MODELLO PER DELEGA

Il/la sottoscritt ………………………………………….. nat….. il ………………

a ………………………. ..……( …..) codice fiscale……………………………....

documento d’identità ………………………………..n …………………………….

rilasciato da ………………………………………………….. il ……………………

in qualità di …………………………………………………………………………..

DELEGA

Il Sig. …………………………………………………nat …. Il ……………………..

a ………………………. ..……( …..) codice fiscale……………………………....

residente a ………………………… prov ……… via/ piazza …………………..

documento d’identità ………………………………..n …………………………….

rilasciato da ………………………………………………….. il ……………………

al ritiro/ deposito di …………………………………………………………………

a richiedere per mio conto …………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………….

Data ……………….

Il delegante *

………………………………