MODELLO “A”
MODELLO “A”
Domanda di partecipazione alla procedura aperta per la conclusione di un accordo quadro per i lavori di manutenzione delle strade e aree pubbliche in genere con servizio di sgombero neve – Periodo dal 01.05.2013 al 30.04.2016
- CIG 471969605A
Spett.le
COMUNE DI BIASSONO
Via X. Xxxxxxx, n. 9 20853 BIASSONO
Il sottoscritto ……………..……………………………………………………………………………
nato a ………………………………..………..… Prov. ………. il ………………………………..
residente nel Comune di ……………..…..……… Prov. ….… Stato ……………….……………..
Via/Piazza ………………...…………………………..………………..………….. n. ……...……...
in qualità di …………………………………...…………………………………………………….…
dell’impresa .………………………………………….……………………………………………….
con sede nel Comune di ……………………………..… Prov. ….… Stato ……………………….
Via/Piazza ………………………………………….....………………..………….. n. ….…..……...
con codice fiscale: ……………..……….….. Partita IVA: …………………………………………
telefono …………………………………………. Fax ……………………….……………………..
CHIEDE
Di partecipare alla gara in oggetto:
come impresa singola
Oppure
come capogruppo di un’associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto già costituito fra le seguenti imprese:
………………………………………………………………………….…………………………
…………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………
Oppure
come capogruppo di un’associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto da costituirsi fra le seguenti imprese:
…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Oppure
come mandante una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto già costituito fra le imprese:
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
Oppure
come mandante una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto da costituirsi fra le seguenti imprese:
…………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Il sottoscritto, inoltre, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i. consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 e s.m.i., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate.
D I C H I A R A
a. che la ditta ha la seguente denominazione o ragione sociale …………………………………….
b. che l’impresa è iscritta nel registro delle Imprese della CCIAA di ,
per le seguenti attività ,
ed attesta i seguenti dati :
• n. iscrizione nel registro imprese;
• data di iscrizione ;
• annotata nella sezione speciale ARTIGIANI con il numero Albo Artigiani ………………….
• Già iscritta al registro delle ditte con il n ;
• Denominazione ………………………………………………………..……………..
• Sede ……………………………………. Data di fondazione …………………..…..
• Costituita con atto ……………………………….., capitale sociale Euro …………..
• Durata dell’impresa / data di termine ………………... Forma giuridica …………….
• Oggetto sociale (se necessario, indicare una sintesi) ………………………..
• Titolari, soci, direttori tecnici, amministratori muniti di rappresentanza, soci accomandatari (indicare i nominativi, le qualifiche, le date di nascita e la residenza ed il codice fiscale)
c. di essersi recato sui luoghi dove devono essere effettuati i lavori e di aver preso conoscenza delle condizioni locali, nonché di tutte le circostanze generali e particolari che possono aver influito sulla determinazione dei prezzi e delle condizioni contrattuali e di possedere l’attrezzatura necessaria per l’esecuzione dei lavori;
d. di aver preso visione ed accettare incondizionatamente i patti e le condizioni contenute nel Capitolato descrittivo e prestazionale, nello schema di contratto di accordo quadro e nell’elenco prezzi a base di gara;
e. che tutti i documenti di accordo quadro sono sufficienti ed atti ad individuare completamente i lavori oggetto dell’accordo ed a consentire l’esatta valutazione di tutte le prestazioni e relativi oneri connessi, conseguenti e necessari per l’esecuzione a regola d’arte dei lavori e servizi oggetto dell’accordo;
f. di valutare remunerativa la propria offerta e che i prezzi progettuali sono pienamente congrui;
g. di possedere tutte le abilitazioni previste dalla vigente normativa per i lavori e servizi oggetto dell’accordo;
h. di obbligarsi ad attuare a favore dei lavoratori dipendenti e se cooperativa anche verso i soci, condizioni normative e retributive non inferiori a quelle risultanti dai contratti di lavoro e dagli accordi locali integrativi degli stessi, applicabili alla data dell’offerta alla categoria e nella località in cui si svolgono i lavori ed a rispettare le norme e procedure previste dalla L. 19.3.90,
n. 55 e s.m.i.;
i. di aver tenuto conto nell’offerta degli oneri previsti per i piani della sicurezza fisica dei lavoratori (art. 118, c. 7 D.Lvo. n. 163/06);
j. di non essersi avvalsi di piani individuali di emersione del lavoro sommerso di cui alla .L. n. 383/2001
OPPURE
di essersi avvalsi di piani individuali di emersione del lavoro sommerso di cui alla L. n. 383/2001 ma che il periodo di emersione si è concluso;
k. di non trovarsi nelle condizioni previste nell’articolo 38, del D.lgs 12.04.2006, m. 163, e più precisamente dichiara:
❑ che l’impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta amministrativa, di concordato preventivo, salvo il caso di cui all’articolo 000-xxx xxx XX 00 marzo 1942, n. 267 o che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di tali situazioni; (nel caso di
concordato preventivo l’impresa presenta in gara: a) una relazione di un professionista in possesso dei requisiti di cui all’articolo 67, lettera d) che attesta la conformità al piano e la ragionevole capacità di adempimento del contratto; b) la dichiarazione di altro operatore in possesso dei requisiti di carattere generale, di capacità finanziaria, tecnica, economica nonchè di certificazione, richiesti per l’affidamento dell’appalto, il quale si è impegnato nei confronti del concorrente e della stazione appaltante a mettere a disposizione, per la durata del contratto, le risorse necessarie all’esecuzione dell’appalto e a subentrare all’impresa ausiliata nel caso in cui questa fallisca nel corso della gara ovvero dopo la stipulazione del contratto, ovvero non sia per qualsiasi ragione più in grado di dare regolare esecuzione all’appalto. Si applica l’articolo 49 del decreto legislativo 12 aprile 2006, n. 163. Fermo quanto previsto dal comma precedente, l’impresa in concordato può concorrere anche riunita in raggruppamento temporaneo di imprese, purchè non rivesta la qualità di mandataria e sempre che le altre imprese aderenti al raggruppamento non siano assoggettate ad una procedura concorsuale. In tal caso la dichiarazione di cui al precedente comma, lettera b), può provenire anche da un operatore facente parte del raggruppamento);
Oppure
❑ che sono cessate le incapacità personali derivanti da sentenza dichiarativa di fallimento o di liquidazione coatta con la riabilitazione civile, pronunciata dall’organo giudiziario competente in base alle condizioni e con il procedimento previsto dal Capo IX del D.Lgs. 09.01.2006, n. 5;
Oppure
❑ che è venuta meno l’incapacità a contrarre – prevista nei casi di amministrazione controllata e di concordato preventivo – per revoca o per cessazione dell’amministrazione controllata, ovvero per la chiusura del concordato preventivo – attraverso il provvedimento del giudice delegato che accerta l’avvenuta esecuzione del concordato ovvero di risoluzione o annullamento dello stesso;
Oppure
❑ che si è concluso il procedimento dell’amministrazione straordinaria di cui al D.Lgs. n. 270/99;
l. che nei propri confronti non è pendente procedimento per l’applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all’articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall’articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575; (tale dichiarazione deve essere resa dal titolare e il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; i soci e il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, i soci accomandatari e il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza e il direttore tecnico, o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società)
m. che nei propri confronti, negli ultimi cinque anni, non sono stati estesi gli effetti delle misure di prevenzione della sorveglianza di cui alla legge n. 1423/56, irrogate nei confronti di un proprio convivente;
n. che non è stata applicata dall’organo giudiziario competente una delle misure di prevenzione di cui alla Legge 27 dicembre 1956, n.. 1423 e s.m.i., nei confronti dei soggetti richiamati dall’art. 38, comma 1, lettera b), del D.lgs 12.4.2006, n. 163, misure che conseguono all’annotazione – negli appositi registri presso le segreterie delle procure della Repubblica e presso le cancellerie dei tribunali – della richiesta del relativo procedimento, la quale era stata inserita come informazione nel casellario informatico;
o. che non ricorrono, nei propri confronti, le circostanze richiamate dall’art. 38, comma 1, lett. m- ter) del D.Lgs. 163/06;
p. che nei propri confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale ovvero condanna, con sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; (tale dichiarazione deve essere resa dal titolare e il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; i soci e il direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo, i soci accomandatari e il direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice, gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza e il direttore tecnico, o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società)
OPPURE
Che nei propri confronti sono state pronunciate le seguenti condanne:
……………………………………………..
……………………………………………..
(riportare integralmente quanto indicato nel proprio certificato del casellario giudiziale anagrafico storico)
(il concorrente non è tenuto ad indicare nella dichiarazione le condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna xxxxxxxx)
❑ q.1 che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non vi sono soggetti cessati dalle cariche societarie indicate all’articolo 38, comma 1, lettera c), del D.lgs 12.4.2006, n. 163
Oppure
❑ q. 2. che i nominativi e le generalità dei soggetti cessati dalle cariche societarie indicate all’articolo 38, comma 1, lettera c), del D.lgs 12.4.2006, n. 163 nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara di che trattasi, sono i seguenti:
……………………………………………………………………………………………
…….…………………………………………………………………………………..….. e che nei confronti dei suddetti soggetti, durante il periodo in cui rivestivano cariche societarie (completare solo se compilato q.2):
❑ q. 2.1. non sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato o di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell’articolo 444 del codice di procedura penale, per reati che incidono sulla moralità professionale ovvero condanna, con sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18;
Oppure
❑ q.2.2. nel caso di sentenze a carico, la ditta ha adottato atti e misure di completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata, dimostrabili con la documentazione allegata ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………..…………………….…..
r. di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; (l'esclusione ha durata di un anno decorrente dall'accertamento definitivo della violazione e va comunque disposta se la violazione non è stata rimossa)
s. che non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio.
t. che non è stata commessa grave negligenza o malafede nella esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che ha bandito la gara e che non ha commesso un errore grave nell’esercizio dell’attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova dalla stazione appaltante.
u. di non avere commesso violazioni gravi definitivamente accertate rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è
stabilito. (si intendono gravi le violazioni che comportano un omesso pagamento di imposte e tasse per un importo superiore all'importo di cui all'articolo 48-bis, commi 1 e 2-bis, del d.P.R. 29 settembre 1973, n. 602; costituiscono violazioni definitivamente accertate quelle relative all'obbligo di pagamento di debiti per imposte e tasse certi, scaduti ed esigibili )
v. che nei propri confronti, ai sensi del comma 1-ter dell’art. 38 del D.Lvo n. 163/2006 e s.m.i., non risulta l'iscrizione nel casellario informatico di cui all'art. 7, c. 10 del D.Lvo n. 163/2006 e s.m.i., per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l'affidamento dei subappalti
w. che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti. (si intendono gravi le violazioni ostative al rilascio del documento unico di regolarità contributiva di cui all'articolo 2, comma 2, del decreto-legge 25 settembre 2002, n. 210, convertito, con modificazioni, dalla legge 22 novembre 2002, n. 266; i soggetti di cui all'articolo 47, comma 1, dimostrano, ai sensi dell'articolo 47, comma 2, il possesso degli stessi requisiti prescritti per il rilascio del documento unico di regolarità contributiva)
x. che nei confronti dell’impresa rappresentata non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell'8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 36-bis, comma 1, del decreto-legge 4 luglio 2006,
n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006 n. 248, modificato da ultimo dall’art. 5 della legge 3 agosto 2007, n. 123;
❑ x.1. la propria condizione di non assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge n. 68/99 (nel caso di concorrente che occupa non più di 15 dipendenti oppure nel caso di concorrente che occupa da 15 a 35 dipendenti qualora non abbia effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000)
Oppure
❑ x.2. la propria ottemperanza agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge n. 68/99 (nel caso di concorrente che occupa più di 35 dipendenti oppure nel caso di concorrente che occupa da 15 a 35 dipendenti che abbia effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000).
y. di aver adempiuto all’interno della propria azienda, agli obblighi di sicurezza previsti dalla vigente normativa
z. in merito alle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 il concorrente dichiara:
❑ di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile rispetto ad alcun soggetto, e di aver formulato l'offerta autonomamente;
❑ di non essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente;
❑ di essere a conoscenza della partecipazione alla presente procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l'offerta autonomamente.
(Nelle ipotesi di cui alle lettere a), b) e c), la stazione appaltante esclude i concorrenti per i quali accerta che le relative offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale, sulla base di univoci elementi. La verifica e l'eventuale esclusione sono disposte dopo l'apertura delle buste contenenti l'offerta economica)
aa. che i soggetti indicati nell’art. 38, c. 1 lett. b) del D.Lvo n. 163/2006 e s.m.i., pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell'articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, risultino aver denunciato i fatti all'autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall'articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689. (La circostanza di cui al primo periodo deve emergere dagli indizi a base della richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell'imputato nell’anno antecedente alla pubblicazione del bando e deve essere comunicata, unitamente alle generalità del soggetto che ha omesso la predetta denuncia, dal procuratore della Repubblica procedente all'Autorità di cui all'articolo 6, la quale cura la pubblicazione della comunicazione sul sito dell'Osservatorio)
bb. di mantenere regolari posizioni previdenziali ed assicurative presso l’INPS (matricola n°
…………………………………………………………………………………………………..), l’INAIL (matricola n° ……..…………………………………………………….…….……….). e XXXXX XXXXX (codice impresa……………………………………………………..) e di essere in regola con i relativi versamenti;
cc. (nel caso di consorzi di cui all’articolo 34, comma 1, lettere b) e c) del D.lgs 12.04.2006, n.
163) di concorrere per i seguenti consorziati (indicare denominazione, ragione sociale, sede legale e codice fiscale di ciascun consorziato):
……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….………………………………………………
dd. che intende subappaltare le seguenti parti della prestazione:
(Al riguardo si precisa che la quota parte subappaltabile non può eccedere quanto stabilito nell’art. 118 del D.Lvo n. 163/2006 e s.m.i.)
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
ee. di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire durante le prestazioni, rinunciando fin d’ora a qualsiasi azione o eccezione in merito, fatte salve quelle previste da disposizioni normative in materia;
ff. (nel caso di associazione o consorzio o GEIE non ancora costituito) che in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo all’impresa:
……………………………………………………………………………………………………
………………………………… e dichiara di assumere l’impegno, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi o GEIE. Inoltre prende atto che è vietata qualsiasi modificazione alla composizione delle associazioni temporanee e dei consorzi di cui all’art. 34, comma 1, lettera d), e) ed f) del D.lgs 12.04.2006, n. 163 rispetto a quella risultante dall’impegno presentato in sede di offerta;
gg. di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 del D.Lgs. 196/03, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
hh. che l’Ufficio dell’Agenzia delle Entrate territorialmente competente presso il quale si è iscritti è il seguente: ………………………………………………………………………………………..
ii. che la Direzione Provinciale del Lavoro territorialmente competente è sita presso il seguente indirizzo: ………………………………………………………………………………………….
jj. che la Cancelleria Fallimentare presso il Tribunale territorialmente competente è sita presso il seguente indirizzo: ………………………………………………………………………………..
kk. di autorizzare la trasmissione di eventuali comunicazioni inerenti la presente gara, di qualunque natura, presso i seguenti recapiti: fax ……………………………………... e-mail certificata
…………………………………………………………….……………………………………… e di eleggere domicilio al seguente indirizzo …………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………….
ll. di precisare che, nell’ambito della documentazione prodotta per concorrere alla gara in oggetto, per quanto previsto dall’art. 13, comma 5, del D.Lgs. 163/06:
❑ ll.1. non è presente alcun documento che possa contenere dati riconducibili a riservatezza di natura tecnica e/o commerciale;
Oppure
❑ ll.2. che nei seguenti documenti presentati a corredo dell’offerta
………………………………………….……………………………………………… vi sono i seguenti segreti tecnici …..…………………………………………..……… motivati da ……………………………………………………………………………… e comprovati da………………………………………………………………………… ed i seguenti segreti commerciali …………………………………………..………… motivati da ……….……………………………………………………………………. e comprovati da …………………..…………………………………………………… (numerare ed elencare detti documenti, redigendo, per ognuno di essi, motivata e comprovata dichiarazione, da trascrivere nel seguito del presente foglio o da allegare a parte):
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
mm. di impegnarsi ad osservare l’obbligo di tracciabilità dei flussi finanziari di cui alla legge 13 agosto 2010, n. 136 e ss. mm. ed ii., a pena di nullità assoluta del contratto.
nn. nei confronti dell’azienda che rappresenta, ai sensi dell'articolo 40, comma 9-quater del D.Lvo
n. 163/2006 e s.m.i., non risulta l'iscrizione nel casellario informatico di cui all'art. 7, c. 10 del D.Lvo n. 163/2006 e s.m.i., per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione SOA
oo. che la ditta è in possesso di attestato SOA per le seguenti categorie e classi:
ctg.: …………… cl.…………………………
ctg.: …………… cl.…………………………
Che i direttori tecnici sono:
o ………………………………… nato a ………….. il ……………..
o ………………………………… nato a ………….. il ……………..
o ………………………………… nato a ………….. il ……………..
Che detta attestazione è stata rilasciata dalla società ,
regolarmente autorizzata, in data………………………al nr con validità
al…………………………………………………………………………………………………
Eventuali ulteriori informazioni e/o note contenute nel suddetto certificato……………………
…………………………………………………………………………………………………
Oppure
di essere in possesso dei requisiti di cui all’art. 90 del D.P.R. 207/2010 e precisamente:
a) importo dei lavori analoghi eseguiti direttamente nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del bando non inferiore all’importo del contratto da stipulare;
b) costo complessivo sostenuto per il personale dipendente non inferiore al 15% dell’importo dei lavori eseguiti nel quinquennio antecedente la data di pubblicazione del bando; nel caso in cui il rapporto tra il suddetto costo e l’importo dei lavori sia inferiore a quanto richiesto, l’importo dei lavori è figurativamente e proporzionalmente ridotto in modo da stabilire la percentuale richiesta; l’importo dei lavori così figurativamente ridotto vale per la dimostrazione del possesso del requisito di cui alle lettera a);
c) adeguata attrezzatura tecnica.
pp. che il fatturato globale d’impresa realizzato nell’ultimo triennio (2011, 2010, 2009) è il seguente:
ANNO | IMPORTO |
2011 | |
2010 | |
2009 |
e che l’importo relativo ai servizi sgombero neve, realizzati negli ultimi tre esercizi (2011, 2010, 2009) è il seguente:
ANNO | IMPORTO |
2011 | |
2010 | |
2009 |
qq. di avere svolto i seguenti servizi sgombero neve negli ultimi tre anni (2011, 2010, 2009) con l’indicazione degli importi, delle date e dei destinatari dei servizi stessi:
DESTINATARI | IMPORTO | PERIODO DI SVOLGIMENTO |
rr. di mettere a disposizione, in caso di vincita degli appalti specifici, per l’esecuzione del servizio neve per la stazione appaltante i seguenti mezzi:
Data
TIMBRO E FIRMA
N.B.
- La domanda e la dichiarazione devono essere corredate da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore.
- La presente dichiarazione deve essere resa e firmata dai legali rappresentanti di ciascuna impresa facente parte l’associazione temporanea ovvero da ciascuna impresa consorziata.
- Nel caso in cui l’associazione temporanea di imprese ovvero il consorzio sia già costituito, la presente domanda può essere firmata soltanto dal legale rappresentante dell’impresa qualificata capogruppo ovvero dal legale rappresentante del consorzio, e deve essere allegato l’atto costitutivo in originale o copia autentica.