CIG: 8624256132 – CUP: E84I19002050001
ALLEGATO 2 ALLA LETTERA D’INVITO DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
Procedura indetta, ai sensi dell’art. 1, comma 2, lett. b), del D.L. n. 76/2020, volta all’affidamento ad una Contract Research Organization (CRO) dei «Servizi tecnico – scientifici e amministrativi per l’organizzazione, il monitoraggio, la gestione e la conduzione dello studio sulla “diagnosi genomica congiunta di rischio genetico e di sensibilità ai nuovi farmaci nelle neoplasie del seno, ovaio e colon”»
CIG: 8624256132 – CUP: E84I19002050001
Xxx Xxxxxxx Xxxxxxx x. 0, 00000 – Xxxx (XX) Uffici c/o Istituto Superiore di Sanità
Xxxxx Xxxxxx Xxxxx, x. 000, 00000 – Roma C.F. 9726252058
Il sottoscritto: nato a: il in qualità di [barrare la casella di interesse]
Titolare (in caso di ditta individuale); Legale Rappresentante;
Procuratore (come da allegata procura in data avanti al Notaio
con Studio in n. di repertorio );
dell’impresa:
con sede nel Comune di: Provincia di
Codice Fiscale: Partita I.V.A.:
CHIEDE
che l’impresa sopra indicata sia ammessa a partecipare alla procedura in oggetto in qualità di:
[barrare la casella di interesse]
impresa individuale (art. 45, comma 2, lett. a), del D.Lgs. 50/2016);
società [specificare tipo] ;
consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro (art. 45, comma 2, lett. b), del D.Lgs. 50/2016);
[indicare il/i consorziato/i per il/i quale/i concorre alla gara [N.B.: qualora il consorzio non indichi per quale/i consorziato/i concorre, si intende che lo stesso partecipa in nome e per conto proprio]
codice fiscale sede
codice fiscale sede
codice fiscale sede
consorzio tra imprese artigiane (art. 45, comma 2, lett. b) del D.Lgs. 50/2016)
[indicare il/i consorziato/i per il/i quale/i concorre alla gara [N.B.: qualora il consorzio non indichi per quale/i consorziato/i concorre, si intende che lo stesso partecipa in nome e per conto proprio]
codice fiscale sede
codice fiscale sede
codice fiscale sede
consorzio stabile (art. 45, comma 2, lett. c), del D.Lgs. 50/2016)
[indicare il/i consorziato/i per il/i quale/i concorre alla gara (N.B.: qualora il consorzio non indichi per quale/i consorziato/i concorre, si intende che lo stesso partecipa in nome e per conto proprio)]
codice fiscale sede
codice fiscale sede
codice fiscale sede
Mandataria di un raggruppamento temporaneo (art. 45, comma 2, lett. d), del D.Lgs. 50/2016):
o tipo orizzontale
o tipo verticale
o costituito
o costituendo
Mandataria di un consorzio ordinario di concorrenti (art. 45, comma 2, lett. e), del D.Lgs. 50/2016):
o costituito
o costituendo
[Le tabelle sottostanti devono essere compilate solo in caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario, costituendi o costituiti. In tal caso, per ciascun operatore occorrerà indicare la ragione sociale, la sede legale, la partita I.V.A. o codice fiscale, le parti della prestazione di competenza, la quota di partecipazione all’operatore plurisoggettivo e la quota di esecuzione della prestazione]
Ragione sociale Operatore Mandatario/ Capofila/Capogruppo | Partita I.V.A./Codice fiscale | Sede legale | Parti della prestazione di competenza | Quota di partecipazione | Quota di esecuzione |
Ragione sociale Operatore Mandante/Consorziata | Partita I.V.A./Codice fiscale | Sede legale | Parti della prestazione di competenza | Quota di partecipazione | Quota di esecuzione |
□ nel caso di raggruppamenti temporanei o consorzi ordinari costituendi si impegna, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo ai raggruppamenti temporanei o consorzi ai sensi dell’art. 48 comma 8 del Codice e quindi a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza all’impresa qualificata come mandataria che stipulerà il contratto in nome e per conto delle mandanti/consorziate.
aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete (art. 45, comma 2, lett. f), del D.Lgs. 50/2016):
o dotata di organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica;
o dotata di organo comune con potere di rappresentanza, ma priva di soggettività giuridica;
o sprovvista di un organo comune, ovvero con organo comune privo del potere di rappresentanza, ovvero privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria;
[I quadri sottostanti devono essere compilati solo in caso di aggregazione di imprese di rete. In tal caso, per ciascuna delle imprese aderenti al contratto di rete che partecipano alla gara occorrerà indicare la ragione sociale, la partita I.V.A. o codice fiscale, la sede legale, le parti della prestazione di competenza, la quota di partecipazione all’operatore plurisoggettivo e la quota di esecuzione della prestazione]
Ragione sociale Organo comune | Partita I.V.A./Codice fiscale | Sede legale | Parti della prestazione di competenza | Quota di partecipazione | Quota di esecuzione |
Ragione sociale Operatore retista partecipante alla gara | Partita I.V.A./ Codice fiscale. | Sede legale | Parti della prestazione di competenza | Quota di partecipazione | Quota di esecuzione |
□ GEIE
A tal fine, sotto la propria responsabilità, dichiara:
1. che i recapiti presso i quali si intendono ricevere le comunicazioni della Stazione Appaltante sono i seguenti:
▪ domicilio eletto:
▪ indirizzo posta elettronica ordinaria:
▪ indirizzo posta elettronica certificata (PEC):
▪ numero di telefono:
▪ numero di fax:
autorizzando espressamente la Stazione Appaltante all’uso, anche esclusivo, dei suddetti mezzi per effettuare le comunicazioni;
2. di essere informato che la Stazione Appaltante non sarà responsabile per il tardivo o mancato recapito delle comunicazioni di cui al precedente punto 1) in caso di mancata indicazione dei dati suddetti e/o di mancato avviso del cambiamento degli indirizzi mail e/o di cambiamenti degli indirizzi delle sedi legali e/o operative dell’impresa.
Firma del legale rappresentante
NB: La domanda di partecipazione è compilata e sottoscritta, con firma digitale, con le seguenti modalità:
- nel caso di raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario costituiti, dalla mandataria/capofila/capogruppo;
- nel caso di raggruppamento temporaneo o, consorzio ordinario non ancora costituiti, da tutti i soggetti che costituiranno il raggruppamento o consorzio;
- nel caso di aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete si fa riferimento alla disciplina prevista per i raggruppamenti temporanei di imprese, in quanto compatibile. In particolare:
a) se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e con soggettività giuridica, ai sensi dell’art. 3, comma 4-quater, del d.l. 10 febbraio 2009, n. 5, la domanda di partecipazione deve essere sottoscritta dal solo operatore economico che riveste la funzione di organo comune;
b) se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma è priva di soggettività giuridica, ai sensi dell’art. 3, comma 4-quater, del d.l. 10 febbraio 2009, n. 5, la domanda di partecipazione deve essere sottoscritta dall’impresa che riveste le funzioni di organo comune nonché da ognuna delle imprese aderenti al contratto di rete che partecipano alla gara;
c) se la rete è dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, oppure se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria, la domanda di partecipazione deve essere sottoscritta dall’impresa aderente alla rete che riveste la qualifica di mandataria, ovvero, in caso di partecipazione nelle forme del raggruppamento da costituirsi, da ognuna delle imprese aderenti al contratto di rete che partecipa alla gara;