CHIEDE
Marca da bollo da € 14, 62
Al Comune di SANTA XXXXX A VICO Settore
OGGETTO : Lavori di
Comunicazione di subaffidamento ai sensi dell’art.118, c. 11, D.Lgs. 12 .04.2006 n. 163. Contratto di appalto Rep. n / __ stipulato in data
CUP CIG
Il/la sottoscritto/a nato/a il a , residente ( ) in via n. in qualità di:
☐ titolare
☐ legale rappresentante
☐ procuratore come da procura n. in data
dell’impresa con sede in ( ) via/piazza n. C.A.P. C.F./P.IVA _____________
telefono fax
e-mail P.E.C.
in relazione al contratto di appalto di cui in oggetto
CHIEDE
ai sensi dell’art.118 del D.Lgs. 12.04.2006, n. 163 e dell’art.170 del DPR 05.10.2010, n. 207 conformemente alla dichiarazione resa in sede di offerta, il rilascio dell’autorizzazione a subappaltare le seguenti lavorazioni:
appartenenti alla categoria: per un importo pari ad € I.V.A. esclusa, oltre ad € per oneri della sicurezza (in caso negativo specificare la motivazione) all’IMPRESA (indicare l’esatta denominazione) :
con sede in ( ) via/piazza n. C.A.P. C.F./partita I.V.A. telefono fax e-mail P.E.C.
Il sottoscritto, avvalendosi della disposizione di cui all’art. 47 del T.U. della normativa sulla documentazione amministrativa di cui al DPR n. 445/2000, consapevole delle sanzioni previste dall’art. 76 e della decadenza dei benefici prevista dall’art. 75 del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci, sotto la propria personale responsabilità, con la presente
DICHIARA
▪ che nel caso abbia notizia dell’inadempimento degli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari da parte del subappaltatore, provvederà a darne comunicazione sia al Comune di SANTA XXXXX A VICO che alla Prefettura - Ufficio Territoriale del Governo di CASERTA, come disposto dall’art. 3, comma 8, della Legge 136/2010;
▪ che non sussistono forme di controllo o di collegamento con l’impresa affidataria del subappalto, ai sensi dell’art. 2359 del codice civile;
ovvero
▪ che sussistono forme di controllo o di collegamento con l’impresa affidataria del subappalto, ai sensi dell’art. 2359 del codice civile;
▪ di aver verificato, in qualità di committente, il possesso da parte del subappaltatore dell’idoneità tecnico professionale ai sensi e per gli effetti dell’Allegato XVII del D.Lgs. 09.04.2008, n. 81 di approvazione del Testo Unico in materia di tutela della salute e della sicurezza dei luoghi di lavoro e di aver allo scopo acquisito la seguente documentazione :
a. certificato di iscrizione alla Camera di Commercio, Industria ed Artigianato con oggetto sociale inerente alla tipologia del subappalto;
b. documento di valutazione dei rischi di cui all’articolo 17, comma 1 lettera), del D.Lgs. n. 81/2008;
c. documentazione attestante la conformità di macchine, attrezzature e opere provvisionali alle disposizioni di cui al D.Lgs. n. 81/2008;
d. elenco dei dispositivi di protezione individuali forniti ai lavoratori;
e. atto di nomina del responsabile del servizio di prevenzione e protezione, degli incaricati dell’attuazione delle misure di prevenzione incendi e lotta antincendio, evacuazione, di pronto soccorso e gestione dell’emergenza, del medico competente quando necessario;
f. dichiarazione contenente il nominativo/i del/i rappresentante/i dei lavoratori per la sicurezza;
x. xxxxxxxxx inerenti la formazione delle suddette figure e dei lavoratori prevista dal D.Lgs. 81/2008;
h. elenco dei lavoratori risultanti dal libro matricola e relativa idoneità sanitaria prevista dal presente decreto;
i. dichiarazione di non essere oggetto di provvedimenti di sospensione o interdettivi di cui all’art. 14 del D.Lgs. n. 81/2008.
j. Documento Unico di Regolarità Contributiva DURC;
Allega alla presente richiesta di autorizzazione al subappalto :
1. Contratto di subappalto, stipulato mediante scrittura privata (in bollo e sottoscritto in originale dai soggetti contraenti) contenente necessariamente le seguenti specifiche:
a) Il subappaltatore è soggetto a tutti gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla legge 13 agosto 2010 n. 136;
b) l contratto è risolto di diritto ai sensi dell’art. 3 della legge n.136/2010, nel caso di mancato utilizzo da parte del subappaltatore del bonifico bancario o postale ovvero degli altri strumenti idonei a consentire la piena tracciabilità delle operazioni;
c) L’efficacia del contratto è subordinata al rilascio dell’autorizzazione al subappalto da parte della Stazione Appaltante.
(specifica da inserire solo se il contratto d’appalto relativo è assoggettato al Protocollo di Legalità)
Il contratto è risolto in modo immediato ed automatico ovvero l’autorizzazione al subappalto è revocata automaticamente qualora dovessero essere comunicate dalla Prefettura, informazioni interdittive analoghe a quelle di cui all’art. 10 del DPR 252/98 relativamente al subappaltatore come disposto nelle clausole di cui al “Protocollo di Legalità” sottoscritto dalla Prefettura di Caserta e dal Comune di S. Xxxxx a Vico in data 05.08.2008
2. Dichiarazione in carta semplice del Legale Rappresentante della ditta affidataria del subappalto (Allegato A), resa ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28.12.2000 n. 445 e successive modificazioni, corredata dalla copia di un documento di identità del sottoscrittore.
3. Copia documento di identità del sottoscritto;
4. Modello GAP subappaltatori:
5. Documentazione attestante il possesso dei requisiti richiesti per la qualificazione del subappaltatore:
(a dimostrazione della dichiarazione del subappaltatore (Allegato A) di cui al punto 3 a) :
a) Certificati di esecuzione lavori (appalti pubblici) o attestazione di regolare esecuzione (lavori privati):
(a dimostrazione della dichiarazione del subappaltatore (Allegato A) di cui al punto 3 b) :
b) per le società di capitale : copia dei bilanci relativi agli ultimi cinque anni corredati dalle relative note di deposito
b) per le società di persone e individuali: copie delle dichiarazioni IVA e copia delle dichiarazioni dei redditi o Modello Unico, relative agli ultimi cinque anni e corredate dalle ricevute di presentazione
Si precisa che, se gli importi minimi richiesti, sono stati raggiunti in un periodo inferiore al quinquennio, sarà sufficiente la presentazione della documentazione relativa a tale periodo
ovvero
Copia semplice attestazione SOA valida.
luogo e data
Il Legale Rappresentante dell’impresa appaltatrice
firma per estesa leggibile
Allegato A
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’IMPRESA SUBAPPALTATRICE
Ai sensi degli artt. 46 e 47 DPR 2812..2000, n. 445 e successive modificazioni e consapevole delle sanzioni penali in cui può incorrere in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi dell’art. 76 dello stesso
Il/la sottoscritto/a nato/a il a , residente ( ) in via n. in qualità di:
☐ titolare
☐ legale rappresentante
☐ procuratore come da procura n. in data
dell’impresa con sede in ( ) via/piazza n. C.A.P. C.F./P.IVA _____________
telefono fax
e-mail P.E.C.
DICHIARA
1. (compilare solo se società per azioni, in accomandita per azioni, a responsabilità limitata, delle società cooperative per azioni o a responsabilità limitata, delle società consortili per azioni o a responsabilità limitata )
che, ai sensi dell’art. 1 del DPCM 11.05.1991 n. 187, la società sopra citata ha la seguente composizione societaria:
Nominativo Socio | Percentuale capitale |
▪ che esistono/non esistono (depennare l’ipotesi che non interessa) diritti reali di godimento o di garanzia sulle azioni “con diritto di voto” sulla base delle risultanze del libro dei soci, delle comunicazioni ricevute e di qualsiasi altro dato a disposizione della Società;
▪ che vi sono/non vi sono (depennare l’ipotesi che non interessa) soggetti muniti di procura irrevocabile che abbiano esercitato il voto nelle assemblee societarie nell’ultimo anno o che ne abbiano comunque diritto;
(compilare solo se Consorzio o Società Consortili)
▪ che i consorziati che detengono una quota superiore al 10% del capitale o del fondo consortile, sono:
Ð con sede legale in ( )
via n. C.F./P.IVA
iscritta nel registro delle Imprese/REA di , al n. REA
Ð con sede legale in ( )
via n. C.F./P.IVA
iscritta nel registro delle Imprese/REA di , al n. REA
▪ che i consorziati per conto dei quali la società consortile o il consorzio opera in modo esclusivo nei confronti della Pubblica Amministrazione sono:
Ð con sede legale in ( )
via n. C.F./P.IVA
iscritta nel registro delle Imprese/REA di , al n. REA
Ð con sede legale in ( )
via n. C.F./P.IVA
iscritta nel registro delle Imprese/REA di , al n. REA
2. che l’Impresa è iscritta:
al Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. di al n. ed ai fini della richiesta del DURC, si specificano i seguenti dati:
- INAIL codice ditta
- INPS matricola azienda
sede territoriale dell’ufficio di competenza
- XXXXX XXXXX codice impresa
codice e sede cassa territoriale di competenza:
- CCNL Contratto applicato
- Dimensione Aziendale (numero totale dipendenti)
in cifre in lettere
3. che l’Impresa è in possesso dei requisiti previsti dal DPR 207/2010 e successive modificazioni, per lavori pubblici di importo inferiore ad Euro 150.000,00 in quanto la stessa:
a) ha svolto direttamente, nel quinquennio antecedente la richiesta di autorizzazione, lavori analoghi a quelli oggetto del subappalto per un importo non inferiore a quello del subappalto stesso, dei quali si indica di seguito il periodo di esecuzione, il committente, l'oggetto e l'importo
b) ha sostenuto per il personale dipendente, nel quinquennio antecedente la data di richiesta di autorizzazione al subappalto, un costo complessivo non inferiore al 15% dell’importo dei lavori eseguiti;
c) ha attrezzature tecniche adeguate all’esecuzione dei lavori oggetto di subappalto;
(oppure in alternativa)
è in possesso di attestazione SOA , rilasciata da avente scadenza in data
per le seguenti categorie e classifiche:
-categoria , classifica ;
-categoria , classifica ;
-categoria , classifica ;
4. che non sussiste alcuna delle cause di esclusione di cui all’art. 38, c. 1 dalla lett. a) alla lett. m quater) del D.Lgs. 163/06 e ss.mm.ii, riferite all’impresa e ai soggetti di cui al citato art. 38;
5. di essere in possesso dell’idoneità tecnico- professionale ai sensi dell’Allegato XVII del D.Lgs.9 aprile 2008 n.81 in materia di tutela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro e di aver prodotto allo scopo all’impresa appaltatrice la necessaria documentazione.
(luogo e data)
L’ IMPRESA SUBAPPALTATRICE
firma per estesa leggibile
Si allega, in conformità a quanto disposto dall’art.38, comma 3, del D.P.R.28 dicembre 2000 n. 445 e successive modificazioni, copia fotostatica, non autenticata, del documento di identità del sottoscrittore.