PROCEDURA DI GARA PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI OSSERVAZIONE DIAGNOSTICA E PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE CON DGA (DISTURBO DA GIOCO D’AZZARDO)
PROCEDURA DI GARA PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI OSSERVAZIONE DIAGNOSTICA E PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE CON DGA (DISTURBO DA GIOCO D’AZZARDO)
ALLEGATO 1 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
Il/La sottoscritto/a , nato/a a
, Prov. _, il , domiciliato per la carica presso la sede legale sotto indicata, in qualità di e legale rappresentante della , con sede in , Prov. , via , n. , CAP , codice fiscale n.
e partita IVA n. , di seguito denominata “impresa”,
− ai sensi e per gli effetti degli articoli 46 e 47 del d.P.R. 445/2000, consapevole delle conseguenze amministrative e delle responsabilità penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità, previste dagli articoli 75 e 76 del medesimo Decreto;
− ai fini della partecipazione alla procedura per l’affidamento del servizio di osservazione diagnostica e presa in carico del paziente con dga (disturbo da gioco d’azzardo)
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ
1) di aver preso piena conoscenza e di accettare quanto previsto nel Bando di gara, nel Disciplinare di gara, nel Capitolato Tecnico, in tutti gli Allegati, nonché nei chiarimenti pubblicati sul sito ;
2) di mantenere valida l’offerta per un tempo non inferiore a 240 giorni dal termine fissato per la presentazione dell’offerta;
3) che questa Impresa ha ottenuto il PASSOE, secondo le indicazioni presenti sul sito xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xx., che allega alla presente dichiarazione,
4) che questa Impresa ha versato una cauzione provvisoria pari a € corredata dall’impegno di un fideiussore a rilasciare la garanzia fideiussoria per l’esecuzione del relativo contratto, ed è comprovata dal/i documento/i allegato/i alla presente dichiarazione,
e che tale importo è:
❑ pari al 2% dell’importo complessivo della gara,
ovvero
❑ pari allo dell’importo complessivo della gara.
In questo secondo caso, per avere diritto alla riduzione dell’importo cauzionale, specificare quale/i documento/i si allega/no, in conformità alle disposizioni di cui all’art. 93 del D.Lgs. n. 50/2016, secondo quanto specificato al paragrafo “Cauzione provvisoria” del Disciplinare di gara: ;
5) [in caso di R.T.I./Consorzio ordinario/Rete d’Impresa/GEIE] che le imprese partecipanti al R.T.I./Consorzio/Rete d’Impresa/GEIE eseguiranno i seguenti servizi:
Impresa Forniture/Servizi % Impresa Forniture/Servizi % Impresa Forniture/Servizi %
6) [In caso di R.T.I./Consorzio ordinario/GEIE]
❑ che l’R.T.I./Consorzio ordinario/GEIE sono già costituiti, come si evince dalla copia autentica del mandato collettivo/atto costitutivo allegata;
ovvero
❑ che è già stata individuata l’Impresa a cui, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato collettivo speciale ed irrevocabile con rappresentanza, ovvero l’Impresa che, in caso di aggiudicazione, sarà designata quale referente responsabile del Consorzio e che vi è l’impegno ad uniformarsi alla disciplina prevista dall’articolo 48, comma 8, d.lgs. 50/2016, come si evince dalle dichiarazioni/dichiarazione congiunta allegate/a.
7) [in caso di Rete d’Impresa]
❑ che la Rete è dotata/priva di soggettività giuridica, ai sensi dell’articolo 3, comma 4-quater,
d.l. 5/2009, e dotata di un organo comune con potere di rappresentanza in possesso dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria e che la stessa è stata costituita mediante contratto redatto per atto pubblico/scrittura privata autenticata/atto firmato digitalmente a norma dell’articolo 25 del d.lgs. 82/2005, di cui si allega copia autentica,
ovvero [nelle ulteriori ipotesi di configurazione giuridica della Rete]
❑ che la Rete è dotata/priva di soggettività giuridica, dotata/priva di organo comune dotato/privo del potere di rappresentanza e dotato/privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria ed è stata costituita mediante contratto redatto per atto pubblico/scrittura privata autenticata/atto firmato digitalmente a norma
dell’articolo 25 del d.lgs. 82/2005/[indicare l’eventuale ulteriore forma di redazione del contratto di Rete] , di cui si allega copia autentica, e che
è già stato conferito mandato, come si evince dall’allegato documento prodotto in copia autentica,
ovvero
non è ancora stato conferito mandato, ma è già stata individuata l’Impresa a cui, in caso di aggiudicazione, lo stesso sarà conferito nelle forme richieste dal Disciplinare di gara e vi è l’impegno ad uniformarsi alla disciplina prevista dall’articolo 48, comma 8, d.lgs. 50/2016, come si evince dalle dichiarazioni/dichiarazione congiunta allegate/a;
10) [in caso Consorzio di cui all’articolo 45, comma 2, lettere b) o c), d.lgs. 50/2016 e di Rete d’Iimpresa di cui all’art. 3, comma 4-quater D.L. n. 5/2009] che il Consorzio/Rete d’Impresa partecipa per le seguenti consorziate/imprese:
11) che per la ricezione di ogni eventuale comunicazione inerente la gara in oggetto e/o di richieste di chiarimento e/o integrazione della documentazione presentata, ivi comprese le comunicazioni di cui all’articolo 76 del d.lgs. 50/2016, si elegge domicilio in:
Città , via , n. _ , CAP , tel.
, PEC ; nominativo di riferimento (cognome, nome e qualifica) ;
12) che l’Impresa, in caso di aggiudicazione, acconsentirà all’effettuazione dei controlli che il Committente, o per esso qualunque Ufficio dipendente, si riserva di disporre sull’efficienza ed efficacia del servizio;
13) che l’Impresa è in regola con gli obblighi assicurativi e previdenziali nei confronti del personale dipendente e si impegna a rispettare gli stessi e ad applicare le norme dei contratti collettivi di lavoro e degli accordi integrativi;
14) di essere informata, ai sensi e per gli effetti dell’articolo 13 del d.lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente ai fini della
partecipazione alla procedura di gara per la quale la presente dichiarazione viene resa, nonché dell’esistenza dei diritti di cui all’articolo 7 del medesimo Decreto;
15) [in caso di partecipazione di Impresa avente sede, residenza o domicilio nei Paesi inseriti nelle cosiddette “black list” di cui al Decreto del Ministero delle Finanze del 4 maggio 1999 ed al Decreto del Ministero dell’Economia e delle Finanze del 21 novembre 2001]:
❑ di essere in possesso dell’autorizzazione rilasciata ai sensi dell’articolo 37 del d.l. 78/2010 e del D.M. 14 dicembre 2010;
ovvero
❑ di avere richiesto l’autorizzazione ai sensi dell’articolo 37 del d.l. 78/2010 e del D.M. 14 dicembre 2010;
16) [in caso di soggetto non residente e privo di stabile organizzazione in Italia] che l’Impresa, in caso di aggiudicazione, si uniformerà alla disciplina di cui agli articoli 17, comma 2, e 53, comma 3,
d.P.R. 633/1972 e comunicherà alla Stazione Appaltante la nomina del proprio rappresentante fiscale, nelle forme di legge;
17) che questa Impresa non presenterà offerta per la gara in oggetto al contempo singolarmente e quale componente di un R.T.I., Rete, Consorzio o gruppo ovvero che non parteciperà a più R.T.I., Reti, Consorzi o gruppi;
18) che l’Impresa ha esaminato, con diligenza ed in modo adeguato, tutte le prescrizioni tecniche fornite dalla Stazione Appaltante, tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali e sull’esecuzione dei servizi e delle forniture ed ha giudicato le attività realizzabili, gli elaborati tecnici adeguati ed i prezzi remunerativi e tali da consentire il ribasso offerto;
19) che l’Impresa si impegna ad eseguire l’appalto nei modi e nei termini stabiliti nel Capitolato Tecnico, nello Schema di contratto e, comunque, nel Bando di gara, nel Disciplinare di gara e negli ulteriori loro allegati;
20) che nei confronti dell’impresa non sussistono le cause di esclusione di cui all’articolo 80 comma 5 lett. f bis e ter del D.lgs. n. 50 del 2016 e s.m.
, lì
Firma del legale rappresentante1
Allegati:
1) ;
2) ;
3) .
AVVERTENZE
Le dichiarazioni sopra riportate, ai sensi dell’articolo 38 del d.P.R. 445/2000, devono essere prodotte unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità.
1 La firma autografa deve essere accompagnata dalla fotocopia di un documento di identità (in corso di validità) del dichiarante
QUADRO A – DATI POSIZIONI CONTRIBUTIVE
A.1 RAGIONE/DENOMINAZIONE SOCIALE
A.2 CCNL APPLICATO
A.3 DIMENSIONE AZIENDALE
N. dipendenti
A.4 DATI INAIL
Codice ditta
PAT sede legale impresa
A.5 DATI INPS
matricola azienda codice sede INPS
, lì
Firma del legale rappresentante2
2 La firma autografa deve essere accompagnata dalla fotocopia di un documento di identità (in xxxxx xx xxxxxxxx) xxx xxxxxxxxxxx
XXXXXX X – INFORMAZIONI INTEGRATIVE per i Consorzi di cui all’art. 45, comma 2, lettere b) e c), d.lgs. 50/2016 (3)
B.1 NUMERO IMPRESE SOCIE (4)
B.2 TOTALE ADDETTI IMPRESE CONSORZIATE (5)
B.3 IMPRESA AFFIDATARIA
- Ragione/denominazione sociale
- Sede sociale
- Legale rappresentante
- Partita IVA
- Iscrizione CCIAA
- [Nel caso di cooperativa], iscrizione Albo nazionale cooperative
B.4 DATI RELATIVI ALL' IMPRESA AFFIDATARIA
- Totale dipendenti (6)
- Posizioni previdenziali: INPS INAIL
, lì
Firma del legale rappresentante7
3 Il quadro deve essere compilato per ogni impresa a cui il Consorzio affiderà l’esecuzione delle forniture 4 I dati sono riferiti al Consorzio nel suo complesso
5 Vedi nota precedente
6 Indicare il numero complessivo dei dipendenti
7 La firma autografa deve essere accompagnata dalla fotocopia di un documento di identità (in corso di validità) del dichiarante
Ulteriori indicazioni necessarie all’effettuazione degli accertamenti relativi alle singole cause di esclusione.
Ufficio/sede dell’Agenzia delle Entrate:
Ufficio di , città
, Prov. , via
, n. , CAP tel. , e-mail
_, PEC
_.
Ufficio della Provincia competente per la certificazione di cui alla legge 68/1999: Provincia di , Ufficio
, con sede in , xxx
, x. , XXX , xxx.
_, xxx , e-mail
, PEC
.
, lì
Firma del legale rappresentante8
8 La firma autografa deve essere accompagnata dalla fotocopia di un documento di identità (in corso di validità) del dichiarante