Stampato con carta riciclata 100%.
Scudo Speciale Salute
Mod. 1659 ed. 01/01/2019
Stampato con carta riciclata 100%.
INDICE
GLOSSARIO ........................................... pag. 2 di 45
CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE
NORME CHE REGOLANO IL CONTRATTODI ASSICURAZIONE ..... pag. 10 di 45 CONDIZIONI PARTICOLARI CHE REGOLANO
LA COPERTURA ASSICURATIVA
SEZIONE 1) INVALIDITA’ PERMANENTE DA MALATTIA ......... pag. 15 di 45
CONDIZIONI PARTICOLARI CHE REGOLANO LA COPERTURA ASSICURATIVA
SEZIONE 2) RIMBORSO SPESE MEDICHE OSPEDALIERE E/O
EXTRAOSPEDALIERE CONSEGUENTI A MALATTIA O INFORTUNIO ... pag. 18 di 45
CONDIZIONI PARTICOLARI CHE REGOLANO LA COPERTURA ASSICURATIVA
SEZIONE 3) INDENNITA’ GIORNALIERA DA RICOVERO ......... pag. 25 di 45 COPERTURE FACOLTATIVE .................................. pag. 27 di 45
NORME CHE REGOLANO I SINISTRI .......................... pag. 30 di 45
ALLEGATI AL CONTRATTO DI ASSICURAZIONE:
ELENCO GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI .................... pag. 35 di 45 ARTICOLI DI LEGGE ........................................ pag. 42 di 45
GLOSSARIO
Di seguito si riportano le definizioni dei termini assicurativi utilizzati nel presente Condizioni di Assicurazione.
I termini definiti al singolare avranno medesimo significato anche al plurale e viceversa ove il contesto lo richieda.
Abuso di Alcolici assunzione di alcol, tale per cui il livello di alcolemia
risulta essere pari o superiori ai limiti previsti dalle vi- genti normative.
Accertamento Diagnostico l’indagine diagnostica effettuata durante il Ricovero op-
pure in poliambulatori diagnostici atta a ricercare e/o definire la presenza e/o il decorso di una Malattia.
Ambulatorio struttura o centro medico attrezzato, regolarmente autorizzato in base alla normativa vigente ad eroga- re prestazioni sanitarie in regime di degenza diurna, nonché lo studio professionale idoneo per legge all’e- sercizio della professione medica individuale.
Anno Assicurativo periodo di tempo pari a 365 o 366 giorni in caso di
anno bisestile, corrispondente alla durata annuale del Contratto di Assicurazione.
Assicurato il soggetto il cui interesse è protetto dal Contratto di Assicurazione.
Assicurazione insieme delle coperture offerte con il Contratto di Assicurazione.
Assistenza Sanitaria Rimborsuale
il rimborso che l’Impresa effettua direttamente all’Assicurato nei termini di quanto dovuto ai sensi di Polizza.
Carenza periodo di tempo che intercorre fra la data di effi- cacia della polizza e l’inizio della garanzia assicura- tiva, durante il quale la copertura per la prestazione indicata si intende inoperante.
Cartella Clinica documento ufficiale avente la natura di atto pub-
xxxxx, redatto durante il ricovero, diurno o con per- nottamento, contenente le generalità per esteso del paziente, diagnosi, anamnesi patologica prossima e remota, terapie effettuate, interventi chirurgici ese- guiti, xxxxx e diario clinico.
Codice delle Assicurazioni il decreto legislativo 7 settembre 2005, n.209, come modificato e integrato.
Condizioni di Assicurazione le condizioni generali di assicurazione che disciplina-
no il rapporto di assicurazione.
Contratto di Assicurazione accordo con il quale l’Impresa verso il pagamento di
un Premio si impegna a tenere indenne l’Assicurato al verificarsi di fattispecie previste nella Polizza.
Copertura Assicurativa la/le copertura/e prevista/e nell’ambito del Contratto
di Assicurazione scelte del Contraente secondo quan- to indicato nel Modulo di Xxxxxxx.
Contraente il soggetto che stipula il Contratto di Assicurazione.
Convalescenza il periodo, immediatamente successivo al ricovero,
stabilito e prescritto dal medico curante per con- sentire il ritorno dell’Assicurato al suo stato di salu- te abituale.
Day Hospital degenza, esclusivamente diurna senza pernottamento in Istituto di Cura, per prestazioni chirurgiche e terapie mediche di durata limitata, documentata da Cartella clinica completa di scheda di dimissione ospedaliera.
Day Surgery intervento chirurgico effettuato in Istituto di cura, in regime di degenza diurna che non comporta pernot- tamento, documentato da Cartella Clinica.
Disdetta atto con il quale viene comunicata l’intenzione di non rinnovare più, alla scadenza, il Contratto di Assi- curazione.
Farmaci Psicotropi farmaco che modifica lo stato psichico dell’individuo
tendendo a normalizzarlo.
Franchigia la somma che, per ogni Sinistro, viene dedotta dall’ammontare dell’Indennizzo e resta a carico del Contraente/Assicurato; Percentuale/punti di Invali- dità Permanente per la quale non viene corrisposto alcun indennizzo.
Grande Intervento Chirurgico l’Intervento Chirurgico previsto nella Tabella/Allegato
Elenco Grandi Interventi Chirurgici allegata alla Polizza.
Gessatura l’apparecchiatura per l’immobilizzazione di una o più articolazioni, ottenuta con bende gessate oppure con fasce rigide od apparecchi ortopedici immobilizzanti, quali bendaggio elastico adesivo (Tensoplast), tutori immobilizzanti inamovibili, stabilizzazioni tempora- nee (fissatori esterni, fili di sintesi), applicabili e rimo- vibili unicamente da personale medico o paramedico. Non sono comunque considerati mezzi di immobiliz- zazione validi ai fini dell’efficacia della garanzia assi- curativa:
a) le fasce elastiche in genere;
b) i bendaggi alla colla di zinco o c.d. “molli”;
c) i busti ortopedici elastici (Camp 35, MZ e simili);
d) i collari Schanz, Colombari o Philadelphia;
e) altri mezzi di semplice sostegno, contenimento o di immobilizzazione aventi analoghe caratteristiche di quelli elencati alle precedenti lettere a), b), c), d).
Impresa CARGEAS Assicurazioni S.p.A.
Indennità/Indennizzo la somma dovuta dall’Impresa in caso di Sinistro.
Indennità Giornaliera la somma corrisposta dall’Impresa per ogni giorno di
Ricovero in Istituto di Cura.
Infortunio l’evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna, che produca lesioni fisiche oggettivamente constata- bili.
Intermediario la persona fisica o la società, iscritta nel registro unico elettronico degli intermediari assicurativi (RUI) di cui all’articolo 109 del D.lgs. 7 settembre 2005, n. 209, che svolge a titolo oneroso l’attività di intermediazio- ne assicurativa.
Intervento Chirurgico atto medico avente una diretta finalità terapeutica o
diagnostica, realizzato tramite cruentazione dei tes- suti, mediante l’uso di strumenti chirurgici ovvero attraverso l’utilizzo di sorgenti di energia meccanica, termica o luminosa (laser).
Intervento Chirurgico
Ambulatoriale intervento di chirurgia effettuato senza Ricovero, an- che comportante suture, diatermocoagulazione, crio- terapia, biopsia, endoscopia con biopsia.
Invalidità Permanente
da Malattia la perdita o diminuzione definitiva ed irrimediabile o seguito di Malattia della capacità generica allo svolgi- mento di una qualsiasi attività lavorativa, indipenden- temente dalla professione o mestiere svolto dall’Assi- curato.
Istituto di Cura l’ospedale pubblico, la clinica, la casa di cura ed ogni
altra struttura sanitaria di Ricovero, sia convenzionati con il Servizio Sanitario Nazionale che privati, rego- larmente autorizzati all’assistenza ospedaliera. Sono esclusi gli stabilimenti termali, le case convalescenza o soggiorno, le cliniche che hanno prevalentemente finalità dietologiche ed estetiche.
IVASS organo preposto alla vigilanza sulle assicurazioni pri- vate secondo quanto previsto dalle disposizioni normative o regolamentari tempo per tempo so- pravvenute.
Malattia ogni alterazione evolutiva dello stato di salute non di- pendente da Infortunio.
La gravidanza non è considerata Malattia.
Malattia Improvvisa malattia di acuta insorgenza di cui l’Assicurato non
era a conoscenza alla data di inizio della copertura assicurativa, che non sia una manifestazione di una Malattia pregressa.
Malattia/Invalidità Coesistente le malattie o le invalidità presenti nel soggetto, che
non determinano alcuna influenza peggiorativa sulla malattia denunciata e sull’invalidità da essa causata, in quanto interessano sistemi organo fun- zionali diversi.
Malattia/Invalidità Concorrente le malattie o le invalidità presenti nel soggetto, che
determinano un’influenza peggiorativa sulla malattia denunciata e sulla invalidità da essa causata, in quanto interessano il medesimo sistema organo funzionale.
Malattia Preesistente malattia che sia l’espressione o la conseguenza diret-
ta di situazioni patologiche, malformazioni o difetti fisici preesistenti o insorte, secondo giudizio medico, anteriormente alla data di stipula della Polizza.
Malattia Pregressa condizione clinica che è l’espressione o la conseguen-
za di situazioni patologiche insorte anteriormente alla stipulazione della Polizza, già nota all’Assicurato in quanto manifestatasi clinicamente o già diagno- sticata alla data di sottoscrizione della Polizza stessa e/o già evidenziata mediante accertamenti clinici e/o strumentali e/o già trattata con terapie.
Malformazione, Difetto Fisico menomazione clinicamente statica e stabilizzata, sia
di tipo acquisito sia per esito di pregresso processo morboso o lesione traumatica, sia derivante da ano- malia congenita.
Massimale somma fino alla concorrenza della quale l’Impresa presta la garanzia.
Mediazione ai sensi di quanto disposta dall’Art. 1, comma 1, lett.
a) del D. Lgs. n. 28 del 4 marzo 2010, l’attività, comun- que denominata, svolta da un terzo imparziale e fina- lizzata ad assistere due o più soggetti sia nella ricerca di un accordo amichevole per la composizione di una controversia, sia nella formulazione di una proposta per la risoluzione della stessa.
Modulo di Polizza documento sottoscritto dalle Parti che riporta i dati
del Contraente e dell’Assicurato/i, le coperture ac- quistate, il Premio pagato e la durata della Copertura Assicurativa che unitamente al Questionario Sanita- rio, alle Condizioni di Assicurazioni, al DIP Danni, al DIP Aggiuntivo Danni costituisce il Contratto di Assi- curazione.
Network rete convenzionata di My Assistance S.r.l. che eroga le prestazioni previste in Polizza, costituita da struttu- re e personale sanitario (ospedali, case di cura, centri polispecialistici, personale medico, fisioterapisti), alla quale l’Assicurato può rivolgersi per usufruire delle prestazioni sanitarie garantite.
L’elenco delle strutture e del personale convenzio- nati è consultabile sul sito xxx.xxxxxxxxxxxx.xx oppure contattando la Struttura organizzativa al nu- mero verde 800444898 (da rete fissa Italia) o al nume- ro nero +39.02303500898 (da Estero o cellulare).
Parti il Contraente e CARGEAS Assicurazioni S.p.A.
Poliennale (durata) periodo di tempo la cui durata minima è pari a 730
giorni (731 in caso di anno bisestile compreso nel periodo).
Polizza il documento che prova l’esistenza del Contratto di Assicurazione.
Presa in Carico Diretta procedura di pagamento che l’Impresa, in nome e per
conto dell’Assicurato, effettua, nei limiti di quanto dovu- to a termini di Polizza, a favore delle strutture apparte- nenti al Network, ad eccezione di esclusioni di copertu- ra, applicazione di Franchigie, Scoperti, altre limitazioni, anche di Massimale, previsti nella Polizza stessa.
La procedura di Presa in Carico Diretta è apposita- mente attivata dall’Assicurato tramite contatto con la Struttura organizzativa, la quale verifica l’ammissi- bilità della richiesta ed autorizza la struttura conven- zionata, medici o personale ad erogare la prestazione concordata.
La procedura di Presa in Carico Diretta non è applica- bile alle prestazioni eseguite tramite il Servizio Sanita- rio Nazionale.
Presa in Carico
in Forma Mista attivazione della procedura di Presa in Carico Diret- ta utilizzando medici e personale non convenzionati presso Istituti di cura convenzionati o ancora Istituti di cura non convenzionati ma utilizzando medici o per- sonale convenzionato.
Premio somma dovuta dal Contraente all’Impresa.
Prestazione l’assistenza da erogarsi in natura, cioè l’aiuto che deve essere fornito all’Assicurato nel momento del bisogno, da parte di My Assistance tramite la propria Struttura Organizzativa.
Questionario Sanitario documento che l’Assicurato deve compilare prima
della stipulazione del Contratto di Assicurazione. Contiene una serie di informazioni relative allo stato di salute dell’Assicurato sulla cui base viene valutato il Rischio e forma parte integrante del Contratto di As- sicurazione.
Recesso scioglimento del vincolo contrattuale.
Ricovero degenza in Istituto di Cura, comportante almeno un pernottamento, per prestazioni chirurgiche e terapie mediche, documentata da Cartella clinica completa di scheda di dimissione ospedaliera.
Rischio la possibilità che si verifichi il Sinistro.
Scadenza data in cui cessano gli effetti della Polizza.
Scoperto parte del danno indennizzabile espressa in percen- tuale sull’ammontare del danno che rimane a carico dell’Assicurato.
Sinistro/Evento verificarsi del fatto dannoso per il quale è stata pre- stata l’Assicurazione.
Struttura Organizzativa la struttura di My Assistance S.r.l - Xxx xxxxx Xxxxxxxx,
00 - 00000 Xxxxxx, di cui l’Impresa si avvale per la ge- stione delle richieste di Indennizzo previste in Polizza: Assistenza sanitaria rimborsuale, Presa in Carico Di- retta, Presa in Carico in Forma Mista.
La Struttura organizzativa risponde 24 ore su 24, sette giorni su sette, al numero verde 800444898 (da rete fissa Italia) o al numero nero +39.02303500898 (da Estero o cellulare).
Trattamenti Fisioterapici
e Rieducativi prestazioni di medicina riabilitativa, praticati unica- mente da operatori sanitari in possesso di diploma di fisioterapista, tese a rendere possibile il recupero delle funzioni negli individui colpiti da traumi, lesio- ni invalidanti, malattie infiammatorie o degenera- zioni articolari.
Visita Specialistica visita effettuata da medico in possesso di specializ-
zazione per diagnosi e per prescrizione di terapie cui tale specializzazione è destinata. Sono escluse le visi- te specialistiche effettuate da medici non praticanti la medicina ufficiale (D.M. del 08/11/91 pubblicato sulla
G.U. n. 262).
CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE
CONDIZIONI GENERALI CHE REGOLANO IL CONTRATTO
DI ASSICURAZIONE COMUNI A TUTTE LE SEZIONI
Art. 1 - Dichiarazioni relative alle circostanze del Rischio
L’Impresa presta le Coperture Assicurative e determina il Premio sulla base delle dichiarazioni rese dall’Assicurato sui dati e le circostanze oggetto di domanda da parte dell’Impresa.
Le dichiarazioni inesatte e le reticenze del Contraente e/o dell’Assicurato relati- ve a circostanze che influiscono sulla valutazione del Rischio, possono compor- tare la perdita totale o parziale del diritto all’Indennizzo nonché la stessa ces- sazione dell’Assicurazione ai sensi degli artt. 1892, 1893 e 1894 Codice Civile.
Art. 2 - Altri Contratti di Assicurazione
Il Contraente o l’Assicurato deve comunicare per iscritto all’Impresa l’esistenza o la successiva stipulazione, presso altri assicuratori, di altre assicurazioni per lo stesso Ri- schio. L’omissione dolosa della comunicazione può comportare la perdita del diritto all’Indennizzo.
In caso di Xxxxxxxx, il Contraente e/o l’Assicurato deve darne avviso a tutti gli assicura- tori, indicando a ciascuno il nome degli altri, ai sensi dell’Art. 1910 del Codice Civile.
Art. 3 - Pagamento del Premio e perfezionamento del Contratto di Assicurazione Il Contratto di Assicurazione ha effetto dalle ore 24 del giorno indicato nel Modulo di Polizza se il Premio o la prima rata di Premio sono stati pagati; altrimenti ha ef- fetto dalle ore 24 del giorno del pagamento ferme restando le Scadenze successive contrattualmente stabilite e quanto indicato al successivo Art. 4 - Decorrenza delle Coperture Assicurative - Carenze.
Il Premio è sempre determinato per periodo di assicurazione di 1 (uno) anno salvo che la Copertura Assicurativa sia stata richiesta per una durata differente ed è interamente dovuto dal Contraente, anche se sia stato concordato il frazionamento in più rate.
Se il Contraente non paga i Premi o le rate di Premio successive, l’Assicurazione resta sospesa dalle ore 24 del 30° (trentesimo) giorno dopo quello della scadenza e riprende vigore dalle ore 24 del giorno del pagamento, ferme le successive Scadenze ed il diritto dell’Impresa al pagamento dei premi scaduti, ai sensi dell’ Art. 1901 del Codice Civile.
I Premi devono essere pagati all’Intermediario al quale è assegnata la Polizza oppu- re alla Direzione dell’Impresa.
Il pagamento del Premio può essere effettuato dal Contraente tramite:
- assegni bancari, postali o circolari intestati all’Intermediario nella sua speci- fica qualità oppure all’Impresa;
- ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, sistemi di pagamento elettronico che abbiano quale beneficiario l’Intermediario nella sua specifica qualità oppure l’Impresa;
- con contante nei limiti fissati dalla normativa vigente, al momento della sottoscrizione del presente Contratto.
Il pagamento del Premio con assegno viene accettato con riserva di verifica e salvo buon fine del titolo.
Art. 4 - Decorrenza delle Coperture Assicurative - Carenze
La Copertura Assicurativa decorre:
1. per gli Infortuni e l’aborto post traumatico: dal momento in cui, ai sensi del precedente Art. 3 - Pagamento del Premio e perfezionamento del Contratto di Assicurazione, ha effetto l’Assicurazione;
2. dal 300° (trecentesimo) giorno successivo a quello di effetto della Coper- tura Assicurativa ai sensi del precedente Art. 3 - Pagamento del Premio e perfezionamento del Contratto di Assicurazione, per il parto, l’aborto tera- peutico e le Malattie dipendenti da gravidanza e puerperio. Limitatamente a dette Malattie, la copertura decorre dal 30° (trentesimo) giorno successi- vo a quello di decorrenza della Copertura Assicurativa, purché dalla docu- mentazione medica risulti che il concepimento è avvenuto dopo tale data.
3. dal 180° (centottantesimo) giorno successivo a quello di effetto della Co- pertura Assicurativa ai sensi del precedente Art. 3 - Pagamento del Pre- mio e perfezionamento del Contratto di Assicurazione, per le conseguenze di Malattie o stati patologici preesistenti alla stipula della Polizza ma non manifestatesi o non noti in quel momento all’Assicurato e per i quali non sono stati praticati accertamenti o terapie nonché per le conseguenze di Malattie Pregresse, ovvero stati patologici diagnosticati sottoposti ad ac- certamenti o curati anteriormente alla sottoscrizione del Contratto di Assi- curazione dichiarati ed indicati dall’Assicurato nel Questionario Sanitario e non esplicitamente esclusi dall’Impresa;
4. dal 30° (trentesimo) giorno successivo a quello di effetto della Copertura Assicurativa ai sensi del precedente Art. 3 - Pagamento del Premio e perfe- zionamento del Contratto di Assicurazione, per tutte le altre Malattie.
In caso di Ricovero o di altre prestazioni previste in Polizza verificatosi durante la Carenza, non verrà corrisposto alcun Indennizzo, anche nel caso di Xxxxxxxx protrattosi oltre il periodo di Carenza.
Qualora la Polizza sia stata emessa in sostituzione, senza soluzione di continui- tà, di altra Polizza riguardante lo/gli stesso/i Assicurato/i e identiche Coperture Assicurative, i termini di Carenza di cui sopra operano:
- dal giorno di effetto della copertura di cui alla Polizza sostituita, per le pre- stazioni ed i Massimali da quest’ultima risultanti;
- dal giorno di effetto della copertura di cui alla presente Polizza, limitata- mente alle maggiori somme e diverse prestazioni da essa previste.
La norma di cui al precedente comma vale anche nel caso di variazioni inter- venute nel corso dello stesso Contratto di Assicurazione.
Art. 5 - Durata e sconto per Poliennalità
La durata del Contratto di Assicurazione è indicata nel Modulo di Polizza che è parte integrante del contratto medesimo e in ogni caso non potrà essere supe- riore a 5 (cinque) anni.
In caso di durata annuale, il contratto si rinnova tacitamente per un altro anno e così successivamente di anno in anno, ad ogni scadenza annuale, in mancan- za di Disdetta inviata da una delle Parti, mediante lettera raccomandata A/R
spedita almeno 30 (trenta) giorni prima della scadenza.
In caso di durata poliennale (quindi pari ad almeno 2 anni e comunque non superiore a 5 anni), il Contratto di Assicurazione si rinnova tacitamente per un altro anno alla sua scadenza e così successivamente di anno in anno, ad ogni scadenza annuale in mancanza di Disdetta inviata da una delle Parti, mediante lettera raccomandata spedita almeno 30 (trenta) giorni prima della scadenza originaria o rinnovata. In caso di Contratto di Assicurazione con durata po- liennale, il Contraente, conformemente a quanto previsto dall’Art. 1899, 1° comma, del Codice Civile, non potrà recedere in anticipo dal Contratto e dovrà attendere la naturale scadenza.
Se l’Assicurazione è stipulata per una durata poliennale il Premio, per ciascu- na annualità assicurativa, viene calcolato con applicazione della riduzione tariffaria percentuale indicata nel Modulo di Polizza. Il Premio è soggetto ad adeguamenti in funzione dell’età dell’Assicurato secondo quanto previsto al successivo Art. 10 Limite di età e adeguamento del Premio in base all’età delle Condizioni di Assicurazione.
Art. 6 - Modifiche della Copertura Assicurativa
Le eventuali modifiche all’Assicurazione devono essere provate per iscritto.
Art. 7 - Forma delle comunicazioni del Contraente all’Impresa
Tutte le comunicazioni alle quali il Contraente e/o l’Assicurato sono tenuti nei confronti dell’Impresa, devono essere fatte esclusivamente per iscritto median- te lettera raccomandata A/R, fax o posta elettronica alla Direzione dell’Impresa.
Art. 8 - Assicurazione per conto altrui
Poiché l’Assicurazione di cui al presente Contratto di Assicurazione può esser stipulata anche per conto altrui, in tale caso gli obblighi derivanti dalla Poliz- za devono essere adempiuti dal Contraente, salvo quelli che per loro natura non possono essere adempiuti che dall’Assicurato, così come disposto dall’Art. 1891 Codice Civile.
Art. 9 - Persone non assicurabili
Premesso che l’Impresa, qualora al momento della stipulazione del Contratto di Assicurazione fosse stata a conoscenza che l’Assicurato era affetto da dipen- denza da sostanze psicoattive (alcool, stupefacenti, allucinogeni, psicofarmaci e farmaci psicotropi assunti non a scopo terapeutico) da positività H.I.V. da AIDS (sindrome da immunodeficienza acquisita) non avrebbe acconsentito a prestare l’Assicurazione, resta inteso che, al manifestarsi di tali condizioni nel corso del Contratto di Assicurazione, l’Assicurazione stessa cessa contestual- mente - indipendentemente dalla concreta valutazione dello stato di salute dell’Assicurato - a norma dell’Art. 1898 Codice Civile senza obbligo dell’Impre- sa di corrispondere l’eventuale Indennizzo.
In caso di cessazione dell’Assicurazione in corso, l’Impresa rimborsa al Con- traente, entro 45 (quarantacinque) giorni dalla cessazione stessa, la parte di
Premio pagato, al netto dell’imposta, e relativa al tempo che intercorre tra il momento della cessazione del contratto ed il termine del periodo di assicura- zione per il quale è stato corrisposto il Premio stesso.
Art. 10 - Limite di età e adeguamento del Premio in base all’età
Il Contratto di Assicurazione può essere stipulato a favore di persone che, al momento della sottoscrizione della Polizza abbiano un’età inferiore ad anni 65 (sessantacinque).
Resta inteso che qualora l’Assicurato compia 80 (ottanta) anni di età durante il periodo di validità del contratto a seguito di tacito rinnovo, la Copertura Assicurativa cessa alla prima scadenza annua successiva.
Il Premio è soggetto ad adeguamento in funzione dell’aumentata età dell’As- sicurato secondo regole predefinite. Le Coperture Assicurative sono basate sull’appartenenza di ciascun Assicurato ad una fascia di età corrispondente all’effettiva età dello stesso.
Le fasce sono così prestabilite:
• fino a 30 anni,
• da 31 a 40 anni,
• da 41 a 50 anni,
• da 51 a 60 anni,
• da 61 a 64 anni,
• da 65 anni.
Nel caso in cui il Contratto di Assicurazione abbia durata annuale, in occasione della scadenza della Polizza corrispondente al passaggio dell’Assicurato da una fascia all’altra, l’Impresa comunicherà al Contraente almeno 60 (sessanta) giorni prima della scadenza il Premio adeguato proposto per il rinnovo.
Nel caso in cui il Contraente non comunichi, nei modi di cui al successivo Art. 7
- Forma delle comunicazioni del Contraente all’Xxxxxxx, xxxxxx 00 (xxxxxx) giorni prima della scadenza di non accettare il Premio proposto, il Contratto di Assicurazione si intenderà rinnovato alle condizioni di Premio comunicate dall’Impresa.
Nel caso in cui il Contratto di Assicurazione abbia durata poliennale, al verifi- carsi del passaggio dell’Assicurato da una fascia all’altra in corso di contratto (ad esempio al compimento di 41 anni dell’Assicurato al secondo anno di Po- lizza), l’Impresa comunicherà al Contraente almeno 90 (novanta) giorni pri- ma della data prevista per il pagamento dell’annualità di Premio la necessità di procedere ad un adeguamento del Premio in funzione dell’età insieme con l’ammontare del Premio così come adeguato. In tale circostanza, in deroga all’Art. 1899, 1° comma, del codice civile e al precedente articolo 5 delle pre- senti Condizioni di Assicurazione, è riconosciuto al solo Contraente che non intenda accettare il Premio adeguato il diritto di recedere dal Contratto di As- sicurazione pluriennale prima della scadenza, mediante l’invio di una lettera raccomandata spedita almeno 30 (trenta) giorni prima della scadenza.
Nessun aumento è dovuto per aggravamenti alla stato di salute dell’Assicurato avvenuti successivamente alla stipulazione del Contratto di Assicurazione.
Art. 11 - Revisione tecnica del Premio
Qualora si verificassero significative ed obiettive variazioni nel Servizio Sa- nitario Nazionale, per tali intendendosi (a titolo di esempio e non esaustivo):
- non obbligatorietà dello stesso;
- riduzione delle prestazioni (per ricoveri, interventi chirurgici, visite o esami) dallo stesso fornite;
- introduzione di Ticket per ricoveri e/o interventi chirurgici;
- aumenti del’importo medio dei Ticket oltre il 50% (percento) rispetto a quelli previsti al momento della stipula del Contratto di Assicurazione; l’Impresa si riserva la facoltà di variare il Premio in xxxxx xxxxxxxxxxx xx Con- traente il nuovo Premio annuo con preavviso di 90 (novanta) giorni rispetto
all’annualità successiva al tempo in cui le variazioni sono intervenute.
Il Contraente che non accetti il nuovo Premio proposto, può recedere dal Contratto di Assicurazione fino alla scadenza annuale.
Art. 12 - Obblighi in caso di Sinistro
In caso di Xxxxxxxx, il Contraente, l’Assicurato o altro soggetto per conto dei mede- simi, deve darne avviso scritto all’Intermediario alla quale è assegnata la Polizza o all’Impresa, entro 10 (dieci) giorni dall’accadimento ovvero dal giorno in cui siano stati obiettivamente in grado di farlo, ai sensi dell’Art.1913 del Codice Civile
Art. 13 - Validità territoriale
L’Assicurazione è valida in tutto il mondo. L’Indennizzo viene corrisposto in Italia in Euro.
Art. 14 - Rinuncia al diritto di surrogazione
In caso di rimborso delle Spese mediche Ospedaliere/Extraospedaliere di cui alla Sezione 2 e pagamento di una Indennità giornaliera da Ricovero di cui alla Sezio- ne 3 conseguenti a Infortunio, l’Impresa rinuncia a favore dell’Assicurato o dei suoi aventi diritto, al diritto di surrogazione previsto all’Art.1916 Codice Civile.
Art. 15 - Mediazione e Foro Competente
In tutti i casi in cui le Parti intendano rivolgersi all’Autorità Giudiziaria per la risoluzione di una controversia civile tra di loro insorta in relazione al Contratto di Assicurazione, esse devono, ai sensi del D. Lgs. n. 28 del 4 marzo 2010 e suc- cessive modifiche, esperire un tentativo obbligatorio di conciliazione rivolgen- dosi ad un Organismo di Mediazione imparziale iscritto nell’apposito registro presso il Ministero di Giustizia, e avente sede nel medesimo luogo ove il giudice territorialmente competente sarebbe chiamato a decidere la controversia.
Per qualunque controversia relativa all’esecuzione o interpretazione della pre- sente Polizza o comunque dalla stessa derivante il Foro competente sarà quello di Residenza della parte attrice, ad eccezione del caso in cui l’Assicurato rivesta
la qualifica di consumatore ai sensi dell’Art. 3 del D.Lgs. N. 206/2005. In tale ul- timo caso sarà competente il Foro nella cui circoscrizione si trova la Residenza od il domicilio elettivo dell’Assicurato.
Art. 16 - Oneri fiscali
Gli oneri fiscali relativi al Contratto di Assicurazione sono a carico del Con- traente.
Art. 17 - Rinvio alle norme di legge
Il presente Contratto di Assicurazione è regolato dalla legge italiana. Per tutto quanto non è qui diversamente regolato, valgono le norme di legge.
SEZIONE 1 - NORME CHE REGOLANO L’ASSICURAZIONE INVALIDITÀ PERMANENTE DA MALATTIA
La Copertura Assicurativa di cui alla presente Sezione 1 è subordinata alla presa visione e accettazione, da parte dell’Impresa, delle dichiarazioni rese dall’Assicurato nel Questionario Sanitario, che forma parte integrante ed essenziale della Polizza. E’ necessario che l’Assicurato risponda in maniera precisa e veritiera, senza omettere circostanze o informazioni concernenti il proprio stato di salute, alle domande previste dal Questionario Sanitario.
La Copertura Assicurativa di cui alla presente Sezione 1 opera soltanto se scelta dal Contraente secondo quanto indicato nel modulo di Polizza.
Art. 18 - Oggetto della Copertura Assicurativa
La Copertura Assicurativa di cui alla presente Sezione 1 vale per il caso di Inva- lidità Permanente conseguente a Malattia manifestatasi successivamente alla data di effetto dell’Assicurazione, fermi i periodi di Carenza previsti all’Art. 4 punti 2, 3 e 4, e non oltre la data della sua cessazione.
Rientrano nella Copertura Assicurativa offerta, sempre fermi i periodi di Caren- za previsti dall’Art. 4 punti 2, 3 e 4, anche le Malattie insorte precedentemente alla data di effetto della Copertura Assicurativa, purché non conosciute, a tale data, dall’Assicurato o dal Contraente e che siano state diagnosticate per la prima volta successivamente alla data di effetto della Copertura Assicurativa.
Art. 19 - Criteri di indennizzabilità
L’Impresa corrisponde l’Indennità per le conseguenze dirette causate dalla singola Malattia denunciata.
Se la Malattia colpisce una persona già affetta da altre patologie è comunque ritenuto non indennizzabile l’aggravamento dello stato di salute causato da condizioni menomative Coesistenti.
Nel corso del Contratto di Assicurazione, l’Invalidità Permanente derivante dalla stessa Malattia già accertata non potrà esser oggetto di ulteriore valutazio-
ne sia in caso di loro aggravamento, sia in caso di nuove Malattie Concorrenti. Nel caso quindi la Malattia colpisca un soggetto la cui invalidità sia già stata ac- certata per una precedente Malattia, la valutazione dell’ulteriore invalidità andrà effettuata in modo autonomo, senza tener conto del maggior pregiudizio arrecato dalla preesistente condizione menomativa.
Art. 20 - Liquidazione delle Indennità
La percentuale di Invalidità viene accertata non prima che sia decorso il termine di 12 (dodici) mesi dalla data della denuncia della Malattia sulla somma assicurata in proporzione al grado di invalidità accertato, applicando le tabelle contenute nel Testo Unico per gli “Infortuni su Lavoro e le Malattie Professionali” (allegato n. 1 al
D.P.R. 30.6.1965, N. 1124) come modificate e integrate.
Nel caso in cui, trascorsi 18 (diciotto) mesi dalla denuncia della Malattia, i postu- mi della stessa non risultino ancora stabilizzati, l’Indennizzo sarà liquidato in via definitiva secondo la valutazione del quadro clinico presentato dall’Assicurato in quel momento e da sottoporre a valutazione e/o visita medico legale.
Nei casi di Invalidità Permanente non previsti dal suddetto Testo Unico la percen- tuale di invalidità è accertata tenuto conto della diminuita capacità generica lavo- rativa indipendentemente dalla professione dell’Assicurato.
Nessuna Indennità spetta quando l’Invalidità Permanente accertata sia di grado inferiore al 25% (percento) della totale.
Quando l’Invalidità Permanente accertata sia di grado pari o superiore al 25% (percento) della totale, l’Impresa liquida un Indennizzo calcolato sulla somma as- sicurata/Massimali indicati nel Modulo di Polizza secondo il seguente schema:
Percentuale di Invalidità Permanente
dal 35 oltre
Accertata 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 al 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 65
Uguale
Liquidata 5 8 11 14 17 20 23 26 29 32 all’accertata 59 63 67 71 75 79 83 87 91 95 100
Nel caso in cui l’Assicurato dovesse decedere per cause diverse dalla Malattia denun- ciata prima che l’ Invalidità Permanente sia stata accertata da un medico fiduciario dell’Impresa a mezzo visita medica, gli eredi potranno dimostrare la sussistenza del diritto all’Indennizzo mediante consegna di documentazione medica idonea ad ac- certare la stabilizzazione dei postumi.
La stabilizzazione dei postumi potrà essere provata dagli eredi mediante produzione del certificato di guarigione od equivalente documentazione attestante la stabilizza- zione dei postumi permanenti, corredata, se non ancora prodotta, da tutta la relativa documentazione medica e la cartella clinica, qualora ci sia stato un ricovero.
L’Impresa verificherà la documentazione ricevuta al fine di valutare l’Invalidità Permanente.
Art. 21 - Malattie Neoplastiche
A parziale deroga di quanto previsto al precedente Art. 19 Criteri di Inden-
nizzabilità si precisa che, nel caso di Invalidità Permanente da patologia neoplastica già accertata, quest’ultima, può essere oggetto di una seconda valutazione in caso di comprovato aggravamento.
Tale seconda valutazione, da espletare non prima di 12 (dodici) mesi dalla prima valutazione e non dopo 24 (ventiquattro) mesi dalla stessa, dovrà essere eseguita al termine delle cure mediche e chirurgiche prescritte, pur- ché, ai fini del riconoscimento dell’aggravamento, non siano individuabili da analisi di laboratorio o da indagini strumentali, segnali di diffusione me- tastatica.
In caso di accertato aggravamento della patologia neoplastica, non in con- nessione o concorrenza con altre patologie insorte, verrà comunque ri- conosciuta la sola differenza tra la percentuale di Invalidità Permanente liquidabile ai sensi del precedente Art. 20 - Liquidazione delle Indennità e la percentuale già liquidata.
Fermo restando quanto previsto dagli Art. 12 - Denuncia del Sinistro - Obbli- ghi dell’Assicurato, Art. 19 - Criteri di Indennizzabilità e Art. 20 - Liquida- zione delle Indennità, l’Assicurato o chi per esso, in caso di Malattia com- portante una Invalidità Permanente totale almeno pari o superiore al 66% (percento) comprovata da idonea certificazione medica, potrà richiedere in costanza di denuncia di Sinistro e a parziale deroga dell’Art. 20 - Liquida- zione delle Indennità, un anticipo di Indennizzo pari ad 1/3 (un terzo) della somma assicurata previa valutazione da parte dell’Impresa. La liquidazione di tale importo è effettuata prima che sia decorso il termine di 12 (dodici) mesi dalla data di denuncia della Malattia.
Tale liquidazione non costituisce un riconoscimento della Invalidità perma- nente totale che dovrà essere comunque accertata in base all’Art. 20 - Liqui- dazione delle Indennità. Quanto erogato come anticipo d’Indennizzo verrà detratto dalla liquidazione eventualmente spettante.
Art. 22 - Malattie progressivamente invalidanti
In deroga a quanto contemplato all’Art. 20 - Liquidazione delle Indennità, si precisa che, nel caso l’Invalidità Permanente da Malattia già accertata sia stata determinata da una delle patologie qui di seguito indicate:
• Sclerosi multipla;
• Morbo di Parkinson;
• Morbo di Alzheimer;
le medesime possono essere oggetto di una seconda valutazione in caso di loro aggravamento.
Tale seconda valutazione deve comunque esser esperita non prima che siano trascorsi 12 (dodici) mesi dalla prima valutazione e non dopo 36 (trentasei) mesi dalla stessa. In questo caso viene comunque rico- nosciuta la sola differenza tra la percentuale di Invalidità Permanente liquidabile ai sensi dell’Art. 20 - Liquidazione delle Indennità e la per- centuale precedentemente liquidata.
Tale seconda ed ultima valutazione è prevista unicamente per l’aggrava-
mento delle patologie elencate in questo articolo e non in caso di loro con- correnza con altre nuove malattie.
Art. 23 - Esclusioni
La Copertura Assicurativa di cui alla presente Sezione 1, non opera per le Inva- lidità Permanenti derivanti direttamente o indirettamente da:
a) disturbi mentali classificati nel manuale diagnostico e statistico DSM- IV- TR MG (quali ad esempio: umore depresso, ansia, sintomi fisici non giustifi- cati, disturbi cognitivi che non siano la conseguenza diretta ed esclusiva di eventi traumatici, disturbi del sonno, disfunzioni sessuali, modificazioni pa- tologiche del peso o anomalie della condotta alimentare, sintomi psicotici, sintomi maniacali, sintomi del controllo degli impulsi, sintomi dissociativi, tic motori o vocali, disturbi o disfunzioni di personalità);
b) forme di etilismo acuto o cronico o dall’uso non terapeutico, di psicofarmaci, stupefacenti, allucinogeni e simili;
c) malattie contratte professionalmente così come definite dal D. Lgs. Nr. 38 del 2000 e successive modifiche e integrazioni con riferimento al T.U. INAIL Art. 139;
d) trattamenti estetici, cure dimagranti o dietetiche;
e) guerre, insurrezioni, movimenti tellurici, inondazioni, eruzioni vulcaniche;
f) contaminazioni chimiche o biologiche derivanti da atto terroristico;
g) trasmutazione del nucleo dell’atomo, come pure le radiazioni provocate dall’accelerazione artificiale da particelle atomiche, salvo che siano cau- sate da radiazioni conseguenti a terapie mediche necessarie per la cura dell’Assicurato.
SEZIONE 2 - NORME CHE REGOLANO IL RIMBORSO SPESE MEDICHE OSPEDALIERE/ EXTRAOSPEDALIERE CONSEGUENTI AD MALATTIA O INFORTUNIO
L’Assicurazione è subordinata alla presa visione e accettazione, da parte dell’Impresa, delle dichiarazioni rese dall’Assicurato nel Questionario Sanita- rio, che forma parte integrante ed essenziale della polizza. E’ necessario che l’Assicurato risponda in maniera precisa e veritiera, senza omettere circostan- ze o informazioni concernenti il proprio stato di salute, alle domande previste dal Questionario Sanitario.
Art. 24 - Oggetto della Copertura Assicurativa
L’Impresa assicura il Rimborso delle spese Mediche sostenute dall’Assicurato ed effettivamente documentate in caso di Ricovero e/o Intervento Chirurgico, anche Ambulatoriale o effettuato in regime di Day Hospital e Day Surgery reso necessario a seguito di Malattia o Infortunio, nei limiti del Massimale prescelto ed indicato nel Modulo di Polizza e alle condizioni e limiti di tempo qui di se- guito indicate.
1. Spese Mediche in caso di Ricovero, compreso il Day Hospital o Day Surgery, in Istituto di Cura, pubblico o privato:
Operatività | Prestazioni | Limiti di tempo e sottolimiti assicurativi | |
A | PRE Ricovero | Esami, Accertamenti diagnostici, onorari dei medici (incluse terapie mediche) Trattamenti Fisioterapici per prestazioni effettuate anche al di fuori dall’Istituto di Cura purchè pertinenti alla Malattia o all’Infortunio che ha determinato il successivo intervento | Effettuati nei 120 giorni antecedenti l’inizio del Ricovero |
B | DURANTE il Ricovero | Onorari in caso di intervento del chirurgo, dell’aiuto, dell’assistente, dell’anestesista e di ogni altro soggetto partecipante l’intervento (risultante dal referto operatorio) | |
Diritti di sala operatoria e materiale di intervento, compresi gli apparecchi protesici e terapeutici applicati durante l’intervento | |||
Prestazioni medico infermieristiche, le consulenze medico specialistiche, gli esami, Accertamenti diagnostici e Trattamenti Fisioterapici e Rieduca- tivi, i medicinali erogati dalla Struttura. | |||
Rette di degenza relative al Ricovero ospedaliero | |||
C | POST Ricovero | Esami, Accertamenti diagnostici, prestazioni mediche, chirurgiche e infermieristiche, Tratta- menti Fisioterapici o Rieducativi, medicinali, no- leggio di apparecchi protesici e sanitari, incluse le carrozzelle ortopediche, tutti pertinenti alla Malattia o all’Infortunio che ha determinato il successivo intervento | Effettuati nei 120 giorni successivi alla cessazione del Ricovero; elevati a 180 giorni in caso di neoplasie maligne e di trapianti d’organo |
Il Rimborso delle spese di cui al punto 1 della tabella sopra indicata, viene effettuato con le seguenti modalità:
1 in caso di Ricovero, con o senza Intervento Chirurgico, tramite procedura di Presa in Carico Diretta le Prestazioni sono rimborsate senza applicazione di Scoperto o Franchigia;
2 in caso di Ricovero, con o senza Intervento Chirurgico, tramite procedura di Assistenza Sanitaria Rimborsuale le Prestazioni sono rimborsate con applica- zione di uno Scoperto del 20% (percento) con il minimo di € 1.000,00 ed il massimo di € 5.000,00 per Sinistro.
3. in caso di Ricovero, con o senza Intervento Chirurgico, effettuato in regime di Day Hospital o Day Surgery, le Prestazioni sono rimborsate nel seguente modo:
· in caso di erogazione della prestazione tramite la procedura di Presa in Carico Diretta senza applicazione di Scoperto o Franchigia;
· in assenza della procedura di Presa in Carico Diretta e conseguente rim- borso delle spese tramite Assistenza Sanitaria Rimborsuale, resta a carico
dell’Assicurato una Franchigia di € 200,00 per Sinistro.
4. in caso di utilizzo della procedura di Presa in Carico in Forma Mista, verranno applicati i criteri indicati ai punti 1. e 2. del presente paragrafo e pertanto:
· in presenza di Prestazione erogata dalla struttura convenzionata, per sin- golo Ricovero, non verrà applicato alcun Scoperto o Franchigia;
· in presenza di Prestazione erogata da medici e personale non convenzio- nato, per singolo Ricovero, verrà applicato uno Scoperto del 20% con il minimo di € 1.000,00 ed il massimo di € 5.000,00.
5. Servizio Sanitario Nazionale - Diaria sostitutiva
Qualora le spese previste nella tabella di cui al punto 1 siano state a totale carico del Servizio Sanitario Nazionale, l’Impresa corrisponde un’Indennità so- stitutiva per ogni giorno di Ricovero pari ad € 150,00 per la durata massima di 90 (novanta) giorni per ogni Anno Assicurativo.
La giornata di entrata e quella di dimissione dall’Istituto di cura verranno en- trambe considerate giornate di Ricovero.
In caso di Day hospital o Day Surgery l’Indennità sarà corrisposta al 50% (per- cento) della Indennità prevista per il Ricovero con il massimo di 15 (quindici) giorni per Anno Assicurativo, ad eccezione del giorno dell’eventuale Interven- to Chirurgico che verrà indennizzato al 100% (percento).
L’Impresa rimborsa, comunque, le spese eventualmente sostenute per le pre- stazioni precedenti e successive al Ricovero o all’Intervento chirurgico, indi- cate all’Art. 24 - Oggetto della Copertura Assicurativa punto 1) - lettere A e C.
L’Impresa per i casi sotto elencati provvederà:
A) Trapianto di organi
In caso di trapianto di organi o parti di essi, reso necessario da Malattia e/o Infortunio, l’Impresa rimborsa sia le spese per prestazioni sanitarie sostenu- te dall’Assicurato ricevente, sia quelle relative al prelievo sul donatore.
Se questi è vivente, la Copertura Assicurativa comprende il rimborso delle spese sostenute per le prestazioni effettuate durante il Ricovero relative al donatore a titolo di Accertamenti diagnostici, assistenza medica ed infer- mieristica, Intervento Chirurgico (onorari del chirurgo, dell’equipe operato- ria e materiale d’intervento) cure e medicinali.
Inoltre, sono comprese le prestazioni sanitarie prescritte fuori Ricovero effettuate nei 120 (centoventi) giorni prima e dopo il Ricovero, compresi i trattamenti con anticorpi monoclonali e farmaci immunosoppressori mirati alla prevenzione del rigetto.
L’Impresa rimborsa inoltre, per ciascun Assicurato, le spese per vitto e pernottamento dell’accompagnatore e dell’eventuale accompagnatore del donatore vivente sino alla concorrenza di € 7.500,00.
B) Prestazioni per il parto - Aborto terapeutico o post traumatico
In caso di Ricovero in un Istituto di Cura per parto con taglio cesareo o per abor- to terapeutico o post traumatico, l’Impresa rimborsa le spese di cui al punto B
della tabella sopra indicata, fino alla concorrenza di € 6.000,00 per Assicurato. Nel caso in cui il Ricovero sia dovuto a parto naturale o in caso di Parto presso il domicilio dell’Assicurato, l’Impresa rimborsa le spese di cui al punto B della tabella sopra indicata, fino alla concorrenza di € 3.000,00 per Assicurato.
C) Cure al neonato
La Copertura Assicurativa è estesa gratuitamente ai figli dell’Assicurato, nati durante il periodo di validità della Polizza, fino al termine dell’annualità assi- curativa in corso al momento della nascita, e comunque non oltre il primo anno di vita del neonato per le stesse Coperture Assicurative e somme assicurate per l’Assicurato o di uno solo dei due genitori qualora entrambi assicurati. Al termi- ne della Copertura Assicurativa gratuita, sarà facoltà del Contraente inserire in Polizza il figlio alle condizioni/esclusioni previste nelle norme contrattuali.
È equiparata alla nascita l’adozione del neonato, purché avvenuta nel primo anno di vita.
D) Xxxxxxxx spese per vitto e pernottamento dell’accompagnatore L’Impresa, in caso di Ricovero dell’Assicurato, rimborsa le spese per vitto e pernottamento sostenute dall’accompagnatore, fino a concorrenza di
€ 75,00 al giorno con il limite massimo di 30 (trenta) giorni complessivi per persona assicurata e per Anno Assicurativo, elevabili a 60 (sessan- ta) giorni in caso di Intervento Chirurgico.
E) Trasporto dell’Assicurato
L’Impresa rimborsa le spese sostenute dall’Assicurato per il trasporto effet- tuato con qualsiasi mezzo di trasporto all’Istituto di Cura o all’Ambulatorio nonché da un Istituto di Cura all’altro e dal luogo di cura al suo domicilio. Il rimborso è dovuto fino ad € 1.500,00 per Sinistro e Anno Assicurativo.
F) Rimpatrio dell’Assicurato e accompagnatore dall’Estero
Qualora, a seguito di Malattia Improvvisa manifestatasi o Infortunio occorso all’Estero, le condizioni dell’Assicurato rendano necessario il suo trasporto e quello dell’accompagnatore in Istituto di Cura attrezzato in Italia, l’Impresa rimborsa le spese sostenute dall’Assicurato per il rimpatrio fino alla concor- renza di € 2.000,00 per Sinistro e Anno Assicurativo.
Il rimborso relativo a questa Copertura Assicurativa sarà calcolato previa deduzione di una Franchigia di € 150,00 per singolo Sinistro.
G) Indennità giornaliera da Convalescenza
L’Impresa, in caso di Convalescenza, successiva ad un Ricovero conseguente a Malattia o Infortunio o per parto cesareo in un Istituto di cura o Intervento chi- rurgico in Day Surgery, certificata dai medici ospedalieri o dal proprio medico di base che hanno in cura l’Assicurato, assicura la corresponsione di un’Indennità pari a € 50,00 al giorno, per un periodo fino a 2 volte la durata del Ricovero o del Day Surgery e per un massimo di 30 (trenta) giorni per Anno Assicurativo. La Copertura Assicurativa non opera in caso di parto naturale.
H) Check-up di diagnostica preventiva biennale
Ciascun Assicurato, purché di età superiore ad anni 14 (quattordici), potrà beneficiare del diritto di sottoporsi ai seguenti esami ed Accertamenti dia- gnostici, elencati nella tabella sotto indicata:
DONNA | UOMO | ||
tra 14 e <65 anni | 1. Esami di laboratorio: - Azotemia - Bilirubinemia - Creatininemia - Colesterolemia - Emocromo completo - Fosfatasi alcalina - Gamma G.T. - Glicemia - THS - Transaminasi ALT/AST - Trigliceridi - Uricemia - VES - Esami urine completo - Sangue occulto nelle feci 2. Spirometria 3. Ecografia addominale 4. Elettrocardiogramma 5. Ecografia mammaria bilaterale | tra 14 e 65 anni | 1. Esami di laboratorio: - Azotemia - Bilirubinemia - Creatininemia - Colesterolemia - Emocromo completo - Fosfatasi alcalina - Gamma G.T. - Glicemia - THS - Transaminasi ALT/AST - Trigliceridi - Uricemia - VES - Esami urine completo - Sangue occulto nelle feci 2. Spirometria 3. Ecografia addominale 4. Elettrocardiogramma |
>45 anni | In aggiunta a quanto sopra: 6. Mammografia 7. Pap Test | >50 anni | In aggiunta a quanto sopra: 5. PSA e PSA Free |
Il primo check-up sarà erogabile a partire dalla terza annualità assicurativa a cadenza biennale ed il rimborso, da parte dell’Impresa, sarà riconosciuto fino al limite di € 300,00.
2. Spese Mediche sostenute in assenza di Ricovero in Istituto di Cura:
x. xxxxxxx xxx xxxxxx per visite specialistiche (con esclusione delle visite odontoiatriche e ortodontiche nonché delle visite ginecologiche di con- trollo della gravidanza), esami ed analisi di laboratorio, Accertamenti dia- gnostici resi necessari da Malattia o Infortunio effettuate sia per la verifica di una sospetta patologia che per patologie accertate, purché questo risulti indicato nella certificazione sanitaria. Le prestazioni indicate nel presente punto sono rimborsabili fino alla concorrenza di € 1.500,00 per persona assicurata e per Anno Assicurativo.
Le Prestazioni sono rimborsate con le seguenti modalità:
· in caso di erogazione tramite procedura di Presa in Carico Diretta senza applicazione di alcun Scoperto o Franchigia;
· in assenza della procedura di Presa in Carico Diretta e conseguente rim- borso delle spese tramite Assistenza Sanitaria Rimborsuale, resta a cari- co dell’Assicurato una Franchigia di € 100,00 per Sinistro.
Nel caso in cui l’Assicurato si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, l’Im- presa rimborsa integralmente i tickets sanitari dell’Assicurato.
b. onorari per le spese relative a visite specialistiche e le cure palliative e le terapie del dolore rese necessarie da malattia oncologica fino alla concor- renza di € 5.000,00 per persona assicurata e per Anno Assicurativo;
c. onorari per interventi chirurgici ambulatoriali fino ad € 3.000,00 per per- sona assicurata e per Anno Assicurativo con esclusione di interventi per correzioni estetiche;
x. xxxxxxx per cure termali (escluso spese alberghiere), terapie domiciliari, fino alla concorrenza di € 2.000,00 per persona assicurata e per Anno Assicurativo;
x. xxxxxxx per l’assistenza psicologica svolta da un medico specialista, nei 30 (trenta) giorni successivi alla dimissione, fino alla concorrenza di € 1.000,00 per persona assicurata e per Anno Assicurativo;
x. xxxxxxxx di apparecchi acustici a seguito di modificazione clinicamente accertata del grado uditivo previa presentazione della prescrizione medi- ca specialistica: fino alla concorrenza di € 750,00 per persona assicurata e per Anno Assicurativo. La Copertura è prestata con una Franchigia a carico dell’Assicurato di € 100,00 per singolo Sinistro;
g. acquisto, noleggio, manutenzione e riparazione di apparecchi protesici o tera- peutici (con esclusione dei seguenti presidi ortopedici: calzature, rialzi, planta- ri, nonché dei presidi contenitivi quali: ventriere, cinti erniali e calze elastiche) nonché ausili deambulatori per gli Assicurati con difficoltà di deambulazione conseguente ad Evento coperto dalla presente Polizza, purché prescritti da me- dico specialista o comunque resi necessari dalla patologia sofferta. La Copertu- ra Assicurativa, relativamente alle carrozzelle, vale per il rimborso delle spese di solo noleggio del mezzo, sostenute dall’Assicurato inabilitato alla deambulazio- ne in conseguenza di Evento Assicurato con la presente Polizza. La presente Co- pertura Assicurativa è prestata fino a concorrenza della somma di € 1.000,00.
Art. 25 - Esclusioni
La Copertura Assicurativa di cui alla presente Sezione non è operante per:
a. le spese relative a conseguenze dirette di Infortuni nonché di Malattie, malformazioni, difetti fisici e stati patologici in genere che abbiano dato origine a cure, esami o diagnosi, anteriormente alla stipulazione della Po- lizza e già note all’Assicurato non comunicate dallo stesso all’atto dell’as- sunzione del Rischio attraverso il Questionario Sanitario e non esplicita- mente esclusi;
b. disturbi mentali classificati nel manuale diagnostico e statistico DSM- IV-TR MG (quali ad esempio: umore depresso, ansia, sintomi fisici non giustificati, disturbi cognitivi che non siano la conseguenza diretta ed esclusiva di eventi traumatici, disturbi del sonno, disfunzioni sessuali, modificazioni patologi-
che del peso o anomalie della condotta alimentare, sintomi psicotici, sintomi maniacali, sintomi del controllo degli impulsi, sintomi dissociativi, tic motori o vocali, disturbi o disfunzioni di personalità);
c. i ricoveri e le cure in genere dovuti a sindrome da immunodeficienza acqui- sita (AIDS) e le patologie correlate alla infezione da HIV;
d. le conseguenze di intossicazioni causate da abuso di alcolici, di psicofarma- ci, o da uso non terapeutico di allucinogeni o stupefacenti;
e. le prestazioni aventi finalità di carattere dietologico ed estetico;
f. gli interventi per la correzione dei vizi di rifrazione oculare;
g. le cure odontoiatriche di tipo conservativo, protesico implantologico, estrat- tivo ed ortodontico, salvo che non si tratti di cure rese necessarie da malattie neoplastiche o rese necessarie da infortunio;
h. le conseguenze dirette o indirette di trasformazioni o assestamenti energe- tici dell’atomo, come pure di radiazioni provocate artificialmente dall’acce- lerazione di particelle atomiche (fissione nucleare, isotopi radioattivi, mac- chine acceleratrici, raggi X ecc.) salvo che non siano causate da radiazioni utilizzate per terapie mediche;
i. l’interruzione volontaria della gravidanza non terapeutica;
j. le terapie di qualsiasi tipo, dell’impotenza, della sterilità e della fecondazione assistita;
k. tutte le procedure mediche e gli interventi chirurgici finalizzati alla modifica dei caratteri sessuali primari e secondari;
l. i ricoveri effettuati allo scopo di praticare check-up clinici;
m. le spese voluttuarie non direttamente inerenti la cura o l’intervento, quali a titolo esemplificativo ma non esaustivo le spese per telefonate, televisione, bar, ristorante e simili;
n. le conseguenze di infortuni imputabili a stato di ubriachezza, a influenza di so- stanze stupefacenti, allucinogeni o psicofarmaci assunti non a scopo terapeutico;
o. le conseguenze di infortuni imputabili ad azioni dolose compiute o tentate dall’Assicurato;
p. gli Infortuni derivanti da guerre (dichiarata o non) o insurrezioni; le garan- zie comprendono tuttavia gli Infortuni derivanti da stato di guerra, anche se non dichiarata, per un periodo massimo di 14 (quattordici) gg. dall’inizio delle ostilità se, ed in quanto, l’Assicurato risulti sorpreso dallo scoppio degli eventi bellici mentre si trova all’Estero;
q. gli Infortuni che l’Assicurato può subire durante l’uso, anche come passegge- ro, di apparecchi per il volo da diporto o sportivo, quali alianti, ultraleggeri, deltaplani, parapendio e simili; dalla partecipazione a corse o gare e relative prove od allenamenti, se comportanti l’uso di veicoli o natanti a motore, an- che all’interno di circuiti abilitati agli sport motoristici;
r. conseguenze di Infortuni derivanti dalla pratica dei seguenti sport: pugilato, atletica pesante, lotta nelle sue varie forme, alpinismo con scalata di rocce od accesso ai ghiacciai, speleologia, salto dal trampolino con sci o idrosci, sci acrobatico, xxx, rugby, immersione con autorespiratore, paracadutismo;
s. gli Infortuni causati dalla pratica di qualsiasi sport esercitato professio- nalmente.
SEZIONE 3 - NORME CHE REGOLANO LA COPERTURA ASSICURATIVA INDENNITÀ GIORNALIERA DA RICOVERO
La Copertura Assicurativa di cui alla presente Sezione 3 è subordinata alla presa vi- sione e accettazione, da parte dell’Impresa, delle dichiarazioni rese dall’Assicurato nel Questionario Sanitario, che forma parte integrante ed essenziale della polizza. E’ necessario che l’Assicurato risponda in maniera precisa e veritiera, senza omet- tere circostanze o informazioni concernenti il proprio stato di salute, alle domande previste dal Questionario Sanitario.
La Copertura Assicurativa di cui alla presente Sezione 3 opera soltanto se scelta dal Contraente secondo quanto indicato nel Modulo di Xxxxxxx.
Art. 26 - Oggetto della Copertura Assicurativa
L’Impresa assicura in caso di Ricovero in Istituto di cura, reso necessario da Malattia o Infortunio il pagamento di un’Indennità giornaliera da Ricovero come di seguito precisato:
A) Ricovero
L’Impresa, in caso di Ricovero dell’Assicurato con o senza Intervento Chirurgico, reso necessario da:
- Infortunio,
- Malattia,
corrisponderà l’Indennità giornaliera indicata nel Modulo di polizza per ciascun giorno di Ricovero in Istituto di cura, escluso quello di dimissioni, e per la durata massima di 180 (centoottanta) giorni per Anno Assicurativo.
In caso di parto naturale x xxxxxxx, l’Indennità giornaliera viene corrisposta per un massimo di 7 (sette) giorni.
B) Day Hospital
La Copertura Assicurativa viene estesa in caso di degenza dell’Assicurato in regi- me di Day Hospital, resa necessaria da Malattia o Infortunio, per una Indennità giornaliera identica a quella assicurata per il caso di Ricovero.
L’Indennità giornaliera è dovuta esclusivamente per durata uguale o superiore a 3 (tre) giorni consecutivi, salvo le festività.
Qualora l’Assicurato, nell’arco temporale di 6 (sei) mesi, effettui almeno 5 (cinque) giorni di Day Hospital - anche non consecutivi - relativi alla medesima patologia, l’Impresa corrisponderà l’Indennità giornaliera assicurata per ciascun giorno di de- genza diurna.
La Copertura Assicurativa non opera per le visite specialistiche, le analisi clini- che e gli esami strumentali, eseguiti ai soli fini diagnostici.
C) Day-Surgery
La Copertura Assicurativa è altresì estesa in caso di Intervento Chirurgico Ambulato- riale dell’Assicurato in regime di Day Surgery, reso necessario da Malattia o Infortu- nio, per una Indennità giornaliera identica a quella assicurata per il caso di Ricovero.
Art. 27 - Esclusioni
La Copertura Assicurativa di cui alla presente Sezione 3 non opera per :
1. le spese relative a conseguenze dirette di Infortuni nonché di Malattie, mal- formazioni, difetti fisici e stati patologici in genere che abbiano dato origine a cure, esami o diagnosi, anteriormente alla stipulazione della Polizza e già note all’Assicurato anche se comunicate dallo stesso all’atto dell’assunzione del Rischio attraverso il Questionario Sanitario e non esplicitamente esclusi;
2. gli Infortuni che l’Assicurato può subire durante l’uso, anche come passegge- ro, di apparecchi per il volo da diporto o sportivo, quali alianti, ultraleggeri, deltaplani, parapendio e simili;
3. gli Infortuni derivanti dalla partecipazione pratica di qualsiasi sport esercita- to professionalmente;
4. conseguenze di Infortuni derivanti dalla pratica dei seguenti sport: pugilato, atletica pesante, lotta nelle sue varie forme, alpinismo con scalata di rocce od accesso ai ghiacciai, speleologia, salto dal trampolino con sci o idrosci, sci acrobatico, xxx, rugby, immersione con autorespiratore, paracadutismo;
5. gli Infortuni derivanti dalla partecipazione a corse o gare e relative prove od allenamenti, se comportanti l’uso di veicoli o natanti a motore, anche all’interno di circuiti abilitati agli sport motoristici;
6. gli Infortuni conseguenti a terremoti, inondazioni, maremoti, alluvioni ed eru- zioni vulcaniche;
7. gli Infortuni sofferti sotto l’influenza di allucinogeni, di stupefacenti e di psicofarmaci, salvo per quelli avvenuti a seguito di uso terapeutico nonché in conseguenza di proprie azioni delittuose;
8. gli Infortuni conseguenti a forme di etilismo acuto o cronico;
9. l’eliminazione o la correzione di difetti fisici e malformazioni;
10. disturbi mentali classificati nel manuale diagnostico e statistico DSM-IV-TR MG (quali ad esempio: umore depresso, ansia, sintomi fisici non giustificati, disturbi cognitivi che non siano la conseguenza diretta ed esclusiva di eventi traumatici, disturbi del sonno, disfunzioni sessuali, modificazioni patologiche del peso o anomalie della condotta alimentare, sintomi psicotici, sintomi ma- niacali, sintomi del controllo degli impulsi, sintomi dissociativi, tic motori o vocali, disturbi o disfunzioni di personalità);
11. le prestazioni effettuate a seguito di intossicazioni conseguenti ad abuso di alcolici e ad uso di allucinogeni, nonché ad uso non terapeutico di psicofar- maci e di stupefacenti;
12. l’aborto volontario non terapeutico, nonché le cure, gli accertamenti diagno- stici e gli Interventi chirurgici per infertilità, sterilità maschile e femminile, impotenza;
13. le prestazioni aventi finalità estetiche nonché per quelle dietologiche e fito- terapiche, le paradontopatie, le cure e le protesi dentarie;
14. le conseguenze dirette della trasmutazione del nucleo dell’atomo, come pure le radiazioni provocate dall’accelerazione artificiale da particelle atomiche, salvo che siano causate da radiazioni conseguenti a terapie mediche neces- sarie per la cura dell’Assicurato;
15. le cure per accertamenti diagnostici e gli interventi chirurgici determinati da HIV e da AIDS.
GARANZIE OPZIONALI PREVISTE PER CIASCUNA COPERTURA ASSICURATIVA
Le garanzie opzionali di seguito indicate operano soltanto se scelte dal Contra- ente e contrassegnate con “X” sul frontespizio del Modulo di Polizza.
SEZIONE 1 - INVALIDITÀ PERMANENTE DA MALATTIA
Art. 28 - Invalidità Permanente in forma specifica
A deroga di quanto previsto dall’Art. 18 Oggetto della Copertura Assicurativa, è considerata “Invalidità Permanente” la perdita definitiva e irrimediabile della capacità all’esercizio della propria professione o mestiere e di ogni altro lavoro confacente alle attitudini e abitudini dell’Assicurato.
Nessuna indennità spetta quando l’invalidità permanente accertata sia di gra- do inferiore o pari al 33% (percento) della totale.
Qualora l’Invalidità Permanente accertata sia invece di grado superiore al 33% (percento), l’Impresa liquida un’Indennità calcolata sulla somma assicurata in base alle percentuali seguenti:
% I.P. accertata
34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 |
% I.P. liquidata
3 | 6 | 9 | 12 | 15 | 18 | 21 | 24 | 27 | 30 | 33 | 36 | 39 | 42 | 45 | 48 | 52 | 55 | 58 | 61 | 64 | 67 | 70 | 73 | 76 | 79 | 82 | 85 | 88 | 91 | 94 | 97 | 100 |
Restano ferme, per quanto compatibili, le restanti disposizioni della Sezione 1 - Invalidità Permanente da Malattia.
SEZIONE 2 - RIMBORSO SPESE MEDICHE OSPEDALIERE/EXTRAOSPEDALIERE DA MALATTIA O INFORTUNIO
Art. 29 - Limitazione ai soli Grandi interventi chirurgici
La Copertura Assicurativa Rimborso spese mediche Ospedaliere/Extraospeda- liere è prestata in deroga a quanto previsto dalla Sezione 2 esclusivamente per i “Grandi Interventi Chirurgici” intendendosi per tali quelli elencati nella Tabella allegata alla Polizza.
Art. 30 - Rimborso spese Alta Diagnostica
L’Impresa rimborsa le spese prescritte da uno specialista sostenute per Alta Diagnostica, effettuate sia per la verifica di una sospetta patologia che per pa- tologie accertate. Le prestazioni indicate nel presente punto sono rimborsabili fino alla concorrenza di € 3.000,00 per persona assicurata e per Anno Assi- curativo.
Le Prestazioni sono rimborsate con le seguenti modalità:
· in caso di erogazione tramite Procedura di Presa in Carico Diretta resta a carico dell’Assicurato una Franchigia di € 50,00 per Sinistro;
· in assenza della procedura di Presa in Carico Diretta e conseguente rim- borso delle spese tramite Assistenza Sanitaria Rimborsuale, resta a carico dell’Assicurato una Franchigia di € 100,00 per Sinistro.
Nel caso in cui l’Assicurato si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, l’Impresa rimborsa integralmente i tickets sanitari dell’Assicurato
ALTA DIAGNOSTICA:
- Ago aspirato con ago sottile
- Angiografia (flebografia, arteriografia, angiopneumografia, linfografia, coronarografia o cateterismo cardiaco)
- Broncoscopia o Fibrobroncoscopia
- Cistoscopia
- Cistometria o cistografia
- Colangiopancreatografia endoscopica retrograda (CPRE), Colangiografia intravenosa, Colangiografiapercutanea, Colangiografia trans Xxxx
- Dermatoscopia digitale (Epiluminescenza digitale)
- Ecocardiografia (Ecocardiodoppler, Ecocardiogramma mono/bilaterale più color doppler)
- EEG Mapping (Mapping del cervello)
- Elettrocardiogramma dinamico (Holter ECG)
- Elettromiografia(EMG)-Elettroneurografia(ENG)
- Elettronistagmografia
- Fluorangiografia oculare
- Rettoscopia, Esofago gastroduodenoscopia, Pancolonscopia
- Mammografia
- Mielografia
- Mineralogia Ossea Computerizzata (M.O.C.)
- Monitoraggio pressione arteriosa 24 ore (Holter pressorio)
- Polisonnografia
- Risonanza Magnetica (R.M.)
- Scintigrafia
- SPET (Tomografia ad emissione di fotone singolo);
- Stroboscopia laringea digitale
- Studio urodinamico
- Test del respiro
- Test Ergometrico o test da sforzo cardiaco
- Tomografia a emissione di positroni (PET)
- Tomografia Computerizzata (T.C.)
Art. 31 - Massimale unico per anno
A parziale deroga di quanto indicato nella Sezione 2 - Norme che regolano il Rimborso spese Mediche Ospedaliere/Extraospedaliere conseguenti a Malat-
tia od Infortunio, Art. 24 – Oggetto della Copertura Assicurativa punti 1 e 2 e Art. 30 – Rimborso spese Alta Diagnostica, i Massimali / Somme Assicurate ivi indicati/e, devono intendersi operanti come disponibilità unica per Anno Assicurativo e per l’insieme di tutte le persone assicurate e nominativamente individuate nel Modulo di Polizza.
SEZIONE 3 - INDENNITÀ GIORNALIERA DA RICOVERO
Art. 32 - Indennità giornaliera per convalescenza e da gessatura
L’Impresa, in caso di Convalescenza, successiva ad un Ricovero in un Istituto di cura o Intervento Chirurgico in Day Surgery, certificata dai medici ospedalieri o dal proprio medico di base che hanno in cura l’Assicurato, assicura la cor- responsione dell’Indennità giornaliera indicata nel Modulo di polizza, per un periodo fino a 2 (due) volte la durata del Ricovero o del Day Surgery e per un massimo di 30 (trenta) giorni.
In caso di Infortunio che renda necessaria una Gessatura, verrà corrisposta l’In- dennità giornaliera indicata nel Modulo di Polizza per tutto il periodo durante il quale si è resa necessaria la Gessatura sino alla rimozione della stessa e comun- que per un periodo massimo di 40 (quaranta) giorni per evento.
La Copertura Assicurativa si intende estesa, anche ai casi di immobilità fisica comportante la totale incapacità ad attendere alle proprie occupazioni pro- fessionali dichiarate, quando, in uno dei seguenti casi, non sia comunque cli- nicamente possibile applicare l’ingessatura o il tutore immobilizzante esterno equivalente:
• frattura del bacino o dell’anca;
• frattura cranica;
• frattura di almeno 2 (due) costole;
• frattura della colonna vertebrale.
L’Indennità giornaliera da Gessatura e da Ricovero non si cumulano, in nessun caso, durante il periodo dell’eventuale degenza in Istituto di cura.
L’Indennità giornaliera per Convalescenza non si cumula con quella da Gessatura.
La Copertura Assicurativa non opera in caso di parto naturale.
CONDIZIONI GENERALI COMUNI A TUTTE LE COPERTURE ASSICURATIVE CHE REGOLANO I SINISTRI
Art. 33 - Denuncia del Sinistro - Obblighi dell’Assicurato - Criteri di Liquidazione Ad integrazione di quanto indicato all’Art. 12 Obblighi in caso di Sinistro, al ve- rificarsi di Sinistri relativi alla Copertura Assicurativa di cui alla Sezione 1) Inva- lidità Permanente da Malattia, il Contraente e/o l’Assicurato deve presentare la denuncia corredata da idonea certificazione medica atta a comprovare l’altera- zione dello stato di salute dell’Assicurato. L’Assicurato deve, se richiesto dall’Im- presa, fornire ogni tipo di informazione e produrre copia della Cartella Clinica ed ogni altra documentazione sanitaria atta a contribuire alla valutazione dei postumi invalidanti permanenti e sottoporsi agli accertamenti medico legali.
Limitatamente alla Malattia, qualora la stessa colpisca un soggetto già affetto da altre patologie, non è indennizzabile l’aggravamento dello stato di salute causato dalle patologie preesistenti. Nel corso del Contratto di Assicurazione, le Invalidità Permanenti da Malattia già accertate non potranno essere oggetto di ulteriore valutazione sia in caso di aggravamento, sia in caso di loro concor- renza con nuove Malattie.
Nel caso quindi la Malattia colpisca un soggetto la cui invalidità sia già stata accertata per una precedente Malattia; la valutazione dell’ulteriore invalidità andrà effettuata in modo autonomo, senza tener conto del maggior pregiudizio arrecato dalla precedente condizione menomativa.
Se a giudizio del medico dell’Assicurato e del consulente medico dell’Impresa un adeguato trattamento terapeutico può modificare positivamente la prognosi del- la Malattia e l’Assicurato non vuole sottoporsi, la valutazione dell’Invalidità Per- manente viene calcolata come se l’Assicurato si fosse sottoposto al trattamento. L’inadempimento degli obblighi sopra indicati può comportare la perdita totale o parziale del diritto all’Indennizzo, ai sensi dell’Art. 1915 del Codice Civile.
Per i Sinistri relativi alla Sezione 2 - Rimborso Spese Mediche Ospedaliere/ Extraospedaliere e Sezione 3 - Indennità da Ricovero il Contraente e/o l’Assi- curato deve seguire i criteri di seguito descritti.
Il Sinistro deve essere denunciato alla Struttura organizzativa dall’Assicurato o dai suoi aventi diritto in una delle modalità di cui alle successive lett. a), b), c).
L’Assicurato deve fornire all’Impresa ogni informazione necessaria per la gestio- ne del Sinistro, produrre copia completa delle Cartelle cliniche e di ogni altra do- cumentazione sanitaria, consentire le indagini, le valutazioni e gli accertamenti necessari per la gestione del Sinistro, sciogliendo a tal fine dal segreto professio- nale i medici che lo hanno visitato e curato.
Per le spese sostenute all’Estero l’Assicurato è tenuto a produrre la traduzione completa in italiano della documentazione della quale viene chiesto il rimborso, ivi compresa la documentazione medica.
In mancanza le eventuali spese per la traduzione resteranno a carico dell’Assicurato.
L’inadempimento degli obblighi di cui sopra o di quelli sotto indicati può com-
portare la perdita totale o parziale del diritto all’Indennizzo, ai sensi dell’Art. 1915 del Codice Civile.
Fatto salvo quanto sopra indicato, l’erogazione delle prestazioni assicurate e/o il rimborso delle Spese avviene nei termini previsti alle successive lett. a), b), c):
a) Erogazione delle prestazioni tramite procedura di Presa in Carico Diretta: Sezione 2 - Rimborso Spese Mediche in caso di Ricovero punto 1. e Spese Mediche sostenute in assenza di Ricovero punto 2. lettera a. e Garanzie Opzionali se operanti e Sezione 3 - Indennità giornaliera da Ricovero e Ga- ranzia Opzionale se operante.
Qualora l’Assicurato decida di usufruire della procedura di Presa in Carico Diretta e quindi di avvalersi di una struttura sanitaria convenzionata, prima di accedere alla stessa deve chiedere specifica autorizzazione alla Struttura organizzativa, con un preavviso di almeno due giorni lavorativi prima della data del Ricovero o della prestazione medica.
Il preavviso non è richiesto per i soli casi di reale e comprovata urgenza, che comunque dovranno essere comunicati nel più breve tempo possibile.
L’Assicurato può contattare la Struttura organizzativa:
a.1) via web dalla propria area riservata accessibile con le credenziali perso- nali all’indirizzo xxxxx://xxxxxxx.xxxxxxxxxxxx.xx/;
a.2) telefonando dall’Italia al numero verde 800444898 o dall’estero o da cellulare al numero nero +39.02303500898, dal lunedì al venerdì dalle 8 alle 18 dei giorni lavorativi.
L’operatore della Struttura organizzativa, verificata l’ammissibilità della richie- sta, provvederà ad autorizzare la struttura convenzionata ad erogare le presta- zioni concordate, dandone conferma all’Assicurato via mail o telefonata.
La preventiva attivazione della Struttura organizzativa e la successiva con- ferma dell’erogazione delle prestazioni sono condizioni essenziali per l’ope- ratività della procedura di Presa in Carico Diretta, in mancanza delle quali il servizio non sarà operante.
Al momento dell’accesso alla struttura convenzionata l’Assicurato dovrà sottoscrivere il modulo di autorizzazione della procedura di Presa in Carico Diretta, che costituirà anche la prima denuncia del Sinistro.
L’Impresa, a prestazione erogata, paga direttamente le spese alla struttura con- venzionata, ferma l’applicazione di eventuali Scoperti o Franchigie che dovran- no essere versati dall’Assicurato alla struttura all’atto della dimissione dall’Isti- tuto di cura o al termine della prestazione. L’Assicurato dovrà anche provvedere al pagamento delle spese per prestazioni non indennizzabili a termini di Polizza nonché al versamento di eventuali importi eccedenti i Massimali assicurati.
L’elenco delle strutture e del personale sanitario convenzionati è consultabile dall’Assicurato sul sito xxx.xxxxxxxxxxxx.xx o via web dalla propria area riser- vata, oppure tramite l’app myAssistance oppure telefonando alla Struttura or- ganizzativa al numero verde 800444898 (da rete fissa Italia) o al numero nero
+39.02303500898 (da estero o cellulare).
b) Modalità di rimborso delle spese in forma di Assistenza Sanitaria Rimborsua- le: Sezione 2 - Rimborso Spese Mediche in caso di Ricovero punto 1. e Spese Mediche sostenute in assenza di Ricovero punto 2. lettera a. e Xxxxxxxx Op- zionali se operanti e Sezione 3 - Indennità giornaliera da Ricovero e Garanzia Opzionale se operante.
Qualora l’Assicurato decida di non avvalersi della procedura di Presa in Carico Diretta, l’Impresa provvederà al rimborso delle spese in forma di Assistenza Sanitaria Rimborsuale.
L’Assicurato deve dare avviso del Sinistro alla Struttura Organizzativa entro 30 (trenta) giorni dallo stesso o da quando ne ha avuto la possibilità, ai sensi dell’Art. 1913 Codice Civile.
La denuncia dovrà essere effettuata secondo una delle seguenti modalità:
b.1) via web dalla propria area riservata accessibile con le credenziali perso- nali all’indirizzo xxxxx://xxxxxxx.xxxxxxxxxxxx.xx/;
b.2) per posta inviando la documentazione a:
Cargeas Assicurazioni S.p.A. Ufficio liquidazioni c/o My Assistance S.r.l - Xxx xxxxx Xxxxxxxx, 00 - 00000 Xxxxxx (XX).
La denuncia di Xxxxxxxx dovrà essere corredata dalla documentazione me- dica che attesta l’alterazione dello stato di salute o la sospetta patologia di cui soffre l’Assicurato, nonché dalla prescrizione medica di ogni prestazione della quale viene chiesto il rimborso delle spese.
c) Erogazione delle prestazioni e modalità di rimborso delle spese in caso di procedura di Presa in Carico in Forma Mista: Sezione 2 - Rimborso Spese Mediche in caso di Ricovero punto 1. e Spese Mediche sostenute in assenza di Ricovero punto 2. lettera a. e Garanzie Opzionali se operanti e Sezione 3 - Indennità giornaliera da Ricovero e Garanzia Opzionale se operante.
Nel caso di erogazione delle prestazioni assicurate tramite la procedura di Presa in Carico in Forma Mista, l’Assicurato dovrà provvedere in proprio, all’atto della dimissione dall’Istituto di cura, al pagamento delle spese soste- nute per i medici e il personale non convenzionati.
Tali spese saranno successivamente rimborsate dall’Impresa nei termini di cui alla precedente lett. b), con applicazione dei limiti previsti all’Art. 24.
Le spese relative all’Istituto di cura convenzionato saranno invece pagate direttamente dall’Impresa nei termini previsti alla precedente lett. a), con applicazione dei limiti previsti all’Art. 24.
d) Utilizzo della card CARGEAS-MYASSISTANCE
L’Assicurato, qualora intenda utilizzare anche in modalità di Assistenza Sanita- ria Rimborsuale una struttura convenzionata con il Network, avrà in ogni caso l’obbligo di farsi identificare mostrando la card CARGEAS-MyAssistance al fine di poter ottenere l’applicazione del tariffario convenzionato con la struttura. L’utilizzo della CARD e la conseguente applicazione del tariffario conven- zionato scontato dovrà risultare sulla documentazione di spesa e in tal modo l’Assicurato avrà diritto al rimborso delle spese con l’applicazione delle Fran- chigie e degli Scoperti previsti per la procedura di Presa in Carico Diretta.
Art. 34 - App. per smartphone e tablet
L’Assicurato può usufruire di tutte le funzionalità disponibili nella propria area riservata su web anche tramite specifica App. per smartphone e tablet, acces- sibile con le stesse credenziali di accesso all’area riservata su web. Con l’App. è possibile accedere a tutti i dati della propria copertura assicurativa, nonché supportare molteplici funzionalità interattive quali (a titolo esemplificativo e non limitativo):
a) inserire richieste di rimborso, allegando la documentazione di spesa foto- grafata con lo stesso smartphone o tablet;
b) consultare lo stato e il dettaglio dei Sinistri denunciati;
c) richiedere autorizzazione per l’attivazione della Procedura di Presa in Carico Diretta senza necessità di contattare telefonicamente la Struttura organiz- zativa;
d) ricercare e geolocalizzare (con le funzionalità GPS) le strutture sanitarie e i medici convenzionati del Network.
Art. 35 - Disposizioni sulla documentazione di spesa
L’Assicurato deve trasmettere alla Struttura organizzativa le copie, non gli ori- ginali, della documentazione di spesa della quale richiede il rimborso (fatture, parcelle, notule, distinte, ricevute ecc.)
La trasmissione della documentazione può avvenire anche per via telematica, con scansione dei documenti.
Nel caso in cui l’Assicurato trasmettesse all’Impresa gli originali della documenta- zione di spesa in luogo delle copie, la Struttura organizzativa non sarà tenuta alla restituzione, che avverrà solo su specifica richiesta dell’Assicurato e a sue spese. La documentazione di spesa deve contenere i dati del soggetto che si è sotto- posto alle cure (nome, cognome, domicilio e codice fiscale), essere conforme alle norme fiscali vigenti nel paese dove è stata rilasciata, non recare cancel- lazioni e/o correzioni, essere quietanzata dal soggetto o dalla struttura che ha effettuato la prestazione, contenere la ragione sociale dell’ente o il nominativo del professionista che l’ha rilasciata e, se trattasi di parcella per Visita medica specialistica, anche il titolo di specializzazione del medico.
Nei casi in cui l’Assicurato, per il rimborso delle spese, si sia rivolto in prece- denza ad altro soggetto (fondo di assistenza, società assicurativa ecc.), dovrà allegare alla richiesta di rimborso il documento comprovante il dettaglio del rimborso effettuato dal suddetto soggetto.
Art. 36 - Anticipazione del rimborso
L’Impresa, su richiesta dell’Assicurato e nei casi in cui lo stesso decida di non av- valersi della procedura di Presa in Carico Diretta o Presa in Carico in Forma Mista, si riserva la facoltà di anticipare, in misura non superiore al 50% (percento), le spese documentate per le prestazioni di cui all’Art. 24 - Rimborso Spese Mediche Ospedaliere/Extraospedaliere, sempreché il loro ammontare non sia inferiore a
€ 1.500,00.
Il rimborso delle spese avverrà previa presentazione alla Struttura organizza-
tiva di certificazione che attesti la natura della Malattia o dell’Infortunio ed il presunto ammontare finale delle spese sanitarie.
Al termine delle prestazioni, previa presentazione della documentazione di spesa, si procederà al conguaglio, attivo o passivo.
Art. 37 - Liquidazione del danno a mezzo di arbitrato
In caso di controversie di natura medica sull’indennizzabilità del danno o sulla misura dei rimborsi si procederà, a richiesta dell’Impresa o dell’Assicurato, alla liquidazione del danno stesso mediante arbitrato di un collegio composto da tre medici, nominati uno per parte e il terzo di comune accordo o, in caso con- trario, dal Consiglio dell’Ordine dei Medici avente giurisdizione nel luogo ove deve riunirsi il collegio medico. Il collegio medico risiede nel comune, sede di Istituto di medicina legale, più vicino al luogo di residenza dell’Assicurato.
Ciascuna delle parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da essa desi- gnato, contribuendo per la metà delle spese e competenze del terzo medico. Le decisioni del collegio medico sono prese a maggioranza di voti, con dispensa da ogni formalità di legge, e sono vincolanti per le parti le quali rinunciano fin d’o- ra a qualsiasi impugnativa, salvo i casi di violenza, dolo, errore o violazione di patti contrattuali. I risultati delle operazioni arbitrali devono essere raccolti in apposito verbale, da redigersi in doppio esemplare, uno per ognuna delle parti.
Art. 38 - Manleva
Relativamente ai Sinistri oggetto della presente Copertura Assicurativa l’Assi- curato libera dal segreto professionale i medici che lo hanno visitato o curato, dopo o anche prima del Sinistro.
Art. 39 - Responsabilità
L’Impresa non potrà in alcun modo essere ritenuta responsabile di danni, ritar- di o impedimenti nell’esecuzione delle prestazioni assicurate presso le Strutture Convenzionate o conseguenti ad ogni altra circostanza fortuita ed imprevedibile.
Art. 40 - Pagamento dell’Indennizzo
Valutato il danno, concordato l’Indennizzo e ricevuta la necessaria documenta- zione, l’Impresa provvede al pagamento dell’Indennizzo entro 30 (trenta) giorni. Le Indennità e/o i rimborsi dovuti in forza del presente Contratto di Assicura- zione sono di carattere personale e non trasmissibili agli eredi dell’Assicurato (salvo quanto previsto alla Sezione 1 - Invalidità Permanente da Malattia - Art. 22
- Oggetto della Copertura Assicurativa).
Art. 41 - Valuta di pagamento
Le Indennità ed i rimborsi vengono corrisposti in Italia in Euro. Nel caso di spe- se sostenute in Paesi non appartenenti all’Unione Europea o appartenenti alla stessa ma che non abbiano adottato l’Euro come valuta, il rimborso sarà cal- colato al cambio rilevato dalla Banca Centrale Europea relativo al giorno in cui l’Assicurato ha sostenuto le spese.
ALLEGATO 1 - ELENCO GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI
Collo
- Paratiroidectomia (tipica e/o atipica)
- Linfoadenectomia latero cervicale monolaterale
- Dissezione radicale del collo
- Parotidectomia con conservazione del nervo facciale
- Reinterventi di paratiroidectomia
- Tiroidectomia totale
- Reinterventi sulla tiroide
- Plastiche e resezioni tracheali
- Chirurgia delle fistole tracheo esofagee
Mediastino
- Timectomia (per via transternale, transtoracica, cervicale)
- Asportazione chirurgica di cisti o tumori del mediastino (compresi i gozzi endotoracici)
- Interventi sul dotto toracico
Mammella
- Mastectomia radicale con dissezione del cavo ascellare
Torace
- Pleurectomia
- Interventi per tumori delle coste e/o dello sterno
- Decorticazione polmonare
- Trattamento chirurgico di cisti polmonari
- Broncotomie
- Trattamento dei traumi toracici con lesioni viscerali
- Pleurectomie per tumori mesoteliali
- Pneumonectomie
- Lobectomie o bilobectomie
- Resezioni segmentarie o atipiche (sleeve, wedge, ecc.)
- Toracopleurolobectomie
- Trattamento di fistole esofago-tracheali o esofago-bronchiali
- Trattamento di fistole postoperatorie, post lobectomia o post pneumonectomia
Esofago
- Trattamento chirurgico del megaesofago (compresa plastica anti-reflusso)
- Trattamento chirurgico delle xxxxx xxxxxx e del reflusso gastroesofageo
- Trattamento chirurgico dei diverticoli esofagei
- Trattamento chirurgico dell’atresia esofagea (anche se in più tempi)
- Trattamento chirurgico dei tumori benigni e/o maligni all’esofago
- Trattamento chirurgico delle fistole aerodigestive acquisite
- Trattamento chirurgico delle lesioni spontanee o traumatiche all’esofago
- Trattamento chirurgico dei tumori cardiali
- Transezione esofagea con deconnessione azygos-portale
Stomaco-Duodeno
- Degastroresezione
- Gastrectomia totale
- Interventi di riconversione per dumping syndrome
Digiuno e Xxxx (intestino tenue)
- Interventi per diverticoli del duodeno
- Derotazione intestinale
Colon-Retto-Ano
- Interventi per incontinenza anale
- Emicolectomia destra (compresa linfoadenectomia)
- Emicolectomia sinistra (compresa linfoadenectomia e colostomia)
- Colectomie intermedie (compresa linfoadenectomia e colostomia)
- Colectomie del traverso (compresa linfoadenectomia e colostomia)
- Colectomie totali con ileostomia
- Resezione retto-colica anteriore (compresa colostomia e linfoadenectomia)
- Interventi d’imputazione del retto per via perineale, posteriore, addominoperi- neale e addomino posteriore (compresa colosto-mia)
- Colectomia totale con ileorettostomia
- Procto-retto-colectomia totale con pouch ileale
Peritoneo
- Exeresi di tumori retroperitoneali
Fegato e vie biliari
- Drenaggio di ascessi epatici e cisti d’echinococco
- Colecistectomia per via laparoscopica
- Interventi sulla papilla per xxx xxxxx xxxxxxxxx (x/- xxxxxxxxxxxxxxx)
- Xxxxxxxxxxxxx e coledocolitotomia +/- drenaggio biliare (+ colecistectomia)
- Epaticotomia e epaticolitotomia +/- drenaggio biliare (+ colecistectomia)
- Anastomosi coledoco digestive (+/-colicistectomia)
- Anastomosi epaticodigestive (+/- colecistectomia)
- Resezioni epatiche
- Interventi per calcolosi intraepatica
- Derivazioni porto sistemiche
- Reinterventi sulle vie biliari
- Litotripsia extracorporea
Pancreas-Milza
- Duodeno cefalopancreatectomia
- Pancreatectomia sinistra
- Pancreatectomia totale
- Interventi di exeresi della papilla di Water
- Derivazioni pancreatico Wirsung-digestive
- Interventi conservativi per pancreatite acuta
- Interventi demolitivi per pancreatite acuta
- Derivazioni cisto pancreatiche
- Interventi per fistole pancreatiche
- Interventi per tumori del pancreas endocrino
- Interventi chirurgici conservativi della milza (splenorrafie,resezioni spleniche, legatura art. splenica)
Chirurgia vascolare venosa
- Chirurgia della vena cava superiore ed inferiore
Chirurgia vascolare arteriosa
- Chirurgia delle fistole artero-venose di viso, collo e torace
- Chirurgia dei tumori glomici carotidei
- Chirurgia degli aneurismi dei tronchi epiaortici
- Chirurgia degli aneurismi delle arterie viscerali
- Chirurgia delle embolie e/o trombosi delle arterie viscerali
- Chirurgia delle embolie e/o trombosi delle arterie renali
- Chirurgia dei tronchi epiaortici
- Chirurgia delle obliterazioni croniche dell’asse aorto-iliaco, femoro-popliteo e tibiale
- Reinterventi precoci e tardivi in chirurgia vascolare ricostruttiva
- Trattamento chirurgico dell’ipertensione nefro vascolare
- Trattamento chirurgico delle lesioni traumatiche dell’aorta e dei suoi rami
- Trattamento chirurgico degli aneurismi dell’aorta toracica e toraco-addominale
Cardiochirurgia
- Tutti gli interventi di cardiochirurgia
Urologia
- Nefrolitotrissia percutanea con ultrasuoni o onde elettroidrauliche
- Nefrectomia polare
- Nefrectomia allargata
- Nefroureterectomia
- Pielocalicolitotomia
- Pielolitotomia in rene malformato
- Pieloureteroplastica
- Surrenalectomia
- ESWL (litotripsia extracorporea) tutto compreso
Uretere
- Ureterocistoneostomia
- Ureterocistoneostomia bilaterale
- Ureterosigmoidostomia
- Ureteroileonastomosi
Vescica
- Cistectomia parziale con ureterocistoneostomia
- Cistectomia totale con derivazione urinaria
- Derivazione urinaria escludente (senza cistectomia)
- Neovescica con segmento intestinale
- Estrofia vescicale e derivazione
- Fistola vescico-vaginale, uretro-vescicolo-vaginale o vescico-intestinale
- Plastica antireflusso monolaterale
- Plastica antireflusso bilaterale
Prostata
- Prostatectomia radicale con linfadenectomia
Uretra
- Uretrostomia perineale
- Resezione dell’uretra con uretrorrafia
- Epispadia e ipospadia scrotale
Apparato genitale maschile
- Rivascolarizzazione del pene per impotenza vasculogenica
- Raddrizzamento del pene con protesi (protesi esclusa)
- Emasculazione
- Amputazione totale del pene con linfectomia
- Linfoadenectomia per tumore del testicolo
Ginecologia
- Vulvectomia allargata con linfadenectomia
- Interventi per creazione di vagina artificiale
- Interventi per fistole retto-vaginali
- Interventi radicali per tumori alla vagina
- Exenteratio pelvica
- Isterectomia radicale per via vaginale
- Intervento radicale per via addominale con linfoadenectomia
- Intervento radicale senza linfoadenectomia
- Interventi sulle tube in microchirurgia
- Xxxxxx xxxxxxx xxxxxxxxxx
- Trattamento d’urgenza della rottura dell’utero
- Analgesia nel parto con peridurale continua
Ortopedia e Traumatologia
- Trattamento cruento dei tumori ossei
- Disarticolazione interscapolo toracica
- Emipelvectomia
- Grandi articolazioni (artroplastiche)
- Riduzione cruenta di lussazione congenita di anca
- Artroprotesi (anca parz. e anca tot. ginocchio, xxxxxx)
- Intervento ernia del disco intervertebrale
- Osteosintesi vertebrale
- Artrodesi per via anteriore
- Intervento per scoliosi
- Autotrapianto osseo di cresta iliaca o di costole
Otorinolaringoiatria
- Atresia auris congenita
- Antroatticotomia con trapanazione del labirinto
- Apertura di ascesso cerebrale per via transmastoidea
- Ricostruzione della catena ossiculare
- Intervento per otosclerosi
- Chirurgia del sacco endocefalico
- Sezione del nervo cocleare
- Sezione del nervo vestibolare
- Neurinoma dell’ottavo paio
- Asportazione di tumori dell’orecchio medio
- Asportazione di tumori o colesteatomi della rocca petrosa
- Asportazione di tumori maligni del naso o dei seni nasali
- Laringectomia totale e parziale
- Laringofaringectomia
- Intervento per paralisi degli adduttori
- Resezione del mascellare superiore
- Operazione demolitrice per tumori del massiccio facciale con svuotamento orbitario
- Resezione parotidea per tumore benigno o misto della parotide con prepara- zione del nervo facciale
- Parotidectomia totale con preparazione del nervo facciale
- Osteotomia del mascellare
- Osteotomia della mandibola
- Genio-plastica
- Adamantinoma
Chirurgia ricostruttiva
- Trasferimento di lembo libero microvascolare
- Plastica per paralisi del nervo facciale dinamica
- Ricostruzione mammaria post-mastectomia (esclusa protesi)
- Correzione ipospadia ed epispadia
- Aplasia della vagina
- Pollicizzazione
- Reimpianto microchirurgico del dito
- Neurorrafia
Oculistica
- Trapianto corneale a tutto spessore
- Epicheratoprotesi
- Iridocicloretrazione
Neurochirurgia
- Asportazione di neoplasie endocraniche o di aneurismi
- Asportazione di tumori orbitali per via endocranica
- Asportazione di corpi estranei intracranici
- Craniotomia esplorativa
- Craniotomia per ematoma extradurale
- Craniotomia per lesioni traumatiche intracerebrali
- Craniotomia a scopo decompressivo
- Cranioplastica
- Intervento per traumi cranio-cerebrali
- Intervento sulla cerniera atlanto-occipitale per malformazioni
- Interventi per tumori della base cranica per via transorale
- Intervento endocranico per decompressione delle orbite
- Intervento per epilessia focale
- Operazione endocranica per ascesso ed ematoma intracranico
- Plastica cranica per tessuti extra-cerebrali
- Scheggiectomia e craniectomia per frattura volta cranica
- Intervento per derivazione liquorale diretta e indiretta
- Legatura della carotide endocranica
- Operazione per encefalomeningocele
- Operazione per mielomeningocele
- Lobotomia ed altri interventi di psicochirurgia
- Talamotomia, pallidotomia ed altri interventi similari
- Laminectomia esplorativa, decompressione o per interventi extradurali
- Laminectomia per tumori intra-durali extra midollari
- Laminectomia per tumori intramidollari
- Intervento endorachideo per asportazione di neoplasie, cordotomie, radicotomie ed altre affezioni meningomidollari
- Neurotomia retrogasseriana,sezione intracranica di altri nervi
- Emisferectomia
- Intervento sull’ipofisi per via transfenoidale
- Malformazione aneurismatica (aneurismi sacculari, aneurismi arterovenosi)
- Terapia chirurgica delle fistole artero venose per aggressione diretta
- Terapia chirurgica delle fistole venose con legatura a vaso efferente intra-cranico
- Anastomosi vasi intra extra-cranici
- Endoarteriectomia o chirurgia dei vasi del collo
- Interventi per traumi vertebro-midollari
- Ernia del disco (anche per via cutanea)
- Ernia del disco per via trans-toracica
- Ernia del disco per via anteriore con artrodesi intersomatica
- Rizotomia chirurgica intra-cranica
- Intervento di stereotassi
- Intervento associato sul simpatico toracico e sui nervi splancnici
- Trapianti, innesti ed altre operazioni plastiche
- Anastomosi spino-facciale
- Intervento sul plesso brachiale
- Asportazione di tumori dei nervi periferici
Chirurgia pediatrica
- Duodeno digiunostomia
- Anastomosi intestinale
- Asportazione diverticolo di Xxxxxx
- Escissione e duplicazione intestinale
- Riduzione invaginazione intestinale
- Riduzione volvolo intestinale
- Colectomia
- Resezioni addominoperineali
- Epato-digiuno-porto-stomia (intervento di Xxxxx)
- Asportazione neoplasia addominale
- Erniorrafia diaframmatica
- Plastica per onfalocele
- Anastomosi per atresia dell’esofago
- Chiusura fistola tracheoesofagea
- Escissione e duplicazione esofagea
- Timectomia
- Asportazione cisti polmonare
- Asportazione tumore polmonare
- Lobectomia
- Pneumonectomia
- Sezione anello vascolare
- Escissione linfo-angioma cistico del collo
- Nefrectomia
- Plastica stenosi giunto-pelvi-uretere
- Ureterosigmoidostomia
- Escissione ureterocele
- Reimpianto uretero-vescicale
- Cistectomia
- Ovariectomia
- Asportazione cisti ovariche
- Intervento per fistola retto-vaginale
- Creazione neovagina
- Vaginoplastica perineale
- Plastica per sindattilia
- Asportazione tumore sacrococcigeo
Trapianti di organi
- Tutti i trapianti di organi (esclusi i trapianti di cute).
ARTICOLI DI LEGGE
Di seguito vengono riportati gli articoli del Codice Civile richiamati nelle Condi- zioni di Assicurazione.
Art. 1469 bis - CLAUSOLE VESSATORIE NEL CONTRATTO TRA PROFESSIONISTA E CONSUMATORE
Nel contratto concluso tra il consumatore e il professionista [che ha per ogget- to la cessione di beni o la prestazione di servizi](*), si considerano vessatorie le clausole che, malgrado la buona fede, determinano a carico del consumatore un significativo squilibrio dei diritti e degli obblighi derivanti dal contratto.
In relazione al contratto di cui al primo comma, il consumatore è la persona fisica che agisce per scopi estranei all’attività imprenditoriale o professionale eventualmente svolta. Il professionista è la persona fisica o giuridica, pubblica o privata, che, nel quadro della sua attività imprenditoriale o professionale, utilizza il contratto di cui al primo comma.
Art. 1891 - ASSICURAZIONE PER CONTO ALTRUI O PER CONTO DI CHI SPETTA
Se l’assicurazione e` stipulata per conto altrui o per conto di chi spetta, il con- traente deve adempiere gli obblighi derivanti dal contratto, salvi quelli che per loro natura non possono essere adempiuti che dall’assicurato. I diritti derivanti dal contratto spettano all’assicurato, e il contraente, anche se in possesso della polizza, non può farli valere senza espresso consenso dell’assicurato medesimo. All’assicurato sono opponibili le eccezioni che si possono opporre al contraen- te in dipendenza del contratto. Per il rimborso dei premi pagati all’assicurato- re e delle spese del contratto, il contraente ha privilegio sulle somme dovute dall’assicuratore nello stesso grado dei crediti per spese di conservazione.
Art. 1892 - DICHIARAZIONI INESATTE E RETICENZE CON DOLO O COLPA GRAVE
Le dichiarazioni inesatte e le reticenze del contraente, relative a circostanze tali che l’assicuratore non avrebbe dato il suo consenso o non lo avrebbe dato alle medesime condizioni se avesse conosciuto il vero stato delle cose, sono causa di annullamento del contratto quando il contraente ha agito con dolo o con colpa grave.
L’assicuratore decade dal diritto d’impugnare il contratto se, entro tre mesi dal giorno in cui ha conosciuto l’inesattezza della dichiarazione o la reticenza, non dichiara al contraente di volere esercitare l’impugnazione.
L’assicuratore ha diritto ai premi relativi al periodo di assicurazione in corso al momento in cui ha domandato l’annullamento e, in ogni caso, al premio convenuto per il primo anno. Se il sinistro si verifica prima che sia decorso il termine indicato dal comma precedente, egli non è tenuto a pagare la somma assicurata.
Se l’assicurazione riguarda più persone o più cose, il contratto è valido per quel- le persone o per quelle cose alle quali non si riferisce la dichiarazione inesatta o la reticenza.
Art. 1893 - DICHIARAZIONI INESATTE E RETICENZE SENZA DOLO O COLPA GRAVE
Se il contraente ha agito senza dolo o colpa grave, le dichiarazioni inesatte e le reticenze non sono causa di annullamento del contratto, ma l’assicuratore può recedere dal contratto stesso, mediante dichiarazione da farsi all’assicurato nei tre mesi dal giorno in cui ha conosciuto l’inesattezza della dichiarazione o la reticenza.
Se il sinistro si verifica prima che l’inesattezza della dichiarazione o la reticenza sia conosciuta dall’assicuratore, o prima che questi abbia dichiarato di recedere dal contratto, la somma dovuta è ridotta in proporzione della differenza tra il premio convenuto e quello che sarebbe stato applicato se si fosse conosciuto il vero stato delle cose.
Art. 1894 - ASSICURAZIONE IN NOME O PER CONTO DI TERZI
Nelle assicurazioni in nome o per conto di terzi, se questi hanno conoscenza dell’inesattezza delle dichiarazioni o delle reticenze relative al rischio, si appli- xxxx a favore dell’assicuratore le disposizioni degli artt. 1892e 1893.
Art. 0000 - XXXXXXXXXXX XXX XXXXXXX
Se il contraente comunica all’assicuratore mutamenti che producono una dimi- nuzione del rischio tale che, se fosse stata conosciuta al momento della con- clusione del contratto, avrebbe portato alla stipulazione di un premio minore (1), l’assicuratore, a decorrere dalla scadenza del premio o della rata di premio successiva alla comunicazione suddetta, non può esigere che il minor premio, ma ha facoltà di recedere dal contratto entro due mesi dal giorno in cui è stata fatta la comunicazione.
La dichiarazione di recesso dal contratto ha effetto dopo un mese [187 disp. att.].
Art. 1898 - AGGRAVAMENTO DEL RISCHIO
Il contraente ha l’obbligo di dare immediato avviso all’assicuratore dei muta- menti che aggravano il rischio in modo tale che, se il nuovo stato di cose fosse esistito e fosse stato conosciuto dall’assicuratore al momento della conclusio- ne del contratto, l’assicuratore non avrebbe consentito l’assicurazione o l’a- vrebbe consentita per un premio più elevato [1892, 1926]
L’assicuratore può recedere dal contratto, dandone comunicazione per iscritto all’assicurato entro un mese dal giorno in cui ha ricevuto l’avviso o ha avuto in altro modo conoscenza dell’aggravamento del rischio
Il recesso dell’assicuratore ha effetto immediato se l’aggravamento è tale che l’assicuratore non avrebbe consentito l’assicurazione; ha effetto dopo quindici giorni, se l’aggravamento del rischio è tale che per l’assicurazione sarebbe stato richiesto un premio maggiore.
Spettano all’assicuratore i premi relativi al periodo di assicurazione in corso al momento in cui è comunicata la dichiarazione di recesso.
Se il sinistro si verifica prima che siano trascorsi i termini per la comunicazione e per l’efficacia del recesso, l’assicuratore non risponde qualora l’aggravamen- to del rischio sia tale che egli non avrebbe consentito l’assicurazione se il nuo-
vo stato di cose fosse esistito al momento del contratto; altrimenti, la somma dovuta è ridotta, tenuto conto del rapporto tra il premio stabilito nel contratto e quello che sarebbe stato fissato se il maggiore rischio fosse esistito al tempo del contratto stesso [1932; 187 disp. att.].
Art. 1899 - DURATA DELL’ASSICURAZIONE
L’assicurazione ha effetto dalle ore ventiquattro del giorno della conclusione del contratto alle ore ventiquattro dell’ultimo giorno della durata stabilita nel contratto stesso. L’assicuratore, in alternativa ad una copertura di durata an- nuale, può proporre una copertura di durata poliennale a fronte di una riduzio- ne del premio rispetto a quello previsto per la stessa copertura del contratto annuale. In questo caso, se il contratto supera i cinque anni, l’assicurato, tra- scorso il quinquennio, ha facoltà di recedere dal contratto con preavviso di sessanta giorni e con effetto dalla fine dell’annualità nel corso della quale la facoltà di recesso è stata esercitata
Il contratto può essere tacitamente prorogato una o più volte, ma ciascuna proroga tacita non può avere una durata superiore a due anni
Le norme del presente articolo non si applicano alle assicurazioni sulla vita.
Art. 1901 - MANCATO PAGAMENTO DEL PREMIO
Se il contraente non paga il premio o la prima rata di premio stabilita dal con- tratto, l’assicurazione resta sospesa fino alle ore ventiquattro del giorno in cui il contraente paga quanto è da lui dovuto.
Se alle Scadenze convenute il contraente non paga i premi successivi, l’assicu- razione resta sospesa dalle ore ventiquattro del 15° (quindicesimo) giorno dopo quello della scadenza.
Nelle ipotesi previste dai due commi precedenti il contratto è risoluto di dirit- to se l’assicuratore, nel termine di sei mesi dal giorno in cui il premio o la rata sono scaduti, non agisce per la riscossione; l’assicuratore ha diritto soltanto al pagamento del premio relativo al periodo di assicurazione in corso [1918 ss.], e al rimborso delle spese. La presente norma non si applica alle assicurazioni sulla vita [1924, 1932; 187 disp. att.].
Art. 1910 - ASSICURAZIONE PRESSO DIVERSI ASSICURATORI
Se per il medesimo rischio sono contratte separatamente più assicurazioni pres- so diversi assicuratori, l’assicurato deve dare avviso di tutte le assicurazioni a ciascun assicuratore.
Se l’assicurato omette dolosamente di dare l’avviso, gli assicuratori non sono tenuti a pagare l’indennità.
Nel caso di sinistro, l’assicurato deve darne avviso a tutti gli assicuratori a nor- ma dell’articolo 1913, indicando a ciascuno il nome degli altri. L’assicurato può chiedere a ciascun assicuratore l’indennità dovuta secondo il rispettivo con- tratto, purché le somme complessivamente riscosse non superino l’ammontare del danno.
L’assicuratore che ha pagato ha diritto di regresso contro gli altri per la riparti-
zione proporzionale in ragione delle indennità dovute secondo i rispettivi con- tratti. Se un assicuratore è insolvente, la sua quota viene ripartita fra gli altri assicuratori.
Art. 1913 - AVVISO ALL’ASSICURATORE IN CASO DI SINISTRO
L’assicurato deve dare avviso del sinistro all’assicuratore o all’agente autoriz- zato a concludere il contratto, entro tre giorni da quello in cui il sinistro si è verificato o l’assicurato ne ha avuta conoscenza. Non è necessario l’avviso, se l’assicuratore o l’agente autorizzato alla conclusione del contratto interviene entro il detto termine alle operazioni di salvataggio o di constatazione del sinistro. (…)
Art. 1916 - DIRITTO DI SURROGAZIONE DELL’ASSICURATORE
L’assicuratore che ha pagato l’indennità è surrogato, fino alla concorrenza dell’ammontare di essa, nei diritti dell’assicurato verso i terzi responsabili. Salvo il caso di dolo, la surrogazione non ha luogo se il danno è causato dai figli, dagli affiliati, dagli ascendenti, da altri parenti o da affini dell’assicurato stabilmente con lui conviventi o da domestici. L’assicurato è responsabile verso l’assicuratore del pregiudizio arrecato al diritto di surrogazione. Le disposizioni di questo articolo si applicano anche alle assicurazioni contro gli infortuni sul lavoro e contro le disgrazie accidentali.
Mod. 1659 ed. 01/01/2019 - 1.000