DISDETTA DEL CONTRATTO DI SOMMINISTRAZIONE DEL SERVIZIO IDRICO INTEGRATO/DELLA FONTE AUTONOMA
DISDETTA DEL CONTRATTO DI SOMMINISTRAZIONE DEL SERVIZIO IDRICO INTEGRATO/DELLA FONTE AUTONOMA
(Dichiarazione sostitutiva di atto notorio/certificazioni art. 38, 46 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
CODICE SERVIZIO CODICE CLIENTE
Il sottoscritto/a nato/a a prov il , residente in cap prov. loc. Via/piazza n. Telefono Cell Fax e-mail C.F.
consapevole che, in caso di dichiarazione mendace, sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 445/00 e che, inoltre, se dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti dal provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 del D.P.R. 445/00),
in qualità di titolare: del contratto di somministrazione del SII della fonte autonoma
CHIEDE LA DISDETTA DEL:
SERVIZIO IDRICO INTEGRATO FONTE AUTONOMA BOCCHE ANTINCENDIO
Per l’utenza ubicata in prov. loc. via/piazza n.
Dichiara che la lettura del contatore matricola al momento del subentro è pari a mc
Richiede inoltre che le COMUNICAZIONI e la BOLLETTA FINALE emessa a chiusura dell’utenza siano inviate al seguente recapito:
Cognome e nome/ragione sociale Loc via n. Comune cap prov ( )
Il sottoscritto è altresì consapevole che la disdetta senza subentro comporta l’apposizione dei sigilli e/ o la rimozione del contatore con addebito delle relative spese. La lettura finale sarà quella effettuata dal personale di Nuove Acque al momento della rimozione del contatore.
ALLEGARE COPIA FRONTE RETRO DI UN DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO
Informativa ai sensi del Regolamento U.E. 2016/679: Il sottoscritto dichiara di aver esaminato l’informativa di cui all’art. 13 del Regolamento UE n. 2016/679 (GDPR) resa disponibile anche nel sito web della Società xxx.xxxxxxxxxx.xx nella sezione “privacy”.
Il sottoscritto dichiara, inoltre, che la disdetta della fornitura potrà avere luogo in data
Data
* FIRMA DEL RICHIEDENTE
*La firma non va autenticata. Qualora la presente dichiarazione non venga resa davanti all’impiegato dell'Ente che ha richiesto il certificato, deve essere necessariamente corredata di una fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità.
INDIRIZZO MAIL: xxxxxxxxxx@xxxxx.xx | FAX: 0575/551166 | |||
AGENZIA AREZZO XXX XXXXXXXXXX, 00 | XXXXXXX XX XXXXXXXX XXX XXXXX XXXX, 00 | XXXXXXX XX XXXXXXXXXXX XXX XXXXXXX, 00 | XXXXXXX XX XXXXXXX XXX XXXXXXXXX, 00 | XXXXXXX XX XXXXXXXXX VIA PIAVE,74 |
RIMBORSO FATTURA FINALE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(artt. 38 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445)
Il sottoscritto nato a il residente in via n
in qualità di titolare: del contratto di somministrazione del SII della fonte autonoma
consapevole che, in caso di dichiarazione mendace, sarà punito ai sensi del Codice Penale secondo quanto prescritto dall’art. 76 del D.P.R. 445/00 e che, inoltre, se dal controllo effettuato emerge la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai benefici conseguenti dal provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art. 75 del D.P.R. 445/00)
1) è consapevole che, in caso di eventuali mancati pagamenti di fatture riguardanti l’utenza CODICE SERVIZIO , per la quale viene avanzata la presente disdetta, la Società provvederà ad addebitare l’importo non saldato su altre forniture già intestate o che in futuro saranno intestate al medesimo soggetto.
Data *FIRMA DEL DICHIARANTE
2) chiede, altresì, che la fattura emessa a chiusura dell’utenza CODICE SERVIZIO , qualora a credito, venga rimborsata con le modalità sotto riportate.
□COMPENSAZIONE su altra utenza attiva cod. servizio (campo da compilare obbligatoriamente)
□ASSEGNO POSTALE VIDIMATO intestato a da inviare al seguente indirizzo:
□ BONIFICO BANCARIO: Intestatario del conto sotto indicare il CODICE IBAN:
MODALITA’ RIMBORSO
Si informa che, in caso di insolvenze del cliente, la Società provvederà alla compensazione d’ufficio del credito fino ad esaurimento dello stesso.
Esente da imposta di bollo ai sensi dell’art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445
Informativa ai sensi del Regolamento U.E. 2016/679: Il sottoscritto dichiara di aver esaminato l’informativa di cui all’art. 13 del Regolamento UE
n. 2016/679 (GDPR) resa disponibile anche nel sito web della Società xxx.xxxxxxxxxx.xx nella sezione “privacy”.
Data *FIRMA DEL DICHIARANTE
*La firma non va autenticata. Qualora la presente dichiarazione non venga resa davanti all’impiegato dell'Ente che ha richiesto il certificato, deve essere necessariamente corredata di una fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità.