FRONTESPIZIO PROTOCOLLO GENERALE

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FRONTESPIZIO PROTOCOLLO GENERALE

AOO: ausl_fe

REGISTRO: Protocollo generale

NUMERO: 0044205

DATA: 01/08/2017

OGGETTO:

Risposta a: RICHIESTA INFORMAZIONI RIGUARDO A INTERPELLANZA 85664/2017 PRESENTATA DAI CONSIGLIERI BARALDI DEL GRUPPO PD E FIORENTINI DEL GRUPPO SI DEL COMUNE DI FERRARA PER FORNIRE LORO ELEMENTI UTILI IN MERITO AI PROBLEMI DI FORNITURA DEI FARMACI CANNABINOIDI

SOTTOSCRITTO DIGITALMENTE DA:

Xxxxx Xxxxxxxx

CLASSIFICAZIONI: [01-07-04]

DOCUMENTI:

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PG0044205_2017_Lettera_firmata: 2A9B8A62E95BA8727A0F243538ED67718A5658D89BE0806F20F25FDE788BBC3A PG0044205_2017_Allegato1: FC13AEC7D8F0BF10DCD1375F795D5ACFC28991DD5E375BCC039790BD4909C227 PG0044205_2017_Allegato2: 93A4F182BB258A2152E9FE39909645732F8C3ACF122D602F119E45BC78133D73

L'originale del presente documento, redatto in formato elettronico e firmato digitalmente e' conservato a cura dell'ente produttore secondo normativa vigente.

Ai sensi dell'art. 3bis c4-bis Dlgs 82/2005 e s.m.i., in assenza del domicilio digitale le amministrazioni possono predisporre le comunicazioni ai cittadini come documenti informatici sottoscritti con firma digitale o firma elettronica avanzata ed inviare ai cittadini stessi copia analogica di tali documenti sottoscritti con firma autografa sostituita a mezzo stampa predisposta secondo le disposizioni di cui all'articolo 3 del Dlgs 39/1993.

UO ASSISTENZA FARMAC. OSP. TERRIT.AUSL

Al Comune di Ferrara Assessore Xxxxxx Xxxxxxx e p.c.

Al Direttore Generale Al Direttore Sanitario

Al Direttore Amministrativo

Al Direttore

DIPARTIMENTO INTERAZIENDALE FARMACEUTICO

Dott.ssa Xxxxx Xxxxxxxxxx

Al Direttore

UO ASSISTENZA FARMAC. OSP. TERRIT.

Dott.ssa Xxxx Xxxxx

Al DIPARTIMENTO CURE PRIMARIE

OGGETTO:

Risposta a: RICHIESTA INFORMAZIONI RIGUARDO A INTERPELLANZA 85664/2017 PRESENTATA DAI CONSIGLIERI BARALDI DEL GRUPPO PD E FIORENTINI DEL GRUPPO SI DEL COMUNE DI FERRARA PER FORNIRE LORO ELEMENTI UTILI IN MERITO AI PROBLEMI DI FORNITURA DEI FARMACI CANNABINOIDI

A riscontro V.stra Nota pari oggetto, in merito alla prescrizione e dispensazione della cannabis, si forniscono i relativi chiarimenti:

l’utilità dei trattamenti terapeutici con cannabis è a tutt’oggi oggetto di Studi Osservazionali, ai sensi del Decreto M.S. 09/11/2015, del suo Allegato Tecnico quale parte integrante e delle Raccomandazioni d’uso del M.S. di febbraio 2017, cui partecipano i MMG e PLS

le patologie per cui tali trattamenti sono consentiti e/o riconosciuti a carico SSN ed SSR sono elencate nei Decreti di cui sopra nonché nella Delibera RER 1250/2016

tutte le prescrizioni e dispensazioni di cannabis sono da intendersi allestimento di preparazioni galeniche, effettuate dal farmacista, a fronte di una ricetta che osservi obbligatoriamente i requisiti

previsti dalla L. 23/98 art 5 X.Xx Xxxxx e dalla Legge Stupefacenti 309/90 e s.m.i., in cui la cannabis è individuata

lo scrivente servizio farmaceutico non ha ricevuto informative di difficoltà di reperimento della materia prima, né di tempi di attesa lunghi né di interruzioni di terapia con cannabis ma alla luce della ricevuta interpellanza sono state contattate le due Farmacie PortaMare e San Carlo ricevendo conferma di tali difficoltà espresse dalla interpellanza stessa.

il Decreto 23/03/2017 ha incluso la cannabis in Tariffa Nazionale, elenco delle sostanze oggetto di preparazioni galeniche da allestire in Farmacia.Nella nostra provincia le Farmacie che allestiscono cannabis sono a tutt’oggi e sono sempre state 2, La Farmacia Comunale PortaMare e la Farmacia Mantovani di San Carlo le quali, notoriamente, supportano i pazienti in ogni modo e nel più breve tempo possibile e che a fronte di un prezzo al pubblico diseconomico tuttavia non sono venute meno ai loro oneri deontologici professionali, e nonostante le difficoltà di reperimento del prodotto hanno comunque evaso parzialmente le ricette (come previsto dalle normative vigenti ) in attesa di ulteriori approvvigionamenti.

le “ legislazioni regionali” che i professionisti operanti nel territorio regionale Xxxxxx Xxxxxxx

applicano, sono solo quelle della RER, ovvero la DGR 1250/2016,( in attuazione della L.RER 11/2014), la quale prevede le modalità di prescrizione e di dispensazione sull’intero territorio regionale anche attraverso prescrizioni provenienti da tutto il territorio Nazionale, ovvero da parte di medici non operanti in Regione Xxxxxx Xxxxxxx

nei casi in cui la DGR 1250/2016 non preveda terapia a carico SSR, questa grava sul paziente

“ l’apertura dei MMG e PLS” a questa opzione di cura è per il nostro Servizio Farmaceutico

Territoriale una mission ( unico caso in Regione ) e un sentito motivo di stimolo a coinvolgere sempre più gli stessi nella Formazione dedicata ( ultima in data 11/05/2017 in progress alla 31/03/2016) che per l’anno 2018 sarà effettuata a tappeto a tutti i professionisti Medici, compresi Specialisti Ospedalieri. Nella recente occasione formativa è stata interessata anche l’Università, Facoltà di Farmacia

Per quanto sopra,ne derivano le seguenti specifiche RISPOSTE ALL’INTERPELLANZA :

preparazioni anno 2016,cannabis gr 9635 di cui FM2 gr 0 essendo di fatto commercializzato da gennaio 2017

preparazioni I semestre 2017,cannabis gr. 8705 di cui FM2 gr 403

preparazioni anno 2016 AFM cannabis gr 145

le difficoltà di soddisfacimento delle richieste sono dovute unicamente alle difficoltà di

approvvigionamento sia dall’estero che dal sito ministeriale di Firenze,di fatto conseguenti alle quantità di richieste superiori alle attese ( nel primo semestre 2017 le richieste sono sovrapponibili a quelle dell’intero anno 2016)

le nostre 2 farmacie sono sempre state e continuano ad essere disponibili alla vendita, nonostante il prezzo al pubblico economicamente svantaggioso

nel territorio comunale e provinciale non ci sono altre farmacie che allestiscono preparati galenici a base di cannabis e non ci sono mai state ( non vi è obbligo legislativo )

il percorso terapeutico a base di cannabis avviene con prescrizione informatizzata e/o cartacea, ai sensi del DM novembre 2015, del suo Allegato Tecnico, delle Raccomandazioni Ministeriali di febbraio 2017 e secondo le direttive della Regione Xxxxxx Xxxxxxx con DGR 1250/2016

Relativamente al percorso terapeutico richiesto in interpellanza, si riassume il

percorso di terapia a base di cannabis, in Xxxxxx Xxxxxxx :

per i pazienti residenti in Xxxxxx Xxxxxxx, tutti i Medici del territorio nazionale e regionale possono prescrivere sul portale Sole, previa acquisizione di password abilitante

per i pazienti non residenti in Xxxxxx Xxxxxxx non può essere utilizzato il portale Sole, la ricetta è cartacea

al momento della prescrizione, il Medico individua se la patologia del paziente rientra tra le due riconosciute mutuabili dalla delibera regionale 1250/2016, ovvero sclerosi multipla scala RNS maggiore o uguale a 5 e dolore neuropatico cronico scala RNS maggiore o uguale a 5. In entrambi i casi il requisito richiesto è di resistenza alle terapie convenzionali e trattamento sintomatico a supporto di trattamenti standard

le formulazioni galeniche consentite dal Ministero sono 2, os decotto e inalatoria la ricetta viene emessa previo consenso informato del paziente

la prescrizione garantisce l’anonimato del paziente ma deve contenere tutti i parametri necessari al Ministero per il monitoraggio dell’uso terapeutico di cannabis a livello nazionale

il Farmacista si approvvigiona della cannabis dallo Stabilimento Chimico Militare di Firenze per i principi attivi dello stesso, altrimenti dai fornitori di provenienza estera autorizzati dal Ministero Salute Italia, secondo normative vigenti.

Il Farmacista registra l’avvenuto approvvigionamento e la successiva dispensazione su un registro speciale di Entrata –Uscita Stupefacenti

L’allestimento della preparazione galenica viene effettuata secondo i principi delle Norme di Buona Preparazione della Farmacopea Ufficiale ( DM. Novembre 2003)

Il Farmacista invia mensilmente le ricette evase alla ASL di pertinenza e al Ministero La Dispensazione al paziente osserva le normative Stupefacenti in vigore

Tutti gli operatori sanitari interessati sono coinvolti nel sistema di sorveglianza delle sospette reazioni avverse a prodotti di origine naturale tramite la prevista i scheda di segnalazione di Fitosor veglianza

Il Servizio Farmaceutico ASL Ferrara effettua la Vigilanza alle Farmacie secondo i dettami del T.U.L.L.S.S. 1265/34 e Regolamenti vigenti nonché L.RER 02/2016

Disponibile per ogni ulteriore chiarimento ritenuto utile, si porgono

Distinti Saluti

Firmato digitalmente da:

Xxxxx Xxxxxxxx

(

Responsabile M.O. Vigilanza Farmacie Responsabile Formazione

U.O. Assistenza Farmaceutica Ospedaliera e Territoriale

Per conto del Direttore Unità Operativa Assistenza

Farmaceutica Ospedaliera Territoriale)

Responsabile procedimento:

Xxxxx Xxxxxxxx

ro e cura a carattere scientifico non trasformati e quelli privati inviano al Ministero della salute i dati aggiornati circa il possesso dei requisiti di cui all’art. 13 del decreto medesimo, nonché la documentazione necessaria ai fini della conferma di cui al decreto del Ministro della salute 14 marzo 2013, come modificato con decreto del Mini- stro della salute 5 febbraio 2015, e che sulla base della sussistenza dei suddetti requisiti il Ministro della salute, d’intesa con il Presidente della regione interessata, con- ferma o revoca il riconoscimento;

Visto il decreto 8 giugno 2012 del Ministro della salu- te, adottato d’intesa con il Presidente della Regione Ligu- ria, con il quale è stato confermato il carattere scientifico dell’IRCCS «Istituto Xxxxxxxx Xxxxxxx», per la disciplina

«materno-infantile», per la xxxx xx Xxxxxx, xxx Xxxxxxxx Xxxxxxx x. 0;

Vista la nota del 16 settembre 2014 con la quale l’Isti- tuto Xxxxxxxx Xxxxxxx ha trasmesso a questo Ministero la documentazione necessaria ai fini della conferma del riconoscimento quale Istituto di ricovero e cura a caratte- re scientifico per la disciplina «materno-infantile», per la xxxx xx Xxxxxx, xxx Xxxxxxxx Xxxxxxx x. 0;

Vista la delibera n. 1128 del 12 settembre 2014 con la quale la Giunta della regione Liguria ha riconosciuto la coerenza dell’istanza di conferma del riconoscimento del carattere scientifico con la propria programmazione sanitaria in relazione alla disciplina predetta;

Vista la relazione riguardante la site-visit effettuata presso il citato Istituto in data 2 marzo 2015 dagli esperti della commissione di valutazione nominata con decreto 26 gennaio 2015 del direttore generale della ricerca e dell’innovazione in sanità;

Accertata la sussistenza dei requisiti previsti dall’art. 13, comma 3, lettere da a) ad h) del decreto legislativo 16 ot- tobre 2003, n. 288 e successive modificazioni;

Vista la nota prot. n. 185288 del 23 ottobre 2015 con la quale il Presidente della Regione Liguria ha espresso la propria formale intesa ai fini dell’adozione del provvedi- mento di conferma del riconoscimento;

Decreta:

Art. 1.

1. È confermato il riconoscimento del carattere scien- tifico dell’IRCCS di diritto pubblico «Istituto Xxxxxxxx Xxxxxxx» con sede in Genova, via Xxxxxxxx Xxxxxxx n. 5, per la disciplina «materno-infantile».

2. Il riconoscimento è soggetto a revisione, ai sensi dell’art. 15 del decreto legislativo 16 ottobre 2003, n. 288, all’esito dell’invio dei dati aggiornati circa il possesso dei requisiti e della documentazione necessaria ai fini della conferma.

Roma, 9 novembre 2015

Il Ministro: Xxxxxxxx

15A08815

DECRETO 9 novembre 2015.

Funzioni di Organismo statale per la cannabis previsto dagli articoli 23 e 28 della convenzione unica sugli stupefa- centi del 1961, come modificata nel 1972.

IL MINISTRO DELLA SALUTE

Visto il decreto del Presidente della Repubblica 9 otto- bre 1990, n. 309, di approvazione del Testo Unico delle leggi in materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione, cura e riabilitazione dei relativi stati di tossicodipendenza, e successive modifiche e in- tegrazioni (di seguito Testo Unico), che, all’art. 2, com- ma 1, prevede tra le competenze del Ministro della salute, la concessione delle autorizzazioni per la coltivazione, la produzione, la fabbricazione, l’impiego, il commer- cio, l’esportazione, l’importazione, il transito, l’acquisto, la vendita e la detenzione delle sostanze stupefacenti o psicotrope;

Vista in particolare, la sezione «B» della tabella dei medicinali allegata al Testo Unico, che include i medi- cinali di origine vegetale a base di cannabis (sostanze e preparazioni vegetali, inclusi estratti e tinture) tra quelli che possono essere prescritti con ricetta non ripetibile, fatte salve specifiche prescrizioni indicate dall’Agenzia italiana del farmaco (AIFA) nell’ambito dell’eventuale autorizzazione all’immissione in commercio;

Visti gli articoli 27, 28, 29 e 30 del Testo Unico, che disciplinano l’autorizzazione alla coltivazione;

Vista la convenzione unica sugli stupefacenti adottata a New York il 30 marzo 1961, come emendata dal Proto- collo di Ginevra del 25 marzo 1972, ratificata e resa ese- cutiva in Italia in base alla legge 5 giugno 1974, n. 412;

Visto in particolare, il combinato disposto degli articoli 23 e 28 dell’anzidetta convenzione che, per il caso di au- torizzazione alla coltivazione della pianta di canapa, pre- vede l’istituzione o il mantenimento di organismi statali ai fini della disciplina e dei controlli relativi;

Visto il decreto-legge 17 febbraio 1998, n. 23, con- vertito dalla legge 8 aprile 1998, n. 94, ed in particolare l’art. 5 che reca disposizioni sulla prescrizione di prepa- razioni magistrali;

Visto il decreto del Ministro della salute 18 agosto 1993 di determinazione della tariffa nazionale per la ven- dita al pubblico dei medicinali, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale del 25 settembre 1993, n. 226;

Visto il decreto legislativo 24 aprile 2006, n. 219, e successive modifiche e integrazioni, recante attuazione della direttiva 2001/83/CE relativa ad un codice comuni- tario concernente i medicinali per uso umano;

Vista la legge 15 marzo 2010, n. 38 recante disposizio- ni per garantire l’accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore;

Visto il decreto del Presidente del Consiglio dei mini- stri 11 febbraio 2014, n. 59 recante Regolamento di orga- nizzazione del Ministero della salute;

Visto il decreto del Ministro della salute 8 aprile 2015 di natura non regolamentare di individuazione degli uffici centrali e periferici e delle funzioni di livello dirigenziale non generale, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale 11 giu- gno 2015, n. 133;

Visto l’accordo di collaborazione sottoscritto in data 30 marzo 2012 tra l’Agenzia italiana del farmaco (AIFA) e l’Agenzia delle industrie difesa - alla quale è affidata la gestione dello Stabilimento chimico farmaceutico mi- litare di Firenze (SCFM) in base a decreto del Ministro della difesa in data 24 aprile 2001 - che individua lo stes- so Stabilimento chimico farmaceutico militare di Firenze quale sito di eventuale produzione di medicinali carenti sul mercato nazionale o europeo, oggetto di specifiche convenzioni, al fine di facilitare l’accesso a tali medicina- li da parte dei pazienti;

Visto l’accordo di collaborazione tra il Ministro del- la salute e il Ministro della difesa - sottoscritto in data 18 settembre 2014 - finalizzato all’avvio del Progetto Pi- lota per la produzione nazionale di sostanze e prepara- zioni di origine vegetale a base di cannabis, da svolgere presso lo Stabilimento chimico farmaceutico militare di Firenze secondo le modalità di cui ad un protocollo ope- rativo da definire da parte di apposito gruppo di lavoro previsto al punto 2 dello stesso accordo;

Visto il documento di sintesi per la realizzazione del Progetto Pilota, elaborato dal Gruppo di lavoro istituito con decreto del direttore della Direzione generale dei di- spositivi medici e del servizio farmaceutico 30 ottobre 2014, integrato con d.d. 22 dicembre 2014 e d.d. 23 giu- gno 2015, ai sensi dell’anzidetto accordo di collabora- zione, ed in particolare l’allegato tecnico predisposto dal medesimo Gruppo per la definizione delle modalità di produzione nazionale di sostanze e preparazioni di origi- ne vegetale a base di cannabis;

Informato il Consiglio superiore di sanità nelle sedute del 10 febbraio e del 10 marzo 2015 sulle attività del Pro- getto Pilota;

Ritenuto di dover specificare le funzioni che il Ministe- ro della salute - Direzione generale dei dispositivi medici e del servizio farmaceutico - Ufficio centrale stupefacen- ti, svolge, in materia di autorizzazione alla coltivazione delle piante e di determinazione delle quote di fabbrica- zione della sostanza attiva di origine vegetale a base di cannabis, nonché di determinazione delle prescrizioni e garanzie cui subordinare tale autorizzazione, ai sensi de- gli articoli 17, 27 e 31 del Testo Unico, anche in qualità di organismo statale individuato ai sensi degli articoli 23 e 28 della citata Convenzione unica sugli stupefacenti di New York;

Acquisito il parere favorevole delle regioni e province autonome espresso nella seduta del 20 ottobre 2015 della Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Re- gioni e le Province autonome di Trento e di Bolzano;

Decreta:

Art. 1.

Funzioni del Ministero della salute

in qualità di Organismo statale per la cannabis

1. Il Ministero della salute, Direzione generale dei dispositivi medici e del servizio farmaceutico - Ufficio centrale stupefacenti, nel rispetto delle attribuzioni ad

esso conferite dal decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, di approvazione del Testo Unico delle leggi in materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione, cura e riabilitazione dei relativi stati di tossicodipendenza, e successive modifica- zioni, svolge, anche in qualità di organismo statale per la cannabis ai sensi degli articoli 23 e 28 della convenzione unica sugli stupefacenti adottata a New York il 30 mar- zo 1961, come emendata dal Protocollo di Ginevra del 25 marzo 1972, ratificata e resa esecutiva in Italia in base alla legge 5 giugno 1974, n. 412, le seguenti funzioni:

a) autorizza la coltivazione delle piante di canna- bis da utilizzare per la produzione di medicinali di origi- ne vegetale a base di cannabis, sostanze e preparazioni vegetali;

b) individua le aree da destinare alla coltivazione di piante di cannabis per la produzione delle relative sostan- ze e preparazioni di origine vegetale e la superficie dei terreni su cui la coltivazione è consentita;

c) importa, esporta e distribuisce sul territorio na- zionale, ovvero autorizza l’importazione, l’esportazione, la distribuzione all’ingrosso e il mantenimento di scorte delle piante e materiale vegetale a base di cannabis, ad eccezione delle giacenze in possesso dei fabbricanti di medicinali autorizzati;

d) provvede alla determinazione delle quote di fab- bricazione di sostanza attiva di origine vegetale a base di cannabis sulla base delle richieste delle Regioni e delle Province autonome e ne informa l’International Narcotics Control Boards (INCB) presso le Nazioni Unite.

2. I coltivatori autorizzati ai sensi del comma 1, lette- ra a), consegnano il materiale vegetale a base di canna- bis, nei tempi e modi definiti nel provvedimento di au- torizzazione alla coltivazione, al Ministero della salute, Direzione generale dei dispositivi medici e del servizio farmaceutico - Ufficio centrale stupefacenti, che provve- de alla destinazione del materiale stesso alle officine far- maceutiche autorizzate per la successiva trasformazione in sostanza attiva o preparazione vegetale, entro quattro mesi dalla raccolta.

Art. 2.

Definizioni

1. Ai fini del presente decreto per piante di cannabis, a cui si applicano le previsioni dell’art. 27 del Testo Unico, si intendono le piante diverse da quelle di canapa coltiva- te esclusivamente da sementi certificate per la produzione di fibre o per altri usi industriali, come consentito dalla normativa dell’Unione europea.

Art. 3.

Quote di fabbricazione di sostanza attiva di origine vegetale a base di cannabis

1. Le Regioni e le Provincie autonome predispongono le richieste di cui all’art. 1, comma 1, lettera d), sulla base della stima dei fabbisogni dei pazienti in trattamento e di eventuali incrementi per nuove esigenze di trattamen- to, e le trasmettono al Ministero della salute, Direzione

generale dei dispositivi medici e del servizio farmaceu- tico - Ufficio centrale stupefacenti, entro e non oltre il 31 maggio di ciascun anno.

2. La trasmissione delle richieste di cui al comma 1 può essere effettuata anche da una Regione o Provincia autonoma capofila, opportunamente individuata, secondo quanto stabilito nell’«Allegato tecnico per la produzione nazionale di sostanze e preparazioni di origine vegetale a base di cannabis», che costituisce parte integrante del presente decreto.

Art. 4.

Prescrizioni e garanzie dell’autorizzazione alla fabbricazione

1. Le prescrizioni e garanzie a cui l’autorizzazione è subordinata sono indicate nel punto 1 dell’«Allegato tec- nico per la produzione nazionale di sostanze e preparazio- ni di origine vegetale a base di cannabis», i cui contenuti sono stati elaborati dal gruppo di lavoro istituito con d.d. 30 ottobre 2014 integrato con d.d. 22 dicembre 2014 e

d.d. 23 giugno 2015, che costituisce parte integrante del presente decreto.

2. La persona responsabile della coltivazione deve co- municare al Ministero della salute, Direzione generale dei dispositivi medici e del servizio farmaceutico - Ufficio centrale stupefacenti il numero delle piante da allevare per ogni ciclo di coltivazione, entro trenta giorni dall’ini- zio delle attività di coltivazione, nonché il numero delle piante coltivate e la resa in peso delle infiorescenze da av- viare alla produzione industriale per ottenere la sostanza attiva di origine vegetale a base di cannabis o le prepara- zioni vegetali, entro trenta giorni dalla raccolta.

3. La persona qualificata dell’officina farmaceutica au- torizzata comunica al Ministero della salute, Direzione generale dei dispositivi medici e del servizio farmaceu- tico - Ufficio centrale stupefacenti, ogni lotto di sostanza attiva o preparazione vegetale a base di cannabis rilascia- to, entro trenta giorni dal rilascio e prima dell’avvio alla distribuzione.

4. Trascorsi quindici giorni dall’avvenuta comuni- cazione, se non sono stati formulati rilievi da parte del Ministero della salute, Direzione generale dei dispositivi medici e del servizio farmaceutico - Ufficio centrale stu- pefacenti, il lotto può essere avviato alla distribuzione.

Art. 5.

Rinvio all’allegato tecnico

1. Le disposizioni relative alla stima della produzione e ai controlli sulla coltivazione, all’appropriatezza pre- scrittiva, all’uso medico della cannabis, al sistema di fi- tosorveglianza e ai costi di produzione dei prodotti sono contenute nei punti 2, 3, 4, 5, 6 dell’allegato tecnico al presente decreto.

Art. 6.

Clausola di invarianza finanziaria

1. Alle attività derivanti dall’attuazione del presente decreto si provvede nei limiti delle risorse umane, stru- mentali e finanziarie previste a legislazione vigente e comunque senza nuovi o maggiori oneri a carico della finanza pubblica.

Il presente decreto entra in vigore il quindicesimo gior- no successivo a quello della sua pubblicazione nella Gaz- zetta Ufficiale della Repubblica italiana.

Roma, 9 novembre 2015

Il Ministro: Xxxxxxxx

Allegato Allegato tecnico per la produzione nazionale di sostanze

E PREPARAZIONI DI ORIGINE VEGETALE A BASE DI CANNABIS

Introduzione e principi generali*

Il presente allegato riporta i principi generali proposti e approvati dal Gruppo di lavoro, istituito con decreto del direttore della Direzione generale dei dispositivi medici e del servizio farmaceutico 30 ottobre 2014, integrato con d.d. 22 dicembre 2014, come previsto dall’accordo di collaborazione tra il Ministro della salute ed il Ministro della difesa firmato in data 18 settembre 2014.

La produzione nazionale di sostanze e preparazioni di origine ve- getale a base di cannabis verrà effettuata secondo le indicazioni del pre- sente Allegato, in conformità alle convenzioni internazionali in materia di sostanze stupefacenti o psicotrope recepite con leggi nazionali, alla normativa europea in materia di sostanze attive ad uso umano, alla nor- mativa nazionale in materia di prescrizioni mediche magistrali e relativi medicinali preparati in farmacia e alle disposizioni per garantire l’acces- so alle cure palliative e alla terapia del dolore.

La coltivazione di piante di cannabis per uso medico a contenuto di tetraidrocannabinolo superiore allo 0,2% deve essere autorizzata dal Ministero della salute, come previsto dall’art. 27 del decreto del Pre- sidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309 recante il Testo Unico delle leggi in materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze psico- trope, di seguito T.U., specificando il nome scientifico della pianta, le linee genetiche/chemotipo, nonchè le parti della pianta da utilizzare per la produzione della sostanza attiva a base di cannabis.

La fase di Progetto Pilota avrà la durata di ventiquattro mesi a decorrere dalla pubblicazione nella Gazzetta Ufficiale del decreto che individua le funzioni di Organismo statale per la cannabis previsto dagli articoli 23 e 28 della convenzione unica sugli stupefacenti del 1961, come modificata nel 1972 di cui il presente allegato costituisce parte integrante.

In tale periodo saranno effettuate le verifiche del raggiungimento dei risultati attesi. La fase di Progetto Pilota prevede una produzione fino a 100 kg di infiorescenze di cannabis; la produzione industriale sarà effettuata in base alle richieste delle Regioni e Province autono- me in relazione al numero dei pazienti trattati. In assenza delle predette richieste, la produzione della sostanza attiva di origine vegetale a base di cannabis, di seguito denominata «sostanza attiva» o cannabis, sarà effettuata in base al consumo nazionale degli ultimi due anni al fine di assicurare la continuità terapeutica.

* Dai dati pubblicati dall’International Narcotics Control Board (Narco- tic Drugs: Estimated world requirements for 2015; statistics for 2013) i Paesi produttori di cannabis per uso medico sono Canada, Regno Unito, Olanda, Danimarca e Israele, i Paesi importatori sono Germania, Spa- gna, Canada, Danimarca e Italia. Il consumo mondiale di cannabis ad uso medico nel 2013 è stato di 51 tonnellate.

1) Sito di produzione della sostanza attiva.

In conformità a quanto previsto dall’accordo di collaborazione tra il Ministro della salute ed il Ministro della difesa firmato in data 18 set- tembre 2014 è individuato l’Agenzia industrie difesa - Stabilimento chimico farmaceutico militare di Firenze (AID-SCFM), sito in via Re- xxxxxxx Xxxxxxxx, 201 - Firenze quale luogo di coltivazione e produzione della «sostanza attiva» che deve essere effettuata in conformità all’Ac- tive Substance Master File (ASMF) depositato all’Agenzia italiana del farmaco (AIFA).

L’AID-SCFM, per avviare le attività di coltivazione e produzione, deve essere in possesso delle seguenti autorizzazioni:

autorizzazione alla coltivazione delle piante di cannabis rila- sciata dal Ministero della salute ai sensi dell’art. 27 del TU;

autorizzazione alla produzione di sostanze attive di origine ve- getale rilasciata dall’AIFA;

autorizzazione alla produzione di sostanze attive stupefacenti di origine vegetale rilasciata dal Ministero della salute ai sensi degli art. 17 e 32 del TU.

2) Stima della produzione di cannabis e controlli sulla coltivazione.

La coltivazione va effettuata utilizzando le linee genetiche indicate nell’ASMF secondo il disciplinare tecnico di coltivazione realizzato in collaborazione tra Ministero delle politiche agricole, alimentari e fore- stali (MIPAAF) e l’AID SCFM e aggiornato periodicamente.

La produzione farmaceutica di cannabis per uso medico è realiz- zata esclusivamente utilizzando piante riprodotte mediante sistemi di riproduzione agamica, per garantire la massima uniformità e standardiz- zazione dei prodotti ottenuti.

Il materiale vegetale deve provenire da piante in ottimo stato di sviluppo, sempre mantenute allo stato vegetativo ed esenti da patogeni e parassiti.

Questa condizione si ottiene allevando un numero adeguato di piante in vasi di elevate dimensioni e mantenute rinnovate costantemen- te e con metodi di riproduzione agamici tra i quali la micropropagazione in vitro.

Occorre avere tre ambienti separati:

1. ambiente 1 - ambiente dedicato all’allevamento delle piante madri in pieno sviluppo vegetativo;

2. ambiente 2 - ambiente dedicato all’allevamento delle talee per indurre la loro radicazione;

3. ambiente 3 - ambiente dedicato allo sviluppo delle piante per la produzione.

I quantitativi da produrre per anno sono determinati sulla base delle richieste predisposte dalle Regioni e dalle Province autonome su appo- sita scheda (Allegato «A») e trasmesse all’Ufficio centrale stupefacenti del Ministero della salute entro il 31 maggio di ciascun anno.

I controlli periodici relativi alle attività di coltivazione e raccolta della «sostanza attiva» sono svolti dalla Guardia di Finanza secondo le procedure di cui all’art. 29 T.U., in conformità alle specifiche del sud- detto disciplinare tecnico di coltivazione.

3) Appropriatezza prescrittiva e modalità di dispensazione.

La prescrizione di preparazioni magistrali a base di cannabis per uso medico, da rinnovarsi volta per volta, è effettuata in conformità alla normativa nazionale vigente in materia (con particolare riferimento all’art. 5, commi 3 e 4, del decreto-legge 17 febbraio 1998, n. 23, con-

vertito, con modificazioni, dalla legge 8 aprile 1998, n. 94, e all’art. 43, comma 9, del T.U.) ed integrata a fini statistici con i dati (anonimi) rela- tivi a età, sesso, posologia in peso di cannabis ed esigenza di trattamen- to da riportare sulla scheda per la raccolta dei dati dei pazienti trattati prevista nel successivo paragrafo 5) Sistema di fitosorveglianza.

Il farmacista acquista la sostanza attiva di origine vegetale a base di cannabis mediante il modello di buono acquisto previsto dal decreto ministeriale 18 dicembre 2006 (cfr art. 38 T.U.) e ne registra la movi- mentazione sul registro di entrata uscita degli stupefacenti in farmacia (art. 60 e 62 del T.U.).

Il farmacista allestisce in farmacia, in osservanza delle Norme di Buona Preparazione (NBP), preparazioni magistrali a base di cannabis che comportino la ripartizione della sostanza attiva in dose e forma di medicamento, secondo la posologia e le modalità di assunzione indi- cate dal medico prescrittore, in conformità alle indicazioni fornite nel successivo paragrafo relativo alla posologia e alle istruzioni per l’uso

medico della cannabis che prevedono l’assunzione orale del decotto e la somministrazione per via inalatoria, mediante l’uso di uno specifico vaporizzatore.

Al momento non esistono studi su eventuali effetti collaterali o tos- sicità acuta di preparazioni vegetali definite come «olio» o «soluzione oleosa» di cannabis, che consistono in non meglio specificati estratti di cannabis in olio e/o altri solventi. Pertanto, per assicurare la qualità del prodotto, la titolazione del/i principio/i attivo/i deve essere effettuata per ciascuna preparazione magistrale con metodologie sensibili e specifiche quali la cromatografia liquida o gassosa accoppiate alla spettrometria di massa ovvero il metodo di estrazione deve essere autorizzato ai sensi della normativa vigente.

La dispensazione della preparazione magistrale deve avvenire in conformità a quanto previsto dall’art. 45, commi 4 e 5 del T.U.

In analogia al combinato disposto degli articoli 43 e 45 del T.U., al fine della dimostrazione della liceità del possesso della preparazione magistrale a base di cannabis per uso medico, copia della ricetta timbra- ta e firmata dal farmacista all’atto della dispensazione deve essere con- segnata al paziente o alla persona che ritira la preparazione magistrale a base di cannabis, fermo restando il divieto previsto dall’art. 44 del T.U.

Il Ministero della salute promuove la conoscenza e la diffusione di informazioni sull’impiego appropriato delle preparazioni magistrali a base di cannabis, sulla base dei pareri dell’AIFA e dell’Istituto superiore di sanità, per quanto di rispettiva competenza, al fine della formazione dei medici e dei farmacisti e dell’informazione ai pazienti.

La rimborsabilità a carico del Servizio sanitario regionale è su- bordinata alle indicazioni emanate da parte delle Regioni o Province autonome.

4) Uso medico della cannabis, proprietà farmacodinamiche, farmacocinetiche, istruzioni d’uso, effetti collaterali ed avvertenze.

4.1 Uso medico della cannabis. (1)

Gli impieghi di cannabis ad uso medico sono presenti in studi cli- nici controllati, studi osservazionali, nelle revisioni sistematiche e nelle metanalisi della letteratura internazionale indicizzata. I risultati di questi studi non sono conclusivi sull’efficacia dell’uso medico della cannabis nelle patologie sotto indicate, le evidenze scientifiche sono di qualità moderata o scarsa, con risultati contraddittori e non conclusivi, manca- no, inoltre, dati a supporto di un favorevole rapporto rischio/beneficio per la cannabis, tuttavia vi è l’indicazione a proseguire nelle ricerche per ottenere evidenze definitive. (Xxxxx 2013; Xxxxxx 2009; Xxxxxxxx 2012; Xxxxx 2007; Xxxxxxxxxx et al. 2014; Cridge et al. 2013; Xxxxxxx et al. 2013; Grotenhermen and Xxxxxx-Xxxx 2012; Xxxxx 2011; Xxxxx et al. 2007; Navari 2013; Xxxxxxx et al., 2014; Xxxxxx 2014, Xxxxxxx et al.,

2015, Xxxxxxxxxxx et al., 2015; Xxxxxxxx et al., 2015; Xxxx 2015). Sarà quindi necessario, dopo un tempo adeguato di uso della cannabis nel- le patologie di seguito indicate, riconsiderare gli impieghi suddetti alla luce di trials clinici che in maniera rigorosa evidenzino su un numero significativo di soggetti trattati la reale efficacia della cannabis ad uso medico.

In considerazione delle evidenze scientifiche fino ad ora prodot- te, che dovranno essere aggiornate ogni due anni, si può affermare che l’uso medico della cannabis non può essere considerato una terapia pro- priamente detta, bensì un trattamento sintomatico di supporto ai trat- tamenti standard, quando questi ultimi non hanno prodotto gli effetti desiderati, o hanno provocato effetti secondari non tollerabili, o neces- sitano di incrementi posologici che potrebbero determinare la comparsa di effetti collaterali.

Gli impieghi di cannabis ad uso medico riguardano:

l’analgesia in patologie che implicano spasticità associata a do- lore (sclerosi multipla, lesioni del midollo spinale) resistente alle tera- pie convenzionali (Xxxxx 2015; Koppel et al. 2014; Xxxxx-Xxxxx et al. 2012; Rog et al. 2007; Xxxxxx et al., 2012 Xxxxxxxx et al. 2014; Xxxxxxxx et al., 2007; );

l’analgesia nel dolore cronico (con particolare riferimento al do- lore neurogeno) in cui il trattamento con antinfiammatori non steroidei o con farmaci cortisonici o oppioidi si sia rivelato inefficace (Xxxxx 2012; Xxxxxxxx 2009; Xxxxx et al. 2009; Xxxxxx et al., 2009; Xxxxxxxxx et al. 2014; Xxxxxx et al., 2013);

(1) Cfr. Riferimenti bibliografici di revisioni e studi sull’uso medico della cannabis in Bibliografia.

l’effetto anticinetosico ed antiemetico nella nausea e vomito, causati da chemioterapia, radioterapia, terapie per HIV, che non può essere ottenuto con trattamenti tradizionali (Tramèr et al. 2001; Xxxxx 2011; Cinti, 2009);

l’effetto stimolante dell’appetito nella cachessia, anoressia, per- dita dell’appetito in pazienti oncologici o affetti da AIDS e nell’anores- sia nervosa, che non può essere ottenuto con trattamenti standard (Beal et al, 1995; Xxxx et al. 1997; Xxxxxx et al. 2004; Xxxxx et al. 2007);

l’effetto ipotensivo nel glaucoma resistente alle terapie conven- zionali (Xxxxxx et al 2004; Xxxxxx et al2006);

la riduzione dei movimenti involontari del corpo e facciali nella sindrome di Xxxxxx xx xx Xxxxxxxx che non può essere ottenuta con tratta- menti standard (Xxxxxx-Vahl, 2013).

Si evidenzia che esistono diverse linee genetiche di cannabis che contengono concentrazioni differenti dei principi farmacologicamente attivi e, conseguentemente, producono effetti diversi; pertanto, gli im- pieghi ad uso medico verranno specificati dal Ministero della salute, sentiti l’Istituto superiore di sanità e l’AIFA per ciascuna linea genetica di cannabis.

4.2 Proprietà farmacodinamiche.

Dei diversi fitocannabinoidi presenti nella pianta di cannabis, sol- tanto alcuni sono capaci di interagire in misura differente con i recettori cannabinoidi endogeni CB1 e CB2. Il recettore CB1 è presente nel si- stema nervoso centrale e periferico (es. corteccia cerebrale, ippocampo, amigdala, gangli basali, substantia nigra, midollo, gli interneuroni spi- nali) ma anche nella milza, nel cuore, nei polmoni, nel tratto gastroin- testinale, nel rene e nella vescica e negli organi riproduttori. I recettori CB2 si concentrano nei tessuti e nelle cellule del sistema immune come i leucociti e la milza ma anche negli astrociti delle cellule nervose (Gro- tenhermen, 2003; information for health care professional on cannabis at shttp://xxx.xx-xx.xx.xx/xxx-xxx/xxx_xxxxxxx/xxx/xxxxxxxxx/xxx/ infoprof-eng.pdf)

Il tetraidrocannabinolo (THC) è un agonista parziale di entrambi i recettori CB ed è il responsabile degli effetti psicoattivi della cannabis per la sua azione sul recettore CB1; inoltre il THC agisce anche su altri recettori non CB e su altri target quali canali ionici ed enzimi con poten- ziali effetti antidolorifici, antinausea, antiemetici, anticinetosici, stimo- lanti l’appetito e ipotensivi sulla pressione endooculare (Xxxxxxx, 2008).

Il cannabidiolo (CBD) manca di psicoattività poiché sembra non legarsi né ai recettori CB1 né ai recettori CB2 in concentrazioni apprez- zabili, ma influenza l’attività di altri target quali canali ionici, recettori ed enzimi con un potenziale effetto antinfiammatorio, analgesico, anti nausea, antiemetico, antipsicotico, anti ischemico, ansiolitico e antiepi- lettico (Xxxxxxx , 2008) .

4.3 Proprietà farmacocinetiche.

Indipendentemente dall’uso medico o ricreazionale, le proprie- tà farmacocinetiche della cannabis variano in funzione della dose as- sunta e della modalità di assunzione (Patient information of the Dutch Office of Medicinal Cannabis at xxxx://xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xx/xx/ MedicinalCannabis/Patientinformation/).

Si fa presente che nel caso dell’uso medico della cannabis, la via di somministrazione e le dosi da utilizzare sono a discrezione del medico curante tenuto conto delle esigenze terapeutiche del paziente e che per- tanto le proprietà farmacocinetiche saranno funzione delle scelte operate (Patient information of the Dutch Office of Medicinal Cannabis at http:// xxx.xxxxxxxxxxxxxx.xx/xx/XxxxxxxxxXxxxxxxx/Xxxxxxxxxxxxxxxxxx/).

In seguito all’assunzione orale di cannabis o di THC sintetico (es. dronabinolo), soltanto il 10-20% di THC entra nel sistema circolatorio a causa di un esteso metabolismo epatico e della limitata solubilità del THC in acqua (Grotenhermen, 2003; Xxxxxxx 2007). Dopo sommini- strazione orale, sono necessari dai 30 ai 90 minuti per l’inizio dell’ef- fetto farmacologico, l’effetto massimo si ottiene entro le 2-4 ore dopo l’assunzione.

Le concentrazioni plasmatiche di THC variano in funzione della dose assunta. Ad esempio dopo somministrazione orale di 20 milligram- mi di THC si raggiungono concentrazioni plasmatiche massime tra 4 e 11 nanogrammi /millilitro tra una e 6 ore dopo la assunzione orale.

Il CBD mostra una biodisponibilità ed un assorbimento orale simili a quelli del THC. Dopo l’assunzione orale di 10 milligrammi di CBD le concentrazioni di picco sono di 2,5 ± 2,2 nanogrammi per millilitro.

In seguito all’assunzione per xxx xxxxxxxxxx xx xxxxxxxx, la biodi- sponibilità del THC varia da un 10 ad un 35%, l’effetto farmacologico inizia dopo pochi minuti e ha un picco massimo a circa un’ora dall’ina- lazione e un declino in 3-4 ore (Grotenhermen 2003). Le concentrazioni plasmatiche massime di THC si hanno entro dieci minuti dalla prima aspirazione. Il numero, la durata e l’intervallo delle aspirazioni influen- za le concentrazioni massime plasmatiche e il tempo di picco (Groten- hermen 2003, Xxxxxxx 2007).

Nel caso dell’assunzione per via inalatoria, così come nell’assun- zione orale, le concentrazioni plasmatiche di THC variano in funzione della dose inalata. Ad esempio, in seguito all’assunzione per xxx xxx- xxxxxxx di 16 o 34 milligrammi di THC, le concentrazioni plasmatiche raggiunte entro i primi dieci minuti variano rispettivamente in un range da 50-130 e 70-270 ng THC per ml di plasma dalla somministrazione per scendere al di sotto dei 5 ng/ml dopo due ore dall’ultima inalazione (Xxxxxxx 2007).

4.4 Posologia ed istruzioni per l’uso medico della cannabis.

Uso di preparazioni di origine vegetale a base di cannabis prodotte dallo Stabilimento chimico farmaceutico militare di Firenze.

Per assicurare la continuità terapeutica per ogni paziente in tratta- mento, sarà possibile utilizzare le preparazioni messe a disposizione con due diverse modalità di assunzione: per via orale o per via inalatoria. In entrambi i casi è consigliabile iniziare da dosaggi minimi su indicazione del medico, per poi eventualmente regolare tali dosaggi in funzione sia dell’effetto farmacologico che di eventuali effetti collaterali avversi.

Il medico curante indicherà al paziente la modalità e i tempi di preparazione del decotto, la quantità di infiorescenze e di acqua da uti- lizzare e il numero di somministrazioni nella giornata.

È possibile preparare un decotto di infiorescenze in acqua bollen- te, e assumere tale preparazione dopo circa 15 minuti di bollitura con coperchio. A titolo indicativo, il rapporto è di 500 mg di cannabis per 500 ml di acqua.

Qualora la somministrazione orale non produca gli effetti farma- cologici desiderati o quando il medico curante lo ritenga opportuno, è possibile utilizzare la modalità di somministrazione per via inalatoria mediante l’utilizzo di un vaporizzatore specifico per l’uso medico della cannabis. In tal caso le infiorescenze vengono poste all’interno dell’ap- parecchiatura, si attende il completamento del riscaldamento, indicato dall’apparecchio stesso e quindi si inala il prodotto vaporizzato.

Anche nel caso della somministrazione per via inalatoria, sarà il medico curante ad indicare al paziente le quantità di infiorescenze da utilizzare (usualmente 200 mg di infiorescenze), gli intervalli di tempo tra due inalazioni successive ed il numero di inalazioni da effettuare nella giornata.

4.5 Effetti collaterali.

È importante specificare che laddove esistono numerose eviden- ze sugli effetti avversi dell’uso ricreazionale di cannabis, non ci sono altrettante informazioni nel caso dell’uso medico della cannabis. Nei due casi infatti i dosaggi e le vie di somministrazione possono essere significativamente differenti.

Gli effetti collaterali più comuni, osservati dopo il consumo ricre- azionale di cannabis, sono: alterazione dell’umore, insonnia e tachicar- dia, crisi paranoiche e di ansia, reazioni psicotiche ed infine la sindrome amotivazionale. Quest’ultima consiste in apatia, mancanza di motiva- zioni, letargia, peggioramento della memoria e della concentrazione e stato di giudizio alterato.

L’uso della cannabis in associazione con bevande alcoliche inten- sifica gli effetti avversi sopra menzionati.

Il medico curante deve sempre tenere conto del rapporto rischio/ beneficio nell’uso medico della cannabis considerando che le principali controindicazioni riguardano:

adolescenti e giovani adulti a causa di alterazioni mentali che sono maggiori durante il completamento dello sviluppo cerebrale;

individui con disturbi cardio-polmonari severi in quanto l’uso di cannabis può provocare ipotensione ma anche ipertensione, sincope e tachicardia;

individui con grave insufficienza epatica, renale e soggetti con epatite C cronica a causa di un aumentato rischio di sviluppare o peg- giorare una steatosi epatica;

individui con una storia personale di disordini psichiatrici e/o una storia familiare di schizofrenia in quanto la cannabis può provocare crisi psicotiche;

individui con una storia pregressa di tossicodipendenza e/o abu- so di sostanze psicotrope e/o alcol;

individui con disturbi maniaco depressivi;

individui in terapia con farmaci ipnotico sedativi, antidepressivi o in generale psicoattivi in quanto la cannabis può generare effetti ad- ditivi o sinergici;

donne che stanno pianificando una gravidanza o sono in gravi- danza o in allattamento.

Oltre agli effetti avversi sopra menzionati, è importante sottoline- are che la cannabis è una sostanza immunomodulante ed il suo uso cro- nico altera l’omeostasi del sistema immunitario.

4.6 Avvertenze e informazioni sul rischio di dipendenza.

La cannabis è una tra le sostanze psicotrope d’abuso più utilizza- te. Essa può indurre dipendenza complessa, può provocare un danno cognitivo di memoria, cambiamenti di umore e percezioni alterate; può promuovere psicosi.

Infatti, la cannabis oltre a possedere un effetto antalgico, è in grado di modulare, in senso additivo, il sistema cerebrale della gratificazione e della ricompensa di qualsiasi individuo (Xxx A Wise and Xxxxxx X Xxxx: The Development and Maintenance of Drug Addiction. Neurop- sychopharmacology (2014) 39, 254–262).

Questi effetti possono essere «valutati» e vissuti dal soggetto in diversi modi: in alcuni casi non rivestono un’importanza rilevante e non determinano alcuna alterazione dell’equilibrio psichico e comporta- mentale del soggetto; in altri, invece, possono rappresentare la base per l’inizio di un misuso di cannabis e dell’instaurazione progressiva di uno stato di dipendenza complessa.

Quando si impiega la cannabis per uso medico, alle dosi terapeu- tiche raccomandate, solitamente inferiori a quelle per uso ricreativo, e non si utilizzano dosaggi sub terapeutici, si riduce il rischio di dipenden- za complessa. (Xxxxxxx X. Et Al: Neuropathic and chronic pain stimuli downregulate central μ-opioid and dopaminergic transmission. Trends in Pharmacological Sciences,(2010) 31, 7, 299-305; Patient information of the Dutch Office of Medicinal Cannabis at xxxx://xxx.xxxxxxxxxxxx- xx.xx/xx/XxxxxxxxxXxxxxxxx/Xxxxxxxxxxxxxxxxxx/).

Si ritiene, pertanto, opportuno che il medico prescrittore valuti at- tentamente in ogni soggetto eleggibile al trattamento, il dosaggio della sostanza utile nel caso specifico, tenendo conto anche delle aree proble- matiche correlabili ad un eventuale rischio di dipendenza complessa da cannabis del soggetto.

I soggetti in terapia, inoltre, dovrebbero essere esentati dalla guida di veicoli o dallo svolgimento di lavori che richiedono allerta mentale e coordinazione fisica per almeno 24 ore dopo l’ultima somministrazione con cannabis per uso medico.

5) Sistema di fitosorveglianza.

Nell’ambito delle attività del Sistema di sorveglianza delle sospette reazioni avverse a prodotti di origine naturale coordinato dall’Istituto superiore di sanità (ISS), il monitoraggio della sicurezza sarà effettua- to attraverso la raccolta delle segnalazioni di sospette reazioni avverse associate alla somministrazione delle preparazioni magistrali a base di cannabis, secondo le procedure del sistema di fitosorveglianza, infor- mando l’Ufficio centrale stupefacenti della Direzione generale dei di- spositivi medici e del servizio farmaceutico del Ministero della salute.

Gli operatori sanitari che osservino una sospetta reazione avversa forniscono tempestiva comunicazione all’ISS (entro 2 giorni lavorativi) della reazione attraverso la scheda di segnalazione (Allegato «B»), re- peribile sui siti dell’ISS, Ministero della salute e AIFA.

Nell’ambito delle attività di sorveglianza si prevede:

la raccolta e registrazione delle schede di segnalazione in un da- tabase dedicato e riservato presso l’Istituto superiore di sanità. Le sche- de saranno registrate in forma anonima e consultabili solo dagli esperti di tossicologia, di farmacologia e di preparazioni magistrali del comi- tato scientifico del sistema di fitosorveglianza, che avranno accesso al sistema tramite specifiche credenziali;

la valutazione clinica di tutte le segnalazioni di sospette reazioni avverse (gravi e non gravi) da parte di esperti di tossicologia, di farma- cologia e di preparazioni magistrali del comitato scientifico del sistema di fitosorveglianza;

nel caso di reazioni gravi, sarà acquisito il follow-up clinico del paziente;

nel caso di reazioni gravi, l’acquisizione dei prodotti assunti dai pazienti, tramite i Carabinieri NAS secondo le normali procedure del Ministero della salute, per le analisi di laboratorio per la determinazione e dosaggio dei principi attivi, che saranno effettuate presso l’ISS;

il ritorno dell’informazione al segnalatore sulle valutazioni ef- fettuate per via elettronica (mail) da parte dell’ISS.

Ai fini epidemiologici le Regioni e le Province autonome dovranno fornire all’ISS annualmente (trimestralmente per i primi 24 mesi) i dati aggregati per età e sesso dei pazienti trattati con preparazioni magistrali a base di cannabis. A tal fine, anche in collaborazione con l’ISS, le Re- gioni e le Province autonome dovranno predisporre una Scheda per la raccolta dei dati dei pazienti trattati. Questi dati costituiranno i denomi- natori dei tassi di segnalazione di reazioni avverse e permetteranno di evidenziare eventuali differenze di sicurezza a livello regionale.

Una relazione semestrale con le attività della fitosorveglianza sarà elaborata a cura dell’ISS e pubblicata sui siti del Ministero della salute e dell’ISS.

Le Aziende sanitarie locali provvederanno alla raccolta delle pre- scrizioni, compilate come previsto dall’art. 5, comma 3 della legge

n. 94/1998, integrate con i dati richiesti a fini statistici (cfr par. 3 Appro- priatezza prescrittiva). A tale scopo i medici all’atto della prescrizione delle preparazioni magistrali a base di cannabis dovranno riportare nella Scheda per la raccolta dei dati dei pazienti trattati i dati relativi a età, sesso, posologia in peso di cannabis ed esigenze di trattamento sulla ricetta, nonché gli esiti del trattamento nella patologia trattata.

La trasmissione dei dati, in forma anonima, in conformità con il Codice in materia di protezione dei dati personali (cfr. decreto legislati- vo 30 giugno 2003, n. 196) e come prevista dal comma 4 dell’art. 5 della legge n. 94/1998, deve essere fatta a cura delle ASL che provvederanno ad inviarli al Ministero della salute (Ufficio II della Direzione generale dei dispositivi medici e del servizio farmaceutico) e in copia, all’ISS, per il monitoraggio delle prescrizioni e alle Regioni e alle Province au- tonome per la raccolta dei dati aggregati da fornire all’ISS.

6) Costo di produzione della sostanza attiva di origine vegetale a base di cannabis.

La sostanza attiva di origine vegetale a base di cannabis avrà un costo di produzione stimato in euro 5,93 al grammo. I costi previsti non tengono conto dell’IVA da applicare.

La tariffa della cannabis sarà determinata per aggiornamento dell’allegato «A» al decreto ministeriale 18 agosto 1993, da revisionare ogni due anni in base alle eventuali fluttuazioni dei costi di produzione, sentita la FOFI (art. 125 XXXX.XX).

Bibliografia

Xxxxxx DI, Xxx CA, Xxxxx SB, Xxxxxx H, Xxxx H, Xxxxx S, Xxxxx ME, Xxxxxxxxx MC, Xxxxxxxx KL. Cannabis in painful HIV-associa- ted sensory neuropathy: a randomized placebo-controlled trial. Neuro- logy. 2007,13;68:515-521.

Aggarwal SK, Xxxxxx GT, et all. Characteristic of patients with chronic pain access treatment whit medical cannabis

In Washington States X. Xxxxx Menag 2008,5:257-286

Aggarwal SK, Kyashna-Xxxxx X, Xxxxxx GT. Dosing medical ma- rijuana: rational guidelines on trial in Washington State. MedGen Med. 2007 Sep 11;9:52.

Afsharimani B, Xxxxx K, Xxxx P, Xxxxx J. Pharmacological op- tions for the management of refractory cancer pain-what is the eviden- ce? Support Care Cancer. 2015;23:1473-81

Beal JE1, Xxxxx R, Xxxxxxxxxxx L, Xxxxxxx XX, Xxxxxxx P, Xxxxxx B, Xxxxxxxxx L, Xxxxxx TF, Xxxxxxx KV. J Pain Dronabinol as a treat- ment for anorexia associated with weight loss in patients with AIDS J Symptom Manage. 1995 Feb;10(2):89-97

Xxxx JE, Xxxxx R, Xxxxxxxxx L, Xxxxxxxxxxx L, Xxxxxxx P, Yan- gco B, Xxxxxxx XX, Xxxxxx R, Xxxxxxxx W, Xxxxxx TF, Xxxxxxx KW, Xxxxxxx KV Long-term efficacy and safety of dronabinol for acquired immunodeficiency syndrome-associated anorexia. J Pain Symptom Ma- nage. 1997;14:7-14

Xxxxxxx LM, Xxxxxxx KL, Xxxxxxxx AM, Xxxx GS. The phar- macologic and clinical effects of medical cannabis. Pharmacotherapy. 2013;33:195-209.

Xxxxxx GT, Xxxxx P, Xxxxxxx-Xxxxx X, Xxxxxx DI. Medicinal

cannabis: rational guidelines for dosing. IDrugs. 2004;7:464-470.

Cinti S. Medical marijuana in HIV-positive patients: what do we know? J Int Assoc Physicians AIDS Care (Chic). 2009 ;8:342-346

Xxxxx-Xxxxx X0, Xxxxxxx X, Xxxxx A, Xxx S, Xxxxxxxx TD, Ben- tley H, Xxxxxx B. Smoked cannabis for spasticity in multiple sclerosis: a randomized, placebo-controlled trial. CMAJ. 2012;184:1143-1150.

Xxxxxx BJ, Xxxxxxxxx RJ. Critical appraisal of the potential use of cannabinoids in cancer management. Cancer Manag Res. 2013;5:301-13.

Xxxxxx A, Xxxxxx CE, Xxxxxxxx HE. Cannabinoids for Xxxxxxxx’x Syndrome. Xxxxxxxx Database Syst Rev. 2009 (4):CD006565.

Xxxxxxxxx E, Xxxxxx M, Almog S. The pharmacokinetics, efficacy, safety, and ease of use of a novel portable metered-dose cannabis inha- ler in patients with chronic neuropathic pain: a phase 1a study. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2014;28:216-225.

Xxxxx RJ1, Xxxxxxxx W, Xxxxx F, xxx xxx Xxxxxx G, Xxxxxxxx J, Xxxxxx B, Bentley H, Xxxxxxxx JH. Smoked medicinal cannabis for neuropathic pain in HIV: a randomized, crossover clinical trial. Neurop- sychopharmacology. 2009;34:672-680.

Xxxxxxx M, Xxxxxxxxxx R, Xxxx X. Should doctors prescribe canna- binoids? BMJ. 2014 Apr 23;348:g2737.

Finnerup NB, Xxxxx N, Xxxxxxxxxxxx S, XxXxxxx E, Xxxxx R, Xxxxxxx RH, Xxxxxx I, Xxxxxxx M, Xxxxxxx P, Xxxxxx TS, Xxxxxxxx PR, Lund K, Xxxxx A, Xxxx SN, Xxxx AS, Xxxxxxxxx M, Xxxx E, Xxx- dall P, Xxxxx BH, Xxxxxxx X. Xxxxxxxxxxxxxxx for neuropathic pain in adults: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2015

;14:162-73.

Giacoppo S, Xxxxxxxxx G, Xxxxxxx M, Xxxxxxxx P, Xxxxxx X. Xxxxxxxxxxxx: New Promising Agents in the Treatment of Neurological Diseases. Molecules. 2014;19:18781-18816.

Grotenhermen F, Xxxxxx-Xxxx K. The therapeutic potential of can- nabis and cannabinoids. Dtsch Arztebl Int. 2012;109:495-501.

Grotenhermen F. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of cannabinoids. Clin Pharmacokinet. 2003;42:327-360.

Xxxxx M, Xxxxxxxxx EW, Xxxxxx J, Xxxx CL, Xxxxxxx SK, Xxxxx SD, Xxxxxx RW. Dronabinol and marijuana in HIV-positive marijuana smokers. Caloric intake, mood, and sleep. J Acquir Immune Defic Syn- dr. 2007;5: 545-554.

Health Canada. Cannabis (marihuana, marijuana) and the cannabi- noids. Ottawa: Health Canada; 2013.

Xxxx KP. Medical Marijuana for Treatment of Chronic Pain and Other Medical and Psychiatric Problems: A Clinical Review. JAMA. 2015; 313:2474-83.

Xxxxxxx MA. Human cannabinoid pharmacokinetics. Chem Biodi- vers. 2007;4:1770-1804

Xxxxxx AO, Xxxxxxxx I, Xxxx L, XxXxxx D. Therapeutic Potentials and uses of Cannabinoid Agonists in Health and Disease Conditions. British Journal of Pharmacology and Toxicology 2012; 3: 76-88.

Xxxxx NM, Mechoulam R. Cannabinoids in health and disease.

Dialogues Clin Neurosci. 2007;9:413-30.

Koppel BS, Xxxxx JC, Xxxx T, Xxxxxxxxx J, Xxxxxxx S, Xxxxxxxx G, Xxxxx D. Systematic review: efficacy and safety of medical marijuana in selected neurologic disorders: report of the Guideline Development Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2014;82:1556-63.

Xxxxx X. Xxxxxxxx and its derivatives: review of medical use. J Am Board Fam Med. 2011;(4):452-462.

Xxxxx EE, Xxxx A, XxxxxxxxxX. The medical use of cannabis for reducing morbidity and mortality in patients with HIV/AIDS. Xxxxxxxx Database of Systematic Reviews 2013;4: CD005175.

Xxxxx M E, Xxxxx AJ. Cannabis reduces opioid dose in the treatment of chronic non-cancer pain. J Pain Symptom Manage. 2003;25:496-8.

Xxxxxxx Xxxxx FC, Xxxxxxx SC, De Xxxxxx Xxxxx R, Xxxx Xxxxxxxx LM, Da Xxxxxxxx DX. Therapeutic use of Cannabis sativa on chemothe- rapy-induced nausea and vomiting among cancer patients: systematic review and meta-analysis. Eur J Cancer Care (Engl). 2008;17:431-43.

Xxxxx RJ, Xxx L, Xxxxx CA. Treatment for ataxia in multiple scle- rosis. Xxxxxxxx Database of Systematic Reviews 2007;1:CD005029.

Xxxxxx-Xxxx KR. Treatment of Xxxxxxxx syndrome with cannabi- noids. Behav Neurol. 2013;27:119-124.

Xxxxxxx X. Et Al: Neuropathic and chronic pain stimuli downregu- late central μ-opioid and dopaminergic transmission. Trends in Pharma- cological Sciences, 2010; 31,7,299-305.

Navari RM. Management of chemotherapy-induced nausea and vomiting: focus on newer agents and new uses for older agents. Drugs. 2013;73:249-62.

Xxxxxxx RG. The diverse CB1 and CB2 receptor pharmacology of three plant cannabinoids: delta9-tetrahydrocannabinol, cannabidiol and delta9-tetrahydrocannabivarin. Br J Pharmacol. 2008;153:199-215.

Xxxxxxxx BL, Xxxxxxx SL, Xxxxxxxxxx R. Neuromodulators for pain management in rheumatoid arthritis. Xxxxxxxx Database Syst Rev. 2012 Xxx 18;1:CD008921.

Xxxxxx PJ. Therapeutic potential of cannabinoid medicines. Drug Test Anal. 2014;6:24-30.

Rog DJ, Xxxxxxxx XX, Xxxxx CA. Oromucosal delta9-tetrahydro- cannabinol/cannabidiol for neuropathic pain associated with multiple sclerosis: an uncontrolled, open-label, 2-year extension trial. Clin Ther. 2007;29:2068-2079

Xxx X Xxxx and Xxxxxx X Xxxx: The Development and Maintenan- ce of Drug Addiction. Neuropsychopharmacology 2014; 39, 254–262.

Xxxxx LA, Xxxx CE. Cannabinoids for nausea and vomiting in can- cer patients receiving chemotherapy. Xxxxxxxx Database of Systematic Reviews 2011; 11: CD009464.

Xxxxxx X , Xxxxxxx RG, AAzuara-Blanco A Cannabinoids and glaucoma Br J Ophthalmol 2004;88:708-713

Xxxxxx X, Xxxxxx-Blanco A, Xxxxx H, Xxxxx M, Xxxxxxx RG, Xxx- son PJ. Effect of sublingual application of cannabinoids on intraocular pressure: a pilot study J Glaucoma. 2006;15:349-353.

Xxxxxxxxxx L, Xxx Xxxxxx E, Xxxxxxxx M, Xxxxx O, Xxxxxxxxxx S, Xxxxxxxxx R, Xxxxxx J, Xxxxxxx S, Xxxxxxxxxxxxx S. Therapeutic poten- tial of cannabinoids in neurodegenerative disorders: a selective review. Curr Pharm Des. 2014;20:2218-2230.

Xxxxxx X0, Xxxxxxxx X, Xxxxxxx X, Xxxxxx X, Xxxxx X, Xxxxxxx

H. Low-dose vaporized cannabis significantly improves neuropathic pain. J Pain. 2013;14:136-148.

Xxxxxxx PF, Xxxxx RF, Xxxxxxxxx S, Xx Xxxxx X, Xxxxx S, Her- nandez AV, Xxxxxxxxxx JC, Xxxx S, Xxxxx K, Xxxxx S, Xxxxxxxxxxxx S, Xxxxxxxx M, Xxxxxxxx X. Xxxxxxxxxxxx for Medical Use: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA. 2015;313:2456-73.

Ministero della Salute

Allegato A

QUOTE ANNUALI DI FABBRICAZIONE DI SOSTANZA ATTIVA DI ORIGINE VEGETALE A BASE DI CANNABIS

Decreto Ministeriale …………………………..

REGIONE O PROVINCIA AUTONOMA		DATA:
UFFICIO COMPETENTE:
RESPONSABILE UFFICIO:		FIRMA:
TITOLO:		EMAIL
TELEFONO:		PEC:
STIMA RELATIVA AD ANNO:

COMMENTI

(Indicare i criteri per l’individuazione della stima)

La presente scheda, completa di tutti i dati deve essere trasmessa al Ministero della Salute, Direzione Generale dei dispositivi medici e del servizio farmaceutico- Ufficio Centrale Stupefacenti entro e non oltre il 31 maggio di ciascun anno per la quota di fabbricazione di sostanza vegetale a base di cannabis per l’anno successivo.

La scheda può essere scaricata dal sito del Ministero della Salute al seguente indirizzo:…………………

La scheda completa di tutti i dati dovrà essere trasmessa al seguente indirizzo:

Ministero della Salute

Direzione Generale dei dispositivi medici e del servizio farmaceutico Xxxxxxx Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx

Xxxxx Xxxxxxx Xxxxxxx, 0 – 00000 Xxxx

PEC: xxxxx@xxxxxxxxx.xxxxxx.xx Fax: 0000000000

QUOTE DI FABBRICAZIONE DI SOSTANZA ATTIVA DI ORIGINE VEGETALE A BASE DI CANNABIS

REGIONE O PROVINCIA AUTONOMA	Quota annuale di cannabis richiesta (chilogrammi)
	Cannabis FM 2	Cannabis FM 19

Le Regioni e le Province autonome predispongono la richiesta delle quote annuali necessarie di sostanza attiva di origine vegetale a base di cannabis, sulla base dei fabbisogni dei pazienti in trattamento e di eventuali incrementi per nuove esigenze di trattamento. La quantità di sostanza attiva di origine vegetale a base di cannabis deve essere espressa in chilogrammi. La comunicazione delle quote necessarie al fabbisogno complessivo annuale potrà essere effettuata da una Regione o Provincia autonoma capofila opportunamente individuata .

Allegato B

SCHEDA DI SEGNALAZIONE PER PREPARAZIONI MAGISTRALI A BASE DI CANNABIS

SCHEDA DI SEGNALAZIONE DI SOSPETTA REAZIONE AVVERSA A PRODOTTI A BASE DI PIANTE OFFICINALI E A INTEGRATORI ALIMENTARI
INFORMAZIONI SUL PAZIENTE
1. INIZIALI	2. ETA’	3. SESSO	4. PESO CORPOREO	5. ORIGINE ETNICA
6. EVENTUALE STATO DI GRAVIDANZA ALLATTAMENTO		🞏 NO 🞏 NO	🞏 SI 🞏 SI	settimana	7. DATA INSORGENZA REAZIONE
8. DESCRIZIONE DELLA REAZIONE ED EVENTUALE DIAGNOSI			11. LA REAZIONE È MIGLIORATA CON LA SOSPENSIONE? 🞏 NO 🞏 SI
			12. E’ STATA ESEGUITA TERAPIA SPECIFICA? 🞏 NO 🞏 SI QUALE?
9. EVENTUALI ESAMI STRUMENTALI E/O DI LABORATORIO RILEVANTI:			13. GRAVITÀ DELLA REAZIONE	14. ESITO
			🞏 OSPEDALIZZAZIONE 🞏 INVALIDITÀ GRAVE O PERMANENTE 🞏 PERICOLO DI VITA 🞏 MORTE	🞏 RISOLUZIONE COMPLETA 🞏 RISOLUZIONE CON POSTUMI 🞏 REAZIONE PERSISTENTE 🞏 MORTE
10. COMMENTI SULLA RELAZIONE TRA PRODOTTO E REAZIONE 🞏 CERTA 🞏 PROBABILE			🞏 POSSIBILE	🞏 DUBBIA		🞏 SCONOSCIUTA
INFORMAZIONI SUL PRODOTTO
15. PRODOTTO SOSPETTO (indicare la denominazione e la composizione come descritte in etichetta)
15-a QUALIFICA DEL PRODOTTO 🞏 GALENICO 🞏 PRODOTTO ERBORISTICO 🞏 INTEGRATORE 🞏 ALIMENTO 🞏 ALTRO:			15-b PRODUTTORE
16. DOSAGGIO / DIE		17. XXX XX XXXXXXXXXXXXXXXX	00. DURATA DELL’USO DAL	AL	19. RIPRESA DELL’ USO 🞏 SI 🞏 NOricomparsa dei sintomi 🞏 SI 🞏 NO
20. INDICAZIONI O ALTRO MOTIVO PER CUI IL PRODOTTO È STATO ASSUNTO O PRESCRITTO
21. FARMACO(I) CONCOMITANTE(I), DOSAGGIO, VIA DI SOMMINISTRAZIONE, DURATA DEL TRATTAMENTO
22. USO CONCOMITANTE DI ALTRI PRODOTTI (specificare)
23. CONDIZIONI CONCOMITANTI E PREDISPONENTI
INFORMAZIONI SUL SEGNALATORE
24. QUALIFICA			25. DATI DEL SEGNALATORE
			NOME E COGNOME
🞏 MEDICO DI MEDICINA GENERALE 🞏 FARMACISTA			INDIRIZZO
🞏 MEDICO OSPEDALIERO		🞏 ALTRO			TEL. FAX
🞏 SPECIALISTA			E-MAIL
26. DATA DI COMPILAZIONE			27. FIRMA

Inviare la scheda compilata al fax n. 00 00000000

15A08888

Progr.Num. 0000/0000

XXXXXX XXXXX XXXXXXX XXXXXX XXXXXXX

Questo giorno lunedì 01 del mese di agosto

dell' anno 2016

si è riunita nella residenza di

xxx Xxxx Xxxx, 00 XXXXXXX

la Giunta regionale con l'intervento dei Signori:

1) Xxxxxxxxx Xxxxxxx Presidente

2) Xxxxxxx Xxxxxx Assessore

3) Xxxxxx Xxxxxxxx Xxxxxxxxx

4) Xxxxxxxx Xxxxxxx Assessore

5) Xxxxxxx Xxxx Assessore

6) Xxxxxxx Xxxxxx Xxxxxxxxx

Funge da Segretario l'Assessore Xxxxxxx Xxxxxx

Oggetto:

ATTUAZIONE DELLA LEGGE REGIONALE N° 11 DEL 17 LUGLIO 2014 E DEL DECRETO MINISTERIALE 9 NOVEMBRE 2015 INERENTI L'USO MEDICO DEI PREPARATI VEGETALI A BASE DI CANNABIS SATIVA.

Cod.documento GPG/2016/1333

Testo dell'atto

Num. Reg. Proposta: GPG/2016/1333

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LA GIUNTA DELLA REGIONE XXXXXX-ROMAGNA

Richiamati:

- la Legge regionale 17 luglio 2014 n. 11 "Disposizioni organizzative per l’erogazione di farmaci a base di cannabinoidi per finalità terapeutiche nell’ambito del servizio sanitario regionale" che:

▪ disciplina l'impiego terapeutico, a carico del servizio sanitario regionale, dei farmaci cannabinoidi dove per tali farmaci si intendono i medicinali e le preparazioni magistrali a base dei principi attivi cannabinoidi riportati nella tabella II e nella tabella dei medicinali, sezione B, di cui al decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309;

▪ detta disposizioni per l’impiego terapeutico dei medicinali e delle preparazioni magistrali a base dei principi attivi cannabinoidi in ambito ospedaliero o assimilabile e in ambito domiciliare, come previsto rispettivamente dall’art. 2 e dall’art. 3;

▪ dispone, all’art. 4, che l'impiego dei farmaci cannabinoidi debba avvenire nell’ambito di un protocollo terapeutico che evidenzi l’obiettivo terapeutico, la sicurezza nell’uso dei farmaci nonché i criteri di follow-up del paziente;

▪ dispone all’art.8 - Norma finanziaria – che gli oneri derivanti dall’uso terapeutico della cannabis, negli anni successivi all’anno 2014 siano da finanziare nei limiti degli stanziamenti annualmente autorizzati;

- il Decreto del Ministero della Salute 9 novembre 2015, pubblicato nella G.U. n.279 del 30/11/2015, "Funzioni di Organismo statale per la cannabis previsto dagli articoli 23 e

28 della convenzione unica sugli stupefacenti del 1961, come modificata nel 1972" che disciplina la produzione nazionale di sostanze e preparazioni di origine vegetale a base di cannabis, il loro uso medico, nonché le relative modalità di prescrizione e di dispensazione;

- l'Allegato tecnico al Decreto di cui al punto precedente, laddove è indicato che le evidenze scientifiche sulla cannabis

non sono conclusive sull’efficacia, sono di qualità moderata o scarsa, presentano risultati contraddittori, e mancano dati a supporto di un favorevole rapporto rischio/beneficio; l’allegato inoltre subordina la rimborsabilità a carico del SSR alle indicazioni regionali;

Dato atto che, al fine di consentire l’adozione delle indicazioni regionali cui Decreto ministeriale 9 novembre 2015 rinvia, la Commissione Regionale del Farmaco, nella prima riunione utile successiva alla pubblicazione sulla G.U. del Decreto del Ministero della Salute 9 novembre 2015 sopra citato, e quindi nella seduta del 17 dicembre 2015:

- ha adottato quale criterio per selezionare gli usi dei preparati vegetali a base di cannabis sativa rispetto ai quali esprimere parere favorevole alla rimborsabilità, la sussistenza di prove di efficacia clinica derivate da almeno un RCT di fase II o III;

- in coerenza a tale criterio ha espresso parere favorevole alla rimborsabilità dei preparati vegetali a base di cannabis sativa, limitatamente ai seguenti usi medici:

- riduzione del dolore associato a spasticità con resistenza alle terapie convenzionali o intolleranza ad altri cannabinoidi in pazienti affetti da sclerosi multipla con punteggio scala NRS ≥ 5,

- riduzione del dolore neuropatico cronico in pazienti con resistenza a trattamenti convenzionali e punteggio scala NRS ≥ 5,

- ha conseguentemente espresso parere favorevole a porre a carico del cittadino tutte le rimanenti condizioni previste dal Decreto ministeriale 9 novembre 2015;

- ha suggerito che l’inclusione in PTR del preparato vegetale a base di cannabis sativa fosse accompagnata dalla definizione del relativo percorso per la prescrizione, l’allestimento e la dispensazione;

dato atto inoltre che:

- nel mese di febbraio 2016 è stato attivato, in applicazione dei dettati del Decreto ministeriale 9 novembre 2015, un tavolo tecnico costituito da Ministero della salute, Istituto superiore di sanità e Regioni, mirato a definire le modalità di raccolta dei dati di impiego dei preparati vegetali di cannabis, al fine di valutarne la sicurezza d’uso nell’ambito del sistema nazionale di fitosorveglianza;

- sulla base dei lavori avviati dal tavolo di cui al punto precedente, il competente Servizio della Direzione Generale Cura della persona, salute e welfare ha predisposto una “Scheda per la prescrizione e il follow-up di trattamenti a base di preparati vegetali di cannabis sativa” che distingue tra gli usi a carico e non a carico del SSR, in coerenza a quanto definito dalla CRF

nella seduta del 17 dicembre 2015 e che risponde a quanto previsto dall’articolo 4 comma 1 della legge regionale n. 11/2014;

- al fine di poter corrispondere alle previsioni del Decreto 9 novembre 2015 e della Legge regionale 11 del 2014, relative al monitoraggio degli usi medici dei preparati vegetali di cannabis, la scheda di cui al punto precedente è stata predisposta per la prescrizione informatizzata sul portale Sole al quale possono accedere tutti i medici potenziali prescrittori della cannabis;

- il competente Servizio della Direzione Generale Cura della persona, salute e welfare ha inoltre predisposto il percorso per la prescrizione, l’allestimento e la dispensazione dei preparati vegetali a base di cannabis al fine di favorire il corretto e omogeneo comportamento dei professionisti coinvolti nella gestione di tali preparazioni sul territorio regionale;

richiamati inoltre:

- il Decreto del Presidente della Repubblica del 9 ottobre 1990,

n. 309 "Testo unico delle leggi in materia di disciplina degli stupefacenti e sostanze psicotrope, prevenzione, cura e riabilitazione dei relativi stati di tossicodipendenza";

- l'art. 5 del Decreto Legge 17 febbraio 1998, n. 23 "Disposizioni urgenti in materia di sperimentazioni cliniche in campo oncolo- gico e altre misure in materia sanitaria", convertito con la Legge 8 aprile 1998, n. 94 che disciplina la prescrizione di preparazioni magistrali;

Ritenuto di aggiornare l'elenco di cui alla Deliberazione regiona- le n. 1416/2012 - Aggiornamento dell'elenco dei farmaci correlati al codice di esenzione per patologia cronica e invalidante appro- vato con DGR 1894/2011, includendo tra i farmaci erogabili in re- gime di esenzione correlabili alla sclerosi multipla – cod. esen- zione 046, i preparati vegetali a base di cannabis – codice ATC N02BG;

Considerato che nella definizione degli obiettivi di spesa farmaceutica per l’anno 2016, confluiti nella Deliberazione di Giunta n. 1003/2016 – Linee di programmazione e di finanziamento delle Aziende e degli Enti del Servizio sanitario regionale per l’anno 2016, si è tenuto conto della spesa derivante dall’uso medico della cannabis a carico del SSR per un importo pari a

1.000.000 di euro;

Visti:

- la legge regionale n. 43 del 2001 (Testo unico in materia di organizzazione e di rapporti di lavoro nella Regione Xxxxxx- Romagna) e ss. mm.;

- la deliberazione della Giunta regionale n.2416 del 2008 avente ad oggetto “Indirizzi in ordine alle relazioni organizzative e funzionali tra le strutture e sull’esercizio delle funzioni dirigenziali. Adempimenti conseguenti alla delibera 999/2008. Adeguamento e aggiornamento della delibera 450/2007”;

Richiamate, infine, le proprie deliberazioni relative all'organizzazione dell'Ente Regione e alle competenze dei dirigenti regionali di seguito indicate:

- n. 193 del 27 febbraio 2015 "Contratto di lavoro ai sensi dell'art. 43 LR 43/2001 e affidamento dell'incarico di direttore generale "Sanità e Politiche Sociali";

- n. 628 del 29 maggio 2015 “Riorganizzazione della Direzione Generale Sanità e Politiche Sociali” e succ. mod.;

- n. 2189 del 21 dicembre 2015 “Linee di indirizzo per la riorganizzazione della macchina amministrativa regionale”;

- n. 56 del 25 gennaio 2016 “Affidamento degli incarichi di Direttore generale della Giunta regionale, ai sensi dell’art. 43 della L.R. 43/2001”;

- n. 270 del 29 febbraio 2016 “Attuazione prima fase della riorganizzazione avviata con delibera 2189/2015”;

- n. 622 del 28 aprile 2016 “Attuazione seconda fase della riorganizzazione avviata con delibera 2189/2015”;

- n. 702 del 16 maggio 2016 "Approvazione incarichi dirigenziali conferiti nell'ambito delle Direzioni Generali - Agenzie - Istituto, e nomina dei responsabili della prevenzione della corruzione, della trasparenza e accesso civico, della sicurezza del trattamento dei dati personali, e dell'anagrafe per la stazione appaltante";

Dato atto del parere allegato;

Su proposta dell’Assessore alle Politiche per la Salute A voti unanimi e palesi

D E L I B E R A

1) di aggiornare il Prontuario terapeutico regionale adottato con Deliberazione di Giunta regionale n. 213 del 2016, con l’inserimento di:

CANNABIS SATIVA preparato vegetale - N02BG, OS, INAL limitatamente ai seguenti usi clinici:

a) riduzione del dolore associato a spasticità con resistenza alle terapie convenzionali o intolleranza ad altri cannabinoidi in pazienti affetti da sclerosi multipla con punteggio scala NRS ≥ 5;

b) riduzione del dolore neuropatico cronico in pazienti con resistenza a trattamenti convenzionali e punteggio scala NRS

≥ 5;

2) di adottare, per rispondere alle previsioni di monitoraggio indicate dal Decreto ministeriale 9 novembre 2015 e dalla Legge regionale n.11 del 2014, agevolando i prescrittori e i farmacisti nella raccolta dei dati epidemiologici, la “Scheda informatizzata per la prescrizione e il follow-up di trattamenti a base di preparati vegetali di cannabis sativa”, riportata nell’allegato A parte integrante e sostanziale del presente atto, che assume valore di ricetta medica;

3) di stabilire che:

a) la scheda di cui al punto precedente:

- sia disponibile sul portale del progetto SOLE (Sanità On Line) per la prescrizione dei preparati di cannabis - via orale (decotto, estratti) o via inalatoria (vaporizzazione) – per tutti gli usi medici previsti dal Decreto ministeriale 9 novembre 2015;

- sia utilizzabile da parte di tutti i potenziali prescrittori del territorio regionale e nazionale che rilascino prescrizioni di cannabis ai pazienti assistiti nella Regione Xxxxxx Xxxxxxx, previa registrazione sul portale del progetto SOLE (Sanità On Line);

b) in caso di prescrizioni di preparati di cannabis da parte di medici operanti in altre regioni a pazienti assistiti nella regione Xxxxxx-Romagna potrà essere utilizzata la piattaforma SOLE; in alternativa, valgono le regole generali di prescrizione e di raccolta dei dati epidemiologici definite dal Decreto ministeriale 9 novembre 2015;

c) in caso di prescrizioni di preparati di cannabis da parte di medici operanti nella regione Xxxxxx-Romagna a pazienti assistiti in altre regioni valgono le regole generali di prescrizione e di raccolta dei dati epidemiologici definite dal Decreto ministeriale 9 novembre 2015; non dovrà in tal caso essere utilizzata la piattaforma SOLE;

4) di definire che la prescrizione a carico del SSR, in attuazione dell’art.3 della Legge regionale n.11/2014, secondo gli usi medici di cui al punto 1), possa essere rilasciata, ai soli pazienti assistiti nella Regione Xxxxxx Xxxxxxx, da parte dei medici dipendenti o convenzionati con il SSR, attraverso la piattaforma SOLE, applicando le vigenti regole in materia di esenzioni e ticket;

5) che ai fini del calcolo dell’eventuale applicazione del ticket di cui al punto precedente, il quantitativo erogato per singola prescrizione è equiparato ad una confezione;

6) di prevedere che il percorso prescrittivo di cui sopra sia applicato secondo la seguente agenda:

a) avvio del rilascio delle credenziali per l’accesso alla scheda di prescrizione della cannabis sul portale SOLE dal 16° agosto 2016;

b) erogazione delle preparazioni magistrali a carico del SSR secondo quanto indicato al punto 4) sopra riportato, dal 1° settembre 2016, solo se rilasciate dalla piattaforma SOLE. Sino a tale data possono essere considerate valide le prescrizioni rispondenti ai medesimi criteri del punto 4), anche se non generate dal portale SOLE;

7) di stabilire che:

a) in relazione a quanto indicato nell’allegato tecnico al decreto del Ministero della Salute 9 novembre 2015, i competenti Uffici della Direzione generale Cura della Persona, salute e welfare adempiano all’obbligo informativo dei dati epidemiologici sull’impiego clinico della cannabis al Ministero della Salute e all’ISS, in sostituzione delle Aziende USL e limitatamente alle prescrizioni rilasciate sul portale SOLE, ricorrendo all’archivio delle prescrizioni effettuate attraverso la piattaforma SOLE;

b) nei casi in cui la prescrizione non sia rilasciata tramite il portale SOLE (precedenti punti 3b – qualora non si ricorra alla piattaforma SOLE - e 3c) si applichino le regole di monitoraggio previste dal Decreto ministeriale 9 novembre 2015 e sue disposizioni applicative;

8) di adottare il “Percorso per la prescrizione, l’allestimento e la dispensazione dei preparati vegetali a base di cannabis sativa nella Regione Xxxxxx-Romagna”, riportato in allegato B) parte integrante e sostanziale del presente atto, allo scopo di promuovere comportamenti omogenei nel territorio regionale;

9) di dare mandato al Responsabile del Servizio Assistenza Territoriale di provvedere ad eventuali aggiornamenti degli Allegati A e B alla presente deliberazione;

10) di aggiornare l'elenco di cui alla Deliberazione regionale n. 1416/2012 - Aggiornamento dell'elenco dei farmaci correlati al codice di esenzione per patologia cronica e invalidante approvato con DGR 1894/2011, includendo tra i farmaci erogabili in regime di esenzione correlabili alla sclerosi multipla – cod. esenzione 046, i preparati vegetali a base di cannabis – codice ATC N02BG;

11) di prevedere che siano elaborate dai competenti Servizi regionali specifiche indicazioni operative inerenti la rilevazione dei dati di spesa e consumo a carico SSR dei preparati magistrali a base di cannabis nei relativi flussi informativi regionali dell’assistenza farmaceutica.

Allegato parte integrante - 1

Allegato A) Scheda per la prescrizione medica magistrale - da rinnovarsi volta per volta - e il follow-up dei trattamenti a base di preparati vegetali di cannabis sativa

DM 9 novembre 2015; Legge regionale n.11 17 luglio 2014; Legge 8 aprile 1998, n. 94; DPR 309/90

Medico prescrittore (nome e cognome) :                                  Struttura di riferimento del medico:                                         Indirizzo Ambulatorio:                                                   Tel.                               e‐mail                        Medico di Medicina generale dell’assistito                  

Codice identificativo del paziente generato dalla piattaforma SOLE                     AUSL di residenza                        Regione          

Data di nascita             Sesso M 🞎 F 🞎

Codice esenzione/fascia di reddito:   Non esente 🞎

IMPIEGO MEDICO DELLA CANNABIS A CARICO DEL SSR

1. Riduzione del dolore associato a spasticità con resistenza alle terapie convenzionali o intolleranza ad altri cannabinoidi in pazienti affetti da sclerosi multipla

Codice ICD IX ……………………… Entità del dolore: specificare punteggio scala NRS (>5) …………

2. Riduzione del dolore neuropatico cronico in pazienti con resistenza a trattamenti convenzionali

Specificare: Patologia ……………………………………………………………………………………………………………………….…………….

Codice ICD IX ……………………… Entità del dolore: specificare punteggio scala NRS (>5) …………

IMPIEGO MEDICO DELLA CANNABIS NON A CARICO DEL SSR

3. Riduzione del dolore associato a spasticità con resistenza alle terapie convenzionali o intolleranza ad altri cannabinoidi in pazienti affetti da sclerosi multipla

Codice ICD IX ……………………… Entità del dolore: specificare punteggio scala NRS (<5) …………

4. Riduzione del dolore neuropatico cronico in pazienti con resistenza a trattamenti convenzionali

Specificare: Patologia ……………………………………………………………………………………………………………………….…………….

Codice ICD IX ……………………… Entità del dolore: specificare punteggio scala NRS (<5) …………

5. Riduzione del dolore associato a spasticità con resistenza alle terapie convenzionali in pazienti affetti da lesioni del midollo spinale

Specificare: Patologia ………………………………………………………….

Codice ICD IX ……………………… Entità del dolore: specificare punteggio scala NRS …………

6. Riduzione del dolore non neuropatico cronico in pazienti con resistenza a trattamenti convenzionali Specificare: Patologia ………………………………………………………….

Codice ICD IX ……………………… Entità del dolore: specificare punteggio scala NRS …………

7. Effetto anticinetosico ed antiemetico nella nausea e vomito, causati da chemioterapia, radioterapia, terapie per HIV, che non può essere ottenuto con trattamenti tradizionali

Specificare: Patologia …………………………………………………………. Codice ICD IX ………………………

8. Effetto stimolante dell’appetito nella cachessia, anoressia, perdita dell’appetito in pazienti oncologici o affetti da AIDS e nell’anoressia nervosa, che non può essere ottenuto con trattamenti standard

Specificare: Patologia …………………………………………………………. Codice ICD IX ………………………

9. Effetto ipotensivo nel glaucoma resistente alle terapie convenzionali

Specificare: Patologia …………………………………………………………. Codice ICD IX ………………………

10. Riduzione dei movimenti involontari del corpo e facciali nella sindrome di Xxxxxx xx xx Xxxxxxxx che non può essere ottenuto con trattamenti standard

Specificare: Patologia …………………………………………………………. Codice ICD IX ………………………

11. altro (specificare) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Specificare: Patologia …………………………………………………………. Codice ICD IX ………………………

□ Cannabis FM 2

□ Cannabis FM 19

PRESCRIZIONE

□ Bedrocan* □ Bedica*

□ Bediol*

□ Bedrobinol*

* nelle more della piena disponibilità della produzione nazionale, segnalata dal sistema prescrittivo SOLE

□ Prima prescrizione □ Prosecuzione terapia

□ Sostituisce terapia convenzionale □ Integra terapia convenzionale

Formulazione della cannabis

□ Preparato vegetale per decotto o per vaporizzazione ripartito in: □ cartine/buste □ filtro □ opercoli/capsule

□ Altro (specificare titolo e dosaggio) …………………………………………………………………………………………

□ Flacone 5 gr di preparato vegetale non ripartito (consentito con autorizzazione delle Commissioni Farmaco di Area Vasta)

Via di somministrazione

□ Orale (decotto)

□ Inalatoria (vaporizzazione)*

*Il vaporizzatore e i relativi accessori non sono a carico del SSR

Posologia

Dose unitaria: mg (o altro) ………………………….

Dose totale: mg (o altro) /die………………………….

Numero di somministrazioni giornaliere ………………………….

Numero di giorni di terapia/durata del trattamento (massimo 30 giorni)

Data         

Timbro e firma del Medico prescrittore

(da inserire nella copia cartacea rilasciata al paziente)

SEZIONE DA COMPILARE SOLO ALLA PRIMA PRESCRIZIONE

Terapia convenzionale

il trattamento precedente non ha prodotto gli effetti desiderati

il trattamento precedente ha provocato effetti indesiderati non tollerabili

il trattamento necessita di incrementi posologici che potrebbero superare la dose terapeutica

altro (specificare)                                     

Paziente già in trattamento con prodotti a base di cannabis

Prodotto

posologia                                                          Data dell’ultima assunzione di cannabis

Durata del precedente trattamento con prodotti a base di cannabis

< 6 mesi 6-12 mesi > 12 mesi

Il trattamento ha migliorato la sintomatologia

il trattamento non ha modificato la sintomatologia

Il trattamento ha peggiorato la sintomatologia

sono comparsi effetti indesiderati

FOLLOW UP

Visita di follow up data     /     /    

□ Prosecuzione della terapia. □ Entità del dolore (per gli impieghi medici 1,2,3, 4, 5 e 6): punteggio scala NRS ………………

□ Miglioramento (per gli impieghi medici 7, 8, 9, 10 e 11)

□ Sospensione della terapia per: □ inefficacia;

□ eventi avversi (specificare): ………………………….………………………….

Timbro e firma del Medico prescrittore (da inserire nella copia cartacea rilasciata al paziente)

Sezione da compilare a cura della Farmacia Data di spedizione      /     /    

Importi:

costo della preparazione galenica: €

ticket (se a carico del SSR) €

Timbro della Farmacia (da inserire nella copia cartacea)

Allegato parte integrante - 2

Allegato B

Percorso per la prescrizione, l’allestimento e la dispensazione dei preparati vegetali a base di cannabis sativa nella

Regione Xxxxxx-Romagna

1. Modalità di Prescrizione

1a.Prescrittori

La prescrizione dei trattamenti con preparati vegetali a base di cannabis può essere effettuata da tutti i medici iscritti all’Ordine professionale - sia dipendenti, sia convenzionati con il Servizio sanitario regionale, sia liberi professionisti (nel seguito indicati come medico).

1b. Raccolta del consenso al trattamento farmacologico

Il medico, valutate le condizioni cliniche del paziente e, accertata l’eleggibilità al trattamento con preparati vegetali a base di cannabis, raccoglie il consenso dell’assistito o del suo legale rappresentante al trattamento1 dopo averlo adeguatamente informato in merito a: proposta terapeutica, benefici attesi, rivalutazione della terapia impostata, modalità e tempi di somministrazione della cannabis, possibili effetti collaterali e avvertenze del caso.

In caso di ulteriore prescrizione allo stesso paziente da medico diverso dal precedente è necessario che venga nuovamente raccolto il consenso al trattamento.

1c. Prescrizione

La prescrizione di preparati vegetali a base di cannabis per uso medico:

- è da rinnovarsi volta per volta2;

- è effettuata in conformità alla Legge 8 aprile 1998 n. 94, con particolare riferimento all'art. 5, comma 3:

"... Nella ricetta il medico dovrà trascrivere, senza riportare le generalità del paziente, un riferimento numerico o alfanumerico di collegamento a dati d'archivio in proprio possesso che consenta, in caso di richiesta da parte dell'autorità sanitaria, di risalire all'identità del paziente trattato.";

- è integrata, a fini statistici, con i dati anonimi relativi a età, sesso, posologia in peso di cannabis ed esigenza di trattamento3.

1 Art. 5, comma 3, Legge 8 aprile 1998 n. 94

2 Art. 43, comma 9, D.P.R. 309/90

3 Decreto del Ministero della Salute 9 Novembre 2015

Al fine di rispondere a quanto sopra richiesto, agevolando i prescrittori e i farmacisti nella raccolta dei dati epidemiologici, e alle esigenze di fitosorveglianza3, nella regione Xxxxxx-Romagna è stata predisposta una “Scheda informatizza per la prescrizione medica magistrale e il follow-up dei trattamenti a base di preparati vegetali di cannabis sativa” - di seguito Scheda

- disponibile sul portale del progetto SOLE (Sanità On Line). Tale Scheda assume valore di ricetta medica.

Il medico rilascia al paziente la stampa della ricetta generata

dal portale SOLE dopo averla timbrata e firmata. Tale stampa contiene, rispetto alla Scheda compilata on-line dal medico, solo le informazioni utili per la dispensazione del prodotto, e risponde ai requisiti dettati dall’art. 5, comma 3, Legge 8 aprile 1998 n. 94.

A solo titolo esemplificativo si riporta di seguito un esempio di ricetta magistrale di cannabis sativa generata dalla piattaforma SOLE dopo compilazione della Scheda:

Il sistema di prescrizione SOLE garantisce l’anonimizzazione della prescrizione generando un codice alfanumerico del paziente; tale sistema di prescrizione inoltre contiene alcuni menù a tendina che agevolano la compilazione della Scheda, quali ad esempio: Regione residenza e AUSL di residenza dell’assistito, strutture dell’Azienda sanitaria a cui appartiene il prescrittore, patologia e relativo codice ICD IX.

La Scheda è utilizzabile da parte di tutti i potenziali prescrittori del territorio regionale e nazionale che rilascino prescrizioni di cannabis ai pazienti assistiti nella Regione Xxxxxx Xxxxxxx, previa registrazione sul portale del progetto SOLE (Sanità On Line).

In caso di prescrizioni di preparati di cannabis da parte di medici operanti in altre regioni a pazienti assistiti nella regione Xxxxxx-Romagna potrà essere utilizzata la piattaforma

SOLE; in alternativa, valgono le regole generali di prescrizione e di raccolta dei dati epidemiologici definite dal Decreto ministeriale 9 novembre 2015.

In caso di prescrizioni di preparati di cannabis da parte di medici operanti nella regione Xxxxxx-Romagna a pazienti assistiti in altre regioni valgono le regole generali di prescrizione e di raccolta dei dati epidemiologici definite dal Decreto ministeriale

9 novembre 2015; non dovrà in tal caso essere utilizzata la piattaforma SOLE.

La Scheda per la prescrizione della Cannabis può essere recuperata nel portale SOLE unicamente dal prescrittore che l’ha rilasciata.

All’atto della prescrizione sulla piattaforma SOLE il medico prescrittore dovrà fornire al paziente le informative – modulistica disponibile sulla piattaforma – propedeutiche all’acquisizione del consenso al trattamento dei dati personali e alla memorizzazione degli stessi nell’infrastruttura SOLE.

Nel caso venisse a mancare tale consenso, il medico potrà rilasciare la prescrizione tramite SOLE, ma poiché la piattaforma in questi casi non è in grado di generare il codice alfanumerico, quest’ultimo dovrà essere attribuito direttamente dal medico, riportato sulla prescrizione e collegato a dati d'archivio in possesso del medico, come previsto dalla legge 94/98, art. 5 comma 3.

Il medico può prescrivere un quantitativo di cannabis fino a coprire un massimo di 30 giorni di terapia.

Le preparazioni magistrali a base di preparati vegetali di cannabis possono essere prescritte per via orale (decotto, estratti) o per via inalatoria.

In riferimento a “posologia e istruzioni per l’uso medico della cannabis”, “effetti collaterali”, “avvertenze e informazioni sul rischio di dipendenza”, si rinvia a quanto riportato nell’Allegato tecnico al Decreto ministeriale 9 novembre 2015, punti 4.4, 4.5,

4.6.

La normativa di riferimento prevede che la prescrizione magistrale in ambito territoriale sia anonima. In ambito di ospedaliero la prescrizione è nominale; è pertanto necessario che, in caso di prescrizioni da parte del medico ospedaliero per pazienti ricoverati, siano resi evidenti i dati anagrafici sulla prescrizione generata e stampata dal sistema SOLE, secondo le modalità localmente definite (anche apponendo adeguata etichetta), al fine di individuare in maniera univoca il paziente al quale deve essere somministrato il trattamento e non generare quindi errori di terapia.

Alla visita di follow-up del paziente, prevista al termine del trattamento prescritto, il medico decide se proseguire o sospendere il trattamento.

In caso di prosecuzione del trattamento il medico specifica l’entità del dolore, secondo la scala NRS, o il miglioramento raggiunto.

In caso di sospensione del trattamento il medico specifica le relative motivazioni.

1d. Usi medici prescrivibili a carico del Servizio Sanitario Regionale (SSR)

I medici dipendenti o convenzionati con il SSR possono prescrivere a carico del SSR, attraverso la piattaforma SOLE, gli usi medici dei preparati vegetali a base di cannabis per i quali al momento sono disponibili prove di efficacia cliniche derivate da RCT almeno di fase II, quali:

‐ riduzione del dolore associato a spasticità con resistenza alle terapie convenzionali o intolleranza ad altri cannabinoidi in pazienti affetti da sclerosi multipla con punteggio scala NRS ≥ 5;

‐ riduzione del dolore neuropatico cronico in pazienti con resistenza a trattamenti convenzionali e punteggio scala NRS

≥ 5.

L'erogazione delle preparazioni magistrali a base di cannabis a carico del SSR è destinata ai soli assistiti dalla Regione Xxxxxx Xxxxxxx, qualora la prescrizione sia rilasciata da medici convenzionati o dipendenti dal SSR attraverso la piattaforma SOLE, e avviene applicando le vigenti regole in materia di esenzioni e ticket.

Ai fini del calcolo dell’eventuale applicazione del ticket, il quantitativo erogato per singola prescrizione è equiparato ad una confezione.

1e. Registrazione dei medici prescrittori sul portale SOLE

Per poter prescrivere i preparati vegetali a base di cannabis a cittadini assistiti nella regione Xxxxxx-Romagna è necessario che il medico sia autorizzato ad accedere al portale SOLE.

I medici convenzionati con il SSR, già in possesso delle credenziali di accesso al portale SOLE, potranno inviare la richiesta di abilitazione alla prescrizione della cannabis al servizio Gestione Utenti Portale SOLE (xxxxxxxxxxxxxx.xxxx@xxx0000.xx); l’abilitazione al sistema è confermata con una e-mail di risposta automatica alla mail personale del medico.

I medici dipendenti con il SSR, qualora non ancora in possesso delle credenziali di accesso al portale SOLE, dovranno rivolgersi

all'Azienda USL di riferimento che, tramite i propri referenti CUP 2000, segnaleranno a CUP 2000 i nominativi da abilitare.

I medici liberi professionisti dovranno fare richiesta di autorizzazione utilizzando l’interfaccia web della piattaforma SOLE, raggiungibile al seguente indirizzo xxxxx://xxxxxxxxxxxxxx.xxxxxxxx-xxxx.xx.

Le informazioni che dovranno fornire sono le seguenti:

• nome, cognome e codice fiscale;

• indirizzo e-mail PEC personale da utilizzare per le comunicazioni e la gestione della password per accedere all’interfaccia di prescrizione;

• comune e provincia in cui si trova lo studio medico. Sarà necessario allegare:

• l'autocertificazione:

- del titolo di studio (tipo di laurea, data del conseguimento e Università presso cui è stata conseguita);

- dell'abilitazione professionale;

- dell'iscrizione all’albo (ordine provinciale, da quando e numero);

• l’autorizzazione, alla società CUP 2000, al trattamento dei dati sensibili su specifica modulistica disponibile sul portale SOLE;

• copia di un documento di riconoscimento in corso di validità.

L’abilitazione al sistema verrà confermata tramite l'invio delle credenziali alla mail personale del medico.

Periodicamente il servizio di gestione utenti del portale SOLE effettuerà delle estrazioni a campione fra i medici liberi professionisti censiti al fine di verificare le informazioni da questi fornite.

Per eventuali esigenze di supporto tecnico all’utilizzo delle funzionalità sul portale SOLE è possibile contattare il servizio di Help Desk al numero 800.179944 o inviare un'e-mail all’indirizzo xxxxxxxxxx@xxxxxxxx-xxxx.xx.

A seguito del rilascio delle credenziali il prescrittore autorizzato potrà effettuare il log-in al portale SOLE dalla pagina xxxxx://xxx.xxxxxxxx-xxxx.xx/xxxxxxxx e accedere alla Scheda seguendo il percorso Area clinica/Servizi Web/Piani Terapeutici.

2. Approvvigionamento, allestimento, dispensazione, adempimenti del farmacista

2a Approvvigionamento

Il farmacista si approvvigiona della sostanza attiva di origine vegetale (cannabis FM2, cannabis FM19)4, nel rispetto della normativa di riferimento (DPR 309/90), presso lo Stabilimento Chimico Farmaceutico Militare di Firenze individuato come luogo di coltivazione e produzione con il decreto ministeriale 9 novembre 2015.

Nelle more della piena disponibilità di sostanze attive a base di cannabis di produzione nazionale, anche in riferimento alle linee genetiche che contengono differenti concentrazioni di principi farmacologicamente attivi, i preparati vegetali di cannabis di importazione (Bedrocan, Bediol, Bedrobinol, Bedica) sono disponibili attraverso i normali canali distributivi delle sostanze attive o tramite importazione diretta.

2b Allestimento

Il farmacista allestisce in farmacia le preparazioni magistrali a base di cannabis ripartendo la sostanza attiva in dose e forma di medicamento nel rispetto delle Norme di Buona Preparazione (NBP) e in base alla posologia e alla via di somministrazione indicate dal medico nella prescrizione.

In casi particolari legati alla condizioni cliniche del paziente e alla posologia prescritta, sulla base della prescrizione medica e su autorizzazione delle Commissioni del Farmaco di Area Vasta, in alternativa all’allestimento della preparazione magistrale, può essere direttamente erogato al paziente il flacone di preparato vegetale da 5g. Tale erogazione al paziente può avvenire solamente dalle strutture del SSR.

Il Decreto 9 novembre 2015 cita anche preparazioni vegetali definite “olio” o “soluzione oleosa” di cannabis che consistono in estratti di cannabis in olio e/o altri solventi riguardo alle quali non esistono studi su eventuali effetti collaterali o tossicità acuta. Se tuttavia il prescrittore decidesse di ricorrere a tali preparazioni magistrali il farmacista dovrebbe effettuare, a garanzia della loro qualità, la titolazione del/i principio/i attivo/i, per ciascuna di esse, con metodologie sensibili e specifiche quali la cromatografia liquida o gassosa accoppiate alla spettrometria di massa.

Potrà essere valutata l’opportunità di centralizzare in un unico punto per Area vasta lo stoccaggio e l’allestimento delle preparazioni magistrali a base di cannabis per l’ambito ospedaliero.

4 Al momento non sono disponibili schede informative.

2c Dispensazione

Il farmacista eroga la preparazione magistrale a base di cannabis e, in conformità alla vigente disciplina in materia di sostanze stupefacenti e psicotrope (DPR 309/90), ne registra la movimentazione sul registro di entrata e uscita.

Il farmacista ospedaliero eroga alle Unità operative ospedaliere e territoriali e alle strutture/servizi dell’assistenza territoriale la preparazione magistrale richiesta tramite la ricetta generata dal portale SOLE. Per l'erogazione degli stupefacenti a tali strutture, è previsto inoltre l'utilizzo di bollettario specifico (DM 15 Febbraio 1996. G.U. 23 Febbraio 1996 n.45).

Alla dimissione ospedaliera, in relazione alla dose unitaria e al numero di somministrazioni giornaliere definite dal prescrittore, può essere erogato un quantitativo di preparato tale da garantire la continuità terapeutica fino alla visita del medico curante e comunque non superiore a 30 giorni di terapia.

2d Adempimenti del farmacista convenzionato

La ricetta generata dal portale SOLE per i cittadini assistiti nella regione Xxxxxx-Romagna, o secondo il D.M. 9 novembre 2015 per i cittadini assistiti in altre regioni, è rilasciata al paziente dal medico e contiene un’apposita sezione dove il farmacista riporta la data di spedizione, il prezzo della preparazione e il timbro della farmacia.

Il Decreto ministeriale del 9 novembre 2015, rinviando all’aggiornamento dell’Allegato A al Decreto ministeriale 18 agosto 1993, prevede un costo stimato di produzione della cannabis pari a 5,93 € al grammo, IVA esclusa.

Il farmacista trasmette mensilmente le ricette, in originale se SSR o in copia se non a carico SSR, all'Azienda Unità sanitaria locale di competenza.

In caso di preparazione erogata in regime SSR, il farmacista consegna la ricetta unitamente alla Distinta Contabile Riepilogativa corrispondente.

Ai fini della registrazione sul registro di entrata e uscita degli stupefacenti, il farmacista utilizza una copia della ricetta come documento giustificativo.

Il farmacista consegna copia della ricetta timbrata e firmata al paziente o alla persona che ritira la preparazione magistrale, secondo la normativa vigente in tema di stupefacenti, come

documento giustificativo del possesso della preparazione a base di cannabis.

2e Adempimenti dell’Azienda sanitaria locale

Le ricette di cui al punto precedente sono inoltrate al Ministero della Salute, secondo quanto previsto dall’art. 5 comma 4 della legge 94/08.

3. Sistema di fitosorveglianza

Il monitoraggio della sicurezza relativa a prodotti di origine naturale è coordinato dall’Istituto Superiore di Sanità (ISS).

La raccolta delle segnalazioni di sospette reazioni avverse associate alla somministrazione delle preparazioni magistrali a base di cannabis, gravi e non gravi, avviene secondo le procedure del sistema di fitosorveglianza: gli operatori sanitari che osservino una sospetta reazione avversa ne forniscono tempestiva comunicazione, entro 2 giorni lavorativi dalla reazione, compilando la scheda cartacea di segnalazione reperibile sui siti dell’ISS, del Ministero della salute e di AIFA (sito web:xxxx://xxx.xxxxxxxxx.xxx.xx/xxxxx/xxxx/ pdf/scheda_fito.pdf) e inviando la stessa tramite fax al numero 00-00000000.

Copia della segnalazione di reazione avversa dovrà essere inviata anche tramite e-mail al Centro Regionale di Farmacovigilanza, al seguente indirizzo: xxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxx.xxxxxx-xxxxxxx.xx

Presso l’Istituto Superiore di Sanità, nell’ambito delle attività di sorveglianza, le schede di segnalazione saranno raccolte e registrate in un database dedicato al fine di procedere ad una valutazione clinica.

In caso di reazioni gravi il livello centrale potrà richiedere un follow-up clinico del paziente e, se necessaria, l’acquisizione dei prodotti assunti dal paziente.

L’indicazione dell’indirizzo e-mail del segnalatore sulla scheda di reazione avversa potrà consentire il ritorno dell’informazione sulle valutazioni effettuate da parte dell’ISS.

4. Monitoraggio dei trattamenti effettuati

L’allegato tecnico al decreto del Ministero della Salute 9 novembre 2015 pone a carico delle Aziende USL l’obbligo di trasmettere al Ministero della Salute e all’ISS i dati epidemiologici relativi alle prescrizioni raccolte.

La Regione adempie direttamente a tale obbligo informativo, relativamente alle prescrizioni rilasciate sul sistema SOLE, in sostituzione delle Aziende USL, ricorrendo all’archivio delle prescrizioni rilasciate tramite la piattaforma SOLE.

Allegato parere di regolarità amministrativa

REGIONE XXXXXX-ROMAGNA

Atti amministrativi GIUNTA REGIONALE

Xxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx, Direttore generale della DIREZIONE GENERALE CURA DELLA PERSONA, SALUTE E WELFARE esprime, ai sensi dell'art. 37, quarto comma, della L.R. n. 43/2001 e della deliberazione della Giunta Regionale n. 2416/2008 e s.m.i., parere di regolarità amministrativa in merito all'atto con numero di proposta GPG/2016/1333

data 20/07/2016 IN FEDE

Xxxxxxxxxx Xxxxxxxxxxxx

Progr.Num.

1250/2016

N.Ordine 31

omissis

L'assessore Segretario: Xxxxxxx Xxxxxx

Il Responsabile del Servizio Affari della Presidenza