COMPOSIZIONE E FUNZIONAMENTO DEI COMITATI VALUTAZIONE SINISTRI

REGOLAMENTO PER LA DEFINIZONE DELLA PROCEDURA DI GESTIONE DEI

SINISTRI RCT/RCO E PER LA DISCIPLINA DELLE MODALITA’ DI ISTITUZIONE

COMPOSIZIONE E FUNZIONAMENTO DEI

COMITATI VALUTAZIONE SINISTRI

Indice

Art. 1 Premessa

Art. 2 Fasi della procedura gestione sinistri Art. 3 Fase preliminare

Art. 4 Fase istruttoria

Art. 5 Composizione CVS Aziendali Art. 6 Compiti CVS

Art. 7 Funzionamento CVS Art. 8 Fase decisionale

Art. 9 Proposta di definzione transattiva sinistri extra SIR, extra franchigia o interamente coperti da assicurazione

Art 10 Segnalazione alla Corte dei Conti

ARTICOLO 1

Premessa

Col presente regolamento ATS Sardegna

• definisce una procedura per la gestione dei sinistri coerente con la strategia aziendale di trasferimento e/o auto ritenzione del rischio;

• disciplina le modalità di istituzione composizione e funzionamento dei Comitati di valutazione sinistri aziendali;

• definisce i rapporti tra i Comitati di valutazione sinistri e le altre strutture aziendali e /o soggetti esterni impegnati nelle attività di gestione del rischio.

Il modello organizzativo prescelto risponde alle seguenti finalità:

a) riduzione dell’impatto economico delle pretese risarcitorie sul bilancio aziendale;

b) riduzione della sinistrosità attraverso l’introduzione di sistemi di controllo delle aree più critiche e l’individuazione di azioni di prevenzione degli errori e di miglioramento della qualità

c) acquisizione di maggiore consapevolezza e conoscenza dei propri rischi;

d) celerità nel fornire risposte all’utente attraverso la contrazione dei tempi di istruzione del sinistro conseguita mediante efficientamento della fase di acquisizione delle informazioni, della documentazione e della gestione dell’eventuale fase di liquidazione.

e) promozione della collaborazione tra le varie funzioni aziendali coinvolte nel monitoraggio e nella gestione dei rischi;

ARTICOLO 2

Fasi della procedura di gestione sinistri

Il procedimento di gestione dei sinistri si articola nelle seguenti fasi: Fase preliminare

Fase istruttoria Fase di trattazione Fase decisoria

ARTICOLO 3

Fase Preliminare

Le richieste di risarcimento danni pervenute, sia alle singole ASSL sia all’Azienda per la tutela della Salute dovranno, per il tramite del protocollo aziendale o del personale assegnato alla SC Affari Legali presso le singole ASSL, essere trasmesse ai tre referenti territoriali individuati dal Direttore della SC Affari Legali.

I referenti territoriali procederanno dunque:

- All’immediato invio della richiesta al Broker aziendale il quale effettuata una sommaria quantificazione del danno lamentato procede ad una prima classificazione de sinistro in SIR o extra SIR. In tale ultimo caso il Broker è tenuto ad inoltrare la richiesta alla Compagnia di assicurazione nel rispetto dei termini contrattualmente previsti. Tale

obbligo sussiste anche laddove nel termine ivi indicato non sia possibile una ragionevole quantificazione della potenziale esposizione A tal fine si precisa che relativamente ai sinistri ai quali sia possibile attribuire una prima ragionevole quantificazione in misura inferiore alla Self Insured Retention (SIR), ATS, per il tramite del Broker, fornirà mensilmente alla Compagnia una lista dettagliata in formato excel riassuntivo dei nuovi sinistri ricevuti contenente tutte le indicazioni indicate nella polizza.

Tali sinistri saranno gestiti direttamente da ATS anche giudizialmente, in collaborazione con il Broker Aziendale

Ove nel corso della gestione del sinistro, l’Azienda o il Broker dovessero rilevare che la potenziale esposizione del risarcimento possa superare nel suo complesso l’importo della SIR, per il tramite del Broker dovrà esserne data immediata comunicazione alla Compagnia di Assicurazione per l’adozione dei conseguenti adempimenti contrattuali.

Analogamente procederà la Compagnia di assicurazione laddove successivamente alla apertura del sinistro dovesse risultare che la potenziale esposizione sia inferiore alla SIR

- all’acquisizione diretta o per il tramite degli incaricati presso le singole ASSL della documentazione che in funzione della specifica tipologia di sinistro risulta necessaria per la compiuta istruzione della pratica tra cui almeno :

a) -documentazione sanitaria, nominativi di tutti gli operatori sanitari interessati, coperture assicurative e relazioni sanitarie degli stessi da richiedere alle Direzioni Mediche di Presidio competenti le quali dovranno provvedere entro 10 giorni per le richieste giudiziali ed entro 20 giorni per le stragiudiziali, salvi, nei casi d’urgenza, termini più brevi specificati nella richiesta;

b) relazione sullo stato dei luoghi (descrizione, foto dei luoghi, conformità alla normativa vigente) da richiedere agli uffici competenti che dovranno provvedere all’invio entro 10 giorni per le richieste giudiziali ed entro 20 giorni per le stragiudiziali, salvi, nei casi d’urgenza, termini più brevi specificati nella richiesta;

c) eventuali dichiarazioni testimoniali;

d) relazioni in merito alla manutenzione del luogo del sinistro nonché indicazioni sulla competenza della stessa (se della Azienda o se di una ditta privata / esterna) da richiedere agli uffici competenti che dovranno provvedere all’invio entro 10 giorni per le richieste giudiziali ed entro 20 giorni per le stragiudiziali, salvi, nei casi d’urgenza, termini più brevi specificati nella richiesta;

e) in caso di caduta di pazienti ricoverati presso l’ Azienda, relazione se gli stessi fossero sottoposti a prescrizioni particolari;

f) eventuale protocollo di gestione dei beni presi in consegna (danni o smarrimento beni materiali)

- All’invio alla controparte, o al legale di quest’ultima, di una comunicazione interlocutoria con cui si rende noto che la richiesta di risarcimento è stata ricevuta e che sono in corso le attività necessarie all’istruttoria della pratica, con evidenza del nominativo della Compagnia cui è affidato il rischio o, nelle ipotesi di sinistro per il quale prima facie non sia ipotizzabile una esposizione superiore alla SIR, del nominativo del soggetto cui è affidata l’istruttoria del sinistro. Qualora la richiesta di controparte risulti essere assolutamente generica dovrà essere comunicato che non sarà possibile dar seguito alla gestione della pratica qualora non venga circostanziato l’evento dedotto e /o non si provveda all’invio della documentazione integrativa

- Alla trasmissione alla controparte, o al legale di quest’ultima della modulistica necessaria ai fini della autorizzazione al trattamento dei dati sensibili ai sensi del d.lgs. 196/2003 del Regolamento (UE) 2016/679 del Parlamento Europeo e del Consiglio del

27 aprile 2016 e del Regolamento Aziendale per la protezione dei dati personali approvato con Deliberazione n. 535 del 18.04.2018. Tale modulistica dovrà contemplare tra i soggetti autorizzati anche il Broker, la Società nonché tutti i professionisti che, per la compiuta gestione del sinistro hanno necessità di trattare la documentazione contenente tali dati. ATS provvederà alle necessarie designazioni dei responsabili trattamento dati

- All’invio al Broker di tutta la documentazione acquisita ai fini dell’avvio dell’istruttoria della pratica. Nell’ipotesi di sinistri particolarmente complessi o di difficoltà nella acquisizione della documentazione al fine di non ritardare l’istruzione si provvederà all’immediata invio di quanto disponibile con impegno ad integrare la documentazione non appena possibile

- All’invio al Borker di qualunque altra comunicazione e/o documento rilevante ai fini della gestione dei sinistri

ARTICOLO 4

Fase istruttoria

Acquisita la documentazione di cui all’art. 3 i referenti territoriali provvederanno all’inserimento della richiesta di risarcimento e di tutta la documentazione nel database regionale dei Sinistri, Sistema Informativo Regionale per il Monitoraggio degli errori in Sanità (d’ora innanzi SIRMES) nonché sul Sistema Informativo per il Monitoraggio degli Errori in Sanita (d’ora innanzi SIMES nelle more della gestione automatica di tale flusso informativo da parte del SIRMES.

Sulla scorta di tale documentazione, per i sinistri quantificati in misura inferiore alla SIR, l’Azienda con l’ausilio del Broker , procederà alla formulazione di una prima relazione medico legale disponendo, ove ritenuto opportuno, la visita del paziente.

Per i sinistri quantificati in misura superiore alla Self Insured Retention (SIR), alla ulteriore attività istruttoria provvederà la Compagnia nei termini e alle condizioni contrattualmente stabilite.

Terminata l’istruttoria il sinistro verrà inserito nell’elenco dei sinistri da discutere in seno al CVS secondo il seguente ordine di preferenza:

-Sinistri per i quali sia stata notificata istanza di mediazione ricorso per ATP o atto di citazione

- Sinistri per i quali siano in corso o paia opportuno avviare trattative volte alla definizione transattiva della vertenza

-Sinistri per i quali sussista ragionevole dubbio in ordine alla quantificazione della esposizione debitoria e dunque in ordine alla riconducibilità degli stessi all’interno o esterno dell’importo contrattualmente fissato per la SIR

Alla approvazione definitiva dell’elenco dei sinistri da discutere in seno al CVS provvede il Direttore della SC Affari Legali

ARTICOLO 5

Composizione CVS aziendali

All’interno di ATS sono istituiti tre Comitati Valutazione Sinistri, due dei quali hanno competenza territoriale e tratteranno i sinistri verificatisi nelle strutture sanitarie insistenti nel relativo ambito e precisamente:

Area Nord (Sassari Olbia Nuoro Oristano) Area Sud (Cagliari Carbonia Sanluri Lanusei)

Il terzo, ha funzioni di coordinamento e supervisione circa l’andamento dei sinistri in ambito aziendale nonché funzioni di second opinion per i casi più delicati e/o complessi che non trovino soluzione nell’ambito dei CVS territoriali.

I CVS territoriali risultano così composti:

Componenti con diritto di voto

- Avvocato della SC Affari Legali con funzioni di coordinamento individuato secondo principi di rotazione ;

- Direttore medico di Presidio o suo delegato;

- Risk Manager o un suo delegato individuato secondo principi di rotazione ;

- Responsabili Medicina Legale o loro delegati secondo principi di rotazione

- Dirigente medico specialista nella disciplina afferente il sinistro trattato individuato dal Direttore della Struttura presso cui si è verificato il fatto

Componenti senza diritto di voto

- Broker, loss adjuster o un suo delegato

- Assicuratore o suo delegato per i sinistri coperti da assicurazione

- Medico legale fiduciario della Compagnia per i sinistri coperti da assicurazione

Tecnology assestment RSPP

IL CVS Centrale risulta invece così composto:

Componenti con diritto di voto

- Direttore SC Affari Legali o un suo delegato, con funzioni di coordinamento, individuato secondo principi di rotazione fra gli Avvocati di ATS;

- Direttore Sanitario ATS o suo delegato;

- Risk Manager o un suo delegato individuato secondo principi di rotazione ;

- Responsabili Medicina Legale o loro delegati secondo principi di rotazione

- Dirigente medico specialista nella disciplina afferente il sinistro trattato; individuato dal Direttore della Struttura presso cui si è verificato il fatto

Componenti senza diritto di voto

- Broker, loss adjuster o un suo delegato

- Assicuratore o suo delegato per i sinistri coperti da assicurazione

- Medico legale fiduciario della Compagnia per i sinistri coperti da assicurazione Resta inteso che i componenti dei CVS territoriali non potranno partecipare al CVS apicale neanche nella veste di delegati.

I CVS sopra individuati hanno facoltà di convocare i responsabili delle strutture in cui si è svolto il fatto, i professionisti interessati e le persone informate. Si potrà altresì disporre di sottoporre a visita il paziente ove non via abbia già provveduto il medico legale incaricato ovvero quando si renda opportuna una ulteriore visita.

Al fine di assicurare il regolare svolgimento dell’attività ciascun CVS dispone di una segreteria il cui funzionamento, anche sotto il profilo tecnico e logistico, è assicurato:

- Per il CVS dell’Area Nord dalla referente territoriale per Olbia e Sassari

- Per il CVS dell’area Sud dalla referente territoriale Area Oristano – Nuoro

- Per il Cvs Apicale dalla referente dell’Area Cagliari – Carbonia- Sanluri Lanusei Alla segreteria sono affidati i seguenti compiti

1) organizzazione, predisposizione e assistenza alle riunioni periodiche del CVS (comunicazioni ai componenti, convocazioni, inoltro documentazione, etc.);

2) predisposizione delle comunicazioni intra ed extra aziendali relativamente al sinistro trattato ;

3) redazione di sintetici verbali relativamente a ciascuna seduta;

ARTICOLO 6

Compiti CVS

A ciascuno dei CVS aziendali compete negli ambiti di pertinenza :

1. Analizzare e valutare tempestivamente la fondatezza delle richieste di risarcimento danni, procedendo ad un’analisi puntuale del sinistro in termini causali, di identificazione delle responsabilità e di quantificazione del danno;

2. Formulare la proposta transattiva di cui all’art. 8 comma 4 della Legge 24/2017 o indicare i motivi per cui non ritengono di formularla

3. Formulare parere in ordine all’opportunità di costituirsi in giudizio o partecipare alle procedure di mediazione per sinistri sotto SIR

4. Collaborare con la SC Affari Legali nella definizione e nell’aggiornamento, per i sinistri in SIR, della potenziale riserva economica necessaria per far fronte all’eventuale risarcimento

5. Collaborare con la SC Affari Legali nella individuazione per qualunque sinistro degli importi da accantonare a Fondo rischi o inserire nella Nota integrativa

6. Definire la strategia di gestione del sinistro in condivisione con il Broker, la Compagnia di assicurazione, le strutture e le figure aziendali coinvolte e favorire, se del caso, percorsi di mediazione con i danneggiati per la composizione stragiudiziale della vertenza;

I pareri formulati dal CVS sono obbligatori ma non vincolanti .

ARTICOLO 7

Funzionamento del CVS

I CVS vengono convocati di norma dal Direttore della SC Affari Legali con le seguenti cadenze temporali:

- CVS Area Nord e Area SUD: almeno una volta al mese

- CVS CENTRALE: ogni trimestre.

Dopo la prima convocazione, se necessario, ogni seduta potrà essere aggiornata ad un’altra successiva direttamente dal coordinatore fino ad esaurimento delle attività sottese alla definizione delle pratiche.

La convocazione avviene per iscritto, mediante posta elettronica, con preavviso di almeno

10 giorni e con l’indicazione dell’ordine del giorno e dei sinistri da trattare la cui documentazione sarà resa accessibile dal SIRMES ovvero in formato cartaceo. In sede di convocazione il Direttore della SC Affari Legali provvederà alla individuazione del

componente Avvocato secondo criterio di rotazione mentre la comunicazione del nominativo del componente medico legale e dello specialista dovrà avvenire entro 5 giorni dalla convocazione, secondo criteri di rotazione.

Per i sinistri fuori SIR o con franchigia la Compagnia dovrà trasmettere in tempo utile al CVS per la preparazione dell’incontro le relazioni medico legali predisposte dai propri fiduciari ed ogni altro documento utile ai fini della trattazione del sinistro.

Le sedute sono riservate e le informazioni e le questioni sottoposte al CVS e la relativa documentazione non potranno essere divulgate trattate o riprodotte o utilizzate al di fuori dell’ambito Aziendale.

Ai fini della valida costituzione dell’organismo è richiesta la presenza dei suoi componenti con diritto di voto e le decisioni vengono assunte a maggioranza.

In caso di conflitto d’interessi sussiste in capo ai componenti l’obbligo di astensione ed a tal fine, in ogni riunione, tenuto conto dei sinistri da porre in discussione, i componenti dovranno dichiarare a verbale l’assenza di tale conflitto.

La partecipazione ai CVS rientra tra i doveri d’ufficio, non dà diritto ad alcun compenso aggiuntivo e le relative sedute si svolgeranno nell’orario istituzionale.

ARTICOLO 8

Fase decisionale

In seno al CVS possono essere assunte le seguenti determinazioni:

1. Rilascio di un parere motivato in merito all’opportunità di definire transattivamente il sinistro sia in sede stragiudiziale che giudiziale previa informativa al sanitario o ai sanitari coinvolti secondo le modalità dell’art. 13 della L. n. 24/2017;

2. Rilascio di un parere motivato di reiezione del sinistro;

3. Differimento ad altra seduta per ulteriori valutazioni e/o acquisizione di ulteriore documentazione ovvero espletamento di altra attività istruttoria (comprese visite dell’istante o approfondimenti clinici ecc.);

4. Invio del sinistro al CVS centrale per gli approfondimenti ritenuti necessari in relazione a casi di particolare complessità e/o di rilevante impatto economico;

1) Proposta di definizione transattiva giudiziale e stragiudiziale

Nei casi in cui il CVS ritenga di avanzare una proposta transattiva sia in sede giudiziale ( compresi i procedimenti pendenti) che stragiudiziale investe la SC Affari Legali e/o il legale incaricato della difesa dell’ Azienda del compito di addivenire ad una definizione transattiva attenendosi a quanto indicato nel proprio motivato parere.

L’avvio delle trattative e l’invito a prendervi parte deve essere comunicato all’esercente la professione sanitaria ai sensi dell’art. 13 della L 24/2017.

La SC Affari Legali e/o il legale incaricato della difesa dell’ Azienda comunicherà al CVS gli esiti delle trattative con la controparte per l’adozione dei relativi provvedimenti.

2) Reiezione del sinistro

Allorché venga accertata l’infondatezza della pretesa il CVS dà mandato alla SC Affari Legali di respingere formalmente il sinistro il cui valore sia inferiore o pari all’importo della SIR ed alla Compagnia di Assicurazione per quelli il cui valore sia superiore a tale importo dandone altresì comunicazione alla controparte.

In ogni caso la reiezione del sinistro non preclude al CVS un nuovo esame dello stesso quando sopraggiungano ulteriori elementi di valutazione. In particolare i sinistri rigettati in

fase stragiudiziale verranno nuovamente presi in esame dal CVS a seguito della notifica di atti introduttivi del giudizio.

ARTICOLO 9

Proposta di definizione transattiva sinistri extra SIR, extra franchigia o interamente coperti da assicurazione

Allorché si tratti di sinistri extra SIR, extra franchigia o interamente coperti da assicurazione, il CVS investe del compito di addivenire ad una eventuale soluzione transattiva la Compagnia assicurativa e/o il legale incaricato da quest’ultima della difesa dell’Azienda laddove penda procedimento giudiziario o di mediazione.

La compagnia assicurativa è tenuta ad acquisire il preventivo consenso dell’Azienda prima di perfezionare l’accordo transattivo.

In caso di dissenso la valutazione definitiva dovrà essere espressa dal CVS centrale. Laddove venga raggiunto l’accordo con la controparte la liquidazione della transazione avverrà con le modalità definite nel contratto di assicurazione.

Le disposizione del presente articolo si applicano a tutti i sinistri per i quali sussista anche solo in parte copertura assicurativa

ARTICOLO 10

Segnalazione alla Corte dei Conti

La liquidazione dei sinistri che comporti oneri a carico dell’ATS sarà oggetto di segnalazione alla Corte dei Conti