Contratto di fornitura di servizi

REGIONE BASILICATA

Contratto di fornitura di servizi

GARA EUROPEA A PROCEDURA APERTA, MEDIANTE CONTRATTO PONTE, PER L’AFFIDAMENTO SEMESTRALE DEL SERVIZIO DI TRASPORTO INTEGRATIVO PRESSO L’A.O.R. SAN CARLO DI POTENZA

ALLEGATO N. 5

SCHEMA DI MODELLO DI AUTODICHIARAZIONE PER LE IMPRESE CONCORRENTI

[da presentarsi nel solo caso di utilizzo dell’istituto dell’avvalimento (art. 89, D. Lgs. n. 50/2016)]

DICHIARAZIONI DEL CONCORRENTE

(da rendere in carta libera, compilata e sottoscritta, in conformità al presente modello)

Alla Azienda Ospedaliera Regionale “San Carlo” di Potenza

Xxx Xxxxxx Xxxxxxx 00000 Xxxxxxx

OGGETTO: Procedura aperta per l’affidamento del servizio di trasporto integrativo interno presso l’A.O.R. San Carlo di Potenza

Il sottoscritto nato il a in qualità di dell’impresa con sede in con codice fiscale / Partita I.V.A. n. recapito telefonico , numero fax

con espresso riferimento all’impresa che rappresenta ed in qualità di concorrente alla gara a procedura aperta in oggetto, partecipante come (indicare una delle forme di partecipazione previste dall’articolo 45, del Decreto Legislativo n. 50 del 2016):

ai sensi degli artt. 00 x 00, xxx X.X.X. x. 000/0000 (X.X. in materia di documentazione amministrativa), consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione, verranno applicate nei suoi riguardi, ai sensi dell’art. 76, del predetto D.P.R., le sanzioni previste dal Codice Penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti e dichiarazioni mendaci, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative agli appalti pubblici,

1. DICHIARA, ai sensi dell’art. 89, del D. Lgs. 50/2016, che intende avvalersi della seguente impresa ausiliaria per il soddisfacimento dei sotto elencati requisiti mancanti:

a. requisito mancante

impresa ausiliaria

b. requisito mancante

impresa ausiliaria

2. DICHIARA che l’impresa ausiliaria sopra indicata non partecipa a sua volta alla stessa gara, né in forma singola né in forma di raggruppamento o consorzio né in qualità di ausiliaria di altra impresa

concorrente, e neppure si trova in una situazione di controllo con una delle altre imprese partecipanti alla gara;

3. ALLEGA, per l’impresa ausiliaria:

a. originale o copia autenticata del contratto in virtù del quale l’impresa ausiliaria si obbliga, nei confronti del concorrente, a fornire i propri requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell’appalto;

ovvero (per le imprese appartenenti al medesimo gruppo)

b. dichiarazione sostitutiva attestante il legame giuridico ed economico esistente nel gruppo;

c. altra idonea documentazione attestante l’effettivo possesso da parte dell’impresa ausiliaria dei requisiti prestati al concorrente.

(luogo) , (data)

Timbro e Firma

Note: La dichiarazione deve essere corredata da copia fotostatica (fronte/retro) di idoneo documento di riconoscimento, in corso di validità, del sottoscrittore.

In caso di associazione d’imprese o consorzio ordinario costituendi, il presente modulo dovrà essere redatto e sottoscritto da ogni singola impresa costituente l’associazione/consorzio.