Contratto di Assicurazione di rendita vitalizia pagabile in caso di non autosufficienza

protezione

Valore autonomia

nel compimento degli atti della vita quotidiana e temporanea caso morte a premio mensile

Condizioni di Assicurazione comprensive del Glossario e del Modulo di proposta

Documento redatto secondo

Le linee Guida del tavolo tecnico Ania - Associazioni Consumatori - Associazioni Intermediari per contratti semplici e chiari

Edizione gennaio 2022

Indice

• Glossario Pagina 1 di 4

• Condizioni di Assicurazione Pagina 1 di 8

• Capitolo 1 - Norme generali Pagina 1 di 4

• Capitolo 2 - Condizioni contrattuali Pagina 5 di 8

• Informativa Privacy Pagina 1 di 5

• Modulo di Proposta Fac-Simile Pagina 1 di 2

Indice AXA MPS Valore Autonomia

Contratto di Assicurazione di rendita vitalizia pagabile in caso

di non autosufficienza nel compimento degli atti della vita quotidiana e temporanea caso morte, a premio mensile

AXA MPS Valore Autonomia

Codice Tariffa VA13

Glossario

Edizione Gennaio 2022

Per una corretta comprensione dei documenti contenuti nelle presenti condi- zioni di assicurazione consulti il significato convenzionale attribuito ai termini che seguono.

Anno assicurativo

Periodo calcolato in anni interi a partire dalla decorrenza.

Appendice

Documento che forma parte integrante del contratto e che viene emesso unitamente o in seguito a questo per modificarne alcuni aspetti in ogni caso concordati tra la compagnia ed il contraente.

Assicurato

Persona fisica sulla cui vita viene stipulato il contratto, che può coincidere o no con il contraente e con il beneficiario. Le prestazioni previste dal contratto sono determinate in funzione dei suoi dati anagrafici e degli eventi attinenti alla sua vita.

Beneficiario

Persona fisica o giuridica designata in polizza dal contraente, che può coincidere o no con il contra- ente stesso e con l’assicurato, e che riceve la prestazione prevista dal contratto quando si verifica l’evento assicurato.

Capitale in caso di decesso

Importo pagato al beneficiario in caso di decesso dell’assicurato nel corso della durata contrattuale.

Carenza

Periodo durante il quale le garanzie del contratto di assicurazione non sono efficaci. Qualora l’evento

assicurato avvenga in tale periodo la società non corrisponde la prestazione assicurata.

Caricamenti

Parte del premio versato dal contraente destinata a coprire i costi commerciali e amministrativi della compagnia.

Cessione e vincolo

Condizioni secondo cui il contraente ha la facoltà di cedere a terzi il contratto, così come di vincolare le somme assicurate. Tali atti divengono efficaci solo quando la Compagnia, a seguito di comunicazione scritta del contraente, ne fa annotazione sul contratto o su un’appendice dello stesso. In caso di vincolo, qualsiasi operazione che pregiudichi l’efficacia delle garanzie prestate richiede l’assenso scritto del vincolatario.

Compagnia

Società autorizzata all’esercizio dell’attività assicurativa, definita alternativamente anche società o impresa di assicurazione, con la quale il contraente stipula il contratto di assicurazione.

Conclusione del contratto

Momento in cui la Compagnia ha comunicato al Contraente l’accettazione della proposta, comunicandola per iscritto con raccomandata o mediante l’invio del documento di polizza.

Contraente

Persona fisica o giuridica, che può coincidere o no

con l’assicurato o il beneficiario, che stipula il contratto di assicurazione e si impegna al versamento dei premi alla compagnia.

Contratto (di assicurazione sulla vita) Contratto con il quale la compagnia, a fronte del pagamento del premio, si impegna a pagare una prestazione assicurata in forma di capitale o di rendita al verificarsi di un evento attinente alla vita dell’assicurato.

Costi (o spese)

Oneri a carico del contraente gravanti sui premi versati o, laddove previsto dal contratto, sulle risorse finanziarie gestite dalla compagnia.

Decorrenza

Momento in cui le garanzie divengono efficaci ed in cui il contratto ha effetto, a condizione che sia stato pagato il premio pattuito.

Detraibilità fiscale (del premio versato) Misura del premio versato per determinate tipologie di contratti e garanzie assicurative che secondo la normativa vigente può essere portata in detrazione delle imposte sui redditi.

Dichiarazioni precontrattuali

Informazioni fornite dal contraente prima della stipulazione del contratto di assicurazione, che consentono alla compagnia di effettuare la valutazione dei rischi e di stabilire le condizioni per la sua assicurazione. Se il contraente fornisce dati o notizie inesatti od omette di informare la compagnia su aspetti rilevanti per la valutazione dei rischi, la compagnia stessa può chiedere l’annullamento del contratto o recedere dallo stesso, a seconda che il comportamento del contraente sia stato o no intenzionale o gravemente negligente.

Diritti (o interessi) di frazionamento

In caso di rateazione del premio, maggiorazione applicata alle rate in cui viene suddiviso il premio per tener conto della dilazione frazionata del versamento a fronte della medesima prestazione assicurata.

Diritto proprio (del beneficiario)

Diritto del beneficiario sulle prestazioni del contratto di assicurazione, acquisito per effetto della designazione del contraente.

Durata contrattuale

Periodo durante il quale il contratto è efficace.

Durata del pagamento dei premi

Periodo che intercorre fra la data di decorrenza del contratto di assicurazione e la scadenza del piano di versamento dei premi previsto dal contratto stesso.

Esclusioni

Rischi esclusi o limitazioni relativi alla copertura assicurativa prestata dalla compagnia, elencati in apposite clausole del contratto di assicurazione.

Franchigia

Periodo durante il quale, pur essendosi verificato l’evento assicurato, la Compagnia non effettua il pagamento della prestazione assicurata.

Impignorabilità e insequestrabilità

Principio secondo cui le somme dovute dalla compagnia al contraente o al beneficiario non possono essere sottoposte ad azione esecutiva o cautelare.

Infortunio

Evento dovuto a causa fortuita, improvvisa, violenta ed esterna che produca lesioni corporali obiettivamente constatabili.

IVASS

Istituto per la vigilanza sulle assicurazioni che svolge funzioni di vigilanza nei confronti delle imprese di assicurazione sulla base delle linee di politica assicurativa determinate dal Governo.

Liquidazione

Pagamento al beneficiario della prestazione dovuta al verificarsi dell’evento assicurato.

Non autosufficienza

Incapacità di svolgere in modo presumibilmente almeno 3 delle 4 attività della vita quotidiana.

Perfezionamento del contratto

Momento in cui avviene il pagamento del premio pattuito.

Periodo di copertura (o di efficacia)

Periodo durante il quale il contratto è efficace e le garanzie operanti.

Polizza

Documento che fornisce la prova dell’esistenza del contratto di assicurazione.

Polizza caso morte (o in caso di decesso) Contratto di assicurazione sulla vita con il quale la compagnia si impegna al pagamento della prestazione assicurata al beneficiario qualora si verifichi il decesso dell’assicurato. Può essere temporanea, se si prevede che il pagamento sia effettuato qualora il decesso dell’assicurato avvenga nel corso della durata del contratto, o a vita intera, se si prevede che il pagamento della prestazione sia effettuato in qualunque momento avvenga il decesso dell’assicurato.

Polizza di assicurazione sulla vita

Contratto di assicurazione con il quale la compagnia si impegna a pagare al beneficiario un capitale o una rendita quando si verifichi un evento attinente alla vita dell’assicurato, quali il decesso o la sopravvivenza ad una certa data. Nell’ambito delle polizze di assicurazione sulla vita si possono distinguere varie tipologie quali polizze caso vita, polizze caso morte, polizze miste.

Polizza di puro rischio

Categoria di contratti di assicurazione caratterizzati da coperture finalizzate esclusivamente alla protezione da rischi attinenti alla vita dell’assicurato quali il decesso, l’invalidità e che prevedono il pagamento delle prestazioni esclusivamente al verificarsi di tali eventi.

Premio annuo

Importo che il contraente si impegna a corrispondere annualmente secondo un piano di versamenti previsto dal contratto di assicurazione.

Prescrizione

Estinzione di un diritto per mancato esercizio dello stesso entro i termini stabiliti dalla legge. I diritti derivanti dai contratti di assicurazione sulla vita si prescrivono nel termine di un anno.

Prestazione assicurata

Somma pagabile sotto forma di capitale o di rendita che la società garantisce al beneficiario al verificarsi dell’evento assicurato.

Principio di adeguatezza

Principio in base al quale la compagnia è tenuta ad acquisire dal contraente in fase precontrattuale ogni informazione utile a valutare l’adeguatezza della polizza offerta in relazione alle sue esigenze e alla sua propensione al rischio.

Proposta

Documento o modulo sottoscritto dal contraente, in qualità di proponente, con il quale egli manifesta alla compagnia la volontà di concludere il contratto di assicurazione in base alle caratteristiche ed alle condizioni in esso indicate.

Questionario sanitario (o anamnestico) Modulo costituito da domande sullo stato di salute e sulle abitudini di vita dell’assicurato che la società utilizza al fine di valutare i rischi che assume con il contratto di assicurazione.

Quietanza

Documento che prova l’avvenuto pagamento del premio, rilasciato su carta intestata della compagnia in caso di pagamento in contanti o con assegno (bancario, circolare o di traenza), costituito invece dall’estratto di conto corrente bancario, in caso di accredito alla compagnia (RID bancario).

Recesso (o ripensamento)

Diritto del contraente di recedere dal contratto e farne cessare gli effetti.

Rendita vitalizia in caso di perdita dell’autosufficienza

In caso di perdita dell’autosufficienza dell’assicurato nel compimento degli atti elementari della vita quotidiana, pagamento di una rendita da corrispondere dal momento del riconoscimento dello stato di non autosufficienza finché l’assicurato è non autosufficiente e in vita.

Revoca

Diritto del proponente di revocare la proposta prima della conclusione del contratto.

Riattivazione

Facoltà del contraente di riprendere, entro i termini indicati nelle condizioni di polizza, il versamento dei premi a seguito della sospensione del pagamento degli stessi. Avviene generalmente mediante il versamento del premio non pagato maggiorato degli interessi di ritardato pagamento.

Ricorrenza annuale

L’anniversario della data di decorrenza del contratto di assicurazione.

Riscatto

Facoltà del contraente di porre fine anticipatamente al contratto, richiedendo la liquidazione del valore maturato risultante al momento della richiesta e determinato in base alle condizioni contrattuali.

Rischio demografico

Xxxxxxx che si verifichi un evento futuro e incerto attinente alla vita dell’assicurato (morte o sopravvivenza), caratteristica essenziale del contratto di assicurazione sulla vita: infatti, è al verificarsi dell’evento attinente alla vita dell’assicurato che si ricollega l’impegno della compagnia di erogare la prestazione assicurata.

Riserva matematica

Importo che deve essere accantonato dalla compagnia per fare fronte agli impegni assunti contrattualmente nei confronti degli assicurati. La legge impone alle compagnie particolari obblighi relativi a tale riserva e alle attività finanziarie in cui essa viene investita.

Riduzione di prestazione

Importo pari alla differenza tra la prestazione inizialmente pattuita e quella assicurabile con il nuovo premio in base alle nuove basi tecniche.

Scadenza

Data in cui cessano gli effetti del contratto.

Set Informativo

È composto da:

• Documento informativo precontrattuale (Dip);

• Documento informativo precontrattuale aggiuntivo (Dip Aggiuntivo);

• Condizioni di Assicurazione;

• Glossario;

• Modulo di Proposta.

Sinistro

Verificarsi dell’evento di rischio assicurato oggetto del contratto e per il quale viene prestata la garanzia ed erogata la relativa prestazione assicurata, come ad esempio il decesso dell’assicurato.

Valuta di denominazione

Valuta o moneta in cui sono espresse le prestazioni contrattuali.

AXA MPS Assicurazioni Vita S.p.A. - Sede Legale: Xxx Xxxx Xxxxxxx x. 0, 00000 Xxxx – Italia Tel.: (x00) 00 00000.0, Fax: (x00) 00 00000000 - PEC: xxxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx

Capitale Sociale € 569.000.000 interamente versato - Codice Fiscale e numero iscrizione al Registro delle Imprese di Roma: 01075910586, P. I.V.A. GRUPPO IVA AXA ITALIA n. 10534960967, Numero R.E.A. della C.C.I.A.A. di Roma 383155 - Autorizzata all’esercizio delle Assicurazioni con Decreto del Ministero dell’Industria, del Commercio e dell’Artigianato del 24/7/1974 (G.U. 8/8/1974 n. 208). Compagnia iscritta alla Sez. I dell’Albo delle Imprese IVASS al n. 1.00046.

La Società è soggetta all’attività di direzione e coordinamento di AXA Assicurazioni S.p.A. ed appartiene al Gruppo assicurativo AXA ITALIA, iscritto all’Albo dei Gruppi assicurativi con il n. 041.

Contratto di Assicurazione di rendita vitalizia pagabile in caso

di non autosufficienza nel compimento degli atti della vita quotidiana e temporanea caso morte, a premio mensile

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Codice Tariffa VA13

Condizioni di Assicurazione

Capitolo 1 - Norme Generali

Edizione Gennaio 2022

Art. 1 - Oggetto del contratto

Il presente contratto garantisce, nel caso in cui l’Assicurato si trovi in uno stato di non autosufficienza, come descritto al successivo Art. 15, la corresponsione di una rendita mensile vitalizia posticipata di cui all’Art. 14.

In caso di decesso dell’Assicurato, è prevista la corresponsione di un capitale caso morte, come descritto al successivo Art. 17.

Ferme le esclusioni e le carenze di cui agli Artt. 5 e 18, e a patto che il Contraente sia in regola con i premi dovuti per la prestazione in caso di non autosufficienza di cui al successivo Art. 14, è operativa vita natural durante, la prestazione in caso di decesso di cui al successivo Art. 17 è operativa fino all’ottantesimo anno di vita.

Art. 2 - Dichiarazioni del Contraente e dell’Assicurato

Le dichiarazioni del Contraente e dell’Assicurato devono essere esatte e complete.

In caso di dichiarazioni inesatte o reticenti relative a circostanze tali che la Compagnia non avrebbe dato il suo consenso, o non lo avrebbe dato alle medesime condizioni, se avesse conosciuto il vero stato delle cose, la Compagnia stessa ha diritto:

a) quando esiste dolo o colpa grave:

• di impugnare il contratto, dichiarando al Contraente di voler esercitare tale diritto entro tre mesi dal giorno in cui ha conosciuto l’inesattezza della dichiarazione o la reticenza. Trascorso detto termine la Compagnia decade da tale diritto;

• di rifiutare, in caso di sinistro ed in ogni tempo, qualsiasi pagamento;

b) quando non esiste dolo o colpa grave:

• di recedere dal contratto stesso, mediante dichiarazione da fare all’Assicurato entro tre mesi dal giorno in cui ha conosciuto l’inesattezza della dichiarazione o la reticenza;

• di ridurre, in caso di sinistro, la somma dovuta in proporzione alla differenza tra il premio convenuto e quello che sarebbe stato applicato se si fosse conosciuto il vero stato delle cose.

La Compagnia rinuncia a tali diritti trascorsi sei mesi dall’entrata in vigore dell’assicurazione o dalla sua riattivazione, salvo il caso che la verità sia stata alterata o taciuta in malafede.

L’inesatta indicazione dell’età dell’Assicurato comporta in ogni caso la rettifica, in base all’età reale, delle somme dovute.

Il Contraente è tenuto a rivolgersi alla filiale di riferimento oppure inviare per iscritto ad AXA MPS Assicurazioni Vita S.p.A. (tramite posta ordinaria o modulo online presente sul sito xxx.xxx-xxx.xx nella sezione Contatti), allegando copia del documento di identità, eventuali comunicazioni inerenti:

• modifiche di professione o attività sportiva svolte dall’Assicurato eventualmente intervenute in corso di Contratto;

• modifiche all’indirizzo presso il quale intende ricevere le comunicazioni relative al contratto;

• variazione della residenza, nel corso della durata del contratto, presso altro paese membro dell’Unione Europea;

•variazione degli estremi di conto corrente bancario. In tal caso è necessario inoltrare la richiesta attraverso l’invio del modulo di mandato, compilato e sottoscritto dal Contraente, reperibile nella sezione “comunicazioni” sul sito internet della Compagnia all’indirizzo xxx.xxx-xxx.xx, oppure richiedendolo alla Compagnia ai seguenti recapiti: Numero Verde: 800231187; numero dall'estero 0039 06 45202136; Pec: xxxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx.

Art. 3 - Conclusione del contratto ed entrata in vigore

Il contratto si considera concluso nel momento in cui la Compagnia ha comunicato al Contraente l’accettazione della proposta, per iscritto con raccomandata o mediante invio del documento di polizza.

In ogni caso, il Contratto si ritiene concluso il giorno di Decorrenza indicato in proposta, purché sia stato effettivamente pagato il relativo premio e, entro i tre giorni successivi alla sottoscrizione della proposta di assicurazione, non sia stato comunicato per iscritto al Contraente il rifiuto della proposta stessa.

L’Assicurazione entra in vigore alle ore ventiquattro del giorno in cui il contratto è concluso.

Art. 4 - Antiriciclaggio

Il Contraente è tenuto a fornire alla Compagnia tutte le informazioni necessarie al fine dell’assolvimento degli obblighi di adeguata verifica dettati dalla normativa antiriciclaggio (Decreto Legislativo 231/2007 e s.m.i. Regolamento IVASS 44/2019). Qualora la Compagnia, in ragione della mancata collaborazione del Contraente, non sia in grado di portare a compimento l’adeguata verifica, la stessa non potrà concludere il Contratto o eseguire le operazioni richieste, effettuare modifiche contrattuali, accettare i versamenti aggiuntivi non contrattualmente obbligatori, nonché dare seguito alla designazione di nuovi beneficiari. In nessun caso gli assicuratori/ i riassicuratori saranno tenuti a fornire alcuna copertura assicurativa, soddisfare richieste di risarcimento o garantire alcuna indennità in virtù del presente Contratto, qualora tale copertura, pagamento o indennità possano esporli a divieti, sanzioni economiche o restrizioni ai sensi di risoluzioni delle Nazioni Unite o sanzioni economiche o commerciali, leggi o norme dell’Unione Europea, del Regno Unito o degli Stati Uniti d’America, ove applicabili in Italia.

Art. 5 - Esclusioni

Il rischio di non autosufficienza e di morte sono coperti qualunque possa esserne la causa, senza limiti territoriali, ad eccezione dei seguenti casi:

a) attività dolosa dell’Assicurato, anche a titolo di concorso in delitti dolosi;

b) partecipazione attiva dell’Assicurato a fatti di guerra;

c) partecipazione attiva dell’Assicurato a tumulti popolari, ribellioni, rivoluzioni, insurrezioni, colpi di Stato;

d) malattie intenzionalmente procurate, abuso di alcolici, uso non terapeutico di psicofarmaci e stupefacenti o abuso di farmaci, tentato suicidio;

e) negligenza, imprudenza erogata se è comprovato che l’Assicurato di sua volontà non ha consultato i medici, o non ha seguito le indicazioni degli stessi al fine di migliorare il proprio stato di salute;

f) incidente di volo, se l’Assicurato viaggia a bordo di aeromobile non autorizzato al volo o con pilota privo di idoneo brevetto;

g) guida di veicoli e natanti a motore per i quali l’Assicurato non sia regolarmente abilitato a norma delle disposizioni in vigore;

h) trasformazioni o assestamenti energetici dell’atomo naturali o provocati - ed accelerazioni di particelle atomiche (fissione e fusione nucleare, isotopi radioattivi, macchine acceleratrici, raggi x, ecc.);

i) malattie, malformazioni, stati patologici e lesioni dell’Assicurato, nonché le conseguenze dirette o indirette da essi derivanti, verificatisi prima della data di decorrenza dell’Assicurazione e già diagnosticati in tale data all’Assicurato.

La Compagnia, inoltre, può riservarsi di non procedere al pagamento della prestazione assicurata nel caso di non autosufficienza, qualora la documentazione medica a supporto della richiesta di prestazione sia stata prodotta da un medico che pratica attività in un Paese non compreso tra quelli di seguito elencati: Andorra, Australia, Austria, Belgio, Canada, Isole del Canale, Danimarca, Finlandia, Francia, Germania, Gibilterra, Gran Bretagna, Grecia, Isola di Man, Italia, Liechtenstein, Lussemburgo, Malta, Monaco, Paesi Bassi, Nuova Zelanda, Irlanda, Norvegia, Portogallo, San Marino, Spagna, Stati Uniti, Svezia, Svizzera. In questi casi, non è prevista alcuna prestazione. Non sono assicurabili coloro che risultassero già affetti da invalidità totale e permanente e/o non autosufficienti o avessero già in corso

accertamenti a tale scopo al momento dell’ingresso in assicurazione.

Art. 6 - Beneficiari

L’Assicurato è il Beneficiario della prestazione di cui all’Art. 14.

Il Contraente designa i Beneficiari della prestazione di cui all’Art. 17 e può in qualsiasi momento revocare o modificare tale designazione.

La designazione dei Beneficiari non può essere revocata o modificata nei seguenti casi:

a) dopo che il Contraente ed il Beneficiario abbiano dichiarato per iscritto alla Compagnia, rispettivamente, la rinuncia al potere di revoca e l’accettazione del beneficio;

b) dopo la morte del Contraente;

c) dopo che, verificatosi l’evento previsto, il Beneficiario abbia comunicato per iscritto alla Compagnia di volersi avvalere del beneficio.

In tali casi le operazioni di vincolo di polizza richiedono l’assenso scritto del Beneficiario.

La designazione di beneficio e le sue eventuali revoche o modifiche debbono essere comunicate per iscritto alla Compagnia o fatte per testamento.

Art. 7 - Cessione e vincolo

Il Contraente ha la facoltà di sostituire a sé un terzo nei rapporti derivanti dal presente contratto secondo quanto disposto dall’art. 1406 c.c. La richiesta dovrà essere sottoscritta dal Contraente cedente e dal Contraente cessionario ed inviata alla Compagnia tramite raccomandata con avviso di ricevimento.

La Compagnia provvederà ad inviare una comunicazione di accettazione della cessione del contratto sia al Contraente cedente che al Contraente cessionario. La Compagnia può opporre al Contraente cessionario tutte le eccezioni derivanti dal contratto ai sensi dell’art. 1409 c.c. Il Contraente può vincolare il contratto a favore di terzi. La Compagnia effettua l’annotazione della costituzione del vincolo, previo invio da parte del Contraente alla Compagnia della documentazione attestante la costituzione del vincolo, con lettera raccomandata con avviso di ricevimento, firmata dal Contraente e, laddove esistente, dai beneficiari la cui designazione sia irrevocabile. Il soggetto in favore del quale è costituito il vincolo potrà esigere dalla Compagnia il pagamento dei crediti derivanti dal contratto, nei limiti di quanto vincolato, previa esibizione del mandato irrevocabile ad esso conferito dal Contraente e,

laddove esistenti, dai beneficiari la cui designazione sia irrevocabile. La Compagnia può opporre al soggetto in favore del quale è costituito il vincolo, le eccezioni derivanti dal contratto nei confronti del Contraente.

Art. 8 - Denuncia e liquidazione del sinistro

Le richieste di pagamento, accompagnate dai documenti necessari a verificare l’effettiva esistenza dell’obbligo di pagamento e ad individuare gli aventi diritto, debbano essere inoltrate per iscritto alla Compagnia con le seguenti modalità:

a) a mezzo posta;

b) rivolgendosi alla Filiale presso la quale è stato sottoscritto il contratto.

In caso si verifichi lo stato di non autosufficienza dell’Assicurato, l’Assicurato stesso o chi per suo conto, dovrà darne avviso con lettera raccomandata alla Compagnia.

La denuncia deve essere accompagnata da tutta la documentazione necessaria per verificare lo stato di salute dell’Assicurato:

• informativa e consenso privacy;

• certificato del medico curante o del medico ospedaliero che espone lo stato di non autosufficienza dell’Assicurato, con la data della sua sopravvenienza e l’origine incidentale o patologica dello stato di non autosufficienza, sciogliendo dal segreto professionale i medici che lo hanno visitato e curato.

La Compagnia accerterà lo stato di non autosufficienza dell’Assicurato tramite un medico di sua fiducia ed eventualmente farà prescrivere tutti gli esami clinici che giudicherà necessari all’accertamento stesso.

La rendita sarà corrisposta se lo stato di dipendenza dell’Assicurato risulterà confermato in maniera definitiva, ovvero tale da escludere la possibilità di un miglioramento delle condizioni di salute dell’Assicurato stesso.

La Compagnia esegue il pagamento per la prestazione in caso di non autosufficienza secondo le modalità di cui al successivo Art. 14.

In caso di decesso dell’Assicurato devono essere consegnati:

• certificato di morte;

• informativa e consenso privacy;

• relazione del medico curante sulle cause del decesso redatta secondo le informazioni minime contenute nel modello della Società comunque a disposizione del Beneficiario presso

Condizioni di Assicurazione - Capitolo 1

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l’Intermediario o, in alternativa, altra documentazione attestante le cause del decesso;

• copia del testamento (pubblicato) o, in assenza, atto notorio (o dichiarazione sostitutiva – non ammessa autocertificazione Art.21/47 DPR 28/12/2000 - N°445) attestante che il decesso è avvenuto in assenza del testamento, con l’indicazione (se del caso) degli eredi legittimi;

• decreto del Giudice Tutelare nel caso di Beneficiari di minore età o interdetti, con l’indicazione della persona designata alla riscossione;

• copia del Codice Fiscale e di un documento di riconoscimento in corso di validità dei Beneficiari;

• coordinate IBAN e intestazione del conto corrente dei Beneficiari.

La Compagnia si riserva il diritto di acquisire ulteriore documentazione, non prevista nelle presenti Condizioni di Assicurazione, in considerazione di particolari esigenze istruttorie. La Compagnia esegue il pagamento per la prestazione caso morte entro 20 giorni dal ricevimento della documentazione. Decorso tale termine sono dovuti gli interessi moratori, a partire dal termine stesso, a favore dei beneficiari. Salvo diversa indicazione degli aventi diritto i pagamenti verranno eseguiti a mezzo accredito in conto corrente bancario.

Art. 9 - Tasse e imposte

Tasse e imposte relative al contratto sono a carico del Contraente o dei Beneficiari e aventi diritto.

Il presente contratto è soggetto all’imposta sulle assicurazioni vigente in Italia, sulla base della dichiarazione rilasciata dal Contraente riguardo la sua residenza italiana, riportata nella proposta o nella polizza.

Il regime fiscale deve tuttavia essere adattato, secondo la legislazione dell’Unione Europea (Direttiva n. 2002/83/CE), in caso di variazione di residenza del Contraente, nel corso della durata del contratto, presso altro Paese membro della stessa Unione.

A tal fine, il Contraente è tenuto a comunicare per iscritto l’avvenuto trasferimento, non oltre i 30 giorni dallo stesso e comunque in tempo utile per gli adeguamenti conseguenti in prossimità del pagamento del premio, in conformità alla legislazione fiscale del Paese di nuova residenza.

Sarà cura di AXA MPS Vita l’espletamento degli adempimenti dichiarativi ed il pagamento del tributo per conto del Contraente.

In caso di omessa comunicazione, AXA MPS Vita avrà diritto di rivalsa sul Contraente per le somme versate all’Autorità fiscale dello Stato estero di nuova residenza, sia a titolo di imposta, sia di sanzioni, interessi e spese, in conseguenza di addebiti per omesso od insufficiente versamento del tributo.

Art. 10 - Diritto di revoca e di recesso della proposta

Nella fase che precede la conclusione del contratto, il Contraente può revocare la proposta contrattuale dandone comunicazione all’intermediario della Compagnia che ha venduto la polizza ovvero ad AXA MPS Assicurazioni Vita

S.p.A. mediante lettera raccomandata con avviso di ricevimento indirizzata al seguente recapito: AXA MPS Assicurazioni Vita S.p.A. Xxx Xxxx Xxxxxxx, 0 - 00000 Xxxx oppure tramite PEC all’indirizzo xxxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx. La Compagnia si impegna a restituire per intero il premio eventualmente corrisposto entro 30 giorni dal ricevimento della comunicazione.

Il Contraente può recedere dal Contratto entro 30 giorni dalla sua conclusione, dandone comunicazione all’intermediario della Compagnia che ha venduto la polizza ovvero con lettera raccomandata con avviso di ricevimento, contenente gli elementi identificativi del Contratto, indirizzata al seguente recapito: AXA MPS Assicurazioni Vita S.p.A. Xxx Xxxx Xxxxxxx, 0 - 00000 Xxxx oppure tramite PEC all’indirizzo xxxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx.

Il recesso ha l’effetto di liberare entrambe le parti da qualsiasi obbligazione derivante dal Contratto a decorrere dalle ore 24 del giorno di spedizione della comunicazione di recesso quale risulta dal timbro postale di invio. Entro 30 giorni dal ricevimento della comunicazione di recesso, la Compagnia rimborsa al Contraente il premio versato.

Art. 11 - Foro Competente

Per le controversie relative al presente contratto è esclusivamente competente l’Autorità Giudiziaria del luogo di residenza o di domicilio del Contraente, del Beneficiario ovvero degli aventi diritto.

Condizioni di Assicurazione

Capitolo 2 - Condizioni contrattuali

Art. 12 - Durata

Il presente contratto è a vita intera pertanto la durata coincide con la vita dell’Assicurato. Alla data di sottoscrizione del Contratto l’Assicurato non potrà avere un’età superiore a 70 anni.

Presupposto per la sottoscrizione del contratto è l’accertamento dello stato di salute dell’assicurando, ed è pertanto necessaria la compilazione e la sottoscrizione del questionario sullo stato di salute da parte dell’assicurando stesso.

Art. 13 - Premi e costi

Il presente contratto prevede il pagamento di premi con periodicità mensile.

Il premio mensile pagato dal Contraente è costituito da due componenti come di seguito descritto.

13.1 Premio per la prestazione da non autosufficienza dell’Assicurato

Il premio mensile per la prestazione da non autosufficienza dell’Assicurato è determinato in base:

• all’importo della rendita assicurata;

• all’età dell’Assicurato alla decorrenza del contratto;

• allo stato di salute dell’Assicurato;

• all’attività professionale svolta dall’Assicurato.

13.2 Premio per la prestazione in caso di decesso dell’Assicurato

Il premio mensile per la prestazione in caso di decesso dell’Assicurato è determinato in base:

• all’importo del capitale assicurato in caso morte e pari ad € 10.000;

• all’età dell’Assicurato alla decorrenza del contratto;

• all’attività professionale svolta dall’Assicurato.

I premi determinati con le modalità di cui sopra, sono costanti per tutta la durata della copertura assicurativa.

Il premio per la prestazione in caso di decesso è dovuto dal Contraente fino alla data del decesso

stesso o, al massimo, fino al compimento dell’ottantesimo anno di età dell’Assicurato. Il diritto della Compagnia alla riscossione del premio si interrompe comunque al ricevimento della denuncia dello stato di non autosufficienza dell’Assicurato.

Nel caso in cui il sinistro si verifichi durante il periodo di carenza i premi di cui agli artt. 13.1 e

13.2 non sono più dovuti ed il contratto si intende definitivamente risolto.

Il contratto prevede un costo di emissione pari a euro 10, in aggiunta alla prima rata di premio.

Inoltre, su ciascun premio è previsto un caricamento percentuale del 25% e un costo per l’erogazione della vendita del 5%, già compreso nel premio stesso.

La Compagnia si riserva la possibilità di modificare, ad intervalli non inferiori a 5 anni, le condizioni tariffarie in corso di contratto, qualora variassero le basi tecniche utilizzate per la determinazione dei premi. In tal caso la Compagnia si impegna a comunicare, almeno 90 giorni prima della scadenza dell’annualità di polizza, il nuovo premio da pagare per l’annualità assicurativa successiva. Il Contraente potrà comunque richiedere le basi tecniche con le quali è stato calcolato il nuovo premio. Il pagamento del nuovo premio implica l’accettazione della modifica contrattuale.

Il Contraente che non intenda accettare la modifica dovrà informarne la Compagnia, mediante una comunicazione scritta, almeno 45 giorni prima della ricorrenza annuale di polizza. In tal caso, la prestazione assicurata viene ridotta, con effetto dalla ricorrenza annuale, di un importo pari alla differenza tra la prestazione inizialmente pattuita e quella assicurabile con il nuovo premio. Al ricevimento della denuncia dello stato di non autosufficienza, cessa il diritto della Compagnia alla riscossione dei premi pattuiti. In caso di mancato accertamento dello stato di non autosufficienza sarà consentito al Contraente proseguire il rapporto contrattuale, dietro corresponsione dei premi arretrati.

Nel caso in cui l’Assicurato, al momento della denuncia dello stato di non autosufficienza, non sia

in regola con il pagamento dei premi, vale quanto previsto al successivo Art. 19.

L’interruzione del pagamento, anche di una sola rata di premio, comporta l’interruzione della copertura assicurativa, che potrà essere riattivata secondo quanto previsto al successivo Art. 19.

Art. 14 - Prestazione in caso di non autosufficienza dell’Assicurato

Il contratto prevede l’erogazione a favore dell’Assicurato di una rendita vitalizia mensile posticipata, di importo minimo pari ad euro 500 e massimo euro 2.500, come indicato in proposta, nel caso in cui l’Assicurato stesso si trovi in uno stato di non autosufficienza, come descritto al successivo Art. 15, e fintanto che si trovi in tale stato.

La Compagnia si impegna ad accertare lo stato di non autosufficienza dell’Assicurato entro 180 giorni dalla data di ricezione della denuncia. Nel caso in cui la Compagnia entro i 180 giorni utili accertasse la mancata esistenza dei requisiti necessari all’erogazione della rendita, il Contraente sarà tenuto al pagamento delle rate di premio in arretrato e relative a premi scaduti successivamente alla denuncia.

Per il ricorso ad un’eventuale procedura arbitrale si rimanda all’Art. 20 delle Condizioni di Assicurazione. La prestazione di rendita verrà corrisposta, se perdura lo stato di non autosufficienza, dopo che siano trascorsi 90 giorni (periodo di franchigia) a partire dalla data di denuncia dello stato di non autosufficienza. Qualora gli accertamenti per lo stato di non autosufficienza necessitino di più di

90 giorni, all’atto dell’accertamento verranno erogate le eventuali rate di rendita arretrate e non erogate. Una volta accertato e riconosciuto lo stato di non autosufficienza, e il diritto alla prestazione assicurata, e purché sia decorso il suddetto periodo di franchigia, la compagnia inizia a corrispondere la rendita mensile assicurata.

Decorsi 180 giorni sono dovuti gli interessi moratori a favore dell’Assicurato.

La rendita vitalizia non consente valore di riscatto, è di carattere personale e quindi non trasmissibile agli eredi.

Nel caso in cui l’Assicurato deceda prima che lo stato di non autosufficienza sia stato accertato, sarà erogata la prestazione di cui al successivo Art. 17. L’incapacità a compiere gli atti della vita quotidiana deve essere presumibilmente permanente, tuttavia

se l’Assicurato dovesse riacquistare l’autosufficienza, cessa l’erogazione della prestazione prevista ed il contratto rimane in vigore solo per la prestazione di cui al successivo Art. 17. In caso di perdita dell’autosufficienza nel periodo di carenza si rinvia al successivo Art. 18.

Il rischio di non autosufficienza è coperto qualunque possa esserne la causa, senza limiti territoriali e senza tenere conto dei cambiamenti di professione dell’Assicurato, fatte salve le Condizioni di carenza riportate all’Art. 18 e le esclusioni indicate all’Art. 5.

Art. 15 - Definizione dello stato di non autosufficienza

L’Assicurato è riconosciuto non autosufficiente, nel caso in cui risulti incapace di svolgere e pertanto necessita di una costante assistenza nel compimento di almeno 3 dei seguenti 4 atti “elementari” della vita quotidiana:

• andare al bagno ed usarlo e mantenere un livello ragionevole di igiene personale (es. lavarsi, radersi, pettinarsi, ecc.);

• essere in grado di vestirsi, svestirsi e riporre gli indumenti;

• bere e mangiare, anche con cibo preparato da altri;

• spostarsi verticalmente dal letto alla sedia e dalla sedia al letto.

Inoltre viene riconosciuto lo stato di non autosufficienza nel caso che all’Assicurato sia stata diagnosticata una patologia nervosa o mentale a causa organica quale il morbo di Parkinson o il morbo di Alzheimer che abbia causato, in modo presumibilmente irreversibile, la perdita delle capacità mentali. Per perdita delle capacità mentali si intende la capacità di pensare, di capire, ragionare o ricordare. Questa inabilità si manifesta con l’incapacità di badare a se stessi senza la supervisione continua di un’altra persona. Il grado di disabilità mentale deve essere verificato da un neurologo o un psichiatra con “Mini Mental State Examination” (Xxxxxxxx M.M.S.E.), punteggi minori o uguali a 10 sono rappresentativi della necessità di una supervisione costante.

Art. 16 - Rivedibilità dello stato di non autosufficienza

L’Assicurato è tenuto a comunicare alla Compagnia, entro 60 giorni da quando ne sia venuto a conoscenza, a mezzo lettera raccomandata, il recupero dello stato di autosufficienza.

La Compagnia si riserva, a proprio totale carico, la facoltà di far esaminare in ogni momento l’Assicurato non autosufficiente da un proprio medico di fiducia, e di richiedere la produzione di ogni documento che ritenga necessario per la valutazione dello stato di non autosufficienza.

In caso di rifiuto da parte dell’Assicurato, il pagamento della somma assicurata può essere sospeso fino all’avvenuto accertamento.

Qualora durante l’erogazione della rendita si verifichi il recupero dello stato di autosufficienza, il pagamento della rendita assicurata viene interrotto ed il contratto si intende definitivamente risolto.

Art. 17 - Prestazione in caso di decesso dell’Assicurato

In caso di decesso dell’Assicurato entro l’ottantesimo anno di età, è previsto il pagamento a favore dei Beneficiari designati in polizza dal Contraente di un capitale caso morte di importo pari a € 10.000.

Il rischio di morte è coperto qualunque possa esserne la causa, senza limiti territoriali e senza tenere conto dei cambiamenti di professione dell’Assicurato, fatte salve le Condizioni di carenza riportate all’Art. 18 e le esclusioni indicate all’Art. 5.

In caso di morte dell’Assicurato nel periodo di carenza si rinvia al successivo Art. 18.

Art. 18 - Condizioni di carenza

La garanzia in caso di perdita dell’autosufficienza prevista dal presente Contratto è operante alle seguenti condizioni di carenza:

• per infortunio: nessuna carenza;

• per malattia: lo stato di non autosufficienza deve verificarsi per la prima volta a partire da 1 anno dalla data di decorrenza del contratto;

• per malattie nervose o mentali dovute a causa organica (a titolo esemplificativo e non esaustivo: Parkinson, Alzheimer): lo stato di non autosufficienza deve verificarsi per la prima volta a partire da 3 anni dalla data di decorrenza del contratto.

In caso di perdita dell’autosufficienza da parte dell’Assicurato durante i periodi di carenza sopra indicati la Compagnia corrisponderà al contraente i premi versati al netto dei costi.

Esclusivamente per la garanzia prevista in caso di decesso operano le seguenti condizioni di carenza:

• Sindrome da Immunodeficienza Acquisita (AIDS) e altre patologie ad essa collegate: 5 anni dalla data di decorrenza del contratto.

In caso di decesso dell’Assicurato durante il periodo di carenza sopra indicato la Compagnia corrisponderà una somma pari al valore della riserva matematica maturata al momento del decesso.

In caso di decesso per altre cause la Compagnia non applica carenza.

Art. 19 - Interruzione e ripristino del pagamento dei premi

Entro sei mesi dalla scadenza della prima rata di premio non pagata, il Contraente ha diritto di riprendere il versamento dei premi e ripristinare l’assicurazione pagando le rate di premio arretrate aumentate degli interessi stabiliti in misura pari al 3% in base annua. Trascorsi sei mesi dalla predetta scadenza, il ripristino può avvenire solo dietro espressa domanda del Contraente ed accettazione scritta della Compagnia che può richiedere nuovi accertamenti sanitari, il cui costo eventuale è a carico del Contraente, e decidere tenendo conto del loro esito.

In caso di ripristino, l’assicurazione entra nuovamente in vigore, per l’intero suo valore, alle ore ventiquattro del giorno del pagamento dell’importo dovuto.

Trascorsi 12 mesi dalla scadenza della prima rata di premio non pagata, l’assicurazione non potrà più essere ripristinata.

Art. 20 - Collegio medico arbitrale

Le controversie di natura medica sull’indennizzabilità del sinistro, sullo stato e grado di non autosufficienza, nonché sull’applicazione dei criteri di indennizzabilità, a norma e nei limiti delle condizioni di polizza, possono essere demandate per iscritto, di comune accordo tra le Parti, ad un collegio di tre medici, nominati uno per Parte ed il terzo di comune accordo o, in caso contrario, dal Consiglio dell’Ordine dei Medici avente giurisdizione nel luogo dove deve riunirsi il Collegio dei Medici.

Il Collegio Medico ha sede nella località scelta consensualmente dalle Parti; in caso di disaccordo, il Collegio Medico ha sede nel Comune, sede di Istituto di medicina legale, più vicino al luogo di residenza dell’Assicurato.

Ciascuna delle Parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da essa designato,

contribuendo per metà delle spese e competenze per il terzo medico.

È data facoltà al Collegio Medico di rinviare, ove ne riscontri l’opportunità, l’accertamento definitivo dello stato di non autosufficienza ad epoca da definirsi dal Collegio stesso.

Le decisioni del Collegio Medico sono prese a maggioranza di voti, con dispensa da ogni formalità di legge e sono vincolanti per le Parti, le quali rinunciano fin d’ora a qualsiasi impugnativa, salvi i casi di violenza, dolo, errore o violazione di patti contrattuali.

I risultati delle operazioni arbitrali devono essere raccolti in apposito verbale, da redigersi in doppio esemplare, uno per ognuna delle Parti.

Le decisioni del Collegio Medico sono vincolanti per le Parti anche se uno dei medici rifiuti di firmare il relativo verbale, nel qual caso il rifiuto deve essere attestato dagli altri medici nel verbale stesso.

Art. 21 - Riscatto

Il contratto non prevede riscatti.

AXA MPS Assicurazioni Vita S.p.A.

AXA MPS Assicurazioni Vita S.p.A. - Sede Legale: Xxx Xxxx Xxxxxxx x. 0, 00000 Xxxx – Italia Tel.: (x00) 00 00000.0, Fax: (x00) 00 00000000 - PEC: xxxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx

Informativa Generale Sul Trattamento Dei Dati Personali

AXA MPS rispetta le persone con le quali entra in contatto e tratta con cura i dati personali che utilizza per lo svolgimento delle proprie attività. A conferma di questo impegno e per dare esecuzione alle norme che tutelano il trattamento dei dati personali forniamo qui di seguito le informazioni essenziali che permettono di esercitare in modo agevole e consapevole i diritti previsti dalla vigente normativa.

A) Trattamento dei suoi dati personali per finalità assicurative1

Per svolgere adeguatamente le attività necessarie alla gestione del rapporto assicurativo a lei riferito, in qualità di cliente o potenziale cliente, la nostra Società (di seguito anche “AXA o AXA MPS Vita”) ha la ne- cessità di disporre di dati personali, comuni, sensibili2 e giudiziari, a lei riferiti (dati ancora da acquisire, al- cuni dei quali ci debbono essere forniti da lei o da terzi per obbligo di legge3, e/o dati già acquisiti, forniti da lei o da altri soggetti4, anche mediante la consultazione di banche dati) e deve trattarli nel quadro delle finalità assicurative.

In particolare, useremo i suoi dati per fornire servizi e prodotti assicurativi della Compagnia nell’ambito delle seguenti attività, indicate a titolo esemplificativo e non esaustivo:

– quotazione, preventivi, predisposizione, stipulazione di polizze assicurative ed esecuzione degli obblighi dalle stesse derivanti; raccolta dei premi; liquidazione dei sinistri, pagamento o esecuzione di altre prestazioni;

– riassicurazione e coassicurazione;

– prevenzione e individuazione delle frodi assicurative e relative azioni legali; esercizio o difesa di diritti dell’assicurazione;

– adempimento di altri specifici obblighi di legge o contrattuali;

– analisi di nuovi mercati assicurativi o prodotti o servizi;

– gestione e controllo interno;

– attività statistiche, anche a fini di tariffazione;

– valutazione inerente eventuali finanziamenti per il pagamento del premio;

– attività antifrode con screening delle informazioni pubbliche, tra cui quelle raccolte tramite siti web e social media;

– utilizzo dei dati in forma anonima per attività di analisi e statistiche di mercato;

– utilizzo dei dati rilevati mediante l’eventuale l’utilizzo di strumenti che rilevano la dinamica di guida (cd “Black Box”) per la gestione del rapporto contrattuale e definire le politiche tariffarie della Compagnia;

– servizi di monitoraggio dei parametri delle condizioni generali del cliente rispetto al suo benessere fisico, ad eventi inerenti l’abitazione o comunque inerenti alla gestione di servizi assicurativi;

– valutazione delle condizioni che permettono di definire la prosecuzione di un rapporto assicurativo in essere ed il rinnovo di una polizza in scadenza.

1 La “finalità assicurativa” richiede, che i dati siano trattati necessariamente per: predisposizione, stipulazione di polizze assicurative ed esecuzione degli obblighi dalle stesse derivati; raccolta dei premi; liquidazione dei sinistri, pagamento o esecuzione di altre pre- stazioni; riassicurazione; coassicurazione; prevenzione e individuazione delle frodi assicurative e relative azioni legali; esercizio o difesa di diritti dell’assicurazione; adempimento di altri specifici obblighi di legge o contrattuali; analisi di nuovi mercati assicurativi o prodotti o servizi; gestione e controllo interno; attività statistiche.

2 I dati sensibili (definiti dalla normativa come “categorie particolari di dati”) sono quelli che rivelano l’origine razziale o etnica, le opinioni politiche, le convinzioni religiose o filosofiche, o l’appartenenza sindacale, i dati genetici, i dati biometrici intesi a identificare in modo univoco una persona fisica, i dati relativi alla salute o alla vita sessuale o all’orientamento sessuale della persona.

3 Ad esempio, ai sensi della normativa contro il riciclaggio.

4 Ad esempio: altri soggetti inerenti al rapporto che la riguarda (contraenti di assicurazioni in cui lei risulti assicurato, beneficiario ecc.; coobbligati); altri operatori assicurativi (quali agenti, broker di assicurazione, imprese di assicurazione ecc.); soggetti che, per soddisfare le sue richieste (quali una copertura assicurativa, la liquidazione di un sinistro ecc.), forniscono informazioni creditizie e commerciali; organismi associativi e consortili propri del settore assicurativo altri soggetti pubblici.

I dati forniti potranno essere utilizzati per la consultazione di banche dati legittimamente accessibili, quali i sistemi di informazioni creditizie, utili per determinare la tariffa applicabile e per verificare il possesso di requisiti specifici richiesti dalle compagnie per l’accesso ad ulteriori prodotti, ad agevolazioni e vantaggi.

A tali fini, non è richiesto il suo consenso per il trattamento dei suoi dati non sensibili strettamente necessari per la fornitura dei suddetti servizi e/o prodotti assicurativi e/o prestazioni da parte di AXA MPS Vita e di terzi a cui tali dati saranno comunicati5.

Viceversa, il consenso è richiesto per il trattamento dei dati inerenti essenzialmente la sua salute e comun- que quelli rientranti nell’ambito dei cosiddetti dati sensibili. Il consenso che le chiediamo riguarda quindi il trattamento degli eventuali dati sensibili il cui utilizzo sarà strettamente inerente alla fornitura dei servizi, e/o prodotti assicurativi e/o delle prestazioni citate il cui trattamento è ammesso dalle autorizzazioni di ca- rattere generale rilasciate dal Garante per la protezione dei dati personali. Inoltre, esclusivamente per le fi- nalità sopra indicate e sempre limitatamente a quanto di stretta competenza in relazione allo specifico rapporto intercorrente tra lei e AXA MPS Vita, secondo i casi, i suoi dati possono o debbono essere comu- nicati ad altri soggetti del settore assicurativo o di natura pubblica che operano - in Italia o all’estero - come autonomi titolari, soggetti tutti così costituenti la c.d. “catena assicurativa”6, in parte anche in funzione me- ramente organizzativa.

Il consenso che le chiediamo riguarda, pertanto, anche gli specifici trattamenti e le comunicazioni all’interno della “catena assicurativa” effettuati dai predetti soggetti.

Precisiamo che senza i suoi dati non saremo in grado di fornirle, le prestazioni, i servizi e/o i prodotti assi- curativi citati. Quindi, in relazione a questa specifica finalità, il suo consenso è il presupposto necessario per lo svolgimento del rapporto assicurativo.

Potremo, inoltre, utilizzare i dati di recapito che abbiamo ricevuto per inviarle comunicazioni di servizio stru- mentali per la gestione del rapporto assicurativo. Tenga quindi conto che in mancanza dei suoi dati di reca- pito non ci sarà possibile contattarla tempestivamente per fornirle informazioni utili in relazione al rapporto contrattuale e ad altre comunicazioni di servizio.

Base giuridica del trattamento: per la finalità assicurativa sopra descritta la base giuridica che legittima il trattamento è la necessità di disporre di dati personali per l’esecuzione di un Contratto di cui l’interessato è parte o all’esecuzione di misure precontrattuali adottate su richiesta dello stesso. Ulteriore base giuridica che legittima l’utilizzo dei dati per tale finalità è la necessità di disporre di dati personali per adempiere un obbligo legale al quale è soggetto il titolare del trattamento. Infine il trattamento è necessario per il perse- guimento del legittimo interesse del titolare del trattamento a svolgere l’attività assicurativa.

B) Trattamento dei dati personali comuni per attività commerciali e di marketing

Inoltre, per migliorare i nostri servizi ed i nostri prodotti e per informarla sulle novità e le opportunità che potrebbero essere di suo interesse, le chiediamo di consentirci l’utilizzo dei suoi dati personali non sensibili. Tutto ciò avverrà nel rispetto della normativa in materia di protezione dei dati, e pertanto non utilizzeremo dati sensibili7 per tali finalità.

5 I dati possono essere comunicati a taluni dei seguenti soggetti: società del Gruppo a cui appartiene AXA (controllanti, controllate e collegate, anche indirettamente, ai sensi delle vigenti disposizioni di legge); società specializzate per informazione e promozione commerciale, per ricerche di mercato e per indagini sulla qualità dei servizi e sulla soddisfazione dei clienti; assicuratori, coassicu- ratori; agenti, subagenti, mediatori di assicurazione e di riassicurazione, produttori ed altri canali di acquisizione e gestione di con- tratti di assicurazione; banche, Società di Gestione del Risparmio, SIM.

6 La cd. catena assicurativa è il complesso tessuto di rapporti contrattuali tra le imprese di assicurazioni e numerosi soggetti (per- sone fisiche e giuridiche, operanti in Italia e all’estero) con i quali cooperano nel gestire un medesimo rischio assicurativo (es. so- cietà del Gruppo (controllanti, controllate e collegate, anche indirettamente); altri assicuratori, coassicuratori; agenti, subagenti, mediatori di assicurazione e di riassicurazione, produttori ed altri canali di acquisizione e gestione di contratti di assicurazione; banche, Società di Gestione del Risparmio, SIM, legali; periti; medici; autofficine, enti pubblici o associazioni di categoria – Per maggiori dettagli vedi la sezione Modalità di uso dei dati). Tale pluralità di rapporti è peculiare dell’attività assicurativa e necessario per la gestione dei servizi assicurativi che si articola fisiologicamente in una pluralità di “fasi” (dalla c.d. fase assuntiva a quella li- quidativa) che possono interessare i soggetti appartenenti alla catena assicurativa, i quali devono necessariamente trattare i dati personali di diversi interessati (Contraente, assicurato, beneficiario e, a certe condizioni, terzo danneggiato), taluni dei quali possono non entrare direttamente in contatto con l’assicurazione in sede di conclusione del Contratto.

7 Cfr. nota 2.

Se Lei fornirà liberamente gli specifici consensi richiesti per queste finalità, saremo in grado di proporle le attività qui di seguito elencate:

– comprendere quali sono i Suoi bisogni ed esigenze e le Sue opinioni sui nostri prodotti e servizi;

– effettuare analisi sulla qualità dei nostri servizi;

– attivare iniziative dedicate alla raccolta di informazioni, allo scopo di migliorare la nostra offerta per Lei;

– realizzare ricerche di mercato;

– effettuare indagini statistiche;

– proporLe prodotti e servizi che possano essere di Suo interesse;

– inviarLe comunicazioni promozionali e farla partecipare ad iniziative di marketing (quali ad esempio Programmi fedeltà, Concorsi o operazioni a Premio, Campagne Promozionali) mediante i canali di comunicazione accessibili tramite i dati di recapito a lei riferiti (quali posta, posta elettronica, telefono, fax, sms, mms, social media);

– comunicarLe novità e opportunità relative a prodotti e/o servizi sia di società appartenenti al Gruppo AXA Italia sia di società esterne partner di AXA MPS Vita o che collaborano con essa;

– tenere conto dei dati generati nel caso lei utilizzi strumenti che permettano la rilevazione della sua posizione nel territorio.

In particolare , potremo provvedere alle seguenti attività:

– invio di materiale pubblicitario,

– vendita diretta,

– compimento di ricerche di mercato,

– comunicazione commerciale di prodotti della singola Compagnia e/o delle società del Gruppo AXA Italia;

– inviti ad eventi istituzionali del Gruppo AXA.

Il consenso che le chiediamo è facoltativo. In mancanza, non vi sono effetti sull’erogazione dei servizi as- sicurativi, ma non potrà conoscere le nostre offerte, né partecipare alle iniziative sopra indicate.

Precisiamo inoltre che in caso di suo consenso potremo inviarle messaggi utilizzando sia strumenti tradi- zionali (posta e telefono) sia strumenti automatici (posta elettronica, sms, mms, fax, social media ed altri servizi di messaggistica e di comunicazione telematica) e tramite l’area web riservata, l’app a Sua disposi- zione, fermo restando che lei ha in ogni momento la possibilità di limitare l’effetto del suo consenso solo ad uno degli strumenti di comunicazione sopra indicati.

Potremo inoltre provvedere, sempre con il suo consenso, all’invio di materiale pubblicitario, effettuare attività di vendita diretta, compiere ricerche di mercato e comunicarle novità in merito ai prodotti e servizi forniti dai partner del nostro Gruppo.

Precisiamo che le attività di comunicazione e marketing sopra descritte potranno essere realizzate da AXA MPS Vita, da società appartenenti allo stesso Gruppo e dai suoi agenti e collaboratori, i quali agiranno quali responsabili ed incaricati nominati dal Titolare.

Base giuridica del trattamento: per la finalità commerciale e di marketing sopra descritta la base giuridica che legittima il trattamento è la manifestazione del consenso dell’interessato al trattamento dei propri dati personali per tale specifica finalità.

Modalità d’uso dei suoi dati personali

I Suoi dati personali sono xxxxxxxx0 da AXA MPS Vita - titolare del trattamento - solo con modalità, strettamente necessarie per fornirLe le prestazioni, i servizi e/o prodotti assicurativi richiesti o previsti in Suo favore, ov- vero, qualora vi abbia acconsentito, per ricerche di mercato, indagini statistiche, attività promozionali; sono utilizzate le medesime modalità e procedure anche quando i dati vengono comunicati per gli stessi fini ai soggetti già indicati nella presente informativa, i quali a loro volta sono impegnati a trattarli usando solo modalità e procedure strettamente necessarie per le specifiche finalità indicate nella presente informativa.

Destinatari (a chi e dove sono comunicati i dati)

In AXA, i dati sono trattati da dipendenti e collaboratori nell’ambito delle rispettive funzioni e in conformità

8 Il trattamento può comportare le operazioni di raccolta, registrazione, organizzazione, conservazione, elaborazione, modificazione, selezione, estrazione, raffronto, utilizzo, interconnessione, blocco, comunicazione, cancellazione, distruzione di dati; è invece esclusa l’operazione di diffusione di dati.

alle istruzioni ricevute, per il conseguimento delle specifiche finalità indicate nella presente informativa; lo stesso avviene presso i soggetti già indicati nella presente informativa a cui i dati vengono comunicati.

In particolare, secondo il particolare rapporto assicurativo, i dati possono essere comunicati a taluni dei seguenti soggetti:

– assicuratori, coassicuratori e riassicuratori; agenti, subagenti, mediatori di assicurazione e di riassicurazione, contraente delle polizze, produttori ed altri canali di acquisizione e gestione di contratti di assicurazione; banche, Società di Gestione del Risparmio, SIM; legali; periti; medici; autofficine; centri di demolizione di autoveicoli;

– società di servizi per il quietanzamento; società di servizi a cui siano affidati la gestione, la liquidazione ed il pagamento dei sinistri, tra cui centrale operativa di assistenza, società di consulenza, cliniche convenzionate; società di servizi informatici e telematici o di archiviazione; società di servizi postali (per trasmissione, imbustamento, trasporto e smistamento delle comunicazioni alla clientela); società di revisione e di consulenza; società che gestiscono sistemi di informazioni creditizie ai sensi del Codice deontologico di cui all’allegato A.5 del Codice privacy; società di informazione commerciale per rischi finanziari ai sensi del Codice deontologico di cui all’allegato A.7 del Codice privacy; società di servizi per il controllo delle frodi ed il monitoraggio delle attività di distribuzione; società di recupero crediti; società che possono verificare l’accessibilità a finanziamenti per il pagamento dei premi. Si precisa che il titolare fornirà alle società che gestiscono sistemi di informazione creditizie e sistemi di informazione commerciale per rischi commerciali esclusivamente i dati personali necessari per la consultazione dei dati di tali sistemi;

– società del Gruppo a cui appartiene la nostra Società (controllanti, controllate o collegate, anche

indirettamente, ai sensi delle vigenti disposizioni di legge);

– ANIA (Associazione Nazionale fra le Imprese Assicuratrici); organismi associativi e consortili propri del settore assicurativo: Concordato Cauzione Credito 1994, Pool Italiano per l’Assicurazione dei Rischi Atomici, Pool per l’Assicurazione R.C. Inquinamento, Consorzio per la Convenzione Indennizzo Diretto (CID), Ufficio Centrale Italiano (UCI S.c.ar.l.), Comitato delle Compagnie di Assicurazioni Marittime in Genova, Comitato delle Compagnie di Assicurazione Marittime in Roma, Comitato delle Compagnie di Assicurazioni Marittime in Trieste, ANADI (Accordo Imbarcazioni e Navi da Diporto), SIC (Sindacato Italiano Corpi), Consorzio Italiano per l’Assicurazione Vita dei Rischi Tarati (CIRT), Pool Italiano per la Previdenza Assicurativa degli Handicappati; CONSAP (Concessionaria Servizi Assicurativi Pubblici); ISVAP (Istituto per la Vigilanza sulle Assicurazioni Private e di Interesse Collettivo) oggi IVASS (Istituto per la Vigilanza sulle Assicurazioni); nonché altri soggetti, quali: UIC (Ufficio Italiano dei Cambi); Casellario Centrale Infortuni; Ministero delle infrastrutture - Motorizzazione civile e dei trasporti in concessione; CONSOB (Commissione Nazionale per le Società e la Borsa); COVIP (Commissione di vigilanza sui fondi pensione); Ministero del lavoro e della previdenza sociale; Enti gestori di assicurazioni sociali obbligatorie, quali INPS, INPDAI, INPGI, ecc.; Ministero dell’economia e delle finanze - Anagrafe tributaria; Consorzi agricole di difesa dalla grandine e da altri eventi naturali; Magistratura; Forze dell’ordine (P.S.; C.C.; G.d.F.; VV.FF; VV.UU); altri soggetti o banche dati nei confronti dei quali la comunicazione dei dati è obbligatoria.

Per talune attività utilizziamo soggetti di nostra fiducia - operanti talvolta anche al di fuori dell’Unione Europea

- che svolgono per nostro conto compiti di natura tecnica, organizzativa o gestionale; lo stesso fanno anche i soggetti già indicati nella presente informativa a cui i dati vengono comunicati. In ogni caso il trasferimento dei dati fuori dall’Unione Europea avverrà sulla base delle ipotesi previste dalla vigente normativa, tra cui l’utilizzo di regole aziendali vincolanti (cd. BCR – Binding Corporate Rules) per i trasferimenti all’interno del Gruppo AXA, l’applicazione di clausole contrattuali standard definite dalla Commissione Europea per i tra- sferimenti verso società non appartenenti al Gruppo AXA o la verifica della presenza di un giudizio di ade- guatezza del sistema di protezione dei dati personali del Paese importatore dei dati.

Resta inteso che il Titolare potrà agire anche avvalendosi di società esterne specializzate, nonché di società di servizi informatici, telematici, di archiviazione e postali cui vengono affidati compiti di natura tecnica od organizzativa. Tali soggetti terzi agiranno attenendosi alle istruzioni e alle procedure di sicurezza che AXA avrà definito per tutelare pienamente la sua riservatezza.

Questi soggetti, a sua tutela, svolgeranno la funzione di “responsabile” o di “incaricato” del trattamento dei suoi dati oppure, ove la legge lo consenta, operano come distinti “titolari” del trattamento. Il consenso che le chiediamo riguarda pertanto anche l’attività di tali soggetti.

I Suoi dati personali saranno utilizzati solo con modalità e procedure strettamente necessarie per effettuare le attività suddette e non verranno diffusi.

Tempo di conservazione dei dati: i dati vengono conservati per tutto il tempo necessario alla gestione del rapporto con l’interessato, fermo restando che decorsi 10 anni dalla cessazione del rapporto con il cliente si procede alla cancellazione dei dati. Per le attività di marketing in caso di manifestazione dei consensi op- zionali richiesti, i dati raccolti saranno conservati per il tempo necessario coerente con le finalità di marketing (e comunque per non più di 24 mesi dalla cessazione del rapporto) e nel rispetto della correttezza e del bi- lanciamento fra legittimo interesse del Titolare e diritti e libertà dell’interessato.

I Suoi diritti e contatti: Per accedere, aggiornare, integrare, rettificare, cancellare i dati, chiederne il blocco, opporsi al trattamento, ottenere la limitazione al trattamento e richiedere la portabilità dei dati, far valere il diritto all’oblio e, per il processo di decisione automatizzata, ottenere l’intervento umano da parte del titolare del trattamento, esprimere la propria opinione e contestare la decisione, l’interessato può scrivere a: AXA MPS Assicurazioni Vita S.p.A. - Via Xxxx Xxxxxxx, 9 - c.a. Data Protection Officer - 00128 ROMA - e-mail: pri- xxxx@xxx.xx. Inoltre, Xxx potrà proporre reclamo all’Autorità di controllo in materia di protezione dei dati per- sonali, in Italia il Garante per la protezione dei dati personali: Xxxxxx Xxxxxxx x. 00 - 00000 Xxxx (x00) 00.000000; xxxxxxxxxx@xxx.xxxx.xx.

Per maggiori informazioni, si invita a visitare la sezione privacy del sito web xxx.xxx-xxx.xx

INFORMATIVA SULL’USO DELLE TECNICHE DI COMUNICAZIONE A DISTANZA PER LE INFORMAZIONI PRECONTRATTUALI E LA GESTIONE DEI CONTRATTI ASSICURATIVI

In conformità alla vigente normativa assicurativa, incluse le previsioni del Regolamento IVASS n. 40/2018 e del Regolamento IVASS n. 41/2018, abbiamo necessità di raccogliere il suo consenso ad inviarle, in for- mato elettronico ed al contatto di recapito indicato in anagrafica, la documentazione e le comunicazioni, precontrattuali e contrattuali, previste dalla normativa e funzionali alla gestione dei servizi che ci richiede. In mancanza di tale consenso le invieremo tali comunicazioni obbligatorie in formato cartaceo. Tale consenso fa riferimento a tutti i contratti stipulati con la nostra Compagnia e potrà da lei essere revocato liberamente in qualsiasi momento. In tal caso potranno esserle addebitati gli oneri connessi alla stampa e all’eventuale trasmissione della documentazione in formato cartaceo.

AXA MPS Valore Autonomia

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Banca.............................................................

Sportello.........................................................

Tariffa .............................................................

PROPOSTA DI ASSICURAZIONE COD. ID.

Il sottoscritto, nel seguito indicato come “Contraente”, propone ad AXA MPS Assicurazioni Vita S.p.A. la stipula di una polizza di assicurazione denominata AXA MPS Valore Autonomia (VA13), a premio periodico, sulla base delle condizioni contrattuali di cui al mod. XXX VAVA13 che dichiara di aver ricevuto e di accettare integralmente. A tal fine comunica i dati necessari per la stipula del contratto.

Contraente ...............................................................................................................................................................................................................

Sesso .......................................................... nato il ...................................................... a .......................................................................................

Indirizzo ............................................................................... comune di ...................................................... cap ........................ prov. ....................

Est. Documento ...................................................... ril. il ...................................................... da ..............................................................................

Cod. fisc. ........................................................................ cod. prof. .......................................... Stato civile ..............................................................

Assicurato ...............................................................................................................................................................................................................

Est. Documento ..................................................... ril. il ...................................................... da ...............................................................................

Indirizzo e-mail: .......................................................... numero di cellulare: ..................................................................................................

Sezione Beneficiari .................................................................................................................................................................................................

Nome .......................................................... Cognome/Ragione sociale ............................................... % di ripartizione prestazione ........................

Sesso ............................................ Nato/Costituito il ...................................................... Comune ..........................................................................

Codice Fiscale/P IVA ........................................................................................................

Recapito/Sede legale: indirizzo ........................................................... comune .......................................... CAP ................................. PR ...............

Email: ........................................................................ Numero di telefono ..............................................................................................................

Beneficiario caso morte: ..........................................................................................................................................................................................

Beneficiari LTC: Assicurato stesso

DICHIARO DI NON VOLERE INDICARE NOMINATIVAMENTE IL BENEFICIARIO

Avvertenza: in caso di mancata compilazione degli spazi dedicati alla designazione dei beneficiari in forma nominativa, l’impresa potrà incontrare, al decesso dell’assicurato, maggiori difficoltà nell’identificazione e nella ricerca dei beneficiari. La modifica o revoca di quest’ultimo deve essere comunicata all’impresa.

Sezione Referente Terzo

Nome .......................................................... Cognome/Ragione sociale .......................................................................................................

Recapito/Sede legale: indirizzo ........................................................... comune ........................................ CAP ........................................... PR .......

Email: ........................................................................ Numero di telefono ..................................................................................................

FAC- SIMILE

Periodicità dei premi: mensile

Premio iniziale € .......................................................................................................................................................................................................

Decorrenza ...............................................................................................................................................................................................................

Rendita LTC € ...........................................................................................................................................................................................................

Capitale caso morte € ..............................................................................................................................................................................................

In ........................................................................................................ il .................................................................................................................

l’Assicurando (se diverso dal Contraente anche ai sensi dell’art. 1919 c.c.) ..................................................................................................................

In relazione al pagamento del premio, il sottoscritto autorizza AXA MPS Vita S.p.A. ad addebitare il premio iniziale di € .........................................................

e quelli mensili dovuti successivamente sul C/C.......................................... ABI ................. CAB .................. Ag. ...............................................................

La Filiale ......................................................................... Il Contraente .....................................................................................................................

il titolare del C/C (se diverso dal Contraente) ..............................................................................................................................................................

MODALITÀ DI PAGAMENTO DEL PREMIO

Il pagamento dei premi può essere effettuato mediante:

• addebito su c/c bancario, previa autorizzazione del titolare del conto corrente;

• bonifico bancario sul conto corrente intestato alla Società, presso Banca Monte dei Paschi di Siena, Filiale di Roma Ag. 45.

DICHIARAZIONI

Il Contraente dichiara di aver ricevuto, ai sensi dell’art. 56 del Regolamento IVASS n. 40 del 2 agosto 2018 e degli artt. 10 e 11 del Regolamento IVASS n. 41/2018, gli Allegati 3, 4 e 4-ter (ove previsto), il Set informativo composto da: Documento informativo Precontrattuale (DIP), Documento Informativo Pre- contrattuale aggiuntivo (DIP aggiuntivo), Condizioni di assicurazione comprensive di Glossario, Informativa Privacy e Modulo di adesione.

Il Contraente dichiara altresì di essere a conoscenza che, ai sensi dell’art. 11 del Reg. 41/2018 IVASS, le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese per la conclusione del contratto possono compromettere il diritto alla prestazione.

MOD. AXV VA13 - 01/2022 - COPIA PER AXA MPS ASSICURAZIONI VITA SPA

Il Contraente ............................................................................................................................................................................................................

CLAUSOLA DI RECESSO - REVOCABILITÀ DELLA PROPOSTA

Il Contraente può recedere dal contratto entro 30 giorni dalla sua conclusione, dandone comunicazione con lettera raccomandata, contenente gli elementi identificativi del contratto, indirizzata al seguente recapito: AXA MPS Assicurazioni Vita S.p.A. – Xxx Xxxx Xxxxxxx, 0 – 00000 XXXX. La conclusione del contratto si considera avvenuta il giorno di decorrenza indicato in proposta a condizione che sia stato pagato il premio e la proposta stessa non sia stata rifiutata entro i tre giorni successivi. Il recesso ha l’effetto di liberare entrambe le parti da qualsiasi obbligazione derivante dal contratto a decorrere dalle ore 24 del giorno di spedizione della comunicazione di recesso quale risulta dal timbro postale di invio. Entro 30 giorni dal ricevimento della comunicazione del recesso, AXA MPS Assicurazioni Vita S.p.A. rimborsa al contraente il premio da questi eventualmente corrisposto. La proposta di assicurazione sulla vita è revocabile, prima che il contratto sia concluso, mediante comu- nicazione da eseguirsi nei modi previsti per l’esercizio del diritto di recesso ovvero tramite l’agenzia o filiale presso la quale è stata sottoscritta.

CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI

Prima di fornire i suoi consensi, La invitiamo a leggere attentamente l’informativa Privacy consegnata, disponibile anche nella sezione Privacy del sito xxx.xxx-xxx.xx.

Finalità assicurative descritte alla lettera A) dell’Informativa Privacy

acconsento al trattamento dei dati personali sensibili, per le finalità assicurative e a tal fine sottoscrivo il modulo per esprimere questo consenso in forma scritta. Contraente/Legale Rappresentante ................................................................................... data e firma .................................................................................

Nome e Cognome Assicurato ............................................................................................ data e firma .................................................................................

Finalità di marketing descritte alla lettera B) dell’Informativa Privacy

acconsento al trattamento dei miei dati non sensibili per lo svolgimento di comunicazioni, iniziative promozionali e vendita di prodotti e/o servizi di AXA, di società appartenenti allo stesso Gruppo e di società partner, oltre che di ricerche di mercato e di rilevazioni statistiche relative ai prodotti e/o servizi di AXA, di società appartenenti allo stesso Gruppo o di aziende partner e di rilevazioni sulle mie esigente relativamente a tali prodotti e/o servizi

SI NO

Luogo e data ............................................................................................... Il Contraente .....................................................................................................

AXA MPS Assicurazioni Vita S.p.A. - Sede Legale: Xxx Xxxx Xxxxxxx x. 0, 00000 Xxxx – Italia Tel.: (x00) 00 00000.0, Fax: (x00) 00 00000000 - PEC: xxxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx

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INFORMATIVA PRIVACY SINTETICA PER I CLIENTI DI AXA MPS ASSICURAZIONI VITA

Chi decide perché e come trattare i dati? AXA MPS Assicurazioni Vita S.p.A., in qualità di Titolare del trattamento dei dati.

a) Finalità assicurativa

I dati sono trattati per gestire i servizi assicurativi e le attività correlate.

Il trattamento dei dati è necessario per dare esecuzione al contratto o alle misure precontrattuali

Per quali scopi e su quale base i dati sono trattati?

Cosa comporta il rifiuto di fornire i dati?

FAC- SIMILE

A chi sono comunicati i dati?

Quali sono i diritti dell’interessato

e come esercitarli?

Da dove provengono i dati trattati?

richieste, per adempiere obblighi di legge, per legittimo interesse connesso all’attività assicurativa. I dati sensibili, quali i dati relativi allo stato di salute, sono trattati sulla base del consenso dell’in- teressato.

Senza i dati ed il consenso all’uso dei dati sensibili non potranno essere forniti i servizi assicura- tivi.

b) Finalità commerciali e di marketing

I dati sono trattati per fornire offerte, promozioni e soluzioni innovative e personalizzate, migliorando il livello di protezione, per ricerche di mercato ed altre iniziative di marketing. Il trattamento dei dati è facoltativo e possibile solo con il consenso dell’interessato liberamente revocabile.

In mancanza, non vi sono effetti sui servizi assicurativi, ma l’interessato perderà l’opportunità di conoscere le nostre offerte e partecipare alle iniziative di marketing.

I dati possono essere comunicati ad alcuni soggetti per i soli scopi sopra indicati:

– Xxxxxxxxxx e collaboratori

– Società terze che trattano i dati per conto del Titolare;

– Soggetti della cosiddetta “catena assicurativa”, cioè soggetti che cooperano nella gestione dei rischi assicurativi, quali società del Gruppo, altri assicuratori, coassicuratori, contraente delle po- lizze, intermediari assicurativi, legali, periti, medici, autofficine, enti pubblici o associazioni di ca- tegoria;

– altri soggetti, tra cui società che gestiscono sistemi di informazioni creditizie e di informazione commerciale per rischi finanziari.

In caso di trasferimento dei dati fuori dall’Unione Europea, sono assicurate le garanzie previste dalla vigente normativa.

I dati non sono ceduti a terzi, né diffusi.

Per accedere, aggiornare, integrare, rettificare, cancellare i dati, chiederne il blocco, opporsi al trat- tamento, ottenere la limitazione al trattamento e richiedere la portabilità dei dati, far valere il diritto all’oblio e, per il processo di decisione automatizzata, ottenere l’intervento umano da parte del ti- tolare del trattamento, esprimere la propria opinione e contestare la decisione, l’interessato può scrivere a: AXA MPS Assicurazioni Vita S.p.A. - Via Xxxx Xxxxxxx, 9 - c.a. Data Protection Officer - 00128 ROMA - e-mail: xxxxxxx@xxx.xx .

Inoltre, Xxx potrà proporre reclamo all’Autorità di controllo in materia di protezione dei dati perso- nali, in Italia il Garante per la protezione dei dati personali: Xxxxxx Xxxxxxx x. 00 - 00000 Xxxx (x00) 00.000000; xxxxxxxxxx@xxx.xxxx.xx.

I dati sono raccolti direttamente presso l’interessato o da terzi, anche mediante la consultazione di banche dati. Per proporre reclamo al Garante per la protezione dei dati personali: Xxxxxx Xxxxxxx x. 00 - 00000 Xxxx (x00) 00.000000; xxxxxxxxxx@xxxx.xx.

I dati vengono conservati per tutto il tempo necessario alla gestione del rapporto con l’interessato:

Per quanto tempo i dati decorsi 10 anni dalla cessazione del rapporto con il cliente si procede alla cancellazione dei dati.

vengono conservati? Per le attività di marketing, i dati raccolti saranno conservati per il tempo necessario coerente con

le finalità di marketing e, comunque, per non più di 24 mesi dalla cessazione del rapporto.

Informazioni aggiuntive L’informativa completa è disponibile nella sezione Privacy del sito xxx.xxx-xxx.xx .

AXA MPS Assicurazioni Vita S.p.A. - Sede Legale: Xxx Xxxx Xxxxxxx x. 0, 00000 Xxxx – Italia Tel.: (x00) 00 00000.0, Fax: (x00) 00 00000000 - PEC: xxxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx

AXA MPS Valore Autonomia

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Banca ............................................................

Sportello .........................................................

Tariffa ..............................................................

QUESTIONARIO SULLO STATO DI SALUTE

’

Nome ..................................................................... Cognome ..............................................................................................

Luogo e data di nascita ..........................................................................................................................................................

Indirizzo ................................................................................................................................................................................

Sesso F M

FUMATORE NON FUMATORE (non fuma, neppure sporadicamente, da più d 12 mesi)

Attività professionale: Attività extraprofessionali

Peso kg: ................... Altezza cm: ...................

sportive ...................

1. Le è mai stata rifiutata rinviata

copertura assic rativa per

morte malattia grave, accettata SÌ NO

con applicazione d sovrappremio

la previs d esclusioni

d problemi di salute?

SÌ

2. Beneficia di una pensione di invalidità o inabilità o ne ha mai fatto richiesta o ha mai avuto un sinistro per invalidità, infortunio o malattie gravi?

3. È attualment

impegnato

ha ntenz

d impegnarsi n qualsiasi sport

attività pericolose

aviatorie?

(sport aerei, skydiving, paracadutism altro sport estre )

deltaplano, sport

motore,

mm rsioni, arrampicata

qualsiasi SÌ NO

AC- SIMI

4. Le è mai sta o consigliato d

sottoporsi s è

sottoposto

trattamenti medici

seguito d

qualcuno SÌ NO

dei disturbi o delle patologie

d c t el

xxx (vedi in basso)?

5. Nella sua fa

xxxxx (padre, madre, fratello

lla) è mai stata diagnosticata

prima de

60 anni,

delle seguenti malattie cancro, infarto, ictus, mal

ttia x

Xxxxxxxxxx, morbo di Alzheimer, morbo di SÌ NO

Xxxxxxxxx o alsias altra ma

tti

ditaria?

6. Ha programmato d effettuare e è stato consigliat

d effettuare

trattament

medico per problemi d SÌ NO

salute oppur attende de risultat

d analis

test medic ?

7. Si è sottoposto negli ultim 5 ann

è n procint

d sottoporsi

qualsias

ntervento chirurgico?

SÌ NO

8. Si è sottoposto negli ultimi 5 anni o è in procinto di sottoporsi a terapie di durata superiore a 3 settimane

per affezioni diverse da ipertensione, ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia, menopausa, allergie, terapia SÌ NO

anticoncezionale, terapie preventive? (rispondere solo in caso di garanzia per non autosufficienza)

9. Beneficia di

tota d

t ket sanitar

ragione d

patologie croniche e/o

oppure ha fatto SÌ NO

richiesta per

tte

rla? (rispondere solo in caso di garanzia per non autosufficienza)

10.

A prescindere dalle condiz on d cu a precedenti punti, Le

ma stat prescritti farmac da

edico

o altro operatore sanitario per periodo superiore influenze, o patologi d simil entità)?

5 giorni (ad eccezione de

raffreddori, SÌ NO

AVVERTENZE RELATIVE ALLA COMPILAZIONE DEL QUESTIONARIO:

• LE DICHIARAZIONI NON VERITIERE, INESATTE O RETICENTI RESE IN RELAZIONE ALLA COMPILAZIONE DEL QUESTIONARIO SANITARIO POSSONO COMPROMETTERE IL DIRITTO ALLA PRESTAZIONE STESSA;

• PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DEL QUESTIONARIO, VERIFICARE L’ESATTEZZA DELLE DICHIARAZIONI RIPORTATE NEL QUESTIONARIO;

MOD. AXV VA13 - 01/2022 - COPIA PER LA FILIALE

• LE INFORMAZIONI/DICHIARAZIONI SOPRA INDICATE SONO PORTATE A CONOSCENZA DEL CONTRAENTE PER UNA CORRETTA CONCLUSIONE DEL CONTRATTO (PER MAGGIORI DETTAGLI, SI FA RIFERIMENTO ALL’INFORMATIVA PRIVACY ALLEGATA ALLA DOCUMENTAZIONE CONTRATTUALE);

• ANCHE NEI CASI NON ESPRESSAMENTE PREVISTI DALL’IMPRESA, L’ASSICURANDO PUÒ CHIEDERE DI ESSERE SOTTOPOSTO A VISITA MEDICA PER CERTIFICARE L’EFFETTIVO STATO DI SALUTE CON COSTO A SUO CARICO.

NOTA

AIDS o HIV; Allergie o disturbi del sistema immunitario; Vescica, reni, prostata o tratto urinario; Sangue; Ossa, articolazioni, muscoli o tessuto connettivo; Cervello, midollo spinale o neuropatie; Polmoni o respirazione; Carcinoma, melanoma, cisti, tumore, crescita anomala o nodulo; Ictus cerebrale o accidente cerebrovascolare; Attacco ischemico transitorio (TIA); Diabete; Dipendenza da droga o da alcool; Xxxxxxxx, naso, gola o bocca; Occhi; Cuore, vene o vasi sanguigni; Epatite; Ormoni, ghiandole o metabolismo; Infezioni o virus; Infortuni o avvelenamenti; Intestino, esofago o stomaco; Xxxxxx, dotto biliare o colecisti, Alterazioni psicologiche, mentali, comportamentali o emotive.

Luogo, data ................................................. Firma dell’Assicurando ....................................................................

AXA MPS Assicurazioni Vita S.p.A. - Sede Legale: Xxx Xxxx Xxxxxxx x. 0, 00000 Xxxx – Italia Tel.: (x00) 00 00000.0, Fax: (x00) 00 00000000 - PEC: xxxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx

Mod. AXV VAVA13 – ed. 01/2022

xxx.xxx-xxx.xx

AXA MPS Assicurazioni Vita S.p.A. - Sede Legale: Xxx Xxxx Xxxxxxx x. 0, 00000 Xxxx – Italia Tel.: (x00) 00 00000.0, Fax: (x00) 00 00000000 - PEC: xxxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xx

Capitale Sociale € 569.000.000 interamente versato - Codice Fiscale e numero iscrizione al Registro delle Imprese di Roma: 01075910586, P. I.V.A. GRUPPO IVA AXA ITALIA n. 10534960967, Numero R.E.A. della C.C.I.A.A. di Roma 383155 - Auto- rizzata all’esercizio delle Assicurazioni con Decreto del Ministero dell’Industria, del Commercio e dell’Artigianato del 24/7/1974 (G.U. 8/8/1974 n. 208). Compagnia iscritta alla Sez. I dell’Albo delle Imprese IVASS al n. 1.00046.

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Contratto di Assicurazione di rendita vitalizia pagabile in caso di non autosufficienza

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