Spett.le GAL OLTREPO PAVESE SRL
Allegato B – Domanda di iscrizione Albo Fornitori
Spett.le GAL OLTREPO PAVESE SRL
P.zza Fiera 26/a 27057 Varzi - PV
OGGETTO: Domanda di iscrizione all’Albo Fornitori del GAL OLTREPO PAVESE SRL
Il sottoscritto nato il a , nella sua qualità di* ,
in nome e per conto**
con sede in via/p.zza/x.xx n.
tel. , fax _, cell
email PEC
P. IVA , Codice Fiscale
* (professionista singolo)
** (Legale Rappresentante, proprio, della società, dello studio professionale associato, del consorzio stabile, ecc.)
chiede
di essere iscritto all’Albo Fornitori del GAL Oltrepò Pavese Srl per le categorie merceologiche di beni e/o servizi e/o lavori di seguito indicate: (barrare obbligatoriamente la/le casella/e corrispondenti alle categorie d’interesse)
CATEGORIE MERCEOLOGICHE SEZIONE 1 – ACQUISIZIONE DI BENI
□ Fornitura mobili, complementi d’arredo
□ Fornitura apparecchiature e materiali per stampa, tipografia, registrazione, proiezione, apparecchiature per telecomunicazioni
□ Fornitura hardware, software e altro materiale informatico
□ Fornitura attrezzature per la prevenzione e sicurezza del lavoro
□ Fornitura apparecchiature meccaniche, elettriche, elettroniche
□ Fornitura carta per fotocopiatrici e stampanti
□ Fornitura materiale di consumo per macchine d’ufficio (toner fotocopiatrici, toner stampanti, toner fax, etc.)
□ Fornitura articoli per cancelleria
□ Realizzazione timbri
□ Oggettistica personalizzata (penne, gadget, etc.)
□ Libri, riviste
SEZIONE 2 – ACQUISIZIONE DI SERVIZI
□ Manutenzione impianti meccanici, elettrici, sistemi elettronici, apparati informatici (PC, stampanti), sistemi per telecomunicazioni
□ Manutenzione impianti di riscaldamento/raffreddamento
□ Gestione contabile (stipendi)
□ Trasferte (agenzia di viaggio)
□ Servizi di noleggio mezzi di trasporto privati
□ Consulenza giuridica e legale
□ Consulenza contabile e fiscale
□ Consulenza tecnica
□ Consulenza di comunicazione e divulgazione di attività societarie
□ Consulenza in materia di qualità
□ Consulenza sulla privacy
□ Consulenza sulla sicurezza nei luoghi di lavoro (D.Lgs. 81 del 2008 e successive modifiche ed integrazioni)
□ Responsabile del servizio di prevenzione e protezione
□ Medico competente / Prestazioni mediche quale medico competente sulla medicina del lavoro
□ Consulenza marketing e internazionalizzazione
□ Attività di analisi ambientale, controllo e gestione qualità e sicurezza
□ Studi e progettazioni nel settore della programmazione economica e sociale, della valorizzazione delle risorse territoriali, ambientali sociali ed economiche locali
□ Servizi di progettazione, installazione e manutenzione reti
□ Servizi di archiviazione informatica di documenti e back-up di dati
□ Servizi di analisi, progettazione e sviluppo software
□ Ideazione, realizzazione, aggiornamento e gestione di siti web
□ Servizi di sorveglianza, vigilanza
□ Servizi di pulizia
□ Servizio di raccolta e smaltimento rifiuti non pericolosi (cartucce, toner, etc.)
□ Servizi informatici
□ Servizi bancari
□ Servizi assicurativi e broker assicurativi
□ Servizi tipografici e di copisteria
□ Attività editoriali (codice Ateco 58)
□ Affrancatura, spedizione, consegna plichi e pacchi
□ Servizi di interpretariato, traduzioni, trascrizioni e registrazioni
□ Corsi di formazione e aggiornamento del personale
□ Organizzazione di convegni e fiere: organizzazione, promozione e/o gestione di eventi, quali fiere, congressi, conferenze e meeting, inclusa o meno la gestione e la fornitura di personale operativo nell'ambito delle strutture in cui hanno luogo gli eventi
□ Fornitura temporanea di locali da utilizzare per l'organizzazione di convegni e fiere
□ Allestimenti
□ Servizio di hostess e assistenza eventi
□ Accompagnatori e Guide Turistiche (Abilitati)
□ Consulenti di social media marketing
Servizi di alloggio e di ristorazione:
□ Fornitura di alloggio di breve durata presso: alberghi, resort, motel, aparthotel (hotel&residence), pensioni, hotel attrezzati per ospitare conferenze, inclusi quelli con attività mista di fornitura di alloggio e somministrazione di pasti e bevande
□ Attività dei servizi di ristorazione che forniscono pasti completi o bevande per il consumo immediato, sia in ristoranti tradizionali, self-service o da asporto, che in chioschi permanenti o temporanei con o senza posti a sedere, compreso catering
Spedizioni traslochi e trasporti
□ Trasporti: attività di trasporto terrestre di passeggeri quali taxi, noleggio autovetture con conducente, noleggi speciali, escursioni ed altri trasporti occasionali in autopullman ecc.
□ Trasporto terrestre di merci
□ Attività di noleggio e leasing operativo
□ Spedizioni
Noleggio service audio/luci:
□ Noleggio con operatore di strutture ed attrezzature per manifestazioni e spettacoli (ad esempio impianti luce e strumenti di amplificazione sonora
□ Noleggio di strutture ed attrezzature per manifestazioni e spettacoli: impianti luce ed audio senza operatore, palchi, stand ed addobbi luminosi
□ Installazione di impianti luci ed audio per manifestazioni
Noleggio standistica
□ Montaggio di palchi, stand e altre strutture simili per manifestazioni e installazione di impianti pubblicitari
□ Noleggio di strutture ed attrezzature per manifestazioni e spettacoli: impianti luce ed audio, impianti luce, strumenti di amplificazione sonora
Materiale multimediale
□ Produzioni audio/video
□ Attività di programmazione e trasmissione: attività di creazione di contenuti e di acquisizione dei diritti di distribuzione degli stessi, inclusa la trasmissione di testi, tramite l'impiego di diverse tecnologie, produzione di programmi destinati per loro natura ad un pubblico ristretto per successiva trasmissione al pubblico
□ Riproduzione di supporti registrati □ Produzioni fotografiche
□ Attività delle agenzie di stampa e delle agenzie di informazione
□ Attività fotografiche
Attività creative, artistiche e di intrattenimento
□ Rappresentazioni artistiche
□ Creazioni artistiche e letterarie
SEZIONE 3 – ACQUISIZIONE DI LAVORI
□ Impianti antincendio
□ Impianti di riscaldamento/raffreddamento
□ Impianti di sicurezza e sorveglianza
□ Impianti telefonici
□ Impianti idraulici, termo-idraulici
A tal fine, consapevole delle responsabilità penali comminate dalla legge in caso di dichiarazioni false e mendaci, ai sensi dell’art. 76, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, nonché delle conseguenze amministrative di esclusione dalle gare di cui al D.Lgs. 50/2016 e ss.mm.ii., ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, sotto la propria personale responsabilità
Dichiara
che, con riferimento ai requisiti di idoneità professionale di cui all’art. 83, comma 1, lett.a) del D.Lgs. 50/2016 ss.mm.ii., l'operatore economico:
Nel caso in cui la domanda sia presentata da Impresa, compilare la parte sottostante
▪ è iscritto nel registro delle imprese della Camera di Commercio di
ed attesta i seguenti dati (per gli operatori con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell'Albo o Registro o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza):
numero di iscrizione:
data di
iscrizione
durata dell’attività/data termine:
forma giuridica
codice attività:
oggetto sociale attività principale
▪ che l’amministrazione è affidata ad un (compilare solo il campo di pertinenza):
▪ Amministratore Unico: nome cognome , nato a il , C.F. , residente in
, nominato il fino al - ;
▪ Consiglio di Amministrazione; il cui Presidente:
nome cognome , nato a il ,
C.F. , residente in , nominato il fino al
□ Che nulla osta ai fini dell’art. 10 della Legge 575/1965 e s.m.i.
Nel caso in cui la domanda sia presentata da Libero Professionista compilare la parte sottostante interessata
Per i professionisti con Albo Professionale: di essere iscritti all’Albo professionale
di al numero dal per attività inerenti l’esercizio delle attività previste nella categoria per la quali si richiede l’iscrizione
□ Per i professionisti senza Albo Professionale: di essere in possesso dei titoli e/o delle specifiche competenze professionali nelle categorie merceologiche per le quali si chiede l’iscrizione (es. laurea, diploma, esperienze, ecc., indicare di seguito)
e/o di essere iscritto all'Associazione Professionale di
al numero dal
Di essere iscritto alla Cassa di Previdenza matricola n.
ovvero
Di essere iscritto alla gestione separata di , dal
Che nulla osta ai fini dell’art. 10 della Legge 575/1965 e s.m.i.
I. AL MEPA (eventuale) SI NO
Che per l'operatore economico non sussiste alcuno dei motivi di esclusione indicati all'art. 80 del D.Lgs. 50/2016 ss.mm.ii., né in altre situazioni che, ai sensi della vigente normativa, costituiscono cause ostative per la partecipazione alla gara e/o per la stipulazione del relativo contratto in caso di aggiudicazione,
Che non sussistono ulteriori cause di esclusione dalla partecipazione dell’operatore economico alle procedure di affidamento di contratti di lavori, servizi e forniture previste dalla legislazione vigente;
Che ai fini della dimostrazione del possesso dei requisiti di CAPACITÀ ECONOMICA E FINANZIARIA l’operatore economico possiede adeguata e documentata capacità economica e finanziaria, comprovata dall’aver conseguito negli ultimi tre esercizi il seguente fatturato globale:
• Fatturato globale dell’esercizio ( / _) € ;
• Fatturato globale dell’esercizio ( / _) € ;
• Fatturato globale dell’esercizio ( / _) € ;
Che, ai fini della richiesta del D.U.R.C. (documento unico di regolarità contributiva):
□ è iscritta all’I.N.P.S., sede di , con matricola n. ;
□ è assicurata all’INAIL, sede di con codice ditta n. ;
□ C.C.N.L. applicato ;
□ è iscritta alla Cassa Edile di n. ;
che
- è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla legge n. 68 del 12 marzo 1999;
- rispetta le norme sulla sicurezza dei lavoratori nei luoghi di lavoro;
- rispetta i contratti collettivi nazionali di lavoro e gli accordi integrativi;
- è in regola con gli obblighi relativi al pagamento dei contributi previdenziali ed assistenziali a favore dei lavoratori;
- è in regola con gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse secondo la legislazione italiana o quella dello stato in cui è stabilita.
inoltre
• il sottoscritto dichiara di avere esatta cognizione del Regolamento dell’Albo Fornitori del GAL, di accettarne integralmente il contenuto ed in caso di accettazione dell'iscrizione all’Albo medesimo di osservarne la relativa disciplina;
• il sottoscritto si impegna a comunicare tempestivamente ogni variazione dei dati indicati nella presente domanda di iscrizione, prendendo atto che l’omessa, parziale o tardiva segnalazione darà luogo alla cancellazione dall’Albo Fornitori;
• di impegnarsi a fornire prova, mediante idonea documentazione, di quanto sopra dichiarato, a semplice richiesta del GAL;
• di non aver nulla a pretendere in caso di sospensione e/o annullamento della presente procedura;
• ai sensi del D.Lgs. 196/2003 e s.m.i., il sottoscritto acconsente che i dati personali di cui il GAL verrà in possesso siano trattati e vengano raccolti ed utilizzati nel rispetto della normativa vigente.
In conformità alle previsioni del Regolamento (art7) si allegano (barrare le caselle relative ai documenti allegati)
• la domanda di iscrizione all’Albo Fornitori, redatta sulla base del fac-simile, con indicazione specifica della/e categoria/e merceologica/che dei beni, servizi o lavori per i quali si richiede l’iscrizione,
• copia del documento d’identità del soggetto che sottoscrive la domanda in corso di validità;
• Ogni ulteriore documentazione utile ai fini della presentazione.
Data, / /
Timbro e firma
L’Impresa/professionista chiede che ogni comunicazione relativa all’iscrizione all’Albo ed agli atti ad essa correlati (ivi inclusi eventuali inviti ad offrire) vengano inviate al Sig.
presso la sede
PEC e-mail
tel fax
Timbro e firma