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ALLEGATO D - DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

GARA TELEMATICA, PROCEDURA APERTA AI SENSI DELL’ART. 60 E DELL’ART. 164 DEL D.LGS. 50/2016 e SS.MM.II., PER L’AFFIDAMENTO IN CONCESSIONE DEL SERVIZIO DI DISTRIBUZIONE AUTOMATICA DI BEVANDE CALDE, FREDDE E SNACK, A RIDOTTO IMPATTO AMBIENTALE PER L’ASSOCIAZIONE DELLA CROCE ROSSA ITALIANA – OdV

NUMERO GARA 8900199

CIG 9600896E01

Bollo

Assolto Virtualmente

€ 16,00

Spett.le

ASSOCIAZIONE DELLA CROCE ROSSA ITALIANA

Xxx Xxxxxxx, 00 – 00000 XXXX

.

Il sottoscritto _____________________________________ nato a ________________ Provincia ______ il ________________ C.F. _____________________________ residente nel Comune di ___________________________________________ Provincia ______ Via/Piazza __________________________________, nella mia qualità di (rappresentante legale, procuratore) ______________________________________

(eventualmente) giusta procura generale/speciale n°______________________ del ________________ a rogito del notaio ____________________________________________

autorizzato a rappresentare legalmente l’Impresa (INDICARE LA RAGIONE SOCIALE COMPLETA) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

con sede legale nel Comune di _________________________ Provincia __________ Via/piazza _____________________________________________ CAP _________ Stato ____________

con sede operativa (se diversa dalla sede legale) nel Comune di ________________________ Provincia ______ Via/piazza ___________________________ CAP _________ Stato ________

Telefono n° ___________________________ Fax n° _________________________________

PEC __________________________________ Partita IVA _____________________________

(in caso di R.T.I. o Consorzi non ancora costituiti ovvero [indicare forma giuridica del gruppo] con le Imprese (indicare denominazione o ragione sociale):

all’interno del quale verrà nominata Impresa capogruppo)

CHIEDE

di partecipare alla gara di cui all’oggetto e, a tal fine, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 46 e 47 del DPR 28/12/200, n. 445, consapevole della responsabilità e delle conseguenze penali e civili in cui incorre, ai sensi dell’art. 76 del sopra citato DPR 445/2000, chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e/o, forma od usa atti falsi nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità, e consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione questo operatore economico decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata

DICHIARA

di partecipare alla gara, in qualità di:

1. concorrente individuale di cui alla lettera a) - b) - c) dell’art. 45, comma 2 del D.lgs. 50/2016, ed in particolare:

• imprenditore individuale, anche artigiano, e società, anche cooperativa;

• Società (D.lgs. 50/2016 art. 45 – comma 2 - lett. a), specificare tipo;

• consorzio tra società cooperative di produzione e lavoro e consorzi tra imprese artigiane. (N.B. allegare copia dell'atto costitutivo e dello statuto)

Indicare le consorziate esecutrici della fornitura (N.B.: ove il consorzio non indichi per quali consorziate concorre si intende che lo stesso partecipa in nome e per conto proprio e in tal caso non deve compilare le tabelle sottostanti):

	Denominazione dell’impresa:
	con sede legale in:		via/piazza: n.
	codice fiscale:		partita IVA:
n. telefono		n. fax:
email:		PEC:

Denominazione dell’impresa:
con sede legale in:	via/piazza: n.
codice fiscale:	partita IVA:
n. telefono	n. fax:
email:	PEC:
Denominazione dell’impresa:
con sede legale in:	via/piazza: n.
codice fiscale:	partita IVA:
n. telefono	n. fax:
email:	PEC:

• consorzio stabile.

Indicare le consorziate per le quali il consorzio concorre (N.B.: ove il consorzio non indichi per quali consorziate concorre si intende che lo stesso partecipa in nome e per conto proprio e in tal caso non deve compilare le tabelle sottostanti):

Denominazione dell’impresa:
con sede legale in:	via/piazza: n.
codice fiscale:	partita IVA:
n. telefono	n. fax:
email:	PEC:

Denominazione dell’impresa:
con sede legale in:	via/piazza: n.
codice fiscale:	partita IVA:
n. telefono	n. fax:
email:	PEC:
Denominazione dell’impresa:
con sede legale in:	via/piazza: n.
codice fiscale:	partita IVA:
n. telefono	n. fax:
email:	PEC:

2. concorrente plurisoggettivo, di cui alle lettere d) - e) - f) - g) dell’art. 45, comma 2 del D.lgs. 50/2016, ed in particolare5:

• Raggruppamento Temporaneo di Imprese costituiti dai soggetti a) - b) - c) dell’art. 45, comma 2 del D.lgs. 50/2016:

  • già costituito (N.B.: allegare a sistema scansione del mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza o dell’atto costitutivo)

oppure

• da costituirsi tra i seguenti operatori economici

Denominazione dell’impresa Capogruppo:
con sede legale in:	via/piazza: n.
codice fiscale:	partita IVA:
n. telefono	n. fax:
email:	PEC:

Denominazione dell’impresa mandante:
con sede legale in:	via/piazza: n.
codice fiscale:	partita IVA:
n. telefono	n. fax:
email:	PEC:

Denominazione dell’impresa mandante:
con sede legale in:	via/piazza: n.
codice fiscale:	partita IVA:
n. telefono	n. fax:
email:	PEC:

• Consorzio Ordinario di concorrenti di cui all’art. 2602 del Codice Civile :

• già costituito (N.B. allegare a sistema la scansione dell'atto costitutivo e statuto)

oppure

• da costituirsi tra i seguenti operatori economici

Denominazione dell’impresa Capogruppo:
con sede legale in:	via/piazza: n.
codice fiscale:	partita IVA:
n. telefono	n. fax:
ail:	PEC:

Denominazione dell’impresa mandante:
con sede legale in:	via/piazza: n.
codice fiscale:	partita IVA:
n. telefono	n. fax:
email:	PEC:
Denominazione dell’impresa mandante:
con sede legale in:	via/piazza: n.
codice fiscale:	partita IVA:
n. telefono	n. fax:
email:	PEC:

• Aggregazioni tra le imprese aderenti al contratto di rete di cui all’art. 45, comma 2, lettera e) del D.lgs. 50/2016 (N.B.: allegare a sistema scansione del contratto di rete).

Indicare le imprese con cui la rete intende partecipare e il soggetto designato quale organo comune/mandatario:

Denominazione dell’impresa organo comune/mandatario:
con sede legale in:	via/piazza: n.
codice fiscale:	partita IVA:
n. telefono	n. fax:
email:	PEC:

Denominazione dell’impresa:
con sede legale in:	via/piazza: n.
codice fiscale:	partita IVA:
n. telefono	n. fax:
email:	PEC:

Denominazione dell’impresa organo comune/mandatario:
con sede legale in:	via/piazza: n.
codice fiscale:	partita IVA:
n. telefono	n. fax:
email:	PEC:

• Gruppo Europeo di Interesse Economico (GEIE) ai sensi del D.lgs. 23/07/1991, n. 240 (N.B.: allegare a sistema copia dell’atto costitutivo e statuto).

Se il GEIE non esegue direttamente, indicare i membri che eseguono:

Denominazione dell’impresa:
con sede legale in:	via/piazza: n.
codice fiscale:	partita IVA:
n. telefono	n. fax:
email:	PEC:

Denominazione dell’impresa:
con sede legale in:	via/piazza: n.
codice fiscale:	partita IVA:
n. telefono	n. fax:
email:	PEC:

Denominazione dell’impresa:
con sede legale in:	via/piazza: n.
codice fiscale:	partita IVA:
n. telefono	n. fax:
email:	PEC:

In caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario di concorrenti costituito prima della gara, il legale rappresentante dichiara:

• che nessun soggetto partecipa alla gara in altra forma, neppure individuale;

- di impegnarsi a non modificare successivamente la composizione del raggruppamento temporaneo, del consorzio ordinario, dell’aggregazione tra le imprese aderenti il contratto di rete o del Geie e di impegnarsi a rispettare tutte le norme vigenti in materia.

In caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario di concorrenti non ancora costituito, i legali rappresentanti di tutti i soggetti che intendono raggrupparsi o consorziarsi dichiarano fin d’ora:

• che i componenti del costituendo RTI/Consorzio sono quelli più sopra indicati e che l’impresa capogruppo mandataria cui sarà conferito, in caso di aggiudicazione, il mandato collettivo speciale con rappresentanza per funzioni di capogruppo, che stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e delle mandanti, è ________ ;

• di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di raggruppamenti temporanei o Consorzi ordinari di concorrenti ai sensi dell’art. 48 del Codice;

• che nessun soggetto partecipa alla gara in altra forma, neppure individuale.

Il concorrente che si presenta in forma associata (Raggruppamento Temporaneo di Imprese/consorzi ordinari/soggetti aggregati/GEIE) deve specificare le quote in percentuale di partecipazione al raggruppamento di ciascun operatore economico, nonché descrivere le parti della fornitura, ovvero la percentuale in caso di forniture indivisibili, che saranno eseguite da ciascuna impresa:

Ruolo impresa	quota percentuale di partecipazione nel raggruppamento/	descrizione della parte della FORNITURA che sarà eseguita da ciascuna impresa
	consorzio/rete/ geie	OVVERO LA PERCENTUALE IN CASO DI FORNITURE INDIVISIBILI
Capogruppo/mandataria:	%
Mandante:	%
Mandante:	%
TOTALE	100%

email: PEC:

3. quale operatore economico stabilito in altro Stato Membro costituito conformemente alla legislazione vigente nel Paese di appartenenza, ai sensi dell’articolo 45, comma 1 del D.lgs. 50/2016 ovvero di Paese terzo firmatario degli accordi di cui all’articolo 49 del Codice dei contratti.

In caso di ricorso all’istituto dell’avvalimento a norma dell’art. 89 del Codice, il legale rappresentante dichiara:

• IMPRESA AUSILIARIA

Denominazione dell’impresa:
con sede legale in:	via/piazza: n.
codice fiscale:	partita IVA:
n. telefono	n. fax:
email:	PEC:
QUOTA DI PARTECIPAZIONE:

N.B. occorre allegare il contratto di avvalimento)

Referente per la gara (nome e cognome):

____________________________________________

n. tel. _____________________________

n. cel. ________________________________________________

indirizzo email ___________________________________________

Xxxxxxxxx eletto per le comunicazioni afferenti la gara:

xxx x. Xxxxxx xx xxx

x. xxx.

x. xxx x. xxx.

[xxxx in caso di concorrenti aventi sede in altri Stati esteri] indirizzo email

PEC ___________________________________________

Data _________________

DICHIARA INOLTRE

1. di aver preso visione e di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e le disposizioni contenute nella documentazione di gara;

2. di possedere tutti i requisiti richiesti negli atti di gara, come meglio indicato nel DGUE;

3. di aver tenuto conto di tutte le circostanze, generali e particolari, che possono influire sia sulla prestazione oggetto dell’appalto, sia sulla determinazione della propria offerta;

4. di rispettare, in caso di aggiudicazione, nell’espletamento dell’appalto gli obblighi relativi alle disposizioni vigenti in materia di sicurezza, delle condizioni di lavoro e di previdenza ed assistenza dei lavoratori;

5. di non aver nulla a pretendere nei confronti dell’Associazione nella eventualità in cui, per qualsiasi motivo, a suo insindacabile giudizio la stessa proceda a interrompere o annullare o revocare in qualsiasi momento la procedura di gara ovvero decida di non procedere all’affidamento o alla stipulazione del contratto dopo l’aggiudicazione;

6. di essere a conoscenza e di accettare gli obblighi di condotta previsti dal “Patto di integrità” dell’Associazione che si allega alla presente sottoscritto digitalmente;

7. di essere informato, ai sensi e per gli effetti del GDPR – REG. 2016/679, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente per lo svolgimento delle attività necessarie e connesse con l’espletamento della presente procedura;

8. di accettare, come previsto dall’art. 76 del d.lgs. 50/2016, la ricezione di tutte le comunicazioni inerenti il procedimento di gara, ivi compresa l’aggiudicazione, al seguente indirizzo PEC _______________________________;

9. di aver assolto virtualmente il pagamento dell’imposta di bollo pari a € 16,00.

Il Legale Rappresentante/Procuratore

Documento informatico sottoscritto digitalmente ai sensi del testo unico D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, del D.lgs. 7 marzo 2005, n. 82 e norme collegate

In caso di raggruppamento temporaneo di concorrenti o consorzio ordinario di concorrenti non ancora costituiti ovvero, nel caso di aggregazioni tra imprese aderenti al contratto di rete, qualora la rete sia priva di soggettività giuridica e dotata di organo comune con potere di rappresentanza o la rete sia dotata di organo comune privo di potere di rappresentanza o la rete sia sprovvista di organo comune, ai sensi dell’art. 48, comma 8 del D.lgs. 50/2016, sottoscrivono in rappresentanza dei soggetti concorrenti:

Sottoscritto digitalmente da per l’Impresa

Sottoscritto digitalmente da per l’Impresa

Sottoscritto digitalmente da per l’Impresa

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