ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA PROCEDURA APERTA E DICHIARAZIONE AI SENSI DEL DPR 445/2000
(Fac-simile aggiornato)
ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA PROCEDURA APERTA E DICHIARAZIONE AI SENSI DEL DPR 445/2000
All'Ufficio Protocollo del Comune di X. Xxxxx di Livenza Xxxxxx X. Xxxx, 0
00000 - Xxx Xxxxx xx Xxxxxxx (XX)
Oggetto: Procedura Aperta per l'affidamento in concessione, mediante project financing, della progettazione e costruzione di loculi e della manutenzione ordinaria, per 10 anni, degli interventi realizzati nei cimiteri di San Stino di Livenza, Corbolone e La Salute di Livenza - CUP F11B14000600005, CIG 599968048F. Domanda di partecipazione.
Il/La Sottoscritto/a nato/a il a prov. residente a prov. in via/piazza , n. codice fiscale personale
in qualità di _
dell’Impresa
_ (specificare la forma giuridica della società ) con sede a
in via/piazza n. luogo prov. , Telefono n. , fax n. , indirizzo pec_ e-mail
P. IVA: , C.F. , iscritta nel Registro delle Imprese di , Ufficio di
, n. Codice REA ,
CHIEDE
di partecipare alla gara di cui in oggetto come:
□ Impresa singola (art. 34, c . 1, lett a) del D.Lgs. 163/06);
□ Consorzio di Cooperative (art. 34, comma 1, lett. b), D. Lgs. 163/2006) che concorre:
□ in proprio
□ per il/i seguente/i consorziato/i (indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale)
formato, altresì, dai seguenti ulteriori consorziati (indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale):
□ consorzio stabile (art. 34, comma 1, lett. c), D. Lgs. 163/2006) che concorre:
□ in proprio
□ per il/i seguente/i consorziato/i (indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale):
formato, altresì, dai seguenti ulteriori consorziati (indicare denominazione sociale, forma giuridica, sede legale):
□ capogruppo – mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese (R.T.I) (art. 34, comma 1, lett. d), D. Lgs. 163/2006) di tipo: □ orizzontale □ verticale □ misto,
□ costituito con mandato collettivo speciale con rappresentanza conferito in data con atto Rep. N. ,
□ costituendo,
□ mandante di un raggruppamento temporaneo di imprese (art. 34, comma 1, lett. d), D. Lgs. 163/2006) □ costituito □ costituendo
□ consorzio di concorrenti (art. 34, comma 1, lett. e), D. Lgs. 163/2006) di tipo:
□ orizzontale □ verticale □ misto,
□ costituito in data con atto Rep. N.
□ costituendo,
□ G.E.I.E. (art. 34, comma 1, lett. f), D. Lgs. 163/2006) di tipo:
□ orizzontale □ verticale □ misto,
□ costituito in data con atto Rep. N.
□ costituendo,
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, sotto la propria responsabilità,
DICHIARA
a) di essere in possesso dei requisiti economico-finanziari e tecnico-organizzativi previsti al punto 7 del disciplinare di gara e precisamente:
1. di aver realizzato negli ultimi cinque anni antecedenti alla pubblicazione del bando un fatturato medio relativo alle attività svolte non inferiore al dieci per cento dell'investimento previsto all’intervento e quindi almeno pari ad euro 110.040,00.
2. di possedere un capitale sociale non inferiore ad un ventesimo dell’investimento previsto per l'intervento e quindi almeno pari ad euro 55.020,00 (Il requisito può essere dimostrato anche attraverso il patrimonio netto);
3. di aver svolto negli ultimi cinque anni servizi affini a quello proposto per un importo medio non inferiore al cinque per cento dell’investimento previsto per l'intervento e quindi almeno pari ad euro 55.020,00;
4. di aver svolto, negli ultimi cinque anni, almeno un servizio affine a quello proposto per un importo medio pari ad almeno il due per cento dell'investimento previsto per l'intervento e quindi pari almeno ad euro 22.008,00;
□ (barrare nel caso di concorrente NON in possesso dei requisiti di cui al punto 3 e 4):
1. di aver realizzato negli ultimi cinque anni antecedenti alla pubblicazione del bando un fatturato medio relativo alle attività svolte non inferiore ad euro 165.060,00;
2. di possedere un capitale sociale non inferiore ad euro 82.530,00 (Il requisito può essere dimostrato anche attraverso il patrimonio netto);
□ (barrare per i concorrenti che NON possiedono il requisito di cui alla lettera b) e intendono avvalersi della facoltà di cui all’art. 95 comma 2 ultimo periodo del DPR n. 207/2010):
1. di possedere un patrimonio netto per un ammontare almeno pari almeno al capitale sociale
richiesto per la partecipazione alla gara secondo gli specifici casi di interesse sopra riportati;
□ (barrare nel caso di concorrente partecipante nella forma di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario costituito o da costituirsi e allegare le relative dichiarazioni):
1. vedasi allegata dichiarazione attestante il possesso dei requisiti relativi al fatturato medio ed al capitale sociale prescritti per il concorrente singolo nella misura prevista dall’art. 95, comma 4 del DPR n. 207/2010 (requisiti di cui al punto 1) e 2) mandataria o almeno una consorziata in misura minima pari al 40%, mandanti e altre consorziate in misura minima pari al 10%);
2. vedasi allegata dichiarazione attestante che cumulativamente il raggruppamento è in possesso per intero dei requisiti richiesti per la partecipazione alla gara;
3. xxxxxx allegata dichiarazione attestante di non partecipare alla gara in più di una associazione temporanea o consorzio ordinario, e neppure in forma individuale qualora abbia partecipato alla gara in associazione o consorzio;
□ (barrare per i concorrenti partecipanti nella forma di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario da costituirsi e allegare le relative dichiarazioni):
1. vedasi allegata dichiarazione recante l’impegno, in caso di aggiudicazione, a conferire il mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo in favore del soggetto componenti il raggruppamento in possesso dei requisiti relativi al fatturato medio ed al capitale sociale in misura maggioritaria (almeno il 40%), unitamente all’impegno ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia riguardo alle associazioni temporanee o consorzi ordinari di concorrenti;
□ (barrare nel caso di concorrente che intende eseguire le prestazioni componenti l’intervento in concessione con la propria organizzazione di impresa e allegare le relative dichiarazioni):
II) vedasi allegata Attestazione SOA in corso di validità, rilasciata da società di attestazione di cui al DPR n. 207/2010 regolarmente autorizzata, ai sensi dell'articolo 40 del D.lgs. n. 163/2006, in originale o in copia fotostatica (sottoscritta dal legale rappresentante ed accompagnata da copia di documento di riconoscimento, in corso di validità, dello stesso) che documenta, ai sensi dell'articolo 92 del DPR n. 207/2010, il possesso di qualificazione nelle categorie e classifiche previste per la progettazione e la costruzione di cui ai punti 1.3 e 7 del presente disciplinare di gara;
III) vedasi allegata dichiarazione attestante il possesso del sistema di qualità aziendale conforme alle norme europee della serie UNI EN ISO 9000 e alla vigente normativa nazionale, rilasciato da soggetti accreditati ai sensi delle norme europee della serie UNI CEI EN 45000 e della serie UNI XXX XX XXX/XXX 00000.
IV) vedasi allegata dichiarazione attestante che nei propri confronti non è stata applicata la sospensione o la decadenza dell'attestazione SOA per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci, risultanti dal casellario informatico; (ovvero) attestante la data in cui il periodo di sospensione si è concluso;
V) vedasi allegata dichiarazione attestante le lavorazioni relative all'intevento in concessione che intende subappaltare o concedere in cottimo ai sensi dell'art. 118 del D.Lgs. 163/06.
□ (bararre nel caso di concorrente che intende eseguire le prestazione componenti l’intervento in concessione con la propria organizzazione di impresa e non possiede l’Attestazione di qualificazione per progettazione o non è in grado di dimostrare il requisito di cui all’art. 263, comma 1, lettera b) del DPR n. 207/2010 nella misura richiesta con il proprio staff e allegare le relative dichiarazioni ):
VI) vedasi allegata dichiarazione sostitutiva resa ai sensi dell’art. 46 del DPR n. 445/2000, attestante il possesso dell’Attestazione di qualificazione SOA per sola costruzione, in corso di validità, rilasciata, ai sensi dell'articolo 40, comma 3, lettere a) e b) del D.lgs. n. 163/2006 da società di attestazione (SOA) di cui al D.P.R. n. 207/2010 regolarmente autorizzata, che documenti, ai sensi dell'articolo 92 del D.P.R. n. 207/2010, la qualificazione in categorie e classifiche secondo quanto previsto ai punti 1.3 e 7 del disciplinare di gara;
VII) vedasi allegata dichiarazione attestante il possesso del sistema di qualità aziendale conforme alle norme europee della serie UNI EN ISO 9000 e alla vigente normativa nazionale, rilasciato da soggetti accreditati ai sensi delle norme europee della serie UNI CEI EN 45000 e della serie UNI XXX XX XXX/XXX 00000. La documentazione relativa alla certificazione, se posseduta, dovrà essere prodotta dal concorrente singolo, dalla mandante e dalle mandatarie (sia in caso di RTI costituito che costituendo), dal consorzio, dalla società consortile, dal GEIE, da parte di ogni operatore economico che eseguirà l'appalto per conto del consorzio, società consortile o GEIE;
VIII) vedasi allegata dichiarazione attestante che nei propri confronti non è stata applicata la sospensione o la decadenza dell'attestazione SOA per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci, risultanti dal casellario informatico; (ovvero) attestante la data in cui il periodo di sospensione si è concluso;
IX) vedasi allegata dichiarazione sostitutiva resa ai sensi dell’art. 47 del DPR n. 445/2000, attestante le generalità del/i progettista/i scelto/i tra i soggetti di cui all’art. 90 comma 1 lettere d), e), f), f-bis),
g) e h) del D.Lgs. n. 163/2006, in possesso di idonea abilitazione professionale oltre che del requisito prescritto dall’art. 263 comma 1 lettera b) del DPR n. 207/2010 riferito ad opere appartenenti alla Classe 1, Categoria b) della Tabella di cui all’art. 14 della Legge n. 143/1949 e s.m.i., per un importo totale pari ad almeno una volta all’importo dei lavori previsti in concessione;
□ (barrare nel caso di concorrente partecipante nella forma di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario costituito o da costituirsi che intenda eseguire le prestazione componenti l’intervento in concessione con Ia propria organizzazione di impresa e allegare le relative dichiarazioni ):
X) vedasi allegata dichiarazione attestante la quota di partecipazione al raggruppamento, corrispondente alla percentuale di prestazioni che verranno eseguite da ciascun componente che nello specifico dovranno risultare conformi a quanto previsto dall’art. 92, comma 2, del DPR n. 207/2010 (mandataria o almeno una consorziata in misura minima pari al 40%, mandanti e altre consorziate in misura minima pari al 10%) (ovvero) attestante quale categoria di lavori o tipologia di prestazione verrà eseguita da ciascun componente;
XI) vedasi allegata dichiarazione attestante che cumulativamente il raggruppamento è in possesso per intero dei requisiti richiesti per la partecipazione alla gara;
XII) vedasi allegata dichiarazione attestante le posizioni INPS, INAIL e CASSA EDILE dell’Impresa mandataria e di tutte le Imprese mandanti;
□ (nel caso di concorrente partecipante nella forma di consorzio cooperativo, artigiano o consorzi stabili e che intenda eseguire le prestazione componenti l’intervento in concessione con Ia propria organizzazione di impresa e allegare le relative dichiarazioni):
XIII) vedasi allegata dichiarazione attestante le consorziate che eseguiranno le prestazioni componenti l’intervento in concessione e relativamente a quest’ultime consorziate opera il divieto di partecipare alla gara in qualsiasi altra forma; (in caso di aggiudicazione i soggetti assegnatari non possono essere diversi da quelli indicati);
XIV) vedasi allegata dichiarazione attestante le posizioni INPS, INAIL e CASSA EDILE del consorzio e di ciascuna consorziata indicata quale esecutrice delle prestazioni comprese in concessione;
□ (barrare nel caso di concorrente stabilito in altri Stati aderenti all'Unione Europea o in Paesi firmatari dell’accordo sugli appalti pubblici figurante nell’allegato 4 dell’accordo che istituisce l’Organizzazione mondiale del commercio o in paesi che consentono la partecipazione ad appalti pubblici a condizioni di
reciprocità, che intende eseguire le prestazione componenti l’intervento in concessione con la propria organizzazione di impresa ma che non possiede l'attestazione di qualificazione e allegare le relative dichiarazioni):
XV) vedasi allegata dichiarazione sostitutiva, resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR n. 445/2000, oppure documentazione idonea equivalente resa secondo la legislazione dello Stato di appartenenza, con la quale il concorrente, assumendosene la piena responsabilità, attesta di possedere, relativamente alle prestazioni da svolgere, i requisiti d'ordine speciale previsti dall’art. 79 del DPR n. 207/2010 per la qualificazione degli operatori economici Italiani;
XVI) vedasi allegata dichiarazione sostitutiva, resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR n. 445/2000, oppure documentazione idonea equivalente resa secondo la legislazione dello Stato di appartenenza, con la quale il concorrente, assumendosene la piena responsabilità, attesta che la cifra d'affari in lavori di cui al comma 2, lettera b), dell’art. 79 del DPR 207/2010, conseguita nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del bando, non è inferiore a tre volte l'importo complessivo previsto dei lavori da realizzare posti a base di gara.
b) di essere in possesso dei generali di cui all'art. 38 e 39 del D.Lgs. 163/06 ed in particolare (punto XVII del disciplinare di gara):
1) di non trovarsi in presenza delle cause di esclusione di cui all'art. 38, comma 1, lettere a), b), c), d), e), f), g), h), i), l), m), m-bis), m-ter) e m-quater), del D.Lgs. 12 aprile 2006, n. 163 e s.m.i., e precisamente:
1.a) di non trovarsi in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di amministrazione controllata o di concordato preventivo e che nei propri riguardi non è in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni - ovvero, in caso di ammissione al concordato preventivo con continuità aziendale si trova in stato di concordato preventivo con continuità aziendale, di cui all’articolo 186 bis del Regio Decreto 16 marzo 1942, n. 267, giusto decreto del Tribunale di del / / per tale motivo, dichiara di non partecipare alla presente gara quale impresa mandataria di un raggruppamento di imprese ed allega la documentazione prevista dal comma 4 del citato art. 186 bis (art. 38, comma 1, lett. a), del Codice);
1.b) che nei propri confronti non è pendente alcun procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione o di una delle cause ostative di cui rispettivamente all'art. 6 e all’art. 67 del D.Lgs. 6 settembre,
n. 159 del 2011 (art.38, comma 1, lett. b), del Codice). L'esclusione ed il divieto operano se la pendenza del procedimento riguarda il titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; i soci o il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, i soci accomandatari o il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza o il direttore tecnico o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società;
1.c) che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, o sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale per reati gravi in danno allo Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale -
□ oppure, se presenti, indicare tutte le sentenze di condanna passata in giudicato, i decreti penali di condanna divenuti irrevocabili, le sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale emessi nei propri confronti, ivi comprese quelle per le quali abbia beneficiato della non menzione, ad esclusione delle condanne per reati depenalizzati o per le quali è intervenuta la riabilitazione o quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna o in caso di revoca della condanna medesima: _. L’esclusione o il divieto operano se la sentenza o il decreto sono stati emessi nei confronti: del titolare o direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; dei soci o del direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari o del direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; degli amministratori muniti di potere di rappresentanza o del direttore tecnico o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci se si tratta di altro tipo di società o consorzio. In ogni caso l’esclusione e il divieto operano anche nei confronti del soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, qualora l’impresa non dimostri che vi sia stata completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata (art. 38 comma 1, lett. c) del Codice).
Devono essere riportate tutte le condanne penali . La gravità delle condanne sarà valutata dalla Stazione appaltante. Si ricorda che il concorrente non è tenuto ad indicare solamente le condanne per reati depenalizzati, ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa, né le condanne revocate, né quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione. Nel caso
di condanne: precisare Cognome e nome, reato e art. c.p. o altra norma di riferimento, condanna riportata – soggetto che ha erogato la condanna, anno
1.d) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all’articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n.
55 e s.m.i.. L’esclusione ha la durata di un anno decorrente dall’accertamento definitivo della violazione e va comunque disposta se la violazione non è stata rimossa (art. 38 comma 1, lett. d) del Codice);
1.e) di non aver commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio dei contratti pubblici dell’Autorità (art. 38 comma 1, lett. e) del Codice);
1.f) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione di lavori affidati da codesta Stazione appaltante e di non aver commesso errore grave nell’esercizio della sua attività professionale (art. 38 comma 1, lett. f) del Codice);
1.g) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto gli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito; Ai sensi dell’art. 38, comma 2, del Codice, si intendono gravi le violazioni che comportano un omesso pagamento di imposte e tasse per un importo superiore a quello di cui all' articolo 48-bis, comma 1e 2-bis del D.P.R. 29 settembre 1973, n.602 e costituiscono violazioni definitivamente accertate quelle relative all’obbligo di pagamento di debiti per imposte e tasse certi, scaduti ed esigibili (art. 38 comma 1, lett. g) del Codice);
1.h) che nel casellario informatico delle imprese, istituito presso l’Osservatorio dell’Autorità non risulta nessuna iscrizione per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l’affidamento di subappalti (art. 38, comma 1, lett. h) del Codice);
1.i) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali ed assistenziali secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilito; Ai sensi dell’art. 38, comma 2, del Codice si intendono gravi le violazioni ostative al rilascio del Documento unico di regolarità contribuiva (DURC) di cui all’art. 2, comma 2, del decreto legge 25 settembre 2002 n. 20, convertito, con modificazioni, dalla legge 22 novembre 2002, n. 266 (art. 38, comma 1, lett. i) del Codice);
1.l) che l'impresa è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili, ai sensi della Legge 12/3/1999 n. 68 (art. 38, comma 1, lett. l) del Codice) ed in particolare che l'impresa:
□ non è tenuta al rispetto delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili avendo alle dipendenze un numero di lavoratori inferiore a quindici;
□ è tenuta al rispetto delle norme che disciplinano il diritto dei disabili avendo alle dipendenze n. di lavoratori (Ufficio territoriale di competenza: );
1.m) che non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’articolo 9, comma 2, lettera c), del D.Lgs. n. 231/2001 e non sussiste alcun divieto di contrarre con la pubblica amministrazione (ad esempio: per atti o comportamenti discriminatori in ragione della razza, del gruppo etnico o linguistico, della provenienza geografica, della confessione religiosa o della cittadinanza, ai sensi dell’articolo 44, comma 11, del decreto legislativo n. 286 del 1998; per emissione di assegni senza copertura ai sensi degli articoli 5, comma 2, e 5- bis della legge n. 386 del 1990), compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’articolo 14 del D.Lgs. 9 aprile 2008 n. 81 (art. 38, comma 1, lett. m) del Codice);
1.m-bis) che nel casellario informatico delle imprese, istituito presso l’Osservatorio dell’Autorità, non risulta nessuna iscrizione per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell’attestazione SOA (art. 38, comma 1, lett. m-bis) del Codice);
1.m-ter) di non trovarsi nelle condizioni di cui all’art.38, comma 1, lettera m-ter), del Codice;
1.m-quater) ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 38, comma 1, lettera m-quater) e comma 2 dell’art.38, del Codice:
a) di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile con nessun soggetto partecipante alla gara, e di aver formulato l'offerta autonomamente;
b) di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovino, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente;
c) di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, con il concorrente:
, ma di aver formulato l'offerta autonomamente. Nelle ipotesi di cui alle lettere a), b) e c), la stazione appaltante esclude i concorrenti per i quali accerta che le relative offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale, sulla base di univoci elementi. La verifica e l'eventuale esclusione sono disposte dopo l'apertura delle buste contenenti l'offerta economica.
2) attesta che nei propri confronti non sono state applicate le misure di prevenzione della sorveglianza di cui all’art. 6 del D.Lgs. 6 settembre 2011, n. 159 ss.mm.ii, e che, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti di tali misure irrogate nei confronti di un proprio convivente ovvero specificare:
;
3) attesta di non essersi avvalso dei piani individuali di emersione previsti dalla legge 18 ottobre 2001, n. 383 e ss.mm.ii.;
□ ovvero, qualora si sia avvalso di tali piani attesta di essersi avvalso dei piani individuali di emersione previsti dalla legge 18 ottobre 2001, n. 383 e s.m.i. ma che gli stessi si sono conclusi ;
4) dichiara che l'impresa è iscritta nel registro della Camera di Commercio di:
- sede:
- attività per la quale è iscritto (che deve corrispondere a quella oggetto della presente procedura di gara)
- n. di iscrizione e data:
- durata ditta/data termine:
- forma giuridica società
- codice fiscale ditta P.IVA ;
- sede legale in prov. _ Via
n. ,
- sede operativa in
prov.
Via
n. ,
- che i Legali Rappresentanti dell'impresa sono: (indicare i dati identificativi: nome, cognome, luogo e data di nascita, C.F. residenza e qualifica, del titolare dell’impresa individuale, di tutti i soci in nome collettivo, ovvero di tutti i soci accomandatari, nel caso di società in accomandita semplice, nonché di tutti gli amministratori i muniti di poteri di rappresentanza):
- nome e cognome:
carica ricoperta
codice fiscale residenza
- nome e cognome:
carica ricoperta
codice fiscale residenza
- nome e cognome:
carica ricoperta
codice fiscale residenza
- nome e cognome:
carica ricoperta
codice fiscale residenza
- che i Direttori Tecnici dell’impresa sono i signori:
- nome e cognome:
carica ricoperta
codice fiscale residenza
- nome e cognome:
carica ricoperta
codice fiscale residenza
luogo e data di nascita
Luogo di luogo e data di nascita
Luogo di luogo e data di nascita
Luogo di luogo e data di nascita
Luogo di
luogo e data di nascita
Luogo di luogo e data di nascita
Luogo di
- nome e cognome: luogo e data di nascita
carica ricoperta
codice fiscale Luogo di residenza
- nome e cognome: luogo e data di nascita
carica ricoperta
codice fiscale Luogo di residenza
- che nell'anno antecedente alla data di pubbicazione del bando di gara sono cessati dalla carica
- nome e cognome: luogo e data di nascita
carica ricoperta
codice fiscale Luogo di residenza
- nome e cognome: luogo e data di nascita
carica ricoperta
codice fiscale Luogo di residenza
- nome e cognome: luogo e data di nascita
carica ricoperta
codice fiscale Luogo di residenza
5) attesta di aver preso esatta cognizione della natura dell’appalto e di tutte le circostanze generali e particolari che possono influire sulla sua esecuzione;
6) attesta di aver preso conoscenza e di aver tenuto conto nella formulazione dell’offerta delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione nonché degli obblighi e degli oneri relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguiti i lavori;
7) attesta di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla esecuzione dei lavori, sia sulla determinazione della propria offerta e di giudicare, pertanto, remunerativa l’offerta economica presentata;
8) attesta di avere accertato l’esistenza e la reperibilità sul mercato dei materiali e della mano d’opera da impiegare nei lavori, in relazione ai tempi previsti per l’esecuzione degli stessi;
9) attesta di avere effettuato uno studio approfondito del progetto comprensivo degli allegati, di ritenerlo adeguato e realizzabile per il prezzo corrispondente all’offerta presentata;
10) attesta di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante l’esecuzione dei lavori, rinunciando fin d’ora a qualsiasi azione o eccezione in merito fatto salvo quanto previsto dall’art. 133 del Codice;
11) dichiara che il domicilio fiscale è in Xxx/Xxxxxx
x. , xxx , xxxxxxxx
, xxxx. , x. telefono ,
n. fax , indirizzo pec e ne autorizza l'utilizzo, ai sensi dell’art.79, comma 5, del Codice, per tutte le comunicazioni inerenti la presente procedura di gara;
12) dichiara che la ditta risulta iscritta alle seguenti posizioni:
• INPS sede di _ matricola n. , tiplogia di iscrizione contributiva ai fini INPS
• INAIL sede di posizione n.
Via
• CASSA EDILE di Via posizione n.
• CCNL applicato _
• dimensione aziendale n. , di cui lavoratori impiegati nel presente appalto n. e attesta di essere in regola con i versamenti contributivi nei econfronti dei predetti Enti;
13) dichiara che l'Ufficio delle Entrate competente per la verifica della regolarità in ordine agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse ha sede in in Via e di essere in regola con i versamenti di imposte e tasse
14) accetta senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel Bando di gara, nel presente Disciplinare di gara, nonché nelle risposte alle richieste di chiarimento e nella documentazione di gara in generale;
15) dichiara di mantenere ferma l'offerta presentata per un termine pari a 180 (centottanta) giorni dalla data di scadenza del termine ultimo di presentazione della stessa e si impegna a confermare, su richiesta della Amministrazione, la validità dell'offerta per ulteriori 180 (centottanta) giorni qualora allo scadere dei primi 180 (centottanta) giorni non sia ancora intervenuta l'aggiudicazione definitiva della gara;
16) dichiara di applicare integralmente tutte le norme contenute nel contratto collettivo nazionale di lavoro e nei relativi accordi integrativi, applicabili all’opera in appalto, in vigore per il tempo e nella località in cui si svolgono i lavori e di impegnarsi all’osservanza di tutte le norme anzidette – ivi comprese quelle inerenti l’obbligo di iscrizione alla Cassa edile industriale della Provincia in cui si svolgono i lavori oppure ad una delle Casse artigiane regionali competenti a livello regionale in rapporto ai contratti collettivi nazionali di lavoro e integrativi territoriali vigenti nel Veneto – anche da parte di eventuali subappaltatori nei confronti dei loro rispettivi dipendenti;
17) dichiara di aver adempito all’interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa nonché di essere in possesso dei requisiti di idoneità tecnico professionale in relazione alle prestazioni oggetto di affidamento, ai sensi dell’art. 26, comma 1, lett. a) punto 2) del D. Lgs 81(2008);
18) dichiara che non incorre nei confronti del concorrente alcun provvedimento interdittivo nell'ultimo biennio per violazioni di cui all'art. 14 del D.Lgs. 81/2008 e s.m.i;
19) si impegna a fornire, entro il termine stabilito successivamente dall'Amministrazione e decorrente dall'avvenuta comunicazione della eventuale aggiudicazione, tutta la documentazione e le garanzie richieste dall'Amministrazione aggiudicatrice;
20) si impegna a fornire le prestazioni di cui all'oggetto nel rispetto di leggi e regolamenti vigenti e/o emanati in corso di attuazione della concessione e comunque di tutte le disposizioni necessarie a conseguire tutte le approvazioni finalizzate alla attuazione dell'oggetto della concessione;
21) dichiara di assumenrsi gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla L. 136/2010 e s.m.i.
22) si impegna ad adempiere alle obbligazioni contrattuali secondo termini, modalità e condizioni previsti dalla normativa vigente e dalle disposizioni previste nel disciplinare di gara;
23) dichiara di accettare il protocollo di legalità sottoscritto dalla Regione del Veneto in data 9/01/12 e s.m.i.;
24) attesta di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa e di autorizzarne il trattamento.
Allega alla presente:
□ Dichiarazione sostitutiva (di cui al punto XVIII del diciplinare), resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, attestante il possesso dei requisiti di ordine generale di cui all’art. 38, comma 1, lett. b) e c) del D. Lgs 163/2006 e s.m.i, relativa ai seguenti soggetti:
• titolare, direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale;
• tutti i soci, direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo;
• soci accomandatari, direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice;
• gli amministratori muniti di potere di rappresentanza nonché il direttore tecnico, se si tratta altro tipo di società;
□ Dichiarazione sostitutiva (di cui al punto XIX del diciplinare), resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, del Legale rappresentante attestante l'assenza di condanne penali per i soggetti cessati dalla carica nell'anno antecedente alla data di pubblicazione del bando di gara. Nel caso sussista un fatto impeditivo che non consenta il rilascio della dichiarazione da parte del soggetto cessato dalla carica, la dichiarazione sarà resa dal legale rappresentante dell'impresa.
□ Dichiarazione (di cui al punto XX del diciplinare), resa ai sensi del DPR 445/2000, attestante le generalità (cognome e nome, data e luogo di nascita, residenza, C.F.P.IVA) ed il possesso dei requisiti
professionali (n. iscrizione albo, abilitazione all' esercizio alla professione richiesta) dei professionisti che svolgeranno le attività di:
•
•
• progettazione;
• direzione lavori;
•
• coordinamento della sicurezza.
□ In caso di avvalimento, (punto XXI del diciplinare):
)
α) dichiarazione sostitutiva, rilasciata dal legale rappresentante dell’impresa ausiliaria, relativa al possesso dell’attestazione di qualificazione, resa ai sensi del DPR 445/00, ovvero copia autentica dell’attestazione di qualificazione posseduta dall’impresa ausiliaria;
)
β) dichiarazione sostitutiva sottoscritta, nelle forme e modalità specificate per la domanda di partecipazione, attestante che, per dimostrare il possesso dei requisiti necessari per partecipare alla gara, intende ricorrere all’istituto dell’avvalimento. La dichiarazione deve specificare i requisiti per i quali intende ricorrere all’avvalimento ed indicare l’impresa ausiliaria;
χ) dichiarazione sostitutiva sottoscritta dal legale rappresentante dell’impresa ausiliaria attestante il possesso da parte di quest’ultima dei requisiti generali di cui all’articolo 38 del Codice, nonché il possesso dei requisiti tecnici e delle risorse oggetto di avvalimento. I requisiti di carattare generale di cui all'art. 38 del D.Lgs. 163/06 dovranno essere dichiarati e posseduti sia dalla concorrente sia dall'impresa ausiliaria.
)
δ) dichiarazione sostitutiva sottoscritta dal legale rappresentante dell’impresa ausiliaria con cui quest’ultima si obbliga verso il concorrente e verso la stazione appaltante a mettere a disposizione per tutta la durata dell’appalto le risorse necessarie di cui è carente il concorrente;
φ))))
ε) dichiarazione sostitutiva sottoscritta dal legale rappresentante dell’impresa ausiliaria che attesta che quest’ultima non partecipa alla gara in proprio o associata o consorziata ai sensi dell’articolo 34, del Codice;
φ originale o copia autentica del contratto in virtù del quale l’impresa ausiliaria si obbliga, nei confronti del concorrente, a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie per tutta la durata dell’appalto, oppure, in caso di avvalimento nei confronti di una impresa che appartiene al medesimo gruppo, dichiarazione sostitutiva attestante il legame giuridico ed economico esistente nel gruppo; dal contratto e dalla suddetta dichiarazione discendono , ai sensi dell’art. 49, comma 5 del Codice, nei confronti del soggetto ausiliario, i medesimi obblighi in materia di normativa antimafia previsti per il concorrente, in ragione dell’importo dell’appalto posto a base di gara.
□ Cauzione provvisoria (di cui al punto XXII del diciplinare) di cui all’art. 75 del D. Lgs. 163/2006 e
s.m.i. dell'importo di € 22.008,00 (euro ventiduemilazerozerootto/00), pari al 2% dell'importo complessivo stimato dell'investimento (vd. punto 5.1, lett. a) del presente disciplinare);
□ Cauzione ex art. 153, comma 13, (di cui al punto XXIII del disciplinare) primo periodo, del D.Lgs. n. 163/2006 e s.m.i. dell'importo di € 27.510,00 (euro ventisettemilacinquecentodieci/00) (vd. punto 5.1, lett. b), del presente disciplinare di gara);
□ Originale ricevuta (di cui al punto XXIV del disciplinare) di versamento del contributo AVCP pari ad € 140,00 (euro centoquaranta/00);
□Attestazione in originale (di cui al punto XXVdel disciplinare) rilasciata dalla Stazione appaltante che il concorrente ha effettuato il sopralluogo obbligatorio e ha preso diretta visione degli elaborati progettuali;
□ PASSOE (di cui al punto XXVI del disciplinare) attestante la registrazione al sistema AVCPASS per la partecipazione alla gara.
□ Modello GAP (di cui al punto XXVII del disciplinare) debitamente compilato;
•
□ Dichiarazione di impegno (di cui al punto XXVIII del disciplinare) a versare all'Amministrazione Comunale di San Stino di Livenza contestualmente alla firma della convenzione le somme relative ai costi di seguito riportati:
• spese per accantonamento di cui all'art. 92, c. 5, D.Lgs. 163/06 e s.m.i. pari allo 0,5% del valore dell'investimento da prevedere nel quadro economico del progetto definitivo;
•
•
• spese necessarie per le operazioni di collaudo tecnico/amministrativo, con relativi costi accessori da quantificare e prevedere nel quadro economico del progetto definitivo;
•
• rimborso spese di pubblicazione quantificati in circa € 2.250,00;
• spese per rimborso contributo AVCP a carico della Stazione Appaltante pari ad € 600,00;
□ (nel caso di raggruppamento temporaneo già costituito – punto XXIX del disciplinare):
Mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria per atto pubblico o scrittura privata autenticata;
□ (nel caso di consorzio ordinario o GEIE già costituiti, punto XXX del disciplinare):
Atto costitutivo e statuto del consorzio o GEIE in copia autentica;
□ (nel caso il concorrente intenda ricorrervi – punto XXXI del disciplinare):
Dichiarazione contenente l’indicazione delle prestazioni comprese nel contratto di concessione ovvero la percentuale di queste che intende appaltare a terzi (art. 146 del D.Lgs. 163/06);
□ Dichiarazione di impegno (di cui al punto XXXII del disciplinare) nel caso di affidamento a terzi delle prestazioni comprese nel contratto di concessione, al rispetto delle disposizioni di cui agli artt. 149, 150 e 151 del D.lgs. n. 163/2006, nonché, ai sensi dell’art. 142 comma 4 del D.lgs. n. 163/2006, di quelle della parte I, della parte IV, della Parte V e della parte II, titolo I e II, in tema di pubblicità dei bandi, termini delle procedure, requisiti generali e qualificazione degli operatori economici, subappalto, progettazione, collaudo, piani di sicurezza, che non siano specificatamente derogate dalla sezione IV del capo II del medesimo decreto.
□ Eventuali altre dichiarazioni/documentazione allegate _
Luogo e data Firma
N.B.: La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità, in corso di validità del sottoscrittore.