ACCORDO DI RINUNCIA - Articolo 32 WCL
ACCORDO DI RINUNCIA - Articolo 32 WCL
QUESTA AGENZIA DÀ LAVORO E OFFRE SERVIZI A PERSONE CON DISABILITÀ SENZA DISCRIMINAZIONE.
N. PRATICA WCB | DATA/E DELL’INFORTUNIO | NOME DEL RICHIEDENTE (stampatello) | TELEFONO DEL RICHIEDENTE (prefisso) |
INDIRIZZO DEL RICHIEDENTE (stampatello) | |||
N. PRATICA ASSICURATORE | COD. ASSICURATORE | ||
DATORE/I DI LAVORO (stampatello) | ASSICURATORE/I (stampatello) | ||
RICHIESTA COMPARIZIONE TELEFONICA (in caso di udienza) Recapito per udienza telefonica (includere il prefisso):
RICHIESTO INTERPRETE
Tipo di interprete e lingua richiesta:
Altre parti interessate (indicare se le eventuali parti ulteriori sono firmatarie):
SPESE MEDICHE INSOLUTE
Altro/i assicuratore/i, compreso assicuratore sussidi di invalidità: Fondo datori di lavoro non assicurati
Beneficiario in una richiesta di indennizzo per decesso Tutore legale in una richiesta di indennizzo per minori Fondi speciali
Ufficio gestione accordi di rinuncia (Waiver Agreement Management Office, WAMO)
Condizioni dell’Accordo di rinuncia sub articolo 32 [Indicare se l’accordo di rinuncia risolve tutte o alcune questioni della/e richiesta/e di indennizzo]:
Risolve tutti gli aspetti e le questioni nella/e richiesta/e di indennizzo identificata/e dal/i numero/i di pratica WCB sopra riportato/i
Risolve alcuni, ma non tutti gli aspetti e le questioni nella/a richiesta/e di indennizzo identificata/e dal/i numero/i di pratica WCB sopra riportato/i
Vincoli (Barrare la casella appropriata e indicare il numero di pagina in cui viene affrontata la questione):
Vincolo su assegno di mantenimento minori - vedere pagina/e: Vincolo su assegno di invalidità - vedere pagina/e:
(Richiesta documentazione di supporto della giurisdizione)
Spese mediche (barrare la casella appropriata e indicare il numero di pagina in cui viene affrontata la questione):
Spese mediche insolute - vedere pagina/e:
Richiesta lettera CMS - vedere pagina/e: Richiesta lettera WTCHP - vedere pagina/e:
(Richiesta documentazione di supporto di CMS)
(Richiesta documentazione di supporto dell'amministratore WTCHP)
Obiezione/i in sospeso al modulo C-8.1 Parte B - vedere pagina/e:
Indennità (barrare la casella appropriata e indicare il numero di pagina in cui viene affrontata la questione):
Sospensione di pagamenti continuativi - vedere pagina/e: Contratto di riassicurazione - vedere pagina/e:
Cessione qualificata - vedere pagina/e: (richiesta documentazione)
Altro:
Il ricorso pendente con il Board è stato ritirato - vedere pagina/e: ; o se in CIS, n. ID documento:
Elencare le questioni non menzionate nell’elenco precedente che il Board dovrebbe esaminare e indicare la pagina o le pagine in cui viene affrontata la questione.
IL PRESENTE ACCORDO È MESSO A PUNTO E PRESENTATO AI SENSI DELL’ARTICOLO 32 DELLA LEGGE SULLE INDENNITÀ DA INFORTUNI SUL LAVORO (WORKERS’ COMPENSATION LAW, WCL). APPONENDO LA PROPRIA FIRMA, CIASCUNA PARTE DELL’ACCORDO AFFERMA DI AVERNE LETTO E COMPRESO LE DISPOSIZIONI E RICONOSCE CHE L’ACCORDO, SE APPROVATO DAL COMITATO PER GLI INFORTUNI SUL LAVORO (WORKERS’ COMPENSATION BOARD), È DECISIVO, FINALE E VINCOLANTE PER TUTTE LE PARTI COINVOLTE. SE L’ACCORDO TIENE CONTO DI PRESTAZIONI MEDICHE FUTURE, IL BOARD POTRÀ APPROVARE L’ACCORDO MEDIANTE ANALISI DOCUMENTALE. DIVERSAMENTE, TUTTI I FIRMATARI DOVRANNO DARE IL CONSENSO ALL’ANALISI DOCUMENTALE.
IL SOTTOSCRITTO FIRMATARIO ACCONSENTE LIBERAMENTE DI ESSERE ASSOGGETTATO ALLE DISPOSIZIONI DI CUI SOPRA E CONFERMA DI AVER RICEVUTO UNA COPIA DEL PRESENTE ACCORDO.
RICHIEDENTE - SCRIVERE IN STAMPATELLO
FIRMA DEL RICHIEDENTE DATA
CONSENSO ALL’ANALISI DOCUMENTALE
ASSICURATORE O DATORE DI LAVORO CON ASSICURAZIONE AUTONOMA - SCRIVERE IN STAMPATELLO
FIRMA DELL’ASSICURATORE O DATORE DI LAVORO CON ASSICURAZIONE AUTONOMA DATA CONSENSO ALL’ANALISI DOCUMENTALE
LEGALE DEL RICHIEDENTE, FONDI SPECIALI O ALTRO - SCRIVERE IN STAMPATELLO
FIRMA DEL LEGALE DEL RICHIEDENTE, FONDI SPECIALI O ALTRO DATA CONSENSO ALL'ANALISI DOCUMENTALE
C-32I (2-16) INFORMAZIONI IMPORTANTI SUL RETRO
Istruzioni per la compilazione dell’Accordo di rinuncia sub articolo 32
Per accelerare la procedura di risoluzione dell’Accordo di rinuncia sub articolo 32, le parti sono tenute ad osservare le seguenti istruzioni. L’inosservanza di queste istruzioni e la mancata fornitura della necessaria documentazione di accompagnamento possono comportare ritardi nella risoluzione dell’Accordo sub articolo 32. Lo statuto e il regolamento riguardanti gli Accordi di rinuncia sub articolo 32 (WCL§ 32 e 12 NYCRR 300.36) sono consultabili nel sito xxx.xxx.xx.xxx.
1. Formato: Presentare un modulo C-32 leggibile. I termini dell’accordo devono essere riportati in un unico allegato separato. Se occorre modificare l’accordo, presentare un nuovo accordo contenente tutte le modifiche invece di un’appendice. Ad ogni richiesta di indennizzo raccolta dal Board e inclusa in un Accordo di rinuncia sub articolo 32 deve essere assegnato un numero di pratica. Andrà presentata una copia dell'Accordo di rinuncia sub articolo 32 per ciascuna richiesta di indennizzo inclusa nell’accordo.
2. Numeri di pagina: Numerare le pagine del documento nel modo seguente: Pagina 1 di 4, Pagina 2 di 4, etc.
3. Firmatari: Far firmare e apporre la data sul modulo C-32 e sull’ultima pagina dell’Accordo di rinuncia sub articolo 32 a tutte le parti interessate prima della presentazione. Anche i rappresentanti di Fondi speciali o dell’Ufficio gestione accordi di rinuncia devono apporre la firma e la data sul modulo
C-32 se WCL §§ 14(6) o 15(8) sono state ritenute applicabili al caso o ai casi in questione. Il rappresentante di Fondi speciali deve apporre firma e data sul modulo C-32 se il fondo 25-a è stato ritenuto applicato al caso o ai casi in questione. Se nell’Accordo di rinuncia sub articolo 32 si fa riferimento a un vincolo su assegno di invalidità, deve apporre la firma l’assicuratore dei sussidi di invalidità.
4. Disposizioni necessarie: Affrontare la risoluzione delle questioni seguenti se alcune di esse sono state sollevate o sono ancora pendenti dinanzi al Board al momento dell’accordo:
⚫ spese mediche contestate (modulo C-8.1B)
⚫ tariffe provvisorie
⚫ periodi tenuti in sospeso
⚫ data in cui cesseranno i pagamenti continuativi
5. Linguaggio da evitare: Non includere riferimenti a:
⚫ aspettativa di retribuzione di un minore
⚫ richieste insolute di spese legali (OC-400.1)
⚫ responsabilità di terapia medica futura
⚫ vincolo su assegno di invalidità
⚫ richieste di indennizzo in fase di “respingimento” o “non consentite” dalla stipulazione
⚫ richieste di indennizzo non raccolte a cui il Board non ha assegnato un numero di pratica
⚫ rinuncia al periodo di recesso di dieci giorni
⚫ informazioni riservate identificabili riguardanti un soggetto estraneo all’accordo
⚫ data in cui l'accordo diventa vincolante
Il Board non approverà gli accordi che prevedono che una richiesta di indennizzo non sia “consentita” dalla stipulazione delle parti, perché tale linguaggio implica una conclusione da parte del Board, la quale è inopportuna. Se non è stata ancora stabilita una richiesta di indennizzo, l'accordo potrà indicare che la richiesta verrà “ritirata” dal richiedente.
6. Ricorsi pendenti: Se esiste un ricorso pendente per un caso incluso in un Accordo di rinuncia sub articolo 32, l’accordo deve indicare che il ricorso è ritirato o risolto. Il Board non approverà Accordi di rinuncia sub articolo 32 per richieste di indennizzo con ricorsi pendenti non risolti.
7. Rendita annuale: Se l’accordo fa riferimento a pagamenti futuri basati sull’acquisto di un contratto di rendita, fornire un riepilogo in cui siano specificati tutti i seguenti termini: contratto fornito da una compagnia di assicurazioni vita con rating “A” o superiore assegnato da A.M. Best o Standard & Poor, importo totale dovuto conformemente alla rendita annuale, costo [valore presente] della rendita annuale, calendario dei pagamenti da versare, disposizione in caso di decesso del richiedente prima della liquidazione finale e dichiarazione secondo cui, in caso di conflitto, i termini dell’accordo prevalgono su quelli del contratto di rendita. Non occorre fornire il contratto di rendita.
8. Vincolo su assegno di mantenimento minori: Se sull’assegno di mantenimento minori del richiedente grava un vincolo, l’Accordo di rinuncia sub articolo 32 dovrà provvedere al pagamento integrale. Dovrà essere presentata una documentazione con data non inferiore a 30 giorni fornita dall’agenzia di recupero crediti di sostegno (Support Collection Agency) appropriata in cui siano riportati i dettagli del vincolo corrente. Prima dell’approvazione
di qualsiasi Accordo sub articolo 32, il Board condurrà una ricerca degli eventuali obblighi insoluti di mantenimento dei minori.
9. Esame e approvazione degli Accordi di rinuncia sub articolo 32 per il programma sanitario World Trade Center (World Trade Center Health Program, WTCHP): Si applica a tutte le parti di una liquidazione di richieste di indennizzo per infortuni sul lavoro associate al WTC che sono state accettate nel programma WTCHP. Le liquidazioni che superano i $10.000 sono obbligatorie per proteggere gli interessi del programma WTCHP nella risoluzione e per accantonare fondi adeguati a copertura di servizi medici futuri. Il Board attuerà la politica WTCHP richiedendo che tutti gli Accordi
di rinuncia sub articolo 32 che riguardano beneficiari del programma WTCHP annoverino pagamenti futuri al programma WTCHP. Prima che il Board approvi l’Accordo di rinuncia sub articolo 32, è richiesta una lettera di approvazione dell’amministratore del programma WTCHP e dell’Istituto nazionale per la sicurezza e la salute sul posto di lavoro (National Institute for Occupational Safety and Health, NIOSH).
10. Altri documenti necessari: Insieme al modulo C-32, presentare anche i documenti seguenti. Assicurarsi di richiamare nei documenti il numero di pratica WCB di ciascuna richiesta di indennizzo inclusa nell'Accordo di rinuncia sub articolo 32:
⚫ un modulo C-32.1 (Liberatoria del richiedente), firmato e autenticato da un pubblico ufficiale
⚫ un modulo OC-400.1 compilato, se le spese legali superano i $450
⚫ una lettera di CMS, se l’accordo fa riferimento all’approvazione di uno specifico fondo di accantonamento Medicare da parte di CMS
⚫ prova effettiva che la compagnia di assicurazioni vita che fornisce il contratto di rendita possiede un rating A o superiore assegnato da A.M. Best o Standard & Poor, se l’accordo fa riferimento a una rendita annuale
⚫ una copia della lettera di garanzia della compagnia di assicurazioni vita che sostiene il cessionario, se l’accordo fa riferimento a una cessione qualificata
⚫ documento o documenti che identificano i beneficiari appropriati, se l’accordo riguarda sussidi erogabili alla morte del richiedente
⚫ lettera di approvazione dell’amministratore del programma WTCHP e dell’Istituto nazionale per la sicurezza e la salute sul posto di lavoro (NIOSH), se l’accordo riguarda una richiesta di indennizzo accettata nel programma sanitario World Trade Center (WTCHP)