Spett.le Agenzia delle Entrate
Spett.le Agenzia delle Entrate
Procedura negoziata senza previa pubblicazione del bando di gara finalizzata alla sottoscrizione di un accordo quadro per la fornitura di mascherine chirurgiche monouso, per le esigenze dell’Agenzia delle Entrate e dell’Agenzia delle entrate Riscossione
Il sottoscritto ……………….………………………………….…………………………..
nato il……………………….. a ………...………………………………………………...
domiciliato per la carica presso la sede societaria ove appresso, in qualità di……………………………………….…………………………………………………..
dell’impresa……………………………………………….………………………….........
con sede in…………………………...…………………………….………………………
con codice fiscale n………………..……………………………………….……………...
con partita IVA n………………..………………………………………………….……...
Matricola INPS ……………….. (sede territoriale competente …………………), Codice INAIL ………………………………., contratto di lavoro applicato
………………………………………………., dipendenti nr……, indirizzo di posta elettronica certificata (PEC) …………………………….., indirizzo mail ……………………….……..
CHIEDE
di partecipare alla procedura indicata in oggetto come:
o impresa singola;
ovvero
o capogruppo di un raggruppamento temporaneo o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto;
ovvero
o mandante di un raggruppamento temporaneo o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto;
(in caso di partecipazione in RTI, consorzio ordinario, aggregazione di imprese di rete, GEIE, il concorrente fornisce i dati identificativi (ragione sociale, codice fiscale, sede) e il ruolo di ciascuna impresa (mandataria/mandante; capofila/consorziata).
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Allegato a AGE.AGEDC001.REGISTRO UFFICIALE.0297774.04-09-2020-U
A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA:
• di non incorrere nelle cause di esclusione di cui all’art. 80 d.lgs. 50/2016 e successive modificazioni (ivi comprese le cause di cause di esclusione di cui all’art. 80, comma 5 lett. c-bis, c-ter, c-quater, f-bis) e f-ter) del Codice), né in nessuna altra situazione che determini l’esclusione dalle gare;
ovvero
• i dati identificativi (nome, cognome, data e luogo di nascita, codice fiscale, comune di residenza etc.) dei soggetti di cui all’art. 80, comma 3, del D.lgs. n. 50/2016, ovvero indica la banca dati ufficiale o il pubblico registro da cui i medesimi possono essere ricavati in modo aggiornato alla data di presentazione dell’offerta;
• di non aver concluso contratti di lavoro o attribuito incarichi ad ex dipendenti della stazione appaltante che hanno cessato il loro rapporto di lavoro da meno di tre anni e che negli ultimi tre anni di servizio hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto della stessa stazione appaltante nei confronti del medesimo operatore economico (art. 53, comma 16-ter, del D.lgs. 30 marzo 2001 n. 165);
• di essere iscritto nel registro tenuto dalla Camera di Commercio Industria, Artigianato e Agricoltura oppure nel Registro delle Commissioni Provinciali per l’Artigianato di per la seguente attività INERENTI L’OGGETTO DELL’APPALTO
;
• (nel caso di raggruppamento o consorzio o GEIE non ancora costituiti): che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a ;
• di considerare remunerativa l’offerta economica presentata giacché per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto:
a) delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere svolti i servizi/fornitura;
b) di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla prestazione dei servizi/fornitura, sia sulla determinazione della propria offerta;
• di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione gara;
• di accettare, ai sensi dell’art. 100, comma 2 del Codice, i requisiti particolari per l’esecuzione del contratto nell’ipotesi in cui risulti aggiudicatario;
• di essere consapevole che, ai fini della partecipazione alla gara, le cause di decadenza, di sospensione o di divieto citate dall’art. articolo 80, comma 2, come previste dall’articolo 67 del Decreto Legislativo 6 settembre 2011, n. 159 o i tentativi di infiltrazione mafiosa di cui all’articolo 84, comma 4, del medesimo decreto, non devono sussistere a carico di nessuno dei soggetti indicati al comma 3 dell’art. 80, ivi compresi i cessati dalla carica nell’anno antecedente alla pubblicazione del bando di gara.
(Qualora sussistenti, indicare le cause ostative ed i soggetti che vi sono incorsi:
;
• in particolare, qualora nelle cause di cui sopra (art. 80, comma 2) siano incorsi i soggetti cessati, che le misure adottate dall’impresa al fine di dimostrare la completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata sono le seguenti:
• di accettare i patti d’integrità (allegati), che si allegano debitamente compilati e sottoscritti;
• di accettare le clausole contenute nel protocollo di legalità pubblicato sul sito istituzionale di Agenzia delle Entrate Riscossione;
• i seguenti dati: domicilio fiscale; codice fiscale, partita IVA; indica l’indirizzo PEC oppure, solo in caso di concorrenti aventi sede in altri Stati membri, l’indirizzo di posta elettronica ai fini delle comunicazioni di cui all’art. 76, comma 5 del Codice
;
• di attestare di essere informato, ai sensi dell’art. 13 del D.lgs. n. 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali” ed ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE n. 2016/679 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati; di aver, altresì, letto l’informativa sul trattamento dei dati personali allegata alla documentazione di gara; di essere consapevole che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici,
esclusivamente nell’ambito della presente gara e per le finalità ivi descritte e di essere stato informato circa i diritti di cui all’articolo 7 del D.lgs. 196/2003 e di cui agli artt. da 15 a 23 del Regolamento UE n. 2016/679. Si impegna, inoltre, ad adempiere agli obblighi di informativa e di consenso, ove necessario, nei confronti delle persone fisiche (Interessati) di cui sono forniti dati personali nell’ambito della procedura di affidamento, per consentire il trattamento dei loro Dati personali da parte di Agenzia o di Agenzia Entrate Riscossione per le finalità descritte nell’informativa;
(nel solo caso di operatori economici non residenti e privi di stabile organizzazione in Italia)
• di impegnarsi ad uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina di cui agli articoli 17, comma 2, e 53, comma 3 del D.P.R. 633/1972 e a comunicare alla stazione appaltante la nomina del proprio rappresentante fiscale, nelle forme di legge;
(Per gli operatori economici ammessi al concordato preventivo con continuità aziendale di cui all’art. 186 bis del X.X. 00 marzo 1942, n. 267)
• di indicare, ad integrazione di quanto indicato nella parte III, sez. C, lett. d) del DGUE, i seguenti estremi del provvedimento di ammissione al concordato e del provvedimento di autorizzazione a partecipare alle gare ………… rilasciati dal Tribunale di ………………
nonché dichiara di non partecipare alla gara quale mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese e che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale ai sensi dell’art. 186 bis, comma 6 del X.X. 00 marzo 1942, n. 267.
DICHIARA INOLTRE
• che, ai fini della verifica del rispetto della normativa della legge n. 68/99, l’Ufficio competente a cui rivolgersi è:
Ufficio Provinciale | indirizzo | CAP | Città |
……………………… | ………………… | ………… | …………………… |
PEC | Tel. | N O T E | |
……………………. | ………………….. | ||
Luogo e data Timbro e Firma1
Firmata digitalmente
1 La domanda è sottoscritta:
- nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario costituiti, dalla mandataria/capofila.
- nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario non ancora costituiti, da tutti i soggetti che costituiranno il raggruppamento o consorzio;
- nel caso di aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete si fa riferimento alla disciplina prevista per i raggruppamenti temporanei di imprese, in quanto compatibile. In particolare:
Allegati:
1. Patto d’integrità dell’Agenzia delle Entrate e Dichiarazione di assenza di conflitto d’interessi potenziale debitamente compilati e sottoscritti;
2. Ricevuta di avvenuto versamento dell’imposta di bollo.
a. se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e con soggettività giuridica, ai sensi dell’art. 3, comma 4-quater, del d.l. 10 febbraio 2009, n. 5, la domanda di partecipazione deve essere sottoscritta dal solo operatore economico che riveste la funzione di organo comune;
b. se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma è priva di soggettività giuridica, ai sensi dell’art. 3, comma 4-quater, del d.l. 10 febbraio 2009, n. 5, la domanda di partecipazione deve essere sottoscritta dall’impresa che riveste le funzioni di organo comune nonché da ognuna delle imprese aderenti al contratto di rete che partecipano alla gara;
c. se la rete è dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, oppure se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria, la domanda di partecipazione deve essere sottoscritta dall’impresa aderente alla rete che riveste la qualifica di mandataria, ovvero, in caso di partecipazione nelle forme del raggruppamento da costituirsi, da ognuna delle imprese aderenti al contratto di rete che partecipa alla gara.
Nel caso di consorzio di cooperative e imprese artigiane o di consorzio stabile di cui all’art. 45, comma 2 lett. b) e c) del Codice, la domanda è sottoscritta dal consorzio medesimo.
Il concorrente allega: a) copia fotostatica di un documento d’identità del sottoscrittore; b) copia conforme all’originale della procura.