologia
52	Dermatologia
56	Recupero e riabilitazione funzionale
57	Fisiopatologia della riproduzione umana
58	Gastroenterologia
61	Diagnostica per immagini - Medicina nucleare
62	Neonatologia
64	Oncologia
65	Oncoematologia pediatrica
66	Oncoematologia
68	Pneumologia
69	Diagnostica per immagini - Radiologia diagnostica
70	Radioterapia
71	Reumatologia
74	Radioterapia oncologica
76	Neurochirurgia pediatrica
77	Nefrologia pediatrica
78	Urologia pediatrica
79	Diagnostica per immagini - Risonanza Magnetica
* nel caso si richieda l’autorizzazione per attività sanitaria medica non ricompresa nelle branche sopra riportate indicare la specializzazione medica 7
	Descrizione specializzazione medica	Istanza

7 Per la descrizione della specializzazione medica fare riferimento alla tabella B del DM 30 gennaio 1998

□ Presidio di dialisi (specificare tipologia)

□ Presidio di chirurgia ambulatoriale (specificare tipologia e indicare le branche specialistiche con relativo codice)

□ Stabilimento termale

ALTRO:

□ Attività di assistenza territoriale extra-ospedaliera in regime residenziale e/o semiresidenziale e/o ambulatorialele e/o domiciliare (es. psichiatrica, assistenza a persone non autosufficienti anche anziane, disabilità fisica psicichica e sensoriale, dipendenze, hospice, assistenza domiciliare), per le attività sottospecificate (in caso di istanza per attività in regime residenziale e/o semiresidenziale indicare il numero di posti ed il livello assistenziale):

□ Attività di Assistenza Domiciliare Integrata ( ADI) (indicare tipologia di attività)

(3) DICHIARA, altresì,8

1) ☐9 che la struttura sanitaria/socio-sanitaria è in possesso dei requisiti minimi di cui all’art. 5 comma 1 lettera a) della Legge Regionale n. 4/2003 vigenti alla data di adozione della presente (DCA 8/2011 e s.m.i.);

2) ☐ che nei propri confronti, nei confronti del direttore sanitario e nei confronti dell’impresa non è stata pronunciata sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale per uno dei reati elencati:

a1. ☐ all’art. 80, comma 1, lettere a), b), b bis) c), d), e), f), g) D. Lgs. 50/201610;

8 Barrare ogni casella;

9 In caso l’impresa si trovi in una delle condizioni di cui alla lettera a), si applicano i commi 7, 10, 10 bis e 11 dell’art. 80 del D.Lgs. 50/2016 in quanto compatibili:

7. Un operatore economico, o un subappaltatore, che si trovi in una delle situazioni di cui al comma 1, limitatamente alle ipotesi in cui la sentenza definitiva abbia imposto una pena detentiva non superiore a 18 mesi ovvero abbia riconosciuto l'attenuante della collaborazione come definita per le singole fattispecie di reato, o al comma 5, e' ammesso a provare di aver risarcito o di essersi impegnato a risarcire qualunque danno causato dal reato o dall'illecito e di aver adottato provvedimenti concreti di carattere tecnico, organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori reati o illeciti

10. Se la sentenza penale di condanna definitiva non fissa la durata della pena accessoria della incapacita' di contrattare con la pubblica amministrazione, la durata della esclusione dalla procedura d'appalto o concessione e': a) perpetua, nei casi in cui alla condanna consegue di diritto la pena accessoria perpetua, ai sensi dell'articolo 317-bis, primo periodo, del codice penale, salvo che la pena sia dichiarata estinta ai sensi dell'articolo 179, settimo comma, del codice penale; b) pari a sette anni nei casi previsti dall'articolo 317-bis, secondo periodo, del codice penale, salvo che sia intervenuta riabilitazione; c) pari a cinque anni nei casi diversi da quelli di cui alle lettere a) e b), salvo che sia intervenuta riabilitazione.

10-bis. Nei casi di cui alle lettere b) e c) del comma 10, se la pena principale ha una durata inferiore, rispettivamente, a sette e cinque anni di reclusione, la durata della esclusione e' pari alla durata della pena principale. Nei casi di cui al comma 5, la durata della esclusione e' pari a tre anni, decorrenti dalla data di adozione del provvedimento amministrativo di esclusione ovvero, in caso di contestazione in giudizio, dalla data di passaggio in giudicato della sentenza. Nel tempo occorrente alla definizione del giudizio, la stazione appaltante deve tenere conto di tale fatto ai fini della propria valutazione circa la sussistenza del presupposto per escludere dalla partecipazione alla procedura l'operatore economico che l'abbia commesso.

11. Le cause di esclusione previste dal presente articolo non si applicano alle aziende o societa' sottoposte a sequestro o confisca ai sensi dell'articolo 12-sexies del decreto-legge 8 giugno 1992, n. 306, convertito, con modificazioni, dalla legge 7 agosto 1992, n. 356 o degli articoli 20 e 24 del decreto legislativo 6 settembre 2011 n. 159, ed affidate ad un custode o amministratore giudiziario o finanziario, limitatamente a quelle riferite al periodo precedente al predetto affidamento.

10 a) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi

delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis ovvero al fine di agevolare l'attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall'articolo 74 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, dall'articolo 291-quater del decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973,

n. 43 e dall'articolo 260 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, in quanto riconducibili alla partecipazione a un'organizzazione criminale, quale definita all'articolo 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio;

b) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320, 321, 322, 322-bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonché all'articolo 2635 del codice civile;

b-bis) false comunicazioni sociali di cui agli articoli 2621 e 2622 del codice civile;

c) frode ai sensi dell'articolo 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee;

d) xxxxxxx, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell'ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche;

e) delitti di cui agli articoli 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all'articolo 1 del decreto legislativo 22 giugno 2007, n. 109 e successive modificazioni;

f) sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il decreto legislativo 4 marzo 2014, n. 24;

a2. ☐ contro la Pubblica Amministrazione oltre quelli di cui al punto a1 (libro II, titolo II c.p.);

a3. ☐ contro l’ordine pubblico oltre quelli di cui al punto a1. (libro II, titolo V c.p.); a4. ☐ contro l’incolumità pubblica (libro II, titolo VI c.p.);

a5. ☐contro l’ambiente (libro II, titolo VI bis c.p.); a6. ☐contro la fede pubblica (libro II, titolo VII c.p.);

a7. ☐ contro l’economia pubblica (libro II, titolo VIII);

a8. ☐ contro il patrimonio oltre quelli di cui al punto a1 (libro II, titolo XIII) 11;

b) ☐ di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimento penale;

c) ☐ che nei propri confronti, ovvero nei confronti dell’impresa o dei titolari di quote di maggioranza, o del direttore sanitario non è stata pronunciata sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, per situazioni direttamente connesse all’attività sanitaria o socio sanitaria svolta;

d) ☐ di non aver mai subito dichiarazioni di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di concordato con continuità aziendale disposto con provvedimento ;

e) ☐ che né la società né il legale rappresentente sono stati sottoposto a sanzioni penali, conseguenti a reati tributari, divenute definitive;

f) ☐ che la società o il legale rappresentante sono mai stati destinatari di sanzioni penali o amministrative per violazione del decreto legislativo n. 81/2008 e s.m.i., con provvedimento definitivo;

g) ☐ né la società né il legale rappresentante né il direttore sanitario sono stati sottoposti a sanzioni penali per violazione della legislazione in materia di assistenza e previdenza sociale, con provvedimento definitivo;

h) ☐ osserva la vigente normativa in materia di pari opportunità, disabilità e tutela delle categorie protette ove applicabili (es. L. 68/1999);

i) ☐ che né il legale rappresentante, nè il direttore sanitario versano in alcuna causa legalmente ostativa di incompatibilità o di conflitto di interessi che renda illegittimo lo svolgimento dei servizi e delle prestazioni sanitarie;

j) ☐ non ha mai avuto condanne passate in giudicato per la produzione di documenti falsi ed autocertificazioni false, anche al fine di ottenere l’aggiudicazione di servizi o prestazioni;

k) ☐ che nei propri confronti, nei confronti degli altri amministratori e/o dei legali rappresentanti, del direttore sanitario non sussistono cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall'articolo 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all'articolo 84, comma 4, del medesimo decreto12.

l) ☐ che l’impresa non è soggetta alla sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c) del decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231 o ad altra sanzione che comporta il divieto di esercizio, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo14 del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81;

g) ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione.

11 Il divieto di esercizio dell'attività nei casi di condanna permane per la durata di cinque anni a decorrere dal giorno in cui la pena è stata scontata. Qualora la pena si sia estinta in altro modo, il termine di cinque anni decorre dal giorno del passaggio in giudicato della sentenza. Il divieto di esercizio dell'attività non si applica qualora il reato sia stato depenalizzato, estinto, ovvero nei casi di riabilitazione ovvero nei casi di condanna ad una pena accessoria perpetua, quando questa è estinta ai sensi dell’art. 179 c.p.

12 La dichiarazione deve essere resa da ciascun legale rappresentante se più di uno. Resta fermo quanto previsto dagli articoli 88, comma 4-bis, e 92, commi 2 e 3, del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159, con riferimento rispettivamente alle comunicazioni antimafia e alle informazioni antimafia e quanto previsto dall’articolo 34 bis, commi 6 e 7, del decreto legislativo 159/2011 (cfr. art. 80 comma 2 D. Lgs. 50/2016).

3) ☐ la piena e legittima disponibilità dell’immobile in forza di titolo di proprietà o altro diritto reale, ovvero in forza di contratto di locazione o di comodato o di leasing o di affitto di azienda, o di concessione di ente pubblico, o di altro atto che sia registrato ai sensi dell’art. 1 comma 346 della L. 311/2004, ovvero con l’indicazione della specifica esenzione, (allegare copia del contratto o del titolo);

4) ☐ che l’immobile utilizzato per l’esercizio di attività sanitaria è censito al catasto urbano (indicazione di foglio, particella/mappale e subalterno/i) foglio particella subalterno ed è conforme all’uso cui è destinato;

5) ☐ che l’immobile è stato dichiarato espressamente agibile13:

a. con provvedimento n. del ;

☐ oppure che non è stato dichiarato inagibile ai sensi dell’art. 26 del D.P.R. 380/2001 e che:

b. per esso è stata presentata domanda di agibilità al Comune di prot.

n. del ad opera del tencnico iscritto

all’ordine di al n. e dichiara, ai sensi degli art. 47 e 76 DPR 445/2000, che da tale data non sono intervenute modifiche ai sensi dell’art. 24 comma 1 del DPR 380/2001;

oppure

c. per esso è stata presentata la documentazione di cui all’art. 25 comma 5 bis del DPR 380/2001 al Comune competente di fino alla sua vigenza e per il decorso dei termini previsti, al n. protocollo del a cura del tecnico abilitato iscritto all’ordine di al n. (art. 25, comma 5 bis del citato DPR 380/2001 come introdotto dal D.L. 12 settembre 2014, n. 133, convertito con modificazioni dalla L. 11 novembre 2014, n. 164, in vigore fino al 10 dicembre 2016);

oppure

d. per l’immobile è stata presentata Segnalazione certificata di agibilità ai sensi dell’art.

24 D.P.R. 380/2001 al Comune competente di al n. protocollo

del a cura del tecnico abilitato iscritto all’ordine di al n. ;

e. ☐ e, comunque, di non avere svolto lavori di cui all’art. 24 comma 1, anche impiantistici ai sensi dell’articolo 107 del D.P.R. 380/2001 che necessitano di aggiornamento, ovvero di averli eseguiti e di aver presentato opportuna SCIA o documenti previsti dagli articoli 115 e 117 del testo unico sull’edilizia, protocollo

n. del a cura del tecnico abilitato iscritto all’ordine

di al n. ;

6) ☐ che l’allegata planimetria è conforme allo stato dei luoghi alla data della dichiarazione (in caso di istanza inoltrata in via telematica la stessa dovrà essere presentata anche in formato cartaceo);

7) ☐ di aver adottato il documento di valutazione dei rischi (D.V.R.), ove previsto, e di aver ottemperato agli altri adempimenti previsti dal D. Lgs. 81/2008 e redatto anche il piano di valutazione diretto ai pazienti (rischio clinico);

8) ☐ di aver adottato il documento di adempimento agli obblighi di tutela dei dati personali e sensibili previsti dalla vigente normativa;

9) ☐ di aver acquisito e verificato la regolarità e completezza delle dichiarazioni di insussistenza di incompatibilità da parte di tutto il personale addetto al servizio in corso di autorizzazione;

10) ☐ che il Direttore Sanitario o Responsabile Sanitario della struttura:

□ è il Dott./ Dott.ssa , nato/a a

al n. ;

iscritto/a all’Albo

13 Barrare una sola lettara tra a), b), c), d) (alternative tra loro) e barrare sempre la lettera e);

□ è in possesso della specializzazione nella relativa disciplina richiesta ai sensi della vigente normativa ovvero in possesso del titolo equipollente ai sensi della Tab. B del DM 30 gennaio 1998 e s.m.i.

□ possiede la seguente anzianità di servizio maturata nel settore (ove richiesta)

11) ☐ che i responsabili delle attività sono i seguenti:

1.Dott./Dott.ssa responsabile delle attività ;

in possesso della specializzazione nella relativa disciplina o titolo equipollente ;

ALLEGA

la seguente documentazione, in duplice copia, se cartacea ovvero trasmessa telematicamente, a dimostrazione di quanto attestato e dichiarato, ai sensi dell’art. 8 R.R. n. 20/2019, attuativo della

L.R. n. 4/2003, ivi inclusa copia della documentazione (permesso di costruire, SCIA, CILA, dichiarazione lavori in edilizia libera), attestante il possesso dell’autorizzazione comunale alla realizzazione della struttura sanitaria ai sensi dell’art. 8-ter del D.Lgs. n. 502/1992 e s.m.i., ove richiesta dalla legge:

a) planimetria generale - in scala 1:100, a firma di tecnico abilitato, anche digitale, dalla quale risultano l’intestazione, le destinazioni d’uso (n. posti letto/tipologia attività) di ciascun locale, le relative altezze, la sezione, le superfici di ciascun locale, l’eliminazione delle principali barriere architettoniche (bagno handicap, accesso all’immobile);

b) copia del contratto o del titolo secondo le dichiarazioni di cui al punto 2);

c) relazione contenente la descrizione dettagliata delle prestazioni e delle attività che si intendono erogare a firma del legale rappresentante e del Direttore sanitario ovvero del legale rappresentante e del Responsabile sanitario di struttura;

d) l’elenco delle attrezzature e delle apparecchiature (requisiti tecnologici), dei gas medicali, ove richiesti;

e) la dotazione organica del personale medico/sanitario (con indicazione dei titoli di studio posseduti e della funzione/qualifica attribuita) e della tipologia di CCNL che sarà applicata in servizio, correlata al volume di attività;

f) il piano di sicurezza;

g) copia del regolamento interno;

h) dichiarazione sostitutiva di certificazione relativa all’iscrizione al registro delle imprese presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura, per i soggetti che vi sono tenuti ai sensi della normativa vigente;

i) copia del contratto per lo smaltimento dei rifiuti speciali;

j) relazione asseverata da tecnico abilitato che attesti:

▪ la conformità degli impianti di cui all’art. 107 D.P.R. 380/2001;

▪ che l’immobile è conforme alle disposizioni in materia di antincendio (D.P.R. 1° agosto 2011, n. 151 e DM 3 agosto 2015), ovvero per quelli esistenti che sono in corso i relativi adeguamenti in conformità al DM 19 marzo 2015 autorizzati dai VV.FF.;

▪ che l’immobile è conforme alle regole di prevenzione del rischio elettrico ed è assicurato il nodo equipotenziale nei locali ad uso medico e relativi collegamenti;

SI IMPEGNA

a fornire ogni altra informazione e documentazione necessaria a dimostrare il possesso dei requisiti per l’autorizzazione delle attività/prestazioni richieste, ai sensi della normativa vigente.

AUTORIZZA

Ai fini del D.Lgs. 196/2003, coordinato con il D.Lgs 101/201814, il trattamento, il trasferimento e la comunicazione dei dati riportati nella presente istanza ai fini degli adempimenti previsti per il provvedimento in oggetto e, in particolare, per il trattamento di eventuali dati sensibili.

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Il Reg. UE n. 2016/679 del 27 aprile 2016 stabilisce norme relative alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali. Pertanto, come previsto dall’art.13 del Regolamento, si forniscono le seguenti informazioni:

Titolare del Trattamento: Regione Lazio (Direzione regionale salute)

Indirizzo Xxx X. Xxxxxxxx Xxxxxxxxx, 0 00000 Xxxx

mail/PEC: xxxxxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xxxxx.xxxxxxxxx.xx

Finalità del trattamento. Il trattamento dei dati è necessario per l’esecuzione di un compito di interesse pubblico o connesso all’esercizio di pubblici poteri di cui è investito il titolare del trattamento. I dati personali saranno utilizzati dal titolare del trattamento nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.

Modalità del trattamento. I dati saranno trattati da persone autorizzate, con strumenti cartacei e informatici, ivicompresa la creazione di archivi web, spedizioni tramite posta, fax ed e-mail di comunicazione.

Destinatari dei dati. I dati potranno essere comunicati a terzi nei casi previsti dalla Legge 7 agosto 1990, n. 241 (Nuove norme in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso ai documenti amministrativi), ove applicabile, e in caso di controlli sulla veridicità delle dichiarazioni (art.71 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445 (Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa), organi di controllo e Aziende sanitarie.

Responsabile del trattamento: funzionario responsabile del procedimento e dirigente

Diritti. L’interessato può in ogni momento esercitare i diritti di accesso e di rettifica dei dati personali nonché ha il diritto di presentare reclamo al Garante per la protezione dei dati personali. Ha inoltre il diritto alla cancellazione dei dati e alla limitazione al loro trattamento nei casi previsti dal regolamento.

Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte alla Regione Lazio.

Il responsabile della protezione dei dati è contattabile all’indirizzo mail autorizzazione- xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xxxxx.xxxxxxxxx.xx

Periodo di conservazione dei dati. I dati personali saranno conservati per un periodo non superiore a quello necessario per il perseguimento delle finalità sopra menzionate o comunque non superiore a quello imposto dalla legge per la conservazione dell’atto o del documento che li contiene.

 Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali (barrare la casella).

, / /

(luogo) (data)

IL RICHIEDENTE

Allega documento di riconoscimento in corso di validità.

14 DECRETO LEGISLATIVO 10 agosto 2018, n. 101: “Disposizioni per l'adeguamento della normativa nazionale alle disposizioni del regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 27 aprile 2016, relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonche' alla libera circolazione di tali dati e che abroga la direttiva 00/00/XX (xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx xxx xxxx). (XX Serie Generale n.205 del 04- 09-2018)”

REGIONE LAZIO

DIREZIONE SALUTE E INTEGRAZIONE SOCIO SANITARIA

Istanza di autorizzazione all’esercizio studio medico/sanitario (art. 4 comma 2 L.R. n. 4/2003; art. 8 R.R. n. 20/2019)

Bollo (16 euro) o Bollo Virtuale1

Al Direttore della Direzione

“Salute e Integrazione Socio Sanitaria”

REGIONE LAZIO

PEC:xxxxxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xxxxx.xxxxxxxxx.xx

Io sottoscritto/a

Nato/a a (Prov. ) il

Codice Fiscale

Residente a (Prov.

)

In Via/Piazza n.

In qualità di: (Attenzione: barrare una sola casella)

Titolare / Legale Rappresentante* della struttura denominata

P.IVA e-mail

Sita in (Prov.

)

Via/Piazza n.

*in caso di Studio Associato

FA ISTANZA DI AUTORIZZAZIONE DEL SOTTOINDICATO STUDIO:

denominazione:

sito in

xxx/xxxxxx

XXX

xxx.

x-xxxx

0 Forfetaria anche per istanze telematiche o una ogni 4 fogli se cartacea o “bollo virtuale” di cui all’art. 15 del d.P.R. n. 642/1972; assolvibile anche con F24 (codice tributo 2501)

PER L’ESERCIZIO DELLE ATTIVITÀ/PRESTAZIONI SANITARIE O SOCIO-SANITARIE SOTTOSPECIFICATE (2)

□

soggette ad autorizzazione regionale all’esercizio dell’attività sanitaria e socio sanitaria (L.R. n. 4/2003), comprese quelle che comportano interventi di chirurgia ambulatoriale, ovvero, procedure diagnostiche e terapeutiche di particolare complessità o un rischio per la sicurezza del paziente.

Nello studio sopra indicato opera esclusivamente, ovvero, operano in qualità di associati (2):

a) (3) – Dott./ssa

, nata a il , residente a in via/piazza n. laureato/a in con specializzazione in iscritto/a all’Ordine dei Medici-Chirurghi e degli Odontoiatri della provincia di

con il numero d’ordine ;

a) (3) – Dott./ssa

, nata a il , residente a in via/piazza n. laureato/a in

con specializzazione in iscritto/a all’Ordine dei Medici-Chirurghi e degli Odontoiatri della provincia di

con il numero d’ordine ;

DICHIARA

1) ☐ che lo studio è in possesso dei requisiti minimi di cui all’art. 5 comma 1 lettera a) della Legge Regionale n. 4/2003 vigenti alla data di adozione della presente;

a) ☐ che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale per uno dei reati elencati:

a1. ☐ all’art. 80, comma 1, lettere a), b), b bis) c), d), e), f), g) D. Lgs. 50/20164;

2 Barrare una o più delle caselle, purché interessate.

3 specificare la branca medica tra quelle ufficialmente previste dal D.M. 30.1.1998 e successive modifiche – tab. B (es.: odontoiatria, ginecologia, cardiologia, ecc..);

4 a) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi

a2. ☐ contro la Pubblica Amministrazione oltre quelli di cui al punto a1 (libro II, titolo II c.p.);

a3. ☐ contro l’ordine pubblico oltre quelli di cui al punto a1 (libro II, titolo V c.p.); a4. ☐ contro l’incolumità pubblica (libro II, titolo VI c.p.);

a5. ☐contro l’ambiente (libro II, titolo VI bis c.p.); a6. ☐contro la fede pubblica (libro II, titolo VII c.p.);

a7. ☐ contro l’economia pubblica (libro II, titolo VIII);

a8. ☐ contro il patrimonio oltre quelli di cui al punto a1 (libro II, titolo XIII)5;

b) ☐ di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimento penale;

c) ☐ che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, per situazioni direttamente connesse all’attività sanitaria o socio sanitaria svolta;

d) ☐ non versa in alcuna causa legalmente ostativa di incompatibilità o di conflitto di interessi che renda illegittimo lo svolgimento dei servizi e delle prestazioni sanitarie;

e) ☐ non ha mai avuto condanne passate in giudicato per la produzione di documenti falsi ed autocertificazioni false, anche al fine di ottenere l’aggiudicazione di servizi o prestazioni;

f) ☐ che nei propri confronti, non sussistono cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall'articolo 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all'articolo 84, comma 4, del medesimo decreto.

2) ☐ la piena e legittima disponibilità dell’immobile in forza di titolo di proprietà o altro diritto reale, ovvero in forza di contratto di locazione o di comodato o di leasing o di affitto di azienda, o di concessione di ente pubblico, o di altro atto che sia registrato ai sensi dell’art. 1 comma 346 della L. 311/2004, ovvero con l’indicazione della specifica esenzione, (allegare copia del contratto o del titolo);

3) ☐ che l’immobile utilizzato per l’esercizio di attività sanitaria è censito al catasto urbano (indicazione di foglio, particella/mappale e subalterno/i) foglio particella subalterno ed è conforme all’uso cui è destinato;

4) ☐ che l’immobile è stato dichiarato espressamente agibile6:

a. con provvedimento n. del ;

☐ oppure che non è stato dichiarato inagibile ai sensi dell’art. 26 del D.P.R. 380/2001 e che:

b. per esso è stata presentata domanda di agibilità al Comune di prot.

n. del ad opera del tencnico iscritto

b-bis) false comunicazioni sociali di cui agli articoli 2621 e 2622 del codice civile;

c) frode ai sensi dell'articolo 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee;

d) dexxxxx, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell'ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche;

f) sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il decreto legislativo 4 marzo 2014, n. 24;

g) ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione.

5 Il divieto di esercizio dell'attività nei casi di condanna permane per la durata di cinque anni a decorrere dal giorno in cui la pena è stata scontata. Qualora la pena si sia estinta in altro modo, il termine di cinque anni decorre dal giorno del passaggio in giudicato della sentenza. Il divieto di esercizio dell'attività non si applica qualora il reato sia stato depenalizzato, estinto, ovvero nei casi di riabilitazione ovvero nei casi di condanna ad una pena accessoria perpetua, quando questa è estinta ai sensi dell’art. 179 c.p.

6 Barrare una sola lettara tra a), b), c), d) (alternative tra loro) e barrare sempre la lettera e);

all’ordine di al n. e dichiara, ai sensi degli art. 47 e 76 DPR 445/2000, che da tale data non sono intervenute modifiche ai sensi dell’art. 24 comma 1 del DPR 380/2001;

oppure

d. per l’immobile è stata presentata Segnalazione certificata di agibilità ai sensi dell’art.

24 D.P.R. 380/2001 al Comune competente di al n. protocollo

del a cura del tecnico abilitato iscritto all’ordine di al n. ;

n. del a cura del tecnico abilitato iscritto all’ordine

di al n. ;

5) ☐ che l’allegata planimetria è conforme allo stato dei luoghi alla data della dichiarazione (in caso di istanza inoltrata in via telematica la stessa dovrà essere presentata anche in formato cartaceo);

6) ☐ di aver adottato il documento di adempimento agli obblighi di tutela dei dati personali e sensibili previsti dalla vigente normativa;

ALLEGA

la seguente documentazione, in duplice copia se cartacea ovvero trasmessa telematicamente, a dimostrazione di quanto attestato e dichiarato, ai sensi dell’art. 8 Regolamento Regionale n. 20/2019, attuativo della L.R. n. 4/2003:

b) copia del contratto o del titolo secondo le dichiarazioni di cui al punto 2);

c) relazione contenente la descrizione dettagliata delle prestazioni e delle attività che si intendono erogare;

d) l’elenco delle attrezzature e delle apparecchiature (requisiti tecnologici), dei gas medicali, ove richiesti;

a) l’elenco dell’eventuale personale ausiliario dipendente, consulenti, collaboratori, con rapporto di lavoro occasionale o continuativo (con indicazione dei titoli di studio posseduti e della funzione/qualifica attribuita) e della tipologia di CCNL che sarà applicata in servizio, correlata al volume di attività che si andrà a svolgere7;

b) il piano di sicurezza se richiesto per legge;

c) copia del regolamento interno;

d) copia del contratto per lo smaltimento dei rifiuti speciali;

7 specificare la qualifica (es.: infermiere, assistente alla poltrona, segretaria, ecc..).

e) relazione asseverata da tecnico abilitato che attesti:

▪ la conformità degli impianti di cui all’art. 107 D.P.R. 380/2001;

▪ che l’immobile è conforme alle regole di prevenzione del rischio elettrico ed è assicurato il nodo equipotenziale nei locali ad uso medico e relativi collegamenti;

SI IMPEGNA

A fornire ogni altra informazione e documentazione necessaria a dimostrare il possesso dei requisiti per l’autorizzazione delle attività/prestazioni richieste, ai sensi della normativa vigente.

AUTORIZZA

Ai fini del D.Lgs. 196/2003, coordinato con il D.Lgs 101/20188, il trattamento, il trasferimento e la comunicazione dei dati riportati nella presente istanza ai fini degli adempimenti previsti per il provvedimento in oggetto e, in particolare, per il trattamento di eventuali dati sensibili.

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Titolare del Trattamento: Regione Lazio (Direzione regionale salute)

Indirizzo Xxx X. Xxxxxxxx Xxxxxxxxx, 0 00000 Xxxx

mail/PEC: xxxxxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xxxxx.xxxxxxxxx.xx

Responsabile del trattamento: funzionario responsabile del procedimento e dirigente

Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte alla Regione Lazio.

Il responsabile della protezione dei dati è contattabile all’indirizzo mail autorizzazione- xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xxxxx.xxxxxxxxx.xx

 Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali (barrare la casella).

, / /

(luogo) (data)

IL RICHIEDENTE

Allega documento di riconoscimento in corso di validità.

8 DECRETO LEGISLATIVO 10 agosto 2018, n. 101 : “Disposizioni per l'adeguamento della normativa nazionale alle disposizioni del regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 27 aprile 2016, relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonche' alla libera circolazione di tali dati e che abroga la direttiva 00/00/XX (xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx xxx xxxx). (XX Serie Generale n.205 del 04- 09-2018)

REGIONE LAZIO

DIREZIONE SALUTE E INTEGRAZIONE SOCIO SANITARIA

Comunicazione inizio attività studio professionale singolo, associato o STP (art. 4 comma 2bis L.R. n. 4/2003; art. 1 comma 2 R.R. n. 20/2019; D.G.R. 447/2015)

All’Azienda Sanitaria Locale

………………..

p.c. Al Direttore della Direzione

“Salute e Integrazione Socio Sanitaria REGIONE LAZIO

PEC:

xxxxxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xxxxx.xxxxxxxxx.xx

All’Ordine Professionale ……………….

LORO SEDI

OGGETTO: Comunicazione di inizio attività dello studio professionale singolo, associato o STP (art. 4 comma 2bis L.R. n. 4/2003; art. 1 comma 2 R.R. n. 20/2019; D.G.R. 447/2015)1

Il/La sottoscritto/a Nato/a a ( ), il

residente in ( ) xxx/xxxxxx

x. , xxxxxxxxxxx/x xx ( )

via/piazza , n. , in qualità di titolare dello (1)

sito in xxx/xxxxxx

x. , xxxxx , xxx. , ASL territorialmente competente:

COMUNICA

l’apertura dello studio predetto, a decorrere dalla data di spedizione/di consegna della presente comunicazione, per lo svolgimento dell’attività di ;

DICHIARA

altresì, ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. n. 445/2000, per sé e per gli altri professionisti operanti nello studio:

1 specificare la tipologia dello studio (es.: Studio singolo, studio associato, STP)

1) che non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 del D. Lgs. 159/2011;

2) l’assenza di condanne penali e di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;

3) di non essere a conoscenza di procedimenti penali in corso;

4) l’assenza di situazioni di incompatibilità con l’attività svolta presso lo studio;

5) nello studio sopra indicato opera esclusivamente, ovvero, operano in qualità di associati2:

a) Dott./Dott. ssa , nato/a a il , residente a in via/piazza n. laureato/a in specializzazione in iscritto/a all’Ordine Professionale

con il numero d’ordine ;

….attività sanitaria svolta:

b) Dott./Dott. ssa , nato/a a il , residente a in via/piazza n. laureato/a in specializzazione in iscritto/a all’Ordine Professionale

con il numero d’ordine ;

….attività sanitaria svolta:

6) le prestazioni erogate nello studio predetto:

a) non rientrano tra quelle soggette ad autorizzazione regionale all’esercizio dell’attività sanitaria e socio sanitaria (L.R. n. 4/2003);

b) non comportano interventi di chirurgia ambulatoriale, ovvero, procedure diagnostiche e terapeutiche di particolare complessità o un rischio per la sicurezza del paziente;

c) rientrano in quelle considerate a minore invasività, come da elenco allegato “1” alla

Deliberazione della Giunta regionale del Lazio n.

;

del

7) le apparecchiature e le attrezzature presenti nello studio sono utilizzate dai rispettivi professionisti per l’esercizio dell’attività professionale a fianco di ciascuno indicata nell’ambito dell’attività complementare della stessa e senza refertazione per terzi (utilizzo occasionale e saltuario);

8) nell’immobile in premessa indicato non operano altri professionisti/operano i seguenti professionisti (2):

Dott./Dott.ssa - ; Dott./Dott.ssa - ; Dott./Dott.ssa - ;

ognuno dei quali ha trasmesso all’Azienda USL competente analoga comunicazione di inizio attività, allegata/e alla presente;

9) nello studio in premessa indicato operano i seguenti collaboratori 3:

a) , ;

b) , ;

2 cancellare la parte che non interessa;

3 specificare la qualifica;

c) , ;

10) di aver ottemperato alle norme in materia di igiene e sicurezza;

11) di aver redatto il Documento sulla Valutazione dei Rischi, ove previsto;

12) che l’unità immobiliare sede dell’attività sanitaria risponde a tutti i requisiti urbanistici previsti dalle vigenti disposizioni che disciplinano la materia.

ALLEGA

1) la fotocopia del documento di identità valido del dichiarante e degli altri professionisti operanti nello studio;

2) la planimetria generale dell’immobile in scala 1:100, a firma di tecnico abilitato, dalla quale risultano: l’intestazione, le destinazioni d’uso di ciascun locale, le relative altezze, la sezione, le superfici di ciascun locale e il rapporto con le superfici finestrate (o, in alternativa, l’idoneo sistema di ricambio d’aria ivi presente);

3) copia del titolo di possesso dell’immobile, registrato (contratto di locazione, comodato d’uso, altro diritto reale di godimento), ovvero, copia del contratto di locazione del locale in uso o copia del contratto di sub locazione del locale in uso;

4) copia del contratto di smaltimento dei rifiuti speciali a nome del soggetto che effettua la comunicazione ove richiesto dalla tipologia di attività svolta;

5) elenco delle apparecchiature utilizzate da ogni singolo professionista;

6) copia delle analoghe comunicazioni effettuate da altri professionisti operanti all’interno dell’unità immobiliare;

COMUNICO

altresì, il nominativo del rappresentante dell’associazione di categoria designato a presenziare al controllo che sarà effettuato dall’Azienda USL competente4:

- .

, Luogo e data

Firma

AUTORIZZA

Ai fini del D.Lgs. 196/2003, coordinato con il D.Lgs 101/20185, il trattamento, il trasferimento e la comunicazione dei dati riportati nella presente istanza ai fini degli adempimenti previsti per il provvedimento in oggetto e, in particolare, per il trattamento di eventuali dati sensibili.

4 indicare la sigla o la denominazione completa dell’associazione e il nominativo del soggetto designato

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Titolare del Trattamento: Regione Lazio (Direzione regionale salute)

Indirizzo Xxx X. Xxxxxxxx Xxxxxxxxx, 0 00000 Xxxx

mail/PEC: xxxxxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xxxxx.xxxxxxxxx.xx

Responsabile del trattamento: funzionario responsabile del procedimento e dirigente

Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte alla Regione Lazio.

Il responsabile della protezione dei dati è contattabile all’indirizzo mail autorizzazione- xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xxxxx.xxxxxxxxx.xx

 Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali (barrare la casella).

, / /

(luogo) (data)

FIRMA

protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonche' alla libera circolazione di tali dati e che abroga la direttiva 00/00/XX (xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx xxx xxxx). (XX Serie Generale n.205 del 04- 09-2018)

REGIONE LAZIO

DIREZIONE SALUTE E INTEGRAZIONE SOCIO SANITARIA

Richiesta annullamento istanza di conferma dell’autorizzazione all’esercizio su piattaforma SAASS

(L.R. n. 4/2003; DCA n. U00038/2012 e s.m.i.; D.G.R. 447/2015)

Al Direttore della Direzione

“Salute e Integrazione Socio Sanitaria” REGIONE LAZIO

PEC:xxxxxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xxxxx.xxxxxxxxx.xx

All’Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia di………….

All’Azienda Sanitaria Locale

……………….. LORO SEDI

OGGETTO: Richiesta annullamento istanza di conferma dell’autorizzazione su piattaforma SAAS

Io sottoscritto/a

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’

(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Nato/a a (Prov. ) il

Codice Fiscale

Residente a (Prov.

)

In Via/Piazza n. In qualità di: (Attenzione: barrare una sola casella)

Titolare / Legale Rappresentante* della struttura denominata

P.IVA e-mail Sita in (Prov. ) Via/Piazza n. , ASL territorialmente competente:

*in caso di Studio Associato

DICHIARO

che le prestazioni erogate nello studio indicato:

a) non sono comprese tra quelle soggette ad autorizzazione regionale all’esercizio dell’attività sanitaria e socio sanitaria (L.R. n. 4/2003) e non comportano interventi di chirurgia ambulatoriale, ovvero, procedure diagnostiche e terapeutiche di particolare complessità o un rischio per la sicurezza del paziente;

b) rientrano in quelle considerate a minore invasività, come da elenco allegato “1” alla Deliberazione della Giunta Regionale del Lazio n. 447 del 09/09/2015;

Chiedo l’annullamento della richiesta di conferma dell’autorizzazione all’esercizio dell’attività sanitaria, effettuata tramite il sistema informativo SAASS.

Mi impegno, inoltre, ad inviare apposita comunicazione all’Azienda USL territorialmente competente.

Ai fini del D.Lgs. 196/2003, coordinato con il D.Lgs 101/20181, il trattamento, il trasferimento e la comunicazione dei dati riportati nella presente istanza ai fini degli adempimenti previsti per il provvedimento in oggetto e, in particolare, per il trattamento di eventuali dati sensibili.

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Titolare del Trattamento: Regione Lazio (Direzione regionale salute)

Indirizzo Xxx X. Xxxxxxxx Xxxxxxxxx, 0 00000 Xxxx

mail/PEC: xxxxxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xxxxx.xxxxxxxxx.xx

Modalità del trattamento. I dati saranno trattati da persone autorizzate, con strumenti cartacei e informatici, ivi compresa la creazione di archivi web, spedizioni tramite posta, fax ed e-mail di comunicazione.

Responsabile del trattamento: funzionario responsabile del procedimento e dirigente

Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte alla Regione Lazio.

Il responsabile della protezione dei dati è contattabile all’indirizzo mail xxxxxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xxxxx.xxxxxxxxx.xx Periodo di conservazione dei dati. I dati personali saranno conservati per un periodo non superiore a quello necessario per il perseguimento delle finalità sopra menzionate o comunque non superiore a quello imposto dalla legge per la conservazione dell’atto o del documento che li contiene.

 Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali (barrare la casella).

, / /

(luogo) (data) IL RICHIEDENTE

Allego, ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. del 28 dicembre 2000, n. 445, copia fotostatica non autenticata di un documento d’identità.

1 DECRETO LEGISLATIVO 10 agosto 2018, n. 101 : “Disposizioni per l'adeguamento della normativa nazionale alle disposizioni del regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 27 aprile 2016, relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati e che abroga la direttiva 00/00/XX (xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx xxx xxxx). (XX Serie Generale n.205 del 04- 09-2018)

REGIONE LAZIO

DIREZIONE SALUTE E INTEGRAZIONE SOCIO SANITARIA

Comunicazione di variazione del Direttore Sanitario/Direttore tecnico della struttura

(L.R. n. 4/2003; art. 15 R.R. n. 20/2019)

Al Direttore della Direzione

“Salute e Integrazione Socio Sanitaria”

REGIONE LAZIO

PEC:xxxxxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xxxxx.xxxxxxxxx.xx

_l_ sottoscritt nat a il residente in CAP

via/piazza codice fiscale

tel. e-mail PEC

in qualità di rappresentante legale del soggetto giuridico con sede legale in CAP via/piazza Partita IVA: , gestore della sottoscritta struttura denominata:

sita in provincia ( ) nel territorio di competenza della ASL

via/piazza e numero civico

CAP

che esercita attività di:

a) □ ASSISTENZA SPECIALISTICA AMBULATORIALE: ; a1) □ PRESIDIO DI CHIRURGIA AMBULATORIALE ;

b) □ STRUTTURA SANITARIA in regime di ricovero ospedaliero a ciclo continuativo e/o diurno per acuzie ;

c) □ STRUTTURA SANITARIA in regime di ricovero ospedaliero a ciclo continuativo e/o diurno post acuzie ;

d) □ STRUTTURA SANITARIA/SOCIO-SANITARIA in regime residenziale o semiresidenziale o di assistenza territoriale extra-ospedaliera ;

e) □ STABILIMENTI TERMALI ;

f) ...□ ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA ;

IN POSSESSO

del seguente titolo abilitante all’esercizio di attività sanitaria o socio-sanitaria:

□ Autorizzazione all’esercizio di attività sanitaria/socio-sanitaria, ai sensi dell’art. 8-ter, commi 1 e 2, del D.Lgs. 502/1992 e s.m.i., rilasciata con (1):

o Determinazione del direttore regionale n. del ;

o Decreto del Commissario ad acta per l'attuazione del Piano di rientro dai disavanzi del settore sanitario della Regione Lazio n. del ;

1 Annerire o barrare il cerchietto interessato e compilare.

o Altro (2): precisare se il il soggetto è autorizzato ed in virtù di quale provvedimento

□ Accreditamento con il SSR, ai sensi dell’art. 8 quater del D.Lgs. 502/1992 e s.m.i., rilasciato con (3):

o Decreto del Commissario ad acta per l'attuazione del Piano di rientro dai disavanzi del settore sanitario della Regione Lazio n. del ;

o Delibera di Giunta regionale ;

COMUNICA LA VARIAZIONE DEL DIRETTORE SANITARIO, QUALE RESPONSABILE DELLE SEGUENTI ATTIVITÀ/PRESTAZIONI SANITARIE O SOCIO-SANITARIE:

□ Discipline e prestazioni in regime sottospecificate:

DICHIARA

il cambio della direzione sanitaria dal / / :

dal dott./dott.ssa nato/a a il ; al dott./dott.ssa nato/a a il ;

🞏 Dichiara, altresì, il mantenimento di ogni altro elemento della struttura autorizzata, con particolare riferimento ai requisiti minimi autorizzativi e quelli ulteriori di qualità, se accreditato.

ALLEGA ALLA PRESENTE

a) dichiarazione ai sensi degli artt. 47 e 76 DPR 445/2000 di rinuncia all’incarico da parte del direttore uscente con acclusa copia del documento di riconoscimento in corso di validità oppure copia della risoluzione del contratto;

b) Lettera di incarico del rappresentante legale al nuovo direttore sanitario;

c) Accettazione dell’incarico da parte del nuovo direttore con acclusa copia del documento di riconoscimento in corso di validità;

d) Autocertificazione ai sensi del DPR 445/2000 artt 46 e 76 del Direttore Sanitario:

□ dell’ottenimento del diploma di Xxxxxx;

□ dell’iscrizione all’Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri della Provincia di

, n. d’Ordine ;

2 Specificare.

3 Annerire o barrare il cerchietto interessato e compilare.

□ del possesso di idoneo titolo di specializzazione ai sensi della vigente normativa o di titolo equipollente ai sensi della Tab. B del DM 30 gennaio 1998 e s.m.i.;

□ dell’anzianità di servizio maturata nel settore (ove richiesta);

e) Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà relativo ai requisiti di onorabilità (cfr. ALL. 1 al presente modello di istanza) e all’assenza delle cause di incompatibilità con acclusa copia del documento di riconoscimento in corso di validità;

SI IMPEGNA

A fornire ogni altra informazione e documentazione necessaria a dimostrare il possesso dei requisiti del responsabile sanitario

AUTORIZZA

Ai fini del D.Lgs. 196/2003, coordinato con il D.Lgs 101/20184, il trattamento, il trasferimento e la comunicazione dei dati riportati nella presente istanza ai fini degli adempimenti previsti per il provvedimento in oggetto e, in particolare, per il trattamento di eventuali dati sensibili.

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Indirizzo Xxx X. Xxxxxxxx Xxxxxxxxx, 0 00000 Xxxx

mail/PEC: xxxxxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xxxxx.xxxxxxxxx.xx

Responsabile del trattamento: funzionario responsabile del procedimento e dirigente

Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte alla Regione Lazio.

Il responsabile della protezione dei dati è contattabile all’indirizzo mail autorizzazione- xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xxxxx.xxxxxxxxx.xx

 Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali (barrare la casella).

, / /

(luogo) (data)

IL LEGALE RAPPRESENTANTE

Allegare un documento di riconoscimento in corso di validità.

4 DECRETO LEGISLATIVO 10 agosto 2018, n. 101 : “Disposizioni per l'adeguamento della normativa nazionale alle disposizioni del regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 27 aprile 2016, relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonche' alla libera circolazione di tali dati e che abroga la direttiva 00/00/XX (xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx xxx xxxx). (XX Serie Generale n.205 del 04-09- 2018)

ALLEGATO 1

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’

(Art. 47, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)

Il/La sottoscritto/a , nato/a a

Prov. ( ), il ,

C.F. , in qualità di Direttore Sanitario/Medico Responsabile del Presidio sito in

via/piazza n. , CAP ; consapevole delle sanzioni previste dall'art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 nel caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi,

D I C H I A R A

a1. ☐ all’art. 80, comma 1, lettere a), b), b bis) c), d), e), f), g) D. Lgs. 50/20165;

a2. ☐ contro la Pubblica Amministrazione oltre quelli di cui al punto a1 (libro II, titolo II c.p.);

a3. ☐ contro l’ordine pubblico oltre quelli di cui al punto a1 (libro II, titolo V c.p.); a4. ☐ contro l’incolumità pubblica (libro II, titolo VI c.p.);

a5. ☐contro l’ambiente (libro II, titolo VI bis c.p.); a6. ☐contro la fede pubblica (libro II, titolo VII c.p.);

a7. ☐ contro l’economia pubblica (libro II, titolo VIII);

a8. ☐ contro il patrimonio oltre quelli di cui al punto a1 (libro II, titolo XIII)6;

b) ☐ di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimento penale;

5 a) xxxxxxx, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis ovvero al fine di agevolare l'attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall'articolo 74 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, dall'articolo 291-quater del decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973, n. 43 e dall'articolo 260 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, in quanto riconducibili alla partecipazione a un'organizzazione criminale, quale definita all'articolo 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio;

b-bis) false comunicazioni sociali di cui agli articoli 2621 e 2622 del codice civile;

c) frode ai sensi dell'articolo 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee;

f) sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il decreto legislativo 4 marzo 2014, n. 24;

g) ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione.

6 Il divieto di esercizio dell'attività nei casi di condanna permane per la durata di cinque anni a decorrere dal giorno in cui la pena è stata scontata. Qualora la pena si sia estinta in altro modo, il termine di cinque anni decorre dal giorno del passaggio in giudicato della sentenza. Il divieto di esercizio dell'attività non si applica qualora il reato sia stato depenalizzato, estinto, ovvero nei casi di riabilitazione ovvero nei casi di condanna ad una pena accessoria perpetua, quando questa è estinta ai sensi dell’art. 179 c.p.

d) ☐ che non versa in alcuna causa legalmente ostativa di incompatibilità o di conflitto di interessi che renda illegittimo lo svolgimento dei servizi e delle prestazioni sanitarie;

e) ☐ non ha mai avuto condanne passate in giudicato per la produzione di documenti falsi ed autocertificazioni false, anche al fine di ottenere l’aggiudicazione di servizi o prestazioni.

AUTORIZZA

Ai fini del D.Lgs. 196/2003, coordinato con il D.Lgs 101/20187, il trattamento, il trasferimento e la comunicazione dei dati riportati nella presente istanza ai fini degli adempimenti previsti per il provvedimento in oggetto e, in particolare, per il trattamento di eventuali dati sensibili.

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Indirizzo Xxx X. Xxxxxxxx Xxxxxxxxx, 0 00000 Xxxx

mail/PEC: xxxxxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xxxxx.xxxxxxxxx.xx

Responsabile del trattamento: funzionario responsabile del procedimento e dirigente

Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte alla Regione Lazio.

Il responsabile della protezione dei dati è contattabile all’indirizzo mail autorizzazione- xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xxxxx.xxxxxxxxx.xx

 Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali (barrare la casella).

, / /

(luogo) (data)

IL DICHIARANTE

Allega documento di riconoscimento in corso di validità.

Ai sensi dell’art. 38 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto, ovvero sottoscritta o inviata all’ufficio competente, via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta, anche elettronica, insieme alla fotocopia, non autenticata, di un documento di identità del dichiarante.

7 DECRETO LEGISLATIVO 10 agosto 2018, n. 101 : “Disposizioni per l'adeguamento della normativa nazionale alle disposizioni del regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 27 aprile 2016, relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonche' alla libera circolazione di tali dati e che abroga la direttiva 00/00/XX (xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx xxx xxxx). (XX Serie Generale n.205 del 04-09- 2018)

REGIONE LAZIO

DIREZIONE SALUTE INTEGRAZIONE SOCIO SANITARIA

Comunicazione di variazione del

legale rappresentante del soggetto autorizzato (L.R. n. 4/2003; art. 15 R.R. n. 20/2019)

Al Direttore della Direzione

“Salute e Integrazione Socio Sanitaria” REGIONE LAZIO

PEC:xxxxxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xxxxx.xxxxxxxxx.xx

_l_ sottoscritt nat a il residente in CAP

via/piazza codice fiscale

tel. e-mail PEC

in qualità di rappresentante legale del soggetto giuridico con sede legale in CAP via/piazza Partita IVA: , gestore della sottoscritta struttura privata denominata:

sita in provincia ( ) nel territorio di competenza della ASL via/piazza e numero civico

CAP

che esercita attività di:

a) □ ASSISTENZA SPECIALISTICA AMBULATORIALE: ; a1) □ PRESIDIO DI CHIRURGIA AMBULATORIALE ;

b) □ STRUTTURA SANITARIA in regime di ricovero ospedaliero a ciclo continuativo e/o diurno per acuzie ;

c) □ STRUTTURA SANITARIA in regime di ricovero ospedaliero a ciclo continuativo e/o diurno post acuzie ;

d) □ STRUTTURA SANITARIA/SOCIO-SANITARIA in regime residenziale o semiresidenziale o di assistenza territoriale extra-ospedaliera ;

e) □ STABILIMENTI TERMALI ;

f) □ ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA ;

IN POSSESSO

del seguente titolo abilitante all’esercizio di attività sanitaria o socio-sanitaria:

□ Autorizzazione all’esercizio di attività sanitaria/socio-sanitaria, ai sensi dell’art. 8-ter, commi 1 e 2, del D.Lgs. 502/1992 e s.m.i., rilasciata con (1):

o Determinazione del direttore regionale n. del ;

o Decreto del Commissario ad acta per l'attuazione del Piano di rientro dai disavanzi del settore sanitario della Regione Lazio n. del ;

1 Annerire o barrare il cerchietto interessato e compilare.

o Altro (2): precisare se il il soggetto è autorizzato ed in virtù di quale provvedimento

□ Accreditamento con il SSR, ai sensi dell’art. 8 quater del D.Lgs. 502/1992 e s.m.i., rilasciato con (3):

o Decreto del Commissario ad acta per l'attuazione del Piano di rientro dai disavanzi del settore sanitario della Regione Lazio n. del ;

o Delibera di Giunta regionale ;

COMUNICA LA VARIAZIONE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE:

DICHIARA

di essere il nuovo legale rappresentante:

a1. ☐ all’art. 80, comma 1, lettere a), b), b bis) c), d), e), f), g) del D. Lgs. 50/20164;

a2. ☐ contro la Pubblica Amministrazione oltre quelli di cui al punto a1 (libro II, titolo II c.p.);

a3. ☐ contro l’ordine pubblico oltre quelli di cui al punto a1 (libro II, titolo V c.p.); a4. ☐ contro l’incolumità pubblica (libro II, titolo VI c.p.)

a5. ☐contro l’ambiente (libro II, titolo VI bis c.p.) a6. ☐contro la fede pubblica (libro II, titolo VII c.p.)

a7. ☐ contro l’economia pubblica (libro II, titolo VIII)

2 Specificare.

3 Annerire o barrare il cerchietto interessato e compilare.

4 a) xxxxxxx, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis ovvero al fine di agevolare l'attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall'articolo 74 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, dall'articolo 291-quater del decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973, n. 43 e dall'articolo 260 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, in quanto riconducibili alla partecipazione a un'organizzazione criminale, quale definita all'articolo 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio;

b-bis) false comunicazioni sociali di cui agli articoli 2621 e 2622 del codice civile;

c) frode ai sensi dell'articolo 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee;

f) sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il decreto legislativo 4 marzo 2014, n. 24;

g) ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione.

a8. ☐ contro il patrimonio oltre quelli di cui al punto a1 (libro II, titolo XIII);

b) ☐ di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimento penale;

c) ☐ di non aver mai subito dichiarazioni di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di concordato con continuità aziendale disposto con porvvedimento ;

d) ☐ che né la società né il legale rappresentente sono stati sottoposti a sanzioni penali, conseguenti a reati tributari, divenute definitive;

e) ☐ che la società o il legale rappresentante non sono mai stati destinatari di sanzioni penali o amministrative per violazione del decreto legislativo n. 81/2008 e s.m.i., con provvedimento definitivo;

f) ☐ che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, per situazioni direttamente connesse all’attività sanitaria o socio sanitaria svolta;

g) ☐ né la società né il legale rappresentante non sono mai stati sottoposti a sanzioni penali per violazione della legislazione in materia di assistenza e previdenza sociale, con provvedimento definitivo;

h) ☐ osserva la vigente normativa in materia di pari opportunità, disabilità e tutela delle categorie protette ove applicabili (es. L. 68/1999);

i) ☐ non versa in alcuna causa legalmente ostativa di incompatibilità o di conflitto di interessi che renda illegittimo lo svolgimento dei servizi e delle prestazioni sanitarie;

j) ☐ non ha mai avuto condanne passate in giudicato per la produzione di documenti falsi ed autocertificazioni false, anche al fine di ottenere l’aggiudicazione di servizi o prestazioni;

k) ☐ che nei propri confronti, nei confronti degli altri amministratori e/o dei legali rappresentanti non sussistono cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall'articolo 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all'articolo 84, comma 4, del medesimo decreto5.

l) ☐ che l’impresa non è soggetta alla sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera

c) del decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231 o ad altra sanzione che comporta il divieto di esercizio, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo14 del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81.

A tal fine, consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazione mendace, e consapevole altresì di poter decadere dai benefici ottenuti, anche ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445

DICHIARA

altresì:

🞏 che il sottoscritto è subentrato nella rappresentanza del soggetto giuridico dal ;

🞏 di accettare tutti gli obblighi e le prescrizioni contenute nell’autorizzazione sanitaria;

🞏 di essere consapevole che tutte le dichiarazioni rese potranno essere oggetto di verifica d'ufficio;

🞏 che null’altro è mutato e pertanto garantisce il mantenimento di ogni altro elemento della struttura autorizzata, con particolare riferimento ai requisiti minimi autorizzativi e ulteriori di qualità, se accreditato.

5 La dichiarazione deve essere resa dal legale rappresentante o da ciacuno, se molteplici. Resta fermo quanto previsto dagli articoli 88, comma 4-bis, e 92, commi 2 e 3, del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159, con riferimento rispettivamente alle comunicazioni antimafia e alle informazioni antimafia.

ALLEGA

🞏 copia degli atti concernenti le modifiche intervenute.

AUTORIZZA

Ai fini del D.Lgs. 196/2003, coordinato con il D.Lgs 101/20186, il trattamento, il trasferimento e la comunicazione dei dati riportati nella presente istanza ai fini degli adempimenti previsti per il provvedimento in oggetto e, in particolare, per il trattamento di eventuali dati sensibili.

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Indirizzo Xxx X. Xxxxxxxx Xxxxxxxxx, 0 00000 Xxxx

mail/PEC: xxxxxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xxxxx.xxxxxxxxx.xx

Responsabile del trattamento: funzionario responsabile del procedimento e dirigente

Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte alla Regione Lazio.

Il responsabile della protezione dei dati è contattabile all’indirizzo mail autorizzazione- xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xxxxx.xxxxxxxxx.xx

 Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali (barrare la casella).

, / /

(luogo) (data)

IL LEGALE RAPPRESENTANTE

Allegare un documento di riconoscimento in xxxxx xx xxxxxxxx

0 XXXXXXX LEGISLATIVO 10 agosto 2018, n. 101 : “Disposizioni per l'adeguamento della normativa nazionale alle disposizioni del regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 27 aprile 2016, relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonche' alla libera circolazione di tali dati e che abroga la direttiva 00/00/XX (xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx xxx xxxx). (XX Serie Generale n.205 del 04-09- 2018)

REGIONE LAZIO

DIREZIONE SALUTE E INTEGRAZIONE SOCIO SANITARIA

Comunicazione di variazione di ragione sociale, denominazione, sede legale o trasformazione della forma giuridica

(L.R. n. 4/2003; art. 15 R.R. n. 20/2019)

Al Direttore della Direzione

“Salute e Integrazione Socio Sanitaria” REGIONE LAZIO

PEC:xxxxxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xxxxx.xxxxxxxxx.xx

_l_ sottoscritt nat a il residente in CAP

via/piazza codice fiscale

tel. e-mail PEC

in qualità di rappresentante legale del soggetto giuridico con sede legale in CAP via/piazza Partita IVA: , gestore della sottoscritta struttura privata denominata:

sita in provincia ( ) nel territorio di competenza della ASL

via/piazza e numero civico

CAP

che esercita attività di:

a) □ ASSISTENZA SPECIALISTICA AMBULATORIALE: ; a1) □ PRESIDIO DI CHIRURGIA AMBULATORIALE ;

b) □ STRUTTURA SANITARIA in regime di ricovero ospedaliero a ciclo continuativo e/o diurno per acuzie ;

c) □ STRUTTURA SANITARIA in regime di ricovero ospedaliero a ciclo continuativo e/o diurno post acuzie ;

d) □ STRUTTURA SANITARIA/SOCIO-SANITARIA in regime residenziale o semiresidenziale o di assistenza territoriale extra-ospedaliera ;

e) □ STABILIMENTI TERMALI ;

f) □ ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA ;

IN POSSESSO

del seguente titolo abilitante all’esercizio di attività sanitaria o socio-sanitaria:

□ Autorizzazione all’esercizio di attività sanitaria/socio-sanitaria, ai sensi dell’art. 8-ter, commi 1 e 2, del D.Lgs. 502/1992 e s.m.i., rilasciata con (1):

o Determinazione del direttore regionale n. del ;

1 Annerire o barrare il cerchietto interessato e compilare.

o Decreto del Commissario ad acta per l'attuazione del Piano di rientro dai disavanzi del settore sanitario della Regione Lazio n. del ;

o Altro (2): precisare se il il soggetto è autorizzato ed in virtù di quale provvedimento

□ Accreditamento con il SSR, ai sensi dell’art. 8 quater del D.Lgs. 502/1992 e s.m.i., rilasciato con (3):

o Decreto del Commissario ad acta per l'attuazione del Piano di rientro dai disavanzi del settore sanitario della Regione Lazio n. del ;

o Delibera di Giunta regionale ;

COMUNICA:

A. □ LA TRASFORMAZIONE FORMA GIURIDICA;

B. □ LA VARIAZIONE DELLA DENOMINAZIONE;

C. □ LA VARIAZIONE DELLA RAGIONE SOCIALE;

D. □ LA VARIAZIONE DELLA SEDE LEGALE;

DICHIARA

🞏 che il Soggetto giuridico si è trasformato dal ; e/o

🞏 che la denominazione/ragione sociale del soggetto giuridico è cambiata da a a far data dal ;

e/o

🞏 che la sede legale del soggetto giuridico è in luogo di ;

🞏 di accettare tutti gli obblighi e le prescrizioni contenute nell’autorizzazione sanitaria;

🞏 di essere consapevole che tutte le dichiarazioni rese potranno essere oggetto di verifica d'ufficio;

ALLEGA

🞏 copia degli atti concernenti le modifiche intervenute.

AUTORIZZA

2 Specificare.

3 Annerire o barrare il cerchietto interessato e compilare.

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Indirizzo Xxx X. Xxxxxxxx Xxxxxxxxx, 0 00000 Xxxx

mail/PEC: xxxxxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xxxxx.xxxxxxxxx.xx

Responsabile del trattamento: funzionario responsabile del procedimento e dirigente

Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte alla Regione Lazio.

Il responsabile della protezione dei dati è contattabile all’indirizzo mail autorizzazione- xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xxxxx.xxxxxxxxx.xx

 Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali (barrare la casella).

, / /

(luogo) (data)

IL LEGALE RAPPRESENTANTE

Allegare un documento di riconoscimento in corso di validità

e che abroga la direttiva 00/00/XX (xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx xxx xxxx). (XX Serie Generale n.205 del 04-09- 2018)

REGIONE LAZIO

DIREZIONE SALUTE E INTEGRAZIONE SOCIO SANITARIA

Istanza di accreditamento, di rinnovo, di riconversione o di ampliamento dell’accreditamento (L.R. n. 4/2003; R.R. n. 20/2019)

Bollo (16 euro) o Bollo Virtuale1

Al Direttore della Direzione

“Salute e integrazione Socio Sanitaria” REGIONE LAZIO

PEC:xxxxxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xxxxx.xxxxxxxxx.xx PEC: xxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xxxxx.xxxxxxxxx.xx

PEC: xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xxxxx.xxxxxxxxx.xx

_l_ sottoscritt nat a il residente in CAP

via/piazza codice fiscale

tel. e-mail PEC

in qualità di rappresentante legale del soggetto giuridico2

_ con sede legale in CAP

via/piazza Partita IVA:

costituita con atto notarile Rep. n.

a rogito del notaio Dott. ,

del

gestore della sottoscritta struttura denominata:

che esercita attività di:

a) □ ricovero ospedaliero in acuzie a ciclo continuativo e/o diurno;

b) □ ricovero ospedaliero in post – acuzie a ciclo continuativo e/o diurno;

c) □ assistenza specialistica ambulatoriale ;

d) □ dialisi (presidio) :

e) □ chirurgia ambulatoriale (presidio) ;

f) □ assistenza territoriale extra-ospedaliera in regime residenziale e/o semiresidenziale e/o ambulatoriale e/domiciliare di ;

g) □ stabilimento termale ;

h) □ assistenza domiciliare integrata (ADI) ;

1 Forfetaria anche per istanze telematiche o una ogni 4 fogli se cartacea o “bollo virtuale” di cui all’art. 15 del d.P.R. n. 642/1972; assolvibile anche con F24 (codice tributo 2501)

2 La dichiarazione deve essere resa dal legale rappresentante o da ciascun legale rappresentante, se più di uno;

IN POSSESSO

del seguente titolo abilitante all’esercizio di attività sanitaria o socio-sanitaria (3):

□ Autorizzazione all’esercizio di attività sanitaria/socio-sanitaria, ai sensi dell’art. 8-ter, commi 1 e 2, del D.Lgs. 502/1992 e s.m.i., rilasciata con (4):

o Deliberazione della Giunta Regionale n. del ;

o Determina del Direttore n del ;

o Decreto del Commissario ad acta (per l'attuazione del Piano di rientro dai disavanzi del settore sanitario della Regione Lazio n. del ;

o Altro (5): precisare se il il soggetto è autorizzato ed in virtù di quale provvedimento

□ Accreditamento con il SSR, ai sensi dell’art. 8 quater del D.Lgs. 502/1992 e s.m.i., rilasciato con (6):

o Decreto del Commissario ad acta per l'attuazione del Piano di rientro dai disavanzi del settore sanitario della Regione Lazio n. del ;

o Delibera di Giunta regionale ;

Ai sensi dell’art. 8-quater, del D.Lgs. 502/1992 e s.m.i. (7):

FA ISTANZA DI

□ ACCREDITAMENTO

□ RINNOVO ACCREDITAMENTO

□ AMPLIAMENTO ACCREDITAMENTO ESISTENTE;

□ RICONVERSIONE DELL’ACCREDITAMENTO

□ TRASFERIMENTO DI SEDE

RELATIVAMENTE ALLA SOTTOINDICATA STRUTTURA:

denominazione: sita in

CAP via/piazza ,

tel. , PEC (8), ASL territorialmente competente

PER LE SEGUENTI ATTIVITÀ SANITARIE O SOCIO-SANITARIE (9):

□ Attività di ricovero ospedaliero in acuzie e/o post acuzie a ciclo continuativo e/o diurno per le discipline di:

3 Barrare solo la casella interessata.

4 Annerire o barrare il cerchietto interessato e compilare.

5 Specificare.

6 Annerire o barrare il cerchietto interessato e compilare.

7 Barrare solo la casella interessata.

8 Se già accreditata.

9 Barrare una o più delle caselle, purché interessate.

Codice disciplina ospedaliera	Descrizione disciplina ospedaliera	Ordinario XX00	Xxxxxx XX
01	Allergologia
05	Angiologia
06	Cardiochirurgia pediatrica
07	Cardiochirurgia
08	Cardiologia
09	Chirurgia generale
10	Chirurgia maxillo facciale
11	Chirurgia pediatrica
12	Chirurgia plastica
13	Chirurgia toracica
14	Chirurgia vascolare
15	Medicina sportiva
18	Ematologia
19	Malattie endocrine,del ricambio e della nutrizione
20	Immunologia
21	Geriatria
24	Malattie infettive e tropicali
25	Medicina del lavoro
26	Medicina generale
27	Medicina legale
28	Unità spinale
29	Nefrologia
30	Neurochirurgia
31	Nido
32	Neurologia
33	Neuropsichiatria infantile
34	Oculistica
35	Odontoiatria e stomatologia
36	Ortopedia e traumatologia
37	Ostetricia e ginecologia
38	Otorinolaringoiatria
39	Pediatria
40	Psichiatria
41	Medicina termale
43	Urologia
46	Grandi ustioni pediatriche
47	Grandi ustioni
48	Nefrologia (abilitazione trapianto rene)
49	Terapia intensiva
50	Unità coronarica - UTIC
51	Astanteria
52	Dermatologia

10 Inserire numero posti letto

Codice disciplina ospedaliera	Descrizione disciplina ospedaliera	Ordinario XX00	Xxxxxx XX
54	Emodialisi
56	Recupero e riabilitazione funzionale
57	Fisiopatologia della riproduzione umana
58	Gastroenterologia
60	Lungodegenti
61	Medicina nucleare
62	Neonatologia
64	Oncologia
65	Oncoematologia pediatrica
66	Oncoematologia
68	Pneumologia
70	Radioterapia
71	Reumatologia
73	Terapia intensiva neonatale
74	Radioterapia oncologica
75	Neuro - riabilitazione
76	Neurochirurgia pediatrica
77	Nefrologia pediatrica
78	Urologia pediatrica
96	Terapia del dolore

ALTRO:

□ Attività di assistenza specialistica in regime ambulatoriale ivi compresa diagnostica strumentale e di laboratorio nelle branche sottospecificate:

Codice branca specialistica	Descrizione branca specialistica	Istanza
00	Laboratorio Analisi
02	Anestesia
05	Angiologia
08	Cardiologia
09	Chirurgia generale
11	Chirurgia pediatrica
12	Chirurgia plastica
05	Chirurgia vascolare
15	Medicina sportiva
19	Malattie endocrine,del ricambio e della nutrizione
29	Nefrologia
30	Neurochirurgia

Codice branca specialistica	Descrizione branca specialistica	Istanza
32	Neurologia
34	Oculistica
35	Odontoiatria e stomatologia
36	Ortopedia e traumatologia
37	Ostetricia e ginecologia
38	Otorinolaringoiatria
40	Psichiatria
43	Urologia
52	Dermatologia
56	Recupero e riabilitazione funzionale
58	Gastroenterologia
61	Diagnostica per immagini - Medicina nucleare
64	Oncologia
66	Oncoematologia
68	Pneumologia
69	Diagnostica per immagini - Radiologia diagnostica
70	Radioterapia
79	Diagnostica per immagini - Risonanza Magnetica

ALTRO:

□ Presidio di dialisi (specificare tipologia)

□ Presidio di chirurgia ambulatoriale (specificare tipologia e indicare le branche specialistiche con relativo codice)

□ Stabilimento termale:

□ Attività di Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) (indicare tipologia di attività)

DICHIARA11

Nella sua qualità di legale rappresentante:

1) che la struttura sanitaria/socio-sanitaria possiede i requisiti minimi di cui all’art. 5, comma 1 lettera a) della legge regionale n. 4/2003 vigenti alla data di redazione della presente (DCA 8/2011 e s.m.i.);

2) che la struttura sanitaria/socio-sanitaria possiede i requisiti ulteriori di cui all’art. 13, comma 1 della legge regionale n. 4/2003, vigenti alla data di redazione della presente (DCA 469/2017 ovvero DCA 282/2017 - Riordino della materia trasfusionale e requisiti di accreditamento ovvero DCA 283/2017 - Riordino dell’Assistenza domiciliare e requisiti di accreditamento;

11 La dichiarazione va resa da:

- titolare se si tratta di impresa individuale;

- socio se si tratta di società in nome collettivo;

- tutti i soci accomandatari se si tratta di società in accomandita semplice;

- tutti i membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, ivi compresi institori e procuratori generali;

- membri degli organi con poteri di direzione o di vigilanza o dei soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo;

- socio unico persona fisica;

- socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio.

3) che nei propri confronti e nei confronti dell’impresa non è stata pronunciata sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale per uno dei reati elencati12:

3.1. ☐ all’art. 80, comma 1, lettere a), b), b bis) c), d), e), f), g) D. Lgs. 50/201613;

3.2. ☐ contro la Pubblica Amministrazione oltre quelli di cui al punto 3.1 (libro II, titolo II c.p.);

3.3. ☐ contro l’ordine pubblico oltre quelli di cui al punto 3.1 (libro II, titolo V c.p.);

3.4. ☐ contro l’incolumità pubblica (libro II, titolo VI c.p.);

3.5. ☐contro l’ambiente (libro II, titolo VI bis c.p.);

3.6. ☐contro la fede pubblica (libro II, titolo VII c.p.);

3.7. ☐ contro l’economia pubblica (libro II, titolo VIII);

3.8. ☐ contro il patrimonio oltre quelli di cui al punto 3.1 (libro II, titolo XIII);

4) ☐ di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimento penale;

12 In caso l’impresa si trovi in una delle condizioni di cui alla lettera a), si applicano i commi 7, 10, 10 bis e 11 dell’art. 80 del D.Lgs. 50/2016 in quanto compatibili:

7. […] limitatamente alle ipotesi in cui la sentenza definitiva abbia imposto una pena detentiva non superiore a 18 mesi ovvero abbia riconosciuto l'attenuante della collaborazione come definita per le singole fattispecie di reato, o al comma 5, è ammesso a provare di aver risarcito o di essersi impegnato a risarcire qualunque danno causato dal reato o dall'illecito e di aver adottato provvedimenti concreti di carattere tecnico, organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori reati o illeciti. […]

10. Se la sentenza di condanna definitiva non fissa la durata della pena accessoria della incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione, ovvero non sia intervenuta riabilitazione, tale durata è pari a cinque anni, salvo che la pena principale sia di durata inferiore, e in tale caso è pari alla durata della pena principale e a tre anni, decorrenti dalla data del suo accertamento definitivo, nei casi di cui ai commi 4 e 5 ove non sia intervenuta sentenza di condanna. (disposizione modificata dal DLgs 56-2017 in vigore dal 20-5-2017)

10 bis. Nei casi di cui alle lettere b) e c) del comma 10, se la pena principale ha una durata inferiore, rispettivamente a sette e cinque anni di reclusione, la durata dell’esclusione è pari alla durata della pena principale. Nei casi di cui al comma 5, la durata dell’esclusione è pari a tre anni, decorrenti dalla data di adozione del provvedimento amministrativo di esclusione ovvero, in caso di ocntestazione in giudizio, dalla data di passaggio in giudicato della sentenza. Nel tempo occorrente alla definizione del giudizio, la stazione appaltante deve tenere contodi tale fatto ai fini della propria valutazione circa la sussistenza del presupposto per escludere dalla partecipazione alla procedura l’operatore economico che l’abbia commesso. (diposizione introdotta dal D.L. 32/2019 e confermata dalla legge di conversione 55/2019).

11. Le cause di esclusione previste dal presente articolo non si applicano alle aziende o società sottoposte a sequestro o confisca ai sensi dell'articolo 12-sexies del decreto-legge 8 giugno 1992, n. 306, convertito, con modificazioni, dalla legge 7 agosto 1992, n. 356 o degli articoli 20 e 24 del decreto legislativo 6 settembre 2011 n.159, ed affidate ad un custode o amministratore giudiziario o finanziario, limitatamente a quelle riferite al periodo precedente al predetto affidamento.

13 a) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi

b-bis) false comunicazioni sociali di cui agli articoli 2621 e 2622 del codice civile;

c) frode ai sensi dell'articolo 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee;

f) sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il decreto legislativo 4 marzo 2014, n. 24;

g) ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione.

5) ☐ che nei propri confronti ovvero nei confronti dell’impresa o dei titolari di quote di maggioranza, o del direttore sanitario non è stata prounciata sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, per situazioni direttamente connesse all’attività sanitaria o socio sanitaria svolta;

6) ☐ che nei propri confronti e nei confronti dell’impresa gestita non sono state pronunciate dichiarazioni di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di concordato con continuità aziendale disposto con porvvedimento ;

7) ☐ che né la società né il legale rappresentente sono stati sottoposti a sanzioni penali, conseguenti a reati tributari, divenute definitive;

8) ☐ che la società o il legale rappresentante sono mai stati destinatari di sanzioni penali o amministrative per violazione del decreto legislativo n. 81/2008 e s.m.i., con provvedimento definitivo;

9) ☐ né la società né il legale rappresentane, né il direttore sanitario sono stati sottoposti a sanzioni penali per violazione della legislazione in materia di assistenza e previdenza sociale, con provvedimento definitivo;

10) ☐ che l’impresa osserva la vigente normativa in materia di pari opportunità, disabilità e tutela delle categorie protette ove applicabili (es. L. 68/1999);

11) ☐ che l’impresa osserva la vigente normativa in materia di tutela dell’ambiente, di non essere stato sottoposto né personalmennte, né nella sua qualità di legale rappresentante dell’impresa a sanzioni penali per violazione di essa, con provvedimento definitivo;

12) ☐ che né il legale rappresentante, né il direttore sanitario versano, nella loro qualità, in alcuna causa legalmente ostativa di incompatibilità o di conflitto di interessi che renda illegittimo lo svolgimento di attività sanitaria e non sia diversamente risolvibile, ovvero che incida sull’affidamento dei servizi e delle prestazioni a carico del SSR;

13) ☐ di non essere né lui personalmente, né l’impresa stata condannati con sentenza definitiva per la produzione di documenti falsi ed autocertificazioni false, anche al fine di ottenere l’aggiudicazione di servizi o prestazioni;

14) ☐ di non essere iscritto nel casellario informatico tenuto dall’Osservatorio dell’ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione (il divieto perdura fino all’iscrizione nel casellario);

15) ☐ che nei propri confronti, nei confronti degli altri amministratori e/o dei legali rappresentanti non sussistono cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall'articolo 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all'articolo 84, comma 4, del medesimo decreto14.

16) ☐ che l’impresa non è soggetta alla sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c) del decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231 o ad altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione15, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo14 del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81;

SI IMPEGNA

A fornire ogni altra informazione e documentazione necessaria a dimostrare il possesso dei requisiti per l’accreditamento delle attività/prestazioni richieste.

AUTORIZZA

14 La dichiarazione deve essere resa dagli stessi soggetti individuati alla nota 9. Resta fermo quanto previsto dagli articoli 88, comma 4-bis, e 92, commi 2 e 3, del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159, con riferimento rispettivamente alle comunicazioni antimafia e alle informazioni antimafia.

15 Cfr. nota 10.

Ai fini del D.Lgs. 196/2003, coordinato con il D.Lgs 101/201816, il trattamento, il trasferimento e la comunicazione dei dati riportati nella presente istanza ai fini degli adempimenti previsti per il provvedimento in oggetto e, in particolare, per il trattamento di eventuali dati sensibili.

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Titolare del Trattamento: Regione Lazio (Direzione regionale salute)

Indirizzo Xxx X. Xxxxxxxx Xxxxxxxxx, 0 00000 Xxxx

mail/PEC: xxxxxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xxxxx.xxxxxxxxx.xx

Responsabile del trattamento: funzionario responsabile del procedimento e dirigente

Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte alla Regione Lazio.

Il responsabile della protezione dei dati è contattabile all’indirizzo mail autorizzazione- xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xxxxx.xxxxxxxxx.xx

 Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali (barrare la casella).

, / /

(luogo) (data)

IL RICHIEDENTE

Allega documento di identità in xxxxx xx xxxxxxxx

00 XXXXXXX LEGISLATIVO 10 agosto 2018, n. 101 : “Disposizioni per l'adeguamento della normativa nazionale alle disposizioni del regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 27 aprile 2016, relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonche' alla libera circolazione di tali dati e che abroga la direttiva 00/00/XX (xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx xxx xxxx). (XX Serie Generale n.205 del 04- 09-2018)

REGIONE LAZIO

DIREZIONE SALUTE E INTEGRAZIONE SOCIO SANITARIA

Istanza di voltura del titolo autorizzativo (ed eventuale accreditamento) per subentro nella gestione di struttura sanitaria e socio-sanitaria

(L.R. n. 4/2003; artt.14 e 28 R.R.n. 20/2019)

Bollo (16 euro) o Bollo Virtuale1

Al Direttore della Direzione

“Salute e Integrazione Socio Sanitaria” REGIONE LAZIO

PEC: xxxxxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xxxxx.xxxxxxxxx.xx

_l_ sottoscritt nat a il residente in CAP

via/piazza codice fiscale

tel. e-mail PEC

in qualità di rappresentante legale del soggetto giuridico2

_ con sede legale in CAP

via/piazza Partita IVA:

costituita con atto notarile Rep. n.

a rogito del notaio Dott. ,

del

gestore della sottoscritta struttura privata denominata:

PREMESSO

□ che il giorno a seguito di:

□ contratto di cessione d’Azienda □ contratto di affitto d’Azienda □ altro (es. delibera di fusione)

redatto/autenticato dal Xxxxxx Xxxx. e registrato

all’Ufficio Registro di

in data

al n°

- ha acquisito la titolarità/ la gestione dell’azienda denominata “ ” sita in ( ), via n° ;

□ altro

Es. il contratto ha la durata di è sottoposto alla condizione sospensiva della voltura dell’autorizzazione e prevede

1 Forfetaria anche per istanze telematiche o una ogni 4 fogli se cartacea o “bollo virtuale” di cui all’art. 15 del d.P.R. n. 642/1972; assolvibile anche con F24 (codice tributo 2501)

2 La dichiarazione deve essere resa dal legale rappresentante o da ciascun legale rappresentante, se più di uno;

(es: risoluzione anticipata contratto di affitto, comodato d’uso, ecc.)

FA ISTANZA DI VOLTURA

□ DELL’AUTORIZZAZIONE (ivi compreso il caso di cui all’art. 14, comma 6 R.R. n. 20/2019);

□ DELL’AUTORIZZAZIONE E DELL’ACCREDITAMENTO

DELLA SOTTOINDICATA STRUTTURA:

denominazione: sita in

CAP via/piazza

tel. e-mail

pec ASL territorialmente competente

IN POSSESSO

del seguente titolo abilitante all’esercizio di attività sanitaria o socio-sanitaria (3):

□ Autorizzazione all’esercizio di attività sanitaria/socio-sanitaria, ai sensi dell’art. 8-ter, commi 1 e 2, del D.Lgs. 502/1992 e s.m.i., rilasciata con (4):

o Deliberazione della Giunta Regionale n. del ;

o Determina del Direttore n del ;

o Decreto del Commissario ad acta per l'attuazione del Piano di rientro dai disavanzi del settore sanitario della Regione Lazio n. del ;

o Altro (5): precisare se il il soggetto è autorizzato ed in virtù di quale provvedimento

□ Accreditamento con il SSR, ai sensi dell’art. 8 quater del D.Lgs. 502/1992 e s.m.i., rilasciato con (6):

o Decreto del Commissario ad acta per l'attuazione del Piano di rientro dai disavanzi del settore sanitario della Regione Lazio n. del ;

o Delibera di Giunta regionale ;

3 Barrare solo la casella interessata.

4 Annerire o barrare il cerchietto interessato e compilare.

5 Specificare.

6 Annerire o barrare il cerchietto interessato e compilare.

DICHIARA7

7 In caso l’impresa si trovi in una delle condizioni di cui alla lettera a), si applicano i commi 7, 10, 10 bis e 11 dell’art. 80 del D.Lgs. 50/2016 in quanto compatibili:

8 In caso l’impresa si trovi in una delle condizioni di cui alla lettera a), si applicano i commi 7, 10, 10 bis e 11 dell’art. 80 del D.Lgs. 50/2016 in quanto compatibili:

3.1. ☐ all’art. 80, comma 1, lettere a), b), b bis) c), d), e), f), g) D. Lgs. 50/20169;

3.2. ☐ contro la Pubblica Amministrazione oltre quelli di cui al punto 3.1 (libro II, titolo II c.p.);

3.3. ☐ contro l’ordine pubblico oltre quelli di cui al punto 3.1 (libro II, titolo V c.p.);

3.4. ☐ contro l’incolumità pubblica (libro II, titolo VI c.p.);

3.5. ☐contro l’ambiente (libro II, titolo VI bis c.p.);

3.6. ☐contro la fede pubblica (libro II, titolo VII c.p.);

3.7. ☐ contro l’economia pubblica (libro II, titolo VIII);

3.8. ☐ contro il patrimonio oltre quelli di cui al punto 3.1 (libro II, titolo XIII);

4) ☐ di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimento penale;

5) ☐ che nei propri confronti ovvero nei confronti dell’impresa o dei titolari di quote di maggioranza, o del direttore sanitario non è stata pronunciata sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, per situazioni direttamente connesse all’attività sanitaria o socio sanitaria svolta;

7) ☐ che né la società né il legale rappresentente sono stati sottoposti a sanzioni penali, conseguenti a reati tributari, divenute definitive;

9) ☐ che né la società né il legale rappresentane, né il direttore sanitario sono stati sottoposti a sanzioni penali per violazione della legislazione in materia di assistenza e previdenza sociale, con provvedimento definitivo;

10) ☐ che l’impresa osserva la vigente normativa in materia di pari opportunità, disabilità e tutela delle categorie protette ove applicabili (es. L. 68/1999);

custode o amministratore giudiziario o finanziario, limitatamente a quelle riferite al periodo precedente al predetto affidamento.

9 a) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi

b-bis) false comunicazioni sociali di cui agli articoli 2621 e 2622 del codice civile;

c) frode ai sensi dell'articolo 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee;

f) sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il decreto legislativo 4 marzo 2014, n. 24;

g) ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione.

16) ☐ che l’impresa non è soggetta alla sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera

c) del decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231 o ad altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione11, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo14 del decreto legislativo 9 aprile 2008, n. 81;

17) ☐ la piena e legittima disponibilità dell’immobile in forza di titolo di proprietà o altro diritto reale, ovvero in forza di contratto di locazione o di comodato o di leasing o di affitto di azienda, o di concessione di ente pubblico, o di altro atto che sia registrato ai sensi dell’art. 1 comma 346 della L. 311/2004, ovvero con l’indicazione della specifica esenzione;

18) ☐ che l’immobile utilizzato per l’esercizio di attività sanitaria è censito al catasto urbano (indicazione di foglio, particella/mappale e subalterno/i) foglio particella subalterno ed è conforme all’uso cui è destinato;

19) ☐ che l’immobile è stato dichiarato espressamente agibile12:

a. con provvedimento n. del ;

☐ oppure che non è stato dichiarato inagibile ai sensi dell’art. 26 del D.P.R. 380/2001 e che:

b. per esso è stata presentata domanda di agibilità al Comune di prot.

n. del ad opera del tencnico iscritto

all’ordine di al n. e dichiara, ai sensi degli art. 47 e 76 DPR 445/2000, che da tale data non sono intervenute modifiche ai sensi dell’art. 24 comma 1 del DPR 380/2001;

oppure

d. per l’immobile è stata presentata Segnalazione certificata di agibilità ai sensi dell’art.

24 D.P.R. 380/2001 al Comune competente di al n. protocollo

del a cura del tecnico abilitato iscritto all’ordine di al n. ;

10 La dichiarazione deve essere resa dagli stessi soggetti individuati alla nota 9. Resta fermo quanto previsto dagli articoli 88, comma 4-bis, e 92, commi 2 e 3, del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159, con riferimento rispettivamente alle comunicazioni antimafia e alle informazioni antimafia.

11 Cfr. nota 10.

12 Barrare una sola lettara tra a), b), c), d) (alternative tra loro) e barrare sempre la lettera e);

n. del a cura del tecnico abilitato iscritto all’ordine

di al n. ;

20) ☐ che l’allegata planimetria è conforme allo stato dei luoghi alla data della dichiarazione (in caso di istanza inoltrata in via telematica la stessa dovrà essere presentata anche in formato cartaceo);

21) ☐ di aver adottato il documento di valutazione dei rischi (D.V.R.), ove previsto, e di aver ottemperato agli altri adempimenti previsti dal D. Lgs. 81/2008 e redatto anche il piano di valutazione diretto ai pazienti (rischio clinico);

22) ☐ di aver adottato il documento di adempimento agli obblighi di tutela dei dati personali e sensibili previsti dalla vigente normativa;

23) ☐ di aver acquisito e verificato la regolarità e completezza delle dichiarazioni di insussistenza di incompatibilità da parte di tutto il personale addetto al servizio in corso di autorizzazione;

24) che il Direttore Sanitario/Responsabile Sanitario della struttura:

□ è il Dott./ Dott.ssa , nato/a a

al n. ;

iscritto/a all’Albo

□ è in possesso della seguente anzianità di servizio maturata nel settore (ove richiesta)

25) ☐ che i responsabili delle attività sono i seguenti:

1.Dott./Dott.ssa responsabile delle attività ,

in possesso della specializzazione nella relativa disciplina o titolo equipollente ;

ALLEGA

la seguente documentazione, in duplice copia se cartacea ovvero trasmessa telematicamente, a dimostrazione di quanto attestato e dichiarato, ai sensi dell’art. 8 R.R. n. 20/2019, attuativo della L.R. n. 4/2003:

a) copia del titolo giuridico in base al quale l’operazione di cessione della proprietà/trasferimento/concessione in godimento/affitto di azienda o ramo di essa/ conferimento sospensivamente condizionati alla voltura regionale;

b) dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà, a firma del subentrante, in ordine al possesso dei requisiti soggettivi individuati dal provvedimento di cui all’art. 5 comma 1 lettera a) della Legge Regionale n. 4/2003 e dal provvedimento di cui all’articolo 13, comma 1, della legge;

c) dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà, a firma del cedente, in ordine alla permanenza dei requisiti minimi di cui all’art. 5 comma 1 lettera a) della Legge Regionale n. 4/2003 vigenti alla data di adozione della presente e di quelli ulteriori di accreditamento di cui all’articolo 13 comma 1 della L.R. 4/2003;

d) copia del contratto o del titolo secondo le dichiarazioni di cui al punto 13);

e) la dotazione organica del personale medico/sanitario (con indicazione dei titoli di studio posseduti e della funzione/qualifica attribuita);

f) il piano di sicurezza;

g) copia del regolamento interno;

SI IMPEGNA

Trattandosi di voltura di struttura accreditata, a subentrare nei debiti maturati o maurandi dal cedente derivanti dai controlli ai sensi dell’articolo 8octies del d.lgs. 502/1992 o da provvedimenti di condanna per responsabilità amministrativa o contabile e correlati all’esercizio della funzione sanitaria (art. 28, comma 3 R.R. 20/2019)

AUTORIZZA

Ai fini del D.Lgs. 196/2003, coordinato con il D.Lgs 101/201813, il trattamento, il trasferimento e la comunicazione dei dati riportati nella presente istanza ai fini degli adempimenti previsti per il provvedimento in oggetto e, in particolare, per il trattamento di eventuali dati sensibili.

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Titolare del Trattamento: Regione Lazio (Direzione regionale salute)

Indirizzo Xxx X. Xxxxxxxx Xxxxxxxxx, 0 00000 Xxxx

mail/PEC: xxxxxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xxxxx.xxxxxxxxx.xx

Responsabile del trattamento: funzionario responsabile del procedimento e dirigente

Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte alla Regione Lazio.

Il responsabile della protezione dei dati è contattabile all’indirizzo mail autorizzazione- xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xxxxx.xxxxxxxxx.xx

 Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali (barrare la casella).

, / /

(luogo) (data)

IL RICHIEDENTE

Allega documento di riconoscimento in corso di validità.

13 DECRETO LEGISLATIVO 10 agosto 2018, n. 101 : “Disposizioni per l'adeguamento della normativa nazionale alle disposizioni del regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 27 aprile 2016, relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonche' alla libera circolazione di tali dati e che abroga la direttiva 00/00/XX (xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx xxx xxxx). (XX Serie Generale n.205 del 04- 09-2018)

REGIONE LAZIO

DIREZIONE SALUTE E INTEGRAZIONE SOCIO SANITARIA

Richiesta parere preventivo di compatibilità (L.R. n. 4/2003; R.R. n. 20/2019)

Al Direttore della Direzione

“Salute e Integrazione Socio Sanitaria

REGIONE LAZIO

PEC:xxxxxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xxxxx.xxxxxxxxx.xx PEC: xxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xxxxx.xxxxxxxxx.xx

PEC: xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xxxxx.xxxxxxxxx.xx

OGGETTO: Richiesta di parere preventivo obbligatorio e vincolante ex art. 6, comma 1 quinquies legge regionale n. 4/2003, come modificata dalla LR n. 14/2021 (art. 31, comma 1), lett. b)) e R.R. 20/2019 e s.m.i.

Il sottoscritto

nato a ( ), il residente in ( ) xxx/xxxxxx

x. , xxxxxxxxxxx xx ( ) via/piazza , n. , in qualità di titolare dello sito in xxx/xxxxxx

x. , xxxxx , xxx. ,

RICHIEDE IL PARERE PREVENTIVO DI COMPATIBILITA’

per:

□ APERTURA (art. 2, comma 1 lett. a) R.R. 20/2019)

□ AMPLIAMENTO (art. 2, comma 1 lett. b) R.R. 20/2019)

□ TRASFORMAZIONE (art. 2, comma 1 lett. c) R.R. 20/2019)

□ TRASFERIMENTO DI SEDE (art. 2, comma 1 lett. d) R.R. 20/2019)

□ VARIAZIONE ATTIVITA’ (art. 2, comma 1 lett. e) R.R. 20/2019)

□ RIMODULAZIONE ATTIVITA’ (art. 2, comma 1 lett. f) R.R. 20/2019)

DELLA SOTTOINDICATA STRUTTURA:

denominazione: sita in

CAP via/piazza

tel. e-mail PEC

ASL territorialmente competente

PER L’ESERCIZIO DELLE ATTIVITÀ SANITARIE E/O SOCIO-SANITARIE SOTTOSPECIFICATE

□ Attività di ricovero ospedaliero in acuzie e/o post acuzie a ciclo continuativo e/o diurno per le discipline di:

Codice disciplina ospedaliera	Descrizione disciplina ospedaliera	Ordinario XX0	Xxxxxx XX
01	Allergologia
05	Angiologia
06	Cardiochirurgia pediatrica
07	Cardiochirurgia
08	Cardiologia
09	Chirurgia generale
10	Chirurgia maxillo facciale
11	Chirurgia pediatrica
12	Chirurgia plastica
13	Chirurgia toracica
14	Chirurgia vascolare
15	Medicina sportiva
18	Ematologia
19	Malattie endocrine, del ricambio e della nutrizione
20	Immunologia
21	Geriatria
24	Malattie infettive e tropicali
25	Medicina del lavoro
26	Medicina generale
27	Medicina legale

1 Inserire numero posti letto

Codice disciplina ospedaliera	Descrizione disciplina ospedaliera	Ordinario XX0	Xxxxxx XX
28	Unità spinale
29	Nefrologia
30	Neurochirurgia
31	Nido
32	Neurologia
33	Neuropsichiatria infantile
34	Oculistica
35	Odontoiatria e stomatologia
36	Ortopedia e traumatologia
37	Ostetricia e ginecologia
38	Otorinolaringoiatria
39	Pediatria
40	Psichiatria
41	Medicina termale
43	Urologia
46	Grandi ustioni pediatriche
47	Grandi ustioni
48	Nefrologia (abilitazione trapianto rene)
49	Terapia intensiva
50	Unità coronarica – UTIC
51	Astanteria
52	Dermatologia
54	Emodialisi
56	Recupero e riabilitazione funzionale
57	Fisiopatologia della riproduzione umana

2 Inserire numero posti letto

Codice disciplina ospedaliera	Descrizione disciplina ospedaliera	Xxxxxxxxx XX	Xxxxxx XX
00	Gastroenterologia
60	Lungodegenti
61	Medicina nucleare
62	Neonatologia
64	Oncologia
65	Oncoematologia pediatrica
66	Oncoematologia
68	Pneumologia
70	Radioterapia
71	Reumatologia
73	Terapia intensiva neonatale
74	Radioterapia oncologica
75	Neuro – riabilitazione
76	Neurochirurgia pediatrica
77	Nefrologia pediatrica
78	Urologia pediatrica
96	Terapia del dolore

□ Attività di assistenza specialistica in regime ambulatoriale ivi compresa diagnostica strumentale e di laboratorio nelle branche sottospecificate:

Codice branca specialistica	Descrizione branca specialistica	Istanza3
00	Laboratorio Analisi
01	Allergologia
02	Anestesia
05	Angiologia
06	Cardiochirurgia pediatrica
07	Cardiochirurgia

3 Barrare la casella relativa alla branca per la quale si presenta istanza di autorizzaione

Codice branca specialistica	Descrizione branca specialistica	Istanza3
08	Cardiologia
09	Chirurgia generale
10	Chirurgia maxillo facciale
11	Chirurgia pediatrica
12	Chirurgia plastica
13	Chirurgia toracica
14	Chirurgia vascolare
15	Medicina sportiva
18	Ematologia
19	Malattie endocrine del ricambio e della nutrizione
20	Immunologia
21	Geriatria
24	Malattie infettive e tropicali
25	Medicina del lavoro
26	Medicina generale
27	Medicina legale
29	Nefrologia
30	Neurochirurgia
32	Neurologia
33	Neuropsichiatria infantile
34	Oculistica
35	Odontoiatria e stomatologia
36	Ortopedia e traumatologia
37	Ostetricia e ginecologia
38	Otorinolaringoiatria
39	Pediatria
40	Psichiatria
43	Urologia
52	Dermatologia
56	Recupero e riabilitazione funzionale
57	Fisiopatologia della riproduzione umana
58	Gastroenterologia
61	Diagnostica per immagini - Medicina nucleare
62	Neonatologia
64	Oncologia
65	Oncoematologia pediatrica
66	Oncoematologia
68	Pneumologia
69	Diagnostica per immagini - Radiologia diagnostica
70	Radioterapia
71	Reumatologia
74	Radioterapia oncologica
76	Neurochirurgia pediatrica
77	Nefrologia pediatrica

Codice branca specialistica	Descrizione branca specialistica	Istanza3
78	Urologia pediatrica
79	Diagnostica per immagini - Risonanza Magnetica
* nel caso si richieda l’autorizzazione per attività sanitaria medica non ricompresa nelle branche sopra riportate indicare la specializzazione medica 4
	Descrizione specializzazione medica	Istanza

□ Presidio di dialisi (specificare tipologia)

□ Presidio di chirurgia ambulatoriale (specificare tipologia e indicare le branche specialistiche con relativo codice)

□ Stabilimento termale

ALTRO:

□ Attività di assistenza territoriale extra-ospedaliera in regime residenziale e/o semiresidenziale e/o ambulatoriale (es. psichiatrica, assistenza a persone non autosufficienti anche anziane, disabilità fisica psicichica e sensoriale, dipendenze, hospice), per le attività sottospecificate (in caso di istanza

4 Per la descrizione della specializzazione medica fare riferimento alla tabella B del DM 30 gennaio 1998

per attività in regime residenziale e/o semiresidenziale indicare il numero di posti ed il livello assistenziale):

XXXXXXXX0

altresì, che la struttura sarà oggetto di interventi edilizi soggetti a:

A. □ SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA’ (SCIA) ai sensi degli articoli 22 e ss. del DPR 380/2001;

B. □ COMUNICAZIONE DI INIZIO LAVORI ASSEVERATA (CILA) ai sensi dell’articolo 6 bis del DPR 380/2001;

C. □ EDILIZIA LIBERA, ai sensi dell’art. 6 DPR 380/2001 e ss.mm.ii.

ALLEGA

Ai sensi dell’art. 4, comma 1 del R.R. n. 20/2019:

1. una relazione in cui sono descritte le caratteristiche sanitarie, le finalità, i risultati attesi ed i tempi di attivazione della struttura;

2. il progetto con indicazione delle misure previste per il rispetto dei requisiti minimi prescritti dal provvedimento di cui all’art. 5, comma 1, lettera a), della L.R. n. 4/03 e s.m.i.;

3. il progetto con indicazione delle misure previste per il rispetto dei requisiti ulteriori di accreditamento di cui all’art. 13, comma 1 della L.R. n. 4/03 e s.m.i. (solo in caso di struttura pubblica);

SI IMPEGNA

A fornire ogni altra informazione e documentazione necessaria a dimostrare il possesso dei requisiti per l’autorizzazione delle attività/prestazioni richieste, ai sensi della normativa vigente.

AUTORIZZA

5 La dichiarazione deve essere resa dal legale rappresentante o da ciascun legale rappresentante, se più di uno.

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Titolare del Trattamento: Regione Lazio (Direzione regionale salute)

Indirizzo Xxx X. Xxxxxxxx Xxxxxxxxx, 0 00000 Xxxx

mail/PEC: xxxxxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xxxxx.xxxxxxxxx.xx

Responsabile del trattamento: funzionario responsabile del procedimento e dirigente

Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte alla Regione Lazio.

Il responsabile della protezione dei dati è contattabile all’indirizzo mail autorizzazione- xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xxxxx.xxxxxxxxx.xx

 Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali (barrare la casella).

, / /

Ai sensi dell’art. 38 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato

IL RICHIEDENTE

Allega documento di riconoscimento in corso di validità.

6 DECRETO LEGISLATIVO 10 agosto 2018, n. 101 : “Disposizioni per l'adeguamento della normativa nazionale alle disposizioni del regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 27 aprile 2016, relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati e che abroga la direttiva 00/00/XX (xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx xxx xxxx). (XX Serie Generale n.205 del 04- 09-2018)

Modello 9– Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà ai sensi dell’All. E al DCA U00552/2017

Sett. 2021

Alla REGIONE LAZIO

Direzione Regionale Salute e Integrazione Socio Sanitaria

Area autorizzazione, accreditamento e controlli

PEC: xxxxxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xxxxx.xxxxxxxxx.xx

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’

(Art. 47, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)

Il/La sottoscritto/a , nato/a a Prov. ( ), il , C.F. , domiciliato per la carica presso la sede dello studio medico, ovvero presso la sede legale della società, nella qualità di:

▪ titolare dello studio medico Sito in

oppure

Via/P.zza

n. , CAP ;

▪ rappresentante legale della società

che gestisce attività sanitaria presso il Presidio sito in via/piazza

n. , CAP;

consapevole delle sanzioni previste dall'art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 nel caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi,

D I C H I A R A

- che lo studio/la società è stata autorizzato/a con determinazione dirigenziale n. del eventualmente modificate dalla determinazione ;

oppure

che lo studio o la società è stata autorizzato/a all’esercizio e accreditato/a istituzionalmente con Decreto del commissario ad acta n del , eventualmente modificato dai seguenti decreti n. del ;

- che l’impresa è regolarmente iscritta nel Registro delle imprese istituito presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di C.F./

P.IVA ;

- che l'impresa gode del pieno e libero esercizio dei propri diritti, non è in stato di liquidazione, fallimento o concordato preventivo, non ha in corso alcuna procedura prevista dalla legge fallimentare e tali procedure non si sono verificate nel quinquennio antecedente la data odierna; oppure

che è stata dichiarata fallita, tuttavia è stata autorizzata alla gestione transitoria con provvedimento del Tribunale di per il seguente periodo ;

a) ☐ che nei propri confronti, nei confronti dell’impresa e del direttore sanitario (ove applicabile) non è stata pronunciata sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale per uno dei reati elencati:

a1. ☐ all’art. 80, comma 1, lettere a), b), b bis) c), d), e), f), g) D. Lgs. 50/20161;

1 a) xxxxxxx, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis ovvero al fine di agevolare l'attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall'articolo 74 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, dall'articolo 291-quater del decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973, n. 43 e

Modello 9– Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà ai sensi dell’All. E al DCA U00552/2017

Sett. 2021

a2. ☐ contro la Pubblica Amministrazione oltre quelli di cui al punto a1 (libro II, titolo II c.p.);

a3. ☐ contro l’ordine pubblico oltre quelli di cui al punto a1 (libro II, titolo V c.p.); a4. ☐ contro l’incolumità pubblica (libro II, titolo VI c.p.);

a5. ☐contro l’ambiente (libro II, titolo VI bis c.p.); a6. ☐contro la fede pubblica (libro II, titolo VII c.p.);

a7. ☐ contro l’economia pubblica (libro II, titolo VIII);

a8. ☐ contro il patrimonio oltre quelli di cui al punto a1 (libro II, titolo XIII)2;

b) ☐ di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimento penale;

c) ☐ che nei propri confronti, ovvero nei confronti dell’impresa o dei titolari di quote di maggioranza, del direttore sanitario non è stata pronunciata sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, per situazioni direttamente connesse all’attività sanitaria o socio sanitaria svolta;

d) ☐ che né la società né il legale rappresentente sono stati sottoposto a sanzioni penali, conseguenti a reati tributari, divenute definitive;

e) ☐ che la società o il legale rappresentante sono mai stati destinatari di sanzioni penali o amministrative per violazione del decreto legislativo n. 81/2008 e s.m.i., con provvedimento definitivo;

f) ☐ né la società né il legale rappresentante sono stati sottoposti a sanzioni penali per violazione della legislazione in materia di assistenza e previdenza sociale, con provvedimento definitivo;

g) ☐ osserva la vigente normativa in materia di pari opportunità, disabilità e tutela delle categorie protette ove applicabili (es. L. 68/1999);

h) ☐ che né il legale rappresentante, nè il direttore sanitario (ove presente) non versa in alcuna causa legalmente ostativa di incompatibilità o di conflitto di interessi che renda illegittimo lo svolgimento dei servizi e delle prestazioni sanitarie;

i) ☐ non ha mai avuto condanne passate in giudicato per la produzione di documenti falsi ed autocertificazioni false, anche al fine di ottenere l’aggiudicazione di servizi o prestazioni;

j) ☐ che nei propri confronti, nei confronti degli altri amministratori e/o dei legali rappresentante, del direttore sanitario (ove applicabile) non sussistono cause di decadenza, di sospensione o

dall'articolo 260 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, in quanto riconducibili alla partecipazione a un'organizzazione criminale, quale definita all'articolo 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio;

b-bis) false comunicazioni sociali di cui agli articoli 2621 e 2622 del codice civile;

c) frode ai sensi dell'articolo 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee;

f) sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il decreto legislativo 4 marzo 2014, n. 24;

g) ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione.

2 Il divieto di esercizio dell'attività nei casi di condanna permane per la durata di cinque anni a decorrere dal giorno in cui la pena è stata scontata. Qualora la pena si sia estinta in altro modo, il termine di cinque anni decorre dal giorno del passaggio in giudicato della sentenza. Il divieto di esercizio dell'attività non si applica qualora il reato sia stato depenalizzato, estinto, ovvero nei casi di riabilitazione ovvero nei casi di condanna ad una pena accessoria perpetua, quando questa è estinta ai sensi dell’art. 179 c.p.

Modello 9– Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà ai sensi dell’All. E al DCA U00552/2017

Sett. 2021

di divieto previste dall'articolo 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all'articolo 84, comma 4, del medesimo decreto3.

k) ☐ che l’impresa non è soggetta alla sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera

1) ☐ la piena e legittima disponibilità dell’immobile in forza di titolo di proprietà o altro diritto reale, ovvero in forza di contratto di locazione o di comodato o di leasing o di affitto di azienda, o di concessione di ente pubblico, o di altro atto che sia registrato ai sensi dell’art. 1 comma 346 della L. 311/2004, ovvero con l’indicazione della specifica esenzione.

2) ☐ che l’immobile utilizzato per l’esercizio di attività sanitaria è censito al catasto urbano (indicazione di foglio, particella/mappale e subalterno/i) foglio particella subalterno ed è conforme all’uso cui è destinato;

3) ☐ che l’immobile è stato dichiarato espressamente agibile o comunque 4:

a. con provvedimento n. del ;

☐ oppure che non è stato dichiarato inagibile ai sensi dell’art. 26 del D.P.R. 380/2001 e che:

b. per esso è stata presentata domanda di agibilità al Comune di prot.

n. del ad opera del tencnico iscritto

all’ordine di al n. e dichiara, ai sensi degli art. 47 e 76 DPR 445/2000, che da tale data non sono intervenute modifiche ai sensi dell’art. 24 comma 1 del DPR 380/2001;

oppure

d. per l’immobile è stata presentata Segnalazione certificata di agibilità ai sensi dell’art.

24 D.P.R. 380/2001 al Comune competente di al n. protocollo

del a cura del tecnico abilitato iscritto all’ordine di al n. ;

x. x e, comunque, di non avere svolto lavori di cui all’art. 24 comma 1, anche impiantistici ai sensi dell’articolo 107 del D.P.R. 380/2001 che necessitano di aggiornamento, ovvero di averli eseguiti e di aver presentato opportuna SCIA o documenti previsti dagli articoli 115 e 117 del testo unico sull’edilizia, protocollo n. del a cura del tecnico abilitato iscritto all’ordine di al n. ;

- di aver assolto presso la predetta struttura tutti gli obblighi previsti dalla normativa vigente in materia di trattamento dei dati personali e sensibili in ambito sanitario;

- che nulla è stato modificato nella struttura rispetto a quanto già determinato con il/i provvedimento/i autorizzativo/i ed eventualmente di accreditamento rilasciati nel tempo e sopra richiamati;

- altro:

3 La dichiarazione deve essere resa da ciascun legale rappresentante se più di uno. Resta fermo quanto previsto dagli articoli 88, comma 4-bis, e 92, commi 2 e 3, del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159, con riferimento rispettivamente alle comunicazioni antimafia e alle informazioni antimafia e quanto previsto dall’articolo 34 bis, commi 6 e 7, del decreto legislativo 159/2011 (cfr. art. 80 comma 2 D. Lgs. 50/2016).

4 Barrare una sola lettara tra a), b), c), d) (alternative tra loro) e barrare sempre la lettera e);

Modello 9– Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà ai sensi dell’All. E al DCA U00552/2017

Sett. 2021

AUTORIZZA

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Indirizzo Xxx X. Xxxxxxxx Xxxxxxxxx, 0 00000 Xxxx

mail/PEC: xxxxxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xxxxx.xxxxxxxxx.xx

Responsabile del trattamento: funzionario responsabile del procedimento e dirigente

Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte alla Regione Lazio.

Il responsabile della protezione dei dati è contattabile all’indirizzo mail autorizzazione- xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xxxxx.xxxxxxxxx.xx

 Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali (barrare la casella).

, / /

(luogo) (data)

IL DICHIARANTE

Allega documento di riconoscimento in corso di validità.

Ai sensi dell’art. 38 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato

in presenza del dipendente addetto, ovvero sottoscritta o inviata all’ufficio competente, via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta, anche elettronica, insieme alla fotocopia, non autenticata, di un documento di identità del dichiarante.

5 DECRETO LEGISLATIVO 10 agosto 2018, n. 101 : “Disposizioni per l'adeguamento della normativa nazionale alle disposizioni del regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 27 aprile 2016, relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonche' alla libera circolazione di tali dati e che abroga la direttiva 00/00/XX (xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx xxx xxxx). (XX Serie Generale n.205 del 04-09- 2018)

Alla REGIONE LAZIO

Direzione Regionale Salute e Integrazione Socio Sanitaria

Area autorizzazione, accreditamento e controlli

PEC:

xxxxxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xxxxx.xxxxxxxxx.xx

Azienda Sanitaria Locale Territorialmente competente Via

Pec:

COMUNICAZIONE INTERVENTI EDILIZI DI MANUTENZIONE ORDINARIA O STRAORDINARIA (ART. 2, COMMA 2 R.R. 20/2019)

(Art. 46, 47 e 76, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 - art. 5 R.R. 20/2019)

Il/La sottoscritto/a , nato/a a Prov. ( ), il , C.F. , domiciliato per la carica presso la sede dello studio medico, ovvero presso la sede legale della società, nella qualità di:

▪ titolare dello studio medico Sito in

oppure

Via/P.zza

n. , CAP ASL territorialmente competente ;

▪ rappresentante legale della società

che gestisce attività sanitaria presso il Presidio sito in via/piazza

n. , CAP ASL territorialmente competente ;

DICHIARA DI (barrare la lettera corrispondente e compilare) Esercitare la seguente attività sanitaria:

a) □ ASSISTENZA SPECIALISTICA AMBULATORIALE: ;

a1) □ PRESIDIO DI CHIRURGIA AMBULATORIALE ;

b) □ STRUTTURA SANITARIA in regime di ricovero ospedaliero a ciclo continuativo e/o diurno per acuzie ;

c) □ STRUTTURA SANITARIA in regime di ricovero ospedaliero a ciclo continuativo e/o diurno post acuzie ;

d) □ STRUTTURA SANITARIA/SOCIO-SANITARIA in regime residenziale o semiresidenziale o di assistenza territoriale extra- ospedaliera ;

e) □ STABILIMENTO TERMALE ;

f) □ ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA ;

g) □ STUDIO MEDICO ;

IN POSSESSO

del seguente titolo abilitante all’esercizio di attività sanitaria o socio-sanitaria:

□ Autorizzazione all’esercizio di attività sanitaria/socio-sanitaria, ai sensi dell’art. 8-ter, commi 1 e 2, del D.Lgs. 502/1992 e s.m.i., rilasciata con (1):

o Determinazione del direttore regionale n. del ;

o Decreto del Commissario ad acta per l'attuazione del Piano di rientro dai disavanzi del settore sanitario della Regione Lazio n. del ;

o Altro (2): precisare se il il soggetto è autorizzato ed in virtù di quale provvedimento

□ Accreditamento con il SSR, ai sensi dell’art. 8 quater del D.Lgs. 502/1992 e s.m.i., rilasciato con (3):

o Decreto del Commissario ad acta per l'attuazione del Piano di rientro dai disavanzi del settore sanitario della Regione Lazio n. del ;

o Delibera di Giunta regionale ;

COMUNICA

□ Discipline e prestazioni in regime sottospecificate:

□ che intende eseguire i lavori di manutenzione ordinaria ai sensi dell’art. 2 comma 2, lettara a) R.R. 20/2019;

□ che intende eseguire i lavori di manutenzione straordinaria ai sensi dell’art. 2 comma 2, lettera b)

R.R. 20/2019 (in questo caso impegnandosi a formulare istanza di autorizzazione all’esercizio al termine dei lavori);

DICHIARA, altresì,

a)  che le modifiche verranno effettuate nel periodo, di chiusura dell’attività;

oppure

b)  che le modifiche verranno effettuare nel corso dell’esercizio dell’attività, ma non incidono sull’attività sanitaria e non determinano pericolo per la sicurezza di utenti e operatori, se

effettuate nel corso delle attività in quanto

assicurata la compartimentazione e le misure di sicurezza e prevenzione a tutela di operatori e utenti;

c)  a tale proposito si allega il cronoprogramma degli interventi e le misure di prevenzione;

1 Annerire o barrare il cerchietto interessato e compilare.

2 Specificare.

3 Annerire o barrare il cerchietto interessato e compilare.

d)  a tale scopo si allega una dichiarazione asseverata del tecnico abilitato attestante la conformità del progetto al rispetto dei requisiti fissati dal provvedimento di cui all’articolo 5, comma 1, lettera a), della legge e la conformità delle misure adottate ai fini della sicurezza.

e)  (Se la struttura è anche accreditata)  il periodo di chiusura della struttura necessario allo svolgimento dei lavori richiesti è pari a (non superiore a sei mesi)

Oppure

 Si richiede, per le specifiche e comprovate esigenze alla Regione di accordare un termine diverso, comunque non superiore a diciotto mesi.

f)  di impegnarsi, entro quindici giorni dalla conclusione degli interventi, a presentare alla direzione regionale e all’azienda sanitaria locale competente una dichiarazione asseverata del tecnico abilitato, attestante la conformità della struttura ai requisiti fissati dal provvedimento di cui all’articolo 5, comma 1, lettera a), della legge nonché la planimetria catastale aggiornata.

g)  di impegnarsi (solo per gli interventi di cui all’articolo 2, comma 2, lettera b) ad inoltrare richiesta di autorizzazione all’esercizio ai sensi dell’articolo 8.

AUTORIZZA

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Indirizzo Xxx X. Xxxxxxxx Xxxxxxxxx, 0 00000 Xxxx

mail/PEC: xxxxxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xxxxx.xxxxxxxxx.xx

Responsabile del trattamento: funzionario responsabile del procedimento e dirigente

Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte alla Regione Lazio.

Il responsabile della protezione dei dati è contattabile all’indirizzo mail autorizzazione- xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xxxxx.xxxxxxxxx.xx

 Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali (barrare la casella).

, / /

(luogo) (data)

IL DICHIARANTE

Allega documento di riconoscimento in corso di validità.

Alla REGIONE LAZIO

Direzione Regionale Salute e Integrazione Socio Sanitaria

Area autorizzazione, accreditamento e controlli

PEC:

xxxxxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xxxxx.xxxxxxxxx.xx

Azienda Sanitaria Locale

Via Città Pr. , C.A.P.

Pec:

ISTANZA DI RIMODULAZIONE ATTIVITA’ SANITARIA O SOCIO-SANITARIA (ART. 9 R.R. 20/2019)

(Art. 46, 47 e 76, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 - art. 9 R.R. 20/2019)

Il/La sottoscritto/a , nato/a a Prov. ( ), il , C.F. , domiciliato per la carica presso la sede dello studio medico, ovvero presso la sede legale della società, nella qualità di:

▪ titolare dello studio medico Sito in

oppure

Via/P.zza

n. , CAP ;

▪ rappresentante legale della società

che gestisce attività sanitaria presso il Presidio sito in via/piazza

n. , CAP;

DICHIARA DI (barrare la lettera corrispondente e compilare) Esercitare la seguente attività sanitaria:

a) □ ASSISTENZA SPECIALISTICA AMBULATORIALE: ; a1) □ PRESIDIO DI CHIRURGIA AMBULATORIALE ;

b) □ STRUTTURA SANITARIA in regime di ricovero ospedaliero a ciclo continuativo e/o diurno per acuzie ;

c) □ STRUTTURA SANITARIA in regime di ricovero ospedaliero a ciclo continuativo e/o diurno post acuzie ;

d) □ STRUTTURA SANITARIA/SOCIO-SANITARIA in regime residenziale o semiresidenziale o di assistenza territoriale extra-ospedaliera ;

e) □ STABILIMENTO TERMALE ;

f) □ ASSISTENZA DOMICILIARE INTEGRATA ;

g) □ STUDIO MEDICO ;

IN POSSESSO

del seguente titolo abilitante all’esercizio di attività sanitaria o socio-sanitaria:

□ Autorizzazione all’esercizio di attività sanitaria/socio-sanitaria, ai sensi dell’art. 8-ter, commi 1 e 2, del D.Lgs. 502/1992 e s.m.i., rilasciata con (1):

o Determinazione del direttore regionale n. del ;

o Decreto del Commissario ad acta per l'attuazione del Piano di rientro dai disavanzi del settore sanitario della Regione Lazio n. del ;

o Altro (2): precisare se il il soggetto è autorizzato ed in virtù di quale provvedimento

□ Accreditamento con il SSR, ai sensi dell’art. 8 quater del D.Lgs. 502/1992 e s.m.i., rilasciato con (3):

o Decreto del Commissario ad acta per l'attuazione del Piano di rientro dai disavanzi del settore sanitario della Regione Lazio n. del ;

o Delibera di Giunta regionale ;

FA ISTANZA DI

□ RIMODULAZIONE ATTIVITA’ SANITARIA si sensi dell’art. 9 R.R. 20/2019

A tale scopo allega relazione illustrativa in merito alle modifiche e all’organizzazione interna della struttura o del servizio.

DELLA SOTTOINDICATA STRUTTURA:

denominazione: sita in CAP via/piazza tel. e-mail PEC

ASL territorialmente competente

1 Annerire o barrare il cerchietto interessato e compilare.

2 Specificare.

3 Annerire o barrare il cerchietto interessato e compilare.

PER L’ESERCIZIO DELLE ATTIVITÀ/PRESTAZIONI SANITARIE O SOCIO-SANITARIE SOTTOSPECIFICATE

DICHIARA

1) ☐4 che la struttura sanitaria/socio-sanitaria è in possesso dei requisiti minimi strutturali e tecnologici di cui all’art. 5 comma 1 lettera a) della Legge Regionale n. 4/2003 vigenti alla data di adozione della presente (DCA 8/2011 e s.m.i.);

a) ☐ che nei propri confronti, nei confronti del direttore sanitario e nei confronti dell’impresa non è stata pronunciata sentenza definitiva o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale per uno dei reati elencati:

a1. ☐ all’art. 80, comma 1, lettere a), b), b bis) c), d), e), f), g) D. Lgs. 50/20165;

4 In caso l’impresa si trovi in una delle condizioni di cui alla lettera a), si applicano i commi 7, 10, 10 bis e 11 dell’art. 80 del D.Lgs. 50/2016 in quanto compatibili:

b) pari a sette anni nei casi previsti dall'articolo 317-bis, secondo periodo, del codice penale, salvo che sia intervenuta riabilitazione; c) pari a cinque anni nei casi diversi da quelli di cui alle lettere a) e b), salvo che sia intervenuta riabilitazione.

b-bis) false comunicazioni sociali di cui agli articoli 2621 e 2622 del codice civile;

c) frode ai sensi dell'articolo 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee;

a2. ☐ contro la Pubblica Amministrazione oltre quelli di cui al punto a1 (libro II, titolo II c.p.);

a3. ☐ contro l’ordine pubblico oltre quelli di cui al punto a1. (libro II, titolo V c.p.); a4. ☐ contro l’incolumità pubblica (libro II, titolo VI c.p.);

a5. ☐contro l’ambiente (libro II, titolo VI bis c.p.); a6. ☐contro la fede pubblica (libro II, titolo VII c.p.);

a7. ☐ contro l’economia pubblica (libro II, titolo VIII);

a8. ☐ contro il patrimonio oltre quelli di cui al punto a1 (libro II, titolo XIII) 6;

b) ☐ di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimento penale;

d) ☐ di non aver mai subito dichiarazioni di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di concordato con continuità aziendale disposto con provvedimento ;

e) ☐ che né la società né il legale rappresentente sono stati sottoposto a sanzioni penali, conseguenti a reati tributari, divenute definitive;

g) ☐ né la società né il legale rappresentante sono stati sottoposti a sanzioni penali per violazione della legislazione in materia di assistenza e previdenza sociale, con provvedimento definitivo;

h) ☐ osserva la vigente normativa in materia di pari opportunità, disabilità e tutela delle categorie protette ove applicabili (es. L. 68/1999);

i) ☐ che né il legale rappresentante, nè il direttore sanitario non versa in alcuna causa legalmente ostativa di incompatibilità o di conflitto di interessi che renda illegittimo lo svolgimento dei servizi e delle prestazioni sanitarie;

j) ☐ non ha mai avuto condanne passate in giudicato per la produzione di documenti falsi ed autocertificazioni false, anche al fine di ottenere l’aggiudicazione di servizi o prestazioni;

k) ☐ che nei propri confronti, nei confronti degli altri amministratori e/o dei legali rappresentante, del direttore sanitario non sussistono cause di decadenza, di sospensione o di

f) sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il decreto legislativo 4 marzo 2014, n. 24;

g) ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l'incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione.

xxxxxxx previste dall'articolo 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all'articolo 84, comma 4, del medesimo decreto7.

l) ☐ che l’impresa non è soggetta alla sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera

L. 311/2004, ovvero con l’indicazione della specifica esenzione.

4) ☐ che l’immobile è stato dichiarato espressamente agibile8:

a. con provvedimento n. del ;

☐ oppure che non è stato dichiarato inagibile ai sensi dell’art. 26 del D.P.R. 380/2001 e che:

b. per esso è stata presentata domanda di agibilità al Comune di prot.

n. del ad opera del tencnico iscritto

all’ordine di al n. e dichiara, ai sensi degli art. 47 e 76 DPR 445/2000, che da tale data non sono intervenute modifiche ai sensi dell’art. 24 comma 1 del DPR 380/2001;

oppure

d. per l’immobile è stata presentata Segnalazione certificata di agibilità ai sensi dell’art.

24 D.P.R. 380/2001 al Comune competente di al n. protocollo

del a cura del tecnico abilitato iscritto all’ordine di al n. ;

6) ☐ di aver adottato il documento di valutazione dei rischi (D.V.R.), ove previsto, e di aver ottemperato agli altri adempimenti previsti dal D. Lgs. 81/2008 e redatto anche il piano di valutazione diretto ai pazienti (rischio clinico);

7 La dichiarazione deve essere resa da ciascun legale rappresentante se più di uno. Resta fermo quanto previsto dagli articoli 88, comma 4-bis, e 92, commi 2 e 3, del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159, con riferimento rispettivamente alle comunicazioni antimafia e alle informazioni antimafia e quanto previsto dall’articolo 34 bis, commi 6 e 7, del decreto legislativo 159/2011 (cfr. art. 80 comma 2 D. Lgs. 50/2016).

8 Barrare una sola lettara tra a), b), c), d) (alternative tra loro) e barrare sempre la lettera e);

7) ☐ di aver adottato il documento di adempimento agli obblighi di tutela dei dati personali e sensibili previsti dalla vigente normativa;

8) ☐ di aver acquisito e verificato la regolarità e completezza delle dichiarazioni di insussistenza di incompatibilità da parte di tutto il personale addetto al servizio in corso di autorizzazione;

9) ☐ che il Direttore Sanitario/Responsabile Sanitario della struttura:

□ è il Dott./ Dott.ssa , nato/a a

il all’Albo al n. ;

iscritto/a

□ è in possesso della seguente anzianità di servizio maturata nel settore (ove richiesta)

10) ☐ che i responsabili delle attività sono i seguenti:

1.Dott./Dott.ssa responsabile delle attività ;

in possesso della specializzazione nella relativa disciplina o titolo equipollente ;

11) ☐ che la struttura è nel pieno possesso dei requisiti organizzativi relativi al personale medico/sanitario (con indicazione dei titoli di studio posseduti e della funzione/qualifica attribuita) e della tipologia di CCNL applicata in servizio, correlata al volume di attività in rapporto alle diverse attività come rimodulate.

La dichiarazione di cui al punto 11 è resa alla luce dell’acquisizione parere di compatibilità con il fabbisogno ai sensi dell’art. 2, comma 1 della L.R. 4/2003;

12) ☐ che nessuna altra modifica è intervenuta dal rilascio dell’autorizzazione come sopra riportata;

ALLEGA

la seguente documentazione, in duplice copia, se cartacea ovvero trasmessa telematicamente, a dimostrazione di quanto attestato e dichiarato, ai sensi dell’art. 8 R.R. n. 20/2019, attuativo della L.R.

n. 4/2003, ivi inclusa copia della documentazione (permesso di costruire, SCIA, CILA, dichiarazione lavori in edilizia libera), attestante il possesso dell’autorizzazione comunale alla realizzazione della struttura sanitaria ai sensi dell’art. 8-ter del D.Lgs. n. 502/1992 e s.m.i., ove richiesta dalla legge:

b) relazione contenente la descrizione dettagliata delle prestazioni e delle attività che si intendono oggetto di rimodulazione a firma del legale rappresentante e del Direttore sanitario ovvero del legale rappresentante e del Responsabile sanitario di struttura.

SI IMPEGNA

a fornire ogni altra informazione e documentazione necessaria a dimostrare il possesso dei requisiti per l’autorizzazione delle attività/prestazioni richieste, ai sensi della normativa vigente.

AUTORIZZA

Ai fini del D.Lgs. 196/2003, coordinato con il D.Lgs 101/20189, il trattamento, il trasferimento e la comunicazione dei dati riportati nella presente istanza ai fini degli adempimenti previsti per il provvedimento in oggetto e, in particolare, per il trattamento di eventuali dati sensibili.

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Indirizzo Xxx X. Xxxxxxxx Xxxxxxxxx, 0 00000 Xxxx

mail/PEC: xxxxxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xxxxx.xxxxxxxxx.xx

Responsabile del trattamento: funzionario responsabile del procedimento e dirigente

Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte alla Regione Lazio.

Il responsabile della protezione dei dati è contattabile all’indirizzo mail autorizzazione- xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xxxxx.xxxxxxxxx.xx

 Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali (barrare la casella).

, / /

(luogo) (data)

IL DICHIARANTE

Allega documento di riconoscimento in corso di validità.

9 DECRETO LEGISLATIVO 10 agosto 2018, n. 101 : “Disposizioni per l'adeguamento della normativa nazionale alle disposizioni del regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 27 aprile 2016, relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonche' alla libera circolazione di tali dati e che abroga la direttiva 00/00/XX (xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx xxx xxxx). (XX Serie Generale n.205 del 04-09- 2018)

REGIONE LAZIO

DIREZIONE SALUTE E INTEGRAZIONE SOCIO SANITARIA

Istanza per l’installazione di apparecchiatura a risonanza magnetica del gruppo A per uso diagnostico

(DM 14 gennaio 2021; DPR n. 542/1994)

Bollo (16 euro) o Bollo Virtuale1

Al Direttore della Direzione

“Salute e Integrazione Socio Sanitaria”

REGIONE LAZIO

PEC:xxxxxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xxxxx.xxxxxxxxx.xx

_l_ sottoscritt nat a il residente in CAP

via/piazza codice fiscale

tel. e-mail PEC

in qualità di rappresentante legale del soggetto giuridico2

_ con sede legale in CAP

via/piazza Partita IVA:

costituita con atto notarile Rep. n.

a rogito del notaio Dott. ,

del

gestore della sottoscritta struttura privata denominata:

sita in

CAP via/piazza

tel. e-mail PEC

ASL territorialmente competente

FA ISTANZA DI AUTORIZZAZIONE

per:

□ INSTALLAZIONE DI UN IMPIANTO DI RMN AD USO DIAGNOSTICO

□ SOSTITUZIONE DI UNA RMN GIA’ INSTALLATA

□ TRASFORMAZIONE DI UNA RMN DA SETTORIALE A TOTAL BODY

DELLA SEGUENTE APPARECCHIATURA:

1 Forfetaria anche per istanze telematiche o una ogni 4 fogli se cartacea o “bollo virtuale” di cui all’art. 15 del d.P.R. n. 642/1972; assolvibile anche con F24 (codice tributo 2501)

2 La dichiarazione deve essere resa dal legale rappresentante o da ciascun legale rappresentante, se più di uno;

Casa costruttrice
Modello/tipo
Tipologia	☐ Total body	☐ Settoriale
Tipo di magnete
Intensità del campo magnetico (Tesla)

DICHIARA, altresì,3

1) ☐ che l’impianto da realizzare risulterà conforme ai requisiti e agli standard previsti dal Decreto Ministeriale 14 gennaio 2021 recante “Determinazione degli standard di sicurezza e impiego per le apparecchiature a risonanza magnetica e individuazione di altre tipologie di apparecchiature a risonanza magnetica settoriali non soggette ad autorizzazione” (secondo quanto specificato nell’Allegato al Decreto stesso);

2) ☐ la disponibilità delle seguenti ulteriori dotazioni strumentali diagnostiche:

2.1. ☐ Radiologia convenzionale;

2.2. ☐ Ecografia;

2.3. ☐ Tomografia computerizzata;

3) ☐ che il Medico Responsabile della sicurezza clinica e dell'efficacia diagnostica della prestazione:

□ è il/la Dott./ Dott.ssa , nato/a a

al n. ;

iscritto/a all’Albo

□ è in possesso della specializzazione nella relativa disciplina richiesta ai sensi della vigente

normativa ovvero in possesso del titolo equipollente ai sensi della Tab. B del DM 30 gennaio 1998 e s.m.i.

4) ☐ che l’Esperto Responsabile della sicurezza è

5) ☐ che presso il Presidio viene svolta la seguente attività assistenziale:

Quantificazione del numero di pazienti esaminati annualmente (valore stimato distinto per tipologia diagnostica
Radiologia convenzionale	n.
TAC	n.
Ecografia	n.

Numero esami previsti per anno con la nuova apparecchaitura

SI IMPEGNA4

1) ☐ a non installare l’apparecchiatura di cui sopra nell’eventualità di parere contrario all’installazione da parte dell’amministrazione regionale;

2) ☐ a comunicare l’avvenuta installazione secondo quanto previsto dal DM 14 gennaio 2021.

3 Barrare ogni casella;

4 Barrare ogni casella;

PRENDE ATTO

1) ☐ che “l’autorità sanitaria si pronuncerà sulla domanda entro sessanta giorni dal ricevimento della stessa; decorso tale termine l’autorizzazione si intende concessa” (art. 5 c. 4 DM n. 542/1994)

ALLEGA

la seguente documentazione:

a) planimetria generale, in scala 1:100, a firma di tecnico abilitato, anche digitale, dalla quale risulti l’area che nel presidio è occupata dalle altre apparecchiature di diagnostica per immagini con messa in evidenza dell’area destinata all’apparecchio RMN del quale si chiede l’installazione;

b) Elenco quali-quantitativo del personale che si prevede di assegnare alla gestione della RMN articolato in:

☐ Personale medico n. ; Specializzazione

n. ; Specializzazione

☐ Personale tecnico (tecnici radiologi) n. ;

☐ Personale sanitario n. ;

☐ Personale amministrativo n. ;

c) il piano di sicurezza;

d) copia del regolamento interno;

e) dichiarazione sostitutiva di certificazione relativa all’iscrizione al registro delle imprese presso la Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura, per i soggetti che vi sono tenuti ai sensi della normativa vigente;

f) copia del contratto per lo smaltimento dei rifiuti speciali;

g) relazione asseverata da tecnico abilitato che attesti:

▪ la conformità degli impianti di cui all’art. 107 D.P.R. 380/2001;

▪ che l’immobile è conforme alle disposizioni in materia di antincendio secondo la vigente normativa;

▪ che l’immobile è conforme alle regole di prevenzione del rischio elettrico ed è assicurato il nodo equipotenziale nei locali ad uso medico e relativi collegamenti;

SI IMPEGNA

a fornire ogni altra informazione e documentazione necessaria a dimostrare il possesso dei requisiti per l’autorizzazione delle attività/prestazioni richieste, ai sensi della normativa vigente.

AUTORIZZA

5 DECRETO LEGISLATIVO 10 agosto 2018, n. 101: “Disposizioni per l'adeguamento della normativa nazionale alle disposizioni del regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 27 aprile 2016, relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonche' alla libera circolazione di tali dati

INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Titolare del Trattamento: Regione Lazio (Direzione regionale salute)

Indirizzo Xxx X. Xxxxxxxx Xxxxxxxxx, 0 00000 Xxxx

mail/PEC: xxxxxxxxxxxxxx-xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xxxxx.xxxxxxxxx.xx

Responsabile del trattamento: funzionario responsabile del procedimento e dirigente

Per esercitare tali diritti tutte le richieste devono essere rivolte alla Regione Lazio.

Il responsabile della protezione dei dati è contattabile all’indirizzo mail autorizzazione- xxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xxxxx.xxxxxxxxx.xx

 Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali (barrare la casella).

, / /

(luogo) (data)

IL RICHIEDENTE

Allega documento di riconoscimento in corso di validità.

e che abroga la direttiva 00/00/XX (xxxxxxxxxxx xxxxxxxx xxxxx xxxxxxxxxx xxx xxxx). (XX Serie Generale n.205 del 04- 09-2018)”

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