BG INSIEME PROGETTI DI VITA

Agenzia: Banca Generali

Codice CAB Filiale acquisitrice:

(da compilarsi a cura del back office della Banca)

BG INSIEME PROGETTI DI VITA

MODULO DI PROPOSTA

Il contratto oggetto della presente richiesta è composto dai seguenti documenti:

- Set Informativo

- Modulo di proposta BG INSIEME PROGETTI DI VITA

Allegati

- “Universo Investibile” BG INSIEME PROGETTI DI VITA

- Titolare effettivo dei rapporti continuativi del contraente persona giuridica A cura dell’eventuale esecutore (da allegare nel caso in cui il contraente sia una persona giuridica)

- Titolare effettivo dei beneficiari persona giuridica del Primo assicurato e del Secondo assicurato

A cura del contraente o dell’eventuale esecutore (da allegare nel caso in cui il beneficiario sia una persona giuridica)

- Professione

Dopo la compilazione la proposta deve essere fotocopiata in 3 esemplari

Scopri tutte le opzioni e gli approfondimenti relativi alla tua Polizza “BG INSIEME PROGETTI DI VITA”. Le note laterali ti aiuteranno nella scelta dei servizi e nella comprensione dei contenuti.

OPZIONI APPROFONDIMENTI

Aggiornamento: Gennaio 2023

CDG del contraente:

GUIDA ALLA COMPILAZIONE

I TUOI DATI

IL PRIMO ASSICURANDO RISPARMIO LE TUE COPERTURE DEFINISCI IL TUO MANDATO PERSONALIZZA

E I SUOI BENEFICIARI FINALIZZATO (Primo assicurato) INVESTIMENTO

SEPA - S.D.D.

LA TUA POLIZZA

CONFLITTI DI FIRMA PER INTERESSE ACCETTAZIONE

RECESSO DAL I MIEI CONSENSI LE TUE

ALLEGATI

CONTRATTO PRIVACY

DICHIARAZIONI

A cosa servono i tuoi dati?

Ci consentono di riconoscerti e verificare la tua identità, per tu- telare la tua sicurezza e rispetta- re la normativa Antiriciclaggio e di contrasto al finanziamento del terrorismo di cui hai preso visio- ne in Allegato alle Condizioni di Assicurazione.

Chi è l’esecutore?

È il soggetto (solo persona fisi- ca) al quale sono stati conferiti i poteri di rappresentanza per operare in nome e per conto del contraente. In caso di persona giuridica, l’esecutore è il legale rappresentante/procuratore/de- legato; in caso di persona fisica, l’esecutore è il tutore/curatore/ amministratore di sostegno. De- vono essere sempre consegnati i documenti comprovanti i poteri dell’esecutore (procura/delega, delibera assemblea/C.d.A., sta- tuto, visura camerale, provvedi- mento giudice tutelare).

CONTRAENTE

(persona fisica o giuridica)

EVENTUALE ESECUTORE

(persona fisica)

Data di nascita/costituzione
Comune di nascita/costituzione
Provincia
Stato (se diverso da Italia)
Prima Cittadinanza
Seconda Cittadinanza (se presente)

1 I TUOI DATI

Chi è il contraente?

Persona fisica o giuridica, che può coincidere o meno con l’as- sicurato o il beneficiario, che sti- pula il contratto di assicurazione e si impegna al versamento dei premi alla Compagnia.

Nome*
Cognome*
Denominazione Sociale**
Codice fiscale
Documento d’identità* (tipologia)
Numero Documento*
Rilasciato da*
Luogo rilascio*
Data rilascio*
Data scadenza*
Documenti comprovanti i poteri dell’esecutore		Procura/Delega Delibera assemblea/C.d.A. Provvedimento giudice tutelare Statuto Visura camerale

A cosa serve l’indirizzo di corrispondenza?

È l’indirizzo a cui vengono invia- te le comunicazioni riguardanti la polizza.

Xxxx compilare questi campi solo se si tratta di un indirizzo diverso da quello di residenza. Qualora i campi non vengano compilati, le comunicazioni ver- ranno inviate all’indirizzo di re- sidenza.

Inserisci il tuo Codice Professio- ne scegliendo tra quelle che trovi riportati in allegato, solo se sei attualmente pensionato.

SÌ

Somme utilizzate dal contraente in giacenza nel proprio c/c da più di 30 giorni

Indirizzo di residenza***/ Sede legale
Località
Provincia
CAP
Stato (se diverso da Italia)

Indirizzo di corrispondenza
Località
Provincia
CAP
Stato (se diverso da Italia)

Ricopre cariche pubbliche diverse da PEP?*

(es. amministratori locali, ruoli apicali in pubbliche

amministrazioni, consorzi o associazioni di natura pubblicistica)

Politico/Istituzionale Societario Associazioni Fondazioni

Precedente professione*

(se attualmente pensionato)

| | |

* Se persona fisica. ** Se persona giuridica/ente.

*** ll domicilio corrisponde all’indirizzo di residenza sopraindicato, salvo diversa dichiarazione del Cliente.

Aggiornamento: Gennaio 2023

CDG del Primo assicurando:

IL PRIMO ASSICURANDO E I SUOI BENEFICIARI

GUIDA ALLA COMPILAZIONE

I TUOI DATI

IL PRIMO ASSICURANDO RISPARMIO LE TUE COPERTURE DEFINISCI IL TUO MANDATO PERSONALIZZA

E I SUOI BENEFICIARI FINALIZZATO (Primo assicurato) INVESTIMENTO

SEPA - S.D.D.

LA TUA POLIZZA

CONFLITTI DI FIRMA PER INTERESSE ACCETTAZIONE

RECESSO DAL I MIEI CONSENSI LE TUE

ALLEGATI

CONTRATTO PRIVACY

DICHIARAZIONI

CONTRAENTE

(persona fisica o giuridica)

EVENTUALE ESECUTORE

(persona fisica)

Parentela

Rapporti di lavoro/affari Affinità

Coniugio

Convivenza di fatto o unione civile

Relazione amicale Beneficienza/liberalità

Altro (specificare)

Rapporto tra esecutore e contraente

(da indicare solo se il contraente è una persona fisica)

2 IL PRIMO ASSICURANDO E I SUOI BENEFICIARI

Chi è il Primo assicurando?

È la persona fisica sulla cui vita è stipulato il contratto e quindi su cui grava il rischio.

PRIMO ASSICURANDO

(compilare solo se diverso dal contraente)

Nome
Cognome
Codice fiscale
Documento d’identità (tipologia)
Numero Documento
Autorità rilascio
Luogo rilascio
Data rilascio
Data scadenza

Data di nascita
Comune di nascita
Provincia di nascita
Stato di nascita (se diverso da Italia)
Prima Cittadinanza
Seconda Cittadinanza (se presente)

Indirizzo di residenza*
Comune
Provincia
CAP
Stato (se diverso da Italia)

	Parentela
	Rapporti di lavoro/affari
	Affinità
Rapporto tra Primo assicurato e contraente	Coniugio Convivenza di fatto o unione civile
	Relazione amicale
	Beneficienza/liberalità
	Altro (specificare)

Motivazioni dell’individuazione di un Primo assicurato diverso dal contraente

(da compilare obbligatoriamente)

* Il domicilio corrisponde all’indirizzo di residenza sopraindicato, salvo diversa dichiarazione del Cliente.

Aggiornamento: Gennaio 2023

GUIDA ALLA COMPILAZIONE

I TUOI DATI

IL PRIMO ASSICURANDO RISPARMIO LE TUE COPERTURE DEFINISCI IL TUO MANDATO PERSONALIZZA

E I SUOI BENEFICIARI FINALIZZATO (Primo assicurato) INVESTIMENTO

SEPA - S.D.D.

LA TUA POLIZZA

CONFLITTI DI FIRMA PER INTERESSE ACCETTAZIONE

RECESSO DAL I MIEI CONSENSI LE TUE

ALLEGATI

CONTRATTO PRIVACY

DICHIARAZIONI

DA COMPILARE SE BENEFICIARIO PERSONA FISICA

Nel caso in cui il beneficiario coincida con il contraente, seleziona “SI” in corrispondenza del campo “Beneficiario coincide con il contrante” e compila solamente il campo “% Beneficiario”.

Qualora il Contraente sia una persona giuridica è necessario allegare al modulo di proposta la documentazione, indicata nella guida alla compilazione, nella quale si attesta la designazione dei beneficiari persona fisica.

BENEFICIARI CASO MORTE PRIMO ASSICURATO

BENEFICIARIO 1 BENEFICIARIO 2

Beneficiario coincide con il contraente (se diverso dal Primo assicurato)	NO SÌ
Nome e Cognome*
% Beneficiario* (no decimali)
Data di nascita*
Comune di nascita*
Provincia di nascita*
Stato di nascita (se diverso da Italia)
Codice fiscale*

Recapito*

Da indicare obbligatoriamente almeno l’indirizzo

Indirizzo (via - località - CAP - Stato)

Telefono/Cellulare E-mail

Persona Politicamente Esposta*

(la definizione di “Persona Politicamente Esposta” è presente all’interno dell’Informativa Antiriciclaggio e di contrasto al finanziamento del terrorismo di cui hai preso visione in Allegato alle Condizioni di Assicurazione)

SÌ

Chi è il beneficiario del Primo assicurato?

È la persona fisica avente dirit- to alla prestazione assicurata in caso di morte del Primo assicu- rato in qualsiasi epoca avvenga.

La somma delle percentuali di tut- ti i beneficiari del Primo assicura- to individuati dal contraente deve dare un totale di 100%.

A cosa serve il recapito?

È l’informazione che ci consente di contattare più agevolmente il beneficiario al fine di erogargli la prestazione assicurativa.

Parentela

Rapporti di lavoro/affari Affinità

Coniugio

Convivenza di fatto o unione civile

Relazione amicale Beneficienza/liberalità

Altro (specificare)

Parentela

Rapporti di lavoro/affari Affinità

Coniugio

Convivenza di fatto o unione civile

Relazione amicale Beneficienza/liberalità

Altro (specificare)

Rapporto

tra beneficiario e contraente*

Xxxxxxx obbligatoriamente solo una delle opzioni riportate.

Qualora venga flaggato “Altro” è necessario allegare copia del documento d’identità del bene- ficiario.

La somma delle percentuali di tut- ti i beneficiari del Primo assicura- to individuati dal contraente deve dare un totale di 100%.

BENEFICIARI CASO MORTE PRIMO ASSICURATO

BENEFICIARIO 3

BENEFICIARIO 4

Chi è il beneficiario del Primo assicurato?

È la persona fisica avente dirit- to alla prestazione assicurata in caso di morte del Primo assicu- rato in qualsiasi epoca avvenga.

GUIDA ALLA COMPILAZIONE

I TUOI DATI

IL PRIMO ASSICURANDO RISPARMIO LE TUE COPERTURE DEFINISCI IL TUO MANDATO PERSONALIZZA

E I SUOI BENEFICIARI FINALIZZATO (Primo assicurato) INVESTIMENTO

SEPA - S.D.D.

LA TUA POLIZZA

CONFLITTI DI FIRMA PER INTERESSE ACCETTAZIONE

RECESSO DAL I MIEI CONSENSI LE TUE

ALLEGATI

CONTRATTO PRIVACY

DICHIARAZIONI

Nome e Cognome*
% Beneficiario* (no decimali)
Data di nascita*
Comune di nascita*
Provincia di nascita*
Stato di nascita (se diverso da Italia)
Codice fiscale*

A cosa serve il recapito?

È l’informazione che ci consente di contattare più agevolmente il beneficiario al fine di erogargli la prestazione assicurativa.

Recapito*

Da indicare obbligatoriamente almeno l’indirizzo

Indirizzo (via - località - CAP - Stato)

Telefono/Cellulare E-mail

Parentela

Rapporti di lavoro/affari Affinità

Coniugio

Convivenza di fatto o unione civile

Relazione amicale Beneficienza/liberalità

Altro (specificare)

Parentela

Rapporti di lavoro/affari Affinità

Coniugio

Convivenza di fatto o unione civile

Relazione amicale Beneficienza/liberalità

Altro (specificare)

Rapporto

tra beneficiario e contraente*

SÌ

Persona Politicamente Esposta*

Xxxxxxx obbligatoriamente solo una delle opzioni riportate.

Qualora venga flaggato “Altro” è necessario allegare copia del documento d’identità del bene- ficiario.

La somma delle percentuali di tut- ti i beneficiari del Primo assicura- to individuati dal contraente deve dare un totale di 100%.

BENEFICIARI CASO MORTE PRIMO ASSICURATO

BENEFICIARIO 5

BENEFICIARIO 6

Chi è il beneficiario del Primo assicurato?

È la persona fisica avente dirit- to alla prestazione assicurata in caso di morte del Primo assicu- rato in qualsiasi epoca avvenga.

GUIDA ALLA COMPILAZIONE

I TUOI DATI

IL PRIMO ASSICURANDO RISPARMIO LE TUE COPERTURE DEFINISCI IL TUO MANDATO PERSONALIZZA

E I SUOI BENEFICIARI FINALIZZATO (Primo assicurato) INVESTIMENTO

SEPA - S.D.D.

LA TUA POLIZZA

CONFLITTI DI FIRMA PER INTERESSE ACCETTAZIONE

RECESSO DAL I MIEI CONSENSI LE TUE

ALLEGATI

CONTRATTO PRIVACY

DICHIARAZIONI

Nome e Cognome*
% Beneficiario* (no decimali)
Data di nascita*
Comune di nascita*
Provincia di nascita*
Stato di nascita (se diverso da Italia)
Codice fiscale*

A cosa serve il recapito?

È l’informazione che ci consente di contattare più agevolmente il beneficiario al fine di erogargli la prestazione assicurativa.

Recapito*

Da indicare obbligatoriamente almeno l’indirizzo

Indirizzo (via - località - CAP - Stato)

Telefono/Cellulare E-mail

Parentela

Rapporti di lavoro/affari Affinità

Coniugio

Convivenza di fatto o unione civile

Relazione amicale Beneficienza/liberalità

Altro (specificare)

Parentela

Rapporti di lavoro/affari Affinità

Coniugio

Convivenza di fatto o unione civile

Relazione amicale Beneficienza/liberalità

Altro (specificare)

Rapporto

tra beneficiario e contraente*

SÌ

Persona Politicamente Esposta*

Xxxxxxx obbligatoriamente solo una delle opzioni riportate.

Qualora venga flaggato “Altro” è necessario allegare copia del documento d’identità del bene- ficiario.

CDG del beneficiario 1 p.g.:

GUIDA ALLA COMPILAZIONE

CDG del beneficiario 2 p.g.:

I TUOI DATI

IL PRIMO ASSICURANDO RISPARMIO LE TUE COPERTURE DEFINISCI IL TUO MANDATO PERSONALIZZA

E I SUOI BENEFICIARI FINALIZZATO (Primo assicurato) INVESTIMENTO

SEPA - S.D.D.

LA TUA POLIZZA

CONFLITTI DI FIRMA PER INTERESSE ACCETTAZIONE

RECESSO DAL I MIEI CONSENSI LE TUE

ALLEGATI

CONTRATTO PRIVACY

DICHIARAZIONI

DA COMPILARE SE BENEFICIARIO PERSONA GIURIDICA

Qualora il Contraente sia una persona giuridica e si indichi come beneficiario caso morte una persona giuridica diversa dal Contraente, è necessario allegare al modulo di proposta la documentazione, indicata nella guida alla compilazione, nella quale si attesta la designazione di quest’ultima.

Se hai indicato un beneficiario persona giuridica, ti ricordiamo di compilare l’allegato “Titolare effettivo del beneficiario (caso morte Primo assicurato) persona giuridica”.

BENEFICIARI CASO MORTE PRIMO ASSICURATO

BENEFICIARIO 1 BENEFICIARIO 2

Beneficiario coincide con il contraente	NO SÌ
Denominazione sociale*
% Beneficiario* (no decimali)
Codice fiscale*
Partita IVA
N° iscrizione registro delle imprese o delle persone giuridiche (obbligatorio se in possesso)
Ente registrazione (obbligatorio se in possesso di N° iscrizione)
Data di costituzione
Provincia di costituzione
Comune di costituzione (qualora il beneficiario sia stato costituito all’estero indicare la Nazione di costituzione)

Indirizzo Sede Legale*
Comune Sede Legale*
Provincia Sede Legale*
Stato Sede Legale* (se diverso da Italia)

Recapito*

Da indicare obbligatoriamente almeno l’indirizzo

Indirizzo (via - località - CAP - Stato)

Telefono/Cellulare E-mail

Rapporto

tra beneficiario e contraente*

Rapporti di lavoro/affari Beneficienza/liberalità

Altro (specificare)

Rapporti di lavoro/affari Beneficienza/liberalità

Altro (specificare)

Chi è il beneficiario del Primo assicurato?

È la persona giuridica avente di- ritto alla prestazione assicurata in caso di morte del Primo assicu- rato in qualsiasi epoca avvenga.

La somma delle percentuali di tut- ti i beneficiari del Primo assicura- to individuati dal contraente deve dare un totale di 100%.

A cosa serve il recapito?

È l’informazione che ci consente di contattare più agevolmente il beneficiario al fine di erogargli la prestazione assicurativa.

Xxxxxxx obbligatoriamente solo una delle opzioni riportate.

Qualora venga flaggato “Altro” è necessario allegare la visura camerale del beneficiario perso- na giuridica (o altro documento equivalente). Se il beneficiario è un trust, deve essere acquisita l’ultima versione dell’atto istitu- tivo oppure se è una fiduciaria il mandato fiduciario.

GUIDA ALLA COMPILAZIONE

I TUOI DATI

IL PRIMO ASSICURANDO RISPARMIO LE TUE COPERTURE DEFINISCI IL TUO MANDATO PERSONALIZZA

E I SUOI BENEFICIARI FINALIZZATO (Primo assicurato) INVESTIMENTO

SEPA - S.D.D.

LA TUA POLIZZA

CONFLITTI DI FIRMA PER INTERESSE ACCETTAZIONE

RECESSO DAL I MIEI CONSENSI LE TUE

ALLEGATI

CONTRATTO PRIVACY

DICHIARAZIONI

In caso di mancata compilazione dei campi anagrafici del beneficiario la Compagnia potrà incontrare, al decesso del Primo assicurato, maggiori difficoltà nell’identificazione e nella ricerca del beneficiario.

Chi è il referente terzo?

È la persona fisica o giuridica che il contraente può indicare nel caso in cui manifesti speci- fiche esigenze di riservatezza. In caso di designazione del Re- ferente Terzo si devono compi- lare obbligatoriamente i campi “Nome e Cognome / Denomina- zione sociale” e “Indirizzo”.

La modifica o revoca del beneficiario deve essere comunicata alla Compagnia.

REFERENTE TERZO DEL PRIMO ASSICURATO

Referente terzo, diverso dal beneficiario, da indicare nel caso in cui il contraente manifesti esigenze specifiche di riservatezza, al quale la Compagnia potrà far riferimento in caso di decesso del Primo assicurato.

Nome e Cognome / Denominaz. Sociale

Recapito

Indirizzo (via - località - CAP - Stato)

Telefono/Cellulare E-mail

Aggiornamento: Gennaio 2023

CDG del Secondo assicurando:

GUIDA ALLA COMPILAZIONE

I TUOI DATI

IL PRIMO ASSICURANDO RISPARMIO LE TUE COPERTURE DEFINISCI IL TUO MANDATO PERSONALIZZA

E I SUOI BENEFICIARI FINALIZZATO (Primo assicurato) INVESTIMENTO

SEPA - S.D.D.

LA TUA POLIZZA

CONFLITTI DI FIRMA PER INTERESSE ACCETTAZIONE

RECESSO DAL I MIEI CONSENSI LE TUE

ALLEGATI

CONTRATTO PRIVACY

DICHIARAZIONI

Puoi scegliere di proteggere una persona a te cara (Secondo as- sicurando) collegando il tuo pia- no di versamenti ad uno o più progetti della sua vita.

3 RISPARMIO FINALIZZATO

SECONDO ASSICURANDO

Chi è il Secondo assicurando?

È la persona fisica sulla cui vita è collegato almeno uno dei se- guenti progetti per “Risparmio finalizzato”:

- Diploma

- Laurea

- Acquisto prima casa

- Matrimonio

- Nascita primo figlio

- Raggiungimento di un’età massima prestabilita

SECONDO ASSICURANDO

Documento d’identità in caso di Secondo assicurando minorenne

Soltanto se non è disponibile un documento d’identità del Secon- do assicurando minorenne, non compilare i relativi campi ed allegare obbligatoriamente uno dei seguenti documenti ponen- do un flag nel campo dedicato:

- Autocertificazione di nascita

che deve contenere l’autoriz- zazione a Genertellife a effet- tuare le opportune verifiche presso la Pubblica Ammini- strazione;

- Provvedimento del giudice tu-

telare;

- Foto autenticata (in tal caso devono essere registrati gli estremi dell’atto di nascita).

Nome
Cognome
Codice fiscale
Documento d’identità (tipologia)
Numero Documento
Autorità rilascio
Luogo rilascio
Data rilascio
Data scadenza

Documento del Secondo assicurando

(da compilare soltanto se non è disponibile

il documento d’identità del Secondo assicurando minorenne)

Autocertificazione di nascita Provvedimento del giudice tutelare Foto autenticata

Data di nascita
Comune di nascita
Provincia di nascita
Stato di nascita (se diverso da Italia)
Prima Cittadinanza
Seconda Cittadinanza (se presente)

(compilare solo se scelto Xxxxxxxxx finalizzato)

	Parentela
	Rapporti di lavoro/affari
	Affinità
Rapporto tra Secondo assicurato e contraente	Coniugio Convivenza di fatto o unione civile
	Relazione amicale
	Beneficienza/liberalità
	Altro (specificare)

Motivazioni dell’individuazione

di un Secondo assicurato diverso dal contraente

(da compilare obbligatoriamente)

SÌ

Persona Politicamente Esposta

Indirizzo di residenza*
Comune
Provincia
CAP
Stato (se diverso da Italia)

* Il domicilio corrisponde all’indirizzo di residenza sopraindicato, salvo diversa dichiarazione del Cliente.

Aggiornamento: Gennaio 2023

CDG del beneficiario 1 p.f.:

GUIDA ALLA COMPILAZIONE

CDG del beneficiario 2 p.f.:

I TUOI DATI

IL PRIMO ASSICURANDO RISPARMIO LE TUE COPERTURE DEFINISCI IL TUO MANDATO PERSONALIZZA

E I SUOI BENEFICIARI FINALIZZATO (Primo assicurato) INVESTIMENTO

SEPA - S.D.D.

LA TUA POLIZZA

CONFLITTI DI FIRMA PER INTERESSE ACCETTAZIONE

RECESSO DAL I MIEI CONSENSI LE TUE

ALLEGATI

CONTRATTO PRIVACY

DICHIARAZIONI

DA COMPILARE SE BENEFICIARIO PERSONA FISICA

Qualora il Contraente sia una persona giuridica è necessario allegare al modulo di proposta la documentazione, indicata nella guida alla compilazione, nella quale si attesta la designazione dei beneficiari persona fisica.

BENEFICIARI CASO MORTE SECONDO ASSICURATO

BENEFICIARIO 1 BENEFICIARIO 2

Beneficiario coincide con il contraente (se diverso dal Primo assicurato)	NO SÌ
Nome e Cognome*
% Beneficiario* (no decimali)
Data di nascita*
Comune di nascita*
Provincia di nascita*
Stato di nascita (se diverso da Italia)
Codice fiscale*

Recapito*

Da indicare obbligatoriamente almeno l’indirizzo

Indirizzo (via - località - CAP - Stato)

Telefono/Cellulare E-mail

Persona Politicamente Esposta*

SÌ

Chi è il beneficiario

del Secondo assicurato?

È la persona fisica avente diritto alla prestazione per “Risparmio finalizzato” in caso di morte del Secondo assicurato successiva alla morte del Primo assicurato. Xxxx indicare i beneficiari del Secondo assicurato se hai scelto “Risparmio finalizzato”.

La somma delle percentuali di tutti i beneficiari del Secondo as- sicurato individuati dal contraente deve dare un totale di 100%.

A cosa serve il recapito?

È l’informazione che ci consente di contattare più agevolmente il beneficiario al fine di erogargli la prestazione assicurativa.

Parentela

Rapporti di lavoro/affari Affinità

Coniugio

Convivenza di fatto o unione civile

Relazione amicale Beneficienza/liberalità

Altro (specificare)

Parentela

Rapporti di lavoro/affari Affinità

Coniugio

Convivenza di fatto o unione civile

Relazione amicale Beneficienza/liberalità

Altro (specificare)

Rapporto

tra beneficiario e contraente*

Xxxxxxx obbligatoriamente solo una delle opzioni riportate.

Qualora venga flaggato “Altro” è necessario allegare copia del documento d’identità del bene- ficiario.

CDG del beneficiario 1 p.g.:

GUIDA ALLA COMPILAZIONE

CDG del beneficiario 2 p.g.:

I TUOI DATI

IL PRIMO ASSICURANDO RISPARMIO LE TUE COPERTURE DEFINISCI IL TUO MANDATO PERSONALIZZA

E I SUOI BENEFICIARI FINALIZZATO (Primo assicurato) INVESTIMENTO

SEPA - S.D.D.

LA TUA POLIZZA

CONFLITTI DI FIRMA PER INTERESSE ACCETTAZIONE

RECESSO DAL I MIEI CONSENSI LE TUE

ALLEGATI

CONTRATTO PRIVACY

DICHIARAZIONI

DA COMPILARE SE BENEFICIARIO PERSONA GIURIDICA

Qualora il Contraente sia una persona giuridica e si indichi come beneficiario caso morte una persona giuridica diversa dal Contraente, è necessario allegare al modulo di proposta la documentazione, indicata nella guida alla compilazione, nella quale si attesta la designazione di quest’ultima.

Se hai indicato un beneficiario persona giuridica, ti ricordiamo di compilare l’allegato “Titolare effettivo del beneficiario (caso morte Secondo assicurato) persona giuridica”.

BENEFICIARI CASO MORTE SECONDO ASSICURATO

BENEFICIARIO 1 BENEFICIARIO 2

Beneficiario coincide con il contraente	NO SÌ
Denominazione sociale*
% Beneficiario* (no decimali)
Codice fiscale*
Partita IVA
N° iscrizione registro delle imprese o delle persone giuridiche (obbligatorio se in possesso)
Ente registrazione (obbligatorio se in possesso di N° iscrizione)
Data di costituzione
Provincia di costituzione
Comune di costituzione (qualora il beneficiario sia stato costituito all’estero indicare la Nazione di costituzione)

Indirizzo Sede Legale*
Comune Sede Legale*
Provincia Sede Legale*
Stato Sede Legale* (se diverso da Italia)

Recapito*

Da indicare obbligatoriamente almeno l’indirizzo

Indirizzo (via - località - CAP - Stato)

Telefono/Cellulare E-mail

Rapporto

tra beneficiario e contraente*

Rapporti di lavoro/affari Beneficienza/liberalità

Altro (specificare)

Rapporti di lavoro/affari Beneficienza/liberalità

Altro (specificare)

Chi è il beneficiario

del Secondo assicurato?

È la persona giuridica avente di- ritto alla prestazione per “Rispar- mio finalizzato” in caso di morte del Secondo assicurato successi- va alla morte del Primo assicura- to. Xxxx indicare i beneficiari del Secondo assicurato se hai scelto “Risparmio finalizzato”.

La somma delle percentuali di tutti i beneficiari del Secondo as- sicurato individuati dal contraente deve dare un totale di 100%.

A cosa serve il recapito?

È l’informazione che ci consente di contattare più agevolmente il beneficiario al fine di erogargli la prestazione assicurativa.

Xxxxxxx obbligatoriamente solo una delle opzioni riportate.

GUIDA ALLA COMPILAZIONE

I TUOI DATI

IL PRIMO ASSICURANDO RISPARMIO LE TUE COPERTURE DEFINISCI IL TUO MANDATO PERSONALIZZA

E I SUOI BENEFICIARI FINALIZZATO (Primo assicurato) INVESTIMENTO

SEPA - S.D.D.

LA TUA POLIZZA

CONFLITTI DI FIRMA PER INTERESSE ACCETTAZIONE

RECESSO DAL I MIEI CONSENSI LE TUE

ALLEGATI

CONTRATTO PRIVACY

DICHIARAZIONI

In caso di mancata compilazione dei campi anagrafici del beneficiario la Compagnia potrà incontrare, al decesso del Secondo assicurato, maggiori difficoltà nell’identificazione e nella ricerca del beneficiario.

Chi è il referente terzo?

La modifica o revoca del beneficiario deve essere comunicata alla Compagnia.

REFERENTE TERZO DEL SECONDO ASSICURATO

Nome e Cognome / Denominaz. Sociale

Recapito

Indirizzo (via - località - CAP - Stato)

Telefono/Cellulare E-mail

PAGAMENTI PER RISPARMIO FINALIZZATO

Seleziona i progetti di vita al verificarsi dei quali la Compagnia pagherà quanto previsto contrattualmente in base alle % da te indicate (NO DECIMALI).

Puoi scegliere uno o più progetti di vita.

Per ogni progetto di vita sele- zionato devi indicare la relativa percentuale (NO DECIMALI) in base alla quale la Compagnia pagherà quanto previsto con- trattualmente.

Xxxx sempre compilare il campo obbligatorio “Età massima Secondo assicurato”.

Indica i progetti di vita e le relative percentuali (no decimali).

DIPLOMA %

LAUREA %

ACQUISTO PRIMA CASA %

MATRIMONIO %

Indica a quale età (ad esempio “35” anni) del Secondo assicu- rato la Compagnia pagherà l’e- ventuale capitale residuo.

NASCITA PRIMO FIGLIO % RAGGIUNGIMENTO DI UN’ETÀ MASSIMA PRESTABILITA %

Indica l’età massima.

ETÀ MASSIMA SECONDO ASSICURATO (campo obbligatorio) anni

GUIDA ALLA COMPILAZIONE

I TUOI DATI

IL PRIMO ASSICURANDO RISPARMIO LE TUE COPERTURE DEFINISCI IL TUO MANDATO PERSONALIZZA

E I SUOI BENEFICIARI FINALIZZATO (Primo assicurato) INVESTIMENTO

SEPA - S.D.D.

LA TUA POLIZZA

CONFLITTI DI FIRMA PER INTERESSE ACCETTAZIONE

RECESSO DAL I MIEI CONSENSI LE TUE

ALLEGATI

CONTRATTO PRIVACY

DICHIARAZIONI

Puoi scegliere di proteggere to- talmente o parzialmente il tuo piano di versamenti in caso di morte e/o di malattia grave del Primo assicurato.

4 LE TUE COPERTURE (Primo assicurato)

È possibile scegliere l’attivazione di una o di entrambe le coperture complementari “TCM” e “Critical Illness”. Puoi scegliere di attivare entrambe le coperture complementari, non essendo le stesse esclusive fra di loro.

La durata minima è pari a 5 anni, la durata massima è pari a 25 anni ma non deve supera- re in ogni caso la durata del tuo piano di versamenti riportata nella Sezione 5.

Esempio

Se il tuo piano di versamenti è di 15 anni, la durata della tua copertura “TCM” può andare da un min di 5 anni ad un max di 15 anni. Se invece il tuo piano di versamenti è di 30 anni, la du- rata della tua copertura “TCM” può andare da un min. di 5 anni ad un max di 25 anni.

L’importo del premio protetto non deve superare l’importo an- nuo del tuo piano di versamenti riportato nella Sezione 5.

Esempio

Se il premio annuo ricorren- te che intendi destinare alla Gestione Separata/OICR è di

€ 12.000 la parte che puoi pro- teggere può andare da un min di

€ 3.000 ad un max di € 12.000.

L’importo da versare per le tue coperture deve essere indicato nella Sezione 5.

ASSICURAZIONE COMPLEMENTARE “TCM”

Durata dell’assicurazione:

cifre

lettere

(minimo 5 anni)

La durata minima è pari a 5 anni, la durata massima è pari a 25 anni ma non deve supera- re in ogni caso la durata del tuo piano di versamenti riportata nella Sezione 5.

Esempio

Se il tuo piano di versamenti è di 15 anni, la durata della tua copertura “Critical Illness” può andare da un min di 5 anni ad un max di 15 anni. Se invece il tuo piano di versamenti è di 30 anni, la durata della tua coper- tura “Critical Illness”” può anda- re da un min. di 5 anni ad un max di 25 anni.

L’importo del premio protetto non deve superare l’importo an- nuo del tuo piano di versamenti riportato nella Sezione 5

Esempio

Se il premio annuo ricorren- te che intendi destinare alla Gestione Separata/OICR è di

€ 12.000 la parte che puoi pro- teggere può andare da un min di

€ 3.000 ad un max di € 12.000.

Premio protetto €

(importo minimo € 3.000,00)

ASSICURAZIONE COMPLEMENTARE “CRITICAL ILLNESS”

Durata dell’assicurazione:

cifre

lettere

(minimo 5 anni)

Premio protetto €

(importo minimo € 3.000,00)

GUIDA ALLA COMPILAZIONE

I TUOI DATI

IL PRIMO ASSICURANDO RISPARMIO LE TUE COPERTURE DEFINISCI IL TUO MANDATO PERSONALIZZA

E I SUOI BENEFICIARI FINALIZZATO (Primo assicurato) INVESTIMENTO

SEPA - S.D.D.

LA TUA POLIZZA

CONFLITTI DI FIRMA PER INTERESSE ACCETTAZIONE

RECESSO DAL I MIEI CONSENSI LE TUE

ALLEGATI

CONTRATTO PRIVACY

DICHIARAZIONI

In caso di attivazione di una o entrambe le coperture complementari “TCM” e “Critical Illness”, deve essere anche compilato il “Questionario sanitario” sotto riportato

QUESTIONARIO SANITARIO A CURA DEL PRIMO ASSICURANDO

Ti raccomandiamo di fornirci le informazioni nella maniera più accurata possibile al fine di non compromettere il tuo diritto alla prestazione assicurativa.

Avvertenze relative alla compilazione del Questionario sanitario:

a) le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto che fornisce le informazioni richieste per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione;

b) prima della sottoscrizione del questionario sanitario, il soggetto di cui alla lettera a) verifica l’esat- tezza delle dichiarazioni riportate nel questionario;

c) Il Primo assicurato può chiedere di essere sottoposto a visita medica per certificare l’effettivo stato di salute, con evidenza del costo a suo carico.

1. Dichiaro di fumare o di aver smesso di fumare da meno di due anni.

2. Quali sono il tuo peso e la tua altezza? altezza cm

3. Soffri o hai sofferto di malattia fisica, psichica, neurologica? Se la risposta è SI:

PA ≤ 140/90

3.1 Soffri o hai mai sofferto di Ipertensione?

3.2 Soffri o hai mai sofferto di Ipercolesterolemia?

peso kg

Ti raccomandiamo di barrare una sola opzione fra le 4 alternative proposte.

140/90 < PA <160/100

PA ≥ 160/100

RAPPORTO < 5

5 ≤ RAPPORTO < 6

6 ≤ RAPPORTO < 7

RAPPORTO ≥ 7

Ti raccomandiamo di barrare una sola opzione fra le 5 alternative proposte.

SI SI

NO NO

3.3 Soffri o hai mai sofferto di Diabete?

3.4 Soffri o hai mai sofferto di Ipotiroidismo con assunzione di Eutirox o affini?

3.5 Soffri o hai mai sofferto di Schizofrenia, Depressione Maggiore o Depressione Bipolare?

3.6 Soffri o hai mai sofferto di altre malattie Psichiche e/o malattie Neurologiche?

3.7 Soffri o hai mai sofferto di Tumore maligno, Angina Pectoris, Attacco Ischemico Transitorio, Ictus, Infarto Miocardico, Cirrosi Epatica, Infezione da HIV, Covid-19 con ricovero ospedaliero o con sequele o guarigione da meno di 30 giorni?

3.8 Soffri o hai mai sofferto di altre malattie fisiche?

4. Il tuo peso ha subito variazioni per più di 10 kg negli ultimi due anni? (escluso stato di gravidanza)

5. Ti sei mai sottoposto ad esami clinici (analisi di laboratorio, visite specialistiche o altre speciali indagini) che abbiano rilevato situazioni di malattia?

Le situazioni di malattia non comprendono:

- le conseguenze di condizioni fisiologiche (ad es. lieve anemia correlata al ciclo mestruale);

- le condizioni patologiche a rapida e completa risoluzione e non recidivanti (come stati infettivi o infiamatori semplici).

Sono inoltre esclusi accertamenti di normale prevenzione non dovuti da patologie.

6. Fai uso abituale di farmaci?

Per uso abituale si intende l’assunzione di farmaci per una determinata patologia, anche se in forma non continuativa. Non è necessario indicare l’utilizzo di xxxxxxx- minici per allergie semplici, anticoncezionali, prodotti omeopatici, comuni FANS.

Se la risposta è SI:

6.1 Eutirox, farmaci per ipertensione, ipercolesterolemia, diabete

6.2 Farmaci per altre patologie

GUIDA ALLA COMPILAZIONE

I TUOI DATI

IL PRIMO ASSICURANDO RISPARMIO LE TUE COPERTURE DEFINISCI IL TUO MANDATO PERSONALIZZA

E I SUOI BENEFICIARI FINALIZZATO (Primo assicurato) INVESTIMENTO

SEPA - S.D.D.

LA TUA POLIZZA

CONFLITTI DI FIRMA PER INTERESSE ACCETTAZIONE

RECESSO DAL I MIEI CONSENSI LE TUE

ALLEGATI

CONTRATTO PRIVACY

DICHIARAZIONI

7. Xxxxx e/o hai mai fatto abuso in passato di alcol e/o fai uso o hai fatto uso di so- stanze stupefacenti?

Si ritiene che una persona faccia abuso di alcol quando il suo consumo di alcol giornaliero supera le 6 unità. Corrispondono ad un’unità di alcol rispettivamente le seguenti quantità, secondo il tipo di bevanda alcolica: vino 1 bicchiere 125 ml; birra a gradazione normale 1/2 pinta 300 ml; superalcolico 1 bicchierino 30 ml.

SI SI

NO NO

Se la risposta è SI:

7.1 Alcol

7.2 Sostanze stupefacenti

7.3 Cannabinoidi

Nome e cognome del medico curante

Indirizzo del medico curante

DA COMPILARE SOLO IN CASO DI RISPOSTA AFFERMATIVA AD UNA DELLE DICHIARAZIONI SOPRA RIPORTATE

1. Ulteriori informazioni inerenti alle dichiarazioni per le quali ho risposto SI

2. Indico eventuali farmaci di cui abitualmente faccio uso e il loro dosaggio

MAGGIORAZIONE MORTE PRIMO ASSICURATO IN CASO DI MINUSVALENZE

OPZIONE “MAGGIORAZIONE MORTE IN CASO DI MINUSVALENZE”

Tale opzione, che prevede una maggiorazione della Prestazione Principale, è attivata automati- camente se il Primo assicurato ha un’età inferiore a 70 anni. In questo caso non deve essere né barrato il flag, né firmata la “Dichiarazione di buona salute”. L’opzione è invece attivabile se il Primo assicurato ha un’età compresa fra 70 e 79 anni, bar- rando il flag e sottoscrivendo la “Dichiarazione di buona salute”.

Qualora venga attivata l’opzione “Maggiorazione morte in caso di minusvalenze”, deve essere anche letta e firmata la “Dichiarazione di buona salute” sotto riportata.

DICHIARAZIONE DI BUONA SALUTE

Io sottoscritto Primo Assicurando, ai fini della validità della presente copertura assicurativa, DICHIARO:

1. di non soffrire attualmente, e di non aver sofferto in passato, di qualche malattia fisica o psichica o invalidità da cui non sia guarito completamente;

2. di non prevedere un ricovero e di non essere stato ricoverato negli ultimi cinque anni in case di cura, sanatori, ospedali o simili, anche se in regime di day-hospital, per malattie, interventi chirurgici o procedure invasive diversi da appendicectomia, ernia inguinale, emorroidectomia, o colecistectomia fatta più di due anni fa, trattamento di fratture ossee semplici, artroscopie, cataratta, estrazioni dentarie, cisti benigne;

Ricordiamo che la firma deve essere apposta solamente in caso di attivazione dell’opzione “Maggiorazione morte in caso di minusvalenze”.

3. di non soffrire e di non aver mai sofferto di tumore, ipertensione, angina pectoris, attacco ischemico transitorio, ictus, infarto miocardico, epatite, cirrosi epatica, diabete, ipercolesterolemia, obesità (indice di massa corporea BMI (*) >30), insufficienza renale, insufficienza respiratoria, infezione da HIV.

* L’indice di massa corporea (BMI) si calcola dividendo il peso dell’Assicurato (espresso in chilogrammi) per il quadrato della sua altezza (espressa in metri).

✔

Firma del PRIMO ASSICURANDO

GUIDA ALLA COMPILAZIONE

I TUOI DATI

IL PRIMO ASSICURANDO RISPARMIO LE TUE COPERTURE DEFINISCI IL TUO MANDATO PERSONALIZZA

E I SUOI BENEFICIARI FINALIZZATO (Primo assicurato) INVESTIMENTO

SEPA - S.D.D.

LA TUA POLIZZA

CONFLITTI DI FIRMA PER INTERESSE ACCETTAZIONE

RECESSO DAL I MIEI CONSENSI LE TUE

ALLEGATI

CONTRATTO PRIVACY

DICHIARAZIONI

L’importo destinato alla gestione separata e agli OICR può essere frazionato. Le rate possono com- prendere anche decimali.

Gli importi destinati alle assicu- razioni complementari seguo- no il frazionamento del premio ricorrente.

Il totale annuo da versare è dato dal premio ricorrente destinato a GS/OICR + il premio eventuale della TCM e/o Critical Illness. La rata di perfezionamento è quan- to il cliente deve versare come premio iniziale che, se il frazio- namento scelto è annuale, sarà identico al totale annuo, altri- menti sarà più basso.

5 DEFINISCI IL TUO INVESTIMENTO

Importo destinato (al netto dei costi) alla gestione separata e agli OICR.

Nome Prodotto

R1RFE / BG INSIEME PROGETTI DI VITA

Premio annuo ricorrente

Importo € (min. € 3.000,00 e max € 20.000,00)

Durata del contratto

cifre

lettere

(min. 10 anni)

Frazionamento del premio annuo ricorrente

annuale

semestrale

trimestrale

mensile

Premio annuo “TCM” (assicurazione complementare caso morte)

€ (il premio va riportato se l’assicurazione è stata attivata alla Sezione 4; l’importo da indicare si ottiene utilizzando il simulatore)

Premio annuo “Critical Illness” (assicurazione complementare caso malattia)

€ (il premio va riportato se l’assicurazione è stata attivata alla Sezione 4; l’importo da indicare si ottiene utilizzando il simulatore)

Totale annuo da versare

(premio annuo ricorrente + eventuali premi annui per le assicurazioni com- plementari)

€

Rata di perfezionamento (importo da versare a seguito della sottoscrizione della presente pro- posta)

€

Esempio

LE TUE COPERTURE (Sezione 4)

Assicurazione “TCM”: durata 15 anni - premio protetto € 3.000,00 Assicurazione “Critical Illness”: durata 10 anni - premio protetto € 5.000,00

IL TUO INVESTIMENTO

Premio annuo ricorrente destinato a gestione separata/OICR: € 12.000,00 Durata piano versamenti: 15 anni

Frazionamento premio annuo ricorrente: semestrale

Premio annuo “TCM”: € 75,00 (frazionamento annuo obbligatorio)

Premio annuo “Critical Illness”: € 125,00 (frazionamento annuo obbligatorio) Totale annuo da versare: € 12.200,00 (12.000+75+125)

Rata di perfezionamento: € 6.100,00 (12.200:2)

Xxxx compilare sempre l’Universo Investibile “BG INSIEME PROGET- TI DI VITA” indicando i comparti di SICAV dove desideri investire.

IL TUO INVESTIMENTO

ll contratto prevede un investimento del 10% in gestione separata e del 90% in OICR “LUX IM”.

ORIGINE DEI FONDI

Da compilare obbligatoriamente a cura del contraente o dell’e- ventuale esecutore.

Il Contraente deve barrare una sola casella relativa all’origine prevalente dei fondi utilizzati per la sotto- scrizione del presente contratto.

Reddito da lavoro dipendente Reddito da lavoro autonomo Vincita

Lascito / Eredità / Donazione

Cliente reddituario da precedente occupazione / Pensione Operazioni / Rendita da immobili

Utile societario / Reddito d’impresa

Reinvestimento da liquidazione Investimento di fondi

da liquidazione sinistro danni

Scudo fiscale / Voluntary Disclosure

Divorzio

Altro (specificare)

Aggiornamento: Gennaio 2023

GUIDA ALLA COMPILAZIONE

I TUOI DATI

IL PRIMO ASSICURANDO RISPARMIO LE TUE COPERTURE DEFINISCI IL TUO MANDATO PERSONALIZZA

E I SUOI BENEFICIARI FINALIZZATO (Primo assicurato) INVESTIMENTO

SEPA - S.D.D.

LA TUA POLIZZA

CONFLITTI DI FIRMA PER INTERESSE ACCETTAZIONE

RECESSO DAL I MIEI CONSENSI LE TUE

ALLEGATI

CONTRATTO PRIVACY

DICHIARAZIONI

MODALITÀ DI VERSAMENTO DEL PREMIO

Versamento del premio di perfezionamento

BONIFICO BANCARIO sul conto corrente intestato a Genertellife S.p.A.

Tramite la Banca

CODICE IBAN

(intestato al contraente)

CRO

Copia della disposizione deve essere allegata al presente modulo

a favore di Xxxxxxxxxxxx S.p.A sul seguente codice IBAN IT 34 A 03075 61800 CC0020194795

presso Banca Generali di Mogliano Veneto

Con contestuale addebito sul conto corrente bancario, per cui autorizzo fin d’ora Banca Generali ad addebitare l’importo dovuto sul conto corrente intestato/cointestato al contraente, con la valuta prevista per la presente operazione

Codice IBAN

ASSEGNO “NON TRASFERIBILE” tratto all’ordine di Genertellife S.p.A.

bancario ABI

circolare CAB

Numero completo dell’assegno

Compilare nella pagina seguente il “Mandato per addebito SEPA

- S.D.D.”, unica modalità di pa- gamento prevista per i premi successivi.

In caso di contraente persona giuridica, nel mandato S.D.D. deve essere indicato il conto di addebito IBAN della persona giu- ridica.

Versamento dei premi successivi

S.D.D.

GUIDA ALLA COMPILAZIONE

I TUOI DATI

IL PRIMO ASSICURANDO RISPARMIO LE TUE COPERTURE DEFINISCI IL TUO MANDATO PERSONALIZZA

E I SUOI BENEFICIARI FINALIZZATO (Primo assicurato) INVESTIMENTO

SEPA - S.D.D.

LA TUA POLIZZA

CONFLITTI DI FIRMA PER INTERESSE ACCETTAZIONE

RECESSO DAL I MIEI CONSENSI LE TUE

ALLEGATI

CONTRATTO PRIVACY

DICHIARAZIONI

6 MANDATO SEPA - S.D.D.

Mandato per addebito diretto SEPA - S.D.D.

Riferimento del mandato (Cod. assegnato dall’Azienda creditrice al debitore)

												Numero Proposta/Polizza
7	6	5	2	3	4	0	0	0	0	0	0

Dati del creditore

Nome/ragione sociale: Genertellife S.p.A. - Codice Fiscale 00979820321 Codice identificativo: IT030040000000979820321

Indirizzo: xxx Xxxxxxxxxx 00, 00000 Xxxxxxxx Xxxxxx (XX), XXXXXX

Dati del sottoscrittore (il Contraente o l’Esecutore nel caso di contraente persona giuridica)

Nome e cognome

Codice fiscale (presente nel box “Contraente” se persona fisica oppure nel box “Eventuale Esecutore” se persona giuridica).

Conto di addebito IBAN

Cod. Paese

CIN IBAN

Cin

ABI

CAB

Numero Conto Corrente

Codice SWIFT BIC (può essere formato o da 8 o da 11 caratteri)

Tipo pagamento: ricorrente

Dati dell’intestatario del conto (da compilarsi solo nel caso di Contraente persona giuridica)

Ragione sociale Codice fiscale (presente nel box “Contraente”).

Conferimento (barrare la casella per conferire il mandato)

La sottoscrizione del presente mandato comporta l’autorizzazione a Genertellife S.p.A. a richiedere alla Banca del debitore l’addebito nel suo conto e l’autorizzazione alla Banca del debitore di procedere a tale addebito conformemente alle disposizioni impartite da Genertellife S.p.A. Il debitore ha diritto di ottenere il rimborso dalla propria Banca secondo gli accordi ed alle condizioni che regolano il rapporto con quest’ultima. Se del caso, il rimborso deve essere richiesto nel termine di 8 settimane a decorrere dalla data di addebito in conto (*).

(*) I diritti del sottoscrittore del presente mandato sono indicati nella documentazione ottenibile dalla propria Banca.

Data e Luogo Firma del sottoscrittore

Note:

1) Il sottoscrittore del modulo deve essere sempre persona fisica. Nel caso di c/c intestato a persona giuridica, coincide con il soggetto delegato ad opera- re sul conto. Nel caso di c/c intestato a persona fisica, coincide con il titolare medesimo ovvero con il soggetto delegato ad operare sullo stesso.

BG VITA è un marchio commerciale di Genertellife S.p.A. - Sede legale e Direzione Generale xxx Xxxxxxxxxx, 00 - 00000 Xxxxxxxx Xxxxxx (XX)

Capitale sociale € 168.200.000,00 int. vers. - iscritta all’Albo delle imprese di assicurazione e riassicurazione n. 1.00141 - Codice fiscale e Registro imprese di Treviso-Belluno 00979820321 - partita iva 01333550323 - c.p. 51 - 31021 Mogliano Veneto (TV) p.t. - Società unipersonale appartenente al Gruppo Generali, iscritto all’Albo dei gruppi assicurativi al numero 026, e soggetta alla direzione ed al coordinamento di Assicurazioni Generali S.p.A. - xxxxxx@xxx.xxxxxx.xx - xxxxxx@xxxxxx.xx - xxx.xxxxxx.xx

GUIDA ALLA COMPILAZIONE

I TUOI DATI

IL PRIMO ASSICURANDO RISPARMIO LE TUE COPERTURE DEFINISCI IL TUO MANDATO PERSONALIZZA

E I SUOI BENEFICIARI FINALIZZATO (Primo assicurato) INVESTIMENTO

SEPA - S.D.D.

LA TUA POLIZZA

CONFLITTI DI FIRMA PER INTERESSE ACCETTAZIONE

RECESSO DAL I MIEI CONSENSI LE TUE

ALLEGATI

CONTRATTO PRIVACY

DICHIARAZIONI

MONITORAGGIO DEGLI OICR

7 PERSONALIZZA LA TUA POLIZZA

SERVIZIO “ATTIVITÀ DI MONITORAGGIO DEGLI OICR”

Puoi scegliere che la Compagnia modifichi automaticamente la tua Asset Allocation al verificarsi di determinate condizioni.

Io sottoscritto dichiaro di aver preso visione dell’art. 11 delle Condizioni di Assicurazione (“Attività di monitoraggio ed aggiornamento degli OICR”), che disciplina l’attività di monitoraggio degli OICR selezionati dal Contraente, svolta trimestralmente dalla Compagnia, per garantirne il mantenimento degli standard quantitativi. Qualora si verifichi il superamento della soglia prevista per almeno uno dei tre parametri (performance, volatilità e variazione di dimensioni degli OICR) descritti in tale articolo, la Compagnia provvede ad informarti.

Oltre all’informativa predetta, io sottoscritto

CHIEDO (barrare la casella Servizio “Attività di monitoraggio degli OICR” in caso di richiesta di modifica automatica)

Puoi scegliere di ricevere l’in- formativa in corso di contratto sulla Tua Area Personale.

alla Compagnia, di modificare automaticamente l’Asset Allocation, tramite un’operazione di switch, sostituendo gli OICR interessati con OICR aventi caratteristiche similari.

INFORMATIVA VIA WEB

Io sottoscritto, collegandomi al sito internet della Compagnia ed accedendo alla Sezione “Area Personale - La tua posizione online”, potrò - seguendo le istruzioni riportate - registrarmi e consultare le informazioni relative alla mia posizione assicurativa.

Pertanto, in base a quanto sopra riportato, chiedo che l’informativa in corso di contratto, prevista dalla normativa vigente venga pubblicata nella mia Area Personale.

Al fine di essere informato relativamente ad ogni nuova comunicazione presente nella mia Area Personale, fornisco le seguenti informazioni:

INDIRIZZO E-MAIL (obbligatorio in caso di adesione al presente servizio) NUMERO CELLULARE (opzionale, per ricevere messaggi di conferma)

Mi impegno a comunicare tempestivamente ogni variazione, compresa la cessazione o indisponibilità, dell’indirizzo e-mail comunicato per il servizio di informativa via web.

A tal fine:

• dichiaro di disporre di adeguati strumenti tecnici e conoscenze per l’utilizzo del collegamento telematico e di attrezzature che mi consentono di ottenere copia duratura delle comunicazioni ricevute;

In caso di adesione al servizio “Informativa via web” è obbliga- toria la firma del Contraente o dell’eventuale Esecutore.

• prendo atto dei rischi connessi all’utilizzo delle reti telematiche per la trasmissione dei dati e che la Compagnia non sarà responsabile per la perdita, alterazione o diffusione di informazioni trasmesse attraverso le reti telematiche che siano ascrivibili a difetti di funzionamento, caso fortuito o fatto di terzi o comunque ad eventi al di fuori del controllo della stessa e che l’inoltro di comunicazioni per via telematica potrà essere sospeso per ragioni connesse alla sicurezza e manutenzione del servizio, nonché per ragioni cautelari.

Dichiaro infine di essere consapevole del diritto di richiedere, in qualunque momento e senza oneri, l’invio della suddetta informativa su supporto cartaceo.

Firma del CONTRAENTE o dell’EVENTUALE ESECUTORE

GUIDA ALLA COMPILAZIONE

I TUOI DATI

IL PRIMO ASSICURANDO RISPARMIO LE TUE COPERTURE DEFINISCI IL TUO MANDATO PERSONALIZZA

E I SUOI BENEFICIARI FINALIZZATO (Primo assicurato) INVESTIMENTO

SEPA - S.D.D.

LA TUA POLIZZA

CONFLITTI DI FIRMA PER INTERESSE ACCETTAZIONE

RECESSO DAL I MIEI CONSENSI LE TUE

ALLEGATI

CONTRATTO PRIVACY

DICHIARAZIONI

8 CONFLITTI DI INTERESSE

L’Intermediario mantiene e applica le ragionevoli misure organizzative e amministrative atte ad evitare che i conflitti di interessi incidano negativamente sugli interessi del Contraente, in conformità a quanto previsto dalla normativa vigente. Qualora le misure organizzative o amministrative adottate per gestire talune fattispecie di conflitti di interessi non siano sufficienti ad assicurare, con ragionevole certezza, che il rischio di nuocere agli interessi del Contraente sia evitato, l’Intermediario provvede ad informare chiaramente il Contraente in merito alla natura e alle fonti del conflitto di interessi al fine di ottenerne l’autorizzazione.

Il Contraente prende quindi atto dell‘esistenza di interessi conflittuali dell’Intermediario collocatore derivanti:

• dall’investimento della polizza in strumenti finanziari emessi e/o gestiti da società con le quali l’Intermediario intrattiene rapporti rilevanti di Gruppo e/o rapporti d’affari;

• dall’appartenenza dell’intermediario collocatore allo stesso Gruppo della Compagnia;

• dalla percezione da parte dell’Intermediario, per l’attività di distribuzione della presente polizza, di una quota parte delle commissioni percepite dalla Compagnia.

La sezione “Conflitti di interes- se” deve essere obbligatoria- mente firmata dal Contraente o dall’eventuale Esecutore.

Ciò considerato il Contraente autorizza espressamente l’Intermediario collocatore a compiere le operazioni con le quali potrà avere un interesse in conflitto.

✔

Firma del CONTRAENTE o dell’EVENTUALE ESECUTORE

9 FIRMA PER ACCETTAZIONE DELLA PROPOSTA/POLIZZA

La presente Proposta/Xxxxxxx è accettata dalla Compagnia e gli effetti della stessa decorreranno dal giorno di valorizzazione così come descritto dall’art. 8 delle Condizioni di Assicurazione.

Genertellife S.p.A.

10 RECESSO DAL CONTRATTO

Il Contraente può recedere dal contratto oggetto della presente proposta, ai sensi del D.Lgs. n. 209 del 7 settembre 2005, entro trenta giorni dalla sua conclusione mediante comunicazione da inviarsi, a mezzo raccomandata, presso la sede della Compagnia. Il contratto è concluso nel momento in cui il Contraente sottoscrive il presente modulo di proposta debitamente compilato. Dalla data di ricevimento della lettera raccomandata, il contraente e Genertellife sono liberi da ogni obbligo contrattuale. La Compagnia, entro trenta giorni dal ricevimento della comunicazione di recesso, rimborserà al Contra- ente i premi versati, diminuiti di imposte.

GUIDA ALLA COMPILAZIONE

I TUOI DATI

IL PRIMO ASSICURANDO RISPARMIO LE TUE COPERTURE DEFINISCI IL TUO MANDATO PERSONALIZZA

E I SUOI BENEFICIARI FINALIZZATO (Primo assicurato) INVESTIMENTO

SEPA - S.D.D.

LA TUA POLIZZA

CONFLITTI DI FIRMA PER INTERESSE ACCETTAZIONE

RECESSO DAL I MIEI CONSENSI LE TUE

ALLEGATI

CONTRATTO PRIVACY

DICHIARAZIONI

11 I MIEI CONSENSI PRIVACY

Consenso contrattuale

Preso atto dell’Informativa, firmando, AUTORIZZO Genertellife a trattare le categorie particolari di miei dati personali, tra cui i dati relativi alla mia salute, con le finalità del trattamento illustrate sub (i), (ii), (iii),

(iv) e (v), per quanto necessario all’erogazione dei servizi richiesti o in mio favore previsti, nonché la loro comunicazione ai soggetti indicati nell’Informativa ed il trattamento da parte di questi ultimi.

Consensi commerciali e di profilazione commerciale

Autorizzo il trattamento dei miei dati personali per l’invio di comunicazioni commerciali, compimento di ricerche di mercato e rilevazione di qualità, anche mediante tecniche di comunicazione a distanza quali email, sms, instant messaging e notifiche via app, relativamente ai prodotti e servizi offerti dalla Compagnia;

Prendi atto dell’Informativa sul trattamento dei dati personali all’interno dell’Informativa in Allegato alle Condizioni di Assi- curazione.

Da compilare obbligatoriamente a cura del Contraente.

Acconsento Non acconsento

Da compilare obbligatoriamente a cura del Contraente.

Se nel precedente Consenso commerciale è stato indicato “Non acconsento”, anche per questo Consenso commerciale deve essere indicato “Non ac- consento”.

Acconsento Non acconsento

GUIDA ALLA COMPILAZIONE

I TUOI DATI

IL PRIMO ASSICURANDO RISPARMIO LE TUE COPERTURE DEFINISCI IL TUO MANDATO PERSONALIZZA

E I SUOI BENEFICIARI FINALIZZATO (Primo assicurato) INVESTIMENTO

SEPA - S.D.D.

LA TUA POLIZZA

CONFLITTI DI FIRMA PER INTERESSE ACCETTAZIONE

RECESSO DAL I MIEI CONSENSI LE TUE

ALLEGATI

CONTRATTO PRIVACY

DICHIARAZIONI

12 LE TUE DICHIARAZIONI

ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELA

Io sottoscritto, preso atto che le informazioni richieste, ai sensi del D.Lgs. 21 novembre 2007 n. 231 e succ. mod. e int. in materia di prevenzione dell’utilizzo del sistema finanziario a scopo di riciclaggio dei proventi di attività criminose e di finanziamento del terrorismo, sono necessarie al fine di una completa identificazione ed un’adeguata conoscenza del Cliente e dell’eventuale Titolare Effettivo del rapporto continuativo che si intende accendere, fornisco, in conformità a quanto previsto dall’Articolo 22 del sopra richiamato decreto, sotto la mia personale responsabilità, tutte le informazioni necessarie e aggiornate per consentire l’adempimento degli obblighi di adeguata verifica della clientela, consapevole che a seguito del mancato rilascio delle medesime informazioni la Compagnia si riserva il diritto di astenersi dall’apertura del rapporto ai sensi dall’art. 42 del Decreto Legislativo del 21 novembre 2007, n. 231 e succ. mod. e int. e dalle relative disposizioni di attuazione tempo per tempo vigenti.

Io sottoscritto dichiaro di essere, altresì, consapevole delle responsabilità previste, ai sensi dell’Art. 55 del citato D.Lgs. 231/2007 e successive modifiche e integrazioni, in caso di omissione o false informazioni.

Scopo e natura del rapporto continuativo

Barrare obbligatoriamente una sola opzione fra Protezione, Ri- sparmio o Investimento.

Io sottoscritto dichiaro, di seguito, lo scopo e la natura del rapporto continuativo oggetto del presente Xxxxxx di proposta:

Protezione Risparmio Investimento

Xxxxxxxx Effettivo* del contraente

Io sottoscritto Contraente del rapporto continuativo, oggetto della presente richiesta, confermo di rivestire la qualifica di Xxxxxxxx Effettivo del suddetto rapporto continuativo. Mi impegno a comunicare prontamente alla Compagnia, nel corso dello svolgimento del medesimo rapporto continuativo, ogni operazione allo stesso rapporto riconducibile che (i) comporti la trasmissione o la movimentazione di mezzi di pagamento di importo pari o superiore a 15.000 euro - sia essa effettuata con un’operazione unica o con più operazioni frazionate - e (ii) sia effettuata per conto di soggetti diversi dal sottoscritto, fornendo alla stessa Compagnia tutte le indicazioni necessarie all’identificazione del titolare effettivo dell’operazione.

In presenza di Xxxxxxxx Effetti- vo compilare obbligatoriamente l’apposito Allegato denominato “Titolare effettivo dei rapporti continuativi del contraente per- sona giuridica”.

Ove il contraente sia un soggetto diverso da persona fisica:

io sottoscritto, in qualità di Esecutore per conto della Persona Giuridica/Ente Intestatario del rapporto continuativo oggetto della presenta richiesta, mi impegno a fornire i completi dati identificativi dei Titolari Effettivi del Contraente, necessari ai sensi del sopra richiamato D.Lgs. 231/2007 e succ. modifiche e integrazioni tramite apposito modulo allegato alla presente richiesta.

La valorizzazione del Titolare Effettivo - barrando la casella sopra riportata e compilando l’apposito allegato denominato “Titolare effettivo dei rapporti continuativi del contraente persona giuridica” - è obbligatoria quando il rapporto continuativo sia intestato a soggetti diversi da persona fisica.

Io sottoscritto dichiaro, dopo aver preso visione dell’informativa in Allegato alle Condizioni di Assicurazione e consapevole delle responsabilità penali previste, ai sensi dell’art. 55 del D Lgs. n. 231/2007 e successive modifiche, in caso di omissione o false informazioni, sotto la mia responsabilità che quanto affermato e riportato nei campi del presente documento corrisponde al vero e di aver fornito tutte le informazioni necessarie ed aggiornate ai fini dell’adempimento degli obblighi di adeguata verifica della clientela previsti dal citato Decreto in materia di prevenzione dell’utilizzo del sistema finanziario a scopo di riciclaggio dei proventi di attività criminose e di finanziamento del terrorismo e successivi regolamenti attuativi.

Dichiaro infine che il titolare effettivo della presente polizza coincide con il contraente ovvero con il soggetto indicato nell’apposito allegato denominato “Titolare effettivo dei rapporti continuativi del contraente persona giuridica”. Mi impegno inoltre a comunicare alla compagnia ogni futura operazione effettuata per conto di un titolare effettivo diverso.

* La definizione di “Titolare Effettivo” è presente all’interno dell’Informativa Antiriciclaggio e di contrasto al finanziamento del terrorismo di cui hai preso visione in Allegato alle Condizioni di Assicurazione.

GUIDA ALLA COMPILAZIONE

I TUOI DATI

IL PRIMO ASSICURANDO RISPARMIO LE TUE COPERTURE DEFINISCI IL TUO MANDATO PERSONALIZZA

E I SUOI BENEFICIARI FINALIZZATO (Primo assicurato) INVESTIMENTO

SEPA - S.D.D.

LA TUA POLIZZA

CONFLITTI DI FIRMA PER INTERESSE ACCETTAZIONE

RECESSO DAL I MIEI CONSENSI LE TUE

ALLEGATI

CONTRATTO PRIVACY

DICHIARAZIONI

DICHIARAZIONE U.S. PERSON DEL CONTRAENTE

F.A.T.C.A. (Foreign Account Tax Compliance Act)

A seguito dell’entrata in vigore in Italia della normativa statunitense F.A.T.C.A., le imprese assicurative sono tenute a comunicare alle autorità fiscali americane (I.R.S.), tramite l’Agenzia delle Entrate in Italia, le polizze vita sottoscritte da cittadini statunitensi o soggetti che hanno residenza fiscale negli Stati Uniti per verificarne l’assoggettabilità alla fiscalità statunitense. La Compagnia è pertanto obbligata ad acquisire alcune specifiche informazioni anagrafiche ed una autocertificazione, sottoscritta dal Contraente (se persona fisica) o dall’Esecutore (per le persone giuridiche), riportate nel presente Modulo di Proposta. Si precisa che i dati raccolti saranno oggetto di adeguata verifica da parte della Compagnia e nel caso in cui venga rilevata qualche incongruenza, la Compagnia si riserva di richiedere ulteriori informazioni all’interessato prima della conclusione del contratto.

Dichiarazione U.S. Person del Contraente. Da compilare solo se persona fisica, barrando obbligatoriamente una delle due caselle:

SÌ

Io sottoscritto, in qualità di Contraente, dichiaro di essere cittadino degli Stati Uniti d’America o “US Person” come definito dalla normativa fiscale americana ed allego apposito “Form W-9”.

Dichiarazione U.S. Person della Società Contraente. Da compilare solo se persona giuridica, barrando obbligatoriamente una delle due caselle:

SÌ

Io sottoscritto dichiaro che la società contraente è “US Person” come definito dalla normativa fiscale americana ed allego apposito “Form W-9”, unitamente alla “Dichiarazione sullo status della società ai fini FATCA/ CRS – Entità giuridiche”.

Io sottoscritto mi impegno a notificare tempestivamente alla Compagnia ogni eventuale variazione circa lo status fiscale dei soggetti di cui sopra.

DICHIARAZIONE C.R.S. (COMMON REPORTING STANDARD)

A seguito dell’entrata in vigore in Italia del nuovo standard globale per lo scambio automatico di informazioni riferite ai conti finanziari (Common Reporting Standard), che ha lo scopo di individuare e scoraggiare l’evasione fiscale internazionale da parte dei soggetti che - direttamente o indirettamente - investono attraverso istituzioni finanziarie straniere, le imprese di assicurazione hanno l’obbligo di acquisire il codice fiscale o tax identification number di tutti i soggetti fiscalmente residenti all’estero. La Compagnia è pertanto obbligata ad acquisire alcune specifiche informazioni anagrafiche e una autocertificazione sottoscritta dal Contraente (se persona fisica) o dall’Esecutore (per le persone giuridiche), riportate nel presente Modulo di proposta. Si precisa che i dati raccolti saranno oggetto di adeguata verifica da parte della Compagnia e nel caso in cui venga rilevata qualche incongruenza, la Compagnia si riserva di richiedere ulteriori informazioni all’interessato prima della conclusione del contratto.

Io sottoscritto Contraente dichiaro: Barrare obbligatoriamente una delle due caselle

di NON avere residenze fiscali fuori dall’Italia

di avere residenze fiscali fuori dall’Italia di cui specifico i seguenti dettagli

Qualora la società contraente dichiari di avere residenze fiscali fuori dall’Italia (barrando il riquadro sopra riportato), si dovrà anche allegare l’apposita “Dichiarazione sullo status della società ai fini FATCA/CRS Entità giuridiche”.

PAESE CODICE IDENTIFICATIVO FISCALE ESTERO DEL SOGGETTO

Io sottoscritto mi impegno inoltre a comunicare tempestivamente per iscritto alla Compagnia qualsiasi cambiamento di circostanze che incida sulle informazioni rilasciate nel presente modulo.

GUIDA ALLA COMPILAZIONE

I TUOI DATI

IL PRIMO ASSICURANDO RISPARMIO LE TUE COPERTURE DEFINISCI IL TUO MANDATO PERSONALIZZA

E I SUOI BENEFICIARI FINALIZZATO (Primo assicurato) INVESTIMENTO

SEPA - S.D.D.

LA TUA POLIZZA

CONFLITTI DI FIRMA PER INTERESSE ACCETTAZIONE

RECESSO DAL I MIEI CONSENSI LE TUE

ALLEGATI

CONTRATTO PRIVACY

DICHIARAZIONI

DICHIARAZIONE ESENZIONE IMPOSTA SOSTITUTIVA

L’eventuale compilazione della dichiarazione è riservata al solo contraente persona giuridica.

Esenzione dall’imposta sostitutiva sui redditi di capitale

Io sottoscritto Contraente (o suo Esecutore) DICHIARO di aver stipulato il contratto di polizza nell’ambito di attività commerciale e di percepirne i relativi proventi nell’ambito della medesima e chiedo pertanto a codesta spett.le Compagnia di non applicare l’imposta sostitutiva sui redditi di capitale di cui all’art. 26-ter del D.P.R. 29 settembre 1973, n. 600.

Dichiarazione di esenzione dall’imposta sostitutiva sui redditi di capitale

(barrare la casella per ottenere l’esenzione)

DICHIARAZIONE RICEZIONE DOCUMENTAZIONE PRECONTRATTUALE

Io sottoscritto Contraente (o suo Esecutore) DICHIARO di aver ricevuto, in tempo utile prima della sottoscrizione del presente Modulo di proposta:

• il Set informativo che si compone del Documento contenente le informazioni chiave (KID), dei Documenti contenenti le informazioni specifiche (SID) relativi alle opzioni di investimento scelte, del Documento informativo precontrattuale aggiuntivo per i prodotti d’investimento assicurativi (DIP aggiuntivo IBIP), delle Condizioni di Assicurazione comprensive del Glossario e del fac-simile del Modulo di Proposta e di aver scelto per la consegna una delle seguenti modalità:

formato elettronico al seguente indirizzo e-mail:

impegnandomi a comunicare alla Compagnia o all’intermediario ogni variazione, compresa la cessazione o indisponibilità, dell’indirizzo di posta elettronica indicato

supporto cartaceo

GUIDA ALLA COMPILAZIONE

I TUOI DATI

IL PRIMO ASSICURANDO RISPARMIO LE TUE COPERTURE DEFINISCI IL TUO MANDATO PERSONALIZZA

E I SUOI BENEFICIARI FINALIZZATO (Primo assicurato) INVESTIMENTO

SEPA - S.D.D.

LA TUA POLIZZA

CONFLITTI DI FIRMA PER INTERESSE ACCETTAZIONE

RECESSO DAL I MIEI CONSENSI LE TUE

ALLEGATI

CONTRATTO PRIVACY

DICHIARAZIONI

DICHIARAZIONI DI SOTTOSCRIZIONE

LE DICHIARAZIONI NON VERITIERE, INESATTE O RETICENTI RESE DAL SOGGETTO CHE FORNISCE LE INFORMAZIONI RICHIESTE PER LA CONCLUSIONE DEL CONTRATTO POSSONO COMPROMETTERE IL DIRITTO ALLA PRESTAZIONE.

Io sottoscritto Primo Assicurando (se diverso dal Contraente) ESPRIMO il mio consenso alla stipula dell’assicurazione sulla mia vita, ai sensi dell’art. 1919 del codice civile.

Io sottoscritto Contraente (o suo Esecutore) / Io sottoscritto Primo Assicurando (ciascuno per quanto di propria competenza) DICHIARO:

• di prosciogliere dal segreto tutti i medici alle cui prestazioni sia ricorso o dovessi ricorrere sia prima che dopo la sottoscrizione del Questionario sanitario (in caso di attivazione di una o entrambe le coperture complementari “TCM” e “Critical Illness”) e/o della “Dichiarazione di buona salute” (qualora per assicurati di età compresa fra 70 e 79 anni sia stata scelta l’opzione “Maggiorazione morte in caso di minusvalenze”), nonché gli Ospedali, le Cliniche, le Case di Cura, Enti ed Istituti in genere, pubblici o privati, che siano in possesso di notizie di carattere sanitario che mi riguardino, ai quali, anche dopo il verificarsi dell’evento, la Compagnia credesse di rivolgersi, espressamente autorizzandoli ed invitandoli a rilasciare ogni relativa informazione, certificazione e documentazione; di acconsentire inoltre che la Compagnia fornisca informazioni sul proprio conto ad altri Enti ai fini assicurativi o riassicurativi;

• che i dati e le informazioni riportate nel presente Xxxxxx di proposta sono corrette;

• di accettare e sottoscrivere integralmente le Condizioni di Assicurazione (Prodotto R1RFE / BG INSIEME PROGETTI DI VITA) previste nel Set informativo, con particolare riferimento alle condizioni di carenza.

Firma obbligatoria.

Confermo, pertanto, sotto la mia personale responsabilità, la veridicità delle dichiarazioni e delle informazioni riportate nel presente Xxxxxx, con l’impegno a comunicare prontamente alla Compagnia ogni eventuale modifica e/o aggiornamento delle informazioni fornite.

✔

Firma del CONTRAENTE o dell’EVENTUALE ESECUTORE

Firma del PRIMO ASSICURANDO (se diverso dal CONTRAENTE)

Firma obbligatoria se il Primo assicurando è diverso dal con- traente.

IDENTIFICAZIONE DEL CONTRAENTE O DEL SUO ESECUTORE

Dichiaro, sotto la mia personale responsabilità, che il presente modulo è stato correttamente compilato e di aver identificato i soggetti di cui trattasi ai sensi del D.Lgs. 231/2007 del 21 novembre 2007 e successive modifiche e integrazioni.

Dichiaro, inoltre, che tutte le firme presenti in questo Modulo sono state apposte in mia presenza.

Data Luogo

Firma obbligatoria.

Nome Consulente
Cognome Consulente
Codice
Firma del CONSULENTE BANCA GENERALI PRIVATE
✔

BG VITA è un marchio commerciale di Genertellife S.p.A. - Sede legale e Direzione Generale xxx Xxxxxxxxxx, 00 - 00000 Xxxxxxxx Xxxxxx (XX)

GUIDA ALLA COMPILAZIONE

I TUOI DATI

IL PRIMO ASSICURANDO RISPARMIO LE TUE COPERTURE DEFINISCI IL TUO MANDATO PERSONALIZZA

E I SUOI BENEFICIARI FINALIZZATO (Primo assicurato) INVESTIMENTO

SEPA - S.D.D.

LA TUA POLIZZA

CONFLITTI DI FIRMA PER INTERESSE ACCETTAZIONE

RECESSO DAL I MIEI CONSENSI LE TUE

ALLEGATI

CONTRATTO PRIVACY

DICHIARAZIONI

TITOLARE EFFETTIVO DEI RAPPORTI CONTINUATIVI DEL CONTRAENTE PERSONA GIURIDICA

Dichiarazione resa dall’esecutore, ai sensi del D.Lgs. n. 231 del 21.11.2007 e succ. mod. ed int., ai fini dell’identificazione del titolare effettivo del rapporto continuativo.

Io sottoscritto

COGNOME

NOME

in qualità di Esecutore per conto della Persona Giuridica/Ente Intestatario del rapporto continuativo oggetto della presenta richiesta - preso atto che le informazioni richieste e contenute nella presente Sezione sono necessarie, ai sensi del D.Lgs. 21 novembre 2007 n. 231 e succ. mod. ed int., al fine di una completa identificazione ed un’adeguata conoscenza del Contraente e del Titolare Effettivo del rapporto continuativo che si intende aprire con il presente Xxxxxx di proposta - fornisco di seguito, in conformità a quanto previsto dall’Articolo 22 del citato D.Lgs. 231/2007 succ. mod. ed int., sotto la mia personale responsabilità, i completi dati identificativi relativi alle persone fisiche che rivestono la qualifica di Titolare Effettivo sulla base dei criteri di cui all’articolo 20 del sopra richiamato Decreto, consapevole che le informa- zioni sotto richieste sono indispensabili al fine di consentire alla Compagnia l’adempimento degli obblighi previsti dalla vigente normativa in materia di antiriciclaggio.

TITOLARE EFFETTIVO 1

TITOLARE EFFETTIVO 2

TITOLARE EFFETTIVO 3

TITOLARE EFFETTIVO 4

Nome
Cognome
Data di nascita
Comune di nascita
Provincia di nascita
Stato di nascita (se diverso da Italia)
Codice fiscale

Indirizzo di residenza *
Località
CAP
Provincia
Stato
Cittadinanza

Documento d’identità (tipologia)
Numero Documento
Rilasciato da
Luogo rilascio
Data rilascio
Data scadenza

Persona Politicamente Esposta

(la definizione di “Persona Politicamente Espo- sta” è presente all’interno dell’Informativa Antiriciclaggio e di contrasto al finanziamento del terrorismo di cui hai preso visione in Alle- gato alle Condizioni di Assicurazione.)

SÌ

Ricopre cariche pubbliche diverse da PEP?

(es. amministratori locali, ruoli apicali in

pubbliche amministrazioni, consorzi o asso- ciazioni di natura pubblicistica)

Politico/Istituzionale Societario Associazioni Fondazioni

No, mai

* ll domicilio corrisponde all’indirizzo di residenza sopraindicato, salvo diversa dichiarazione del Cliente.

Aggiornamento: Gennaio 2023

GUIDA ALLA COMPILAZIONE

I TUOI DATI

IL PRIMO ASSICURANDO RISPARMIO LE TUE COPERTURE DEFINISCI IL TUO MANDATO PERSONALIZZA

E I SUOI BENEFICIARI FINALIZZATO (Primo assicurato) INVESTIMENTO

SEPA - S.D.D.

LA TUA POLIZZA

CONFLITTI DI FIRMA PER INTERESSE ACCETTAZIONE

RECESSO DAL I MIEI CONSENSI LE TUE

ALLEGATI

CONTRATTO PRIVACY

DICHIARAZIONI

TITOLARE EFFETTIVO 1

TITOLARE EFFETTIVO 2

TITOLARE EFFETTIVO 3

TITOLARE EFFETTIVO 4

Qualifica di Titolare effettivo per contraente persona giuridica

(la definizione di Titolare effettivo è presente all’interno dell’Informativa Antiriciclaggio e di contrasto al finanziamento del terrorismo di cui hai preso visione in Allegato alle Condizioni di Assicurazione)

Proprietà diretta di persona giuridica con quota pari a %

Proprietà indiretta di persona giuridica con quota pari a %

Controllo maggioranza voti esercitabili pari al %

Controllo con influenza dominante

Titolare di potere di amministrazione o direzione (anche trustee)

Fiduciante

Beneficiario individuato Disponente/Fondatore

Proprietà diretta di persona giuridica con quota pari a %

Proprietà indiretta di persona giuridica con quota pari a %

Controllo maggioranza voti esercitabili pari al %

Controllo con influenza dominante

Titolare di potere di amministrazione o direzione (anche trustee)

Fiduciante

Beneficiario individuato Disponente/Fondatore

Proprietà diretta di persona giuridica con quota pari a %

Proprietà indiretta di persona giuridica con quota pari a %

Controllo maggioranza voti esercitabili pari al %

Controllo con influenza dominante

Titolare di potere di amministrazione o direzione (anche trustee)

Fiduciante

Beneficiario individuato Disponente/Fondatore

Proprietà diretta di persona giuridica con quota pari a %

Proprietà indiretta di persona giuridica con quota pari a %

Controllo maggioranza voti esercitabili pari al %

Controllo con influenza dominante

Titolare di potere di amministrazione o direzione (anche trustee)

Fiduciante

Beneficiario individuato Disponente/Fondatore

Precedente professione

solo se attualmente pensionato

(inserisci il tuo Codice Professione scegliendo tra quelli che trovi riportati in allegato)

| | |

Dichiarazione U.S. Person relativa ai titolari effettivi sopra indicati

come definito dalla normativa fiscale americana ed allego apposito “Form W-9”

Barrare obbligatoriamente una delle due caselle

TITOLARE EFFETTIVO 1

TITOLARE EFFETTIVO 2

TITOLARE EFFETTIVO 3

TITOLARE EFFETTIVO 4

Io sottoscritto dichiaro che il titolare effettivo è cittadino degli Stati Uniti d’America o “U.S. Person”

U.S. Person

SÌ

Io sottoscritto dichiaro che:

Barrare obbligatoriamente una delle due caselle

TITOLARE EFFETTIVO 1

TITOLARE EFFETTIVO 2

TITOLARE EFFETTIVO 3

TITOLARE EFFETTIVO 4

Dichiarazione C.R.S. (Common Reporting Standard)

Non ha residenze fiscali fuori dall’Italia

Ha residenze fiscali fuori dall’Italia

di cui specifica i seguenti dettagli:

PAESE 1

CODICE IDENTIFICATIVO FISCALE ESTERO

PAESE 2

CODICE IDENTIFICATIVO FISCALE ESTERO

PAESE 3

CODICE IDENTIFICATIVO FISCALE ESTERO

PAESE 4

CODICE IDENTIFICATIVO FISCALE ESTERO

Io sottoscritto mi impegno inoltre a comunicare tempestivamente per iscritto alla Compagnia qualsiasi cambiamento di circostanze che incida sulle Dichiarazioni sopra rilasciate.

Eventuali altre informazioni e documentazioni fornite alla Compagnia

Fornisco le seguenti ulteriori informazioni:

GUIDA ALLA COMPILAZIONE

I TUOI DATI

IL PRIMO ASSICURANDO RISPARMIO LE TUE COPERTURE DEFINISCI IL TUO MANDATO PERSONALIZZA

E I SUOI BENEFICIARI FINALIZZATO (Primo assicurato) INVESTIMENTO

SEPA - S.D.D.

LA TUA POLIZZA

CONFLITTI DI FIRMA PER INTERESSE ACCETTAZIONE

RECESSO DAL I MIEI CONSENSI LE TUE

ALLEGATI

CONTRATTO PRIVACY

DICHIARAZIONI

Indico di seguito la documentazione fornita alla Compagnia:

(vedi allegata documentazione)

al fine di consentire alla Compagnia di procedere ad una completa identificazione e ad un’adeguata conoscenza del Titolare Effettivo del rapporto continuativo che si intende aprire attraverso il presente Modulo di proposta, in conformità agli obblighi di adeguata verifica della Clientela e di valutazione del livello di rischio di riciclaggio e di finanziamento del terrorismo previsti dal D.Lgs. 231/2007 e succ. mod. ed int.

Sotto la mia personale responsabilità e consapevole degli obblighi stabiliti e delle specifiche responsabilità penali espressa- mente previste dal citato D.Lgs. 231/2007 e s.m.i., confermo la veridicità delle dichiarazioni su estese e delle informazioni sopra fornite ai sensi dell’Art. 22 del D. Lgs. 231/2007 e s.m.i., sulla base dei criteri forniti all’Art. 20 del citato Decreto.

Mi impegno a comunicare prontamente alla Compagnia ogni eventuale modifica e/o aggiornamento delle informazioni fornite.

Data Luogo

Firma dell’ESECUTORE

Dichiaro, sotto la mia personale responsabilità, che tutte le firme sopra indicate sono state apposte in mia presenza.

Nome Consulente
Cognome Consulente
Codice
Firma del CONSULENTE BANCA GENERALI PRIVATE

BG VITA è un marchio commerciale di Genertellife S.p.A. - Sede legale e Direzione Generale xxx Xxxxxxxxxx, 00 - 00000 Xxxxxxxx Xxxxxx (XX)

GUIDA ALLA COMPILAZIONE

I TUOI DATI

IL PRIMO ASSICURANDO RISPARMIO LE TUE COPERTURE DEFINISCI IL TUO MANDATO PERSONALIZZA

E I SUOI BENEFICIARI FINALIZZATO (Primo assicurato) INVESTIMENTO

SEPA - S.D.D.

LA TUA POLIZZA

CONFLITTI DI FIRMA PER INTERESSE ACCETTAZIONE

RECESSO DAL I MIEI CONSENSI LE TUE

ALLEGATI

CONTRATTO PRIVACY

DICHIARAZIONI

TITOLARE EFFETTIVO DEL BENEFICIARIO (PRIMO ASSICURATO) PERSONA GIURIDICA

Dichiarazione resa dal contraente o dal suo esecutore, ai sensi del D.Lgs. n. 231 del 21.11.2007 e succ. mod. ed int., ai fini dell’identificazione del titolare effettivo del beneficiario persona giuridica.

Io sottoscritto

COGNOME

NOME

in qualità di contraente o di suo esecutore - preso atto che le informazioni richieste e contenute nella presente Sezione sono necessarie, ai sensi del D.Lgs. 21 novembre 2007 n. 231 e succ. mod. ed int., al fine di una completa identificazione ed un’adeguata conoscenza del Titolare Effettivo del beneficiario persona giuridica - fornisco di seguito, in conformità a quanto previsto dall’Articolo 22 del citato D.Lgs. 231/2007 succ. mod. ed int., sotto la mia personale responsabilità, i completi dati identificativi relativi alle persone fisiche che rivestono la qualifica di Titolare Effettivo del beneficiario persona giuridica sulla base dei criteri di cui all’articolo 20 del sopra richiamato Decreto, consapevole che le informazioni sotto richieste sono indispensabili al fine di consentire alla Compagnia l’adempimento degli obblighi previsti dalla vigente normativa in materia di antiriciclaggio.

Denominazione sociale beneficiario

Riportare la denominazione so- ciale del beneficiario persona giuridica al quale si riferiscono i titolari effettivi di seguito forniti.

TITOLARE EFFETTIVO 1

TITOLARE EFFETTIVO 2

TITOLARE EFFETTIVO 3

TITOLARE EFFETTIVO 4

Nome
Cognome
Data di nascita
Comune di nascita
Provincia di nascita
Stato di nascita (se diverso da Italia)

Persona Politicamente Esposta

SÌ

	Parentela	Parentela	Parentela	Parentela
	Rapporti di lavoro/affari	Rapporti di lavoro/affari	Rapporti di lavoro/affari	Rapporti di lavoro/affari
	Affinità	Affinità	Affinità	Affinità
	Coniugio	Coniugio	Coniugio	Coniugio
Rapporto con il contraente	Convivenza di fatto o unione civile	Convivenza di fatto o unione civile	Convivenza di fatto o unione civile	Convivenza di fatto o unione civile
	Relazione amicale	Relazione amicale	Relazione amicale	Relazione amicale
	Beneficienza/liberalità	Beneficienza/liberalità	Beneficienza/liberalità	Beneficienza/liberalità
	Altro (specificare)	Altro (specificare)	Altro (specificare)	Altro (specificare)

GUIDA ALLA COMPILAZIONE

I TUOI DATI

IL PRIMO ASSICURANDO RISPARMIO LE TUE COPERTURE DEFINISCI IL TUO MANDATO PERSONALIZZA

E I SUOI BENEFICIARI FINALIZZATO (Primo assicurato) INVESTIMENTO

SEPA - S.D.D.

LA TUA POLIZZA

CONFLITTI DI FIRMA PER INTERESSE ACCETTAZIONE

RECESSO DAL I MIEI CONSENSI LE TUE

ALLEGATI

CONTRATTO PRIVACY

DICHIARAZIONI

TITOLARE EFFETTIVO DEL BENEFICIARIO (PRIMO ASSICURATO) PERSONA GIURIDICA

Io sottoscritto

COGNOME

NOME

Denominazione sociale beneficiario

Riportare la denominazione so- ciale del beneficiario persona giuridica al quale si riferiscono i titolari effettivi di seguito forniti.

TITOLARE EFFETTIVO 1

TITOLARE EFFETTIVO 2

TITOLARE EFFETTIVO 3

TITOLARE EFFETTIVO 4

Nome
Cognome
Data di nascita
Comune di nascita
Provincia di nascita
Stato di nascita (se diverso da Italia)

Persona Politicamente Esposta

SÌ

	Parentela	Parentela	Parentela	Parentela
	Rapporti di lavoro/affari	Rapporti di lavoro/affari	Rapporti di lavoro/affari	Rapporti di lavoro/affari
	Affinità	Affinità	Affinità	Affinità
	Coniugio	Coniugio	Coniugio	Coniugio
Rapporto con il contraente	Convivenza di fatto o unione civile	Convivenza di fatto o unione civile	Convivenza di fatto o unione civile	Convivenza di fatto o unione civile
	Relazione amicale	Relazione amicale	Relazione amicale	Relazione amicale
	Beneficienza/liberalità	Beneficienza/liberalità	Beneficienza/liberalità	Beneficienza/liberalità
	Altro (specificare)	Altro (specificare)	Altro (specificare)	Altro (specificare)

GUIDA ALLA COMPILAZIONE

I TUOI DATI

IL PRIMO ASSICURANDO RISPARMIO LE TUE COPERTURE DEFINISCI IL TUO MANDATO PERSONALIZZA

E I SUOI BENEFICIARI FINALIZZATO (Primo assicurato) INVESTIMENTO

SEPA - S.D.D.

LA TUA POLIZZA

CONFLITTI DI FIRMA PER INTERESSE ACCETTAZIONE

RECESSO DAL I MIEI CONSENSI LE TUE

ALLEGATI

CONTRATTO PRIVACY

DICHIARAZIONI

TITOLARE EFFETTIVO DEL BENEFICIARIO (SECONDO ASSICURATO) PERSONA GIURIDICA

Io sottoscritto

COGNOME

NOME

Denominazione sociale beneficiario

Riportare la denominazione so- ciale del beneficiario persona giuridica al quale si riferiscono i titolari effettivi di seguito forniti.

TITOLARE EFFETTIVO 1

TITOLARE EFFETTIVO 2

TITOLARE EFFETTIVO 3

TITOLARE EFFETTIVO 4

Nome
Cognome
Data di nascita
Comune di nascita
Provincia di nascita
Stato di nascita (se diverso da Italia)

Persona Politicamente Esposta

SÌ

	Parentela	Parentela	Parentela	Parentela
	Rapporti di lavoro/affari	Rapporti di lavoro/affari	Rapporti di lavoro/affari	Rapporti di lavoro/affari
	Affinità	Affinità	Affinità	Affinità
	Coniugio	Coniugio	Coniugio	Coniugio
Rapporto con il contraente	Convivenza di fatto o unione civile	Convivenza di fatto o unione civile	Convivenza di fatto o unione civile	Convivenza di fatto o unione civile
	Relazione amicale	Relazione amicale	Relazione amicale	Relazione amicale
	Beneficienza/liberalità	Beneficienza/liberalità	Beneficienza/liberalità	Beneficienza/liberalità
	Altro (specificare)	Altro (specificare)	Altro (specificare)	Altro (specificare)

GUIDA ALLA COMPILAZIONE

I TUOI DATI

IL PRIMO ASSICURANDO RISPARMIO LE TUE COPERTURE DEFINISCI IL TUO MANDATO PERSONALIZZA

E I SUOI BENEFICIARI FINALIZZATO (Primo assicurato) INVESTIMENTO

SEPA - S.D.D.

LA TUA POLIZZA

CONFLITTI DI FIRMA PER INTERESSE ACCETTAZIONE

RECESSO DAL I MIEI CONSENSI LE TUE

ALLEGATI

CONTRATTO PRIVACY

DICHIARAZIONI

TITOLARE EFFETTIVO DEL BENEFICIARIO (SECONDO ASSICURATO) PERSONA GIURIDICA

Io sottoscritto

COGNOME

NOME

Denominazione sociale beneficiario

Riportare la denominazione so- ciale del beneficiario persona giuridica al quale si riferiscono i titolari effettivi di seguito forniti.

TITOLARE EFFETTIVO 1

TITOLARE EFFETTIVO 2

TITOLARE EFFETTIVO 3

TITOLARE EFFETTIVO 4

Nome
Cognome
Data di nascita
Comune di nascita
Provincia di nascita
Stato di nascita (se diverso da Italia)

Persona Politicamente Esposta

SÌ

	Parentela	Parentela	Parentela	Parentela
	Rapporti di lavoro/affari	Rapporti di lavoro/affari	Rapporti di lavoro/affari	Rapporti di lavoro/affari
	Affinità	Affinità	Affinità	Affinità
	Coniugio	Coniugio	Coniugio	Coniugio
Rapporto con il contraente	Convivenza di fatto o unione civile	Convivenza di fatto o unione civile	Convivenza di fatto o unione civile	Convivenza di fatto o unione civile
	Relazione amicale	Relazione amicale	Relazione amicale	Relazione amicale
	Beneficienza/liberalità	Beneficienza/liberalità	Beneficienza/liberalità	Beneficienza/liberalità
	Altro (specificare)	Altro (specificare)	Altro (specificare)	Altro (specificare)

GUIDA ALLA COMPILAZIONE

I TUOI DATI

IL PRIMO ASSICURANDO RISPARMIO LE TUE COPERTURE DEFINISCI IL TUO MANDATO PERSONALIZZA

E I SUOI BENEFICIARI FINALIZZATO (Primo assicurato) INVESTIMENTO

SEPA - S.D.D.

LA TUA POLIZZA

CONFLITTI DI FIRMA PER INTERESSE ACCETTAZIONE

RECESSO DAL I MIEI CONSENSI LE TUE

ALLEGATI

CONTRATTO PRIVACY

DICHIARAZIONI

Dichiaro, sotto la mia personale responsabilità, che tutte le firme sopra indicate sono state apposte in mia presenza.

Nome Consulente
Cognome Consulente
Codice
Firma del CONSULENTE BANCA GENERALI PRIVATE

BG VITA è un marchio commerciale di Genertellife S.p.A. - Sede legale e Direzione Generale xxx Xxxxxxxxxx, 00 - 00000 Xxxxxxxx Xxxxxx (XX)

GUIDA ALLA COMPILAZIONE

I TUOI DATI

IL PRIMO ASSICURANDO RISPARMIO LE TUE COPERTURE DEFINISCI IL TUO MANDATO PERSONALIZZA

E I SUOI BENEFICIARI FINALIZZATO (Primo assicurato) INVESTIMENTO

SEPA - S.D.D.

LA TUA POLIZZA

CONFLITTI DI FIRMA PER INTERESSE ACCETTAZIONE

RECESSO DAL I MIEI CONSENSI LE TUE

ALLEGATI

CONTRATTO PRIVACY

DICHIARAZIONI

PROFESSIONE

01 DIPENDENTE

02 DIRIGENTE/SOGGETTO APICALE (membri del consiglio di amministrazione, direttori generali etc.) 03 IMPRENDITORE

04 LIBERO PROFESSIONISTA

05 LAVORATORE AUTONOMO

06 NON OCCUPATO (disoccupato, casalinga, studente) 08 BENESTANTE/POSSIDENTE

09 CLERO ED ALTRI MINISTRI DI CULTO

10 POLITICO

11 DIPLOMATICO

12 MAGISTRATO

Document Metadata

Table of Contents

BG INSIEME PROGETTI DI VITA

Document Metadata