DARTA PERIODICAL SOLUTION

MODULO PROPOSTA

DARTA PERIODICAL SOLUTION

Prodotto di investimento assicurativo di tipo unit-linked

Fac simile

Anteriormente alla sottoscrizione della presente Proposta è obbligatoria la consegna del Set informativo composto da: il Documento contenente le informazioni chiave KID, il DIP aggiuntivo IBIP, le Condizioni di Assicurazione, comprensive del Glossario e il Modulo di proposta. È facoltà del Contraente ottenere, su richiesta, il Regolamento del Fondo della proposta d’investimento collegata al prodotto.

Darta Periodical Solution

PROPOSTA DI POLIZZA N. 07

Copia per DARTA

DARTA US07IS1 PROP Ed. 09/2020

Fac simile

DA INVIARSI A DARTA SAVING LIFE ASSURANCE DAC

CONTRAENTE (persona fisica - persona giuridica o ente)

COGNOME E NOME/RAGIONE SOCIALE CODICE FISCALE (sempre richiesto) PARTITA IVA

M F

DATA DI NASCITA SESSO1 COMUNE DI NASCITA PROV STATO DI NASCITA INDIRIZZO DI RESIDENZA2/DELLA SEDE LEGALE2 N. CAP COMUNE DI RESIDENZA/SEDE LEGALE PROV STATO DI RESIDENZA/SEDE LEGALE TIPO DOCUMENTO3 N. DOCUMENTO RILASCIATO DA

IN DATA DATA DI SCADENZA E-MAIL TELEFONO

DOMICILIO (se diverso da residenza/sede legale)

DOMICILIO IN VIA

CAP

COMUNE

PROV

STATO

INDIRIZZO DI CORRISPONDENZA (se diverso da residenza/sede legale)

INDIRIZZO DI CORRISPONDENZA N. CAP COMUNE DI CORRISPONDENZA PROV

STATO: Italia Estero (specificare)

ASSICURATO (se diverso dal Contraente)

COGNOME E NOME CODICE FISCALE

M F

DATA DI NASCITA SESSO1 COMUNE DI NASCITA PROV STATO DI NASCITA

INDIRIZZO DI RESIDENZA N. CAP COMUNE DI RESIDENZA PROV STATO TIPO DOCUMENTO3 N. DOCUMENTO RILASCIATO DA IN DATA DATA DI SCADENZA

RELAZIONE TRA L'ASSICURATO E IL CONTRAENTE: Familiare Altro (specificare)

SOGGETTO MUNITO DEI POTERI DI FIRMA4 N.1

(in caso di Persona Giuridica o Ente o in presenza di procuratore/tutore/amministratore di sostegno del Contraente)

COGNOME E NOME CODICE FISCALE (sempre richiesto) E-MAIL

M F

DATA DI NASCITA SESSO1 COMUNE DI NASCITA INDIRIZZO DI RESIDENZA

N. CAP COMUNE DI RESIDENZA PROV STATO DI RESIDENZA

DOMICILIO IN VIA (se diverso da residenza) N. CAP COMUNE PROV TIPO DOCUMENTO3 N. DOCUMENTO RILASCIATO DA LUOGO DI RILASCIO

IN DATA DATA DI SCADENZA

RELAZIONE TRA SOGGETTO MUNITO DEI POTERI DI FIRMA E CONTRAENTE: Familiare Xxxxx (specificare)

È una persona politicamente esposta7 (PEP) NON è una persona politicamente esposta

Se è PEP indicare:

• Codice relazione con soggetto con importanti cariche pubbliche: (legenda-tabella B)

• Codice tipologia PEP: (legenda-tabella C)

SOGGETTO MUNITO DEI POTERI DI FIRMA4 N.2 (in caso di firme congiunte)

COGNOME E NOME CODICE FISCALE (sempre richiesto) E-MAIL

M F

DATA DI NASCITA SESSO1 COMUNE DI NASCITA INDIRIZZO DI RESIDENZA

N. CAP COMUNE DI RESIDENZA PROV STATO DI RESIDENZA

DOMICILIO IN VIA (se diverso da residenza) N. CAP COMUNE PROV TIPO DOCUMENTO3 N. DOCUMENTO RILASCIATO DA LUOGO DI RILASCIO

IN DATA DATA DI SCADENZA

RELAZIONE TRA SOGGETTO MUNITO DEI POTERI DI FIRMA E CONTRAENTE: Familiare Altro (specificare)

È una persona politicamente esposta7 (PEP) NON è una persona politicamente esposta

Se è PEP indicare:

• Codice relazione con soggetto con importanti cariche pubbliche: (legenda-tabella B)

• Codice tipologia PEP: (legenda-tabella C)

BENEFICIARI in caso di morte dell’Assicurato (è possibile indicare ulteriori Beneficiari su un allegato)

INDICARE I BENEFICIARI NOMINATIVAMENTE OPPURE SCEGLIERLI TRA QUELLI RICHIAMATI IN LEGENDA INDICANDO LA LETTERA CORRISPONDENTE5:

PRIMO BENEFICIARIO

COGNOME E NOME % CODICE FISCALE (sempre richiesto) PARTITA IVA E-MAIL

M F

DATA DI NASCITA SESSO1 COMUNE DI NASCITA INDIRIZZO DI RESIDENZA

N. CAP COMUNE DI RESIDENZA PROV STATO DI RESIDENZA

(legenda-tabella D) CODICE TIPOLOGIA SOCIETARIA CLASSE DEI BENEFICIARI (se codice tipologia societaria = 10) DESCRIZIONE ATTIVITÀ SOCIETARIA

È una persona politicamente esposta7 (PEP) • Codice relazione tra il Beneficiario nominato e il Contraente: (legenda-tabella A)

NON è una persona politicamente esposta Se Legame "Altro" (cod.17) dettagliare la relazione: (per Beneficiario persona giuridica, indicare che è una persona politicamente esposta se almeno un titolare effettivo8 è PEP)

Se è PEP indicare:

• Se Beneficiario persona giuridica, Nome e Cognome del titolare effettivo PEP:

• Codice relazione con soggetto con importanti cariche pubbliche: (legenda-tabella B)

• Codice tipologia PEP: (legenda-tabella C)

(se c'è più di un titolare effettivo PEP, indicare le informazioni suddette per ciascun titolare effettivo PEP, utilizzando l'apposito modulo)

SECONDO BENEFICIARIO

COGNOME E NOME % CODICE FISCALE (sempre richiesto) PARTITA IVA E-MAIL

M F

DATA DI NASCITA SESSO1 COMUNE DI NASCITA INDIRIZZO DI RESIDENZA

N. CAP COMUNE DI RESIDENZA PROV STATO DI RESIDENZA

(legenda-tabella D) CODICE TIPOLOGIA SOCIETARIA CLASSE DEI BENEFICIARI (se codice tipologia societaria = 10) DESCRIZIONE ATTIVITÀ SOCIETARIA

È una persona politicamente esposta7 (PEP) • Codice relazione tra il Beneficiario nominato e il Contraente: (legenda-tabella A)

DARTA US07IS1 PROP Ed. 09/2020

Fac simile

Se è PEP indicare:

• Se Beneficiario persona giuridica, Nome e Cognome del titolare effettivo PEP:

• Codice relazione con soggetto con importanti cariche pubbliche: (legenda-tabella B)

• Codice tipologia PEP: (legenda-tabella C)

(se c'è più di un titolare effettivo PEP, indicare le informazioni suddette per ciascun titolare effettivo PEP, utilizzando l'apposito modulo)

TERZO BENEFICIARIO

COGNOME E NOME % CODICE FISCALE (sempre richiesto) PARTITA IVA E-MAIL

M F

DATA DI NASCITA SESSO1 COMUNE DI NASCITA INDIRIZZO DI RESIDENZA

N. CAP COMUNE DI RESIDENZA PROV STATO DI RESIDENZA

(legenda-tabella D) CODICE TIPOLOGIA SOCIETARIA CLASSE DEI BENEFICIARI (se codice tipologia societaria = 10) DESCRIZIONE ATTIVITÀ SOCIETARIA

È una persona politicamente esposta7 (PEP) • Codice relazione tra il Beneficiario nominato e il Contraente: (legenda-tabella A)

Se è PEP indicare:

• Se Beneficiario persona giuridica, Nome e Cognome del titolare effettivo PEP:

• Codice relazione con soggetto con importanti cariche pubbliche: (legenda-tabella B)

• Codice tipologia PEP: (legenda-tabella C)

(se c'è più di un titolare effettivo PEP, indicare le informazioni suddette per ciascun titolare effettivo PEP, utilizzando l'apposito modulo)

QUARTO BENEFICIARIO

COGNOME E NOME % CODICE FISCALE (sempre richiesto) PARTITA IVA E-MAIL

M F

DATA DI NASCITA SESSO1 COMUNE DI NASCITA INDIRIZZO DI RESIDENZA

N. CAP COMUNE DI RESIDENZA PROV STATO DI RESIDENZA

(legenda-tabella D) CODICE TIPOLOGIA SOCIETARIA CLASSE DEI BENEFICIARI (se codice tipologia societaria = 10) DESCRIZIONE ATTIVITÀ SOCIETARIA

È una persona politicamente esposta7 (PEP) • Codice relazione tra il Beneficiario nominato e il Contraente: (legenda-tabella A)

Se è PEP indicare:

• Se Beneficiario persona giuridica, Nome e Cognome del titolare effettivo PEP:

• Codice relazione con soggetto con importanti cariche pubbliche: (legenda-tabella B)

• Codice tipologia PEP: (legenda-tabella C)

(se c'è più di un titolare effettivo PEP, indicare le informazioni suddette per ciascun titolare effettivo PEP, utilizzando l'apposito modulo)

In caso di mancata compilazione della suddetta sezione, la Società potrà incontrare, al decesso dell’Assicurato, maggiori difficoltà nell’identificazione e nella ricerca del/i Beneficiario/i. La modifica e/o revoca del/i Beneficiari deve essere comunicata alla Società.

REFERENTE TERZO

Nel caso in cui il Contraente manifesti esigenze specifiche di riservatezza nell’identificazione del/i Beneficiario/i, compilare i campi sottostanti indicando un Referente terzo a cui la Società potrà far riferimento in caso di decesso dell’Assicurato:

COGNOME E NOME CODICE FISCALE (sempre richiesto) PARTITA IVA E-MAIL

INDIRIZZO6 N. CAP COMUNE PROV STATO

PREMIO UNICO LORDO (importo minimo 50.000,00 Euro)

TOTALE COMPLESSIVO LORDO VERSATO (sono ammessi altresì multipli di 50.000,00 Euro) (Euro)

DATI BANCARI DEL CONTRAENTE

INTESTATARIO C/C

DARTA US07IS1 PROP Ed. 09/2020

Fac simile

BANCA SWIFT/BIC IBAN

IL CONTO CORRENTE È COINTESTATO: Sì No

(In caso di conto cointestato dovrà essere compilata la sezione “INFORMAZIONI SUL COINTESTATARIO DEL CONTO”)

MODALITÀ PAGAMENTO

Bonifico bancario (Esclusivamente per la versione CAPITAL):

il pagamento andrà effettuato a favore di DARTA Saving Life Assurance dac sul c/c estero aperto presso Allied Xxxxx Xxxxx Xxx, 0-00 Xxxx Xxxxxx, Xxxxxx 2, Ireland IBAN XX00 XXXX 0000 0000 0000 00 - BIC XXXXXX0X, indicando nella causale il numero della presente Proposta.

Mandato per addebito diretto SEPA - S.D.D.

Il riferimento di Mandato coincide con il numero della presente proposta di polizza

Creditore: Darta Saving Life Assurance dac, Xxxxx Xxxxx, Xxxxxx Xxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxxx, Xxxxxxx Codice identificativo del creditore: IE05SDD360491

Tipo di pagamento: singolo

La sottoscrizione del presente mandato comporta l’autorizzazione a Darta Saving Life Assurance dac a richiedere alla Banca del debitore l’addebito del suo conto e l’autorizzazione alla Banca del debitore di procedere a tale addebito conformemente alle disposizioni impartite da Darta Saving Life Assurance dac. Il debitore ha diritto di ottenere il rimborso dalla propria Banca secondo gli accordi ed alle condizioni che regolano il rapporto con quest’ultima. In tal caso, il rimborso deve essere richiesto nel termine di 8 settimane a decorrere dalla data di addebito in conto (*).

(*) I diritti del sottoscrittore del presente mandato sono indicati nella documentazione ottenibile dalla propria Banca.

02/09/2020

LUOGO DATA FIRMA DEL CONTRAENTE (O SOGGETTO/I MUNITO/I DEI POTERI DI FIRMA)

per autorizzazione Mandato addebito diretto SEPA - S.D.D.

CARATTERISTICHE DELL’INVESTIMENTO

Fondo di destinazione: ALLIANZGI Strategy 50 (codice Fondo AD49) CARICAMENTI GRAVANTI SUL PREMIO UNICO LORDO

Il Premio Unico Lordo è investito, al netto dei caricamenti, unicamente nel Fondo Interno

ALLIANZGI Strategy 50. Caricamento: 3%

Il Contratto prevede delle Prestazioni Periodiche Ricorrenti pagabili con frequenza trimestrale

dalla data di decorrenza del Contratto stesso. L’importo di ciascun pagamento è pari al Premio diviso 100, altro: %

per come descritto dall’art. 9 delle Condizioni di Assicurazione. (sono ammessi solo valori interi, NON decimali) Il Contraente dichiara di sottoscrivere la proposta in esercizio di attività commerciale: Sì No

02/09/2020

LUOGO DATA IL CONTRAENTE (O SOGGETTO/I MUNITO/I DEI POTERI DI FIRMA

DICHIARAZIONI

Il Contraente:

– dichiara di aver ricevuto, anteriormente alla sottoscrizione del presente modulo di proposta, il Set informativo del prodotto Darta Periodical Solution edizione settembre 2020 composto dal Documento contenente le informazioni chiave (KID generico), dal Documento informativo precontrattuale aggiuntivo per i prodotti d’investimento assicurativi (DIP aggiuntivo IBIP), dalle Condizioni di Assicurazione comprensive del glossario e dal Modulo di Proposta. Dichiara inoltre di aver avuto un tempo sufficiente, prima della sottoscrizione del presente Xxxxxx, per prendere visione e comprendere i contenuti dei suddetti documenti;

– se almeno un beneficiario/referente terzo è nominativo, dichiara di aver ricevuto, anteriormente alla sottoscrizione del presente Modulo di Proposta, l’informativa sulla privacy che si impegna a fornire ai beneficiari designati nominativamente e all’eventuale referente terzo;

– dichiara che il pagamento anticipato del Premio Totale versato alla sottoscrizione, non determina alcun obbligo contrattuale per la Società;

– prende atto che, in caso di mancata accettazione della Proposta, il Premio Totale versato alla sottoscrizione sarà restituito dalla Società mediante bonifico bancario sul conto corrente indicato nella sezione “PREMIO TOTALE VERSATO ALLA SOTTOSCRIZIONE”;

– dichiara che le informazioni fornite con la presente Proposta sono veritiere ed esatte; dichiara altresì di non aver taciuto, omesso o alterato alcuna circostanza nella compilazione della presente Proposta, assumendosene ogni responsabilità; si impegna inoltre a comunicare tempestivamente alla Società qualsiasi variazione che dovesse intervenire con riferimento a tutte le informazioni fornite con la presente Proposta.

L’Assicurato:

– esprime il consenso alla stipula dell’assicurazione sulla propria vita, ai sensi dell’articolo 1919 del Codice Civile;

– dichiara ai sensi degli articoli 1892 e 1893 del Codice Civile, di godere di buona salute;

– dichiara di essere a conoscenza del fatto che le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti, rese dallo stesso circa il proprio stato di salute possono compromettere il diritto alla prestazione;

– dichiara di essere a conoscenza del fatto che lo stesso può chiedere di essere sottoposto a visita medica per certificare l’effettivo stato di salute, con evidenza del costo a suo carico.

02/09/2020

LUOGO DATA FIRMA DEL CONTRAENTE FIRMA DELL’ASSICURATO

(o soggetto/i munito/i dei poteri di firma) (se persona diversa dal Contraente)

DARTA US07IS1 PROP Ed. 09/2020

Fac simile

Il Contraente dichiara di approvare specificatamente, ai sensi degli articoli 1341 e 1342 nonché 1469 bis e seguenti del Codice Civile, i seguenti articoli delle Condizioni di Assicurazione: Art. 1 Qual è l’Oggetto del tuo Contratto? [1.3]; Art. 2 Chi può concludere questo Contratto e a quali condizioni e/ o limiti? [2.2, 2.3, 2.4, 2.5, 2.6]; Art. 3 Chi può essere assicurato con questo Contratto? [3.1]; Art. 6 Quando si considera concluso il contratto? [6.1]; Art. 9 Posso revocare la Proposta? In che modo? [9.1, 9.2]; Art. 10 Posso recedere dal Contratto? In che modo? [10.1, 10.2]; Art. 11 Devo pagare un premio minimo? In che modo? [11.1]; Art. 14 Quante quote posseggo? A quanto ammonta il loro valore? [14.3, 14.4]; Art. 15 La valorizzazione delle quote del Fondo interno può essere sospesa? [15.1, 15.2,15.3, 15.4]; Art. 16 Posso chiedere il Riscatto? A quali condizioni? [16.1]; Art. 17 -Cosa ottengo in caso di Riscatto totale? [17.1, 17.2, 17.3, 17.4]; Art. 18 Xxxxx richiedere il riscatto parziale? [18.1]; Art. 19 Sono previsti costi in caso di riscatto? [19.1]; Art. 21 Quando termina il Piano? [21.1]; Art. 22 Posso richiedere il trasferimento tra fondi disponibili (Switch a richiesta)? In che modo? [22.1]; Art. 24 Sono attivabili coperture opzionali? In che modo? [24.2, 24.3]; Art. 25 Quali sono le condizioni per l’attivazione della copertura opzionale? [25.1]; Art. 26 Quando si attiva la copertura opzionale? Può essere interrotta? [26.2, 26.3, 26.4]; Art. 27 In cosa consiste il Premio dell’opzione “Con Protezione Smart”? [27.1, 27.2]; Art. 29 Quali sono le Prestazioni in caso di decesso dell’Assicurato? [29.2]; Art. 30 Sono previste garanzie? [30.1]; Art. 31 Quali sono le Limitazioni alla prestazione in caso di decesso dell’Assicurato? [31.1, 31.2]; Art. 32 Cosa prevede la copertura “Con Protezione Smart?” [32.2]; Art. 33 Quali sono i Costi del Contratto? [33.1, 33.2, 33.2]; Art. 34 Come e quando posso designare e/o revocare i Beneficiari in caso di morte? [34.2, 34.4, 34.5, 34.6]; Art. 35 Ci sono disposizioni particolari nel caso il Contraente sia una persona giuridica o una società fiduciaria? [35.1, 35.2]; Art. 37 Come e quando la Società effettua i pagamenti? [37.1]; Art. 38 La Società può apportare modifiche al Contratto? [38.1]; Art. 39 La Società può modificare il Regolamento del Fondo interno? [39.1, 39.3]; Art. 44 A carico di chi sono le tasse e le imposte? [44.1]; Art. 45 Quali sono la Legge applicabile e il foro competente? [45.1]; Art. 48 La Società invia le Comunicazioni cartacee con raccomandata? [48.1, 48.2]; Art. 49 Cosa devo fare in caso di modifica della mia posizione anagrafica? [49.1, 49.2, 49.3, 49.4]; Art. 50 Quali sono le regole generali per la trasmissione dei documenti? [50.1, 50.2, 50.3, 50.4]; Art. 51 Quali sono i documenti richiesti

dalla Società? [51.1, 51.2, 51.3, 51.4, 51.5, 51.6].

02/09/2020

LUOGO DATA FIRMA DEL CONTRAENTE (o soggetto/i munito/i dei poteri di firma)

COPERTURA COMPLEMENTARE FACOLTATIVA PER IL CASO MORTE “CON PROTEZIONE SMART”

Il Contraente chiede di sottoscrivere la copertura opzionale caso morte “Con Protezione Smart”, che prevede la corresponsione di una maggiorazione pari a 50.000,00 euro alla prestazione caso morte principale, il cui premio è riportato nelle Condizioni di Assicurazione.

L’età massima di ingresso dell’Assicurato è 65 anni non compiuti. “Con Protezione Smart” rimane attiva per un anno, rinnovandosi automaticamente di anno in anno, e comunque non oltre il 79° anno di età dell’Assicurato, salvo che il Contraente non invii una specifica richiesta di interruzione alla Società tramite Raccomandata A/R anticipata via fax. Il pagamento del premio della copertura complementare avviene mediante prelievo di quote del Fondo interno ALLIANZGI Strategy 50 -AD49, con frequenza trimestrale.

IL CONTRAENTE RICHIEDE LA SOTTOSCRIZIONE DELLA COPERTURA COMPLEMENTARE CASO MORTE

(Xxxxxxx la casella in caso di accettazione)

All’uopo, l’Assicurato dichiara:

1. di non aver subito ricoveri o interventi chirurgici negli ultimi 5 anni e/o di non essere attualmente in attesa di ricovero (salvo per i seguenti casi: appendicite, ernie addominali/inguinali, adenoidi, tonsille, deviazione del setto nasale, meniscectomia o rottura legamenti del ginocchio, parto senza complicanze, estrazione dentale o chirurgia estetica).

2. di non aver consultato un medico, ricevuto una diagnosi o prescrizione di esami, cure o trattamenti in merito ad una o più delle seguenti malattie/disturbi:

- Cancro o qualsiasi tipo di tumore, leucemia, linfonodi ingrossati;

- Disturbi cardiaci o della circolazione, infarto, ischemia, ictus, attacco ischemico transitorio, aneurisma, emorragia cerebrale, ipertensione non controllata;

- Asma (salvo rinite allergica) o bronchite cronica, enfisema;

- Epatite, cirrosi epatica, disturbi al pancreas o all’intestino;

- Insufficienza renale, rene policistico, disturbi alla vescica o alla prostata;

- Obesità;

- Diabete;

- HIV, AIDS;

- Malattie neurologiche o del sistema nervoso, epilessia, disturbi neuro-psichici, depressione, schizofrenia;

3. di non essersi sottoposto negli ultimi 12 mesi a indagini diagnostiche particolari quali ad esempio risonanza magnetica, TAC, ecografia, scintigrafia, radiografie, mammografie, biopsie (al di fuori dai normali controlli di routine a puro scopo preventivo) che abbiano dato esito fuori dalla norma.

4. di non presentare postumi invalidanti causati da malattie o traumi e/o di non essere titolare di una pensione di invalidità o inabilità e di non aver fatto domanda per ottenerla.

Qualora la Dichiarazione di Buona Salute sopra riportata non venga firmata, e si renda necessaria la compilazione del questionario sanitario, l’investimento del Premio unico avrà comunque luogo. L’Assicurato, prima della sottoscrizione del Questionario, deve verificare l’esattezza delle dichiarazioni contenute nel Questionario Sanitario stesso. Il sottoscritto acconsente esplicitamente, ad ogni fine ed effetto di legge, che la Società, gli Eredi e/o i Beneficiari possano chiedere, anche successivamente al verificarsi dell’evento assicurato, a terzi (siano essi a mero titolo esemplificativo e non esaustivo persone fisiche e/o giuridiche, enti, cliniche, laboratori, aziende ospedaliere, ecc…) informazioni concernenti il proprio stato di salute, certificati medici di qualsivoglia natura, cartelle cliniche o quanto possa essere ritenuto utile opportuno e/o necessario dalla Società ai fini della liquidazione della prestazione assicurativa. Con la presente dichiarazione i soggetti che forniranno le informazioni, i documenti, le certificazioni e/o le cartelle cliniche, sono sin da ora liberati, ad ogni fine ed effetto di legge ivi incluse le disposizioni sul Codice della Privacy, dal segreto professionale/ legale. Nessuno pertanto potrà eccepire alcunché a fronte di tale richiesta.

02/09/2020

LUOGO DATA

FIRMA DEL CONTRAENTE (O SOGGETTO/I MUNITO/I DEI POTERI DI FIRMA) FIRMA DELL’ASSICURATO

(per accettazione della Copertura Complementare) (per Dichiarazione Buona Salute e per consenso di cui all’art. 1919 del Codice Civile)

CONSENSO PER DATI PERSONALI

Si invita il Contraente e l’Assicurato a leggere attentamente l’Informativa Privacy (Allegato 1 al presente modulo di proposta e alle Condizioni di Assicurazione) prima di completare le seguenti sezioni.

TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI SENSIBILI (inclusi i dati relativi alla Salute)

Darta raccoglie il consenso per trattare i dati personali e quelli relativi alla salute del Contraente e dell’Assicurato (se è persona diversa dal Contraente) per le finalità elencate nei paragrafi 3.A, 3.B, 3.C dell’Informativa Privacy. I dati saranno trattati per le finalità e le attività elencate nell’Informativa Privacy. Il Contratto non potrà essere concluso ed

DARTA US07IS1 PROP Ed. 09/2020

Fac simile

amministrato a meno che non sia fornito il consenso barrando in questo modo X il riquadro sottostante

Per finalità elencate nei paragrafi 3.A, 3.B, 3.C dell’Informativa Privacy, il Contraente e l’Assicurato (se è persona diversa dal Contraente) esprimono il consenso a quanto segue:

- al trattamento dei propri dati personali, compresi quelli relativi alla salute e all’ottenimento dei dati da terze parti di cui al paragrafo 4 dell’Informativa Privacy;

- alla trasmissione dei propri dati personali, compresi quelli relativi alla salute, all’interno o all’esterno dell’Area Economica Europea (EEA), ai soggetti indicati al paragrafo 5 dell’Informativa Privacy;

- a manlevare tutte le persone fisiche presso Darta ed i soggetti indicati al paragrafo 5 dell’Informativa Privacy dagli obblighi di riservatezza cui sono tenuti relativi ai dati sulla salute ed altri dati personali sensibili che sono obbligati a trasferire ed utilizzare al fine di gestire il Contratto.

MARKETING E COMUNICAZIONI PROMOZIONALI

Darta raccoglie il consenso per il trattamento dei dati personali al fine di poter condurre ricerche di mercato e fornire informazioni relative a prodotti e servizi nuovi o già in essere - incluse attività - di Darta, delle società del gruppo Allianz o società terze (partner commerciali di Darta) che possano essere di interesse per il Contraente. Il consenso è facoltativo e potrà essere manifestato barrando in questo modo X i riquadri sottostanti.

Il Contraente acconsente al trattamento dei suoi dati personali da parte di Xxxxx e le compagnie del gruppo Allianz per finalità di marketing e promozionali, mediante le seguenti tecniche di comunicazione tradizionali e/o a distanza: (e-mail, telefono ed ogni altra forma di comunicazione elettronica) così come descritto al paragrafo

3.D dell’Informativa Privacy.

Il Contraente acconsente alla comunicazione dei suoi dati personali ai soggetti indicati nel paragrafo 5 dell’Informativa Privacy ed al trattamento dei suoi dati personali da parte di tali soggetti che potranno trattarli per finalità di marketing e promozionali, mediante le seguenti tecniche di comunicazione tradizionali e/o a distanza: (e-mail telefono ed ogni altra forma di comunicazione elettronica) così come descritto al paragrafo 3.D dell’Informativa Privacy.

COMUNICAZIONE ELETTRONICA

Il Contraente acconsente a ricevere da Xxxxx tutte le comunicazioni relative al rapporto contrattuale e alla sua esecuzione in formato elettronico.

Nel solo caso in cui il Contraente voglia ricevere le comunicazioni tramite spedizione postale tradizionale è necessario barrare in questo modo X il riquadro sottostante.

Il Contraente vuole ricevere da Xxxxx tutte le comunicazioni tramite spedizione postale tradizionale.

Le preferenze espresse sopra possono essere modificate in qualsiasi momento accedendo al portale clienti online e modificando le impostazioni nel profilo o contattando Darta (come descritto nell’Informativa Privacy).

02/09/2020

LUOGO DATA FIRMA DEL CONTRAENTE FIRMA DELL’ASSICURATO

(o soggetto/i munito/i dei poteri di firma) (se persona diversa dal Contraente)

DICHIARAZIONE DI RESIDENZA AI FINI FISCALI9

Ai sensi delle normative FATCA e CRS, Xxxxx è tenuta a raccogliere informazioni su ogni Contraente (e Titolare Effettivo) delle proprie polizze, al fine di identificare e classificare ciascuno di essi.

Il Contraente DICHIARA:

- di essere residente ai fini fiscali nel Paese di seguito riportato con il numero di identificazione fiscale associato (“TIN”)10

• Paese: TIN: nonché nel/i seguente/i eventuale/i ulteriore/i Paese/i:

• Paese: TIN:

• Paese: TIN: di essere cittadino degli U.S.A. e/o residente, ai fini fiscali, negli U.S.A. di NON essere cittadino degli U.S.A. e/o residente, ai fini fiscali, negli U.S.A.

Dichiarazione finale

Il Contraente, con l’apposizione della firma nello spazio sottostante, dichiara sotto la sua personale responsabilità che le informazioni fornite sono veritiere ed esatte con particolare riferimento allo status di residenza ai fini fiscali nel Paese OCSE partecipante (noto come status CRS) e di cittadinanza/residenza ai fini fiscali negli U.S.A. (noto come status FATCA). Inoltre dichiara di informare tempestivamente la Società qualora le informazioni sopra riportate dovessero cambiare successivamente alla sottoscrizione della presente Proposta. Il Contraente riconosce che le informazioni contenute nel presente modulo saranno segnalate all'Autorità fiscale Irlandese come previsto dalla suddetta normativa.

02/09/2020

LUOGO DATA FIRMA DEL CONTRAENTE (o soggetto/i munito/i dei poteri di firma)

SPAZIO RISERVATO AL SOGGETTO INCARICATO DELL’ADEGUATA VERIFICA

Il sottoscritto cod. ai sensi della normativa antiriciclaggio italiana e relativi regolamenti attuativi vigenti, in qualità di Soggetto incaricato dell’Adeguata Verifica, attesta con la presente sottoscrizione di aver svolto tutte le attività prescritte a suo carico dalla normativa di riferimento in merito al Contraente (o soggetto/i munito/i dei poteri di firma) che ha compilato il presente modulo di sottoscrizione.

02/09/2020

LUOGO DATA FIRMA DEL SOGGETTO INCARICATO DELL’ADEGUATA VERIFICA

ATTESTAZIONE DI CONSEGNA (da conservarsi a cura dell’intermediario)

Il sottoscritto Contraente attesta di aver ricevuto da cod. il documento di cui all’allegato 4 del Regolamento 40/2018 denominato “Informazioni da rendere al Contraente prima della sottoscrizione della proposta o qualora non prevista prima della conclusione del contratto".

02/09/2020

LUOGO DATA FIRMA DEL CONTRAENTE (o soggetto/i munito/i dei poteri di firma)

DARTA US07IS1 PROP Ed. 09/2020

Fac simile

CONTRAENTE

Data inizio relazione con il distributore

È una persona politicamente esposta7 (PEP)

NON è una persona politicamente esposta

(per Contraente persona giuridica, indicare che è una persona politicamente esposta se almeno un titolare effettivo8 è PEP)

Se è PEP indicare:

• Codice relazione con soggetto con importanti cariche pubbliche: (legenda-tabella B)

• Codice tipologia PEP: (legenda-tabella C)

Se Contraente persona giuridica indicare la tipologia societaria

Attività professionale svolta:

Luogo di svolgimento dell’attività

Xxxxxx XXX (obbligatorio per dipendente, dirigente, imprenditore, libero professionista, lavoratore autonomo)

Codice SAE	Codice RAE
Codice ATECO	Reddito annuo

Fac simile

Stato

Provincia

Altri Stati dove viene svolta l’attività

Se il Contraente è in pensione, è necessario indicare l'ultima attività lavorativa svolta: Luogo di svolgimento dell’attività

INFORMAZIONI SUL COINTESTATARIO DEL CONTO (se presente)
Nome	Cognome
Data di Nascita	Luogo di Nascita
Provincia	Cittadinanza

Codice Fiscale

Residente in	Via	Numero civico
C.A.P	Comune/Località	Provincia	Stato
Domicilio in (se diverso da residenza)	Via	Numero civico
C.A.P	Comune/Località	Provincia	Stato
Tipo di documento: Carta di identità Passaporto		N° documento
Autorità di rilascio	Luogo di rilascio	Data di rilascio	Data di scadenza

È una persona politicamente esposta7 (PEP)

NON è una persona politicamente esposta

(per Cointestatario del conto persona giuridica, indicare che è una persona politicamente esposta se almeno un titolare effettivo8 è PEP)

Se è PEP indicare:

• Se Cointestatario del conto persona giuridica, Nome e Cognome del titolare effettivo PEP:

• Codice relazione con soggetto con importanti cariche pubbliche: (legenda-tabella B)

DARTA US07IS1 PROP Ed. 09/2020

• Codice tipologia PEP: (legenda-tabella C)

(se c'è più di un titolare effettivo PEP, indicare le informazioni suddette per ciascun titolare effettivo PEP, utilizzando l'apposito modulo)

INFORMAZIONI SULLA OPERAZIONE

Scopo dell'operazione Origine prevalente dei fondi:

Reddito da lavoro (dipendente o autonomo)

Vendita di beni immobili Eredità/donazioni Smobilizzo valori mobiliari

Il Contraente (o l’eventuale Esecutore, se presente) dichiara che:

Pensione: indicare l’ultima attività svolta

Rientro di capitali dall’estero/ scudo fiscale Vincita

Altro (specificare)

- i fondi impiegati per il pagamento del premio assicurativo non provengono da una attività criminosa o dalla partecipazione a tale attività.

- i fondi impiegati per il pagamento del premio assicurativo sono stati oggetto delle comunicazioni e dichiarazioni richieste a fini fiscali dalle Autorità competenti in base alla normativa applicabile.

Luogo

Data

02/09/2020

Firma del Contraente (o soggetto/i munito/i dei poteri di firma)

DICHIARAZIONI

Il sottoscritto

Contraente

Soggetto munito dei poteri di firma, ai fini dell’identificazione del “titolare

effettivo” di cui all’articolo 1, del d.lgs. n. 231/2007, consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 55 del d.lgs. n. 231/2007 nel caso di omessa o falsa indicazione delle generalità del soggetto per conto del quale si esegue l’operazione

DICHIARA

Fac simile

di agire in proprio e, quindi, di non agire per conto di un diverso titolare effettivo, come previsto e definito dal d.lgs. 231/2007. di agire per conto dei titolari effettivi di seguito identificati:

TITOLARE EFFETTIVO8
Nome	Cognome
Data di Nascita	Luogo di Nascita
Provincia	Cittadinanza

Codice Fiscale

Residente in	Via	Numero civico
C.A.P	Comune/Località	Provincia	Stato
Domicilio in (se diverso da residenza)	Via	Numero civico
C.A.P	Comune/Località	Provincia	Stato
Tipo di documento: Carta di identità Passaporto		N° documento
Autorità di rilascio	Luogo di rilascio	Data di rilascio	Data di scadenza

Relazione tra Contraente e Titolare effettivo:

È una persona politicamente esposta7 (PEP) NON è una persona politicamente esposta

Familiare

Altro (specificare)

(per Titolare effettivo persona giuridica, indicare che è una persona politicamente esposta se almeno un titolare effettivo8 è PEP)

Se è PEP indicare:

• Se Titolare effettivo persona giuridica, Nome e Cognome del titolare effettivo PEP:

• Codice relazione con soggetto con importanti cariche pubbliche: (legenda-tabella B)

• Codice tipologia PEP: (legenda-tabella C)

DARTA US07IS1 PROP Ed. 09/2020

(se c'è più di un titolare effettivo PEP, indicare le informazioni suddette per ciascun titolare effettivo PEP, utilizzando l'apposito modulo)

Se il Titolare effettivo persona giuridica indicare la tipologia societaria

Attività professionale svolta

Luogo di svolgimento dell’attività

Xxxxxx XXX (obbligatorio per dipendente, dirigente, imprenditore, libero professionista, lavoratore autonomo)

Codice ATECO

Se il Titolare effettivo è in pensione, è necessario indicare l'ultima attività lavorativa svolta: Luogo di svolgimento dell’attività

CONCLUSIONE DEL CONTRATTO E FACOLTÀ DI RIPENSAMENTO

Conclusione del Contratto e decorrenza

Al ricevimento della Proposta in originale, sottoscritta dal Contraente e dall’Assicurato, se persona diversa, la Società procederà alla sua valutazione. Nel caso in cui la Società accetti la Proposta, il Premio Totale versato alla sottoscrizione al netto dei Caricamenti, è investito nei Fondi interni di destinazione del Premio. Il Contratto si intende concluso a Dublino (Irlanda) nel momento in cui la Società investe il Premio iniziale e cioè il terzo giorno lavorativo successivo alla data di incasso del Premio (momento in cui tale somma è disponibile sul c/c della Società, salvo buon fine), oppure il terzo giorno lavorativo successivo alla data di ricevimento della Proposta in originale qualora questa sia posteriore alla data di incasso del Premio. A conferma della Conclusione del Contratto, la Società invierà al Contraente la Lettera di Conferma di investimento del Premio e la Scheda di polizza.

Gli effetti del Contratto decorrono dalle ore 24 della Data di decorrenza che coincide con la Data di investimento del Premio.

Nel caso in cui la Società non accetti la Proposta, provvederà a restituire al Contraente, entro trenta giorni dalla data di incasso, il Premio, mediante bonifico bancario sul conto corrente bancario indicato nella Proposta.

Revoca della Proposta

Il Contraente può revocare la Proposta fino alla data di conclusione del Contratto. A tal fine, il Contraente deve inviare alla Società una lettera raccomandata, anticipata via fax al numero x000-(0)0-0000000, con l’indicazione di tale volontà, contenente il pro-prio nome, cognome/ ragione sociale, il numero della Proposta e le coordinate bancarie (numero di conto corrente con relativo codice ABI, CAB, IBAN e BIC) da utilizzarsi ai fini del rimborso del Premio. Gli obblighi assunti dal Contraente e dalla Società cessano dal ricevimento della comunicazione stessa. La Società è tenuta al rimborso delle somme eventualmente pagate dal Contraente, entro trenta giorni dal ricevimento della comunicazione.

Diritto di Recesso

Il Contraente può recedere dal Contratto entro trenta giorni dal momento della sua conclusione. A tal fine, il Contraente deve inviare alla Società una lettera raccomandata, anticipata via fax al numero x000-(0)0-0000000, con l’indicazione di tale volontà, corredata della documentazione richiesta dalla Società. Gli obblighi assunti dal Contraente e dalla Società cessano dal ricevimento della comunicazione stessa. Entro trenta giorni dal ricevimento della comunicazione, la Società provvede a rimborsare al Contraente una somma pari al Premio da questi corrisposto, maggiorato o diminuito dell’importo pari alla differenza fra:

- il controvalore del Contratto, calcolato utilizzando il Valore unitario della quota del terzo giorno lavorativo successivo alla data di ricevimento della comunicazione di Recesso (sia in caso di andamento decrescente sia in caso di andamento crescente del Valore delle quote)

- il controvalore del Contratto alla Data di decorrenza.

NOTA ALLA COMPILAZIONE DELLA PRESENTE PROPOSTA

1 Sesso: M MASCHIO F FEMMINA

2 Requisiti anagrafici: La Società dichiara di operare in Italia in regime di Libera prestazione di servizi e, pertanto di essere ammessa a vendere contratti di assicurazione sulla vita soltanto a potenziali Contraenti che abbiano la propria residenza ovvero il loro domicilio in Italia.

La sussistenza del requisito della residenza o del domicilio in Italia al momento della conclusione del contratto è elemento essenziale del contratto, costituendone elemento di validità. Pertanto, qualora il Contraente non abbia i suddetti requisiti al momento della conclusione del contratto, quest’ultimo dovrà considerarsi nullo, invalido e privo di efficacia ab initio.

Qualora il Contraente fornisca una falsa dichiarazione in merito alla residenza ovvero al domicilio, sarà ritenuto responsabile non solo per aver reso una certificazione non veritiera ma anche per gli eventuali danni cagionati alla Società con tale condotta (a mero titolo esemplificativo eventuali sanzioni da parte dell’autorità di vigilanza). Nei casi di cui ai precedenti commi, la Società procederà alla eventuale restituzione del solo controvalore economico delle quote al momento della liquidazione del contratto (secondo le modalità previste per il riscatto totale) che comunque non potrà essere superiore all’ammontare del Premio conferito. In ogni caso la Società si riserva di trattenere l’eventuale somma da restituire fino alla concorrenza della somma ad essa dovuta a titolo di danno. È fatto salvo il diritto della Società di agire per il recupero del maggior danno sofferto. Nel caso di Residenza straniera è obbligatorio compilare anche la sezione del Domicilio italiano.

3 Tipo documento: 1 CARTA D’IDENTITÀ 2 PATENTE DI GUIDA 3 PASSAPORTO

4 Nel caso in cui il Contraente sia una Persona Giuridica o Ente o in presenza di procuratore/tutore/amministratore di sostegno del Contraente, compilare con i dati del soggetto munito dei poteri di firma. In tal caso allegare la documentazione comprovante il potere di sottoscrivere la presente Proposta in nome e per conto del Contraente.

5 Beneficiari - In caso di decesso dell’Assicurato:

A Il Contraente / B Gli eredi legittimi dell’Assicurato in parti uguali / D I figli dell’Assicurato in parti uguali

E I genitori dell’Assicurato in parti uguali / F Il coniuge dell’Assicurato o, in mancanza, i figli dell’Assicurato in parti uguali

G Il coniuge dell’Assicurato o, in mancanza, gli eredi legittimi dell’Assicurato in parti uguali / J Beneficio come da plico sigillato depositato presso la Società

L Gli eredi testamentari dell’Assicurato; in mancanza di testamento, i suoi eredi legittimi in parti uguali

6 Si consiglia di indicare un indirizzo di residenza a cui la Società possa inviare le eventuali comunicazioni destinate al Beneficiario.

7 Si considerano Persone Politicamente Esposte le persone fisiche residenti in Italia o in altri Stati esteri, che occupano o hanno cessato di occupare da meno di un anno importanti cariche pubbliche, nonché i loro familiari e coloro che con i predetti soggetti intrattengono notoriamente stretti legami.

1) Per persone fisiche che occupano o hanno occupato importanti cariche pubbliche s’intendono: vedi elenco riportato nella tabella C) Tipologia PEP (carica in vigore o cessata da meno di un anno).

2) Sono familiari di persone politicamente esposte: a) i genitori; b) il coniuge o la persona legata alla persona politicamente esposta in unione civile o convivenza di fatto o istituti assimilabili; c) i figli e i loro coniugi; d) le persone legate ai figli in unione civile o convivenza di fatto o istituti assimilabili.

3) Sono soggetti con i quali le persone politicamente esposte intrattengono notoriamente stretti legami: a) le persone fisiche che detengono, congiuntamente alla persona politicamente esposta, la titolarità effettiva di enti giuridici, trust e istituti giuridici affini ovvero che intrattengono con la persona politicamente esposta stretti

DARTA US07IS1 PROP Ed. 09/2020

Fac simile

Codice SAE

Codice RAE

Stato

Provincia

Altri Stati dove viene svolta l’attività

rapporti di affari; b) le persone fisiche che detengono solo formalmente il controllo totalitario di un’entità notoriamente costituita, di fatto, nell’interesse e a beneficio di una persona politicamente esposta.

8 Si definisce Xxxxxxxx Effettivo la persona o le persone fisiche, diverse dal cliente, nell’interesse della quale o delle quali, in ultima istanza, il rapporto continuativo è instaurato, la prestazione professionale è resa o l’operazione è eseguita.

9 Autocertificazione ai fini delle normative FATCA e CRS

La Foreign Account Tax Compliance (FATCA) è una legge degli Stati Uniti d’America che è destinata a contrastare l’evasione fiscale off-shore da parte di cittadini/ residenti statunitensi ai fini fiscali. Le Autorità Irlandesi hanno concluso un accordo intergovernativo (IGA) con gli Stati Uniti il 21 dicembre

2012. L’IGA richiede la segnalazione automatica e lo scambio di informazioni su base annuale in relazione alle posizioni detenute presso istituti finanziari irlandesi da parte di persone fisiche e giuridiche statunitensi (definiti come residenti negli Stati Uniti ai fini fiscali o cittadini statunitensi). Tale disciplina è stata recepita dalla legislazione irlandese con la Sezione 891E (e relative norme di attuazione) del Taxes Consolidation Act del 1997.

Il Common Reporting Standard (CRS) è un nuovo standard globale per la condivisione di informazioni di posizioni finanziarie relative i non residenti, destinato a contrastare l’evasione fiscale off-shore da parte di cittadini/residenti nei Paesi partecipanti. L’Irlanda, insieme ad oltre 90 giurisdizioni, si è impegnata al reciproco scambio di informazioni ai sensi del CRS, approvato dall’Organizzazione per la Coordinazione e Sviluppo Economico (OCSE) il 15 luglio 2014, al fine di garantire la segnalazione automatica e lo scambio di informazioni su base annua in relazione alle posizioni detenute presso istituti finanziari irlandesi da parte di persone fisiche e giuridiche non residenti. Tale disciplina è stata recepita dalla legislazione irlandese con le Sezioni 891F e 891G (e relative norme di attuazione) del Taxes Consolidation Act del 1997.

Secondo tale legislazione, il Contraente e i Titolari Effettivi devono dichiarare la propria residenza fiscale. Ogni Paese ha le sue norme per la definizione di residenza fiscale, per cui, per qualsiasi informazione sulla residenza fiscale, si prega di rivolgersi al proprio consulente fiscale locale o all'Autorità fiscale locale.

Ai sensi delle normative FATCA e CRS, Darta Saving Life Assurance dac (Darta) è definita come istituto finanziario. Pertanto, in ottemperanza delle citate Sezioni 891E, 891F e 891G e norme adottate in applicazione di tale legislazione, Xxxxx è tenuta a raccogliere informazioni su ogni Contraente (e Titolare Effettivo) delle proprie polizze, al fine di identificare e classificare ciascuno di essi ai fini FATCA e CRS.

Se le informazioni richieste ai fini FATCA e CRS non sono fornite a Darta si potrebbero verificare ritardi nell’accettazione della Proposta.

Inoltre, nel caso le informazioni richieste non vengano fornite entro 90 giorni dalla richiesta delle stesse e il Contratto di assicurazione sia stato già perfezionato, Xxxxx ha l’obbligo di considerare i soggetti di cui sopra “notificabili”. In tal caso la Società provvederà a fornire tutte le informazioni riguardanti tali soggetti all’Autorità fiscale Irlandese che, a sua volta, notificherà gli stessi alle Autorità fiscali competenti.

Tutti i termini sono definiti nell’accordo tra il governo Irlandese e il governo degli Stati Uniti d’America per il miglioramento della conformità fiscale internazionale e per implementare la normativa FATCA; è possibile consultare copia dell’accordo sul sito web dell’Autorità fiscale Irlandese xxxx://xxx.xxxxxxx.xx o all’indirizzo internet xxxx://xxx.xxxxxxx.xx/xx/xxxxxxxx/xxxxxxxxxxxxx/xxxxxxxxx-xxxxxxx-xxx-xxxxxxxxxx-xxxxx.xxx .

I termini del CRS sono disponibili sul sito web dell’Autorità fiscale Irlandese xxxx://xxx.xxxxxxx.xx o all’indirizzo internet xxxx://xxx.xxxxxxx. ie/en/business/aeoi/ index.html o al portale dedicato all’implementazione del CRS da parte dell’OCSE al seguente indirizzo internet xxxx://xxx.xxxx.xxx/xxx /automatic-exchange/ common-reporting-standard//.

Se qualsiasi delle informazioni fornite in merito alla residenza a fini fiscali nel paese OCSE partecipante (noto come status CRS) e/o alla cittadinanza residenza ai fini fiscali negli U.S.A. (noto come status FATCA) dovesse cambiare in futuro, il Contraente garantisce che Xxxxx verrà informata tempestivamente di tali modifiche. In caso di dubbio in riferimento al completamento della sezione “DICHIARAZIONE SUL TITOLARE EFFETTIVO e DICHIARAZIONE DELLA RESIDENZA AI FINI FISCALI”, il Contraente è pregato di contattare l’intermediario per mezzo del quale il contratto è stato proposto o il proprio consulente fiscale, o di fare riferimento ai relativi siti web dell’Autorità fiscale Irlandese o dell’OCSE sopra riportati.

Lista dei documenti da fornire in caso di recapiti USA:

1) conferma scritta dell’intermediario che il Contraente sia o meno US person e

2) Modulo W-8BEN; e

3) altre evidenze documentali emesse da una autorità governativa comprovanti che il titolare non è un cittadino americano:

- Certificate of Loss of Nationality of the United States; oppure

- un passaporto non U.S.; oppure

- altre evidenze documentali emesse da una autorità governativa comprovanti che il titolare del rapporto ha cittadinanza in un Paese diverso dagli Stati Uniti, oppure

- evidenze documentali comprovanti che il titolare del rapporto non è residente negli Stati Uniti ai fini fiscali (e.g. certificato di residenza).

In riferimento alla normativa CRS, la Società si riserva il diritto di richiedere ulteriore documentazione a supporto della dichiarazione CRS stessa.

10 TIN: Tax Identification Number è il codice identificativo fiscale (il corrispettivo del Codice Fiscale italiano).

DARTA US07IS1 PROP Ed. 09/2020

Fac simile

Tabella A - Relazione del Beneficiario con il Contraente

CODICE	DESCRIZIONE	CODICE	DESCRIZIONE	CODICE	DESCRIZIONE	CODICE	DESCRIZIONE
01	Madre/padre	04	Xxxxxxxx/sorella	09	Xxxxxxx/cognata	14	Fidanzato/a
02	Xxxxxx/moglie	05	Figlio/a	10	Suocero/suocera	15	Rapporti aziendali
03	Legato in unione civile/	06	Nonno/a	11	Nipote (di nonno/a)	16	Rapporti professionali
	convivenza di fatto/ istituti assimilabili	07 08	Zio/a Genero/nuora	12 13	Nipote (di zio/a) Xxxxxx/a	17	Altro - da indicare in Proposta

(esempi da analisi risposte pervenute su cod. 17 Xxxxx: beneficienza, persona di fiducia, figlio della compagna, conoscente da tempo, padrino di battesimo, vicino di casa)

Tabella B - Relazione con soggetto con importanti cariche pubbliche

CODICE	DESCRIZIONE	CODICE	DESCRIZIONE
01	Xxxxxxxx stesso	07	Soggetto legato in unione civile/convivenza di fatto/istituti assimilabili
02	Genitore di		con figlio/a di
03	Coniuge di	08	Titolarità effettiva congiunta di enti giuridici o di altro stretto rapporto di affari con
04	Xxxxxxxx legato in unione civile/ convivenza di fatto/istituti assimilabili con	09	Xxxxxxxx che detiene solo formalmente il controllo totalitario di un'entità
05	Figlio/a di		notoriamente costituita, di fatto, nell'interesse e a beneficio di
06	Coniuge di figlio/a di

Fac simile

Tabella C - Tipologia PEP (carica in vigore o cessata da meno di un anno)

CODICE	DESCRIZIONE	CODICE	DESCRIZIONE
01	Presidente della Repubblica Italiana o di stato estero	16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27	Giudice della Corte Costituzionale o carica analoga in stato estero Magistrato della Corte di Cassazione o carica analoga in stato estero Magistrato della Corte dei Conti o carica analoga in stato estero Consigliere di Stato o carica analoga in stato estero Componente del Consiglio di Giustizia Amministrativa per la Regione siciliana Membro degli organi direttivi delle banche centrali e delle autorità indipendenti Ambasciatore italiano o carica equivalente in stato estero Incaricato d'affari italiano o carica equivalente in stato estero Ufficiale di grado apicale delle forze armate italiane o carica equivalente in stato estero Componente degli organi di amministrazione, direzione o controllo di impresa controllata, anche indirettamente, dallo Stato italiano o estero Componente degli organi di amministrazione, direzione o controllo di di impresa partecipata, in misura prevalente o totalitaria, dalla Regione, da comuni capoluoghi di provincia e città metropolitane o da comuni con popolazione complessivamente non inferiore a 15.000 abitanti Direttore, Vicedirettore e membro dell'organo di gestione o soggetto svolgente funzioni equivalenti in organizzazioni internazionali
02	Presidente del Consiglio italiano o carica analoga in stato estero
03	Ministro italiano o carica analoga in stato estero
04	Vice-Ministro italiano o carica analoga in stato estero
05	Sottosegretario italiano o carica analoga in stato estero
06	Deputato italiano o carica analoga in stato estero
07	Senatore italiano o carica analoga in stato estero
08	Parlamentare europeo o cariche analoghe in stato estero
09	Presidente di Regione o carica analoga in stato estero
10	Assessore regionale o carica analoga in stato estero
11	Consigliere regionale italiano o carica analoga in stato estero
12	Sindaco di capoluogo di provincia o città metropolitana italiana
	o carica analoga in stato estero
13	Sindaco di comune con popolazione non inferiore a 15.000
	abitanti o cariche analoghe in stato estero
14	Direttore generale di ASL e di azienda ospedaliera, di azienda
	ospedaliera universitaria e degli altri enti del servizio sanitario
	nazionale
15	Membro degli organi direttivi centrali di partiti politici italiani o esteri

DARTA US07IS1 PROP Ed. 09/2020

Tabella D - Tipologia societaria

CODICE	DESCRIZIONE	CODICE	DESCRIZIONE
01	Società o altro organismo quotato sui mercati regolamentati	08	Società detenuta da fiduciaria
02	Ufficio della pubblica amministrazione o istituzione/organismo	09	Fondazione
	che svolge funzioni pubbliche	10	Non profit / struttura analoga - indicare in” Classe dei beneficiari” i
03	Associazione		soggetti che traggono beneficio dall’ente (es. area di applicazione
04	Cooperativa		dell’ente)
05	Condominio	11	Società per azioni
06	Ente religioso/struttura analoga	12	Trust struttura analoga
07	Fiduciaria	13	Persona giuridica (ad eccezione delle voci precedenti) / ditta individuale

ALLEGATO 1 - INFORMATIVA PRIVACY - INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Darta Saving Life Assurance dac (“Darta”), facente parte del Gruppo Allianz, è una compagnia assicurativa autorizzata ai sensi della legge Irlandese, che offre prodotti assicurativi e servizi su base transfrontaliera. La stessa opera attraverso accordi di distribuzione con società di investimento, broker assicurativi e banche, nonché via internet. La protezione della Sua privacy è una nostra priorità assoluta. In conformità a quanto previsto dall’art. 13 del Regolamento (UE) 2016/679 (“Regolamento Privacy”) la presente Informativa Privacy spiega in che modo e che tipo di dati personali saranno raccolti (tramite siti internet o tramite la rete di intermediari), perché sono raccolti e a chi verranno divulgati o comunicati.

Si prega di leggere attentamente quanto sotto riportato.

1. Chi è il Titolare del Trattamento?

Un titolare del trattamento è la persona fisica o giuridica, l'autorità pubblica, il servizio o altro organismo che, singolarmente o insieme ad altri, determina le finalità e i mezzi del trattamento dei dati personali; Darta Saving Life Assurance dac, con sede in Xxxxx Xxxxx, Xxxxxx Xxxx, Xxxxxxxxx, Xxxxxx, Xxxxxxx, telefono 00000 0 0000000; email xxxxxxxxxxx@xxxxx.xx, è il Titolare del Trattamento come definito dal Regolamento.

2. Che tipo di dati personali vengono raccolti?

Darta tratta (raccoglie, registra, archivia, comunica ed utilizza in altro modo) i dati personali del Contraente, dell’Assicurato (se è persona diversa dal Contraente) e dei Beneficiari, (di seguito ognuno di essi potrà essere identificato come “Soggetto Interessato”) quali; il nome, indirizzo, sesso, data e luogo di nascita, numero di telefono, indirizzo e-mail, codice fiscale, dettagli del documento di identità e dati bancari (di seguito anche solo “Dati”).

Darta può anche raccogliere e trattare “categorie particolari di dati personali” del Contraente o dell’Assicurato quali i risultati di esami diagnostici, informazioni prese da certificati di morte, ricerche su fonti pubbliche per ottenere prova di condanne penali o di cariche politiche.

3. Qual è la base giuridica del trattamento dei Dati?

I dati personali forniti dal Soggetto Interessato o da altri soggetti autorizzati saranno trattati per le seguenti finalità:

Finalità

È richiesto il consenso espresso?

Il conferimento dei dati è obbligatorio o facoltativo? Quali sono le conseguenze del rifiuto di fornire i dati personali?

3.A FINALITÀ ASSICURATIVE

Adempiere agli obblighi precontrattuali, contrattuali e derivanti dal rapporto assicurativo con il Soggetto Interessato. Esecuzione del Contratto, compresa la valutazione del rischio, raccolta dei premi, prevenzione ed individuazione delle frodi assicurative, nonché finalità connesse alla gestione e liquidazione dei sinistri, e liquidazione per altre cause.

Gestione di richieste specifiche del Soggetto Interessato, nonché per la fornitura dei benefici connessi o accessori al Contratto.

Sì - Darta otterrà il consenso espresso solo per “particolari categorie di dati” quali dati riguardanti la salute del Contraente o dell’Assicurato (se è persona diversa dal Contraente), che saranno raccolti e trattati all’interno o all’esterno dell’Area Eco-nomica Europea (EEA) al fine di sottoscrivere e/o gestire il Contratto.

Sì - il conferimento dei dati personali - ivi inclusa la prestazione del consenso al trattamento di eventuali dati relativi alla salute è obbligatorio. Il rifiuto al conferimento dei dati preclude la conclusione, gestione ed esecuzione del Contratto.

Fac simile

3.B FINALITÀ AMMINISTRATIVE

Espletamento di attività amministrativo – contabili e di quelle attinenti all’esercizio dell’attività assicurativa, alle quali Darta è autorizzata, quali la redistribuzione del rischio attraverso co-assicurazione e/o riassicurazione.

Sì - il conferimento dei dati personali - ivi inclusa la prestazione del consenso al trattamento di eventuali dati relativi alla salute è obbligatorio. Il rifiuto al conferimento dei dati per tale finalità preclude la conclusione, gestione ed esecuzione del Contratto.

3.C FINALITÀ DI LEGGE

Adempimento agli obblighi previsti dalla legge (es. obbligazioni fiscali, contabili ed amministrative) dai Regolamenti Europei o dalla normativa comunitaria o da un ordine delle competenti autorità nazionali ed altri organismi pubblici.

Sì - Il conferimento dei dati personali è obbligatorio per finalità di legge. Il rifiuto di fornire i dati impedisce a Darta di assolvere gli obblighi previsti dalla legge.

3.D FINALITÀ DI MARKETING

Espletamento di attività di marketing da parte del Titolare del Trattamento o delle altre società del Gruppo Allianz o di terzi selezionati tramite: l’invio di materiale pubblicitario, vendita diretta, compimento di ricerche di mercato, comunicazioni commerciali attinenti a servizi e prodotti di Darta, nonché a prodotti e servizi del gruppo Allianz o società terze (partner commerciali di Darta) anche mediante tecniche di comunicazione tradizionali e/o a distanza (quali e-mail, telefono, e qualsiasi altra forma di comunicazione elettronica).

Sì - Darta otterrà il consenso espresso del Contraente.

No-Ilconferimentodeidatipersonalièfacoltativo. In mancanza, l'Interessato non potrà ricevere comunicazioni commerciali, partecipare a ricerche di mercato, ricevere comunicazioni di marketing specifiche per il proprio profilo.

3.E FINALITÀ DI INVIO DI COMUNICAZIONI IN FORMATO ELETTRONICO

Invio di documentazione pre-contrattuale, contrattuale ed in corso di rapporto attraverso mezzi di comunicazione in formato elettronico.

Sì – Darta otterrà il consenso espresso del Soggetto Interessato.

No - Il conferimento dei dati personali per l’invio di comunicazioni elettroniche è facoltativo. In mancanza, il Soggetto Interessato non potrà ricevere comunicazioni in formato elettronico.

DARTA US07IS1 PROP Ed. 09/2020

Per le finalità sopraindicate laddove è indicato che Darta non richiede il consenso espresso del Soggetto Interessato, i dati personali saranno trattati in base ai legittimi interessi (cfr. i paragrafi 3.A & 3.B. sopra) e/o per adempiere alle obbligazioni di legge (cfr. par. 3.C. che precede).

In qualsiasi momento, il Soggetto Interessato potrà revocare i consensi eventualmente prestati ai sensi di quanto precede, rivolgendosi a Xxxxx secondo le modalità di cui al paragrafo 9 della presente Informativa.

4. Con quali modalità sono raccolti e trattati i Dati?

Darta otterrà i dati personali direttamente dal Soggetto Interessato e/o dalle seguenti organizzazioni e persone fisiche: società appartenenti alla catena distributiva, medici, staff infermieristico ed ospedaliero, altre istituzioni mediche, case di cura, fondi assicurativi sanitari pubblici, associazioni professionali ed autorità pubbliche. In relazione a tutte le suddette finalità i dati personali saranno trattati manualmente od utilizzando mezzi elettronici adeguati per la conservazione, salvaguardia e comunicazione di tali dati. A tal proposito, tutte le misure di sicurezza necessarie saranno prese per garantire che ci sia un livello di protezione sufficiente da accessi non

autorizzati, perdita o distruzione accidentale dei dati. A tal fine, l’accesso ai database di Darta e ai registri sarà limitato: i) ai dipendenti di Darta espressamente individuati e autorizzati al trattamento; ii) a soggetti esterni alla organizzazione del Titolare del Trattamento facenti parte della catena assicurativa o a società di servizi, che potranno agire a seconda dei casi come titolari del trattamento autonomi o come responsabili esterni del trattamento.

5. Chi avrà accesso ai Dati?

Per le finalità indicate ai paragrafi 3.A, 3.B, 3.C e 3.E della presente Informativa Privacy, i Dati del Soggetto Interessato possono essere comunicati ai seguenti soggetti che agiscono nella qualità di autonomi titolari del trattamento: autorità pubbliche ed organizzazioni, altri assicuratori coassicuratori e riassicuratori, consorzi e associazioni di categoria, broker assicurativi, banche, stock brokers e società di gestione patrimoniale.

Per le finalità indicate ai paragrafi 3.A, 3.B, 3.C e 3.E della presente Informativa Privacy, i Dati del Soggetto Interessato possono essere comunicati anche ai seguenti soggetti che agiscono nella qualità di responsabili del trattamento secondo le nostre istruzioni: Società del gruppo Allianz, soggetti appartenenti alla cosiddetta “catena assicurativa”; consulenti tecnici ed altri soggetti che forniscono servizi ausiliari per conto di Darta, quali, per esempio, consulenti legali, esperti e medici, agenzie di regolamento, società di servizi a cui siano affidate la gestione e/o la liquidazione dei sinistri, consulenti di assistenza legale e centri di assistenza; cliniche convenzionate, società di archiviazione dati o fornitori di servizi IT; società di recapito posta, società di revisione e consulenti; società di informazione commerciale per l’analisi dei rischi finanziari; agenzie di controllo frodi; agenzie di recupero crediti.

Per le finalità di cui al paragrafo 3.D della presente Informativa, Dati del Contraente possono essere comunicati anche ai seguenti soggetti che agiscono nella qualità di responsabili del trattamento secondo le istruzioni di Darta: Fornitori di servizi di pubblicità che inviano comunicazioni di marketing nel rispetto della normativa locale ed in conformità alle preferenze espresse dal Contraente.

Una lista aggiornata di tali enti può essere ottenuta gratuitamente da Darta (richiedendoli come descritto al paragrafo 9 della presente Informativa Privacy).

6. Dove saranno trattati i Dati?

I dati personali potranno essere trattati sia all’interno che all’esterno della Area Economica Europea (EEA) dalle parti specificate nel paragrafo 5, sempre nel rispetto delle condizioni contrattuali concernenti la riservatezza e la sicurezza in conformità alle leggi e regolamenti applicabili in materia di protezione dati. Darta non comunicherà i dati personali a soggetti che non sono autorizzati al loro trattamento.

Ogni volta che Xxxxx trasferisce dati personali per il trattamento effettuato fuori dalla EEA da un’altra società del Gruppo Allianz, lo farà sulla base delle norme societarie approvate e vincolanti di Allianz, conosciute come Allianz Privacy Standard (Allianz BCR), che prevedono una protezione adeguata dei dati personali e sono legalmente vincolanti per tutte le Società del Gruppo Allianz. Allianz BCR e la lista delle Società del Gruppo Allianz che rispettano tali norme è accessibile al seguente link xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxxx/. Laddove le Allianz BCR non si applicassero, il trasferimento dei dati personali fuori dalla EEA riceverà un livello di protezione adeguata come avviene all’interno della EEA. Per maggiori informazioni sulle garanzie adeguate per il trasferimento dei dati di cui sopra (ad esempio, Clausole Contrattuali Standard), potrà contattarci agli indirizzi di cui al paragrafo 9.

7. Per quanto tempo Darta trattiene i Dati?

I dati personali raccolti ai sensi dei paragrafi 3.A, 3.B, 3.C, 3.D e 3.E della presente Informativa Privacy verranno conservati per un periodo pari alla durata del Contratto (ivi inclusi eventuali rinnovi) e per i 10 anni successivi al termine, risoluzione o recesso dallo stesso, fatti salvi i casi in cui la conservazione per un periodo ulteriore sia richiesta per eventuali contenziosi, richieste delle autorità competenti o ai sensi della normativa applicabile;

Alla cessazione del periodo di conservazione i dati saranno cancellati o resi anonimi.

8. Quali sono i diritti del Soggetto Interessato rispetto ai Dati?

Come previsto dalla normativa sulla privacy applicabile, il Soggetto Interessato ha il diritto di:

• Accedere ai dati personali detenuti sul suo conto e di conoscerne l’origine, le finalità, gli scopi del Trattamento, i dettagli del (dei) Titolare(i) del Trattamento il (i) responsabile (i) del Trattamento e le parti a cui i dati possono essere comunicati;

• Revocare il proprio consenso in ogni momento ove i dati siano trattati con il suo consenso; questo non include i casi in cui il trattamento sia necessario per adempiere ad un obbligo di legge cui è soggetto il Titolare del Trattamento o per svolgere un compito di interesse pubblico o è connesso con l’esercizio di pubblici poteri da parte del Titolare del Trattamento;

• Chiedere l’aggiornamento o la rettifica dei propri Dati per garantirne l’accuratezza;

• Chiedere la limitazione del trattamento dei dati personali in determinate circostanze;

• Ottenere la cancellazione dei suoi dati dal Titolare del Trattamento senza ingiustificato ritardo;

• Ottenere i suoi dati personali anche in formato elettronico per il suo uso personale o per un nuovo assicuratore; e

• Presentare un reclamo presso Darta e/o la competente autorità Garante di controllo ove ne sussistano i presupposti.

Il Soggetto Interessato può esercitare tali diritti contattando Xxxxx come descritto nel paragrafo 9 della presente Informativa Privacy, fornendo i dettagli del suo nome, indirizzo e-mail, identificazione dell’account e lo scopo della sua richiesta. Il Soggetto Interessato può anche fare una richiesta di accesso completando il Modulo di Richiesta Accesso Dati disponibile al seguente link xxx.xxxxx.xx/xxxxxxxxxxx/.

9. Come può essere contattata Darta?

Ogni domanda relativa alle modalità di utilizzo dei Dati personali o su come esercitare i diritti del Soggetto Interessato può essere rivolta al responsabile della protezione dei dati personali (Data Protection Officer), via telefono, via e-mail o all’indirizzo postale qui di seguito indicato:

Data Protection Officer

c/o Darta Saving Life Assurance dac Xxxxx Xxxxx

Xxxxxx Xxxx Xxxxxxxxx Xxxxxx Xxxxxxx

Numero: 00353 1 2422300

e-mail: xxxxxxxxxxx@xxxxx.xx

10. Quanto spesso viene aggiornata questa Informativa Privacy?

Darta aggiorna regolarmente la presente Informativa Privacy. Darta garantirà che la versione più aggiornata di tale documento sia disponibile sul proprio sito web xxx.xxxxx.xx e informerà direttamente i Soggetti Interessati di eventuali modifiche importanti che possano riguardarli o richiedere il loro consenso.

La presente Informativa è stata aggiornata in data 01.01.2020.

DARTA US07IS1 PROP Ed. 09/2020

Fac simile

Darta Saving Life Assurance dac Xxxxx Xxxxx, Xxxxxx Xxxx, Xxxxxxxxx

Xxxxxx, XXXXXXX

Fac simile

Cap. Soc. 5.000.000 int. versato CRO 365015

Documento DARTA PERIODICAL SOLUTION - Mod. DARTA US07IS1 - MODULO DI PROPOSTA Edizione settembre 2020

Data ultimo aggiornamento: settembre 2020

Codice ATECO

Se il Titolare effettivo è in pensione, è necessario indicare l'ultima attività lavorativa svolta: Luogo di svolgimento dell’attività

CONCLUSIONE DEL CONTRATTO E FACOLTÀ DI RIPENSAMENTO

Conclusione del Contratto e decorrenza

Gli effetti del Contratto decorrono dalle ore 24 della Data di decorrenza che coincide con la Data di investimento del Premio.

Revoca della Proposta

Diritto di Recesso

- il controvalore del Contratto alla Data di decorrenza.

NOTA ALLA COMPILAZIONE DELLA PRESENTE PROPOSTA

1 Sesso: M MASCHIO F FEMMINA

3 Tipo documento: 1 CARTA D’IDENTITÀ 2 PATENTE DI GUIDA 3 PASSAPORTO

5 Beneficiari - In caso di decesso dell’Assicurato:

A Il Contraente / B Gli eredi legittimi dell’Assicurato in parti uguali / D I figli dell’Assicurato in parti uguali

E I genitori dell’Assicurato in parti uguali / F Il coniuge dell’Assicurato o, in mancanza, i figli dell’Assicurato in parti uguali

G Il coniuge dell’Assicurato o, in mancanza, gli eredi legittimi dell’Assicurato in parti uguali / J Beneficio come da plico sigillato depositato presso la Società

L Gli eredi testamentari dell’Assicurato; in mancanza di testamento, i suoi eredi legittimi in parti uguali

6 Si consiglia di indicare un indirizzo di residenza a cui la Società possa inviare le eventuali comunicazioni destinate al Beneficiario.

1) Per persone fisiche che occupano o hanno occupato importanti cariche pubbliche s’intendono: vedi elenco riportato nella tabella C) Tipologia PEP (carica in vigore o cessata da meno di un anno).

DARTA US07IS1 PROP Ed. 09/2020

Fac simile

Codice SAE

Codice RAE

Stato

Provincia

Altri Stati dove viene svolta l’attività

9 Autocertificazione ai fini delle normative FATCA e CRS

Se le informazioni richieste ai fini FATCA e CRS non sono fornite a Darta si potrebbero verificare ritardi nell’accettazione della Proposta.

Lista dei documenti da fornire in caso di recapiti USA:

1) conferma scritta dell’intermediario che il Contraente sia o meno US person e

2) Modulo W-8BEN; e

3) altre evidenze documentali emesse da una autorità governativa comprovanti che il titolare non è un cittadino americano:

- Certificate of Loss of Nationality of the United States; oppure

- un passaporto non U.S.; oppure

- altre evidenze documentali emesse da una autorità governativa comprovanti che il titolare del rapporto ha cittadinanza in un Paese diverso dagli Stati Uniti, oppure

- evidenze documentali comprovanti che il titolare del rapporto non è residente negli Stati Uniti ai fini fiscali (e.g. certificato di residenza).

In riferimento alla normativa CRS, la Società si riserva il diritto di richiedere ulteriore documentazione a supporto della dichiarazione CRS stessa.

10 TIN: Tax Identification Number è il codice identificativo fiscale (il corrispettivo del Codice Fiscale italiano).

DARTA US07IS1 PROP Ed. 09/2020

Fac simile

Tabella A - Relazione del Beneficiario con il Contraente

CODICE	DESCRIZIONE	CODICE	DESCRIZIONE	CODICE	DESCRIZIONE	CODICE	DESCRIZIONE
01	Madre/padre	04	Xxxxxxxx/sorella	09	Xxxxxxx/cognata	14	Fidanzato/a
02	Xxxxxx/moglie	05	Figlio/a	10	Suocero/suocera	15	Rapporti aziendali
03	Legato in unione civile/	06	Nonno/a	11	Nipote (di nonno/a)	16	Rapporti professionali
	convivenza di fatto/ istituti assimilabili	07 08	Zio/a Genero/nuora	12 13	Nipote (di zio/a) Xxxxxx/a	17	Altro - da indicare in Proposta

(esempi da analisi risposte pervenute su cod. 17 Xxxxx: beneficienza, persona di fiducia, figlio della compagna, conoscente da tempo, padrino di battesimo, vicino di casa)

Tabella B - Relazione con soggetto con importanti cariche pubbliche

CODICE	DESCRIZIONE	CODICE	DESCRIZIONE
01	Xxxxxxxx stesso	07	Soggetto legato in unione civile/convivenza di fatto/istituti assimilabili
02	Genitore di		con figlio/a di
03	Coniuge di	08	Titolarità effettiva congiunta di enti giuridici o di altro stretto rapporto di affari con
04	Xxxxxxxx legato in unione civile/ convivenza di fatto/istituti assimilabili con	09	Xxxxxxxx che detiene solo formalmente il controllo totalitario di un'entità
05	Figlio/a di		notoriamente costituita, di fatto, nell'interesse e a beneficio di
06	Coniuge di figlio/a di

Fac simile

Tabella C - Tipologia PEP (carica in vigore o cessata da meno di un anno)

CODICE	DESCRIZIONE	CODICE	DESCRIZIONE
01	Presidente della Repubblica Italiana o di stato estero	16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27	Giudice della Corte Costituzionale o carica analoga in stato estero Magistrato della Corte di Cassazione o carica analoga in stato estero Magistrato della Corte dei Conti o carica analoga in stato estero Consigliere di Stato o carica analoga in stato estero Componente del Consiglio di Giustizia Amministrativa per la Regione siciliana Membro degli organi direttivi delle banche centrali e delle autorità indipendenti Ambasciatore italiano o carica equivalente in stato estero Incaricato d'affari italiano o carica equivalente in stato estero Ufficiale di grado apicale delle forze armate italiane o carica equivalente in stato estero Componente degli organi di amministrazione, direzione o controllo di impresa controllata, anche indirettamente, dallo Stato italiano o estero Componente degli organi di amministrazione, direzione o controllo di di impresa partecipata, in misura prevalente o totalitaria, dalla Regione, da comuni capoluoghi di provincia e città metropolitane o da comuni con popolazione complessivamente non inferiore a 15.000 abitanti Direttore, Vicedirettore e membro dell'organo di gestione o soggetto svolgente funzioni equivalenti in organizzazioni internazionali
02	Presidente del Consiglio italiano o carica analoga in stato estero
03	Ministro italiano o carica analoga in stato estero
04	Vice-Ministro italiano o carica analoga in stato estero
05	Sottosegretario italiano o carica analoga in stato estero
06	Deputato italiano o carica analoga in stato estero
07	Senatore italiano o carica analoga in stato estero
08	Parlamentare europeo o cariche analoghe in stato estero
09	Presidente di Regione o carica analoga in stato estero
10	Assessore regionale o carica analoga in stato estero
11	Consigliere regionale italiano o carica analoga in stato estero
12	Sindaco di capoluogo di provincia o città metropolitana italiana
	o carica analoga in stato estero
13	Sindaco di comune con popolazione non inferiore a 15.000
	abitanti o cariche analoghe in stato estero
14	Direttore generale di ASL e di azienda ospedaliera, di azienda
	ospedaliera universitaria e degli altri enti del servizio sanitario
	nazionale
15	Membro degli organi direttivi centrali di partiti politici italiani o esteri

DARTA US07IS1 PROP Ed. 09/2020

Tabella D - Tipologia societaria

CODICE	DESCRIZIONE	CODICE	DESCRIZIONE
01	Società o altro organismo quotato sui mercati regolamentati	08	Società detenuta da fiduciaria
02	Ufficio della pubblica amministrazione o istituzione/organismo	09	Fondazione
	che svolge funzioni pubbliche	10	Non profit / struttura analoga - indicare in” Classe dei beneficiari” i
03	Associazione		soggetti che traggono beneficio dall’ente (es. area di applicazione
04	Cooperativa		dell’ente)
05	Condominio	11	Società per azioni
06	Ente religioso/struttura analoga	12	Trust struttura analoga
07	Fiduciaria	13	Persona giuridica (ad eccezione delle voci precedenti) / ditta individuale

ALLEGATO 1 - INFORMATIVA PRIVACY - INFORMATIVA PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Si prega di leggere attentamente quanto sotto riportato.

1. Chi è il Titolare del Trattamento?

2. Che tipo di dati personali vengono raccolti?

3. Qual è la base giuridica del trattamento dei Dati?

I dati personali forniti dal Soggetto Interessato o da altri soggetti autorizzati saranno trattati per le seguenti finalità:

Finalità

È richiesto il consenso espresso?

Il conferimento dei dati è obbligatorio o facoltativo? Quali sono le conseguenze del rifiuto di fornire i dati personali?

3.A FINALITÀ ASSICURATIVE

Gestione di richieste specifiche del Soggetto Interessato, nonché per la fornitura dei benefici connessi o accessori al Contratto.

Fac simile

3.B FINALITÀ AMMINISTRATIVE

Sì - il conferimento dei dati personali - ivi inclusa la prestazione del consenso al trattamento di eventuali dati relativi alla salute è obbligatorio. Il rifiuto al conferimento dei dati per tale finalità preclude la conclusione, gestione ed esecuzione del Contratto.

3.C FINALITÀ DI LEGGE

Sì - Il conferimento dei dati personali è obbligatorio per finalità di legge. Il rifiuto di fornire i dati impedisce a Darta di assolvere gli obblighi previsti dalla legge.

3.D FINALITÀ DI MARKETING

Sì - Darta otterrà il consenso espresso del Contraente.

3.E FINALITÀ DI INVIO DI COMUNICAZIONI IN FORMATO ELETTRONICO

Invio di documentazione pre-contrattuale, contrattuale ed in corso di rapporto attraverso mezzi di comunicazione in formato elettronico.

Sì – Darta otterrà il consenso espresso del Soggetto Interessato.

No - Il conferimento dei dati personali per l’invio di comunicazioni elettroniche è facoltativo. In mancanza, il Soggetto Interessato non potrà ricevere comunicazioni in formato elettronico.

DARTA US07IS1 PROP Ed. 09/2020

4. Con quali modalità sono raccolti e trattati i Dati?

5. Chi avrà accesso ai Dati?

Una lista aggiornata di tali enti può essere ottenuta gratuitamente da Darta (richiedendoli come descritto al paragrafo 9 della presente Informativa Privacy).

6. Dove saranno trattati i Dati?

7. Per quanto tempo Darta trattiene i Dati?

Alla cessazione del periodo di conservazione i dati saranno cancellati o resi anonimi.

8. Quali sono i diritti del Soggetto Interessato rispetto ai Dati?

Come previsto dalla normativa sulla privacy applicabile, il Soggetto Interessato ha il diritto di:

• Chiedere l’aggiornamento o la rettifica dei propri Dati per garantirne l’accuratezza;

• Chiedere la limitazione del trattamento dei dati personali in determinate circostanze;

• Ottenere la cancellazione dei suoi dati dal Titolare del Trattamento senza ingiustificato ritardo;

• Ottenere i suoi dati personali anche in formato elettronico per il suo uso personale o per un nuovo assicuratore; e

• Presentare un reclamo presso Darta e/o la competente autorità Garante di controllo ove ne sussistano i presupposti.

9. Come può essere contattata Darta?

Data Protection Officer

c/o Darta Saving Life Assurance dac Xxxxx Xxxxx

Xxxxxx Xxxx Xxxxxxxxx Xxxxxx Xxxxxxx

Numero: 00353 1 2422300

e-mail: xxxxxxxxxxx@xxxxx.xx

10. Quanto spesso viene aggiornata questa Informativa Privacy?

La presente Informativa è stata aggiornata in data 01.01.2020.

DARTA US07IS1 PROP Ed. 09/2020

Fac simile

Darta Saving Life Assurance dac Xxxxx Xxxxx, Xxxxxx Xxxx, Xxxxxxxxx

Xxxxxx, XXXXXXX

Fac simile

Cap. Soc. 5.000.000 int. versato CRO 365015

Documento DARTA PERIODICAL SOLUTION - Mod. DARTA US07IS1 - MODULO DI PROPOSTA Edizione settembre 2020

Data ultimo aggiornamento: settembre 2020

Document Metadata

Table of Contents

DARTA PERIODICAL SOLUTION

Document Metadata