MODELLO A DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONI
MODELLO A
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONI
INVITO AD ADERIRE ALL’AVVISO PUBBLICO PER INDAGINE FINALIZZATA ALL’ESPLETAMENTO DI UNA PROCEDURA SELETTIVA PER LA STIPULAZIONE DI UN CONTRATTO DI APPALTO DI SERVIZI DI COMUNICAZIONE STRATEGICA IN FAVORE DI UNIONCAMERE DEL VENETO
Il sottoscritto ____________________________________________________________________________
Nato il ______________a __________________________________________________________________
Residente a ________________________________Via__________________________________________
in qualità di1 _________________________________ (scadenza carica___________________________)
della società ____________________________________________________________________________
con sede legale __________________________________________________________________________
sede operativa ___________________________________________________________________________
telefono ___________________fax ___________________ e-mail _________________________________
indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) ____________________________________________
codice fiscale ________________________ partita IVA __________________________________________
chiede di partecipare alla procedura di cui all’oggetto e,
consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all’art.76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi dell’art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n.445,
dichiara che i fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi corrispondono a verità.
dichiarazioni sostitutive di certificazioni (art. 46, D.P.R. 28/12/2000 n. 445) attestanti:
che l'impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di ________________ (o ad analogo registro professionale o commerciale dello Stato di residenza se si tratta di uno stato dell’UE) con oggetto sociale coerente con l’oggetto della gara, come segue:
numero di iscrizione __________________________ data iscrizione __________________________
forma giuridica attuale _______________________________________________________________
OVVERO
che non sussiste l’obbligo di iscrizione alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura (in tal caso allegare alla dichiarazione copia dell’Atto costitutivo e dello Statuto)
che l’impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di concordato con continuità aziendale, o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni;
che in relazione all’impresa non sussistono cause di decadenza, di sospensione o di divieto previste dall’articolo 67 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159 o di un tentativo di infiltrazione mafiosa di cui all’articolo 84, comma 4, del medesimo decreto. Resta fermo quanto previsto dagli articoli 88, comma 4-bis, e 92, commi 2 e 3, del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159, con riferimento rispettivamente alle comunicazioni antimafia e alle informazioni antimafia.
che nei confronti dei soggetti di cui all’art. 80 comma 3 del d.lgs. 18 aprile 2016 n. 50 non è stata emessa una sentenza di condanna definitiva, o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, o sentenza di applicazione della pena su richiesta delle parti, ai sensi dell'art. 444 del Codice di Procedura Penale, anche riferita ad un suo subappaltatore nei casi di cui all’art. 105, comma 6 del D.Lgs. 50/2016, per uno dei seguenti reati:
a) xxxxxxx, consumati o tentati, di cui agli articoli 416, 416-bis del codice penale ovvero delitti commessi avvalendosi delle condizioni previste dal predetto articolo 416-bis ovvero al fine di agevolare l’attività delle associazioni previste dallo stesso articolo, nonché per i delitti, consumati o tentati, previsti dall’articolo 74 del decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, dall’articolo 291-quater del decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973, n. 43 e dall’articolo 260 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152, in quanto riconducibili alla partecipazione a un’organizzazione criminale, quale definita all’articolo 2 della decisione quadro 2008/841/GAI del Consiglio;
b) delitti, consumati o tentati, di cui agli articoli 317, 318, 319, 319-ter, 319-quater, 320, 321, 322, 322-bis, 346-bis, 353, 353-bis, 354, 355 e 356 del codice penale nonché all’articolo 2635 del codice civile;
c) frode ai sensi dell’articolo 1 della convenzione relativa alla tutela degli interessi finanziari delle Comunità europee;
d) xxxxxxx, consumati o tentati, commessi con finalità di terrorismo, anche internazionale, e di eversione dell’ordine costituzionale reati terroristici o reati connessi alle attività terroristiche;
e) delitti di cui agli articoli 648-bis, 648-ter e 648-ter.1 del codice penale, riciclaggio di proventi di attività criminose o finanziamento del terrorismo, quali definiti all’articolo 1 del decreto legislativo 22 giugno 2007, n. 109 e successive modificazioni;
f) sfruttamento del lavoro minorile e altre forme di tratta di esseri umani definite con il decreto legislativo 4 marzo 2014, n. 24;
g) ogni altro delitto da cui derivi, quale pena accessoria, l’incapacità di contrattare con la pubblica amministrazione;
che l’impresa non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse o dei contributi previdenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti
che l’impresa non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di salute e sicurezza sul lavoro nonché agli obblighi di cui all’art. 30 comma 3 del d.lgs. 18 aprile 2016 n. 50;
che l’impresa rispetto alla legge 12 marzo 1999 n. 68, che disciplina il diritto al lavoro dei disabili (solo per Impresa stabilita in Italia):
(barrare la casella corrispondente)
non è soggetta
presenta la certificazione di cui all’art. 17 della medesima legge (in tal caso allegare la certificazione) ovvero
autocertifica la sussistenza del medesimo requisito;
che l’impresa non ha riportato sanzioni interdittive di cui all'art. 9, comma 2, lettera c), del D. Lgs. n. 231/2001 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la Pubblica Amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art. 14 del d.lgs. 9 aprile 2008 n. 81;
che l’impresa non è iscritta nel casellario informatico tenuto dall’Osservatorio dell’ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione ai fini del rilascio dell’attestazione di qualificazione;
che l’impresa, qualora sia stata vittima dei reati previsti e puniti dagli artt. 317 e 629 c.p. aggravati ai sensi dell’art. 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, risulti aver denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall’art. 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689 (solo per Impresa stabilita in Italia).
dichiarazioni sostitutive di atto di notorieta’ (art. 47, D.P.R. 28/12/2000 n. 445) comprovanti:
che l’impresa non si è resa colpevole di gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la sua integrità o affidabilità;
che la partecipazione dell’impresa non determina una situazione di conflitto di interesse ai sensi dell’art. 42 comma 2 del d.lgs. 18 aprile 2016 n. 50;
che la partecipazione dell’impresa non determina una distorsione della concorrenza derivante dal precedente coinvolgimento della stessa nella preparazione della procedura d’appalto di cui all’art. 67 del d.lgs. 18 aprile 2016 n. 50;
che l’impresa non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall'art. 17 della legge 19 marzo 1990 n. 55 (solo per Impresa stabilita in Italia);
che l’impresa non si trova, rispetto ad uno o più altri partecipanti alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 c.c. o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte siano imputabili ad un unico centro decisionale;
ULTERIORI DICHIARAZIONI
di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e le disposizioni contenute negli atti relativi alla procedura;
di avere la perfetta conoscenza delle norme generali e particolari che regolano l'appalto oltre che di tutti gli obblighi derivanti dalle prescrizioni degli atti di gara, di tutte le condizioni locali, nonché delle circostanze generali e particolari che possono avere influito sulla determinazione dei prezzi e sulla quantificazione dell'offerta presentata;
di non incorrere nei divieti di cui all’art. 48, co. 7 del Codice dei contratti;
di aver tenuto conto, nel predisporre l’offerta, degli obblighi relativi alle norme in materia di sicurezza sul lavoro, valutando i costi dei rischi specifici della propria attività;
di autorizzare, qualora un partecipante alla gara eserciti – ai sensi della Legge n. 241/90 – la facoltà di “accesso agli atti”, l’Amministrazione a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla procedura;
di impegnarsi a dare comunicazione tempestiva alla Stazione appaltante ed alla Prefettura di tentativi di concussione che si siano, in qualsiasi modo, manifestati nei confronti dell’imprenditore, degli organi sociali o dei dirigenti d’impresa. Il predetto adempimento ha natura essenziale ai fini dell’esecuzione del contratto ed il relativo inadempimento darà luogo alla risoluzione espressa del contratto stesso, ai sensi dell’art. 1456 c.c., ogniqualvolta nei confronti di pubblici amministratori che abbiano esercitato funzioni relative alla stipula ed esecuzione del contratto, sia stata disposta misura cautelare o sia intervenuto rinvio a giudizio per il delitto previsto dall’art. 317 c.p.
DICHIARAZIONE DELLA STAZIONE APPALTANTE
La Stazione appaltante si impegna ad avvalersi della clausola risolutiva espressa, di cui all’art. 1456 c.c., ogniqualvolta nei confronti dell’imprenditore o dei componenti la compagine sociale o dei dirigenti dell’impresa sia stata disposta misura cautelare o sia intervenuto rinvio a giudizio per taluno dei delitti di cui agli artt. 317 c.p., 318 c.p., 319 c.p., 319-bis c.p., 319-ter c.p., 319-quater c.p., 320 c.p., 322 c.p., 322-bis c.p., 346-bis c.p., 353 c.p. e 353-bis c.p.
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N.B.:
A pena di esclusione, alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario.
N.B.: qualora il Modello A venga sottoscritto con firma digitale, non sarà necessario allegare copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore;
Ogni pagina del presente modulo dovrà essere corredato di timbro della società e sigla del legale rappresentante /procuratore.
Qualora la documentazione venga sottoscritta dal “procuratore/i” della società dovrà essere allegata copia della relativa procura notarile (GENERALE O SPECIALE) o altro documento da cui evincere i poteri di rappresentanza.
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Il Dichiarante
Data ____________________________ ___________________________
Informativa ai sensi dell’art. 13 del Reg. UE 2016/679
I dati, gli elementi ed ogni informazione acquisita nell’ambito della presente procedura saranno utilizzati solo ed esclusivamente ai fini del procedimento di gara. A tal fine Unioncamere del Veneto si impegna a mantenere la riservatezza e a garantire l’assoluta sicurezza dei medesimi, anche in sede di trattamento con sistemi automatici e manuali.
Il trattamento dei dati forniti dai partecipanti nel corso della presente procedura di gara, o, comunque, acquisiti dalla stazione appaltante, si svolgerà in conformità delle prescrizioni del Reg. UE 2016/679 e del D. Lgs. n. 196/2003 e s.m.i.
Ai fini dell’esercizio dei diritti dei partecipanti sui propri dati personali, si informa che il Responsabile del trattamento dei dati personali è il Segretario Generale di Unioncamere del Veneto (tel. 0000000000 - fax 0000000000 - e-mail xxxxxx@xxx.xxxxxx.xx).
Il Dichiarante
Data ____________________________ ___________________________
AVVERTENZA IMPORTANTE: la Ditta ha facoltà sia di utilizzare il presente schema debitamente compilato in ogni sua parte sia di predisporne, per eventuali carenze di spazio o altre esigenze, uno proprio contenente comunque tutte le dichiarazioni richieste.
Il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazione non veritiera. Si richiamano le sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR 445/2000 per ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci.
Informativa ex art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679 sulla protezione dei dati personali (RGPD)
e richiesta di consenso per il trattamento dei dati personali raccolti presso l'Interessato
La presente Informativa viene resa per informarLa del trattamento dei Suoi dati personali.
Indice
Identità e dati di contatto del Titolare del trattamento
Dati di contatto del Responsabile della Protezione dei Dati (“RPD”)
Finalità e base giuridica del trattamento
Destinatari dei dati personali
Trasferimento dati a Paesi Terzi
Periodo di conservazione dei dati
Diritti dell’Interessato
Comunicazione e conferimento di dati
1. Identità e dati di contatto del Titolare del trattamento
Il Titolare del trattamento dei dati è Unioncamere del Veneto, con sede legale in Xxx xxxxx Xxxxxxxxx 00/X - 00000 – Xxxxxxx-Xxxxxxxx, email: xxxxxx@xxx.xxxxxx.xx.
2. Dati di contatto del Responsabile della Protezione dei Dati (“RPD”)
Il RPD designato da Unioncamere del Veneto, il quale rappresenterà il punto di contatto per gli Interessati, è raggiungibile attraverso i seguenti canali di contatto:
- pec: xxx@xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxx.xx;
- posta: Unioncamere del Veneto, 30175 – Venezia-Marghera,
Xxx xxxxx Xxxxxxxxx 00/X, all’attenzione del RPD.
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□ richiesta di partecipazione a sondaggi e consultazioni;
□ invio di offerte di servizi;
□ invito a partecipare a progetti europei;
□ adempimenti contabili e fiscali relativi alla fornitura di beni e/o servizi.
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- alla Regione del Veneto;
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7. Diritti dell'Interessato
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8. Comunicazione e conferimento di dati
Il conferimento dei dati da parte dell’utente è obbligatorio in quanto necessario alla resa del servizio richiesto. Pertanto, l'eventuale rifiuto, da parte dell'utente, di fornire i dati può comportare la mancata prestazione del servizio, nella misura in cui tali dati siano necessari a tali fini.
Il Dichiarante (*)
Data ____________________________ ___________________________
(*) La presente comunicazione deve essere sottoscritta da un legale rappresentante ovvero da un soggetto munito di apposita procura, che dovrà essere allegata alla presente.
1 La dichiarazione deve essere effettuata da un legale rappresentante o da un procuratore speciale. In questo ultimo caso deve essere fornita dall’impresa copia della procura speciale da cui trae i poteri di firma.