Nutrizione Artificiale Domiciliare:
Nutrizione Artificiale Domiciliare:
Documento di percorso assistenziale condiviso
2. CRITERI DI INCLUSIONE DEL PAZIENTE IN NAD 2
3.1. Avvio della Nutrizione Artificiale Domiciliare 5
3.2. Fornitura e tipologia dei prodotti e di eventuali dispositivi 6
4.1. Validità delle prescrizioni e loro rinnovo 9
9. RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI E NORMATIVI 11
La Nutrizione Artificiale (NA) è un trattamento sostitutivo di funzione d’organo, nel corso del quale i nutrienti necessari sono forniti per via artificiale.
È indicata nei soggetti che non sono in grado di soddisfare interamente il fabbisogno nutrizionale e mantenere o raggiungere l’equilibrio utilizzando la nutrizione per via orale.
All’interno della NA si riconoscono la:
• Nutrizione Parenterale, ovvero la somministrazione di nutrienti tramite un idoneo accesso venoso. L’utilizzo della metodica deve consentire il soddisfacimento dei fabbisogni nutrizionali dei soggetti che non possono o non devono utilizzare l’apparato digerente.
• Nutrizione Enterale: come suggerito dalle linee guida della Società Europea di Nutrizione Clinica e Metabolismo (ESPEN), il termine è utilizzato per comprendere tutte le forme di supporto nutrizionale che implichino l’utilizzo di alimenti dietetici a fini medici speciali, indipendentemente dalla via di accesso, ovvero include sia la supplementazione di nutrienti per via orale che la somministrazione di nutrienti tramite idoneo accesso all’apparato digerente (sondino o stomia). L’utilizzo della metodica deve consentire il soddisfacimento dei fabbisogni nutrizionali di soggetti incapaci di assumere gli apporti necessari, nei quali permanga la possibilità di un uso, anche parziale, dell’intestino.
Il Servizio Socio-Sanitario Regionale (SSSR) ad oggi garantisce l’erogazione della NA oltre che in ambito ospedaliero, anche in ambito domiciliare nel rispetto delle riconosciute indicazioni; la realizzazione a livello domiciliare è complessa e richiede uno standard operativo di elevato livello.
La Nutrizione Artificiale Domiciliare (NAD), con le sue varianti parenterale (NPD) ed enterale (NED), rappresenta l’insieme delle modalità organizzative della NA condotta a domicilio del paziente, quando consentito dal suo stato clinico e dalla sussistenza di condizioni socio-familiari tali da assicurare sicurezza ed efficacia del trattamento al di fuori dell’ambiente ospedaliero.
Nonostante la legislazione italiana, sia nazionale che regionale lombarda, presenti numerosi riferimenti che favoriscono o auspicano il trattamento sanitario domiciliare, molto scarsi sono i provvedimenti normativi specifici dedicati alla regolamentazione della NAD.
Regione Lombardia ha normato con DGR VI/22395 del 05/05/1992 l’accesso alla NAD.
Il presente documento si propone quale supporto tecnico-organizzativo d’indirizzo, da destinare alle ASST e agli Enti Sanitari pubblici e privati accreditati coinvolti nel processo di trattamento dei pazienti che necessitino di NAD.
2. CRITERI DI INCLUSIONE DEL PAZIENTE IN NAD
I soggetti per i quali è indicato il trattamento di NAD sono:
• pazienti malnutriti che non possono soddisfare le proprie richieste energetiche attraverso l'alimentazione;
• pazienti a rischio di malnutrizione che:
• da almeno 5 giorni non riescono a soddisfare le proprie richieste energetiche attraverso l'alimentazione;
• non potranno soddisfare le proprie richieste energetiche attraverso l'alimentazione per almeno 5 giorni;
• pazienti ipercatabolici;
• in una quota più limitata di pazienti l’indicazione alla NAD nasce dall’esigenza di mantenere un “riposo intestinale” o di somministrare substrati importanti per il supporto metabolico e il trofismo di organi o apparati (cosiddetta Farmaconutrizione).
La terapia nutrizionale, consentendo il trattamento della malnutrizione, migliora stabilmente il decorso clinico, la qualità di vita e la prognosi di numerose patologie, influenzandone significativamente morbilità e mortalità. In molte situazioni, inoltre, la NAD rappresenta un trattamento cronico capace di assicurare la sopravvivenza del malato.
Nella selezione dei pazienti candidabili alla NAD si devono valutare, oltre alle condizioni cliniche, la situazione domiciliare in cui la NAD dovrà essere gestita e gli eventuali problemi etici che la decisione comporta.
È possibile intraprendere un trattamento nutrizionale domiciliare solo se sono soddisfatte contemporaneamente le seguenti condizioni:
• quadro clinico stabile e possibilità di gestione della patologia di base a domicilio;
• il paziente deve essere in grado di gestire la terapia nutrizionale a domicilio; il domicilio del paziente deve essere idoneo e possedere adeguate caratteristiche che assicurino la possibilità di una gestione corretta e sicura della NAD e, nel caso di pazienti non autosufficienti, deve essere presente un caregiver in grado di garantirne la gestione;
• sopravvivenza attesa verosimilmente non inferiore a 3 mesi; performance status di partenza accettabile (es. per pazienti oncologici Karnofsky ≥ 50, ECOG ≤2) e suscettibile di miglioramento/mantenimento da parte del trattamento nutrizionale.
L'età e la patologia di base non rappresentano un limite per la NAD.
La NAD rappresenta quindi una terapia extra-ospedaliera che consente:
• il globale reinserimento del malato nel proprio contesto familiare, sociale e possibilmente lavorativo (deospedalizzazione);
• il miglioramento della qualità di vita del malato e di quella del nucleo familiare;
• il contenimento della spesa sanitaria legata ad una più breve ospedalizzazione e ad una riduzione delle successive riospedalizzazioni.
La prescrizione per la fornitura di NAD a carico del SSSR non può essere effettuata in regime di libera professione.
La prescrizione di un trattamento nutrizionale domiciliare in regime di SSSR può essere effettuata esclusivamente da un Medico di struttura pubblica o privata accreditata (Es: ASST, altra Struttura Sanitaria accreditata, RSA, etc.) che, in assenza di unità già definita a ciò preposta (es: Unità Operativa Semplice o Complessa di Dietetica e Nutrizione Clinica), operi nel contesto di un Team Nutrizionale Xxxxxxxxxxxxxxxxx (XXX).
Xx XXX deve comprendere le seguenti figure sanitarie:
• Medici prescrittori, con comprovata e documentata conoscenze ed esperienza in nutrizione clinica e nutrizione artificiale anche domiciliare, evincibili, in primis, a livello curriculare;
• Dietiste/i e Infermiere/i dedicate/i opportunamente formati;
• Farmacista di riferimento, con comprovata e documentata conoscenza ed esperienza in nutrizione clinica e nutrizione artificiale anche domiciliare, evincibili, in primis, a livello curriculare.
Un Pediatra deve essere inoltre a disposizione del TNM per le prescrizioni di competenza.
Il TNM deve essere riconosciuto ufficialmente all’interno dell’Ente in cui opera; l’atto formale dovrà riportare, oltre ai singoli nominativi (quelli dei medici andranno a costituire un elenco di prescrittori di NAD a livello regionale), l’indicazione del monte ore specificamente dedicato alla attività dalle singole figure professionali coinvolte. Il numero delle figure e il monte ore dedicato dovrà tener conto del numero dei pazienti in carico.
È auspicabile l’istituzione di un coordinamento delle Unità di Dietetica e Nutrizione Clinica (UNC) e dei TNM regionali al fine di assicurare uniformità e qualità del servizio all’interno della rete regionale.
La prescrizione di NAD effettuata da centro fuori Regione, al fine della fornitura, deve sempre essere prima valutata dalla UNC o dal TNM della struttura erogatrice, anche utilizzando modalità di confronto a distanza/teleconsulto. La struttura prenderà in carico il paziente per le successive prescrizioni.
Le UNC e i TNM sono deputati alle funzioni sottoelencate:
• valutazione dell’indicazione al trattamento nutrizionale e/o della a proposta di avvio alla NAD;
• elaborazione e prescrizione del programma nutrizionale domiciliare, della sua durata, dei monitoraggi programmati e della sua eventuale conclusione;
• contatto e condivisione del percorso terapeutico con i Medici di Medicina Generale (MMG) o Pediatri di Libera Scelta (PLS);
• addestramento alla gestione domiciliare della NAD del paziente o del familiare/caregiver;
• monitoraggio periodico programmato delle condizioni del paziente con supervisione del piano terapeutico nutrizionale;
• prevenzione, diagnosi e gestione delle eventuali complicanze del trattamento NAD;
• gestione della documentazione clinica.
Il personale delle UNC e dei TNM partecipa in maniera permanente e formalizzata alle attività dell’Ente in cui opera per i seguenti profili:
• definizione di protocolli interaziendali condivisi per i criteri di arruolamento, l’avvio e la gestione della NAD, il monitoraggio del paziente, la prevenzione, la diagnosi precoce e la gestione delle eventuali complicanze, nonché per la presa in carico del paziente, in una logica di continuità delle cure ospedale – territorio;
• monitoraggio dell’appropriatezza prescrittiva delle NAD;
• promozione del coinvolgimento dei MMG e dei PLS;
• promozione di percorsi formativi dedicati;
• promozione dell’attività di ricerca sul tema della nutrizione clinica;
• collaborazione con la Farmacia dell’ASST territorialmente competente per l’attivazione della fornitura di soluzioni nutrizionali, di eventuali farmaci attinenti e dei dispositivi medici necessari alla somministrazione.
Le UNC e i TNM partecipano pertanto attivamente nella gestione degli aspetti organizzativi e gestionali che permettono di espletare correttamente l’intero iter diagnostico-terapeutico assistenziale
della NAD, composto da:
• fase di avvio della terapia nutrizionale domiciliare;
• fase di fornitura delle miscele e del materiale necessario alla gestione della somministrazione;
• fase di monitoraggio clinico, anche mediante l’assistenza ambulatoriale o domiciliare;
• fase di rinnovo delle prescrizioni.
3.1.Avvio della Nutrizione Artificiale Domiciliare
L’attivazione di un trattamento NAD prevede i seguenti passaggi:
• Proposta di avvio alla NAD da parte del medico che ha in cura il paziente e che in quel momento opera all’interno del SSSR anche in regime di convenzione (Es: MMG/PLS, Medico di struttura di ricovero e cura del SSSR o privata accreditata, medico di RSA/RSD, Medico ADI/UCPDom, etc.) su apposita modulistica (Allegato 1), compilata, ove possibile, su supporto elettronico. La proposta va indirizzata all’UNC o al TNM dell’Ente in cui opera il medico, se presente, o, in alternativa, della ASST di riferimento territoriale del paziente, entro 10 gg dalla sua emissione, accompagnata da eventuale prescrizione di visita specialistica, con opportuna indicazione di priorità, laddove necessario, per il completamento del passaggio successivo.
• Valutazione della proposta e conseguente prescrizione/richiesta di fornitura da parte dell’UNC o del TNM, a seguito della valutazione clinica del paziente, ove applicabile anche in modalità a distanza/televisita. La prescrizione, redatta su apposita modulistica distinta (Allegati 2,3,4,5,6 a seconda della tipologia di trattamento) e compilata, ove possibile, su supporto elettronico, va recapitata, eventualmente anche per il tramite del paziente, al distretto territoriale di afferenza di quest’ultimo per il successivo inserimento dei dati in piattaforma. In tal modo la prescrizione è resa visibile e disponibile alla Farmacia della ASST territorialmente competente per la conseguente attivazione della fornitura.
• Definizione del programma nutrizionale domiciliare. L’UNC o il TNM comunica infine l’attivazione della terapia NAD e il relativo piano assistenziale al MMG/PLS del paziente. La ASST territorialmente competente prende quindi in carico il paziente sotto il profilo assistenziale nutrizionale e organizza le attività di approvvigionamento secondo i protocolli condivisi. Si veda il percorso di presa in carico (Allegato 7).
Nel caso di paziente ricoverato, costituendo la tempistica una criticità per rispondere alle esigenze del malato e dell’organizzazione sanitaria, è necessario che,
• la proposta di attivazione della NAD e la prescrizione siano effettuate almeno 3 giorni lavorativi prima della dimissione e, entro tale termine, avvenga la presa in carico del paziente da parte della ASST di riferimento per la successiva fornitura;
• alla dimissione sia accertata da parte della struttura dimettente la disponibilità di tutto quanto necessario all’avvio della nutrizione al domicilio.
È opportuno che il modello organizzativo di distribuzione individuato dalla ASST di riferimento per la fornitura sia tale da garantire al meglio il paziente ed il suo caregiver sulla possibilità di disporre di tutto quanto necessario in tempi ed in modi adeguati, prediligendo la consegna domiciliare.
3.2.Fornitura e tipologia dei prodotti e di eventuali dispositivi
La fornitura dei prodotti nutrizionali prescritti e del materiale accessorio necessario per la loro somministrazione avviene per il tramite della Farmacia della ASST di riferimento territoriale secondo le modalità adottate localmente, privilegiando la consegna a domicilio.
Si suggeriscono consegne con frequenze mensili per la NED e settimanali per la NPD, salvo diverse necessità gestionali dei pazienti.
• NED – I prodotti prescrivibili sono ricompresi in apposito elenco condiviso e periodicamente aggiornato dal tavolo tecnico che riporta le caratteristiche principali della tipologia di miscela e non i singoli nomi commerciali (Allegato 8). A fronte della prescrizione in termini generici sarà privilegiata la dispensazione dei prodotti oggetto di convenzione regionale, ove disponibili, corrispondenti alle singole tipologie.
• NPD – La NPD è concessa previo accertamento della sua tolleranza in regime di ricovero. Le miscele prescrivibili sono ricomprese in apposito elenco condiviso dal tavolo tecnico che riportale caratteristiche principali della tipologia di miscela e non i singoli nomi commerciali (Allegato 9). A fronte della prescrizione in termini generici sarà privilegiata la dispensazione dei prodotti oggetto di convenzione regionale, ove disponibili, corrispondenti alle singole tipologie. In linea generale, le sacche con formulazione standard possono essere utilizzate nella maggior parte dei pazienti. Qualora le esigenze cliniche rendano necessario modulare ulteriormente gli apporti nutrizionali, possono essere richieste le sacche personalizzate (NPPD). In tal caso la prescrizione del preparato galenico deve corredare la modulistica prevista per la fornitura di NPD. La prescrizione di NPPD deve essere oggettivamente motivata e deve essere effettuata dal Medico prescrittore di UNC o TNM della struttura pubblica o privata accreditata cui si rivolge il paziente o della ASST territorialmente competente.
• Supplementi nutrizionali orali (ONS) – Rientrano nel gruppo degli alimenti a fini medici speciali e servono ad integrare l’alimentazione naturale, quando questa non permette un sufficiente apporto calorico e/o proteico. I prodotti prescrivibili, secondo le modalità di seguito riportate, sono ricompresi in appositi elenchi condivisi dal tavolo tecnico che riportano le caratteristiche principali espresse in termini di tipologia di miscela e non i singoli nomi commerciali (Allegato 10). A fronte della prescrizione in termini generici sarà privilegiata la dispensazione dei prodotti oggetto di convenzione regionale, ove disponibili, corrispondenti alle singole tipologie.
Regione Lombardia approva la fornitura in regime di SSSR di ONS nei seguenti casi:
1. su prescrizione di medici afferenti ad un’UNC o di un TNM: limitatamente a pazienti con insufficiente apporto calorico, per ritardare o evitare il ricorso alla NED via sonda o alla NPD, affetti da una delle seguenti patologie:
• neurologica associata a disfagia;
• oncologica in fase di trattamento attivo;
• correlata all’età pediatrica;
e limitatamente a prodotti liquidi o creme, ipercalorici, ipercalorici iperproteici e normocalorici iperproteici. Il paziente deve avere un documentato rischio nutrizionale (punteggio NRS 2002 ≥3 o STRONG kids ≥4).
2. su prescrizione di medici afferenti ad un’UN C o di medici afferenti ad un TNM solo previo teleconsulto/valutazione congiunta documentati con un’UNC: limitatamente a pazienti con insufficiente apporto calorico, per ritardare o evitare il ricorso alla NED via sonda o alla NPD anche per tutte le altre patologie severamente impattanti sullo stato di nutrizione e per tutte le altre formulazioni (polveri, prodotti modulari, etc). Il paziente deve avere un documentato rischio nutrizionale (punteggio NRS 2002 ≥3 o STRONG kids ≥4).
Al di fuori delle condizioni riportate al punto 1, i TNM possono quindi prescrivere la fornitura di ONS esclusivamente attivando un teleconsulto/valutazione congiunti documentati con un medico afferente ad una UNC per una valutazione collegiale del paziente.
In tutti i casi è indispensabile, prima della prescrizione e della conseguente fornitura, accertare la tolleranza all’assunzione mediante preventiva somministrazione in regime di ricovero, per pazienti ricoverati, o di assunzione al domicilio dei prodotti per un periodo di almeno 5 giorni.
La fornitura degli ONS non può essere effettuata a pazienti in trattamento NED via sonda: in caso di necessità, si dovrà correggere l’insufficiente apporto calorico modificando la stessa.
In casi selezionati e opportunamente giustificati dai medici prescrittori, gli ONS potranno essere abbinati alla NED via sonda per periodi circostanziati, utili allo svezzamento dei pazienti dalla NED via sonda stessa.
La fornitura degli ONS, qualora abbinata a una NPD, deve essere giustificata in dettaglio dai clinici e limitata ad eventuali casi particolari per periodi circostanziati.
Tutte le forniture dei prodotti nutrizionali prescritti dovranno garantire quali-quantitativamente i dispositivi medici necessari all’erogazione della terapia, secondo quanto richiesto e valutato dalla UNC e dal TNM. Sarà privilegiata la dispensazione dei prodotti disponibili in convenzioni regionali corrispondenti alle singole tipologie.
3.3.Casi particolari
Formule per neonati
Ai pazienti pediatrici alimentati esclusivamente con sondino naso gastrico o PEG ai quali viene già garantita la fornitura dei dispositivi medici necessari, possono essere prescritte formule speciali solo qualora abbiano esigenze che non possono essere soddisfatte con formule normali.
Addensanti
La prescrizione standard deve prevedere l’utilizzo di polveri addensanti e riservare l’utilizzo di acqua gelificata ai soli casi di particolare criticità gestionale accertata dai medici prescrittori (es. intolleranza, pazienti pediatrici) e/o nei pazienti che mantengono attività al di fuori di casa.
Al fine di assicurare un’adeguata assistenza domiciliare, nonché la continuità della stessa, l’UNC o il TNM garantisce un follow-up specialistico di concerto ed in accordo con il medico che ha in cura il paziente e/o il MMG/PLS del paziente (Allegato 11).
Il follow-up potrà avvenire attraverso la collaborazione diretta del medico che ha in cura il paziente e/o il MMG/PLS, anche con l’ausilio di personale dedicato della ASST/Struttura Sanitaria cui afferisce l’UNC o il TMN, in ragione di diversi modelli organizzativi presenti sul territorio regionale. Inoltre, tale attività potrà realizzarsi, nei casi più critici, anche mediante accessi a domicilio da parte di Medico specialista, Dietista e Infermiere dell’UNC/TNM, secondo modalità condivise nei diversi contesti territoriali.
Le UNC/TNM collaborano costantemente con il medico che ha in cura il paziente e/o il MMG/PLS e con il Presidio Territoriale di appartenenza per permettere la migliore gestione possibile della NAD, anche attraverso la prevenzione, il controllo e la gestione domiciliare delle eventuali complicanze legate alla NAD stessa, ricorrendo anche al ricovero in strutture specialistiche qualora necessario. Collaborano inoltre costantemente con la Farmacia che eroga le forniture per un’ottimizzazione delle stesse.
È auspicabile, compatibilmente con la libera scelta del cittadino e con le condizioni cliniche del paziente, favorire l’eventuale trasferimento ai riferimenti (UNC, TNM) territorialmente competenti. Ai pazienti che abbiano necessità di trasferimento temporaneo di domicilio deve comunque essere garantita, compatibilmente con le regole di fornitura, la continuità della NAD, previa valutazione del caso specifico da parte dell’UNC/TNM.
4.1. Validità delle prescrizioni e loro rinnovo
Si prevedono i seguenti tempi di validità delle prescrizioni:
• fino a 6 mesi se si tratta di NED;
• fino a 3 mesi se si tratta di ONS/addensanti;
• fino a 3 mesi se si tratta di NPD e NPPD.
La fase di rinnovo delle prescrizioni richiede una stretta collaborazione tra l’UNC o il TNM e il medico della struttura che ha in carico il paziente e/o il MMG o PLS. Il rinnovo rimane in carico al Medico prescrittore dell’UNC/TNM di riferimento del paziente e comporta sempre la preliminare rivalutazione clinica del paziente stesso, che può essere effettuata anche tramite strumenti di valutazione a distanza documentati (modulo di monitoraggio), avvalendosi della collaborazione del medico della struttura che ha in carico il paziente e/o del MMG o PLS.
Come previsto dalla DGR X/4702 del 29/12/2015 la fornitura della NAD è garantita anche agli assistiti in RSA e RSD. A seconda della dimensione e dell’organizzazione della struttura la fornitura può esser prescritta dal medico del TNM della struttura stessa o validata dall’UNC/TNM di riferimento del paziente, anche in modalità a distanza/televisita. Il medico della struttura garantisce la propria collaborazione all’UNC/TNM di riferimento del paziente per l’attività di gestione e monitoraggio.
Le ASST e le Strutture Sanitarie accreditate, tramite le UNC/TNM e le Farmacie, promuovono la formazione specifica accreditata a favore del personale della rete di offerta, in sinergia con Regione Lombardia e la Rete Lombarda della Nutrizione Clinica.
La formazione e l’aggiornamento del personale componente i TNM sarà garantito mediante un programma di formazione specifico sostenuto dal gruppo di lavoro in collaborazione con Regione Lombardia.
È auspicabile che i componenti dei TNM partecipino periodicamente a programmi formativi specifici.
Si prevede la realizzazione di una piattaforma informatica regionale dedicata alla prescrizione della NAD e al monitoraggio dell’andamento dei volumi delle prescrizioni, anche per consentire valutazioni relative all’appropriatezza prescrittiva e all’analisi di costo-efficacia.
ADI Assistenza Domiciliare Integrata
ASST Azienda Socio Sanitaria Territoriale
ESPEN Società Europea di Nutrizione Clinica e Metabolismo MMG Medico di Medicina Generale
NA Nutrizione artificiale
NAD Nutrizione artificiale domiciliare
NED Nutrizione enterale domiciliare
NPD Nutrizione parenterale domiciliare
NPPD Nutrizione parenterale personalizzata domiciliare
ONS Supplementi nutrizionali orali
PLS Pediatra di libera scelta
RSA Residenza Sanitaria Assistenziale
RSD Residenza Sanitaria per Disabili
SSSR Servizio Socio Sanitario Regionale
TNM Team Nutrizionale Multidisciplinare
UCPDom Unità Cure Palliative Domiciliari
UNC Unità di dietetica e nutrizione clinica
9. RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI E NORMATIVI
• Deliberazione del consiglio regionale del 6 agosto 1992 n° V/0557 “Nutrizione artificiale domiciliare”.
• GdL Ministero della Salute “Relazione sulla situazione attuale dellaNutrizione Artificiale Domiciliare (NAD)in Italia”, marzo 2004
• DDL S.857 “Disciplina nazionale della nutrizione artificiale parenterale ed enterale, ospedaliera e domiciliare” Senato della Repubblica XVIII Legislatura, dicembre 2018
• Xxxxx H, Xxxxxxx SP, Xxxxx R, Xxxxxxx M, Xxxxxxx J, Xxxxxxxxx S, xxx xxx Xxxxxx G, Xxxxxxx X. Introductory to the ESPEN “Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, definitions and general topics”, Clin Nutr. 2006;25(2):180-6.
• DGR 4702 DEL 29/12/2015 “Regole di Sistema 2016”
• Delibera della Giunta Regionale n. XI/913 del 3 dicembre 2018, in materia di “Determinazioni in merito all’organizzazione dell’offerta sociosanitaria: approvazione delle linee guida per
l’attivazione e il consolidamento delle reti clinico-assistenziali regionali”.
• Società Italiana di Nutrizione Parenterale ed Enterale (SINPE), Linee Guida per l'impiego della Nutrizione Parenterale ed Enterale nei pazienti adulti a domicilio, Revisione ULTIMA 20 AGOSTO 2006; Basics in Clinical Nutrition, Edited for ESPEN Courses. Third Edition, 2004.
• ASSR – Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali, Linee Guida sulla: Nutrizione Artificiale Domiciliare, 2006.
• Accordo Stato-Regioni su “Linee di indirizzo sui percorsi nutrizionali nei pazienti oncologici” n. 224/csr del 14 dicembre 2017.
• Delibera della Giunta Regionale n. 4662 del 23 dicembre 2017 ad oggetto “Indirizzi regionali per la presa in carico della cronicità e della fragilità in Regione Lombardia 2016-2018”.
• Delibera della Giunta Regionale n. X/3993 del 04/08/2015, in materia di “Ulteriori determinazioni in ordine alla gestione del S.S.R. per l’esercizio 2015”.
• Legge Regionale n. 23 dell’11 agosto 2015 ad oggetto “Evoluzione del sistema sociosanitario
xxxxxxxx: modifiche al Titolo I e al Titolo II della legge regionale 30 dicembre 2009 n.33 (Testo unico delle leggi regionali n materia di sanità)”.
• Xxxxxx J., Xxxxxxxx P., Baracos V., Xxxxxxxxxx N., Xxxxx H., Xxxxxxxx F., Xxxxxx K., Xxxxxxxx E., Xxxxxxxx X., Xxxxx S., Xxxxxxxx Z., Xxxxx B., Xxxxxxx M., Laviano X., Xxxxxxxxx S., Xxxxxxxxxxx M., Xxxxxxxxx L., Xxxxxxx P., Xxxxxxx T., Xxxxxxxx F., Xx xxx xxx Xxxxxxxx M., Xxxxxxx J.C. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clin Nutr. 2017; 36:11-48.
• Xxxxxx X.X., Xxxxxxx M.B.; American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Board of Directors. A.S.P.E.N. clinical guidelines: nutrition support therapy during adult anticancer treatment and in hematopoietic cell transplantation. J Parenter Enteral Nutr 2009; 33:472-500.
• Caccialanza X., Xxxxxxxxxx P., Xxxxxx E., Xxxxxxx C., Xxxxx C., Xxxxxxxxxxx X., Beretta G.D., Xxxxx M., Laviano A., Zagonel V. Nutritional Support in Cancer Patients: A Position Paper from the Italian Society of Medical Oncology (AIOM) and the Italian Society of Artificial Nutrition and Metabolism (SINPE). J Cancer. 2016; 7:131-5.
• Hebuterne X, Xxxxxxxx F, Xxxxxx Xxxxxxxx JM, Xxxxxxxxxxx M, Xxxxxxx J,Xxxxx M,Xxxx P,Xxx Xxxxxx A, Home enteral nutrition in adults: a European multicentre survey, in Clin Nutr, 2003 Jun;22(3):261-6
• Prevalenza della NAD in Italia nel 2012: indagine epidemiologica SINPE. Nutritional Therapy & Metabolism - SINPE News / Luglio-Settembre, 2014, pp.1-4.
• 8° Rapporto FAVO sulla condizione assistenziale dei malati oncologici 2016.
• Commissione ad hoc della Società Italiana di Nutrizione Parenterale ed Enterale (SINPE) e dell'Associazione Italiana di Dietetica e Nutrizione Clinica (ADI, X.Xxxxxx – Bertinet, M.G. Xxxxxxx, X. Xxxxxxx, X. Xxxxx, X. Xxxxxx, X. Xxxxx, A. Xxxxxxxx). Linee guida per l'accreditamento dei centri di nutrizione artificiale domiciliare, Rivista Italiana di Nutrizione Parenterale ed Enterale 2000;18:173-182.
• Elaborato nell’ambito del Progetto Radici (xxx.xxxxxx.xxxxxxx.xxxxxxxxx.xx) “Nutrizione Artificiale Domiciliare in Lombardia – Questionario su dati 2007” ottobre 2009 – dati raccolti dalle ASL relativi alla situazione NAD in Regione Lombardia
GRUPPO DI LAVORO:
Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxx, Direttore U.O.C. Dietetica e Nutrizione Clinica IRCCS Policlinico San Xxxxxx, Xxxxx
Xxxxx Xxxxxxxx, Direttore S.C. Farmacia ASST Valtellina
Xxxxxx Xxxxxxx, Direttore S.C. Dietetica e Nutrizione Clinica ASST Grande Ospedale Metropolitano Niguarda, Milano
Xxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx, Dirigente S.C. Farmacia ASST Valle Olona P.O. di Gallarate
Xxxx Xxxxxxx, Direttore S.C. Farmacia Aziendale ASST Sette Laghi distacco c/o U.O Programmazione Regione Lombardia, Segretario CoDiFO