Contract

Proposta di Assicurazione Merloni – PROGETTISTA INTERNO Merloni Proposal Form La presente proposta è valida solo se compilata in ogni parte, datata e firmata in originale da un tecnico che possiede i poteri di impegnare il Contraente e/o l’Assicurato/i nei confronti degli Assicuratori. Nota per la compilazione: ove le domande propongano una risposta con opzioni predefinite barrare quella scelta
1	INSUREDS (Assicurati):
	2	CLIENT (Committente):
		3	a) NAME OF PROJECT (Oggetto dell’Incarico): b) TYPE OF PROJECT (Tipo di Incarico – Es. Hotel, Ospedale)
		4	a) SCOPE OF PROFESSIONAL SERVICES BEING PERFORMED (Attività Professionali previste – Es. Progettazione Preliminare, Definitiva, Esecutiva, 494, Validazione del progetto, altro): b) LOCATION (Luogo di esecuzione dell’Opera progettata o diretta ):
5	a) ESTIMATED TOTAL CONSTRUCTION VALUE (Valore delle opere da progettare esclusa IVA): Euro
6	CONSTRUCTION / INSURANCE PERIOD (data inizio lavori) up to/fino a: dal al data da comunicare
CONSTRUCTION / INSURANCE PERIOD (Cronoprogramma dei Lavori /Durata dell’Assicurazione) 7 365 days/giorni (12 months/mesi) 730 days/giorni (24 months /mesi)
1095 g days/iorni (36 months / mesi) 1460 days/giorni (48 months/mesi)

8	IF THE PROJECT HAS STARTED, IS IT ON TIME ?(Reply YES, on time; or Not yet started; or NO and supply details (Se l’incarico professionale è già iniziato, segue i tempi prestabiliti dal Committente ?) (Rispondere Si segue i tempi previsti, Non iniziato oppure No e fornire dettagli) :
9	ARE THERE ANY UNUSUAL LIABILITIES ASSUMED IN THE INSURED’S CONTRACT ? (Ci sono inusuali Responsabilità assunte nell’incarico professionale dell’Assicurato rispetto a quelle previste dalla Legge ?) (Rispondere Si o No): Yes No
10	IS THE PROPOSER AFTER ENQUIRY AWARE OF : (Dopo attento esame, il Proponente è a conoscenza di) : a) ANY COSTS INCURRED BY THEM IN THE PAST OR ANY CLAIM MADE AGAINST THEM FOR PROFESSIONAL NEGLIGENCE, ERROR OR OMISSION (SUCCESSFUL OR OTHERWISE)? (Spese sostenute in passato o richieste di sinistro relative a errori, omissioni o negligenze professionali accettate o respinte) Yes No b) ANY CIRCUMSTANCE OR EVENT WHICH MIGHT GIVE RISE TO A CLAIM AGAINST THEM FOR PROFESSIONAL NEGLIGENCE, ERROR OR OMISSION? (Circostanze o eventi che possano dare origine a sinistri per errori, omissioni o negligenze professionali) Yes No NOTE: THE ANSWERS TO THESE QUESTIONS ARE OF THE UTMOST IMPORTANCE AND SHOULD ONLY BE COMPLETED AFTER FULL AND SEARCHING ENQUIRY. MERELY BECAUSE IN THE PROPOSER’S OPINION A CIRCUMSTANCE OR EVENT WHICH HAS ARISEN IS UNLIKELY TO RESULT IN A CLAIM DOES NOT MEAN THAT ITS OCCURRENCE NEED NOT BE NOTIFIED. IF IN ANY DOUBT, GIVE FULL DETAILS, INCLUDING CLAIM OR POTENTIAL COST AMOUNT. (Nota bene: Le risposte a queste domande sono considerate di primaria importanza ed alle stesse si dovrà rispondere solo dopo aver esperito un attento e completo esame della propria attività. Si prega pertanto di fornire ogni atto o circostanza anche dubbia anche se tale atto o circostanza possa non essere considerato in buona fede come causa di danno.)
Signed by (Firmato da) : (on behalf of Names Insured) Date (Data) :

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