Contratto di Assicurazione per il rimborso delle spese sanitarie

DIP – Documento informativo precontrattuale dei contratti di assicurazione danni

Compagnia: INTESA SANPAOLO RBM SALUTE S.p.A. – Direzione Generale in Italia – Impresa iscritta al numero 1.00161 dell’Albo delle imprese di Assicurazione

Prodotto: ASSICURA IND NEW2

Le informazioni precontrattuali e contrattuali complete relative al prodotto sono fornite in altri documenti.

Che tipo di assicurazione è?

Che cosa è assicurato?

Intesa Sanpaolo RBM Salute dà:

✓ Indennità in caso di ricovero per Grandi Interventi Chirurgici e/o per Grandi Patologie

✓ Copertura LTC

✓ Prestazioni odontoiatriche

✓ ComfortSalute®: Servizio di Consulenza Medica, Informazioni Sanitarie e Ricerca degli Istituti di Cura, Card Elettronica, Servizio "Segui la tua pratica", Consultazione On Line - Home Insurance

La copertura ha un limite massimo annuo (massimale) degli indennizzi riconosciuti dalle singole garanzie.

Che cosa non è assicurato?

🗶 Non possono aderire alla copertura le persone di età superiore a 75 anni.

Per gli Assicurati già in copertura al raggiungimento del 75° anno di età, la copertura può essere rinnovata fino al termine dell’annualità assicurativa in cui l’Assicurato raggiunga l’80° anno di età. In caso di disdetta della presente copertura assicurativa dopo il 75° anno di età non è più possibile aderire alla copertura.

🗶 La copertura assicurativa non opera in alcuni casi, come per esempio:

- gli infortuni derivanti da partecipazioni a gare professionistiche e relative prove ed allenamenti

- gli infortuni e le intossicazioni conseguenti a ubriachezza, ad abuso di alcolici e di psicofarmaci, all'uso di stupefacenti o allucinogeni o simili;

- le malattie mentali e disturbi psichici in genere, compresi i comportamenti nevrotici e sindromi organiche cerebrali

La copertura prevede il rimborso delle spese sostenute a seguito di infortunio o malattia per prestazioni ospedaliere, odontoiatriche e invalidità permanente.

Ci sono limiti di copertura?

! La copertura prevede franchigie e scoperti specifici per garanzia, che possono causare la riduzione o il mancato pagamento dell’indennizzo.

DIP2568 ED. 03/2022

Dove vale la copertura?

✓ Vale per il Mondo intero. I danni sono liquidati in Italia, in euro. Per le spese sostenute all’estero i rimborsi sono effettuati al cambio medio della settimana in cui la spesa è stata sostenuta, ricavato dalla quotazione della BCE.

Che obblighi ho?

- Quando sottoscrive il contratto, l’Assicurato deve fare dichiarazioni precise, complete e non reticenti sul rischio da assicurare; nel corso del contratto deve comunicare i cambiamenti che comportano un aggravamento del rischio assicurato. Se non rispetta questi obblighi, può perdere del tutto o in parte il diritto all’indennizzo e l’assicurazione può cessare

- L’Assicurato o i suoi aventi diritto devono denunciare il Sinistro a Intesa Sanpaolo RBM Salute non appena possono. Se questo obbligo non è rispettato, si può perdere del tutto o in parte il diritto al rimborso delle spese

- Se l’Assicurato è rimborsato da Fondi o Enti deve inviare la documentazione di liquidazione di tali Enti insieme alle fotocopie delle relative fatture

- Per ottenere la liquidazione dei sinistri, è necessario presentare la documentazione medica completa di diagnosi intestata all’Assicurato

- In caso di infortunio, se l’evento dannoso è responsabilità di un terzo, l’Assicurato deve comunicare a Intesa Sanpaolo RBM Salute il nome e il recapito del terzo responsabile e inviare il referto del Pronto Soccorso

- In caso di incidente stradale, quando fa la prima richiesta di rimborso per le conseguenti prestazioni sanitarie, l’Assicurato deve inviare a Intesa Sanpaolo RBM Salute il verbale dell’incidente redatto dalle forze dell’ordine intervenute, o il Modulo CID (constatazione amichevole)

Quando e come devo pagare?

- Il premio è annuo e indivisibile, ma ha un frazionamento mensile anticipato, come riportato sul certificato di polizza

- Il Contraente deve pagare il premio a Intesa Sanpaolo RBM Salute con bonifico bancario.

Quando comincia la copertura e quando finisce?

- La copertura dura 1 anno; decorre dalle ore 00.00 del 01.01.2022, se il premio o la prima rata di premio sono stati pagati; altrimenti dalle ore 00 del giorno del pagamento; scade alle ore 24.00 del 31.12.2022.

- Se alla scadenza l’assicurazione non è disdettata, è tacitamente prorogata per 1 anno e così di seguito alle successive scadenze.

Come posso disdire la polizza?

- Il Contraente può sempre disdire ogni anno il contratto senza oneri, con raccomandata spedita almeno 60 giorni prima della scadenza annuale.

Assicurazione per il rimborso delle spese mediche

Documento informativo precontrattuale aggiuntivo per i prodotti assicurativi danni (DIP aggiuntivo Danni)

Intesa Sanpaolo RBM Salute S.p.A.

Prodotto: ASSICURA_IND_NEW2

Data di aggiornamento 03/2022

Questo documento contiene informazioni aggiuntive e complementari rispetto a quelle contenute nel documento informativo precontrattuale per i prodotti assicurativi danni (DIP Danni), per aiutare il potenziale contraente a capire più nel dettaglio le caratteristiche del prodotto, gli obblighi contrattuali e la situazione patrimoniale di Intesa Sanpaolo RBM Salute.

Il contraente deve prendere visione delle condizioni di assicurazione prima di sottoscrivere il contratto. Intesa Sanpaolo RBM Salute S.p.A.

Sede legale: xxx X. Xxxxxxx x. 0, 00000 Xxxxxxx – Xxxxxx (XX)

tel. x00 000 0000000

sito internet: xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx;

e-mail: xxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx; pec: xxxxxxxxxxxxx@xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx Autorizzata all’esercizio delle Assicurazioni con provvedimento ISVAP n. 2556.

Soggetta all’attività di direzione e coordinamento di Intesa Sanpaolo Vita S.p.A., iscritta nell’Albo delle Imprese di assicurazione e riassicurazione con il numero 1.00161 appartenente al Gruppo Assicurativo Intesa Sanpaolo Vita, iscritto all’albo dei Gruppi Assicurativi al n. 28.

Dati patrimoniali al 31 dicembre 2020 Patrimonio netto: 367.891.567,00 euro, di cui capitale sociale 160.000.000,00 euro. Totale delle riserve patrimoniali: 207.891.567,00 euro.

I dati patrimoniali (patrimonio netto, capitale sociale, riserve e indice di solvibilità) sono aggiornati annualmente a seguito dell’approvazione del bilancio. Possono essere consultati sul sito xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx (sezione Informazioni Societarie).

Risultati della valutazione del profilo di rischio di Intesa Sanpaolo RBM Salute:

• Solvency Capital Requirement (SCR) = 143.283.029 euro

• Requisito Patrimoniale Minimo (MCR) = 35.820.757 euro

• Fondi propri ammissibili a copertura dell’SCR = 387.030.759 euro

• Fondi propri ammissibili a copertura dell’MCR = 387.030.759 euro

• Indice di solvibilità (solvency ratio): 270% Al contratto si applica la legge italiana.

Non vi sono informazioni ulteriori rispetto a quelle fornite nel DIP; l’impegno di Intesa Sanpaolo RBM Salute è rapportato alle somme assicurate concordate con il contraente.

Che cosa è assicurato?

Che cosa NON è assicurato?

Xxxxxx esclusi

Sono esclusi dall’assicurazione:

1. tutte le prestazioni non espressamente indicate nell’Allegato 7 “Tariffario odontoiatrico”;

2. le malattie stati patologici e/o difetti fisici e/o anomalie congenite preesistenti alla data di decorrenza della polizza; parimenti vengono escluse le prestazioni odontoiatriche rese necessarie da situazioni patologiche, stati patologici o necessità di sostituzione protesi per grave usura già in atto al momento della decorrenza di polizza;

3. le conseguenze dirette di infortuni, malattie, malformazioni e stati patologici anteriori

alla decorrenza della garanzia;

4. gli infortuni sofferti in stato di ubriachezza alla guida di veicoli in genere od in conseguenza di proprie azioni delittuose o atti autolesivi;

5. gli infortuni derivanti dalla pratica dei seguenti sport: salto dal trampolino con gli sci o idroscì, sci acrobatico, bob, rugby, immersioni con autorespiratore, football americano, pugilato, atletica pesante, lotta in tutte le sue forme, alpinismo con scalata di rocce e ghiacciai superiore al 3° grado della scala francese, speleologia, sport aerei, sport comportanti l’uso di veicoli o natanti a motore (e relative corse, gare, prove); mountain bike e “downhill”;

6. gli infortuni derivanti da gare professionistiche e relative prove ed allenamenti;

7. le conseguenze di guerra, insurrezioni, tumulti popolari, aggressioni o di atti violenti che abbiano movente politico o sociale a cui l’Assistito abbia preso parte volontariamente, nonché di qualsiasi atto di terrorismo;

8. cure ed interventi per le conseguenze o complicanze di infortuni o malattie non indennizzabili ai sensi di polizza;

9. trattamenti di medicina alternativa o complementare (se non diversamente indicato);

10. le procedure sperimentali o che non siano riconosciute di provata efficacia dalle principali Associazioni Odontoiatriche;

11. le spese sostenute presso strutture non autorizzate ai sensi di legge o gli onorari di medici non iscritti al relativo albo professionale e/o privi di abilitazione professionale;

12. le procedure di ricostruzione o splintaggio utilizzate per incrementare la dimensione verticale, ristabilire l’occlusione, sostituire o stabilizzare la struttura del dente persa a causa di attrito;

13. la sostituzione di protesi complete o parziali rimovibili a causa di rottura mentre non in uso o perse o rubate;

14. le prestazioni di rimozione chirurgica di impianti o parti di essi, o qualsiasi prestazione chirurgica o non chirurgica finalizzata alla sistemazione, riparazione, sostituzione o al trattamento di qualsiasi problema correlato ad un impianto già esistente o appena impiantato, sia fisso che rimovibile;

15. le estrazioni di denti decidui (da latte);

16. i trattamenti delle neoplasie maligne della bocca;

17. ricoveri in lungodegenza;

18. gli interventi di chirurgia bariatrica finalizzata alla cura dell’obesità, ad eccezione dei casi di obesità di III grado (Indice di Massa Corporea uguale o superiore a 40). Sono altresì escluse le prestazioni e le terapie in genere con finalità dietologica;

19. le prestazioni non corredate dall’indicazione della diagnosi e le prestazioni non effettuate da medico o Centro medico, ad eccezione di quelle infermieristiche;

20. le spese sostenute presso strutture non autorizzate ai sensi di legge o gli onorari di medici non iscritti al relativo albo professionale e/o privi di abilitazione professionale;

21. ricoveri impropri;

22. l’eliminazione o correzione di difetti fisici o malformazioni congenite preesistenti alla decorrenza della garanzia;

23. infertilità, sterilità maschile e femminile, impotenza;

24. le malattie mentali e disturbi psichici in genere, compresi i comportamenti nevrotici e sindromi organiche cerebrali;

25. gli infortuni derivanti da sports aerei o da partecipazione a corse/gare motoristiche e alle relative prove di allenamento (salvo che si tratti di gare di regolarità pura);

26. gli infortuni e le intossicazioni conseguenti a ubriachezza, ad abuso di alcolici e di psicofarmaci, all'uso di stupefacenti o allucinogeni o simili;

27. gli infortuni derivanti / correlati, direttamente o indirettamente, da contaminazione biologica e/o chimica a seguito di atti terroristici di qualsiasi genere;

28. le prestazioni aventi finalità estetiche (salvo gli interventi di chirurgia plastica o stomatologia ricostruttiva resi necessari da infortunio), dietologiche e fitoterapiche;

29. gli stati patologici correlati all'infezione da HIV;

30. le malattie professionali di cui al DPR n° 336/94 e successive modificazioni;

31. le conseguenze di atti dolosi compiuti o tentati dall’Assistito;

32. le conseguenze dirette o indirette di trasformazioni o assestamenti energetici dell’atomo, naturali o provocati, ed accelerazioni di particelle atomiche (fissione e fusione nucleare), isotopi radioattivi, macchine acceleratrici, raggi X, ecc., salvo le lesioni subite come paziente per applicazioni radioterapiche;

33. le conseguenze di movimenti tellurici o eruzioni vulcaniche;

34. le conseguenze di partecipazione ad imprese di carattere eccezionale (spedizioni esplorative o artiche, himalayane o andine, regate oceaniche, sci estremo e simili);

35. le conseguenze di atti di temerarietà compiuti non per solidarietà umana o per

legittima difesa;

36. le conseguenze dirette o indirette di infortuni e malattie riconducibili a soggetti affetti da alcolismo, tossicodipendenza, sieropositività HIV, sindromi organiche cerebrali ad eccezione del Morbo di Parkinson e della Sindrome di Alzheimer in caso di Non Autosufficienza (LTC), forme maniaco depressive, stati paranoici o sindromi da immunodeficienza acquisita (AIDS);

37. le conseguenze dirette od indirette di pandemie, salvo quanto previsto dalla garanzia pandemica.

Ci sono limiti di copertura?

II Contraente/Assicurato deve comunicare per iscritto a Intesa Sanpaolo RBM Salute se stipula o ha stipulato altre assicurazioni per lo stesso rischio; in caso di sinistro l'Assicurato deve avvisare tutti gli assicuratori indicando a ciascuno il nome degli altri (Art. 1910 del Codice civile). Vale anche se lo stesso rischio è coperto da contratti con Xxxx, Casse, Fondi integrativi sanitari. È fatto salvo il diritto di regresso di Intesa Sanpaolo RBM Salute.

Di seguito i massimali/somme assicurate, scoperti e franchigie per le diverse opzioni. Se non diversamente indicato, i massimali sono per Anno/Nucleo e gli scoperti/franchigie per evento.

Garanzia	Indennizzo forfettario/Massimali – Sub Massimali
A) PRESTAZIONI OSPEDALIERE
Indennità in caso di Ricovero per Grandi Interventi Chirurgici e/o di Ricovero per Gravi Patologie	Vedi elenco allegati 3 e 4
Indennità in caso di Grandi Interventi Chirurgici	Opzione A: 50.000 per evento Opzione B: 75.000 per evento Opzione C: 100.000 per evento
Indennità in caso di Gravi Patologie	Opzione A: 10.000 per evento Opzione B: 20.000 per evento Opzione C: 30.000 per evento
B) LONG TERM CARE (LTC)
LTC 1
Condizioni:
Punti 40	Diretta/Rimborso: 15.000 euro Indennizzo: 15.000 euro
Punti 35	Diretta/Rimborso: 7.500 euro Indennizzo: 7.500 euro
LTC 2
Condizioni:
Punti 40	Diretta/Rimborso: 20.000 euro Indennizzo: 20.000 euro
Punti 35	Diretta/Rimborso: 10.000 euro Indennizzo: 10.000 euro
C) PRESTAZIONI ODONTOIATRICHE
Condizioni	Tariffario odontoiatrico
diretta	Nessuno scoperto/franchigia
rimborsuale	Nessuno scoperto/franchigia
D) COPERTURA PANDEMICA (sempre prevista con la sottoscrizione del piano sanitario indipendentemente da quali garanzie/opzioni vengono scelte)
Indennità in caso di ricovero per accertamento o cura di Sindromi influenzali di natura pandemica	€ 50,00 per i primi 15 giorni di ricovero e € 25,00 per i successivi, fino a massimo 30 giorni
Indennità da convalescenza post ricovero in terapia intensiva per la cura di Sindromi influenzali di natura pandemica	€ 2.500,00 una tantum
COMFORTSALUTE®	previsto

Tariffario Odontoiatrico A – IGIENE E VISITA B – PARTE GENERALE - PARODONTOLOGIA
	Codice	Tipo di prestazione	Tariffa (€)	Vincoli tecnici sulle prestazioni	Limiti temporali alle prestazioni
	02	Visita odontoiatrica	40,00	Vedi premessa	Una sola volta ogni 12 mesi
	03	Rx endorale (per due elementi)	16,00
	04	Fotografia digitale endorale	8,00	Solo ove richiesta	In numero massimo di 2 (prima e dopo)
	05	Ortopantomografia	35,00
	06	Teleradiografia	60,00		Una sola volta
	10	Levigatura e Courettage gengivale (per 4 elementi)	40,00	Esclude il codice 08	Una volta ogni 12 mesi
	12	Chirurgia muco-gengivale incluso qualsiasi tipo di lembo e suture e relative endorali (per emiarcata)	150,00	Comprovata da foto digitale endorale prima e dopo. Esclude il codice 49	Una volta ogni 12 mesi
	49	Chirurgia ossea resettiva incluso qualsiasi tipo di lembo e suture e relative endorali (per emiarcata)	250,00	Comprovata da foto digitale endorale prima e dopo. Esclude il codice 12	1 ogni 5 anni
	13	Innesto autologo o di materiale biocompatibile (sito singolo o multiplo)	260,00	Comprensivo di prelievi d'osso autologo o di materiali biocompatibili o membrane	Una sola volta
	47	Innesto autologo o di materiale biocompatibile (sito singolo o multiplo) con	350,00	Comprensivo di prelievi d'osso autologo o di	Una sola volta

Codice	Tipo di prestazione	Tariffa (€)	Vincoli tecnici sulle prestazioni	Limiti temporali alle prestazioni
02	Visita odontoiatrica	40,00	Vedi premessa	Una sola volta ogni 12 mesi
07	Fluoroprofilassi	30,00	Solo fino a 13 anni di età	Una volta ogni 12 mesi
08	Ablazione tartaro	50,00		Una volta ogni 12 mesi
09	Sigillatura dei solchi per elemento	15,00	Solo fino a 13 anni di età	Una sola volta

membrana (per emiarcata)

materiali biocompatibili o membrane

C - CONSERVATIVA - ENDODONZIA

Codice

Tipo di prestazione

Tariffa (€)

Vincoli tecnici sulle prestazioni

Limiti temporali alle prestazioni

Otturazione in composito o amalgama indipendente dalla classe o da più classi sullo

stesso dente

90,00

Compreso eventuale incappucciamento

della polpa

Ogni 24 mesi sullo stesso elemento

Intarsi in LP o LNP o ceramica

– Inlay e Onlay per elemento

350,00

Ogni 5 anni

Terapia endodontica ad un canale

130,00

Compresa otturazione del canale, ricostruzione coronale e relative endorali.

Comprovate da rx

Ritrattamento endodontico un canale

150,00

Compresa otturazione del canale, ricostruzione coronale e relative endorali.

Comprovate da rx

Terapia endodontica a due canali

170,00

Compresa otturazione dei canali, ricostruzione coronale e relative endorali.

Comprovate da rx

Ritrattamento endodontico a due canali

200,00

Compresa otturazione dei canali, ricostruzione coronale e relative endorali.

Comprovate da rx

Terapia endodontica a tre o quattro canali

220,00

Compresa otturazione dei canali, ricostruzione coronale e relative endorali.

Comprovate da rx

Ritrattamento endodontico a tre o quattro canali

250,00

Compresa otturazione dei canali, ricostruzione coronale e relative endorali.

Comprovate da rx

Perno endocanalare prefabbricato in grafite o zirconio per ricostruzione coronale

50,00

1 solo perno per elemento, indipendentemente dal numero delle radici.

Comprovato da rx

D – GNATOLOGIA

E – IMPLANTOLOGIA

Codice

Tipo di prestazione

Tariffa (€)

Vincoli tecnici sulle prestazioni

Limiti temporali alle prestazioni

Impianto osteointegrato per elemento

800,00

Dentalscan pre-

impianto ed eventuale rx post- impianto possono essere richiesti per verifica.Compresa

eventuale DIMA

Una sola volta

Mini impianti compresi attacchi di pecisione per elemento

500,00

Dentalscan pre-

impianto ed eventuale rx post- impianto possono essere richiesti per

verifica

Una sola volta

Pilastro (abutment) o moncone o attacco per protesi rimovibili - per singolo impianto

350,00

Dentalscan pre-

impianto ed eventuale rx post- impianto possono

Una sola volta

Codice

Tipo di Prestazione

Tariffa (€)

Vincoli tecnici sulle prestazioni

Limiti temporali alle prestazioni

Placca occlusale o bite

400,00

Richiesta certificazione del laboratorio

Ripetibile dopo 12 mesi solo se necessità comprovata da

invio modelli

Molaggio selettivo per arcata

60,00

Indipendentemente dal numero di sedute

Una sola volta

Esame elettromiografico e/o

kinesiografico

300,00

Da allegare alla

fattura

Una sola volta

essere richiesti per verifica

Rialzo del pavimento del seno mascellare

600,00

Comprensivo di prelievi d'osso autologo o di materiali biocompatibili o membrane.

Esclude codici 13 e

47 su

arcata superiore

Una sola volta

Distrazione osteo-alveolare per emiarcata

600,00

Comprensivo di prelievi d'osso autologo o di materiali biocompatibili o membrane.

Comprovata da foto digitale. Esclude codici 13 e

Una sola volta

F – CHIRURGIA

G - PROTESI FISSA - PROTESI MOBILE - PROTESI COMBINATA

Codice	Tipo di Prestazione	Tariffa (€)	Vincoli tecnici sulle prestazioni	Limiti temporali alle prestazioni
14	Estrazione di dente o radice	80,00
50	Estrazione di terzo molare in inclusione ossea parziale e relative endorali	175,00	Comprovata da rx
15	Estrazione di terzo molare in inclusione ossea totale e relative endorali	350,00	Comprovata da rx
16	Apicectomia (esclusa terapia canalare) e relative endorali	300,00	Comprovata da rx
17	Rizotomia e relative endorali	120,00	Comprovata da rx
48	Rizectomia - per elemento	130,00	Comprovata da rx
18	Interventi di piccola chirurgia orale (frenulectomia – incisione di ascesso - asportazione di epulide o cisti mucose – opercolotomia – intervento chirurgico preprotesico) e relative endorali	120,00	Comprovata da rx o foto digitale endorale

Codice

Tipo di prestazione

Tariffa (€)

Vincoli tecnici sulle prestazioni

Limiti temporali alle prestazioni

Corona provvisoria fissa in resina dura - per elemento

50,00

Richiesta certificazione del

laboratorio

Ogni 5 anni per elemento

Corona provvisoria armata - per elemento

150,00

Richiesta certificazione del

laboratorio

Ogni 5 anni per elemento

Perno endocanalare fuso, su misura, qualsiasi materiale - per elemento

250,00

Compresa ev. cappetta.

Richiesta certificazione del

laboratorio

Ogni 5 anni per elemento

Corona o elemento in oro- resina, LNP e composito o ceramica , compreso eventuale fresaggio - per

elemento

450,00

Richiesta certificazione del laboratorio

Ogni 5 anni per elemento

Corona o faccette ceramica integrale ( LP, GALVANICA, ZIRCONIO, TITANIO ) per

elemento

600,00

Richiesta certificazione del laboratorio

Ogni 5 anni per elemento

Attacco di precisione

200,00

Richiesta certificazione del

laboratorio

Ogni 5 anni

Rifacimento in ceramica su struttura di elemento fisso

150,00

Richiesta certificazione del

laboratorio

Ogni 5 anni per elemento

Protesi mobile parziale provvisoria in resina di un

elemento compresi i ganci

150,00

Richiesta certificazione del

laboratorio

Ogni 5 anni per elemento

Per ogni elemento in più

60,00

Solo correlata a 34. Fino ad un massimo

di 5 elementi. Richiesta certificazione del

laboratorio

Ogni 5 anni per elemento

Protesi totale immediata per arcata (provvisoria)

600,00

Richiesta certificazione del

laboratorio

Ogni 5 anni

Protesi mobile totale in resina per arcata (definitiva)

900,00

Richiesta

certificazione del laboratorio

Ogni 5 anni

Scheletrato in Cro-Co-Mo o qualsiasi altro materiale

600,00

Richiesta certificazione del

laboratorio

Ogni 5 anni

Per ogni elemento in più

70,00

Solo correlata a 37. Richiesta certificazione del

laboratorio

Ogni 5 anni

Riparazione di protesi mobile in resina o scheletrica

150,00

Ogni 3 anni

Ribasamento protesi mobile o rimovibile ( diretto o indiretto

)

250,00

Ogni 5 anni

H – ORTODONZIA

Che obblighi ho? Quali obblighi ha l’impresa?
Cosa fare in caso di sinistro?	Denuncia di sinistro: l’Assicurato o i suoi aventi diritto devono denunciare il sinistro a Intesa Sanpaolo RBM Salute appena possono, per iscritto o tramite web (area riservata/app mobile). Con le stesse modalità potrà essere trasmessa la richiesta di indennizzo.
	Assistenza diretta/in convenzione: l’Assicurato può accedere alle prestazioni sanitarie e odontoiatriche del Network reso disponibile da Intesa Sanpaolo RBM Salute dopo aver attivato la Centrale operativa.
	Gestione da parte di altre imprese: non prevista.
	Prescrizione: il diritto al pagamento delle rate di premio si prescrive in 1 anno dalle singole scadenze (Art. 2952 del Codice civile). Gli altri diritti derivanti dal contratto di assicurazione si prescrivono in 2 anni dal giorno del sinistro.
Dichiarazioni inesatte o reticenti	Il Contraente e l’Assicurato devono rilasciare dichiarazioni precise, complete e non reticenti; se non lo fanno, possono perdere del tutto o in parte il diritto all'indennizzo e può cessare l'assicurazione (Articoli 1892, 1893 e 1894 del Codice civile). L’Assicurato deve comunicare a Intesa Sanpaolo RBM Salute ogni aggravamento e diminuzione del rischio.
Obblighi	Intesa Sanpaolo RBM Salute si impegna a:

Codice

Tipo di prestazione

Tariffa (€)

Vincoli tecnici sulle prestazioni

Limiti temporali

alle prestazioni

Rilievo impronte e studio dei modelli del caso su articolatore, comprese radiografie e tracciato

cefalometrico

200,00

Richiedibili modelli

+ rx + tracciato cefalometrico restituibile

Una sola volta

Trattamento ortodontico con apparecchiature mobili per arcata e per anno di cura, indipendentemente dalla classe di appartenenza

1.000,00

Richiesta certificazione del laboratorio odontotecnico

Xxxxxxx per 2 anni;

3º anno

rimborsabile con invio modelli (iniziale e attuale)

Trattamento ortodontico con apparecchiature fisse per arcata e per anno di cura, indipendentemente dalla

classe di appartenenza

1.200,00

Modelli e

panoramica richiedibili

Xxxxxxx per 3 anni

Placca di contenzione

350,00

Solo a fine

trattamento

Una sola volta

dell’impresa

a) Regime di assistenza diretta

- garantire la presa in carico della richiesta se effettuata con 48 h di preavviso

b) Regime rimborsuale

- mettere in pagamento l’indennizzo (da intendersi come conclusione della pratica e non di accredito) all’Assicurato entro 20 giorni di calendario dal ricevimento della richiesta di rimborso completa della documentazione giustificativa medica e di spesa necessaria.

Quando e come devo pagare?

Premio

Pur annuo e indivisibile, è frazionato in modo mensile e deve essere pagato in anticipo, come riportato sul certificato di polizza. Le somme assicurate e i premi non sono indicizzati. Il premio comprende l’imposta. Il premio è versato dal Contraente a Intesa Sanpaolo RBM Salute con bonifico bancario.

Xxxxxxxx

Non è previsto il rimborso del premio perché, se in corso d’anno si perdono i requisiti per beneficiare della copertura assicurativa, le garanzie operano fino alla prima scadenza utile.

Quando comincia la copertura e quando finisce?

Durata

L’assicurazione dura 1 anno e ha effetto:

- dalle ore 00 del giorno 01.01.2022 se il premio o la rata di premio sono stati pagati

- altrimenti dalle ore 00:00 del giorno del pagamento

La copertura scade alle ore 24.00 del 31.12.2022. Se non è disdettata alla scadenza, l’assicurazione è tacitamente prorogata per 1 anno e così di seguito per le successive scadenze. La polizza non prevede periodi di carenza (nei quali la copertura non è attiva).

Sospensione

Se il Contraente non paga i premi o le rate di premio successive, l'assicurazione è sospesa dalle ore 24:00 del 16° giorno dopo quello della scadenza e riprende dalle ore 00:00 del giorno successivo al pagamento.

Le successive scadenze devono comunque essere rispettate (Art. 1901 del Codice civile).

Scaduti i termini, con raccomandata Intesa Sanpaolo RBM Salute può sciogliere il contratto e ha comunque diritto a esigere i premi scaduti.

Come posso disdire la polizza?

Ripensamento dopo la stipulazione

Dopo la stipula il contraente non può recedere.

Risoluzione

Oltre quelli previsti dalla legge, non sono previsti casi, in cui il Contraente ha diritto di risolvere il contratto.

Il prodotto si rivolge a:

• socio e/o correntisti, titolare e/o contitolare di contratti bancari stipulati con delle Banche aderenti ad Assicura Agenzia, associati a PREVISALUTE

• relativi familiari come identificati nella definizione di Nucleo familiare a fronte del versamento di un premio aggiuntivo

Tutti gli Assicurati devono avere il domicilio in Italia e il codice fiscale

A chi è rivolto questo prodotto?

La quota parte percepita dall’intermediario, con riferimento all’intero flusso commissionale previsto dal contratto, è pari:

o al 12% del premio imponibile per le tariffe legate ai soci

o al 27% del premio imponibile per le tariffe legate ai correntisti

Quali costi devo sostenere?

COME POSSO PRESENTARE I RECLAMI E RISOLVERE LE CONTROVERSIE?

All’impresa assicuratrice

I reclami sul contratto o un servizio assicurativo devono essere scritti e inviati all’Ufficio Reclami di Intesa Sanpaolo RBM Salute S.p.A. a scelta:

- compilando on line il modulo (xxxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx/xxxxxxx.xxxx)

- per posta, ordinaria o raccomandata: Intesa Sanpaolo RBM Salute S.p.A. – Ufficio Reclami - Sede Legale - Via X. Xxxxxxx n. 5, 30174 Venezia – Mestre (VE)

- per fax: 0000000000

- per mail: xxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx

- a mezzo pec: xxxxxxx@xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx

Se non si usa il modulo on line, per ricevere una risposta chiara e completa è necessario indicare nel reclamo:

- nome, cognome, domicilio e data di nascita dell’Assicurato

- nome, cognome, domicilio di chi propone il reclamo, se diverso dall’Assicurato (es. associazione consumatori, legale, familiare, etc.), con delega firmata dall’Assicurato e copia del relativo documento d’identità

- numero di pratica

- esposizione sintetica e completa dei fatti e delle ragioni del reclamo.

Non sono considerati reclami le richieste di informazioni o di chiarimenti, di risarcimento danni o di esecuzione del contratto.

Intesa Sanpaolo RBM Salute risponde al reclamo entro 45 giorni dalla data di ricezione.

All’IVASS

In caso di esito insoddisfacente o risposta tardiva, è possibile rivolgersi all’IVASS, xxx xxx Xxxxxxxxx, 00 - 00000 Xxxx, fax 00.00000000, pec: xxxxx@xxx.xxxxx.xx . Info su: xxx.xxxxx.xx

PRIMA DI RICORRERE ALL’AUTORITÀ GIUDIZIARIA è possibile avvalersi di sistemi alternativi di risoluzione delle controversie, quali:

Mediazione

Con l’assistenza necessaria di un avvocato, puoi interpellare un Organismo di Mediazione da scegliere tra quelli elencati nell’apposito registro tenuto presso il Ministero della Giustizia, consultabile sul sito xxx.xxxxxxxxx.xx. (Legge 9/8/2013, n. 98) al fine di raggiungere un accordo tra le parti.

Il tentativo di mediazione costituisce condizione per poter procedere con una causa civile.

La richiesta di mediazione può essere inviata a: Intesa Sanpaolo RBM Salute S.p.A.

Ufficio Reclami

Via X. Xxxxxxx n. 5, 30174 Venezia – Mestre (VE)

oppure all’indirizzo mail: xxxxxxx@xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx

Negoziazione assistita

Tramite richiesta del proprio avvocato a Intesa Sanpaolo RBM Salute.

La negoziazione assistita è facoltativa e non costituisce condizione di procedibilità per poter agire giudizialmente.

Altri sistemi alternativi di risoluzione delle controversie

Per la risoluzione delle liti transfrontaliere è possibile presentare reclamo all’IVASS direttamente o al sistema estero competente chiedendo l’attivazione della procedura FIN-NET o dalla normativa applicabile.

PER QUESTO CONTRATTO L’IMPRESA DISPONE DI UN’AREA INTERNET RISERVATA AL CONTRAENTE/ASSICURATO (c.d. HOME INSURANCE), PERTANTO DOPO LA SOTTOSCRIZIONE POTRAI CONSULTARE TALE AREA E UTILIZZARLA PER GESTIRE TELEMATICAMENTE IL CONTRATTO MEDESIMO.

Copertura Indennitaria per i Soci e Correntisti di Banche aderenti ad Assicura Agenzia S.r.l. associati a PREVISALUTE Convenzione 100882

CONDIZIONI

DI ASSICURAZIONE

Prima della sottoscrizione leggere attentamente

le condizioni di assicurazione

MODELLO FI 2568

Edizione 03/2022

Intesa Sanpaolo RBM Salute S.p.A.

SOMMARIO

Condizioni di Assicurazione da pag. 1 a pag. 38:

SEZIONE I

• Glossario da pag. 1

• Capitolo 1 - Informazioni generali - da pag. 6

• Capitolo 2 - Condizioni assicurative - da pag. 8

SEZIONE II

• Capitolo 1 - Prestazioni assicurate - da pag. 16

• Capitolo 2 - Esclusioni e Delimitazioni - da pag. 24

• Capitolo 3 - Liquidazione dell’indennizzo - da pag. 27

SEZIONE III

• Capitolo 1 – ComfortSalute®

ALLEGATI

• Scheda riassuntiva Massimali/somme assicurate, scoperti e franchigie

• Informativa in materia di raccolta e utilizzo dei dati personali resa all’interessato ai sensi del Regolamento UE n.216/679 (fac-simile)

• Grandi Interventi Chirurgici

• Gravi Patologie

• Domanda di riconoscimento della perdita di autosufficienza

• Livelli Di Indennizzo Applicati alle Prestazioni Ltc

• Tariffario Odontoiatrico

Ai sensi dall’art. 166 del Codice delle Assicurazioni (D.Lgs. 7 settembre 2005, n. 209) e delle Linee Guida emanate da ANIA ad esito del Tavolo di lavoro “Contratti Semplici e Chiari” (06 febbraio 2018), le decadenze, nullità, limitazioni di garanzie ed oneri a carico del Contraente o Assicurato, contenute nel presente contratto, sono riportate in particolare carattere grafico.

Per rendere più chiare le Condizioni di assicurazione sono stati utilizzati questi strumenti:

Grassetto: parole e concetti di particolare rilievo

Box verde

Fondo grigio: decadenze, nullità, limitazione delle garanzie, oneri a carico del contraente o dell’assicurato

: esempi

Sezione I

GLOSSARIO

Il Glossario è parte integrante delle Condizioni di assicurazione. I seguenti termini ed espressioni sono usati secondo queste definizioni.

Anagrafica: file digitale contenente il censimento dei soggetti Assicurati.

Assicurato: chi è protetto dall’assicurazione,

Tutti gli Assicurati devono avere il domicilio in Italia e il codice fiscale

Assicurazione: contratto con il quale Intesa Sanpaolo RBM Salute copre l’Assicurato per i danni subiti a causa di un sinistro, nei limiti stabiliti nelle CDA.

Assistenza diretta: regime per cui l’Assicurato

• attiva la centrale operativa

• accede quindi alle prestazioni sanitarie del Network.

Intesa Sanpaolo RBM Salute paga direttamente il Network per le prestazioni in copertura; restano a carico dell’Assicurato eventuali somme ulteriori, rispetto a quelle autorizzate dalla Centrale Operativa, da pagare alle Strutture del Network, alle condizioni e nei limiti stabiliti dalle CDA.

Associato: soci e/o correntisti, titolari e/o contitolari di contratti bancari stipulati con delle Banche aderenti ad Assicura Agenzia s.r.l. e clienti di Assicura Agenzia s.r.l., associati a Previsalute

Carenza: periodo compreso tra la stipula del contratto assicurativo e l’attivazione delle coperture.

Cartella clinica: insieme dei documenti ufficiali avente la natura di atto pubblico, redatto durante la degenza, diurna o con pernottamento in istituto di cura, contenente le generalità del paziente per esteso, diagnosi di ingresso e diagnosi di dimissione, anamnesi patologica remota e prossima, terapie effettuate, interventi chirurgici eseguiti, esami e diario clinico, lettera di dimissioni e Scheda di Dimissione Ospedaliera (S.D.O.). La lettera di dimissioni e la S.D.O. non sostituiscono la cartella clinica completa.

CDA: Condizioni di assicurazione.

Centro medico: struttura, anche non adibita al ricovero,

• organizzata, attrezzata e autorizzata a erogare prestazioni sanitarie diagnostiche o terapeutiche di particolare complessità (esami diagnostici strumentali, analisi di laboratorio, utilizzo di apparecchiature elettromedicali, trattamenti fisioterapici e riabilitativi)

• dotata di direttore sanitario iscritto all’Ordine dei Medici Chirurghi ed Odontoiatri

• non finalizzata a trattamenti estetici.

Certificato di assicurazione: documento che contiene gli elementi principali dell’assicurazione (decorrenza e scadenza della polizza, premio, soggetti assicurati, ecc).

Compagnia: Intesa Sanpaolo RBM Salute S.p.A.

Contraente: PREVISALUTE – Fondo Sanitario Aperto, che stipula l'Assicurazione nell'interesse altrui e che è responsabile del versamento del premio.

Difetto fisico: alterazione organica clinicamente statica e stabilizzata:

• acquisita, cioè risultato di un precedente processo morboso o di una lesione traumatica, o

• che deriva da anomalia congenita.

Evento e Data Evento:

• Prestazioni ospedaliere/Interventi chirurgici odontoiatrici: singolo ricovero, (anche per più patologie), comprensivo delle prestazioni ad esso correlate (pre e post e, per gli interventi chirurgici odontoiatrici, implantologia post-chirurgica).

Data evento: data del ricovero.

• Prestazioni odontoiatriche: ogni singola prestazione odontoiatrica.

Data evento: data della singola prestazione odontoiatrica per lo specifico evento.

Franchigia: importo fisso che rimane a carico dell’Assicurato. Se non è indicato in modo diverso, si applica per evento.

Indennizzo: la somma che Intesa Sanpaolo RBM Salute deve in caso di sinistro, coperto dalle presenti CDA.

Infortunio: evento dovuto a causa fortuita, improvvisa, violenta ed esterna che ha per conseguenza diretta ed esclusiva lesioni fisiche constatate in modo obiettivo e documentate.

Intervento chirurgico: provvedimento terapeutico che viene attuato con manovre manuali o strumentali, cruente, eseguito anche senza ricovero presso le strutture sanitarie.

Intervento chirurgico concomitante: ogni procedura chirurgica effettuata durante l’intervento principale.

Intramoenia: prestazioni sanitarie, a pagamento, di medici o di équipe medica dipendenti di una struttura sanitaria pubblica

o fuori dall’orario di lavoro

o in regime ambulatoriale, di day hospital o di ricovero

o per scelta del paziente.

Possono essere svolte nella struttura pubblica di appartenenza del medico (in sede) o in altre strutture sanitarie pubbliche o private con le quali la struttura di appartenenza del medico è convenzionata (fuori sede).

Istituto di cura: ospedale, clinica universitaria, istituto universitario o clinica privata autorizzati a offrire assistenza ospedaliera.

Non sono istituto di cura:

o gli stabilimenti termali

o le case di convalescenza e di soggiorno

o colonie

o case di cura con fini dietologici ed estetici o per la lungodegenza (RSA)

o istituti pubblici di assistenza e beneficenza (IPAB).

Lungodegenza: ricovero per ragioni essenzialmente assistenziali o fisioterapiche di mantenimento, con condizioni fisiche dell’Assicurato tali da non poter guarire con trattamenti medici.

MAC (Macroattività Ambulatoriale Complessa): modalità organizzativa di prestazioni terapeutiche e diagnostiche complesse, con cui diversi specialisti interagiscono in maniera coordinata. Consente l'erogazione di prestazioni diagnostiche, terapeutiche e riabilitative che non comportano il ricovero ordinario e che per loro natura o complessità richiedono assistenza medica e infermieristica continua, non possibile in ambulatorio.

Malattia: ogni alterazione evolutiva dello stato di salute non dipendente da infortunio. La gravidanza non è considerata malattia.

Malattia Mentale: le patologie mentali (per esempio: psicosi, nevrosi, sindromi depressive, disturbi dello sviluppo psicologico, anoressia, bulimia, ecc.) comprese nel capitolo 5

(DISTURBI PSICHICI) della 9° revisione della Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD9-CM dell’OMS1).

Massimale: importo massimo indennizzabile, per evento e per singola garanzia. Se non indicato in modo diverso.

Medicina Alternativa o Complementare: pratiche mediche “non convenzionali” definite dalla Federazione Nazionale degli Ordini dei Medici e degli Odontoiatri: agopuntura, fitoterapia, medicina ayurvedica, medicina antroposofica, medicina omeopatica, medicina tradizionale cinese, omotossicologia, osteopatia, chiropratica.

Network: rete convenzionata di Previmedical S.p.A., costituita da ospedali, istituti a carattere scientifico, case di cura, centri diagnostici, poliambulatori, laboratori, centri fisioterapici, medici specialisti e odontoiatri, per offrire prestazioni in regime di assistenza diretta.

Il Network è in continua evoluzione e le strutture convenzionate possono cambiare anche in corso di copertura. L’elenco è consultabile nell’Area Riservata Sinistri del sito internet xxx.xxxxxxxxxxx.xx o nell’App mobile.

Nucleo familiare: Il titolare, il coniuge o il convivente more uxorio o la persona unita civilmente2, i figli legittimi anche non fiscalmente a carico.

Sono inoltre compresi i figli naturali riconosciuti, i figli adottivi, i figli affidati o affiliati.

Pandemia: epidemia la cui diffusione interessa intere collettività in più aree geografiche del mondo, con un alto numero di casi gravi e una mortalità elevata. Il suo stato di esistenza è determinato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) e recepito dal Ministero della Salute.

Polizza: contratto di assicurazione.

Premio: la somma che il Contraente deve a Intesa Sanpaolo Intesa Sanpaolo RBM Salute.

Questionario sanitario: documento che descrive storia clinica e stato di salute dell’Assicurato

• sulla base delle risposte che fornisce

• da lui sottoscritto o da chi ne esercita la potestà. Costituisce parte integrante della Polizza.

Reclamo: una dichiarazione di insoddisfazione in forma scritta nei confronti di Intesa Sanpaolo Intesa Sanpaolo RBM Salute o di un intermediario, relativa ad un contratto o a un

1 Si può leggere nel sito del Ministero della Salute (xxx.xxxxxx.xxx.xx).

2 Legge 76/2016, c.d. legge Cirinnà, che istituisce e regola le unioni civili tra persone dello stesso sesso e le convivenze di fatto tra etero e omosessuali.

servizio assicurativo; non sono considerati reclami le richieste di informazioni o di chiarimenti, di risarcimento danni o di esecuzione del contratto.

Regime rimborsuale: regime per cui Xxxxxx Xxxxxxxx RBM Salute rimborsa le spese sostenute per prestazioni ricevute da strutture sanitarie liberamente scelte e che non rientrano nel Network, alle condizioni e nei limiti stabiliti nelle CDA.

Ricovero: degenza in Istituto di Cura con almeno un pernottamento, documentata da una Cartella Clinica e da una SDO (Scheda di Dimissione Ospedaliera).

Ricovero improprio: la degenza in Istituto di cura, anche senza pernottamento:

• non necessaria nel quadro clinico

• durante la quale non sono praticate terapie complesse

• durante la quale sono eseguiti solo accertamenti diagnostici normalmente effettuati in regime ambulatoriale senza rischi o particolari disagi per il paziente.

Rimborso: la somma che Intesa Sanpaolo Intesa Sanpaolo RBM Salute deve in caso di sinistro coperto dalle presenti CDA, a fronte di spese sostenute dall’Assicurato e previste dalla polizza.

Scoperto: percentuale delle spese a carico dell’Assicurato. Se non è indicato in modo diverso, si applica per evento.

Sindrome influenzale di natura pandemica: sindrome influenzale, causata da patogeno nuovo verso il quale non è presente immunizzazione, la cui diffusione è rapida e interessa intere collettività in molte aree geografiche del mondo, con un alto numero di casi gravi e una mortalità elevata e che riguarda un patogeno infettivo che causa malattie respiratorie di gravità variabile.

Si riportano degli esempi: SARS-Cov, Sars-Cov2, Mers-Cov, CoViD-19.

Sinistro: evento dannoso per cui è prestata l’assicurazione.

Sport professionistico / Gare professionistiche: attività sportiva retribuita, continuativa o prevalente rispetto ad altre attività professionali.

Tecniche di comunicazione a distanza: tecniche di contatto che non comportano la presenza fisica e simultanea di personale della Compagnia e del Contraente/Assicurato (es. email).

Telemedicina: insieme di tecniche mediche e informatiche che permettono la cura di un paziente a distanza o più in generale di fornire servizi sanitari a distanza.

Titolare: la persona fisica che, sottoscrivendo un piano sanitario con Previsalute, acquisisce lo stato di Assicurato nell’ambito della Polizza. Se, in sede di sottoscrizione del piano, il

Titolare decide di estenderne gli effetti ai componenti del suo Nucleo familiare, anch’essi acquisiscono lo stato di Assicurati nell’ambito della Polizza.

CAPITOLO 1 – INFORMAZIONI GENERALI

Art. 1. Informazioni su Intesa Sanpaolo RBM Salute

Iscritta al numero 1.00161 dell’Albo delle Imprese di assicurazione. Autorizzata all’esercizio delle assicurazioni con provvedimento ISVAP n. 2556 del 17/10/20073.

Sito: xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx Mail: xxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx

PEC: xxxxxxxxxxxxx@xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx

Art. 2. Situazione patrimoniale al 31 dicembre 20204 Patrimonio netto: € 367.891.567 di cui

- capitale sociale: € 160.000.000,00

- totale delle riserve patrimoniali: € 146.026.695,00 Indice di solvibilità5: 270%

Art. 3. Carenza contrattuale

Se la polizza è stata emessa in sostituzione, senza soluzione di continuità, di altra polizza stipulata con Intesa Sanpaolo RBM Salute per lo stesso rischio e per lo stesso Assicurato, prevedendo le stesse garanzie, i giorni di carenza operano:

- dal giorno in cui ha avuto effetto la polizza sostituita, per le prestazioni e i massimali da quest’ultima previsti

- dal giorno in cui ha effetto la presente assicurazione, limitatamente alle maggiori somme e alle diverse prestazioni da essa previste.

3 G.U. 255 del 2 novembre 2007.

4 I dati patrimoniali (patrimonio netto, capitale sociale, riserve e indice di solvibilità) sono aggiornati ogni anno, dopo l’approvazione del bilancio, su xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx (sezione Informazioni Societarie).

5 L’indice di solvibilità è il rapporto tra l’ammontare del margine di solvibilità disponibile e l’ammontare del margine di solvibilità richiesto dalla normativa.

I giorni di carenza indicati sotto operano anche in caso di variazioni intervenute nel corso di uno stesso contratto. In caso di mancato pagamento di una rata di premio entro i termini previsti, saranno applicati nuovamente i termini di carenza previsti in polizza.

Le prestazioni diventano effettivamente operanti:

• dal momento di decorrenza della copertura per gli infortuni, le cure dentarie e la garanzia pandemica

• dal 30° giorno successivo alla decorrenza della copertura, per le prestazioni ospedaliere conseguenti a malattia

• dal 90° giorno successivo alla decorrenza della copertura, per le prestazioni di non autosufficienza

Esempio:

a) Assicurazione stipulata il 01/01/2022:

l’Assicurato che ha subito un intervento chirurgico in data 15/01/2022 non ha diritto ad alcun rimborso per la sussistenza di un periodo di carenza di 30 giorni;

b) Assicurazione stipulata il 01/01/2022

l’Assicurato che ha subito un intervento chirurgico in data 15/11/2022 ha diritto al rimborso entro i termini di polizza.

I periodi di carenza operano anche in caso di nuovi Assicurati.

Art. 4. Indicizzazione dei premi e delle somme assicurate

I premi e le somme assicurate non sono indicizzati.

Art. 5. Diritto di recesso

Il Contraente non può recedere dal contratto.

Art. 6. Prescrizione e decadenza dei diritti derivanti dal contratto

Il diritto al pagamento delle rate di premio si prescrive dopo 1 anno dalle singole scadenze6.

Esempio: se la rata di premio scade il 1 gennaio 2021, Intesa Sanpaolo RBM Salute può esigerne il pagamento entro il 1 gennaio 2022.

Gli altri diritti che derivano dal contratto si prescrivono dopo 2 anni dal giorno del sinistro.

6 Art. 2952 “Prescrizione in materia di assicurazione” del Codice civile.

Art. 7. Reclami

I Reclami su un Contratto o su un servizio assicurativo devono essere inviati a Intesa Sanpaolo RBM Salute secondo le modalità indicate nel sito internet xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx/Xxxxxxx

CAPITOLO 2 - CONDIZIONI ASSICURATIVE

Art. 8. Cosa si assicura

Intesa Sanpaolo RBM Salute copre le spese sostenute dall’Assicurato, a seguito di malattia o infortunio, mentre l’Assicurazione è operativa.

Si specifica che le “algie” di qualsiasi natura (es. lombalgie, sciatalgie, cervicalgie) rappresentano dolori localizzati o sintomi, ma non “patologie”. Non si considerano patologie nemmeno eventuali stati d’essere, come l’astenia. La prescrizione medica che l’Assicurato deve inviare alla Compagnia non potrà pertanto riferirsi alla sola presenza di algie o stati d’essere in capo all’Assicurato, ma dovrà sempre indicare in modo chiaro la patologia, sospetta o accertata, per la quale viene disposta l’esecuzione delle prestazioni.

Massimali, limiti, franchigie, scoperti, esclusioni e condizioni specifiche sono spiegati in queste Condizioni, nelle singole garanzie e nell’allegato 1.

Il prodotto è modulare e le coperture riflettono la scelta fatta dal Titolare al momento della sottoscrizione.

Il Titolare può decidere di selezionare una o più garanzie fra quelle previste, scegliendo al massimo una sola opzione per garanzia.

Art. 9. Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio – Questionario sanitario

Il Contraente e l’Assicurato devono rilasciare dichiarazioni precise, complete e non reticenti; se non lo fanno, possono perdere del tutto o in parte il diritto all'indennizzo e può cessare l'assicurazione7.

L’Assicurato, i suoi familiari e i suoi aventi diritto consentono sempre a Intesa Sanpaolo RBM Salute di verificare, tramite indagini o accertamenti, la veridicità di tutte le dichiarazioni e i dati acquisiti (es. legami familiari, familiari a carico), elementi necessari per valutare l’operatività delle coperture assicurative.

7 Articoli 1892 “Dichiarazioni inesatte e reticenze con dolo o colpa grave”, 1893 “Dichiarazioni inesatte e reticenze senza dolo o colpa grave” e 1894 “Assicurazione in nome o per conto di terzi” del Codice civile.

L’Assicurato deve comunicare a Intesa Sanpaolo RBM Salute ogni aggravamento e diminuzione del rischio.

Il Questionario sanitario non è da compilare.

Art. 10. Altre assicurazioni/coperture

II Contraente e l’Assicurato devono comunicare a Intesa Sanpaolo RBM Salute se hanno stipulato o stipulano altre assicurazioni per lo stesso rischio. Se tale comunicazione viene omessa dolosamente, Intesa Sanpaolo RBM Salute non è tenuta a pagare l’indennizzo.

In caso di sinistro, l'Assicurato deve avvisare tutti gli assicuratori, indicando a ciascuno il nome degli altri8. II Contraente e l’Assicurato devono farlo anche se lo stesso rischio è coperto da contratti stipulati con Enti, Casse, Fondi integrativi sanitari. In caso di pagamento, Intesa Sanpaolo RBM Salute può esercitare il diritto di regresso come previsto dalla normativa di riferimento9.

Art. 11. Decorrenza dell’assicurazione – Tacito rinnovo – Diritto di recesso

11.1 Decorrenza della Polizza

Il contratto di assicurazione ha durata annuale e decorre dalla data indicata sul Certificato di Polizza.

11.2 Tacito rinnovo della Polizza

Il contratto di assicurazione tra Compagnia e Contraente prevede il tacito rinnovo.

In mancanza di disdetta esercitata dalla Compagnia o dal Contraente, che deve essere comunicata mediante lettera raccomandata o PEC almeno 60 giorni prima della scadenza originaria o prorogata della Polizza, l’Assicurazione è prorogata per un anno e così per ogni successiva scadenza.

La disdetta alla Polizza, con riferimento alle adesioni raccolte nell’annualità di Polizza in cui viene esercitata la disdetta, produrrà però i propri effetti solo al termine dell’annualità assicurativa dell’ultima adesione alla Polizza. Ciò comporta per tali adesioni un periodo di ultrattività della Polizza.

Tuttavia, dalla data di scadenza rispetto alla quale è stata esercitata la disdetta, la Polizza non potrà più acquisire nuove adesioni e dovrà considerarsi chiusa.

Esempio:

31/12/2021 data di scadenza della Polizza per cui Compagnia o Contraente esercita disdetta entro i termini previsti.

Dopo il 31/12/2021 non è più possibile aderire alla Polizza, la quale per il meccanismo di ultrattività spenderà però i suoi effetti con riferimento alle adesioni in essere, per esempio

8 Art. 1910 “Assicurazione presso diversi assicuratori” del Codice civile.

9 Art. 1910 “Assicurazione presso diversi assicuratori” del Codice civile.

sino 30/12/2022, giorno di scadenza dell’annualità assicurativa dell’ultima adesione raccolta entro la data di scadenza del 31/12/2021.

11.3 Diritto di recesso dalla Polizza

Non è possibile recedere dal contratto di assicurazione tra Compagnia e Contraente.

11.4 Decorrenza rispetto alla singola adesione

Salvo quanto stabilito dall’art. 3 “Carenza contrattuale”, il contratto di assicurazione, con riferimento alla singola adesione, ha effetto:

• dalle ore 00:00 del primo giorno del mese successivo a quello di sottoscrizione del piano sanitario, salvo buon fine (SBF) dell’incasso o della rata di premio.

• dalla nascita, per i figli legittimi, a condizione che: i) la comunicazione alla Società venga effettuata entro 30 giorni dalla nascita; ii) sia già iniziata la decorrenza del contratto di assicurazione con riferimento all’adesione del Titolare; iii) sia corrisposto il premio per Nucleo familiare.

La scadenza dell’adesione è al 01/01

11.5 Tacito rinnovo della singola adesione

La durata dell’adesione è prorogata di un anno, e così per le successive scadenze salvi i casi di:

- cessazione della singola adesione, a seguito dell’avvenuta disdetta del piano sanitario sottostante;

- disdetta della Polizza esercitata dalla Compagnia o dal Contraente secondo quanto previsto dal precedente articolo 11.2.

Nel caso di disdetta del piano sanitario il Contraente si impegna a comunicare tale informazione alla Compagnia entro 1 giorno dalla scadenza annuale della singola adesione al piano sanitario.

Per effetto di disdetta, la singola adesione cessa alle ore 00:00 del giorno di scadenza annuale.

11.6 Diritto di recesso dalla singola adesione

Rispetto alla singola adesione non è possibile recedere dal contratto di assicurazione.

Art. 12. Pagamento del premio – Anagrafica

Il Premio è versato dal Contraente alla Compagnia con bonifico bancario entro 15 giorni dall’incasso del contributo pagato dal Titolare al Contraente a seguito della sottoscrizione del piano sanitario.

Il Premio è sempre determinato per periodi di Assicurazione di un anno, secondo

l’ammontare e la periodicità dei contributi incassati dal Contraente a seguito della sottoscrizione dei piani sanitari.

Posto che la scadenza dell’adesione è prevista al 01/01, il Premio del primo anno di copertura è determinato in base ai mesi effettivi di copertura.

L’ammontare del Premio varia a seconda dell’opzione scelta e dei soggetti inseriti in copertura (il solo Titolare oppure anche il suo Nucleo familiare).

Le successive scadenze devono comunque essere rispettate10.

Scaduti i termini, con raccomandata Intesa Sanpaolo RBM Salute può sciogliere il contratto e ha comunque diritto a esigere i premi scaduti.

12.2 Anagrafica

Il Contraente deve far pervenire alla Compagnia le Anagrafiche tramite tracciato informatico concordato.

In mancanza, la Compagnia non potrà prendere in carico richieste di Sinistro di soggetti la cui Anagrafica non sia stata trasmessa

Art. 13. Variazione delle persone assicurate – Regolazione del Premio

13.1 Inclusione di nuovi Assicurati in corso d’anno

Entro l’ultimo giorno di ogni mese, il Contraente comunica ad Intesa Sanpaolo RBM Salute le nuove adesioni.

Per le inclusioni avvenute nel corso dell’anno solare/assicurativo, il premio viene calcolato in 12esimi, in base alle mensilità che intercorrono dal momento dell’adesione alla scadenza del periodo assicurativo.

Il mese di adesione, a prescindere dal giorno di adesione, viene calcolato per intero.

13.2 Inclusione di nuovi familiari in corso d’anno

L’inclusione di familiari in un momento successivo alla decorrenza della presente copertura assicurativa non è consentita. Nel caso di variazione della composizione del nucleo familiare (es. matrimonio), la copertura opera nei confronti dei nuovi Assicurati dal 01.01 dell’annualità successiva all’anno in cui è avvenuta la variazione. La comunicazione deve pervenire a Previsalute entro il termine previsto per la disdetta, ovvero prima dei 60 giorni dalla scadenza della copertura.

L’inclusione in corso d’anno è consentita solo per i neonati, se corrisposto un premio per il Nucleo familiare.

10 Art. 1901 “Mancato pagamento del premio” del Codice civile.

Tale inclusioni devono essere comunicate a Intesa Sanpaolo RBM Salute entro 30 giorni dalla nascita. La copertura opera dalla data della nascita. Se la comunicazione avviene oltre i 30 giorni dalla nascita, la decorrenza è prevista a partire dall’01.01 dell’annualità successiva all’anno in cui è avvenuta la comunicazione.

13.3 Esclusioni di Assicurati in corso d’anno

L’ esclusione in corso d’anno può avvenire per perdita della qualifica di Socio o correntista delle Banche aderenti ad Assicura Agenzia s.r.l. su richiesta dell’Assicurato.

La copertura opera fino alla prima scadenza utile.

13.4 Regolazione premio

Oltre a quanto previsto all’art. 12.2 “Anagrafica”:

• entro 30 giorni dalla ricezione dell’anagrafica definitiva, si procede alla regolazione contabile del premio dovuto alla data di decorrenza

• entro 15 giorni prima della scadenza delle singole quietanze delle rate di premio, si consegna la regolazione contabile del premio a seguito delle inclusioni e dei passaggi del periodo di copertura trascorso.

Il premio relativo alla regolazione deve essere versato entro 30 giorni dal ricevimento del documento.

Se aumentano i nuclei familiari assicurati, il Contraente deve pagare la rata di rinnovo aumentata in base all’Anagrafica inviata alla Compagnia.

13.5 Categorie assicurate

• soci e/o correntisti, titolari e/o contitolari di contratti bancari stipulati con delle Banche aderenti ad Assicura Agenzia S.r.l., associati a PREVISALUTE

• clienti di Assicura Agenzia s.r.l. associati a PREVISALUTE

• relativi familiari come identificati nella definizione di Nucleo familiare a fronte del versamento di un premio aggiuntivo non rientranti tra le categorie di cui all’art. 26 “Persone non assicurabili”.

Tutti gli Assicurati devono avere il domicilio in Italia e il codice fiscale. L’adesione è assolutamente libera e si perfeziona su base volontaria.

Art. 14. Estensione Territoriale

L’assicurazione vale in tutto il mondo; i danni sono liquidati in Italia e rimborsati in euro.

Le spese sostenute all’estero sono rimborsate al cambio medio della settimana in cui la spesa è stata sostenuta, ricavato dalla quotazione della BCE.

Art. 15. Forma delle comunicazioni

Tutte le comunicazioni a cui sono tenute le parti ai sensi del presente contratto vanno effettuate in forma scritta. Possono essere effettuate anche con tecniche di comunicazione a distanza.

Art. 16. Obblighi di consegna documentale

Prima di stipulare l’Assicurazione, è previsto l’obbligo di consegnare al Contraente la seguente documentazione:

a) DIP

b) DIP Aggiuntivo

c) Condizioni di Assicurazione

d) Informativa Privacy (allegato 2)

La suddetta documentazione è l’unica rispetto alla quale la Compagnia si assume obblighi

con riferimento alle prestazioni ivi indicate. La redazione di eventuali altri documenti (es. guide operative) verrà valutata ed eventualmente effettuata dalla Compagnia stessa, che non riconoscerà validità alcuna a documenti, relativi alla presente Assicurazione, predisposti da altri.

Art. 17. Trasferimento di agenzia e operazioni societarie straordinarie

Nei casi di:

• cessazione d’agenzia o assegnazione di portafoglio a nuovo intermediario

• modifiche statutarie sul cambio di denominazione sociale o sul trasferimento di sede sociale

• trasferimento, anche parziale, del portafoglio, fusione o scissione del portafoglio stesso

entro 10 giorni dalla data di efficacia dell’operazione, Intesa Sanpaolo RBM Salute consegna al Contraente un’informativa di dettaglio.

Questa assicurazione è stipulata dal Contraente per conto altrui; gli obblighi della polizza devono essere adempiuti dal Contraente, salvo quelli che per loro natura non possono essere adempiuti che dall'Assicurato11.

Il Contraente deve comunicare tali informazioni a ogni Assicurato. Art. 18. Assicurazione per conto altrui

Art. 19. Regime fiscale

Tassa sui premi: 2,50%

Tassa sugli indennizzi: non prevista.

Gli oneri fiscali dell’assicurazione sono a carico del Contraente anche se il pagamento è anticipato da Intesa Sanpaolo RBM Salute.

11 Art. 1891 “Assicurazione per conto altrui o per conto di chi spetta” del Codice civile.

Art. 20. Foro Competente

Per le controversie

- tra Intesa Sanpaolo RBM Salute e il Contraente: è competente l’Autorità Giudiziaria del luogo ove ha sede legale Intesa Sanpaolo RBM Salute

- tra Intesa Sanpaolo RBM Salute e l’Assicurato: è competente l’Autorità Giudiziaria del luogo di residenza o di domicilio dell’Assicurato o dell’avente diritto.

Le Parti possono sempre ricorrere a sistemi conciliativi.

Art. 21. Servizi “Segui la tua pratica” e “Home Insurance”

21.1 SERVIZIO "SEGUI LA TUA PRATICA"

È a disposizione il servizio "Segui la tua pratica", che garantisce una tempestiva e puntuale informazione sullo stato della propria pratica con l'invio di SMS.

L’Assicurato deve solo indicare il proprio numero di telefono cellulare nel modulo di rimborso. Attivando il servizio, l'Assicurato riceve una notifica a seguito di:

a) ricezione da parte dell'ufficio liquidazioni della domanda di rimborso

b) predisposizione dell'ordine di pagamento della domanda di rimborso

c) eventuale rifiuto della domanda di rimborso perché non indennizzabile.

21.2 CONSULTAZIONE ON LINE - HOME INSURANCE

Se l’Assicurato dispone di un accesso a internet può:

Sul sito internet

Area riservata – CDA. Visualizzare le CDA (Area riservata – Condizioni di assicurazione, sezione “Gestisci la tua polizza on line – Fondi Sanitari Integrativi”, inserendo le stesse credenziali di accesso dell’Area riservata sinistri).

Web (xxx.xxxxxxxxxxx.xx)

Area riservata – Sinistri. Con le credenziali di accesso, l’Assicurato può:

• Preattivare le prestazioni in Assistenza diretta o inviare le richieste di Xxxxxxxx (“Gestisci la tua polizza on line – Fondi Sanitari Integrativi”)

• visualizzare e modificare i propri dati anagrafici e di contatto

• ricercare le strutture convenzionate con il Network

• consultare lo stato di elaborazione delle proprie pratiche di rimborso.

App mobile “Citrus”

Con l’app mobile “Citrus®, è possibile:

• visualizzare e modificare i dati anagrafici e di contatto

• visualizzare i recapiti della Centrale Operativa

• ricercare le strutture convenzionate con il Network

• visualizzare lo stato e i dettagli delle proprie pratiche

• pre-attivare le prestazioni in regime di assistenza diretta.

Per accedere all’App è necessario usare le stesse credenziali di accesso all’Area riservata, alla quale quindi occorre prima iscriversi.

Art. 22. Controversie: mediazione

Per controversie connesse al contratto (comprese quelle sulla sua interpretazione, validità, esecuzione e risoluzione) prima di procedere per vie giudiziali è obbligatorio sottoporle a un Organismo di Mediazione iscritto nel Registro del Ministero della Giustizia e che ha sede nel luogo dell’Autorità Giudiziaria territorialmente competente12.

Il tentativo di mediazione è condizione di procedibilità della domanda giudiziale.

Se la lite non è conciliata con la mediazione, le Parti sono libere di rivolgersi all’Autorità Giudiziaria.

Art. 23. Legge applicabile al contratto - Rinvio alle Norme di Legge

Il contratto è regolato dalla Legge italiana.

Per tutto quanto non è diversamente regolato, valgono le norme italiane.

12 D.lgs. 28/2010 in materia di mediazione finalizzata alla conciliazione delle controversie civili e commerciali e successive modifiche e integrazioni.

Sezione II

CAPITOLO 1 – PRESTAZIONI ASSICURATE

Art. 24. Descrizione delle prestazioni Assicurate

Intesa Sanpaolo RBM Salute copre le spese sostenute dall’Assicurato, a seguito di malattia o infortunio, mentre l’Assicurazione è operativa.

Massimali, limiti, franchigie, scoperti, esclusioni e condizioni specifiche sono spiegati in queste Condizioni, nelle singole garanzie e nell’Allegato 1, differenziate per opzione.

Il prodotto è modulare e le coperture riflettono la scelta fatta dall’Assicurato al momento della sottoscrizione del piano sanitario, in cui lo stesso può decidere di selezionare una o più garanzie fra quelle previste, scegliendo al massimo una sola opzione per garanzia.

La garanzia pandemica è sempre prevista con la sottoscrizione del piano sanitario indipendentemente da quali garanzie/opzioni vengono selezionate.

Vengono di seguito riportate tutte le garanzie nella loro interezza, indipendentemente da quelle selezionate dall’Assicurato al momento dell’acquisto del piano sanitario. Per il dettaglio delle prestazioni previste a seconda delle opzioni selezionate e le relative condizioni (es. franchigie, scoperti e massimali) si rinvia all’Allegato 1: Scheda riassuntiva.

Gli esempi forniti riportano costi di prestazione puramente indicativi.

A) PRESTAZIONI OSPEDALIERE

1. Indennità in caso di ricovero per Grandi Interventi Chirurgici (allegato 3) e/o indennità in caso di ricovero per Gravi Patologie (allegato 4)

1.1 Prestazioni

Qualora presente all’interno della presente copertura assicurativa, in caso di ricovero per Grandi Interventi Chirurgici e/o per Gravi Patologie con o senza intervento

chirurgico (vedi Allegato 3 “Elenco Grandi interventi Chirurgici” ed Allegato 4 “Gravi patologie”) Intesa Sanpaolo RBM Salute corrisponde un’indennità predefinita per ciascun evento, sulla base degli importi stabiliti dall’opzione prescelta e in base alla garanzia sottoscritta (Allegato 1 “Scheda riassuntiva”).

Nel caso di ricovero per una Grave Patologia che determini la necessità di esecuzione di un Grande Intervento Chirurgico, è riconosciuto sia l’indennizzo per Grave Patologia che per Grande Intervento Chirurgico.

Nell’ipotesi di ricovero per Grandi Interventi Chirurgici concomitanti nell’ambito dello stesso ricovero, l’indennità di cui alla presente garanzia è riconosciuta solo una volta.

Nell’ipotesi di più ricoveri per Grande Intervento Chirurgico imputabili alla medesima patologia, l’indennità viene riconosciuta una sola volta per anno assicurativo.

Nell’ipotesi di più ricoveri per Grande Intervento imputabili a patologie diverse, l’indennità viene riconosciuta per ogni evento che ha reso necessario il ricovero.

Nell’ipotesi di ricovero per Gravi Patologie concomitanti nell’ambito dello stesso ricovero, con o senza intervento, l’indennità di cui alla presente garanzia è riconosciuta solo una volta.

Nell’ipotesi di più ricoveri imputabili alla medesima Grave Patologia, l’indennità viene riconosciuta una sola volta per anno assicurativo.

Nell’ipotesi di più ricoveri imputabili a Gravi Patologie diverse, l’indennità viene riconosciuta per ogni evento che ha reso necessario il ricovero.

Le spese per un Ricovero improprio non sono riconosciute.

1.2 Regimi e condizioni di erogazione Massimali

Massimale per il complesso delle prestazioni indicate:

GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI (GIC) GARANZIA INDENNIZZO FORFETTARIO

OPZIONE A € 50.000 per evento OPZIONE B € 75.000 per evento OPZIONE C € 100.000 per evento

GRAVI PATOLOGIE (GP)

GARANZIA INDENNIZZO FORFETTARIO

OPZIONE A € 10.000 per evento OPZIONE B € 20.000 per evento OPZIONE C € 30.000 per evento

Regimi di erogazione

Regime indennitario

Franchigie e scoperti

nessuna

B) LONG TERM CARE

1. Long Term Care (LTC) – Perdita di autosufficienza

1.1 Prestazioni

Qualora presente all’interno della presente copertura assicurativa, la garanzia opera in caso d’infortunio o malattia/intervento chirurgico per il quale derivi all’Assicurato la perdita di autosufficienza nel compimento delle attività primarie (come descritta nel punto successivo) che determinino, in base alle regole di calcolo previste dalla presente garanzia, un punteggio pari o superiore a 40 punti (prestazione completa) o pari ad almeno 35 punti (prestazione parziale), in modo permanente e comunque per un periodo di almeno 90 giorni.

Lo stato di non autosufficienza deve verificarsi successivamente alla data di inizio copertura per l’Assicurato e durante il periodo di copertura della polizza.

Intesa Sanpaolo RBM Salute copre le spese di cui al punto 1.3. sotto riportato solo se sostenute per prestazioni effettuate nel periodo di vigenza della polizza.

L’erogazione delle prestazioni avverrà fintanto che l’Assicurato permarrà nello stato di non autosufficienza rilevante in base alle regole di calcolo previste dalla presente e comunque non oltre lo scadere della copertura.

1.2 Criteri per l’accertamento della perdita dell’autosufficienza

Per l’accertamento dello stato di non autosufficienza viene valutata la situazione dell’Assicurato rispetto alla sua capacità di svolgere autonomamente le attività della vita quotidiana:

- Lavarsi

- vestirsi e svestirsi

- igiene del corpo

- mobilità

- continenza e alimentazione.

La valutazione verrà fatta sulla base della tabella seguente, applicata dal Medico curante e corredata da relazione medica sulle cause della perdita di autosufficienza, redatta su apposito modello (allegato 5 “modulo di denuncia del sinistro, informativa e consenso al trattamento dei dati personali per la richiesta dell’indennita’ di non autosufficienza”) fornito da Intesa Sanpaolo RBM Salute o su altro documento che riporti le identiche informazioni previste nel modello messo a disposizione dalla Compagnia, e da documentazione clinica

(ricoveri, visite specialistiche, accertamenti strumentali) attestante le motivazioni che hanno portato alla definizione della patologia causa della perdita di autosufficienza.

• Farsi il bagno

1° grado: l’assicurato è in grado di farsi il bagno e/o la doccia in modo completamente autonomo: punteggio 0

2° grado: l’assicurato necessita di assistenza per entrare nella e/o uscire dalla vasca da bagno: punteggio 5

3° grado: l’assicurato necessita di assistenza per entrare nella e/o uscire dalla vasca da bagno e durante l’attività stessa del farsi il bagno: punteggio 10

• Vestirsi e svestirsi

1° grado: l’assicurato è in grado di vestirsi e svestirsi in modo completamente autonomo: punteggio 0

2° grado: l’assicurato necessita di assistenza per vestirsi e/o svestirsi o per la parte superiore del corpo o per la parte inferiore del corpo: punteggio 5

3° grado: l’assicurato necessita di assistenza per vestirsi e/o svestirsi sia per la parte superiore del corpo sia per la parte inferiore del corpo: punteggio 10

• Igiene del corpo

1° grado: l’assicurato è in grado di svolgere autonomamente e senza assistenza da parte di terzi i seguenti gruppi di attività identificati con (1), (2) e (3):

(1) andare al bagno

(2) lavarsi, lavarsi i denti, pettinarsi, asciugarsi, radersi

(3) effettuare atti di igiene personale dopo essere andato in bagno: punteggio 0

2° grado: l’assicurato necessita di assistenza per almeno uno e al massimo due dei suindicati gruppi di attività (1), (2) e (3): punteggio 5

3° grado: l’assicurato necessita di assistenza per tutti i suindicati gruppi di attività (1), (2) e (3): punteggio 10

• Mobilità

1° grado: l’assicurato è in grado di alzarsi autonomamente dalla sedia e dal letto e di muoversi senza assistenza di terzi: punteggio 0

2° grado: l’assicurato necessita di assistenza per muoversi, eventualmente anche di apparecchi ausiliari tecnici come ad esempio la sedia a rotelle, le stampelle.

È però in grado di alzarsi autonomamente dalla sedia e dal letto: punteggio 5

3° grado: l’assicurato necessita di assistenza per alzarsi dalla sedia e dal letto e per muoversi: punteggio 10

• Continenza

1° grado: l’assicurato è completamente continente: punteggio 0

2° grado: l’assicurato presenta incontinenza di urina o feci al massimo una volta al giorno: punteggio 5

3° grado: l’assicurato è completamente incontinente e vengono utilizzati aiuti tecnici come catetere o colostomia: punteggio 10

• Bere e mangiare

1° grado: l’assicurato è completamente e autonomamente in grado di consumare bevande e cibi preparati e serviti: punteggio 0

2° grado: l’assicurato necessita di assistenza per una o più delle seguenti attività preparatorie:

- sminuzzare/tagliare il cibo

- sbucciare la frutta

- aprire un contenitore/una scatola

- versare bevande nel bicchiere punteggio 5

3° grado: l’assicurato non è in grado di bere autonomamente dal bicchiere e mangiare dal piatto. Fa parte di questa categoria l’alimentazione artificiale: punteggio

1.3 Regimi e condizioni di erogazione

Intesa Sanpaolo RBM Salute, dopo la ricezione della documentazione relativa allo stato di non autosufficienza dell’Assicurato, si riserva di comunicare entro 60 giorni le proprie valutazioni in merito alla situazione rappresentata, anche con riferimento al momento in cui lo stato di non autosufficienza può dirsi verificato, ai fini dell’operatività della garanzia.

In ogni caso Intesa Sanpaolo RBM Salute si riserva di sottoporre l’Assicurato a visita medica da parte di proprio fiduciario per la valutazione dell’effettiva situazione dell’Assicurato stesso.

Intesa Sanpaolo RBM Salute si riserva di chiedere l’invio di ogni documento che ritenga necessario per valutare lo stato di salute dell’Assicurato.

Successivamente al riconoscimento dell’erogabilità della garanzia, entro il 15 di ottobre di ciascun anno di copertura Intesa Sanpaolo RBM Salute può richiedere, la trasmissione entro il 15 novembre della documentazione necessaria a verificare il permanere dello stato di non autosufficienza in copertura.

Qualora in base alle regole di calcolo previste dalla garanzia sia determinato un punteggio pari o superiore a 35 punti, sulla base degli importi stabiliti dall’opzione prescelta (Allegato 1 “Scheda riassuntiva), la copertura può operare alternativamente:

1) attraverso prestazioni sociosanitarie e/o socioassistenziali erogate:

o in regime di assistenza diretta fino al limite previsto dalla garanzia prescelta (vedi Allegato 1 “Scheda riassuntiva”)

o in regime rimborsuale da strutture o personale non convenzionato, in possesso di titoli e specializzazioni idonei e coerenti con il piano di cura da attuare con diritto al rimborso di un importo per ciascuna prestazione in misura pari a quella prevista per le corrispondenti prestazioni dal Tariffario (Allegato 6 “Livelli di indennizzo applicati alle prestazioni per LTC”);

2) attraverso l’erogazione di un importo indennitario forfettario previsto dalla garanzia prescelta (Allegato 1 “Scheda riassuntiva”).

Qualora a seguito riconoscimento di un livello di non autosufficienza valutato pari a 35 punti, abbia luogo un eventuale aggravamento che comporti la rivalutazione del medesimo tramite l’assegnazione di un punteggio pari ad almeno 40 punti, l’Assicurato ha diritto alla quota di prestazione ulteriore prevista dal maggior livello di non autosufficienza, nel limite del livello di copertura prescelto

Decorsi i 30 giorni successivi alla data di riconoscimento della situazione di non autosufficienza non è possibile nel medesimo anno effettuare per lo stesso evento ulteriori rivalutazioni, salvo l’insorgere di una situazione aggravata riferibile alla medesima causa che perduri per almeno ulteriori 90 giorni nel medesimo anno con assegnazione di un punteggio almeno pari a 40

Le prestazioni sono attivabili dall’Assicurato dal momento in cui riceve da Intesa Sanpaolo RBM Salute la comunicazione di riconoscimento dell’erogabilità della garanzia.

In particolare:

o con riferimento alle prestazioni in regime di Assistenza Diretta l’autorizzazione deve essere richiesta con preavviso di almeno 48 ore rispetto alla data di fruizione di ciascuna prestazione/ciclo complessivo di cura;

o con riferimento all’indennità forfettaria, l’importo dovuto è direttamente erogato a mezzo bonifico bancario entro il sessantesimo giorno successivo alla comunicazione di attivazione della garanzia da parte di Intesa Sanpaolo RBM Salute.

Massimali

Massimale annuo/nucleo:

GARANZIA	PUNTI	Massimali/Sub-massimali (Anno/Persona)
		Diretta/Rimborso	Indennizzo
PRESTAZIONI DI NON AUTOSUFFICIENZA – LONG TERM CARE
LTC 1	40	€ 15.000	€ 15.000

	35	€ 7.500	€ 7.500

LTC 2	40	€ 20.000	€ 20.000
	35	€ 10.000	€ 10.000

Regimi di erogazione Assistenza diretta Regime rimborsuale Indennitario

Franchigie e scoperti

Nessuno

C) PRESTAZIONI ODONTOIATRICHE

Qualora presente all’interno della presente copertura assicurativa, Intesa Sanpaolo RBM Salute copre le spese per le prestazioni sanitarie odontoiatriche sostenute dall’Assicurato (Allegato 7 “Tariffario odontoiatrico”) nel limite di quanto previsto dall’opzione prescelta.

Si riportano di seguito le opzioni attivabili dall’Assicurato (solo 1):

Opzione	Small	Medium	Large	XL
	A + Emergenza	A+B+ C+D+	A+B+	A+B+
Prestazioni	Odontoiatrica	Emergenza	C+D+E+F+G+	C+D+E+F+G+H
previste	(solo	Odontoiatrica	Emergenza	+ Emergenza
	in Network)	(solo	Odontoiatrica	Odontoiatrica
		in Network)	(solo in	(sia in
			Network)	Network che
				fuori
				Network)

a) Igiene e Visita

La Compagnia provvede al pagamento di una visita odontoiatrica di controllo e prevenzione (prestazione 02, comprensiva delle prestazioni 07 o 08) una volta all’anno.

Inoltre, per ciascun Assicurato di età inferiore a 13 anni, è anche prevista la sigillatura dei solchi per elemento (prestazione 09), purché avvenga una sola volta nell’arco temporale di validità del piano sanitario.

Le prestazioni sopra indicate sono comprese nell’allegato 4 “Tariffario Odontoiatrico” alla lettera A- IGIENE E VISITA.

b) Altre cure dentarie

La Compagnia provvede anche al pagamento delle prestazioni odontoiatriche, che vengono rimborsate entro le tariffe, i vincoli tecnici e limiti temporali indicati per ogni

prestazione nell’Allegato 4 “Tariffario Odontoiatrico” suddiviso per macro-aree, qualora previste dal livello di Protezione Prescelto,

B- PARTE GENERALE – PARODONTOLOGIA

C- CONSERVATIVA - ENDODONZIA

D- GNATOLOGIA

E- IMPLANTOLOGIA

F- CHIRURGIA

G- PROTESI FISSA - PROTESI MOBILE - PROTESI COMBINATA

H- ORTODONZIA

Pacchetto Emergenza Odontoiatrica

Indipendentemente dal livello di protezione prescelto, Intesa Sanpaolo RBM Salute copre le spese massimo 1 volta l’anno, delle seguenti prestazioni dentarie d’emergenza a seguito di Infortunio, previo invio del certificato di pronto soccorso:

- Sigillatura (per ogni dente)

- Otturazione (qualsiasi tipo)

- Incappucciamento della polpa

- Ricostruzione temporanea del dente con ancoraggio a vite o a perno ad elemento

- Endodonzia (comprese RX e qualunque tipo di otturazione).

Massimali

Massimale annuo/nucleo: in base a quanto indicato nel Tariffario Odontoiatrico (allegato 7)

Regimi di erogazione Assistenza Diretta Regime rimborsuale

Franchigie e scoperti

Nessuno

D) COPERTURA PANDEMICA

La presente garanzia è sempre prevista con la sottoscrizione del Piano Sanitario indipendentemente da quali garanzie/opzioni vengono selezionate.

1. Indennità in caso di ricovero per accertamento o cura di Sindromi influenzali di natura pandemica

In caso di ricovero dell’Assicurato, con o senza intervento chirurgico, presso

- struttura ospedaliera del S.S.N.

- struttura accreditata o convenzionata con il S.S.N.

- struttura appositamente autorizzata dalle ordinanze governative (ad. es. ospedali privati, militari e da campo)

per l'accertamento o la cura di Sindromi Influenzali di natura pandemica, Intesa Sanpaolo RBM Salute liquida un’indennità di 50,00 euro per i primi 15 giorni di ricovero e 25,00 euro per i successivi, fino a massimo 30 giorni (corrisposta ad avvenute dimissioni dalla struttura).

Il primo e l’ultimo giorno sono considerati come un unico giorno.

L’indennità non è riconosciuta per la permanenza nel pronto soccorso/astanteria se non segue il ricovero nella stessa struttura di cui sopra.

Esempio:

Ricovero in struttura ospedaliera del S.S.N. per 10 giorni Indennizzo € 450,00

2. Indennità da convalescenza post ricovero in terapia intensiva per la cura di Sindromi influenzali di natura pandemica

In caso di ricovero in terapia intensiva dell’Assicurato presso

- struttura ospedaliera del S.S.N.

- struttura accreditata o convenzionata con il S.S.N.

- struttura appositamente autorizzata dalle ordinanze governative (ad. es. ospedali privati, militari e da campo)

per la cura di Sindromi Influenzali di natura pandemica, Intesa Sanpaolo RBM Salute liquida un’indennità da convalescenza (prescritta al momento delle dimissioni) una tantum di 2.500,00 euro (corrisposta ad avvenute dimissioni dalla struttura).

CAPITOLO 2 – ESCLUSIONI E DELIMITAZIONI

Art. 25. Esclusioni

Sono esclusi dall’assicurazione:

1. tutte le prestazioni non espressamente indicate nell’Allegato 7 “Tariffario odontoiatrico”;

3. le conseguenze dirette di infortuni, malattie, malformazioni e stati patologici anteriori alla decorrenza della garanzia;

4. gli infortuni sofferti in stato di ubriachezza alla guida di veicoli in genere od in conseguenza di proprie azioni delittuose o atti autolesivi;

6. gli infortuni derivanti da gare professionistiche e relative prove ed allenamenti;

7. le conseguenze di guerra, insurrezioni, tumulti popolari, aggressioni o di atti violenti che abbiano movente politico o sociale a cui l’Assicurato abbia preso parte volontariamente, nonché di qualsiasi atto di terrorismo;

8. cure ed interventi per le conseguenze o complicanze di infortuni o malattie non indennizzabili ai sensi di polizza;

9. trattamenti di medicina alternativa o complementare (se non diversamente indicato);

10. le procedure sperimentali o che non siano riconosciute di provata efficacia dalle principali Associazioni Odontoiatriche;

11. le spese sostenute presso strutture non autorizzate ai sensi di legge o gli onorari di medici non iscritti al relativo albo professionale e/o privi di abilitazione professionale;

13. la sostituzione di protesi complete o parziali rimovibili a causa di rottura mentre non in uso o perse o rubate;

15. le estrazioni di denti decidui (da latte);

16. i trattamenti delle neoplasie maligne della bocca;

17. ricoveri in lungodegenza;

19. le prestazioni non corredate dall’indicazione della diagnosi e le prestazioni non effettuate da medico o Centro medico, ad eccezione di quelle infermieristiche;

20. le spese sostenute presso strutture non autorizzate ai sensi di legge o gli onorari di medici non iscritti al relativo albo professionale e/o privi di abilitazione professionale;

21. ricoveri impropri;

22. l’eliminazione o correzione di difetti fisici o malformazioni congenite preesistenti alla decorrenza della garanzia;

23. infertilità, sterilità maschile e femminile, impotenza;

24. le malattie mentali e disturbi psichici in genere, compresi i comportamenti nevrotici e sindromi organiche cerebrali;

25. gli infortuni derivanti da sport aerei o da partecipazione a corse/gare motoristiche e alle relative prove di allenamento (salvo che si tratti di gare di regolarità pura);

26. gli infortuni e le intossicazioni conseguenti a ubriachezza, ad abuso di alcolici e di psicofarmaci, all'uso di stupefacenti o allucinogeni o simili;

27. gli infortuni derivanti / correlati, direttamente o indirettamente, da contaminazione biologica e/o chimica a seguito di atti terroristici di qualsiasi genere;

28. le prestazioni aventi finalità estetiche (salvo gli interventi di chirurgia plastica o stomatologia ricostruttiva resi necessari da infortunio), dietologiche e fitoterapiche;

29. gli stati patologici correlati all'infezione da HIV;

30. le malattie professionali di cui al DPR n° 336/94 e successive modificazioni;

31. le conseguenze di atti dolosi compiuti o tentati dall’Assicurato;

33. le conseguenze di movimenti tellurici o eruzioni vulcaniche;

34. le conseguenze di partecipazione ad imprese di carattere eccezionale (spedizioni esplorative o artiche, himalayane o andine, regate oceaniche, sci estremo e simili);

35. le conseguenze di atti di temerarietà compiuti non per solidarietà umana o per legittima difesa;

37. le conseguenze dirette od indirette di pandemie, salvo quanto previsto dalla garanzia pandemica

Art. 26. Persone non assicurabili

Non possono aderire alla copertura le persone di età superiore a 75 anni.

Art. 27. Patologie pregresse

Sono escluse le prestazioni riconducibili a malattie (anche croniche e recidivanti), malformazioni, stati patologici, che abbiano dato origine a cure, esami, diagnosi, prima della data di decorrenza della polizza.

Nel caso in cui un Assicurato resti in copertura per più anni consecutivamente, le prestazioni effettuate a decorrere dal suo 6° anno di copertura possono essere indennizzate anche quando riferite a patologie preesistenti note all’Assicurato rispetto al momento

dell’ingresso in copertura ad eccezione di quanto previsto dalla lettera B) copertura “Long Term Care” (LTC), alle seguenti condizioni:

- dal sesto e settimo anno di copertura, Intesa Sanpaolo RBM Salute copre le spese relative al 35% dell’importo rimborsabile/liquidabile;

- dall’ottavo e nono anno di copertura, Intesa Sanpaolo RBM Salute copre le spese relative al 50% dell’importo rimborsabile/liquidabile;

- dal decimo anno di copertura, Intesa Sanpaolo RBM Salute copre le spese relative al 75% dell’importo rimborsabile/liquidabile

Non è prevista la corresponsione di indennità nei casi in cui:

- il ricovero per l’accertamento della Sindrome influenzale pandemica sia avvenuto prima della decorrenza della polizza

- l’accertamento della Sindrome influenzale pandemica sia avvenuto prima della decorrenza della polizza

CAPITOLO 3 – LIQUIDAZIONE DELL’INDENNIZZO

Art. 28. Oneri in caso di Sinistro e procedure di accesso alle prestazioni

28.1 Oneri

Denuncia

L’Assicurato o soggetti terzi aventi diritto devono denunciare il sinistro a Intesa Sanpaolo RBM Salute non appena possono.

Se non lo fanno, possono perdere del tutto o in parte il diritto all’indennizzo13.

Se mancano elementi essenziali, e l’Assicurato non è in grado di metterli a disposizione della Compagnia, la richiesta di Indennizzo non può essere presentata e quindi è respinta. Per “richiesta di Indennizzo” si intende quella di accesso al Network per usufruire di prestazioni in regime di Assistenza diretta oppure quella di ottenere un Rimborso o una Indennità (comunque denominata).

La Centrale operativa si avvale di consulenti medici per inquadrare correttamente la prestazione richiesta all’interno delle garanzie contrattualmente previste. Si precisa che i consulenti medici della Centrale operativa non entrano nel merito della richiesta medica (i.e., non valutano l’idoneità del piano terapico prescritto dal medico curante ai fini della cura della patologia dell’assicurato), ma si limitano ad accertare che si tratti di un evento in copertura.

Intesa Sanpaolo RBM Salute respinge la richiesta di sinistro nei seguenti casi: Assistenza diretta

13 Art. 1915 “Inadempimento dell'obbligo di avviso o di salvataggio” del Codice civile.

- garanzia non prevista

- patologia mancante o incongruente con la prestazione

- assenza totale di documentazione o documentazione illeggibile

- copertura assente

- struttura sanitaria/medico o prestazione non convenzionati

- mancata indicazione della struttura o del medico convenzionati

- prescrizione medica scaduta

- mancata indicazione della prestazione da effettuare

- massimale esaurito

- presentazione di più richieste per la stessa prestazione

- annullamento della richiesta di autorizzazione da parte dell’Assicurato

Regime rimborsuale

- garanzia non prevista

- patologia mancante o incongruente con la prestazione

- assenza totale di documentazione o documentazione illeggibile

- copertura assente

- errato inserimento della richiesta

- prescrizione medica scaduta

- massimale esaurito

- presentazione di più richieste per la stessa prestazione

- annullamento della richiesta di rimborso da parte dell’Assicurato

Intesa Sanpaolo RBM Salute richiede all’Assicurato di integrare la richiesta di rimborso se:

- la documentazione giustificativa è incompleta (per esempio: cartella clinica senza SDO o non trasmessa in copia conforme oppure; assenza di materiale radiografico e foto intraorali per le prestazioni odontoiatriche; mancanza di certificato di Pronto Soccorso in caso di prestazioni connesse all’infortunio)

- non è stato indicato correttamente il beneficiario. Se l’Assicurato non integra la domanda di rimborso entro 60 giorni di calendario dalla richiesta di Intesa Sanpaolo RBM Salute, il sinistro è respinto; la domanda può essere ripresentata.

Data del Sinistro

- Prestazioni ospedaliere/interventi chirurgici odontoiatrici: quella del ricovero o, se non c’è stato ricovero, dell’intervento chirurgico in ambulatorio

- prestazioni odontoiatriche: quella di esecuzione della singola prestazione.

- prestazioni extra ospedaliere: accertamento, risultato positivo, della presenza di Sindromi influenzali di natura pandemica; ogni singola prestazione

Rimborso da parte di Fondi, Enti o altre Compagnie

Se l’Assicurato riceve rimborso da Fondi, Enti o altre Compagnie deve inviare il prospetto di liquidazione delle singole prestazioni di tali enti e le fotocopie delle fatture relative al rimborso.

Lingua della documentazione

La documentazione in lingua diversa dall’Italiano, dall’Inglese, dal Francese e dal Tedesco deve essere accompagnata da traduzione in Italiano. Se non c’è la traduzione, eventuali spese per tradurla sono a carico dell’Assicurato.

Visite di medici incaricati da Intesa Sanpaolo RBM Salute

L’Assicurato, i suoi familiari o i suoi aventi diritto devono consentire la visita di medici incaricati da Intesa Sanpaolo RBM Salute e ogni indagine o accertamento che questa ritenga necessari; per questo scopo liberano dal segreto professionale i medici che hanno visitato e curato l’Assicurato.

L’accertamento può essere disposto

- non prima di 48 ore dalla denuncia del sinistro

- entro massimo 6 mesi dall’acquisizione della documentazione completa relativa al sinistro.

Decesso dell’Assicurato

Se in corso di validità della polizza l’Assicurato decede

- i suoi eredi legittimi devono tempestivamente avvisare Intesa Sanpaolo RBM Salute

- gli obblighi previsti in questo articolo devono essere assolti dagli eredi aventi diritto per chiedere il rimborso dei sinistri presentati o ancora da presentare fino alla scadenza della copertura.

In questo caso, è necessario presentare altri documenti quali:

- certificato di morte dell'Assicurato

- copia autenticata dell’eventuale testamento, o Dichiarazione sostitutiva dell’Atto di

notorietà, con:

o estremi del testamento

o dichiarazione se il testamento è l’ultimo valido e non è stato impugnato

o indicazione degli eredi testamentari, le loro età e relative capacità di agire;

- se non c’è testamento: dichiarazione sostitutiva dell’Atto di notorietà (in originale o in copia autenticata) resa dal soggetto interessato a pubblico ufficiale dalla quale risulti che:

o l’Assicurato è deceduto senza lasciare testamento

o le generalità, l’età e la capacità di agire degli eredi legittimi

o non ci sono altri soggetti cui la legge attribuisce diritto o quote di eredità

- fotocopia di un documento d’identità valido e di tessera sanitaria/codice fiscale di ciascun erede

- se ci sono beneficiari minorenni o incapaci di agire: eventuale copia autentica di Decreto del Giudice Tutelare con il quale si autorizza Intesa Sanpaolo RBM Salute a liquidare il capitale e ai beneficiari di riscuotere le quote loro destinate

- dichiarazione sottoscritta da tutti gli eredi, con il codice IBAN di un unico conto corrente su cui effettuare i bonifici per rimborsare i sinistri presentati o ancora da presentare fino alla scadenza della copertura, come regolato in queste CDA.

Prestazioni intramoenia

Sono considerate prestazioni private, anche se eseguite in strutture pubbliche.

Prestazioni tra due annualità

Le prestazioni effettuate a cavallo di due annualità rientrano nel massimale dell’anno di esecuzione della prestazione stessa.

Non sono ammesse fatture in acconto, relative a prestazioni non ancora eseguite.

Imposte e oneri amministrativi

Sono a carico dell’Assicurato:

- imposte e bolli

- oneri amministrativi di qualsiasi natura (per esempio spese per il rilascio di copia della cartella clinica).

28.2 Procedura di accesso alle prestazioni - Regime di assistenza diretta

a) Prima della prestazione

L’Assicurato deve:

- procurarsi tutta la documentazione prevista, se richiesta dalle presenti CDA, per eseguire la prestazione in regime di Assistenza diretta (es. prescrizione medica con indicazione della patologia);

- selezionare la struttura sanitaria convenzionata presso cui effettuare la prestazione, tramite accesso alla propria area riservata o App mobile, nonché attraverso l’interlocuzione telefonica con la Centrale Operativa. Il Network è in continua evoluzione e le strutture convenzionate possono cambiare anche in corso di copertura. L’elenco delle strutture convenzionate è consultabile sul sito internet xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx o tramite App mobile.

- contattare autonomamente la struttura del Network selezionata e prenotare la prestazione da eseguire. Si richiede all’Assicurato di fare in modo che la data della prestazione sia fissata almeno 9 giorni dopo la prenotazione, per le prestazioni ospedaliere, e 5 giorni dopo la prenotazione per le prestazioni extraospedaliere e le prestazioni dentarie;

- chiedere alla Compagnia l’autorizzazione all’erogazione della prestazione prenotata, allegando tutta la documentazione prevista (in caso di telefonata, gli operatori indicheranno all’Assicurato come inviare la documentazione). La richiesta può essere avanzata attraverso:

• app mobile

• portale web

• numeri telefonici dedicati: - 000.00.00.00 da telefono fisso e da telefono cellulare (numero verde); - + 39 0422.17.44.235 per chiamate dall’estero

La Compagnia necessita di almeno 48 ore per valutare la richiesta e pertanto, se contattata per tempo, garantisce di fornire la risposta alla richiesta almeno 7 giorni (di calendario) prima della data della prestazione, in caso di prestazioni ospedaliere, e 3 giorni (di calendario) prima della data della prestazione, in caso di prestazioni extraospedaliere e prestazioni dentarie.

Se l’Assicurato non si attiva per tempo e la richiesta perviene alla Compagnia nei 7 giorni precedenti alla data della prestazione, in caso di prestazioni ospedaliere, o nei 3 giorni precedenti alla data della prestazione, in caso di prestazioni extraospedaliere e prestazioni dentarie, la Compagnia proverà comunque a fornire risposta alla richiesta, purché questa sia pervenuta entro e non oltre le 48 ore lavorative precedenti alla data della prestazione prenotata. In tal caso la risposta, se fornita, non potrà essere garantita dalla Compagnia nei termini di preavviso sopra indicati (7 giorni e 3 giorni prima della data della prestazione, a seconda dei casi).

L’Assicurato deve di volta in volta chiedere l’autorizzazione per ogni singola prestazione che deve eseguire (comprese le prestazioni odontoiatriche e terapie); non sono prese in considerazione richieste dirette delle strutture del Network.

Dati da fornire

- cognome e nome, data di nascita e telefono di chi ha bisogno della prestazione

- struttura sanitaria convenzionata presso la quale verrà effettuata la prestazione

- prestazione da effettuare

- data della prestazione

- diagnosi o quesito diagnostico.

L’Assicurato potrà ricercare la struttura sanitaria convenzionata presso cui effettuare la prestazione tramite accesso alla propria area riservata o App mobile, nonché attraverso l’interlocuzione telefonica con Intesa Sanpaolo RMB Salute.

Il Network è in continua evoluzione e le strutture convenzionate possono cambiare anche in corso di copertura.

L’elenco delle strutture convenzionate è consultabile sul sito internet xxx.xxxxxxxxxxx.xx o tramite App mobile.

Documenti da trasmettere

- prescrizione medica (compresa la prescrizione medica elettronica) in corso di validità secondo la normativa regionale vigente, che contiene il quesito diagnostico/diagnosi e la patologia per la quale è richiesta la prestazione specificata:

• la prescrizione deve essere fatta da un medico diverso dal medico specializzato che effettua (direttamente o indirettamente) la prestazione; se il medico che prescrive è anche quello che effettua le prestazioni, è necessario il relativo referto

Non è richiesta per le prestazioni di prevenzione (sanitaria)

- in caso di infortunio devono essere presentati anche:

•

referto del Pronto Soccorso, redatto entro 7 giorni dall’infortunio; se non ci sono strutture di Pronto Soccorso nel luogo in cui si è verificato l’infortunio, l’Assicurato può presentare un certificato emesso da un presidio medico pubblico sostitutivo.

• se l’evento dannoso è responsabilità di un terzo: anche il nominativo e il recapito del terzo responsabile.

• In caso di incidente stradale: con la prima richiesta di attivazione di Assistenza

diretta, per prestazioni sanitarie necessarie in conseguenza dell’incidente, l’Assicurato deve inviare anche il verbale dell’incidente redatto dalle forze dell’ordine o il Modulo CID (constatazione amichevole);

- per escludere la presenza di patologie preesistenti: certificato anamnestico e relativi

referti

La Compagnia può richiedere ulteriori documenti se vi sono situazioni particolari che rendono necessari approfondimenti e valutazioni prima di procedere alla liquidazione del sinistro, per particolari esigenze istruttorie oppure al fine di adempiere a precise disposizioni di legge.

Come trasmettere i documenti:

• da portale web xxx.xxxxxxxxxxx.xx cliccando su “accedi alle tue prestazioni” o con l’app mobile

L’autorizzazione alle prestazioni in forma diretta, qualora la Compagnia abbia concluso positivamente i controlli di natura amministrativa e medico assicurativa della richiesta avanzata, è trasmessa all’Assicurato a mezzo e-mail o sms e contestualmente anche alla struttura convenzionata individuata. L’Assicurato dovrà indicare all’atto della richiesta della prestazione sanitaria la modalità di ricezione tra sms o e-mail dell’autorizzazione. Qualora l’Assicurato non sia dotato di uno smartphone, per accedere alla struttura sanitaria dovrà scegliere come mezzo di ricezione dell’autorizzazione la mail ed eventualmente stampare lo stesso da un qualsiasi PC.

All’interno dell’sms o della email sarà presente un link web breve (c.d. “tiny link”) che consentirà la visualizzazione dell’autorizzazione sullo schermo del device.

Intesa Sanpaolo RBM Salute effettua il pagamento diretto delle spese indennizzabili a termini di polizza secondo le condizioni di convenzione stipulata con le Case di Cura, i professionisti e i centri clinici convenzionati.

E’ data l’opportunità agli Assicurati, qualora avessero interesse per una struttura sanitaria non attualmente rientrante nell’ambito del Network reso loro disponibile, di segnalare tale ente, affinché ne sia valutata la possibilità di convenzionamento; a tal fine, sarà sufficiente proporre la candidatura a Intesa Sanpaolo RBM Salute, trasmettendo la richiesta al seguente indirizzo e-mail: xxxxxxx.xxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx

b) Mancata attivazione della Centrale Operativa

Se l’Assicurato ha effettuato una prestazione presso una struttura sanitaria convenzionata senza prima chiedere l’autorizzazione alla Centrale Operativa, non è riconosciuto il rimborso della prestazione.

c) Dopo l’esecuzione della prestazione

A prestazione avvenuta, l’Assicurato dovrà controfirmare la fattura emessa dalla Struttura Convenzionata, in cui sarà esplicitata l’eventuale quota a carico dello stesso (per eventuali prestazioni non contemplate dalla Condizioni di Assicurazione).

Il pagamento diretto delle spese, nei termini previsti dalle Condizioni di Assicurazione, è effettuato previo ricevimento da parte della struttura convenzionata della fattura e della documentazione medica richiesta all’Assicurato e/o alla Struttura Sanitaria (ad esempio la cartella clinica).

28.3 Procedura di accesso alle prestazioni - Regime a Rimborso/Indennitario

La richiesta può essere fatta in 2 modi: a) cartacea, b) on line. In entrambi i casi:

la documentazione deve essere intestata all’Assicurato beneficiario della

prestazione e riportarne i dati anagrafici; il rimborso è a favore dell’Assicurato titolare della copertura.

- le prestazioni devono

•

essere prescritte da un medico diverso da quello che effettua (direttamente o

indirettamente) le prestazioni: se il medico che prescrive è anche (direttamente o indirettamente) quello che effettua le prestazioni, è necessario il relativo referto.

• essere effettuate da personale specializzato (medico, infermiere)

• essere accompagnate dalla diagnosi o quesito diagnostico (indicazione della patologia o sospetta tale)

• essere fatturate da Istituto di Cura o da Centro Medico. La fattura emessa da studio medico o medico specialista deve riportare in modo evidente e leggibile la specializzazione del professionista coerente con la diagnosi.

Per valutare in modo corretto il sinistro o verificare la veridicità della documentazione prodotta in copia, Intesa Sanpaolo RBM Salute può sempre chiederne anche gli originali.

Intesa Sanpaolo RBM Salute si impegna a mettere in pagamento l’indennizzo eventualmente dovuto (da intendersi come conclusione della pratica e non di accredito) all’Assicurato entro 20 giorni di calendario dal ricevimento della richiesta di rimborso completa della documentazione giustificativa medica e di spesa necessaria.

a) Richiesta di rimborso cartacea

Per ottenere il rimborso non appena disponibile la documentazione medica completa, l’Assicurato può compilare il Modulo di richiesta di rimborso

(xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx sezione Polizze Sanitarie Collettive – Modulistica). Nel caso in cui non venga utilizzato tale modulo, Intesa Sanpaolo RBM Salute prende in carico la richiesta di rimborso solo se in essa sono riportate integralmente tutte le informazioni presenti nel modulo. In ogni caso l’Assicurato deve allegare alla richiesta di rimborso copia dei seguenti documenti:

1. documentazione quietanzata del pagamento delle spese (fatture, notule, ricevute), emessa da Istituto di cura o da Centro medico. La fattura emessa da studio medico o medico specialista deve riportare in modo evidente e leggibile la specializzazione del professionista che deve essere coerente con la diagnosi. La documentazione di spesa deve avere la marca da bollo nei casi normativamente previsti e deve essere fiscalmente in regola con le vigenti disposizioni di legge, a pena di inammissibilità della domanda di rimborso. In caso contrario, la domanda di rimborso è sospesa per 15 giorni; se non è integrata entro tale periodo, la domanda è respinta. L’Assicurato può comunque inserire una nuova domanda di rimborso, purché accompagnata da fattura fiscalmente in regola

2. prescrizione medica (compresa quella elettronica) in xxxxx xx xxxxxxxx xxxxxxx xx xxxxx regionali, che attesta la natura della patologia e le prestazioni effettuate, in caso di garanzie diverse dalle ospedaliere.

3. copia conforme della cartella clinica completa, contenente anche la S.D.O., in caso di Ricovero anche in Day Hospital

4. dettagliata relazione medica che attesta la natura della patologia e le prestazioni effettuate, in caso di Intervento ambulatoriale

5. in caso di infortunio devono essere presentati anche:

- referto del Pronto Soccorso, redatto entro 7 giorni dall’infortunio; se non ci sono strutture di Pronto Soccorso nel luogo in cui si è verificato l’infortunio, l’Assicurato può presentare un certificato emesso da un presidio medico pubblico sostitutivo.

- se l’evento dannoso è responsabilità di un terzo, anche il nominativo e il recapito del terzo.

In caso di incidente stradale: con la prima richiesta di rimborso, per prestazioni sanitarie necessarie in conseguenza dell’incidente, l’Assicurato deve inviare anche il verbale dell’incidente redatto dalle forze dell’ordine o il Modulo CID (constatazione amichevole).

6. per escludere la presenza di patologie preesistenti: certificato anamnestico e relativi

referti

Il modulo e gli allegati devono essere inviati a:

INTESA SANPAOLO RBM SALUTE presso PREVIMEDICAL

xxx Xxxxxx Xxxxxxxxx 00

00000 Xxxxxxxxxx (XX) Loc. Borgo Verde

b) Richiesta di rimborso on line

In alternativa alla procedura di rimborso cartaceo, l’Assicurato può inviare on line la propria richiesta, con la documentazione giustificativa medica e di spesa:

• dalla propria area riservata (xxx.xxxxxxxxxxx.xx ) Gestisci la tua polizza on line - Fondi Sanitari Integrativi – Area Riservata – sinistri)

• attraverso la app mobile.

La documentazione è trasmessa mediante scansione, che Intesa Sanpaolo RBM Salute considera equivalente all’originale. Intesa Sanpaolo RBM Salute si riserva di effettuare, con i medici e con le Strutture sanitarie, tutti i controlli necessari per prevenire possibili abusi nell’utilizzo di questo canale.

Chi non ha un accesso a internet, può chiedere il rimborso cartaceo.

Restituzione delle somme indebitamente pagate

In Assistenza diretta: se si accerta che la polizza non è valida o che ci sono condizioni o elementi che determinano l’inoperatività della garanzia o l’inefficacia dell’assicurazione

- Intesa Sanpaolo RBM Salute ne dà comunicazione scritta all’Assicurato

- l’Assicurato deve

• restituire a Intesa Sanpaolo RBM Salute tutte le somme che questa ha indebitamente pagato alla struttura e ai medici

• oppure saldare direttamente sia la struttura che i medici.

c) Penale a tutela del Servizio

1) Prestazioni Ospedaliere

Tempo Massimo di Rimborso: 30 giorni lavorativi dalla data di arrivo della richiesta dell’Assicurato (data protocollo). Il predetto termine viene sospeso in caso di incompletezza documentale.

Penale: è prevista una penale in favore dell’Assicurato pari allo 0,025% del rimborso spettante all’Assicurato per le prestazioni ospedaliere effettuate per ogni giorno di ritardo successivo al Tempo Massimo. Tale importo sarà liquidato direttamente all’interno dell’importo rimborsato, con distinta evidenza per l’Assicurato.

Nota Bene: Il rimborso si intende concluso nel giorno della data liquidazione da parte di Intesa Sanpaolo RBM Salute (data chiusura pratica) I tempi bancari per l’accredito dell’importo rimborsato non rientrano nel livello di servizio garantito da Intesa Sanpaolo RBM Salute. In ogni caso non saranno riconosciute all’Assicurato penali di ammontare inferiore ad € 10,00.

2) Prestazioni sanitarie diverse dalla Ospedaliere

Tempo Xxxxxxx xx Xxxxxxxx: 20 giorni lavorativi dalla data di arrivo della richiesta dell’Assicurato (data protocollo). Il predetto termine viene sospeso in caso di incompletezza documentale.

Penale: è prevista una penale in favore dell’Assicurato pari allo 0,05% del rimborso spettante all’Assicurato per le prestazioni ospedaliere effettuate per ogni giorno di ritardo successivo al Tempo Massimo. Tale importo sarà liquidato direttamente all’interno dell’importo rimborsato, con distinta evidenza per l’Assicurato.

Nota Bene: Il rimborso si intende concluso nel giorno della data liquidazione da parte di Intesa Sanpaolo RBM Salute (data chiusura pratica). I tempi bancari per l’accredito dell’importo rimborsato non rientrano nel livello di servizio garantito da Intesa Sanpaolo RBM Salute. In ogni caso non saranno riconosciute all’Assicurato penali di ammontare inferiore ad € 10,00.

Sezione III

CAPITOLO 1 - ComfortSalute®

1 SERVIZIO DI CONSULENZA MEDICA, INFORMAZIONI SANITARIE E RICERCA DEGLI ISTITUTI DI CURA

Se per infortunio o malattia, l’Assicurato ha bisogno di una consulenza medica, può mettersi in contatto con la Centrale operativa 24 ore su 24, tutti i giorni, sabato, domenica e festivi inclusi. Le modalità della consulenza medica si differenziano a seconda della richiesta:

a) Informazione e orientamento medico telefonico

Quando l'Assicurato ha bisogno di consigli medico-sanitari generici o di informazioni per trovare medici e strutture specialistiche sul territorio nazionale e internazionale, la Centrale operativa fornisce:‌

• un esperto per un consulto telefonico immediato

• informazione sanitaria su farmaci (composizione, indicazioni e controindicazioni), preparazione ad esami diagnostici, profilassi in previsione di viaggi all’estero.

Se dopo il consulto l’Assicurato ha bisogno di una visita specialistica, la Centrale operativa segnala il nominativo di un medico specialista nella località più vicina al luogo in cui si trova l'Assicurato.‌

Il servizio non fornisce diagnosi o prescrizioni.

b) Consulenza sanitaria telefonica di alta specializzazione

Quando, per infortunio o malattia che possono richiedere interventi di particolare complessità, l'Assicurato ha bisogno di informazioni su centri sanitari di alta specializzazione in Italia e nel mondo:‌

• la Centrale Operativa mette a disposizione la sua équipe medica per fornire le informazioni necessarie

• l’équipe medica, all’occorrenza, segnala all’Assicurato medici specialisti o centri per la diagnosi e la cura di patologie rare o comunque particolari; l’équipe medica resta a disposizione per facilitare i contatti tra l'Assicurato e il centro in questione, anche per eventuali problemi di comunicazione e di lingua.

Per una più approfondita valutazione delle condizioni di salute del paziente ed eventualmente individuare le strutture più appropriate, i medici della Centrale operativa possono chiedere all’Assicurato la documentazione clinica.

c) Consulenza telefonica medico-specialistica

Quando l'Assicurato ha bisogno di una consulenza telefonica di carattere medico- specialistico, la Centrale operativa può mettere a sua disposizione un’équipe di specialisti con i quali può parlare direttamente per ricevere informazioni di prima necessità.‌

Il servizio non fornisce diagnosi o prescrizioni.

2 CARD ELETTRONICA (INTESA SANPAOLO RBM SALUTE – PREVIMEDICAL)

È a disposizione degli Assicurati il servizio di accesso a tariffe agevolate al Network sanitario. L’elenco dei centri e degli operatori sanitari convenzionati che aderiscono al circuito Card si trova sul sito xxx.xxxxxxxxxxxx.xx o può essere chiesto per telefono alla Centrale Operativa. La Card è nominativa e si può scaricare dall’app mobile.‌

Il Contraente approva espressamente le disposizioni degli articoli14:

Art. 9 - Dichiarazioni relative alle circostanze del rischio – Questionario sanitario Art. 10 - Altre assicurazioni/coperture

Art. 11 - Decorrenza dell’assicurazione – Tacito rinnovo – Diritto di Recesso Art. 12 – Pagamento del premio - Anagrafica

Art. 14 - Forma delle comunicazioni Art. 19 - Foro competente

Art. 25 - Esclusioni

Art. 26 - Persone non assicurabili

Art. 28 - Oneri in caso di Sinistro e procedure di accesso alle prestazioni

Intesa Sanpaolo RBM Salute S.p.a.

14 Art. 1341 “Condizioni generali di contratto” del Codice civile.

Allegato 1: Scheda riassuntiva

Si riportano di seguito massimali/somme assicurate, scoperti e franchigie riferiti alle diverse garanzie. Se non diversamente indicato, i massimali si intendono per Anno/Assicurato e gli scoperti/franchigie per evento.

Garanzia	Indennizzo forfettario/Massimali – Sub Massimali
A) PRESTAZIONI OSPEDALIERE
Indennità in caso di Ricovero per Grandi Interventi Chirurgici e/o di Ricovero per Gravi Patologie	Vedi elenco allegati 3 e 4
Indennità in caso di Grandi Interventi Chirurgici	Opzione A: 50.000 per evento Opzione B: 75.000 per evento Opzione C: 100.000 per evento
Indennità in caso di Gravi Patologie	Opzione A: 10.000 per evento Opzione B: 20.000 per evento Opzione C: 30.000 per evento
B) LONG TERM CARE (LTC)
LTC 1
Condizioni:
Punti 40	Diretta/Rimborso: 15.000 euro Indennizzo: 15.000 euro
Punti 35	Diretta/Rimborso: 7.500 euro Indennizzo: 7.500 euro
LTC 2
Condizioni:
Punti 40	Diretta/Rimborso: 20.000 euro Indennizzo: 20.000 euro
Punti 35	Diretta/Rimborso: 10.000 euro Indennizzo: 10.000 euro
C) PRESTAZIONI ODONTOIATRICHE
Condizioni	Tariffario odontoiatrico
diretta	Nessuno scoperto/franchigia
rimborsuale	Nessuno scoperto/franchigia
D) COPERTURA PANDEMICA (sempre prevista con la sottoscrizione del piano sanitario indipendentemente da quali garanzie/opzioni vengono scelte)
Indennità in caso di ricovero per accertamento o cura di Sindromi influenzali di natura pandemica	€ 50,00 per i primi 15 giorni di ricovero e € 25,00 per i successivi, fino a massimo 30 giorni
Indennità da convalescenza post ricovero in terapia intensiva per la cura di Sindromi influenzali di natura pandemica	€ 2.500,00 una tantum
COMFORTSALUTE®	previsto

ALLEGATO 2: INFORMATIVA NEI CONFRONTI DI PERSONE FISICHE AI SENSI DELL’ART. 13 E 14 DEL REGOLAMENTO (UE) 679/2016 DEL PARLAMENTO EUROPEO E DEL CONSIGLIO DEL 27 APRILE 2016 (DI SEGUITO L’”INFORMATIVA”) E CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI

Il Regolamento sulla “protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, nonché alla libera circolazione di tali dati” (di seguito il “Regolamento”) contiene una serie di norme dirette a garantire che il trattamento dei dati personali si svolga nel rispetto dei diritti e delle libertà fondamentali delle persone. La presente Informativa ne recepisce le previsioni.

SEZIONE 1 - IDENTITÀ E DATI DI CONTATTO DEL TITOLARE DEL TRATTAMENTO

Intesa Sanpaolo RBM Salute S.p.A., con sede legale in Xxx X. Xxxxxxx x.0, 00000 Xxxxxxx – Mestre (VE), in qualità di Titolare del trattamento (di seguito anche la “Società” o il “Titolare”) tratta i Suoi dati personali (di seguito i “Dati Personali”) per le finalità indicate nella Sezione 3. Per ulteriori informazioni può visitare il sito Internet di Intesa Sanpaolo RBM Salute xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx e, in particolare, la sezione “Privacy” con tutte le informazioni concernenti l’utilizzo ed il trattamento dei Dati Personali.

SEZIONE 2 - DATI DI CONTATTO DEL RESPONSABILE DELLA PROTEZIONE DEI DATI

Intesa Sanpaolo RBM Salute ha nominato il “responsabile della protezione dei dati” previsto dal Regolamento (c.d. “Data Protection Officer” o DPO). Per tutte le questioni relative al trattamento dei Suoi Dati Personali e/o per esercitare i diritti previsti dal Regolamento stesso, elencati nella Sezione 7 della presente Informativa, può contattare il DPO al seguente indirizzo e-mail: xxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx

SEZIONE 3 - CATEGORIE DEI DATI PERSONALI, FINALITÀ E BASE GIURIDICA DEL TRATTAMENTO

Categorie di Dati Personali

I Dati Personali che la Società tratta sono dati anagrafici, dati di contatto, dati relativi al nucleo familiare, dati di polizza, dati relativi ad eventuali sinistri che La riguardano, dati bancari per la liquidazione dei sinistri, altri dati personali da Lei forniti, nonché dati classificati dall’art. 9.1 del Regolamento come “categorie particolari”, quali:

a) dati relativi allo stato di salute;

b) dati riportati in prescrizioni e referti medici, fatture di specialisti, scontrini per l’acquisto di farmaci e dispositivi medici;

c) dati relativi alle prestazioni assicurative effettuate a favore di altri Assicurati, qualora previsto dal contratto assicurativo.

Inoltre, nell’ambito della gestione di eventuali reclami e contenziosi, potranno essere trattati dati multimediali (es. registrazioni delle telefonate intercorse).

Finalità e base giuridica del trattamento

I Dati Personali che la riguardano, da Lei comunicati alla Società o raccolti presso soggetti terzi1 (in quest’ultimo caso previa verifica del rispetto delle condizioni di liceità da parte dei terzi), sono trattati dalla iSocietà nell'ambito della sua attività per le seguenti finalità:

a) Erogazione di servizi e/o prodotti assicurativi da Lei richiesti o in Suo favore previsti

Nell’ambito di tale finalità, i Suoi dati verranno trattati per fornirLe i servizi e/o prodotti previsti dagli eventuali contratti assicurativi di cui è parte o da misure precontrattuali adottate su Sua richiesta (tra cui lavorazione delle richieste di rimborso delle prestazioni effettuate, accertamenti amministrativi e controlli sanitari, liquidazione delle pratiche sanitarie indirette e in convenzione diretta).

In relazione a tale finalità, il trattamento dei dati potrà essere effettuato senza il Suo consenso, in quanto necessario all’esecuzione del contratto assicurativo di cui Lei è parte o di misure precontrattuali adottate su Sua richiesta (art. 6.1 lett. b) del Regolamento).

In relazione a tale finalità, il trattamento di dati particolari (tra cui dati idonei a rilevare le Sue condizioni di salute e dati relativi alla prestazione sanitaria ricevuta) potrà essere effettuato solo con il suo consenso, il cui rifiuto può comportare l'impossibilità per la Società di adempiere a quanto richiesto (art. 6.1 lett. a) del Regolamento).

b) Comunicazioni di servizio relative ai rapporti tra l’Interessato e il Titolare e avvisi

Nell’ambito di tale finalità, i Suoi dati verranno trattati per favorire l’eventuale invio di avvisi e comunicazioni tra Lei ed e il Titolare, sempre nell’ambito dell’esecuzione di eventuali contratti assicurativi. Il conferimento di tali dati (es. indirizzo di posta elettronica o numero di telefono) sarà facoltativo.

c) Erogazione di servizi online o direttamente tramite App

Nell’ambito di tale finalità, i Suoi dati verranno trattati per consentirLe la registrazione all’ “Area riservata” del sito internet del Titolare e/o l’accesso direttamente tramite le App per dispositivi mobili (FeelUp e Citrus). Tali dati saranno utilizzati per identificarLa come nostro assicurato, fornirLe i servizi previsti dalla sua polizza, inviarLe le comunicazioni necessarie alla gestione delle prestazioni garantite (anche tramite notifiche push, qualora attivate, potranno essere inviate informazioni sullo stato delle Sue prenotazioni, promemoria o conferme di appuntamento, riscontri sulla liquidazione dei sinistri, estratti conto dei sinistri).

In relazione a tale finalità, il trattamento dei dati potrà essere effettuato senza il Suo consenso, in quanto necessario per permetterLe di ottenere i servizi online tramite Area riservata o App dal suo smartphone nell’ambito dell’esecuzione del contratto assicurativo di cui Lei è parte o di misure precontrattuali adottate su Sua richiesta (art. 6.1 lett. b) del Regolamento).

d) Adempimento agli obblighi di legge connessi all'esecuzione dei contratti assicurativi

Nell’ambito di tale finalità, i Suoi dati verranno trattati per adempiere ad obblighi di legge connessi all’esecuzione di contratti assicurativi di cui Lei sia parte, tra cui prescrizioni della normativa antiterrorismo, fiscale, anticorruzione, di prevenzione delle frodi nei servizi assicurativi, per adempiere a disposizioni o richieste dell’autorità di vigilanza e controllo (ad esempio la regolamentazione IVASS e la Direttiva Europea sulla distribuzione assicurativa (IDD) richiedono la valutazione dell’adeguatezza del contratto offerto per l’intero corso di vita dello stesso) oppure, infine, per la verifica della conformità aziendale a leggi e regolamenti nazionali e sovranazionali.

I suoi dati potranno inoltre essere trattati per la gestione di eventuali reclami (ricezione del reclamo, trattazione, registrazione all’interno di apposito Registro, predisposizione della risposta ed invio della stessa).

In relazione a tale finalità, il trattamento dei dati potrà essere effettuato senza il Suo consenso, in quanto necessario per adempiere ad obblighi di legge.

previdenziale, ecc.) richiediamo informazioni o sono tenuti a comunicarci informazioni; organismi associativi e consortili propri del

settore assicurativo; Magistratura, Forze dell’Ordine e altri soggetti pubblici

e) Estensione della polizza assicurativa a favore di altri Assicurati

Nell’ambito di tale finalità, i Suoi dati e quelli di suoi familiari verranno trattati al fine estendere la copertura assicurativa a favore di altri Assicurati, qualora previsto dal contratto.

In tale contesto potrebbe essere richiesto il conferimento di categorie particolari di dati (dati idonei a rivelare lo stato di salute, referti medici, ecc.) relativi a Lei o a Suoi familiari. Tale conferimento è necessario per poterle fornire le prestazioni assicurative, ma i dati forniti potranno essere oggetto di trattamento soltanto previo rilascio di esplicito consenso suo o degli eventuali altri Assicurati interessati, qualora previsto dal contratto assicurativo.

Ai fini dell’estensione della copertura assicurativa a favore di altri Assicurati – qualora prevista dal contratto assicurativo – alcuni dati, anche rientranti nella categoria di dati particolari, relativi alle prestazioni assicurative effettuate a loro favore, saranno messi a Sua conoscenza, ove necessario per la gestione della polizza in essere, nonché per la verifica delle relative coperture e dei massimali garantiti.

f) Sviluppo del Business e gestione del rischio assicurativo della Società

Nell’ambito di tale finalità, i Suoi dati verranno trattati per sviluppare il Business e gestire il rischio della Società. I suoi dati potranno altresì essere trasmessi all'interno del Gruppo imprenditoriale per finalità amministrative. Inoltre, il trattamento dei Suoi Dati Personali è necessario al fine di:

- gestire eventuali contenziosi;

- perseguire eventuali ed ulteriori legittimi interessi, tra cui la verifica dei reclami su base statistica e la registrazione delle telefonate con Xxx intercorse. In quest’ultimo caso la Società potrà trattare i Suoi Dati Personali solo dopo averla informata e aver appurato che il perseguimento dei propri interessi legittimi o di quelli di terzi non comprometta i Suoi diritti e le Sue libertà fondamentali.

In relazione a tale finalità, il trattamento dei dati è effettuato in base al legittimo interesse del Titolare (art. 6.1 lett. f) del Regolamento.

SEZIONE 4 - CATEGORIE DI DESTINATARI AI QUALI I SUOI DATI PERSONALI POTRANNO ESSERE COMUNICATI

Per il perseguimento delle finalità sopra indicate potrebbe essere necessario che la Società comunichi i Suoi Dati Personali alle seguenti categorie di destinatari:

a) Società appartenenti al Gruppo Intesa Sanpaolo.

b) Soggetti Terzi (società, liberi professionisti, ecc.), ad esempio:

- Previmedical S.p.A.;

- Società di mutuo soccorso;

- Compagnie di assicurazione e Broker;

- Società che svolgono servizi di revisione contabile e certificazione di bilancio;

- Uffici legali, nel caso della gestione di reclami e contenziosi;

- Fondi o casse sanitarie;

- Strutture sanitarie e altri erogatori convenzionati di servizi sanitari;

- Società che svolgono servizi di archiviazione, di stampa della corrispondenza e di gestione della posta;

- Società cui sono affidati la gestione, la liquidazione ed il pagamento dei sinistri;

- Società di servizi informatici, telematici, finanziari, amministrativi o altri servizi di natura tecnico/ organizzativa);

- Istituti bancari

c) Autorità (ad esempio, giudiziaria, amministrativa etc…) e sistemi pubblici informativi istituiti presso le pubbliche amministrazioni, nonché altri soggetti, quali: IVASS (Istituto per la Vigilanza sulle Assicurazioni); ANIA (Associazione Nazionale fra le Imprese Assicuratrici); CONSAP (Concessionaria Servizi Assicurativi Pubblici); UIF (Unità di Informazione Finanziaria); Casellario Centrale Infortuni; CONSOB (Commissione Nazionale per le Società e la Borsa); COVIP (Commissione di vigilanza sui fondi pensione); Banca d’Italia; SIA, CRIF, Ministeri; Enti gestori di assicurazioni sociali obbligatorie, quali INPS, INPDAI, INPGI ecc. Agenzia delle Entrate e Anagrafe Tributaria; Magistratura; Forze dell’Ordine; Equitalia Giustizia, Organismi di mediazione di cui al D. Lgs. 4 marzo 2010 n. 28.

del trattamento che determinano congiuntamente alla Società le finalità ed i mezzi dello stesso o 4) incaricati da parte del Titolare come soggetti autorizzati al trattamento di tali dati.

Il Titolare del Trattamento si impegna ad affidarsi esclusivamente a soggetti che prestino garanzie adeguate circa la protezione dei dati, e provvederà a nominarli Responsabili del Trattamento ex art. 28 del Regolamento.

SEZIONE 5 - TRASFERIMENTO DEI DATI PERSONALI AD UN PAESE TERZO O AD UN’ORGANIZZAZIONE INTERNAZIONALE FUORI DALL’UNIONE EUROPEA

I Suoi Dati Personali sono trattati dalla Società all’interno del territorio dell’Unione Europea e non vengono diffusi.

Se necessario, per ragioni di natura tecnica od operativa, la Società si riserva di trasferire i Suoi Dati Personali verso paesi al di fuori dell’Unione Europea per i quali esistono decisioni di “adeguatezza” della Commissione Europea, ovvero sulla base delle adeguate garanzie oppure delle specifiche deroghe previste dal Regolamento.

SEZIONE 6 - MODALITÀ DI TRATTAMENTO E TEMPI DI CONSERVAZIONE DEI DATI PERSONALI

Il trattamento dei Suoi Dati Personali avviene mediante strumenti manuali ed informatici e in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi.

I Suoi Dati Personali sono conservati, per un periodo di tempo non superiore a quello necessario al conseguimento delle finalità per le quali essi sono trattati, fatti salvi i termini di conservazione previsti dalla legge. In particolare, i Suoi Dati Personali sono conservati in via generale per un periodo temporale di anni 10 a decorrere dalla chiusura del rapporto contrattuale di cui lei è parte; ovvero per 12 mesi dall’emissione del preventivo richiesto nel caso in cui a esso non segua la conclusione del contratto di assicurazione definitivo. I Dati Personali potranno, altresì, esser trattati per un termine superiore, ove intervenga un atto interruttivo e/o sospensivo della prescrizione che giustifichi il prolungamento della conservazione del dato.

SEZIONE 7 – DIRITTI DELL’INTERESSATO

In qualità di soggetto Interessato Lei potrà esercitare, in qualsiasi momento, nei confronti del Titolare i diritti previsti dal Regolamento di seguito elencati, inviando un’apposita richiesta per iscritto all’indirizzo email xxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx. Con le stesse modalità Lei potrà revocare in qualsiasi momento i consensi espressi con la presente Informativa.

Le eventuali comunicazioni e le azioni intraprese dalla Società, a fronte dell’esercizio dei diritti di seguito elencati, saranno effettuate gratuitamente. Tuttavia, se le Sue richieste sono manifestamente infondate o eccessive, in particolare per il loro carattere ripetitivo, la Società potrà addebitarle un contributo spese, tenendo conto dei costi amministrativi sostenuti, oppure rifiutare di soddisfare le Sue richieste.

1. Diritto di accesso

Lei potrà ottenere dalla Società la conferma che sia o meno in corso un trattamento dei Suoi Dati Personali e, in tal caso, ottenere l'accesso ai Dati Personali ed alle informazioni previste dall’art. 15 del Regolamento, tra le quali, a titolo esemplificativo: le finalità del trattamento, le categorie di Dati Personali trattati etc.

Qualora i Dati Personali siano trasferiti a un paese terzo o a un'organizzazione internazionale, Lei ha il diritto di essere informato dell'esistenza di garanzie adeguate relative al trasferimento. Se richiesto, la Società Le potrà fornire una copia dei Dati Personali oggetto di trattamento. Per le eventuali ulteriori copie la Società potrà addebitarle un contributo spese ragionevole basato sui costi amministrativi. Se la richiesta in questione è presentata mediante mezzi elettronici, e salvo diversa indicazione, le informazioni Le verranno fornite dalla Società in un formato elettronico di uso comune.

2. Diritto di rettifica

Lei potrà ottenere dalla Società la rettifica dei Suoi Dati Personali che risultano inesatti come pure, tenuto conto delle finalità del trattamento, l’integrazione degli stessi, qualora risultino incompleti, fornendo una dichiarazione integrativa.

3. Diritto di cancellazione

Lei potrà ottenere dal Titolare la cancellazione dei Suoi Dati Personali, se sussiste uno dei motivi previsti dall’art. 17 del Regolamento, tra cui, a titolo esemplificativo, qualora i Dati Personali non sono più necessari rispetto alle finalità per le quali sono stati raccolti o altrimenti trattati o qualora il consenso su cui si basa il

trattamento dei Suoi Dati Personali è stato da Lei revocato e non sussiste altro fondamento giuridico per il trattamento.

La informiamo che la Società non potrà procedere alla cancellazione dei Suoi Dati Personali: qualora il loro trattamento sia necessario, ad esempio, per l'adempimento di un obbligo di legge, per motivi di interesse pubblico, per l'accertamento, l'esercizio o la difesa di un diritto in sede giudiziaria.

4. Diritto di limitazione di trattamento

Lei potrà ottenere la limitazione del trattamento dei Suoi Dati Personali qualora ricorra una delle ipotesi previste dall’art. 18 del Regolamento, tra le quali, ad esempio: a fronte di una Sua contestazione circa l'esattezza dei Suoi Dati Personali oggetto di trattamento o qualora i Suoi Dati Personali le siano necessari per l'accertamento, l'esercizio o la difesa di un diritto in sede giudiziaria, benché la Società non ne abbia più bisogno ai fini del trattamento.

5. Diritto alla portabilità dei dati

Qualora il trattamento dei Suoi Dati Personali si basi sul consenso o sia necessario per l’esecuzione di un contratto o di misure precontrattuali e il trattamento sia effettuato con mezzi automatizzati, Lei potrà:

- richiedere di ricevere i Dati Personali da Lei forniti in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico (esempio: computer e/o tablet);

- trasmettere i Suoi Dati Personali ricevuti ad un altro soggetto Titolare del trattamento senza impedimenti da parte della Società.

Potrà inoltre richiedere che i Suoi Dati Personali vengano trasmessi dalla Società direttamente ad un altro soggetto titolare del trattamento da Lei indicato, se ciò sia tecnicamente fattibile per la Società. In questo caso, sarà Sua cura fornirci tutti gli estremi esatti del nuovo titolare del trattamento a cui intenda trasferire i Suoi Dati Personali, fornendoci apposita autorizzazione scritta.

6. Diritto di opposizione

Lei potrà opporsi in qualsiasi momento al trattamento dei Suoi Dati Personali qualora il trattamento venga effettuato per l’esecuzione di un’attività di interesse pubblico o per il perseguimento di un interesse legittimo del Titolare (compresa l’attività di profilazione).

Qualora Lei decidesse di esercitare il diritto di opposizione qui descritto, la Società si asterrà dal trattare ulteriormente i Suoi dati personali, a meno che non vi siano motivi legittimi per procedere al trattamento (motivi prevalenti sugli interessi, sui diritti e sulle libertà dell'interessato), oppure il trattamento sia necessario per l'accertamento, l'esercizio o la difesa in giudizio di un diritto.

7. Diritto di proporre un reclamo all’Autorità Garante per la protezione dei dati personali

Fatto salvo il Suo diritto di ricorrere in ogni altra sede amministrativa o giurisdizionale, qualora ritenesse che il trattamento dei Suoi Dati Personali da parte del Titolare avvenga in violazione del Regolamento e/o della normativa applicabile potrà proporre reclamo all’Autorità Garante per la Protezione dei dati personali competente.

SEZIONE 8 – TRATTAMENTO DI CATEGORIE PARTICOLARI DI DATI PERSONALI

In relazione al trattamento delle categorie particolari di dati personali (tra cui dati relativi allo stato di salute e alla prestazione sanitaria ricevuta), utilizzati esclusivamente per l’attività assicurativa e liquidativa che la riguarda (es. lavorazione delle richieste di rimborso dei controlli sanitari effettuati), è richiesta una manifestazione esplicita di consenso, fatti salvi gli specifici casi previsti dal Regolamento che consentono il trattamento di tali Dati Personali anche in assenza di consenso.

i Ultimo aggiornamento 22 gennaio 2021

Allegato 3: Elenco Grandi Interventi Chirurgici

Cardiochirurgia

• Valvuloplastica a cuore aperto senza sostituzione.

• Sostituzione valvolare singola o multipla.

• Interventi per malformazioni del cuore o dei grossi vasi

• Resezione cardiaca (per aneurisma, infarto, tumore).

• Bypass aorto-coronarico singolo o multiplo con prelievo di vasi.

• Asportazione corpi estranei o tumori del cuore.

• Reinterventi in CEC per protesi valvolari o settali, bypass Ao-Co.

Chirurgia Vascolare

• Interventi sull’aorta toracica e addominale compreso bypass aorto-bisiliaco o bifemorale.

• Interventi per stenosi o aneurismi sui seguenti vasi arteriosi: carotidi, vertebrali, succlavie, renali, iliache.

• Tromboendoarteriectomia aorto-iliaca.

Neurochirurgia

• Anastomosi dei vasi intra-extra cranici.

• Asportazione di tumori o aneurismi endocranici.

• Asportazione di tumori orbitali per via endocranica.

• Interventi endorachidei per asportazione di tumori, cordotomie, rizotomie e affezioni meningomidollari.

• Interventi per tumori della base cranica per via transorale.

• Interventi sulla cerniera atlo-occipitale.

• Interventi sull’ipofisi per via transfenoidale.

• Neurotomia retrogasseriana o sezione intracranica di altri nervi.

• Rizotomia chirurgica intracranica.

• Talamotomia, pallidotomia ed altri interventi similari.

Chirurgia Toracica

• Pneumonectomia, pleuropneumonectomia.

• Lobectomia polmonare o resezione segmentaria.

• Resezione bronchiale con reimpianto.

• Interventi per fistole del moncone bronchiale dopo exeresi lobare o polmonare.

• Interventi sul mediastino per tumori.

• Asportazione totale del timo.

Chirurgia Generale

• Tiroidectomia per tumori maligni con svuotamento funzionale del collo.

• Esofagectomia totale.

• Gastrectomia totale con linfoadenectomia.

• Esofago-gastrectomia per via toraco-laparotomica.

• Anastomosi porta-cava o spleno-renale o mesenterica-cava.

• Pancreaticoduodenectomia radicale.

• Interventi per la ricostruzione delle vie biliari.

• Colectomia totale con linfoadenectomia.

• Amputazione del retto per via addomino-perineale o addomino-sacrale.

Chirurgia Pediatrica

• Asportazione tumore di Wilms.

• Atresia dell’esofago.

• Atresia dell’ano semplice: abbassamento addomino-perineale.

• Atresia dell’ano con fistola retto-ureterale, retto-vulvare: abbassamento addomino- perineale.

• Fistola congenita dell’esofago.

• Interventi per fistole e cisti del canale onfalomesenterico con resezione intestinale.

• Megacolon: resezione anteriore; operazione addomino-perineale secondo Xxxxxxx x Xxxxxxx.

• Interventi per megauretere.

• Polmone cistico o policistico (lobectomia o pneumonectomia).

• Spina bifida: mielomeningocele.

Chirurgia Ginecologica

• Eviscerazione pelvica.

• Vulvectomia allargata con linfoadenectomia.

• Isterectomia totale con annessiectomia e linfoadenectomia per tumori maligni.

Chirurgia Ortopedica

• Artroprotesi totale di anca.

• Artroprotesi totale di ginocchio

• Artrodesi vertebrali per via anteriore.

• Interventi per rimozione e reimpianto di protesi d’anca o di ginocchio.

Chirurgia Otorinolaringoiatrica E Maxillo-Facciale

• Interventi demolitivi del massiccio facciale per tumori maligni.

• Interventi demolitivi del cavo oro-faringeo per tumori maligni.

• Laringectomia totale, laringofaringectomia.

• Intervento per neurinoma dell’ottavo paio.

Chirurgia Urologica

• Nefrectomia allargata per tumore.

• Nefro-ureterectomia totale.

• Cistectomia radicale con ureterosigmoidostomia.

• Uretero-ileo anastomosi mono o bilaterale.

• Surrenalectomia.

Trapianti D’organo

• Tutti.

Allegato 4: Gravi Patologie

Gravi patologie Infarto del miocardio

Morte di una porzione di muscolo cardiaco; in seguito a fornitura insufficiente di sangue nell’area interessata.

La diagnosi deve essere basata e dimostrata dai seguenti parametri:

a) ripetuti dolori al torace

b) cambiamenti elettrocardiografici tipici dell’infarto

c) aumento degli enzimi cardiaci

Coronaropatia

Malattia determinata dal restringimento o dal blocco di due o più arterie coronariche quando sia risolvibile con tecniche non chirurgiche (propriamente dette) quali l’insufflazione angioplastica o la terapia con il laser finalizzata alla disostruzione. La diagnosi deve

essere basata e dimostrata da angiografia.

Ictus Cerebrale

Accidente cerebro-vascolare avente ripercussioni neurologiche di durata superiore alle 24 ore e che implica morte di tessuto cerebrale, emorragia ed embolia da fonte estranea al cranio. La diagnosi deve essere basata e dimostrata da: evidenziata da deficienza neurologica permanente, T.A.C., o R.M.N. (risonanza magnetica nucleare) ed E.E.G. (elettroencefalogramma).

Cancro

Tumore maligno caratterizzato dalla crescita incontrollata e dalla diffusione di cellule maligne e dall’invasione dei tessuti. Ciò include la leucemia (ad eccezione della leucemia linfatica cronica) ma esclude il cancro localizzato e non invasivo (cancro in situ), i tumori dovuti alla presenza del virus di immunodeficienza (A.I.D.S.), ed il cancro della pelle che non sia il melanoma maligno. La diagnosi deve essere basata e dimostrata da esame istopatologico o da altra certificazione ospedaliera.

MODULO DI DENUNCIA DEL SINISTRO, INFORMATIVA E CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI PER LA RICHIESTA DELL’INDENNITA’ DI NON AUTOSUFFICIENZA

Il presente modulo dovrà pervenire, unitamente alla documentazione medica e di spesa in fotocopia, al seguente indirizzo:

INTESA SANPAOLO RBM SALUTE S.P.A.

c/o Previmedical S.p.A. – Ufficio Liquidazioni

Xxx X. Xxxxxxxxx, 00 - Xxxxxxxx Xxxxx Xxxxx - 00000 Xxxxxxxxxx (XX)

Cognome Nome Nato/a il Luogo di nascita Codice Fiscale

DATI ANAGRAFICI DELL’ASSICURATO CUI SI RIFERISCE L’INDENNITA’

(da compilare in stampatello maiuscolo, indicando il soggetto a cui si riferisce la richiesta)

Cognome Nome Nato/a il Luogo di nascita Cellulare* Telefono

E-mail* Codice Fiscale

Indicare il rapporto (coniuge, legale rappresentante, etc)

DATI ANAGRAFICI DEL SOGGETTO CHE RICHIEDE L’INDENNITA’

(da compilare in stampatello maiuscolo, nei soli casi di incapacità del soggetto assicurato)

(*): Il numero di telefono cellulare verrà utilizzato per inviare gli SMS relativi al servizio “SEGUI LA TUA PRATICA”. L’indirizzo E-mail potrà essere utilizzato per lo scambio di comunicazioni relative alla presente domanda di indennità.

Chiede il riconoscimento della perdita di autosufficienza

A tal proposito allega alla presente copia di:

- documento di identità valido e codice fiscale (sia dell’Assicurato/a sia dell’eventuale Legale Rappresentante/Tutore/Xxx.xx di sostegno) o di chi ne fa veci; nel caso in cui la prestazione consista nella corresponsione di una indennità in denaro a favore di soggetti minorenni è necessario acquisire l’autorizzazione da parte del tribunale dei minori;

- relazione medica sulle cause della perdita di autosufficienza redatto dal medico curante che esponga l’insorgenza dello stato di non-autosufficienza dell’Assicurato/a, l’origine (ad esempio: incidentale o patologica) dell’affezione o delle affezioni, su apposito modello fornito dalla società o, se inviato un documento redatto in forma libera, contenente tutte le informazioni presenti nel suddetto modello;

- documentazione clinica (ricoveri, visite specialistiche, accertamenti strumentali) che ha portato alla definizione della/e patologia/e causa della perdita dell’autosufficienza;

- eventuale verbale di riconoscimento dell’Invalidità Civile rilasciato dalla Commissione della ASL di appartenenza;

- eventuale verbale della competente Autorità giunta sul luogo dell’evento (nel caso in cui lo stato di non autosufficienza sia stato causato da evento accidentale);

- eventuale documentazione comprovante lo status di chi sta agendo per conto dell’Assicurato, ad es. tutore/procuratore (decreto di nomina, procura speciale/generale), familiare (stato di famiglia), ecc…, corredata dai suoi dati anagrafici (nome, cognome, data di nascita e codice fiscale).

Coordinate bancarie del conto corrente dell’assicurato su cui effettuare il rimborso/indennità (da indicare solo nel caso in cui fossero diverse da quelle presenti nella propria area iscritto)

Intestatario conto corrente:

IBAN:

Data compilazione: Firma dell’Assicurato:

(se incapace, firma del soggetto che richiede l’indennità in sua vece)

Consenso al trattamento dei dati personali ai sensi della normativa vigente in materia

Tenuto conto dell’Informativa resami ai sensi degli articoli 13 e 14 del Regolamento UE 679/2016 da Intesa Sanpaolo RBM Salute S.p.A., prendo atto del trattamento dei miei Dati Personali effettuato per le finalità descritte nell’Informativa, nella Sezione 3 “Categorie dei dati personali, finalità e base giuridica del trattamento”.

Inoltre, apponendo la mia firma in calce, confermo il mio consenso in relazione al trattamento delle categorie particolari di dati personali, compresa la loro comunicazione e successivo trattamento da parte delle categorie di destinatari di cui alla Sezione 4 dell’Informativa, necessario per il perseguimento delle finalità indicate nella Sezione 8 dell’Informativa.

Data compilazione:

Nome e Cognome dell’Assicurato Firma per Consenso

(se incapace, firma del soggetto che richiede

l’indennità in sua vece)

Si ricorda inoltre che:

- dalla data di ricevimento di tale documentazione, decorre il periodo di accertamento che, in ogni caso, non può superare i 60 giorni;

- la Compagnia si riserva di richiedere all’Assicurato informazioni sulle predette cause e ulteriore documentazione in considerazione di specifiche esigenze istruttorie.

- in caso di accoglimento della richiesta e di erogazione della prestazione l’Assicurato dovrà produrre certificato di

esistenza in vita prima dell’erogazione della successiva rata annuale;

- in caso di accoglimento della richiesta e di erogazione della prestazione, la Compagnia si riserva di richiedere

all’Assicurato, con cadenza annuale, accertamenti medici che attestino la permanenza di non autosufficienza.

CERTIFICATO ATTESTANTE LA PERDITA DI AUTOSUFFICIENZA

Dott.

N.B. – Il presente modulo deve essere stampato ovvero scritto con caratteri molto chiari e tutte le risposte alle singole domande debbono essere rese in termini particolareggiati, precisi ed esaurienti.

Cognome e Nome dell’Assistito: _ _ nato/a il residente a in via prov. cap telefono età (anni)

DOMANDE

RISPOSTE DEL MEDICO

1. Lo stato di non autosufficienza è insorto a seguito di quale condizione?

a. impossibilità di compiere almeno 4 delle 6 attività della vita quotidiana

b. demenza senile invalidante o malattia di Alzheimer, certificata da un referto medico e dopo esame dei risultati di test psicotecnici effettuati da un neuropsichiatra (test Mini Mental Status Esame di

Xxxxxxxx)

1 a.

2. L’assistito ha bisogno di assistenza continua da parte di un’altra

persona?

3. a. L’assistito è attualmente ricoverato in lungo degenza in struttura

abilitata pubblica o privata?

b. Se sì, qual è la struttura?

c. Da quando?

3 a.

4. a. L’assistito è attualmente ricoverato in istituto psichiatrico?

b. Se sì, qual è la struttura?

c. Da quando?

4 a.

5. x. Xxxx è stato l’evento che ha portato alla perdita di autosufficienza?

b. Quando si è verificato?

5. a.

6. L’assistito è in grado di farsi il bagno e/o doccia in modo

completamente autonomo?

7. L’assistito necessita di assistenza per entrare nella e/o uscire dalla vasca da bagno/doccia?	7
8. L’assistito necessita di assistenza per entrare nella e/o uscire dalla vasca da bagno/doccia e durante l’attività stessa di farsi il bagno?	8
9. L’assistito è in grado di vestirsi e svestirsi in modo completamente autonomo?	9
10. L’assistito necessita di assistenza per vestirsi e svestirsi solo per la parte superiore del corpo o solo per la parte inferiore del corpo?	10
11. L’assistito necessita di assistenza per vestirsi e svestirsi sia per la parte superiore del corpo che per la parte inferiore del corpo?	11
12. L’assistito è in grado di svolgere autonomamente e senza assistenza da parte di terzi i seguenti gruppi di attività identificati con (a), (b), e (c): a. andare al bagno? b. lavarsi, lavarsi i denti, pettinarsi, asciugarsi, radersi? c. effettuare atti di igiene personale	12 a. b. c.
13. L’assistito necessita di assistenza per almeno 1 e al massimo 0 xxx xxxxxxxxxx xxxxxx xx xxxxxxxx (x), (x) e (c)?	13
14. L’ assistito necessita di assistenza per tutti i suindicati gruppi di attività (a), (b), e (c)?	14
15. l’assistito è in grado di alzarsi autonomamente dalla sedia e dal letto e di muoversi senza l’assistenza di terzi?	15
16. L’assistito necessita di assistenza per muoversi eventualmente anche di apparecchi ausiliari tecnici come ad esempio la sedia a rotelle, le stampelle? (è pero in grado di alzarsi autonomamente dalla sedia e dal letto)	16
17. L’assistito necessita di assistenza per alzarsi dalla sedia e dal letto per muoversi?	17

18. L’assistito è completamente continente?	18
19. L’assistito presenta incontinenza di urina o feci al massimo 1 volta al giorno?	19
20. L’assistito è completamente e autonomamente in grado di consumare bevande e cibi preparati e serviti?	20
21.L’assistito è completamente e autonomamente in grado diconsumare bevande e cibi preparati e serviti? o Sminuzzare/tagliare il cibo; o Sbucciare la frutta; o Aprire un contenitore/una scatola; o Versare bevande nel bicchiere;	21 o o o o
22. L’assistito non è in grado di bere autonomamente dal bicchiere e mangiare dal piatto. Fa parte di questa categoria l’alimentazione artificiale.	22

Sulla base di quanto da me esaminato, verificato ed accertato dichiaro e certifico che

il Sig/Sig.ra si trova in stato di non autosufficienza.

Allego relazione sulle cause della perdita dello stato di autosufficienza.

Luogo e data

Il Medico Curante (DOMICILIO)

(Firma e timbro)

INFORMATIVA NEI CONFRONTI DI PERSONE FISICHE AI SENSI DELL’ART. 13 E 14 DEL REGOLAMENTO (UE) 679/2016 DEL PARLAMENTO EUROPEO E DEL CONSIGLIO DEL 27 APRILE 2016 (DI SEGUITO L’”INFORMATIVA”)

SEZIONE 1 - IDENTITÀ E DATI DI CONTATTO DEL TITOLARE DEL TRATTAMENTO

SEZIONE 2 - DATI DI CONTATTO DEL RESPONSABILE DELLA PROTEZIONE DEI DATI

SEZIONE 3 - CATEGORIE DEI DATI PERSONALI, FINALITÀ E BASE GIURIDICA DEL TRATTAMENTO

Categorie di Dati Personali

a) dati relativi allo stato di salute;

b) dati riportati in prescrizioni e referti medici, fatture di specialisti, scontrini per l’acquisto di farmaci e dispositivi medici;

c) dati relativi alle prestazioni assicurative effettuate a favore di altri Assicurati, qualora previsto dal contratto assicurativo.

Inoltre, nell’ambito della gestione di eventuali reclami e contenziosi, potranno essere trattati dati multimediali (es. registrazioni delle telefonate intercorse).

Finalità e base giuridica del trattamento

a) Erogazione di servizi e/o prodotti assicurativi da Lei richiesti o in Suo favore previsti

1 Ad esempio, intermediari assicurativi, contraenti di polizze collettive o individuali in cui lei risulti assicurato, eventuali coobbligati, altri operatori assicurativi (quali agenti, mediatori di assicurazione, imprese di assicurazione, ecc.); soggetti ai quali per soddisfare le sue richieste (ad es. di rilascio o di rinnovo di una copertura assicurativa, di liquidazione di un sinistro, di trasferimento della posizione previdenziale, ecc.) richiediamo informazioni o sono tenuti a comunicarci informazioni; organismi associativi e consortili propri del settore assicurativo; Magistratura, Forze dell’Ordine e altri soggetti pubblici

b) Comunicazioni di servizio relative ai rapporti tra l’Interessato e il Titolare e avvisi

c) Erogazione di servizi online o direttamente tramite App

d) Adempimento agli obblighi di legge connessi all'esecuzione dei contratti assicurativi

In relazione a tale finalità, il trattamento dei dati potrà essere effettuato senza il Suo consenso, in quanto necessario per adempiere ad obblighi di legge.

e) Estensione della polizza assicurativa a favore di altri Assicurati

Nell’ambito di tale finalità, i Suoi dati e quelli di suoi familiari verranno trattati al fine estendere la copertura assicurativa a favore di altri Assicurati, qualora previsto dal contratto.

effettuate a loro favore, saranno messi a Sua conoscenza, ove necessario per la gestione della polizza in essere, nonché per la verifica delle relative coperture e dei massimali garantiti.

f) Sviluppo del Business e gestione del rischio assicurativo della Società

- gestire eventuali contenziosi;

In relazione a tale finalità, il trattamento dei dati è effettuato in base al legittimo interesse del Titolare (art. 6.1 lett. f) del Regolamento.

SEZIONE 4 - CATEGORIE DI DESTINATARI AI QUALI I SUOI DATI PERSONALI POTRANNO ESSERE COMUNICATI

Per il perseguimento delle finalità sopra indicate potrebbe essere necessario che la Società comunichi i Suoi Dati Personali alle seguenti categorie di destinatari:

a) Società appartenenti al Gruppo Intesa Sanpaolo.

b) Soggetti Terzi (società, liberi professionisti, ecc.), ad esempio:

- Previmedical S.p.A.;

- Società di mutuo soccorso;

- Compagnie di assicurazione e Broker;

- Società che svolgono servizi di revisione contabile e certificazione di bilancio;

- Uffici legali, nel caso della gestione di reclami e contenziosi;

- Fondi o casse sanitarie;

- Strutture sanitarie e altri erogatori convenzionati di servizi sanitari;

- Società che svolgono servizi di archiviazione, di stampa della corrispondenza e di gestione della posta;

- Società cui sono affidati la gestione, la liquidazione ed il pagamento dei sinistri;

- Società di servizi informatici, telematici, finanziari, amministrativi o altri servizi di natura tecnico/ organizzativa);

- Istituti bancari

Le Società ed i soggetti terzi cui possono essere comunicati i Suoi Dati Personali agiscono quali: 1) Titolari del trattamento, ossia soggetti che determinano le finalità ed i mezzi del trattamento dei Dati Personali; 2) Responsabili del trattamento, ossia soggetti che trattano i Dati Personali per conto del Titolare o 3) Contitolari del trattamento che determinano congiuntamente alla Società le finalità ed i mezzi dello stesso o 4) incaricati da parte del Titolare come soggetti autorizzati al trattamento di tali dati.

SEZIONE 5 - TRASFERIMENTO DEI DATI PERSONALI AD UN PAESE TERZO O AD UN’ORGANIZZAZIONE INTERNAZIONALE FUORI DALL’UNIONE EUROPEA

I Suoi Dati Personali sono trattati dalla Società all’interno del territorio dell’Unione Europea e non vengono diffusi. Se necessario, per ragioni di natura tecnica od operativa, la Società si riserva di trasferire i Suoi Dati Personali verso paesi al di fuori dell’Unione Europea per i quali esistono decisioni di “adeguatezza” della Commissione Europea, ovvero sulla base delle adeguate garanzie oppure delle specifiche deroghe previste dal Regolamento.

SEZIONE 6 - MODALITÀ DI TRATTAMENTO E TEMPI DI CONSERVAZIONE DEI DATI PERSONALI

Il trattamento dei Suoi Dati Personali avviene mediante strumenti manuali ed informatici e in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati stessi.

SEZIONE 7 – DIRITTI DELL’INTERESSATO

1. Diritto di accesso

2. Diritto di rettifica

3. Diritto di cancellazione

4. Diritto di limitazione di trattamento

5. Diritto alla portabilità dei dati

- richiedere di ricevere i Dati Personali da Lei forniti in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico (esempio: computer e/o tablet);

- trasmettere i Suoi Dati Personali ricevuti ad un altro soggetto Titolare del trattamento senza impedimenti da parte della Società.

6. Diritto di opposizione

7. Diritto di proporre un reclamo all’Autorità Garante per la protezione dei dati personali

SEZIONE 8 – TRATTAMENTO DI CATEGORIE PARTICOLARI DI DATI PERSONALI

i Ultimo aggiornamento 22 gennaio 2021

Allegato 6: Livello di indennizzo applicati alle prestazioni LTC

LIVELLI DI INDENNIZZO APPLICATI ALLE PRESTAZIONI PER LTC

Descrizione prestazione	Importo convenzionato
ASSISTENZA DOMICILIARE (ASA, OSS)
Tariffa oraria diurna	€ 8,75
Tariffa oraria notturna/festiva	€ 10,75
ASSISTENZA OSPEDALIERA (RSA)
Tariffa oraria diurna (ASA, OSS)	€ 8,75
Tariffa oraria notturna/festiva (ASA, OSS)	€ 10,75
Tariffa notturna infermieristica (a notte per controllo e sorveglianza del riposo notturno nel caso di gravi patologie)	€ 120,00
ASSISTENZA OSPEDALIERA (Casa di Cura)
Tariffa oraria diurna (ASA, OSS)	€ 8,75
Tariffa oraria notturna/festiva (ASA, OSS)	€ 10,75
Tariffa notturna infermieristica (a notte per controllo e sorveglianza del riposo notturno nel caso di gravi patologie)	€ 120,00
ASSISTENZA OSPEDALIERA (CDI - Centri Diurni Integrati)
Tariffa oraria diurna (ASA, OSS)	€ 8,75
Tariffa oraria festiva (ASA, OSS)	€ 10,75
ASSISTENZA OSPEDALIERA (CDD - Centri Diurni per persone con Disabilità)
Tariffa oraria diurna (ASA, OSS)	€ 8,75
Tariffa oraria festiva (ASA, OSS)	€ 10,75
ASSISTENZA OSPEDALIERA (Aziende ospedaliere)
Tariffa oraria diurna (ASA, OSS)	€ 8,75
Tariffa oraria notturna/festiva (ASA, OSS)	€ 10,75
Tariffa notturna infermieristica (a notte per controllo e sorveglianza del riposo notturno nel caso di gravi patologie)	€ 120,00
ASSISTENZA INFERMIERISTICA E PARASANITARIA A DOMICILIO (1)
Prestazioni comuni a tutte le attività assistenziali
Tariffa diurna 30 minuti
Tariffa notturna/festiva 30 minuti
Tariffa oraria diurna
Tariffa oraria notturna/festiva

Valutazione dei livelli di dipendenza del paziente a seconda di ogni necessità e bilancio delle risorse disponibili	€ 30,60
Elaborazione e gestione del Piano di assistenza infermieristico	€ 15,30
Misurazione di uno o più dei seguenti parametri vitali e valori (temperatura, polso arterioso, pressione arteriosa, atti respiratori, diuresi, peso corporeo, misure antropometriche) (fino a due misurazioni contemporanee)	€ 7,65
Misurazione di uno o più dei seguenti parametri vitali e valori (temperatura, polso arterioso, pressione arteriosa, atti respiratori, diuresi, peso corporeo, misure antropometriche) (per misurazioni superiori alle due contemporanee)	€ 15,30
Misurazione e registrazione dei riflessi pupillari o di altri riflessi	€ 11,90
Valutazione e registrazione dello stato di coscienza	€ 7,65
Misurazione della pressione venosa centrale, sorveglianza di cateteri venosi centrali e di altri accessi vascolari impiantati da un medico	€ 38,25
Registrazione di ECG	€ 11,90
Collaborazione alla effettuazione di un ECG sotto sforzo o con stimolazione farmacologica	€ 19,55
Registrazione di altro esame	€ 19,55
Preparazione preoperatoria di un paziente	€ 15,30
Preparazione di materiale e strumentario	€ 22,95
Preparazione del paziente per una pratica assistenziale e/o un esame e successiva sorveglianza	€ 22,95
Somministrazione dei medicinali prescritti per via enterale	€ 7,65
Somministrazione dei medicinali prescritti per via I.M.S.C.	€ 7,65
Somministrazione dei medicinali prescritti per via topica	€ 7,65
Somministrazione dei medicinali prescritti o di sostanze non medicinali per via inalatoria	€ 7,65
Somministrazione dei medicinali prescritti per altra via	€ 7,65
Perfusione - incannulare una vena superficiale delle membra o epicranica con ago o catetere venoso periferico	€ 19,55
Perfusione - gestione di una perfusione a termine o a permanenza	€ 7,65
Perfusione - gestione di una perfusione a termine o a permanenza (se in unica soluzione)	€ 38,25
Perfusione in bolo	€ 15,30
Bendaggio semplice	€ 11,90
Bendaggio complesso	€ 22,95
Collaborazione alla applicazione di un gesso o di un’altra immobilizzazione	€ 11,90
Rimozione di un gesso o di altra immobilizzazione	€ 11,90
Applicazione semplice di caldo o freddo	€ 7,65
Posizionamento e sorveglianza del neonato in fototerapia	€ 22,95
Medicazione semplice	€ 15,30

Medicazione complessa	€ 38,25
Prelievo capillare e venoso del sangue o raccolta di liquidi biologici mediante esami estemporanei (es.: stick glicemici)	€ 15,30
Esecuzione di vaccinazioni prescritte	€ 11,90
Raccolta sterile e non sterile di escreti o secreti (ad eccezione di quelli descritti specificatamente di seguito)	€ 11,90
Instillazioni e irrigazioni di cavità, fistole e stomie	€ 11,90
Esecuzione di prove allergiche	€ 11,90
Collaborazione all’attività clinica	€ 22,95
Collaborazione al medico in qualità di strumentista o per altre attività tecnico - strumentali (se trattasi di piccoli interventi)	€ 38,25
Collaborazione al medico in qualità di strumentista o per altre attività tecnico - strumentali (se trattasi di prestazione complessa)	€ 188,70
Collaborazione al medico in attività specialistica (se trattasi di piccoli interventi)	€ 38,25
Collaborazione al medico in attività specialistica (se trattasi di prestazione complessa)	€ 151,30
Rivalutazione domiciliare di un paziente	€ 11,90
Toilette e vestizione della salma	€ 85,00
Prestazioni relative alla funzione respiratoria
Stimolazione della respirazione generica, cioè non nell’ambito di un programma di riabilitazione respiratoria	€ 7,65
Controllo dell’espettorato	€ 7,65
Mantenimento della pervietà delle vie aree superiori, aspirazione delle secrezioni di un paziente anche se intubato o tracheotomizzato	€ 38,25
Cura del tracheostoma e controllo della cannula di un tracheotomizzato	€ 17,00
Ventilazione manuale strumentale o mediante maschera e controllo dell’adattamento di un paziente ad un ventilatore	€ 38,25
Predisposizione di un ventilatore e del materiale per l’intubazione oro/naso tracheale	€ 15,30
Pulizia e ripristino di un ventilatore e del relativo materiale d’uso	€ 15,30
Cura di un drenaggio toracico	€ 22,95
Cura del naso e della bocca	€ 19,55
Prestazioni relative alla funzione dell'alimentazione
Addestramento all’uso di presidi che possono facilitare l’alimentazione	€ 15,30
Controllo e registrazione della dieta del paziente, del suo bilancio alimentare, del suo peso e del suo stato di idratazione	€ 15,30
Educazione alla cura del seno prima e dopo l’allattamento	€ 15,30
Preparazione e somministrazione di alimenti speciali da far assumere a mezzo sonda gastrica o pompa enterale (anche nel bambino)	€ 38,25
Posizionamento sondino gastrico o duodenale a scopo nutrizionale, diagnostico o evacuativo	€ 45,90

Valutazione e registrazione del liquido aspirato da una sonda gastrica	€ 11,90
Sorveglianza e collaborazione all’igiene dentale	€ 7,65
Preparazione e somministrazione di alimenti con biberon	€ 11,90
Assistenza alla persona con vomito	€ 11,90
Aiuto e sorveglianza nell’assunzione di cibo o bevande in persone con disfagia	€ 11,90
Prestazioni relative alla funzione di eliminazione urinaria
Controllo ed assistenza delle stomie delle vie urinarie	€ 22,95
Applicare un catetere vescicale a permanenza	€ 38,25
Assistenza ordinaria ad un paziente portatore di catetere vescicale	€ 15,30
Instillazioni o irrigazioni vescicali o intrauretrali	€ 22,95
Assistenza a un paziente sottoposto a dialisi peritoneale (a prestazione)	€ 127,50
Gestione/assistenza ad attività emodialitiche (a prestazione)	€ 127,50
Gestione dei presidi utilizzati per facilitare la funzione di eliminazione (es. controllo, sostituzione e rimozione delle sacche di raccolta della diuresi)	€ 15,30
Igiene della zona genitale nella donna e nell’uomo	€ 19,55
Controllo e cure ordinarie della pelle e/o delle mucose attorno a drenaggi, cateteri e sonde	€ 15,30
Rieducazione vescicale	€ 30,60
Raccolta di un campione di urine	€ 7,65
Xxxxxxxx sterile di un campione di urine nell’uomo e nella donna mediante cateterismo estemporaneo	€ 38,25
Eliminazione intestinali
Insegnamento al paziente e/o alla famiglia di:
- Norme di idratazione/alimentazione funzionali ad una buona eliminazione	€ 38,25
- Valutazione della qualità e dell’aspetto delle feci	€ 38,25
- Protezione efficace della cute perineale in caso di diarrea o Incontinenza	€ 38,25
- Norme di igiene specifiche della regione perineale nella femmina e nel maschio (adulti e bambini)	€ 38,25
Educazione del paziente e/o della sua famiglia in caso di stomia intestinale	€ 38,25
Insegnamento al paziente e/o alla sua famiglia all’utilizzo di mezzi e delle misure che permettono di evitare la propagazione di un contagio in caso di malattia trasmissibile per via oro-fecale	€ 38,25
Controllo ed assistenza corrente a stomie delle vie intestinali	€ 22,95
Clistere	€ 30,60
Rettoclisi	€ 45,90

Pag. 30 di 39

Traspirazione
Cure igieniche appropriate ad un’eccessiva traspirazione	€ 15,30
Prestazioni relative alla necessità di muoversi e mantenere una posizione corretta
Trasporto assistito di un paziente all’interno di una struttura sanitaria	€ 19,55
Prevenzione non medicinale delle trombosi	€ 38,25
Pianificazione ed esecuzione di esercizi fisici semplici	€ 11,90
Prestazioni relative alla necessità di dormire e riposarsi
Valutazione della durata e della qualità del riposo e del sonno diurno e notturno	€ 15,30
Organizzazione di un programma di attività che tenga conto dei ritmi sonno/veglia del paziente e delle condizioni dell’ambiente	€ 15,30
Prestazioni relative alla attività di vestirsi e spogliarsi
Educazione del famigliare e/o del paziente a vestirsi e svestirsi, anche con l’uso di ausili in rapporto a particolari condizioni (patologie, invalidanti, protesi)	€ 45,05
Relazione di aiuto terapeutico in rapporto “all’immagine di se” del paziente anche rispetto all’uso di protesi	€ 45,05
Prestazioni relative alla necessità di mantenere la temperatura del corpo nei limiti normali
Controllo sorveglianza evoluzione dei segni collegati all’aumento o alla diminuzione della temperatura	€ 15,30
Controllo dei neonati posti in incubatrice o termoculla	€ 15,30
Sorveglianza di una ipotermia indotta a scopo terapeutico	€ 11,90
Controllo ed intervento sull’ambiente, su altri presidi e sul paziente per regolarne la temperatura	€ 19,55
Altre tecniche fisiche di correzione dell’ipotermia o dell’ipertermia	€ 19,55
Prestazioni relative alla necessità di essere puliti, curati e di proteggere i tessuti
Bagni terapeutici e medicati	€ 29,75
Frizioni, impacchi, massaggi	€ 19,55
Bagno a letto completo	€ 29,75
Bagno in vasca/doccia in tutte le sue fasi	€ 29,75
Toilette di una parte del corpo	€ 15,30
Cure igieniche di apparecchi correttivi e protesi	€ 11,90
Individuazione delle parassitosi esterne e assistenza alle persone colpite	€ 22,95
Controllo delle lesioni cutanee dovute a fattori chimici e fisici: irradiamento, vernici, ecc.	€ 11,90
Prevenzione delle lesioni da pressione	€ 22,95
Trattamento e sorveglianza di ulcere cutanee croniche	€ 38,25
Prestazioni relative alla necessità di evitare i pericoli
Mappatura dei pericoli presenti in un ambiente e relative proposte di modifiche	€ 22,95

Predisposizione di presidi atti a ridurre i pericoli	€ 15,30
Controllo della sensibilità del malato al caldo, al freddo e al dolore	€ 15,30
Attuazione e controllo dei metodi di immobilizzazione in sicurezza di persone che presentano alterazioni cognitivo - comportamentali	€ 15,30
Fisioterapia (a prestazione)	€ 40,00
(1) Nel caso di 2 o più prestazioni, non verrà conteggiato il compenso per singola prestazione, ma la tariffa oraria.

Allegato 7: Tariffario Odontoiatrico

PREMESSA:

Il presente Tariffario odontoiatrico è suddiviso in otto macro-aree:

A - IGIENE E VISITA

I- PARTE GENERALE – PARODONTOLOGIA J- CONSERVATIVA - ENDODONZIA

K- GNATOLOGIA

L- IMPLANTOLOGIA

M- CHIRURGIA

N- PROTESI FISSA - PROTESI MOBILE - PROTESI COMBINATA

O- ORTODONZIA

I vincoli tecnici e i limiti temporali stabiliscono le modalità e il numero di prestazioni di cui è possibile ottenere il rimborso (sia in forma diretta che indiretta).

I vincoli e limiti del presente Tariffario odontoiatrico si applicano in ogni caso per assicurato. Per l’applicazione dei limiti temporali l’annualità deve essere considerata quella assicurativa e non quella solare.

I limiti temporali non si applicano in caso di infortunio comprovato da certificato del Pronto Soccorso.

Qualora si rendessero necessarie ulteriori prestazioni rispetto a quelle previste, esse dovranno essere fatturate applicando le tariffe del presente Tariffario odontoiatrico e saranno a carico dell’Assistito.

La visita odontoiatrica con formula dentale e piano di trattamento si intende a carico del singolo assicurato se non diversamente disposto.

Tutte le prestazioni del presente Tariffario odontoiatrico comprendono la manodopera.

Nel trattamento ortodontico fisso e mobile (prestazioni 44 e 45) sono compresi i relativi controlli.

Tutte le immagini radiografiche, eseguite su indicazione del medico specialista esclusivamente per motivi di natura clinica prima, durante o dopo le cure, possono essere richieste a comprova delle cure medesime.

Ove richieste, le fotografie digitali devono riportare la data, il codice fiscale dell’assicurato e la firma dell’odontoiatra.

La visita odontoiatrica (codice 02) è tariffata solamente se abbinata al codice 07 o 08, ed eseguita nell'ambito di un programma di prevenzione periodico di igiene e profilassi. Se eseguita nell'ambito di un piano di cure risulta compresa nel medesimo.

A – IGIENE E VISITA

Codice	Tipo di prestazione	Tariffa (€)	Vincoli tecnici sulle prestazioni	Limiti temporali alle prestazioni
02	Visita odontoiatrica	40,00	Vedi premessa	Una sola volta ogni 12 mesi
07	Fluoroprofilassi	30,00	Solo fino a 13 anni di età	Una volta ogni 12 mesi
08	Ablazione tartaro	50,00		Una volta ogni 12 mesi
09	Sigillatura dei solchi per elemento	15,00	Solo fino a 13 anni di età	Una sola volta

B – PARTE GENERALE - PARODONTOLOGIA

Codice	Tipo di prestazione	Tariffa (€)	Vincoli tecnici sulle prestazioni	Limiti temporali alle prestazioni
02	Visita odontoiatrica	40,00	Vedi premessa	Una sola volta ogni 12 mesi
03	Rx endorale (per due elementi)	16,00
04	Fotografia digitale endorale	8,00	Solo ove richiesta	In numero massimo di 2 (prima e dopo)
05	Ortopantomografia	35,00
06	Teleradiografia	60,00		Una sola volta
10	Levigatura e Courettage gengivale (per 4 elementi)	40,00	Esclude il codice 08	Una volta ogni 12 mesi
12	Chirurgia muco-gengivale incluso qualsiasi tipo di lembo e suture e relative endorali (per emiarcata)	150,00	Comprovata da foto digitale endorale prima e dopo. Esclude il codice 49	Una volta ogni 12 mesi
49	Chirurgia ossea resettiva incluso qualsiasi tipo di lembo e suture e relative endorali (per emiarcata)	250,00	Comprovata da foto digitale endorale prima e dopo. Esclude il codice 12	1 ogni 5 anni
13	Innesto autologo o di materiale biocompatibile (sito singolo o multiplo)	260,00	Comprensivo di prelievi d'osso autologo o di materiali biocompatibili o membrane	Una sola volta
47	Innesto autologo o di materiale biocompatibile (sito singolo o multiplo) con membrana (per emiarcata)	350,00	Comprensivo di prelievi d'osso autologo o di materiali biocompatibili o membrane	Una sola volta

C - CONSERVATIVA - ENDODONZIA

Codice

Tipo di prestazione

Tariffa (€)

Vincoli tecnici sulle prestazioni

Limiti temporali alle prestazioni

Otturazione in composito o amalgama indipendente dalla classe o da più classi sullo stesso

dente

90,00

Compreso eventuale incappucciamento della polpa

Ogni 24 mesi sullo stesso elemento

Intarsi in LP o LNP o ceramica – Inlay e Onlay per elemento

350,00

Ogni 5 anni

Terapia endodontica ad un canale

130,00

Compresa otturazione del canale, ricostruzione coronale e relative endorali.

Comprovate da rx

Ritrattamento endodontico un canale

150,00

Compresa otturazione del canale, ricostruzione coronale e relative endorali.

Comprovate da rx

Terapia endodontica a due canali

170,00

Compresa otturazione dei canali, ricostruzione coronale e relative endorali.

Comprovate da rx

Ritrattamento endodontico a due canali

200,00

Compresa otturazione dei canali, ricostruzione coronale e relative endorali.

Comprovate da rx

Terapia endodontica a tre o quattro canali

220,00

Compresa otturazione dei canali, ricostruzione coronale e relative endorali.

Comprovate da rx

Ritrattamento endodontico a tre o quattro canali

250,00

Compresa otturazione dei canali, ricostruzione coronale e relative endorali.

Comprovate da rx

Perno endocanalare prefabbricato in grafite o zirconio per ricostruzione coronale

50,00

1 solo perno per elemento, indipendentemente dal numero delle radici.

Comprovato da rx

D – GNATOLOGIA

Codice

Tipo di Prestazione

Tariffa (€)

Vincoli tecnici sulle prestazioni

Limiti temporali alle prestazioni

Placca occlusale o bite

400,00

Richiesta certificazione del laboratorio

Ripetibile dopo

12 mesi solo se necessità comprovata da

invio modelli

Molaggio selettivo per arcata

60,00

Indipendentemente dal numero di

sedute

Una sola volta

Esame elettromiografico e/o

kinesiografico

300,00

Da allegare alla

fattura

Una sola volta

E – IMPLANTOLOGIA

Codice

Tipo di prestazione

Tariffa (€)

Vincoli tecnici sulle prestazioni

Limiti temporali alle prestazioni

Impianto osteointegrato per elemento

800,00

Dentalscan pre-

impianto ed eventuale rx post- impianto possono essere richiesti per verifica.Compresa

eventuale DIMA

Una sola volta

Mini impianti compresi attacchi di pecisione per elemento

500,00

Dentalscan pre-

impianto ed eventuale rx post- impianto possono essere richiesti per

verifica

Una sola volta

Pilastro (abutment) o moncone o attacco per protesi rimovibili - per singolo impianto

350,00

Dentalscan pre-

impianto ed eventuale rx post- impianto possono essere richiesti per

verifica

Una sola volta

Rialzo del pavimento del seno mascellare

600,00

Comprensivo di prelievi d'osso

autologo o di materiali biocompatibili o membrane.

Esclude codici 13 e

47 su

arcata superiore

Una sola volta

Distrazione osteo-alveolare per emiarcata

600,00

Comprensivo di prelievi d'osso

autologo o di materiali biocompatibili o

Una sola volta

membrane. Comprovata da foto digitale.

Esclude codici 13 e 47

F – CHIRURGIA

Codice	Tipo di Prestazione	Tariffa (€)	Vincoli tecnici sulle prestazioni	Limiti temporali alle prestazioni
14	Estrazione di dente o radice	80,00
50	Estrazione di terzo molare in inclusione ossea parziale e relative endorali	175,00	Comprovata da rx
15	Estrazione di terzo molare in inclusione ossea totale e relative endorali	350,00	Comprovata da rx
16	Apicectomia (esclusa terapia canalare) e relative endorali	300,00	Comprovata da rx
17	Rizotomia e relative endorali	120,00	Comprovata da rx
48	Rizectomia - per elemento	130,00	Comprovata da rx
18	Interventi di piccola chirurgia orale (frenulectomia – incisione di ascesso - asportazione di epulide o cisti mucose – opercolotomia – intervento chirurgico preprotesico) e relative endorali	120,00	Comprovata da rx o foto digitale endorale

G - PROTESI FISSA - PROTESI MOBILE - PROTESI COMBINATA

Codice

Tipo di prestazione

Tariffa (€)

Vincoli tecnici sulle prestazioni

Limiti temporali alle prestazioni

Corona provvisoria fissa in resina dura - per elemento

50,00

Richiesta certificazione del

laboratorio

Ogni 5 anni per elemento

Corona provvisoria armata - per elemento

150,00

Richiesta certificazione del

laboratorio

Ogni 5 anni per elemento

Perno endocanalare fuso, su misura, qualsiasi materiale - per elemento

250,00

Compresa ev. cappetta.

Richiesta certificazione del

laboratorio

Ogni 5 anni per elemento

Corona o elemento in oro- resina, LNP e composito o

450,00

Richiesta certificazione del laboratorio

Ogni 5 anni per elemento

ceramica , compreso eventuale fresaggio - per elemento

Corona o faccette ceramica integrale ( LP, GALVANICA, ZIRCONIO, TITANIO ) per

elemento

600,00

Richiesta certificazione del laboratorio

Ogni 5 anni per elemento

Attacco di precisione

200,00

Richiesta certificazione del

laboratorio

Ogni 5 anni

Rifacimento in ceramica su struttura di elemento fisso

150,00

Richiesta certificazione del

laboratorio

Ogni 5 anni per elemento

Protesi mobile parziale provvisoria in resina di un

elemento compresi i ganci

150,00

Richiesta certificazione del

laboratorio

Ogni 5 anni per elemento

Per ogni elemento in più

60,00

Solo correlata a 34. Fino ad un massimo di 5 elementi. Richiesta certificazione del

laboratorio

Ogni 5 anni per elemento

Protesi totale immediata per arcata (provvisoria)

600,00

Richiesta certificazione del

laboratorio

Ogni 5 anni

Protesi mobile totale in resina per arcata (definitiva)

900,00

Richiesta certificazione del

laboratorio

Ogni 5 anni

Scheletrato in Cro-Co-Mo o qualsiasi altro materiale

600,00

Richiesta certificazione del

laboratorio

Ogni 5 anni

Per ogni elemento in più

70,00

Solo correlata a 37. Richiesta certificazione del

laboratorio

Ogni 5 anni

Riparazione di protesi mobile in resina o scheletrica

150,00

Ogni 3 anni

Ribasamento protesi mobile o rimovibile ( diretto o indiretto )

250,00

Ogni 5 anni

H – ORTODONZIA

Codice

Tipo di prestazione

Tariffa (€)

Vincoli tecnici sulle prestazioni

Limiti temporali alle prestazioni

Rilievo impronte e studio dei modelli del caso su articolatore, comprese radiografie e

tracciato cefalometrico

200,00

Richiedibili modelli

+ rx + tracciato cefalometrico restituibile

Una sola volta

Trattamento ortodontico con apparecchiature mobili per arcata e per anno di cura, indipendentemente dalla classe di appartenenza

1.000,00

Richiesta certificazione del laboratorio odontotecnico

Xxxxxxx per 2 anni;

3º anno

rimborsabile con invio modelli (iniziale e attuale)

Trattamento ortodontico con apparecchiature fisse per arcata e per anno di cura, indipendentemente dalla

classe di appartenenza

1.200,00

Modelli e

panoramica richiedibili

Xxxxxxx per 3 anni

Placca di contenzione

350,00

Solo a fine

trattamento

Una sola volta

INTESA SANPAOLO RBM SALUTE S.p.A.

Sede Legale e Direzione Generale:

Xxx X. Xxxxxxx x. 0, 00000 Xxxxxxx – Mestre (VE) Tel.x00 000 0000000

xxxx@xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx xxxxxxxxxxxxx@xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx

INTESA SANPAOLO RBM SALUTE S.p.A.

Capitale Sociale € 269.000.000 i.v. - C.C.I.A.A. di TV C.F. e n. Iscrizione Registro Imprese di Treviso-Belluno 05796440963, Partita Iva 11991500015, Impresa iscritta al numero 1.00161 dell’Albo delle imprese di assicurazione, autorizzata all’esercizio delle Assicurazioni con Provvedimento ISVAP n. 2556 del 17/10/2007 (G.U. 02/11/2007 n. 255).

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Contratto di Assicurazione per il rimborso delle spese sanitarie

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