Questionario di assicurazione della Responsabilità Civile verso Terzi e Prestatori di lavoro

1. Dati generali del Contraente

Ragione sociale P. XXX
Xxxxxxxxx
Sito internet
Prestatori di lavoro	Dirigenti	Quadri	Impiegati	Operai
Numero
Retribuzione annua lorda
Fatturato	Preventivato esercizio in corso		Euro ……………………………………………………
	Ultimo esercizio		Euro ……………………………………………………
	Penultimo esercizio		Euro ……………………………………………………
Retribuzioni	Ultimo esercizio		Euro ……………………………………………………

2. Attività svolta

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Descrizione dell’attività svolta (da indicare dettagliatamente)

Effettuate lavori di rimozione, posa in opera e manutenzione presso terzi?

Se si specificare il peso percentuale di tali lavori sul totale:

% ………………

Cedete lavori in subappalto?

Se si specificare la quota dei lavori ceduti in subappalto sul fatturato annuo:

% ………………

Vi avvalete anche di prestatori di lavoro con tipologie di contratto non a tempo indeterminato?	SI	NO
Di che tipologia?
	Lavoratori a tempo determinato
	Apprendisti (Contratto di apprendistato)
	Lavoratori a tempo parziale
	Lavoratori con contratto di somministrazione lavoro
	Lavoratori con contratto di lavoro intermittente
	Altro (borsisti, corsisti, stagisti ecc.): ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
In che % sul totale dei prestatori di lavoro?	………%

Utilizzate lavoratori in distacco da altre aziende?

Avete lavoratori distaccati presso altre aziende?

Il personale è periodicamente formato in materia di sicurezza sul lavoro?

Precisare frequenza e modalità: …………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Elencare eventuali certificazioni in vostro possesso: …………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Qualora siate interessati ad assicurare le Malattie professionali rispondere alle seguenti 3 domande:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Quali sono le malattie professionali che possono verificarsi in relazione ai vostri processi produttivi?

Per quali malattie professionali pagate i contributi speciali all’INAIL?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Siete a conoscenza di circostanze o situazioni che potrebbero determinare richieste di risarcimento per malattie professionali causate dall’attività svolta nello stabilimento ?	SI	NO
Se si precisare le circostanze: ………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3. Richieste di risarcimento e precedenti assicurativi

Siete assicurati per i rischi della Responsabilità Civile Terzi e verso i prestatori di Lavoro?

Compagnia

…………………………………………………………………………………………………………………………………

Massimale

…………………………………………………………………………………………………………………………………

Avete avuto polizze annullate per i rischi della Responsabilità Civile Terzi e verso i prestatori di Lavoro?	SI	NO
Compagnia	…………………………………………………………………………………………………………………………………
Anno e Motivo di annullamento	…………………………………………………………………………………………………………………………………
	…………………………………………………………………………………………………………………………………

Avete ricevuto richieste di risarcimento negli ultimi 3 anni?

Indicare tipologia danno (a terzi, infortunio sul lavoro ecc.), importo richiesto e stato (pendente, chiusa)

…….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…….……

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………

4. Massimale richiesto

Responsabilità Civile Terzi e verso «prestatori di lavoro» (RCT/RCO)

Massimale unico

€ per ogni sinistro

Massimale aggregato

€ per ogni sinistro, con il limite di

€ per ogni prestatore di lavoro infortunato (R.C.O.)

Questionario compilato da
Ruolo in azienda:

Il sottoscritto Contraente è consapevole ed accetta che il presente questionario formerà parte integrante della polizza di assicurazione e che i dati come in esso compilati costituiscono elementi per la caratterizzazione del rischio e la quantificazione del premio di polizza.

Il sottoscritto dichiara pertanto, ai sensi degli artt. 1892 - 1893 e 1910 del Codice Civile, che i dati tecnici descrittivi del rischio contenuti all'interno del presente questionario sono completi e veritieri ed acconsente ad eventuali accertamenti e/o ispezioni del rischio qualora richiesti dalla Compagnia.

Luogo e data Firma del Contraente

INFORMATIVA PRIVACY

Gentile Cliente,

la nostra Società ha la necessità di trattare alcuni dei Suoi dati personali al fine di poter fornire i servizi e/o le prestazioni e/o i prodotti assicurativi richiesti o in Suo favore previsti nonché, con il Suo consenso, potrà svolgere le ulteriori attività qui di seguito specificate. Ai sensi dell’art. 13 del Regolamento Europeo nr. 2016/679 (di seguito per brevità il “Regolamento”) forniamo, pertanto, qui di seguito l’informativa relativa al trattamento dei Suoi dati personali.

1) IDENTITA’ E DATI DI CONTATTO DEL TITOLARE DEL TRATTAMENTO E DEL RESPONSABILE PER LA PROTEZIONE DEI DATI

Il Titolare del Trattamento è Zurich Insurance Plc Rappresentanza Generale per l’Italia (di seguito per brevità la Società o Compagnia) con la quale è stato sottoscritto il contratto di assicurazione o che ha emesso un preventivo/quotazione, avente sede in Xxx Xxxxxxx Xxxxxx, 00, 00000 – Xxxxxx (la “Società”).

Potrà contattare il Titolare, indirizzando la Sua comunicazione all’attenzione del Responsabile per la Protezione dei Dati ad uno dei seguenti recapiti: inviando un’e-mail all’indirizzo xxxxxxx@xx.xxxxxx.xxx ovvero scrivendo a mezzo posta alla sede sopra riportata.

2) FINALITA’ DEL TRATTAMENTO

a) Finalità contrattuali e di legge

I Suoi dati personali – ivi compresi i dati relativi alla salute - saranno trattati dalla Società:

(i) al fine di fornire i servizi e/o le prestazioni e/o i prodotti assicurativi richiesti o in suo favore richieste, ivi compresa la registrazione e l’accesso al servizio attraverso il quale consultare la Sua posizione relativa ai Suoi contratti assicurativi in essere con la Società (c.d. Area Clienti);

(ii) per ogni altra finalità connessa ad obblighi di legge, regolamentari, disciplina comunitaria e per finalità strettamente connesse alle attività assicurative fornite dalla Società. Per finalità assicurative sono contemplati, ad esempio, i seguenti trattamenti: predisposizione di preventivi e/o quotazioni per l’emissione di una polizza, predisposizione e stipulazione di contratti assicurativi, raccolta del premio assicurativo, accesso alla c.d. Area Clienti, liquidazione dei sinistri o pagamento delle altre prestazioni previste dal contratto assicurativo sottoscritto, riassicurazione, coassicurazione, prevenzione e individuazione delle frodi assicurative e relative azioni legali, costituzione,

esercizio e difesa di diritti dell’assicuratore; adempimento di altri specifici obblighi di legge o contrattuali; antiterrorismo, gestione e controllo interno.

Alcuni dati personali vengono acquisiti dalla Società indirettamente, ossia da terzi soggetti o tramite strumenti elettronici (quali, ad esempio, per i prodotti della responsabilità civile auto (in breve RCA) che prevedono la Scatola Nera che può essere da Lei installata sul Suo veicolo per fini assicurativi).

Sono altresì necessarie attività di analisi attraverso un processo decisionale automatizzato per il calcolo del rischio e del relativo premio assicurativo: per maggiori informazioni La invitiamo a visionare il seguente paragrafo 7 “Esistenza di un processo decisionale automatizzato”. La Società potrà acquisire non direttamente da Lei i seguenti dati: i Km complessivi percorsi, i Km percorsi oltre il limite nominale di velocità per tipologia di strada, l’accadimento di eventuali urti con altri veicoli o ostacoli.

Il conferimento dei dati personali per tali finalità deriva dalla sottoscrizione di un contratto assicurativo ovvero dalla richiesta di un preventivo/quotazione per la stipula di un contratto e dai correlati obblighi legali ed un eventuale mancato conferimento potrebbe comportare l'impossibilità per la nostra Società di fornirLe i servizi e/o le prestazioni e/o i prodotti assicurativi richiesti, ivi compresi la quotazione, la registrazione e l’accesso al servizio c.d. Area Clienti.

b) Finalità di marketing e ricerche di mercato

I Suoi dati personali, a fronte di un suo specifico consenso, potranno essere trattati dalla Società per finalità di marketing, quali l’invio di offerte promozionali, iniziative commerciali dedicate alla clientela, inviti alla partecipazione a concorsi a premi, materiale pubblicitario e vendita di propri prodotti o servizi della Società o di altre società del Gruppo Zurich Insurance Group Ltd (con modalità automatizzate, tra cui a titolo esemplificativo la posta elettronica, sms, mms, smart messaging, ovvero attraverso l’invio di messaggi a carattere commerciale veicolati attraverso l’Area Clienti, oltre alle modalità tradizionali quali, invio di posta cartacea e telefonate con operatore), nonché per consentire alla Società di condurre ricerche di mercato, indagini sulla qualità dei servizi e sulla soddisfazione dei clienti.

c) Rilevazioni statistiche

I Suoi dati personali, a fronte di un suo specifico consenso, potranno essere trattati dalla Società per effettuare rilevazioni statistiche, al fine di migliorare i propri prodotti e servizi.

d) Comunicazioni a terzi al fine di consentire agli stessi loro proprie iniziative di marketing

I Suoi dati personali, a fronte di un suo specifico consenso, potranno essere comunicati a soggetti terzi (quali Società del Gruppo Zurich Insurance Group Ltd). Tali soggetti, agendo come autonomi titolari del trattamento, potranno a loro volta trattare i Suoi dati personali per proprie finalità di marketing, invio di comunicazioni commerciali e vendita diretta tramite posta cartacea, posta elettronica, telefono, fax e qualsiasi altra tecnica di comunicazione a distanza, automatizzata e non, in relazione a prodotti o servizi propri od offerti da tali soggetti terzi.

e) Soft Spam

Le ricordiamo, inoltre, che sulla base della normativa vigente, la Società potrà utilizzare le coordinate di posta elettronica da Lei fornite in occasione dell’acquisto di un nostro servizio e/o prestazione e/o prodotto assicurativo per proporle prodotti, servizi e prestazioni analoghi a quelli da Lei acquistati. Tuttavia, qualora non desiderasse ricevere tali comunicazioni, potrà darne avviso in qualsiasi momento alla Società, utilizzando gli indirizzi riportati al precedente paragrafo 1 della presente informativa privacy o utilizzando il link presente sulle comunicazioni email da Lei ricevute. La Società, in tal caso, interromperà senza ritardo la suddetta attività.

Con riferimento ai precedenti punti 2 b), c), d) ed e), si precisa che il mancato conferimento del consenso, la sua revoca o la mancata comunicazione dei dati non pregiudicherà in alcun modo la possibilità di ottenere i servizi e/o le prestazioni e/o i prodotti assicurativi richiesti.

3) BASE GIURIDICA DEL TRATTAMENTO E LEGITTIMO INTERESSE

Con riferimento ai trattamenti svolti per le finalità di cui al precedente:

(iii) punto 2 a) (trattamenti svolti per finalità contrattuali e di legge), la base giuridica degli stessi sono:

(i) adempimento agli obblighi pre-contrattuali e contrattuali (per la gestione delle fasi precontrattuali – emissione di preventivo/quotazione – e contrattuali del rapporto, ivi incluse le attività di raccolta dei premi, liquidazione dei sinistri);

(ii) la normativa applicabile di settore, sia nazionale che comunitaria (quale l’invio di comunicazioni obbligatorie in corso di contratto, verifiche antiterrorismo);

(iii) l’interesse legittimo della Società (per le attività di prevenzione delle frodi, indagine, di tutela dei propri diritti anche in sede giudiziaria).

(iv) punti 2 b), c) ed e) (trattamenti svolti per finalità di marketing, finalità statistiche e comunicazione a terzi) la base giuridica degli stessi sono i rispettivi consensi eventualmente prestati;

(v) punto 2 e) (soft spam) la base giuridica è da rinvenirsi nel legittimo interesse della Società all’utilizzo delle coordinate di posta elettronica

di un cliente all’invio di un numero limitato di comunicazioni commerciali che possano essere appropriate ed inerenti al rapporto assicurativo con Lo stesso intercorrente.

4) CATEGORIE DI DESTINATARI DEI DATI PERSONALI

Con riferimento ai trattamenti svolti per le finalità di cui al precedente:

(vi) punto 2 a) (trattamenti svolti per finalità contrattuali e di legge), i Suoi dati personali potrebbero essere comunicati alle seguenti categorie di soggetti: (i) assicuratori, coassicuratori (ii) intermediari assicurativi (agenti, broker, banche ) (iii) banche, istituti di credito; (iv) società

del Gruppo Zurich Insurance Group Ltd; (v) legali; periti; medici; centri medici, soggetti coinvolti nelle attività di riparazione automezzi e beni assicurati (vi) società di servizi, fornitori, società di postalizzazione (vii) società di servizi per il controllo delle frodi; società di investigazioni; (viii) società di recupero crediti; (ix) ANIA e altri Aderenti per le finalità del Servizio Antifrode Assicurativa, organismi associativi e consortili, Ivass ed altri enti pubblici propri del settore assicurativo; (x) magistratura, Forze di Polizia e altre Autorità pubbliche e di Vigilanza.

(vii) punti 2 b), c), d) ed e) (finalità di marketing e ricerche di mercato, finalità statistiche e soft spam) , i Suoi dati personali potrebbero essere comunicati alle seguenti categorie: (i) società del Gruppo Zurich Insurance Group Ltd; (ii) società di servizi, fornitori, outsourcer.

5) TRASFERIMENTO ALL’ESTERO DEI DATI

I Suoi dati personali potranno essere trasferiti all’estero, prevalentemente verso paesi Europei. I dati personali possono tuttavia essere trasferiti

verso paesi extra europei (tra cui la Svizzera, sede della società capogruppo). Ogni trasferimento di dati avviene nel rispetto della normativa applicabile ed adottando misure atte a garantire i necessari livelli di sicurezza. Si precisa a tal riguardo che i trasferimenti verso Paesi extra europei - in assenza di decisioni di adeguatezza della Commissione Europea - avvengono sulla base delle “Clausole Contrattuali Tipo” emanate dalla Commissione medesima quale garanzia del corretto trattamento. Potrà in ogni caso sempre contattare il Responsabile per la Protezione dei Dati ai recapiti riportati nel paragrafo 1 al fine di avere esatte informazioni circa il trasferimento dei Suoi dati ed il luogo specifico di loro collocazione.

6) PERIODO DI CONSERVAZIONE DEI DATI PERSONALI

I Suoi dati personali verranno conservati per i seguenti periodo di tempo:

a) dati precontrattuali (in caso di mancata stipula della polizza): per 60 giorni dalla data di decorrenza del preventivo/quotazione;

b) dati contrattuali: per 10 anni successivi al termine del rapporto assicurativo;

c) dati inerenti alle attività antifrode: per 10 anni successivi al termine del rapporto assicurativo;

d) dati inerenti alle attività di contrasto al terrorismo: 10 anni;

e) dati inerenti alle attività di tutela dei propri diritti (anche in sede giudiziaria): per il termine di passaggio in giudicato della relativa sentenza o ultimo grado di giudicato e, ove necessario, per la successiva fase esecutiva;

f) dati trattati per finalità di marketing e ricerche di mercato, finalità statistiche e soft spam: due anni dalla loro comunicazione o dalla conferma circa la possibilità di loro utilizzo per tali finalità.

7) ESISTENZA DI UN PROCESSO DECISIONALE AUTOMATIZZATO

La informiamo che la Società, al fine di valutare e predisporre i propri preventivi, calcolare la classe di rischio ed il premio assicurativo, così come previsto dalla normativa applicabile, necessita di svolgere delle attività di analisi attraverso un processo decisionale automatizzato analizzando i dati inerenti alla precedente storia assicurativa del soggetto interessato e pregressi eventi (quali, ad esempio i sinistri). Questo processo viene svolto utilizzando algoritmi prestabiliti e limitati all’esigenza precipua di calcolo del rischio connaturato con l’attività assicurativa ed è necessario per la stipula del contratto di assicurazione, per la natura stessa del rapporto (a tal riguardo pertanto, la base giuridica del trattamento deve individuarsi nel rapporto contrattuale o nell’adempimento alla richiesta di preventivo avanzata dal soggetto interessato).

Inoltre, come stabilito dalla normativa, è possibile che alcune tipologie di prodotti assicurativi inerenti alla RCA prevedano l’inserimento sul mezzo di trasporto di dispositivi elettronici di tracciamento degli eventi, comunemente chiamati “Scatola Nera”. In questo caso, la Società potrebbe trattare i relativi dati personali connessi all’attività del veicolo in connessione ad eventi rilevanti quali incidenti o contestazioni aventi valenza in base al rapporto assicurativo. A tal riguardo, la base giuridica del trattamento deve individuarsi nel rapporto contrattuale e nella sua esecuzione sulla base delle vigenti norme che hanno introdotto l’uso di tali strumentazioni in ausilio all’attività di accertamento dei fatti in occasione di contestazioni e indagini nascenti da eventi stradali.

Infine, la Società può svolgere ulteriori attività che comportano processi decisionali automatizzati connessi alle attività anti frode ed antiterrorismo. Tali attività comportano il trattamento di dati personali con modalità automatizzate al fine di individuare eventuali frodi o comportamenti che possano comportare la violazione di norme statali e sovrannazionali in materia di antiterrorismo. A tal riguardo la base giuridica del trattamento deve individuarsi nel legittimo interesse della Società ad individuare eventuali frodi a suo carico e nell’obbligo legale nascente dalle vigenti norme in materia di antiterrorismo.

8) I SUOI DIRITTI

Le ricordiamo che gli artt. 15, 16, 17, 18, 20 e 21 del Regolamento, Le riconoscono numerosi diritti, tra cui il diritto di:

a) accedere ai dati personali che lo riguardano, ottenere informazioni circa i dati trattati, le finalità e le modalità del trattamento;

b) ottenere la rettifica e l’aggiornamento dei dati, di chiedere la limitazione del trattamento effettuato sui propri dati (ivi incluso, ove possibile, il diritto all’oblio e la cancellazione);

c) opporsi per fini legittimi al trattamento dei dati nonché esercitare il proprio diritto alla portabilità dei dati;

d) proporre reclamo alla competente Autorità di controllo.

Le ricordiamo che ove avesse conferito il Suo libero consenso alle attività di cui ai precedenti punti 2 b), c) e d) (finalità di marketing e ricerche di mercato, finalità statistiche, comunicazioni a terzi), potrà in qualsiasi momento revocare il Suo consenso. A tal proposito si precisa che la revoca, anche ove fosse espressa con riguardo ad uno specifico mezzo di comunicazione, si estenderà automaticamente a tutte le tipologie di invio e di mezzo comunicativo. Potrà, inoltre, sempre comunicare la volontà di non ricevere più comunicazioni di cui al punto 2 e) (soft spam).

Per esercitare tali diritti potrà rivolgersi al Responsabile per la Protezione dei Dati ai recapiti indicati nel paragrafo 1, che qui si riportano per Sua maggiore comodità: E-mail xxxxxxx@xx.xxxxxx.xxx; ovvero scrivendo alla Società all’attenzione del Responsabile per la Protezione dei Dati all’indirizzo di Xxxxxx, Xxx Xxxxxxx Xxxxxx, 00 (20159).

CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI

Il/i sottoscritto/i ricevuta e letta l'Informativa, dichiara/no di prendere atto che i suoi dati personali – ivi inclusi i dati relativi alla salute

- saranno trattati dalla Società per le finalità di cui al punto 2 a) dell’Informativa medesima (finalità contrattuali e di legge). Inoltre, il Contraente, qualora soggetto diverso dall' Assicurato e dal beneficiario ove previsto, dichiara di provvedere a rendere noti i contenuti dell’Informativa all'assicurato/beneficiario alla prima occasione di contatto con quest'ultimo/i.

Data ……………………………………... Data ……………………………………...

Firma Contraente Firma Assicurato (se diverso dal Contraente)

……………………………………............. …………………………………...............

Inoltre, il Contraente presta il suo specifico, libero e facoltativo consenso al trattamento dei suoi dati personali:

SI NO

(b) per finalità di marketing, invio di offerte promozionali, iniziative commerciali dedicate, inviti alla partecipazione a concorsi a premi, materiale pubblicitario e vendita di prodotti o servizi della Società o di altre Società del Gruppo Zurich Insurance Group Ltd (tramite strumenti automatizzati quali ad esempio fax, sms, posta elettronica etc e strumenti tradizionali quali posta e telefono) nonché per consentire alla Società

di condurre ricerche di mercato.

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servizi.

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(d) per la comunicazione degli stessi a soggetti terzi come indicati al punto 2 lett. d) dell’Informativa, i quali potranno a loro volta trattarli per loro proprie finalità di marketing, invio di comunicazioni commerciali e vendita diretta tramite posta, posta elettronica, telefono, fax e qualsiasi altra tecnica di comunicazione a

distanza, automatizzata e non automatizzata.

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Data Firma Contraente

……………………………………... ……………………………………...

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