CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE

Assicurazione caso morte a vita intera con capitale rivalutabile e premio annuo

costante tar. 321G

Xxxxxxxx Xxxxx Tempo

Il presente documento contenente:

 Condizioni di Assicurazione

 Regolamento del Fondo Vittoria Obiettivo Crescita

 Glossario

 Moduli amministrativi

 Fac-simile contratto

deve essere consegnato al Contraente prima della sottoscrizione della polizza

Pagina lasciata intenzionalmente in bianco

Condizioni di Assicurazione

Art. 1 - Prestazioni

Con il presente contratto la Società, a fronte del pagamento dei premi annui costanti dovuti, si obbliga a corrispondere a favore dei Beneficiari designati, in caso di decesso dell’Assicurato la prestazione di cui al successivo Art.9.

Il presente contratto riconosce, inoltre, al Contraente il diritto di riscatto così come regolato al successivo Art.13.

Art. 2 - Dichiarazioni del Contraente e dell’Assicurato

Ai fini di una esatta valutazione del rischio da parte della società, le dichiarazioni del Contraente e dell’Assicurato devono essere veritiere, esatte e complete.

In caso di dichiarazioni inesatte o reticenze relative a circostanze per le quali la Società non avrebbe dato il suo consenso alla conclusione del contratto, o non lo avrebbe dato alle medesime condizioni se avesse conosciuto il vero stato delle cose, la Società stessa:

a. quando esiste dolo o colpa grave, ha diritto:

- di annullare il contratto entro tre mesi dal giorno in cui ha conosciuto l’inesattezza della dichiarazione o la reticenza;

- di rifiutare qualsiasi pagamento se il sinistro si verifica prima che sia decorso il termine sopra indicato;

b. quando non esiste dolo o colpa grave, ha diritto:

- di recedere dal contratto entro tre mesi dal giorno in cui ha conosciuto l’inesattezza della dichiarazione o la reticenza;

- nell’ipotesi che il sinistro si verifichi prima che la società conosca il vero stato delle cose, o prima che la Società abbia dichiarato di voler recedere dal contratto, di ridurre le prestazioni in proporzione della differenza tra il premio pattuito e quello che sarebbe stato applicato se si fosse conosciuto il vero stato delle cose.

Il Contraente è tenuto a fornire alla Società tutte le informazioni/documenti necessari al fine dell’assolvimento degli obblighi di adeguata verifica previsti dalla normativa antiriciclaggio. Il rifiuto di fornire le informazioni/documenti richiesti e l’impossibilità ad adempiere all’obbligo di adeguata verifica comporta per la Società l’obbligo di non instaurare il rapporto continuativo o di non eseguire l’operazione richiesta, ovvero di porre fine al rapporto continuativo già in essere e l’applicazione delle misure previste dall’Art.23 (obbligo di astensione) del D.Lgs. 231 del 2007 e s.m.i.

Art. 3 - Sottoscrizione, durata ed entrata in vigore del contratto

Il Contratto viene stipulato dal Contraente e, se persona diversa, dall’Assicurato, con la firma della Proposta contenente i dati e le dichiarazioni ivi richieste.

VITTORIA SENZA TEMPO

L’Assicurato, ferma la valutazione da parte della Società delle specifiche informazioni di carattere medico/sanitario e sportivo/professionale ad esso relative, dovrà avere un’età contrattuale compresa tra i 18 e gli 85 anni alla Data di Decorrenza e non superiore a 90 anni al termine del pagamento premi.

Per età contrattuale dell’Assicurato si intende l’età, espressa in anni interi, compiuta all’ultimo compleanno. Qualora alla Data di Decorrenza siano trascorsi dall’ultimo

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compleanno sei mesi o più, l’età utilizzata per il calcolo del Capitale Assicurato (età computabile) viene aumentata di un anno.

Le modalità di perfezionamento del Contratto si differenziano a seconda del tipo di emissione effettuata.

L’emissione del Contratto presso l’Intermediario (emissione decentrata) potrà avvenire nel caso in cui:

• al questionario allegato alla Proposta, contenente la richiesta di informazioni di carattere medico/sanitario e sportivo/professionale relative all’Assicurato, siano state date tutte risposte negative;

• l’età dell’Assicurato sia uguale o inferiore a 60 anni;

• il Capitale Assicurato risulti uguale o inferiore a euro 300.000,00;

• l’Assicurato decida di non sottoporsi a visita medica e quindi accetti l’applicazione del periodo di carenza di cui all’articolo 11 delle Condizioni di Assicurazione.

Verificate contemporaneamente tali condizioni, il Contratto sarà emesso direttamente presso l’Intermediario con contestuale pagamento della rata di premio di perfezionamento.

In caso contrario l’emissione del Contratto dovrà avvenire in Direzione (emissione direzionale) dove la Proposta dovrà essere sarà inviata al fine di essere valutata. La Società si riserva il diritto di richiedere ulteriori informazioni, visite mediche, ecc. prima di decidere se accettare o meno la Proposta.

In caso di accettazione della Proposta la Società consegnerà al Contraente, dietro pagamento della rata di premio di perfezionamento, il simplo di Polizza.

La durata del contratto è a vita intera, ovvero coincide con la vita dell’Assicurato; le garanzie offerte sono dunque operanti finché l’Assicurato è in vita. La durata del pagamento premi viene, invece, stabilita dal Contraente: in ogni caso deve essere compresa tra 5 e 30 anni compatibilmente con i già citati limiti relativi all’età dell’Assicurato.

Il Contratto è concluso nel momento in cui il Contraente ha conoscenza dell’accettazione della Proposta da parte della Società o, in luogo di tale accettazione, abbia ricevuto l’originale di Xxxxxxx sottoscritto dalla medesima. Il Contratto si intende perfezionato quando il Contraente abbia provveduto a corrispondere il Premio pattuito e la Società abbia emesso e consegnato la relativa Polizza o, in mancanza, al ricevimento della comunicazione scritta inviata dalla Società contenente l’accettazione della Proposta: la copertura assicurativa viene attivata a partire dalla Data di Decorrenza.

Art. 4 - Facoltà di Revoca della Proposta

Finché il contratto non è concluso, il Contraente ha sempre la facoltà di revocare la Proposta di emissione del contratto senza l’addebito di alcun onere, dandone comunicazione alla Società con lettera raccomandata, contenente gli elementi identificativi del contratto, indirizzata al seguente recapito:

Vittoria Assicurazioni S.p.A. – Divisione Vita, Xxx Xxxxxxx Xxxxxxxx 0, 00000 Xxxxxx.

Entro trenta giorni dal ricevimento della comunicazione della Revoca, la Società rimborsa al Contraente il Premio da questi eventualmente corrisposto.

VITTORIA SENZA TEMPO

Art. 5 - Pagamento dei premi

A fronte del capitale iniziale indicato in polizza, il Contraente è tenuto al pagamento di premi annui anticipati dovuti per la durata di pagamento premi convenuta alla sottoscrizione ma, comunque, non oltre la morte dell’Assicurato. Il contratto è stipulabile per un importo di premio annuo che non può risultare inferiore a 600,00 euro, al netto dei

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diritti e degli eventuali sovrappremi, e resta costante per tutta la durata pagamento premi. La somma dei premi annui pattuiti non può essere superiore a 1.000.000,00 di euro.

Il premio annuo è corrisposto, in via anticipata, ad ogni Ricorrenza Anniversaria di Polizza.

Su richiesta del Contraente il premio annuo può essere corrisposto in rate semestrali, quadrimestrali, trimestrali o mensili anticipate con l’applicazione di interessi dipendenti dal frazionamento stesso.

Il Contraente può richiedere, entro 60 giorni dalla Ricorrenza Anniversaria di Polizza, una variazione del frazionamento del Premio. Qualora il pagamento del Premio venga effettuato tramite addebito SDD, la scelta di variazione del frazionamento dovrà essere comunicata con un preavviso di 90 giorni.

Tale variazione avrà efficacia alla prima Ricorrenza Anniversaria successiva alla richiesta.

Il premio di primo anno, anche se frazionato in più rate, è dovuto per intero.

Le rate di premio debbono essere pagate alle scadenze pattuite. Rate di premio eventualmente corrisposte dopo che siano trascorsi più di trenta giorni dalla rispettiva data di scadenza determinano l’applicazione di interessi per ritardato pagamento calcolati in riferimento al periodo trascorso dalla data di scadenza della rata fino a quella di pagamento della stessa.

A giustificazione del mancato pagamento del Premio, il Contraente non può in alcun caso opporre che la Società non abbia inviato avvisi di scadenza ne provveduto all’incasso a domicilio.

Il versamento del Premio viene effettuato direttamente a favore di Xxxxxxxx Xxxxxxxxxxxxx S.p.A.

o a favore dell’intermediario incaricato presso il quale il contratto è stipulato mediante:

• pagamento con moneta elettronica;

• assegno circolare o assegno bancario non trasferibile;

• bonifico bancario.

E’ data inoltre facoltà al Contraente, in fase di sottoscrizione del contratto, di optare per la corresponsione dei premi successivi (le rate di premio successive al premio di perfezionamento) tramite addebito diretto SDD sul conto corrente del Contraente. In tal caso, il Contraente dovrà compilare e sottoscrivere il relativo mandato di addebito diretto sul conto (“mandato SDD”) fornito dalla Società.

In caso di modifica del conto corrente, il Contraente dovrà compilare e sottoscrivere un nuovo “mandato SDD” presso il proprio Intermediario di riferimento, per garantire la continuità dei versamenti. La Società si impegna a recepire tali variazioni non oltre sessanta giorni dal ricevimento di suddetta comunicazione.

Qualora la Banca del Contraente comunichi alla Società l’esito negativo dell’addebito e/o l’eventuale storno da parte del Contraente, lo stesso ne verrà informato tramite il recapito telefonico comunicato alla sottoscrizione.

La Compagnia si riserva di sospendere l’addebito diretto (SDD) nel caso di rate di premio rimaste insolute: quest’ultime potranno essere regolarizzate, nel rispetto delle Condizioni di Assicurazione, con le altre modalità di pagamento consentite. A tal fine si evidenzia come, a giustificazione del mancato pagamento tramite addebito SDD, il Contraente non possa opporre alla Società di non aver ricevuto comunicazione del mancato addebito qualunque ne sia stata la causa.

Le spese relative ai mezzi di pagamento prescelti gravano direttamente sul Contraente.

Il mancato pagamento delle prime tre annualità di premio comporta la risoluzione del contratto e la perdita per il Contraente delle rate di premio corrisposte (vedasi Art. 7 delle Condizioni di Assicurazione).

Al Contraente, purché siano state corrisposte almeno le prime tre annualità di premio, sono inoltre riconosciuti i seguenti diritti:

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• il diritto di sospendere il pagamento dei premi con conseguente riduzione del Capitale Assicurato, così come illustrato al Punto 10 della Nota Informativa e all’Art. 12 delle Condizioni di Assicurazione;

• il diritto di riscattare totalmente il contratto nei limiti e con le modalità consentite, ferma restando la possibilità di riscattare anche parzialmente purché siano stati corrisposti tutti i premi stabiliti alla sottoscrizione. Per gli aspetti di dettaglio si rimanda al Punto 10 della Nota Informativa e all’Art.13 delle Condizioni di Assicurazione.

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Art. 6 - Diritto di Recesso dal contratto

Il Contraente ha diritto di recedere dal contratto entro trenta giorni dal momento in cui il contratto è concluso, dandone comunicazione alla Società con lettera raccomandata al seguente indirizzo:

Vittoria Assicurazioni S.p.A. – Divisione Vita, Xxx Xxxxxxx Xxxxxxxx 0, 00000 Xxxxxx

contenente i seguenti elementi identificativi del contratto: numero di Polizza, nome e cognome del Contraente.

Entro trenta giorni dal ricevimento della comunicazione di Recesso la Società rimborsa al Contraente, previa consegna dell’originale di Polizza e delle eventuali appendici, il Premio da questi eventualmente corrisposto.

Art. 7 - Interruzione del pagamento dei premi e Riattivazione

Il mancato pagamento delle prime tre annualità di premio determina la risoluzione del contratto e le rate di premio corrisposte restano acquisite dalla Società.

in caso di interruzione del pagamento dei premi a fronte della corresponsione delle prime tre annualità di premio, il contratto rimane comunque in vigore e le prestazioni inizialmente previste vengono ridotte come definito al successivo Art.12.

Purché non siano trascorsi più di sei mesi dalla data di scadenza della prima rata di premio rimasta insoluta, il Contraente ha la facoltà di riprendere il normale versamento dei premi con il pagamento del premio di riattivazione.

Trascorsi sei mesi dalla data di scadenza della prima rata di premio rimasta insoluta, la riattivazione può avvenire con la corresponsione del premio di riattivazione previa richiesta scritta del Contraente e accettazione da parte della Società.

La riattivazione è comunque subordinata alla verifica dello stato di salute dell’Assicurato.

Il premio di riattivazione è costituito dalla somma di tutte le rate di premio non pagate aventi data di scadenza anteriore o uguale alla data di riattivazione; ciascuna di dette rate sarà incrementata degli interessi di riattivazione calcolati in riferimento ai giorni trascorsi dalla rispettiva data di scadenza al saggio di riattivazione.

In ogni caso di riattivazione, l’assicurazione entra nuovamente in vigore, per l’intero suo valore alle ore 24 del giorno del pagamento dell’importo dovuto.

Trascorsi 24 mesi dalla scadenza della prima rata non pagata, l’assicurazione non può più essere riattivata.

Art. 8 - Rendimento finanziario attribuito al contratto – Clausola di rivalutazione

La Società riconoscerà, ad ogni Ricorrenza Anniversaria di Polizza, un rendimento. A tal fine la Società gestirà in osservanza del Regolamento del Fondo "Vittoria Obiettivo Crescita" attività di importo non inferiore alle relative Riserve Matematiche. Tale rendimento verrà riconosciuto secondo le seguenti modalità:

a) Rendimento ottenuto dal Fondo

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La Società dichiara mensilmente entro il giorno 1 del mese che precede la Ricorrenza Anniversaria di Polizza, il rendimento di cui alla lettera c) del Regolamento del Fondo che fa riferimento ai 12 mesi che precedono il terzo mese antecedente tale Ricorrenza Anniversaria di Polizza

b) Rendimento attribuito al contratto

Al contratto, ai fini della rivalutazione delle prestazioni, fermo restando un tasso d'interesse annuo minimo garantito (detto anche tasso tecnico) dell'1%, già conteggiato nella

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prestazione alla stipula del contratto, viene attribuito un rendimento pari al minor valore tra:

• il rendimento ottenuto dal Fondo di cui alla precedente lettera a) moltiplicato per un’aliquota pari all’ 80,00%;

• il rendimento ottenuto dal Fondo di cui alla precedente lettera a) diminuito di una percentuale fissa dello 0,80% (rendimento minimo trattenuto).

c) Misura di rivalutazione

La misura di rivalutazione annua è ottenuta scorporando dal rendimento finanziario attribuito il prima richiamato tasso tecnico del 1% anticipatamente riconosciuto dalla Società nel calcolo del capitale iniziale.

Pertanto la misura annua di rivalutazione si ottiene dividendo per il coefficiente di 1,01 (ossia scontando finanziariamente al tasso d’interesse del 1%, per il periodo di un anno) la differenza fra il rendimento attribuito e il suddetto tasso tecnico. Nel caso in cui la misura di rivalutazione così calcolata risulti negativa (ossia qualora il rendimento attribuito al contratto non superi la misura del 1%), la misura di rivalutazione viene posta uguale a zero ed il capitale assicurato non subisce alcuna rivalutazione.

d) Rivalutazione del capitale

Nel corso del periodo di pagamento dei premi, il capitale rivalutato è determinato sommando al capitale in vigore nel periodo annuale precedente:

• un importo ottenuto moltiplicando il capitale iniziale per la misura di rivalutazione ridotta nella proporzione in cui il numero dei premi annui corrisposti sta al numero di premi annui contrattualmente pattuiti;

• un ulteriore importo ottenuto moltiplicando la misura della rivalutazione per la differenza tra il capitale in vigore nel periodo annuale precedente e quello iniziale.

Terminato il periodo di pagamento dei premi, o nel caso in cui il contratto sia stato ridotto ai sensi dell’Art.12, il capitale rivalutato è determinato sommando al capitale in vigore alla ricorrenza anniversaria precedente l’importo ottenuto moltiplicando quest’ultimo per la misura di rivalutazione di cui alla lettera c).

Art. 9 - Prestazioni in caso di decesso dell’Assicurato

A fronte della sottoscrizione del contratto e del pagamento dei premi pattuiti da parte del Contraente, la Società assume l’impegno di corrispondere ai Beneficiari designati, in caso di decesso dell’Assicurato non dovuto alle esclusioni dettagliate al successivo Art. 10 e non avvenuto durante eventuali periodi di carenza, il Capitale Assicurato rivalutato ossia il Capitale Assicurato iniziale indicato in polizza (determinato in funzione delle caratteristiche dell’Assicurato, del numero e dell’entità dei premi) incrementato delle rivalutazioni riconosciute annualmente in base al rendimento del Fondo come dettagliato nel precedente Art.8.

Art. 10 - Rischi assicurati ed esclusioni

Il Contratto assicura il rischio di morte qualunque possa esserne la causa, senza limiti territoriali e senza tener conto dei cambiamenti di professione dell’Assicurato. È escluso dalla garanzia soltanto il decesso causato da:

• dolo del Contraente o del Beneficiario;

• partecipazione attiva dell’Assicurato a delitti dolosi;

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• partecipazione attiva dell’Assicurato a fatti di guerra, salvo che non derivi da obblighi verso lo Stato Italiano; in questo caso la garanzia può essere prestata, su richiesta del Contraente, alle condizioni stabilite dal competente Ministero;

• l’incidente di volo, se l’Assicurato viaggia a bordo di aeromobile non autorizzato al volo con pilota non titolare di brevetto idoneo e, in ogni caso, se viaggia in qualità di membro dell’equipaggio;

• il suicidio, se avviene nei primi due anni dall’entrata in vigore dell’assicurazione o, trascorso questo periodo, nei primi dodici mesi dall’eventuale riattivazione dell’Assicurazione.

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In questi casi la Società paga il solo importo della Riserva Matematica calcolato al momento del decesso.

Art. 11- Clausola di Carenza

Qualora l’Assicurato non si sia sottoposto, previo assenso della Società, a visita medica e agli eventuali ulteriori accertamenti sanitari richiesti, vengono applicati alla copertura, opportunamente richiamati sul simplo di polizza, i seguenti periodi di carenza:

A) Periodo di Carenza dovuto ad assunzione “senza visita medica”

Premesso che l’Assicurato può richiedere che gli venga accordata la piena copertura assicurativa senza periodo di carenza, purché si sottoponga a visita medica accettando le modalità e gli eventuali oneri che ne dovessero derivare, qualora il presente contratto venga assunto senza visita medica rimane convenuto che, qualora il decesso dell’Assicurato avvenga entro i primi sei mesi dalla Data di Decorrenza ed il Contratto sia al corrente col pagamento dei premi, la Compagnia corrisponderà, in luogo del Capitale Assicurato, una somma pari all’importo dei premi versati, al netto delle spese indicate in Polizza.

La Compagnia non applicherà la limitazione sopra indicata e pertanto la somma da essa dovuta sarà pari all’intero Capitale Assicurato, qualora il decesso sia conseguenza diretta:

a) di una delle seguenti malattie infettive acute sopravvenute dopo l’entrata in vigore della polizza: tifo, paratifo, difterite, scarlattina, morbillo, vaiolo, poliomielite anteriore acuta, meningite cerebro-spinale, polmonite, encefalite epidemica, carbonchio, febbri puerperali, tifo esantematico, epatite virale A e B, leptospirosi, ittero emorragica, colera, brucellosi, dissenteria bacillare, febbre gialla, febbre Q, salmonellosi, botulismo, mononucleosi infettiva, parotite epidemica, peste, rabbia, pertosse, rosolia, vaccinia generalizzata, encefalite post-vaccinica;

b) di shock anafilattico sopravvenuto dopo l’entrata in vigore della polizza;

c) di infortunio avvenuto dopo l’entrata in vigore della polizza, intendendo per infortunio (fermo quanto disposto all’Art. 10 delle Condizioni di Assicurazione) l’evento dovuto a causa fortuita, improvvisa, violenta ed esterna che produca lesioni corporali obiettivamente constatabili che abbiano come conseguenza la morte.

Rimane inoltre convenuto che qualora il decesso dell’Assicurato avvenga entro i primi cinque anni dal perfezionamento della polizza e sia dovuto alla sindrome di immunodeficienza acquisita (AIDS), ovvero ad altra patologia ad essa collegata, il Capitale Assicurato non sarà pagato ma verrà corrisposta una somma pari all’importo dei premi versati, al netto delle spese indicate in Polizza.

B) Periodo di Carenza dovuto ad assunzione con visita medica ”senza test HIV”

Rimane inoltre convenuto che la Compagnia corrisponderà, in luogo del Capitale Assicurato, una somma pari all’importo dei premi versati, al netto delle spese indicate in Polizza qualora il decesso dell’Assicurato avvenga entro i primi sette anni dalla Data di Decorrenza del Contratto e:

• sia dovuto alla sindrome di immunodeficienza acquisita (AIDS), ovvero ad altra patologia ad essa collegata;

• l’Assicurato si sia rifiutato di aderire, all’atto della sottoscrizione del contratto, alla richiesta della Società di eseguire gli esami clinici necessari per l’accertamento dell’eventuale stato di sieropositività o di malattia da HIV.

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Art. 12 - Riduzione

In caso di interruzione del pagamento dei premi, purché siano state interamente versate le prime tre annualità di premio, il contratto resta in vigore per un capitale ridotto ottenuto sommando i seguenti due importi:

• il capitale iniziale ridotto nella proporzione in cui il numero di annualità di premio effettivamente corrisposte, comprese eventuali frazioni, sta al numero di premi annui pattuiti;

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• la differenza tra il Capitale Assicurato, quale risulta alla Ricorrenza Anniversaria di Polizza che precede la data della prima rata di premio insoluta, e il capitale iniziale.

Il capitale ridotto così calcolato verrà rivalutato ad ogni Ricorrenza Anniversaria di Xxxxxxx che coincida o sia successiva alla sospensione del pagamento dei premi secondo quanto stabilito al precedente Art.8, lettera d).

Art. 13 - Riscatto

Su richiesta del Contraente, il Contratto è riscattabile a condizione che siano state interamente corrisposte le prime tre annualità di premio.

Se il riscatto avviene prima del termine del periodo di pagamento dei premi il valore liquidabile è calcolato a partire dal capitale ridotto di cui al precedente Art.12, mentre se avviene dopo tale periodo dall’intero Capitale Assicurato rivalutato alla Ricorrenza Anniversaria di Polizza che precede la data di riscatto.

Il valore di riscatto liquidabile, al lordo delle imposte, è ottenuto moltiplicando (a seconda che il pagamento dei premi sia terminato o meno) il capitale rivalutato all’ultima Ricorrenza Anniversaria o quello ridotto, per il coefficiente riportato nella tabella seguente, preso in corrispondenza dell’età raggiunta dall’Assicurato al momento della richiesta del riscatto. Per età non intere i coefficienti riportati in tabella si calcolano per interpolazione lineare.

Età	Coefficienti	Età	Coefficienti	Età	Coefficienti
18	537,250	43	680,950	68	844,030
19	542,390	44	687,360	69	850,180
20	547,550	45	693,800	70	856,250
21	552,750	46	700,280	71	862,240
22	557,980	47	706,790	72	868,130
23	563,270	48	713,320	73	873,940
24	568,620	49	719,860	74	879,640
25	574,020	50	726,430	75	885,200
26	579,490	51	733,010	76	890,590
27	585,020	52	739,610	77	895,890
28	590,600	53	746,220	78	901,010
29	596,260	54	752,870	79	905,990
30	601,960	55	759,520	80	910,930
31	607,720	56	766,170	81	915,910
32	613,540	57	772,790	82	920,810
33	619,410	58	779,390	83	925,470
34	625,340	59	785,940	84	929,590
35	631,310	60	792,480	85	933,240
36	637,340	61	799,020	86	936,660
37	643,430	62	805,550	87	939,940
38	649,560	63	812,100	88	943,310
39	655,750	64	818,620	89	946,610
40	661,980	65	825,080	90	949,740
41	668,260	66	831,470
42	674,590	67	837,790

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Coefficienti per la determinazione del valore di riscatto per ogni mille euro di capitale assicurato

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TAR. 321G

Al termine del periodo di pagamento dei premi è data facoltà al Contraente di riscattare anche parzialmente il Contratto a condizione che il capitale residuo sia almeno pari a 1.500,00 euro e che il capitale riscattato sia almeno pari a 1.000,00 euro.

Il valore di riscatto liquidabile, al lordo delle imposte, è pari al:

• capitale rivalutato all’ultima Ricorrenza Anniversaria nel caso in cui il pagamento dei premi sia terminato;

• capitale ridotto nel caso in cui il pagamento dei premi non sia terminato.

Art. 14 - Opzioni esercitabili in caso di riscatto totale

Il presente contratto non prevede opzioni contrattuali.

Art. 15 - Prestiti

A condizione che siano state corrisposte almeno tre annualità di premio, il Contraente può richiedere la concessione di un prestito commisurato al valore di riscatto maturato. A fronte di tale richiesta la Società comunicherà le condizioni regolanti il rimborso del prestito ed il tasso di interesse applicato. La concessione del prestito implica la consegna alla Società del simplo di polizza.

Art. 16 - Cessione, Pegno e Vincolo

Il Contraente può cedere ad altri il contratto, così come può darlo in pegno o comunque vincolare le somme garantite. Tali atti diventano efficaci soltanto quando la Società, a seguito di comunicazione scritta del Contraente, ne abbia fatto annotazione sull’originale di Xxxxxxx o su appendice.

Nel caso di pegno o vincolo, le operazioni di riscatto, a seconda dei casi, richiedono l’assenso scritto del creditore pignoratizio o del vincolatario.

Art. 17 - Beneficiari

Il Contraente designa, al momento della sottoscrizione del contratto, il Beneficiario e può in qualsiasi momento revocare o modificare tale designazione per iscritto (artt. 1920 e 1921 C.C.). La dichiarazione di revoca o modifica del Beneficiario deve essere fatta a mezzo raccomandata o disposta per testamento, purché la designazione testamentaria faccia riferimento in maniera espressa alla Polizza.

La designazione dei Beneficiari non può essere revocata e modificata nei seguenti casi:

• dopo che il Contraente ed il Beneficiario abbiano dichiarato per iscritto alla Società, rispettivamente, la rinuncia al potere di xxxxxx e l’accettazione del beneficio (c.d. beneficio accettato);

• dopo la morte del Contraente;

• dopo che, verificatosi l’evento previsto, il Beneficiario abbia comunicato per iscritto alla Società di volersi avvalere del beneficio.

In tali casi, le operazioni di riscatto, Pegno o Vincolo di Xxxxxxx, richiedono l’assenso scritto dei Beneficiari.

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Art. 18 - Pagamenti della Società

Tutti i pagamenti della Società avvengono a seguito di espressa richiesta scritta da parte degli aventi diritto. Alle richieste di liquidazione devono essere allegati i documenti di seguito indicati.

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Riscatto anticipato

a) copia di un documento di riconoscimento in corso di validità del Contraente;

b) scheda di adeguata verifica della clientela del Contraente;

c) autocertificazione del Contraente ai fini della normativa FATCA/CRS e Common Reporting Service;

d) codice iban del Contraente;

e) in presenza di pegno o di vincolo, atto di assenso alla richiesta sottoscritto dal creditore pignoratizio o dal vincolatario.

Decesso dell’Assicurato

a) certificato anagrafico di morte dell’Assicurato;

b) relazione sanitaria del medico curante sulle cause del decesso, redatta su apposito modulo fornito dalla Società ed eventuale ulteriore documentazione di carattere sanitario utile a verificare l’esattezza delle dichiarazioni dell’Assicurato relative alle circostanze che hanno influenzato la valutazione del rischio, oppure, se il decesso è conseguente ad infortunio, copia del documento rilasciato dall’autorità competente da cui si desumano le precise circostanze del decesso;

c) solo nel caso in cui Contraente ed Assicurato siano la stessa persona, atto notorio o dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà dalla quale risulti, sotto la propria responsabilità, che il beneficiario ha espletato ogni tentativo e ha compiuto quanto in suo potere per accertare la non esistenza di disposizioni testamentarie nonché l’indicazione di tutte le persone nominate come beneficiari;

d) nel caso in cui esista un testamento è necessario fornirne una copia autentica dello stesso (il codice civile - art. 1920, comma 2 - consente di poter variare la designazione del beneficiario anche attraverso il testamento);

e) qualora la designazione dei Beneficiari fosse stata resa in forma generica (ad esempio il coniuge, i figli, ecc.) la documentazione idonea ad identificare tali aventi diritto;

f) copia di un documento di riconoscimento in corso di validità di ogni avente diritto;

g) scheda di adeguata verifica della clientela di ogni avente diritto;

h) autocertificazione di ogni avente diritto ai fini della normativa FATCA/CRS e Common Reporting Service;

i) codice iban di ogni avente diritto;

j) decreto del giudice tutelare se uno o più aventi diritto alla liquidazione sono minorenni o incapaci;

k) in presenza di pegno o di vincolo, atto di assenso alla richiesta sottoscritto dal creditore pignoratizio o dal vincolatario.

Eventuali ulteriori documenti potranno essere richiesti dalla Società qualora quelli precedentemente indicati non risultassero sufficienti a verificare l’effettiva esistenza dell’obbligo di pagamento o ad individuare con esattezza gli aventi diritto. La richiesta di liquidazione può essere consegnata all’intermediario incaricato presso cui è stato stipulato il contratto o essere inviata direttamente alla Società tramite raccomandata con ricevuta di ritorno al seguente indirizzo:

Vittoria Assicurazioni S.p.A. – Direzione Xxxx - Xxx Xxxxxxx Xxxxxxxx, 0 – 00000 Xxxxxx.

VITTORIA SENZA TEMPO

La Società esegue il pagamento dovuto entro trenta giorni dal ricevimento della richiesta di liquidazione completa di tutta la documentazione indicata nel presente articolo. Decorso tale termine, sono dovuti gli interessi moratori, a partire dal termine stesso, calcolati in base al saggio di interesse legale. Il pagamento viene effettuato direttamente mediante bonifico bancario sul conto corrente indicato da ogni avente

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diritto. Eventuali modalità alternative potranno essere di volta in volta concordate con gli stessi.

Per facilitare la trattazione del sinistro e garantire un processo di liquidazione ordinato, tempestivo ed efficiente, la Società mette a disposizione di chi ne volesse fruire un pratico modulo di richiesta allegato alle presenti Condizioni di Assicurazione e tutta la professionalità ed il supporto dell’intermediario incaricato presso cui è stato stipulato il contratto (è possibile che l’avente diritto possa dimenticare di fornire informazioni e documenti necessari ai fini della liquidazione della prestazione).

Avvertenza

Le richieste di pagamento incomplete comportano tempi di liquidazione più lunghi.

Art. 19 - Prescrizione

Ai sensi dell'art. 2952 del Codice Civile, i diritti derivanti dal contratto di assicurazione sulla vita si prescrivono in dieci anni dal momento in cui si è verificato il fatto su cui il diritto stesso si fonda. Decorso inutilmente tale termine le somme maturate saranno devolute al fondo polizze dormienti che, come richiesto dalla Legge n. 266 del 23/12/2005 (e successive modifiche e integrazioni), è stato istituito presso il Ministero delle Finanze a favore delle vittime delle frodi finanziarie.

Art. 20 - Foro Competente

Per le eventuali controversie relative al presente contratto il Foro Competente è quello del luogo di residenza o di domicilio del Consumatore.

Art. 21 - Normativa FATCA/CRS

Il Contraente, in fase di assunzione, o il concreto beneficiario, in fase di liquidazione, sono tenuti a compilare e sottoscrivere il modello di autocertificazione FATCA/CRS Persone Fisiche/Persone Giuridiche allegato al contratto o fornito in fase di liquidazione.

Nel corso di tutta la Durata del contratto, il Contraente è tenuto a:

• comunicare tempestivamente alla Società a mezzo raccomandata a.r. da inviare al seguente indirizzo:

Vittoria Assicurazioni S.p.A. – Divisione Vita, Xxx Xxxxxxx Xxxxxxxx 0, 00000 Xxxxxx

qualsiasi cambiamento di circostanza che possa incidere sulle dichiarazioni contenute nel modello di autocertificazione compilato e sottoscritto in fase di assunzione,

e/o

• compilare ulteriori autocertificazioni o fornire documenti qualora la Società ritenga che siano intervenute variazioni e/o vi siano incongruenze rispetto alle dichiarazioni contenute nella/e precedente/i autocertificazione/i .

VITTORIA SENZA TEMPO

Resta inteso che la Società, in caso di omessa compilazione dell’autocertificazione sia in fase assuntiva, che nel corso della Durata del contratto, si riserva la facoltà, in conformità alle disposizione di legge vigenti, di qualificare il Contraente come soggetto da comunicare all’Agenzia delle entrate ai sensi della normativa FATCA o CRS.

Il Contraente manleva e tiene indenne la Società da tutte le sanzioni, interessi, oneri, costi eventualmente applicati dalle autorità fiscali italiane e/o straniere a causa dell’omessa compilazione dell’autocertificazione, o qualora questa contenga dichiarazioni incomplete o inesatte.

Art. 22 - Trasferimenti residenza transnazionali

22.1. Il Contraente è tenuto a comunicare alla Compagnia ogni suo eventuale trasferimento di residenza in un altro Stato membro dell’Unione Europea. Tale comunicazione deve essere effettuata a mezzo raccomandata a.r. da inviare al seguente indirizzo Vittoria Assicurazioni SpA – Rami Vita- Xxx X. Xxxxxxxx, 0 00000 Xxxxxx, entro 30 giorni dal trasferimento (di seguito “Comunicazione”).

22.2. A seguito della Comunicazione, la Compagnia si farà carico di tutti gli adempimenti connessi alla liquidazione, al versamento e alla dichiarazione dell’eventuale imposta sui premi prevista dalla normativa vigente nello Stato membro in cui il Contraente si è trasferito (di seguito “Adempimenti”).

22.3. In caso di mancata Comunicazione, la Compagnia non eseguirà alcuno degli Adempimenti; in tal caso il Contraente manleva e tiene indenne la Compagnia da qualsiasi somma quest’ultima sia tenuta a pagare, per qualsivoglia titolo e/o ragione, all’Autorità fiscale dello Stato membro di nuova residenza del Contraente o alle Autorità italiane a causa della mancata Comunicazione.

Art. 23 - Condizioni per la movimentazione di importi in entrata e in uscita rispetto alla dimensione della Gestione Separata

VITTORIA SENZA TEMPO

Ai sensi del Regolamento Isvap n. 38 del 3 giugno 2011, la movimentazione di importi in entrata e in uscita dalla Gestione Interna Separata è soggetta a specifici limiti deliberati dall' Organo Amministrativo della Società in funzione della dimensione della gestione stessa. Tali limiti sono riferiti a movimentazioni attuate mediante contratti stipulati a partire dal 1° gennaio 2012 da un unico contraente o da più contraenti collegati ad un medesimo soggetto anche attraverso rapporti partecipativi. In caso di superamento dei predetti limiti le condizioni applicabili verranno regolate con apposita appendice di contratto.

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Regolamento del Fondo Vittoria Obiettivo Crescita

a) Viene attuata una speciale forma di gestione degli investimenti, separata da quella delle altre attività della Vittoria Assicurazioni S.p.A., che viene contraddistinta con il nome “FONDO VITTORIA OBIETTIVO CRESCITA”.

La gestione del FONDO VITTORIA OBIETTIVO CRESCITA è conforme al Regolamento ISVAP n. 38 del 3 giugno 2011 (di seguito il “Regolamento n. 38”) e si atterrà a eventuali successive disposizioni.

b) Il FONDO VITTORIA OBIETTIVO CRESCITA è denominato in Euro.

c) Il periodo di osservazione per la determinazione del tasso medio di rendimento decorre dal 1° gennaio fino al 31 dicembre del medesimo anno. All’interno del periodo di osservazione, viene inoltre determinato un tasso medio di rendimento al termine di ciascun mese di calendario con riferimento ai 12 mesi di calendario trascorsi; tale rendimento viene eventualmente riconosciuto ove previsto dalle condizioni di polizza.

d) Il FONDO VITTORIA OBIETTIVO CRESCITA ha per obiettivo la rivalutazione dei capitali investiti, garantendo nel tempo una equa partecipazione degli assicurati ai risultati finanziari della gestione. A tal fine persegue una strategia di investimento prevalentemente orientata verso titoli obbligazionari e strumenti di liquidità denominati in Euro, anche tramite l’acquisto di quote di Organismi di Investimento Collettivo del Risparmio (OICR). Il Fondo può inoltre investire in quote o azioni di società immobiliari, in altri titoli di capitale e in generale in tutte le attività ammesse dalla normativa di settore, a condizione che gli investimenti in titoli obbligazionari e in strumenti di liquidità denominati in Euro, effettuati direttamente o tramite l’acquisto di quote di OICR, rappresentino almeno il 55% del portafoglio.

Tale limite potrà essere temporaneamente derogato in particolari momenti di vita del Fondo, ad esempio nel caso di termine prossimo della gestione del Fondo.

La gestione può comprendere investimenti in strumenti finanziari o altri attivi emessi, gestiti o promossi da soggetti appartenenti al Gruppo Vittoria Assicurazioni o collegati allo stesso elencati nell’art. 5 del Regolamento ISVAP 27 maggio 2008, n.25. Tali investimenti non potranno superare il 30% del portafoglio.

Gli strumenti finanziari derivati possono essere utilizzati nel rispetto delle condizioni previste dalla normativa vigente in materia di attività a copertura delle riserve tecniche.

e) Il FONDO VITTORIA OBIETTIVO CRESCITA non è dedicato a un particolare segmento di clientela o tipo di polizze.

f) Il valore delle attività della gestione separata non potrà essere inferiore alle riserve matematiche costituite per i contratti a prestazioni rivalutabili in base ai rendimenti realizzati dalla gestione stessa.

VITTORIA SENZA TEMPO

g) La Società si riserva di effettuare modifiche al presente regolamento derivanti dall’adeguamento dello stesso alla normativa primaria e secondaria vigente oppure, se ciò non è sfavorevole agli assicurati, a fronte di mutati criteri gestionali. Inoltre, la Società si riserva di apportare al presente Regolamento, quelle modifiche che si rendessero necessarie a seguito di cambiamenti dell’attuale legislazione fiscale.

h) Sul FONDO VITTORIA OBIETTIVO CRESCITA possono gravare unicamente le spese relative all’attività di verifica contabile effettuata dalla società di revisione e quelle effettivamente sostenute per l’acquisto e la vendita delle attività della gestione separata. Non sono consentite altre forme di prelievo, in qualsiasi modo effettuate.

i) Il rendimento del FONDO VITTORIA OBIETTIVO CRESCITA beneficia di eventuali utili derivanti dalla retrocessione di commissioni o di altri proventi ricevuti dall’impresa in virtù di accordi con soggetti terzi e riconducibili al patrimonio della gestione.

j) Il tasso medio di rendimento della gestione separata, relativo al periodo di osservazione di cui alla lettera c) del presente Regolamento, è determinato rapportando il risultato finanziario della gestione separata alla giacenza media delle attività della gestione stessa. Il risultato finanziario della gestione separata è costituito dai proventi finanziari di competenza conseguiti dalla gestione stessa, comprensivi degli scarti di emissione e di negoziazione di competenza, dagli utili realizzati e dalle perdite sofferte nel periodo di osservazione. Gli utili realizzati comprendono anche quelli derivanti dalla retrocessione di commissioni o di altri proventi ricevuti dall’impresa in virtù di accordi con soggetti terzi e riconducibili al patrimonio della gestione separata. Le plusvalenze e le minusvalenze vanno prese in considerazione, nel calcolo del risultato finanziario, solo se effettivamente realizzate nel periodo di osservazione. Il risultato finanziario è calcolato al netto delle spese effettivamente sostenute per l’acquisto e la vendita delle attività, per l’attività di verifica contabile ed al lordo delle ritenute di acconto fiscale. Gli utili e le perdite da realizzo sono determinati con riferimento al valore di iscrizione delle corrispondenti attività nel libro mastro della gestione separata di cui all’articolo 12 del Regolamento n. 38. Il valore di iscrizione nel libro mastro di una attività di nuova acquisizione è pari al prezzo di acquisto. La giacenza media delle attività della gestione separata è pari alla somma delle giacenze medie nel periodo di osservazione dei depositi in numerario, degli investimenti e di ogni altra attività della gestione separata. La giacenza media nel periodo di osservazione degli investimenti e delle altre attività è determinata in base al valore di iscrizione nel libro mastro della gestione separata. I criteri di valutazione impiegati ai fini del calcolo della giacenza media non possono essere modificati, salvo in casi eccezionali. In tale eventualità, il rendiconto riepilogativo della gestione separata di cui all’articolo 13 del Regolamento n. 38 è accompagnato da una nota illustrativa che riporta le motivazioni dei cambiamenti nei criteri di valutazione ed il loro impatto economico sul tasso medio di rendimento della gestione separata.

k) Il FONDO VITTORIA OBIETTIVO CRESCITA è annualmente sottoposto alla verifica da parte di una Società di revisione iscritta nell’apposito registro previsto dalla normativa vigente.

l) Il presente regolamento è parte integrante delle Condizioni di Assicurazione.

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Data dell’ultimo aggiornamento: 1 gennaio 2019

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Glossario

Per agevolare la comprensione dei termini assicurativi che con maggior frequenza ricorrono nelle presenti Condizioni di Assicurazione, di seguito si riportano quelli d’uso più comune con le relative definizioni:

Anno commerciale

È la convenzione in base alla quale i periodi inferiori l’anno sono calcolati considerando l’anno composto di 360 giorni e tutti i mesi composti di 30 giorni.

Appendice

Documento che forma parte integrante del contratto e che viene emesso unitamente o inseguito a questo per modificarne alcuni aspetti in ogni caso concordati tra la Società ed il contraente.

Assicurato

E’ la persona fisica, che può coincidere o meno con il Contraente, sulla cui vita è stipulato il contratto di assicurazione. Le prestazioni del contratto sono determinate in funzione dei suoi dati anagrafici e degli eventi attinenti alla sua vita.

Beneficiari

Sono le persone fisiche o giuridiche designate dal Contraente che hanno il diritto di riscuotere le prestazioni garantite al verificarsi degli eventi previsti dal contratto.

Capitale assicurato

È il capitale, come da prestazione iniziale indicata in Polizza determinata in funzione del Premio e dei dati anagrafici dell’Assicurato e degli eventi attinenti alla sua vita, incrementato delle rivalutazioni annue di volta in volta riconosciute e riproporzionato in caso di eventuali operazioni di Riscatto Parziale.

Carenza (Periodo di)

Periodo durante il quale le garanzie del Contratto non sono efficaci. Qualora l’evento assicurato avvenga in tale periodo la Società non corrisponde la prestazione altrimenti assicurata.

Cessione

È la possibilità del Contraente di trasferire diritti ed obblighi contrattuali a terzi.

Conclusione del contratto

È l’atto che esprime l’accettazione da parte della Società della proposta di contratto sottoscritta dal Contraente. L’accettazione può avvenire mediante espressa comunicazione scritta da parte della Società o con la consegna dell’originale di Polizza sottoscritta dalla medesima.

Condizioni di Assicurazione

Insieme delle clausole che disciplinano il contratto di assicurazione.

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Conflitto di interesse

Insieme di tutte quelle situazioni in cui l’interesse della Società può collidere con quello del Contraente.

Contraente

È la persona fisica o giuridica che stipula il contratto con la Società, paga il premio e dispone dei diritti derivanti dal contratto stesso.

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Contratto (di assicurazione sulla vita)

Contratto con il quale la Società, a fronte del pagamento dei premi, si impegna a corrispondere una prestazione assicurata al verificarsi di un evento attinente la vita dell’Assicurato.

Costi

Oneri a carico del Contraente gravanti sui Premi, sull’importo liquidabile in caso di riscatto o, laddove previsto dal contratto, sulle prestazioni assicurative dovute dalla Società.

Data di Decorrenza

È la data a partire dalla quale, sempre che il Premio sia stato regolarmente corrisposto, il contratto è efficace.

Durata contrattuale

È il periodo durante il quale il contratto è efficace.

Fondo (o Fondo a Gestione Separata)

E’ una speciale forma di gestione degli investimenti separata dalle altre attività della Società i cui rendimenti determinano l’ammontare delle prestazioni contrattuali. Le prestazioni del presente contratto sono collegate al Fondo Vittoria Obiettivo Crescita.

IVASS

Istituto per la vigilanza sulle assicurazioni private e di interesse collettivo, che svolge funzioni di vigilanza nei confronti delle imprese di assicurazione sulla base delle linee di politica assicurativa determinate dal Governo.

Opzioni

Sono le diverse scelte esercitabili dal Contraente alla scadenza contrattuale mediante le quali è possibile convertire l’importo liquidato in una rendita vitalizia.

Pegno

E’ l’atto mediante il quale la Polizza viene data in Pegno a favore di terzi. Tale atto diventa efficace solo a seguito di annotazione sulla Polizza o su Appendice.

Polizza

È il documento che comprova l’esistenza del contratto. Essa è rappresentata dal simplo di Polizza appositamente predisposto dalla Società o, in suo difetto, dalla Proposta di Polizza corredata dalla comunicazione della Società di accettazione della stessa.

Premio

È la somma che il Contraente paga a fronte delle prestazioni garantite dal contratto.

Prestito

Somma che il Contraente può richiedere alla Società nei limiti del valore di riscatto eventualmente previsto dal contratto.

Proposta

È il documento mediante il quale è manifestata la volontà del Contraente – in qualità di Proponente – di stipulare il contratto ed in cui vengono raccolti i dati necessari per l’emissione di quest’ultimo.

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Questionario sanitario

Serie di domande che sullo stato di salute e sulle abitudini di vita dell’Assicurato che la Società utilizza al fine di valutare i rischi da assumere con il contratto.

Recesso

Diritto del Contraente di recedere dal contratto e farne cessare gli effetti.

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Regolamento del Fondo

L’insieme delle norme che regolano la Gestione Separata.

Regolamento Isvap 38/2011

Concerne la costituzione e l’amministrazione delle gestioni separate, ivi compresa l’individuazione dei limiti degli importi che possono essere movimentati sia in fase di ingresso che in fase di uscita dalla gestione, nonché, in caso di superamento di tali limiti, idonei presidi da adottare. Il fine è la maggior tutela possibile della generalità dei Contraenti.

Revoca della Proposta

È la possibilità del Contraente di annullare la Proposta fino al momento della Conclusione del contratto.

Riattivazione

Facoltà del Contraente di riprendere, entro i termini indicati nelle Condizioni di Assicurazione, il versamento dei premi a seguito della sospensione del pagamento degli stessi. Avviene generalmente mediante il versamento del premio o dei premi non pagati maggiorati degli interessi di ritardato pagamento.

Ricorrenza Anniversaria di Polizza

È l’anniversario della Data di Decorrenza del contratto.

Riduzione

Diminuzione della prestazione inizialmente assicurata conseguente alla scelta effettuata dal Contraente di sospendere il pagamento dei premi periodici, determinata tenendo conto dei premi effettivamente pagati rispetto a quelli originariamente pattuiti.

Riscatto Parziale

E’ la facoltà del Contraente di richiedere anticipatamente parte del capitale maturato e riscuotere un importo determinato secondo quanto indicato nelle Condizioni di Assicurazione.

Riscatto Totale

E’ la facoltà del Contraente di estinguere anticipatamente il contratto e riscuotere un importo determinato secondo quanto indicato nelle Condizioni di Assicurazione.

Riserva Matematica

È l’importo che la Società costituisce accantonando parte del Premio versato per far fronte agli obblighi futuri assunti verso i Beneficiari.

Risoluzione del contratto

E’ l’evento a seguito del quale il contratto perde ogni sua efficacia, e decadono tutte le garanzie e tutti gli impegni contrattuali.

SDD

VITTORIA SENZA TEMPO

È il contratto con il quale il debitore (in questo caso il Contraente) fornisce due distinte autorizzazioni. Autorizza il creditore (in tale casistica la Compagnia di Assicurazioni) a disporre uno o una serie di addebiti a valere sul proprio conto. Autorizza altresì la propria banca ad addebitare il conto in base alle suddette istruzioni fatte pervenire tramite il creditore. Nei Paesi SEPA, SDD (SEPA Direct Debit) ha sostituito i RID dal 1º febbraio 2014 per effetto del Regolamento europeo n. 260/2012. Il debitore compila all’uopo un apposito mandato SDD.

SEPA

Acronimo di “Single Euro Payments Area”: si tratta della “Area unica dei pagamenti in euro”, ovvero della zona in cui i cittadini europei, così come le aziende private e le amministrazioni pubbliche, effettuano pagamenti in euro verso un altro conto, utilizzando modalità operative su sistemi armonizzati. I Paesi aderenti sono 33.

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Società o Impresa

È l’impresa autorizzata ad esercitare l’attività assicurativa. Nel presente contratto il termine Società ed Impresa vengono utilizzati per indicare Vittoria Assicurazioni S.p.A.

Tasso tecnico

È il tasso di interesse annuo utilizzato per calcolare alla Decorrenza del contratto e in base ai premi pattuiti l'ammontare delle prestazioni iniziali, fissato per questo contratto all'1,00%.

Vincolo

E’ l’atto in base al quale le prestazioni contrattuali possono essere vincolate a favore di terzi. Il Vincolo diventa efficace solo con specifica annotazione sulla Polizza o su appendice.

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Data dell’ultimo aggiornamento: 1 gennaio 2019

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RICHIESTA DI VARIAZIONE CONTRATTUALE

Divisione Vita-Ufficio Gestione Xxx X.Xxxxxxxx 0 -00000 Xxxxxx

Vittoria Assicurazioni S.p.A. | Capitale Sociale Euro 67.378.924 interamente versato | Partita IVA, Codice Fiscale e Registro Imprese di Milano n. 01329510158 | Sede e Direzione: Italia 00000 Xxxxxx Via Xxxxxxx Xxxxxxxx 2 | xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx | Iscritta all’Albo Imprese di Assicurazione e Riassicurazione Sezione I n.1.00014 | Società facente parte del Gruppo Vittoria Assicurazioni iscritto all’Albo dei Gruppi assicurativi n.008 | Soggetta all’attività di direzione e coordinamento della Capogruppo Yafa S.p.A.

POLIZZA N. AGENZIA/CANALE CODICE AGENZIA/CANALE

Cognome e Nome Codice Fiscale/Partita Iva

in qualità di Contraente della polizza vita sopra indicata, in base alle Condizioni di Assicurazione, chiede di dare corso alle seguenti variazioni contrattuali:

A Modifica del beneficio in caso di decesso dell’ Assicurato, che deve intendersi da questo momento, in sostituzione di quanto precedentemente indicato, attribuito a favore di:

B Modifica delle coordinate bancarie per l’addebito SDD dei versamenti programmati

BANCA AGENZIA/FILIALE

COGNOME e NOME INTESTATARIO C/C

Codice fiscale intestatario c/c :

paese

check

cin

abi

cab

c/c

IBAN

C Modifica dell’indirizzo di residenza, che deve intendesi variato come segue:

Comune Provincia C.A.P.

Indirizzo Recapito telefonico

D Modifica del frazionamento del premio dalla prossima ricorrenza anniversaria, a seguito della quale il premio annuo verrà corrisposto con rateazione

E Interruzione del pagamento dei premi e conseguente riduzione della prestazione assicurata

con sospensione del pagamento delle rate di premio con scadenza dal / /

TEMPO SENZA

VITTORIA

Ai sensi del D.lgs. n. 196 del 30/06/2003 i dati personali conferiti con la presente richiesta verranno trattati da Vittoria Assicurazioni

S.p.A. al solo scopo di provvedere a dare corso alla richiesta inoltrata e per ottemperare agli obblighi di legge vigenti.

SPAZIO RISERVATO ALL’AGENZIA/CANALE PER LA CERTIFICAZIONE DELLA CONSEGNA.

Generalità e Firma dell’incaricato

Apporre timbro datario d’Agenzia/Canale

Data,

Contraente

Firma ed eventuale Timbro dell’Azienda

Mod.Var.Tcm 04/15

F Riattivazione del versamento dei premi, a questo fine richiede di conoscere l’ammontare del premio di riattivazione come previsto dalle Condizioni di Assicurazione.

DENUNCIA DI SINISTRO PER DECESSO

Divisione Vita - Ufficio Liquidazioni anticipata via mail xxx@xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx

POLIZZA N. AGENZIA/CANALE CODICE AGENZIA/CANALE

ASSICURATO- Cognome e Nome DATA DEL SINISTRO

I sottoscritti Beneficiari, in base a quanto indicato nelle Condizioni di Assicurazione, chiedono la liquidazione della prestazione assicurata in seguito al decesso dell’Assicurato e a tal fine allegano i documenti richiesti nello specifico articolo delle Condizioni di Assicurazione. (Nel caso in cui il numero dei beneficiari sia superiore rispetto a quelli predisposti nel presente modulo si prega di compilare più copie dello stesso)

Cognome e Nome Codice Fiscale/Partita Iva

Comune di nascita			Prov.		Data di nascita		Recapito telefonico
RESIDENZA – Indirizzo			Comune				Prov.	C.A.P.

Cognome e Nome Codice Fiscale/Partita Iva

Comune di nascita			Prov.		Data di nascita		Recapito telefonico
RESIDENZA – Indirizzo			Comune				Prov.	C.A.P.

Liquidazione da effettuarsi a mezzo bonifico diretto utilizzando le seguenti coordinate:

BANCA :

AGENZIA/FIL.:

C/C INTESTATO A :

CODICE FISCALE INTESTATARIO C/C :

Il sottoscritto prende atto che l’indicazione delle coordinate bancarie sopra riportate va intesa anche ai sensi e per gli effetti dell’art. 1182, 3° comma, c.c.. Il pagamento dell’importo derivante dalla liquidazione della polizza indicata, utilizzando le suddette coordinate bancarie, ha pertanto valore di offerta non formale ai sensi dell’art. 1220 c.c.. Con il suddetto pagamento Vittoria Assicurazioni sarà

completamente liberata da qualsiasi obbligazione derivante dalla polizza indicata.

Si chiede inoltre che il pagamento del capitale assicurato sia eseguito con la modalità qui di seguito selezionata:

paese

check

cin

abi

cab

c/c

IBAN

I sottoscritti dichiarano di essere consapevoli che con il pagamento dell’importo derivante dalla liquidazione, a seguito di erogazione immediata della prestazione totale, ogni obbligazione derivante dal contratto indicato dovrà intendersi completamente e definitivamente assolta e la polizza definitivamente estinta e priva di ogni effetto.

Data Beneficiari: 1) 2)

Ai sensi del D.lgs. n. 196 del 30/06/2003 i dati personali conferiti con la presente richiesta verranno trattati da Vittoria Assicurazioni

S.p.A. al solo scopo di provvedere alla liquidazione della prestazioni e per ottemperare agli obblighi di legge vigenti.

SPAZIO RISERVATO ALL’AGENZIA/CANALE PER LA CERTIFICAZIONE DELLA CONSEGNA. ULTIMO PREMIO PAGATO

Generalità e Firma dell’incaricato

Apporre timbro datario d’Agenzia/Canale

Data di scadenza e Data di pagamento

Firma ed eventuale Timbro dell’Azienda Firma ed eventuale Timbro dell’Azienda

Mod.Sin.08/14

RICHIESTA DI RISCATTO

Divisione Vita - Ufficio Liquidazioni anticipata via mail xxx@xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xx

POLIZZA N. AGENZIA/CANALE CODICE AGENZIA/CANALE

Cognome e Nome Codice Fiscale/Partita Iva

RESIDENZA – Indirizzo Comune Prov. C.A.P.

Recapito telefonico: abitazione/cellulare

A Il riscatto totale della polizza, allegando i documenti di seguito evidenziati.

in qualità di Contraente della polizza vita sopra indicata, in base alle Condizioni di Assicurazione, chiede:

B Il riscatto parziale della polizza per l’importo richiesto di € ,00 , solo se previsto dalle

condizioni di polizza e con le modalità nelle stesse contemplate.

Liquidazione da effettuarsi a mezzo bonifico diretto utilizzando le seguenti coordinate:

BANCA : AGENZIA/FIL.: C/C INTESTATO A : CODICE FISCALE INTESTATARIO C/C :

completamente liberata da qualsiasi obbligazione derivante dalla polizza indicata.

Richiede inoltre che il pagamento dell’importo derivante dalla liquidazione sia eseguito con la modalità qui di seguito selezionata:

paese

check

cin

abi

cab

c/c

IBAN

Si allegano i documenti di seguito evidenziati:

A) originale di polizza:

B) copia di un documento di riconoscimento valido del Contraente:

C) atto di assenso alla liquidazione del vincolatario/creditore:

Il Contraente di polizza dichiara di essere consapevole che con il pagamento dell’importo derivante dalla liquidazione, a seguito del riscatto totale di polizza, ogni obbligazione derivante dal contratto indicato dovrà intendersi completamente e definitivamente assolta e la polizza definitivamente estinta e priva di ogni effetto.

Data, Contraente

Ai sensi del D.lgs. n. 196 del 30/06/2003 i dati personali conferiti con la presente richiesta verranno trattati da Vittoria Assicurazioni

S.p.A. al solo scopo di provvedere alla liquidazione della prestazioni e per ottemperare agli obblighi di legge vigenti.

SPAZIO RISERVATO ALL’AGENZIA/CANALE PER LA CERTIFICAZIONE DELLA CONSEGNA. ULTIMO PREMIO PAGATO

Generalità e Firma dell’incaricato

Apporre timbro datario d’Agenzia/Canale

Data di scadenza e Data di pagamento

Firma ed eventuale Timbro dell’Azienda

Mod.Risc. 08/14

POLIZZA N°		(PROGETTO ESEMPLIFICATIVO PERSONALIZZATO N° )
	Prodotto	Vittoria Senza Tempo		Tariffa	321G
	Agenzia
	Canale Distribuzione
CONTRAENTE
	Cognome Nome	Codice Fiscale
	Indirizzo
	Comune	Provincia	C.A.P.
	E_Mail	Telefono
ASSICURATO
	Cognome Nome	Codice Fiscale
	Età Xxxx	Xxxxx
	Luogo Di Nascita	Data Di Nascita
	Professione

DATI ANTIRICICLAGGIO
	Cod. Gruppo	Cod. Sottogruppo
	Documento Identificativo Valido			Numero Documento
	Rilasciato Da		Luogo				il
DATI DELLA POLIZZA
	Decorrenza	Durata Anni	Vita Intera	Numero Premi		Frazionamento
COMPOSIZIONE DEL PREMIO E DELLE PRESTAZIONI
	Prestazione Iniziale	Premio Netto		Costo Caso Morte		Capitale Morte

	Composizione Rata Premio	Assicurazione Base	Assicurazioni Complementari	Sovrappremi	Int. Fraz.	Diritti	Totale
	Rata Perfezionamento
	Rata Successiva
BENEFICIARI
	Beneficiario Morte

TEST DI ADEGUATEZZA
	Esito Del Test Di Adeguatezza

FAC-SIMILE

Polizza n°

A13_POL_VI_19480602 28/11/2018 16.09.42

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SRV-IIS75DMZ12

COPERTURA ASSICURATIVA SOTTOPOSTA A PERIODO DI CARENZA.

L’IMPRESA POTRA’ INCONTRARE AL DECESSO DELL’ASSICURATO MAGGIORI DIFFICOLTA’ NELL’IDENTIFICAZIONE E NELLA RICERCA DEI BENEFICIARI SE NON INDICATI IN FORMA NOMINATIVA. LA MODIFICA O LA REVOCA DEI BENEFICIARI IN CORSO DI CONTRATTO DEVE ESSERE COMUNICATA TEMPESTIVAMENTE ALL’IMPRESA.

L'ASSICURATO DICHIARA:

- AI SENSI E PER GLI EFFETTI DELL'ART 1919 DEL CODICE CIVILE DI DARE IL PROPRIO CONSENSO ALLA CONCLUSIONE DEL CONTRATTO.

- DI PROSCIOGLIERE DAL SEGRETO PROFESSIONALE TUTTI I MEDICI CHE LO HANNO CURATO O VISITATO E LE ALTRE PERSONE, GLI ENTI ASSISTENZIALI, LE CASE DI CURA, ECC. AI QUALI XXXXXXXX ASSICURAZIONI CHIEDERÀ, IN OGNI TEMPO, ANCHE DOPO L'EVENTUALE SINISTRO, DI RIVOLGERSI PER INFORMAZIONI. ACCONSENTE ALTRESÌ CHE TALI INFORMAZIONI SIANO, PER FINALITÀ TECNICHE, STATISTICHE, ASSICURATIVE E RIASSICURATIVE COMUNICATE AD ALTRI ENTI.

IL CONTRAENTE E L'ASSICURATO DICHIARANO:

- DI AVER RICEVUTO E PRESO VISIONE DELL'INFORMATIVA RESA AI SENSI DEGLI ARTT. 13 E 14 DEL REG. UE N. 2016/679 NONCHÉ DI ACCONSENTIRE AL TRATTAMENTO DEI PROPRI DATI PERSONALI, CON PARTICOLARE RIFERIMENTO A QUELLI DI CATEGORIE PARTICOLARI RELATIVI ALLO STATO DI SALUTE, ALL'APPARTENENZA AD ASSOCIAZIONI ANCHE A CARATTERE SINDACALE, ALL'ORIGINE ETNICA O RAZZIALE, BIOMETRICI E GIUDIZIARI, SVOLTO DA VITTORIA ASSICURAZIONI S.P.A. PER LE FINALITÀ ASSICURATIVE, CON LE MODALITÀ E NEI TERMINI DI CUI ALLA PREDETTA INFORMATIVA, IVI COMPRESE LE COMUNICAZIONI EFFETTUATE NEI CONFRONTI DEI SOGGETTI FACENTI PARTE DELLA “CATENA ASSICURATIVA” E I TRATTAMENTI DEGLI STESSI EFFETTUATI, IN QUALITÀ DI TITOLARI O RESPONSABILI, PER ADEMPIERE ALLE MENZIONATE FINALITÀ.

IL CONTRAENTE DICHIARA :

- CHE QUANTO GIÀ RIPORTATO NELLA PRECEDENTE AUTOCERTIFICAZIONE FATCA E CRS SOTTOSCRITTA IN DATA 28/11/2018, CONSAPEVOLE DELLA RESPONSABILITÀ DERIVANTE DA MENDACI AFFERMAZIONI IN TALE SEDE, CORRISPONDE AL VERO E CHE NESSUN CAMBIAMENTO DI CIRCOSTANZA È INTERVENUTO IN RELAZIONE ALLE INFORMAZIONI IVI RIPORTATE ED IN PARTICOLAR MODO AL SUO CONSEGUENTE STATUS AI SENSI DELLA LEGGE N. 95 DEL 18.06.2015;

- DI AVER FORNITO OGNI INFORMAZIONE DI CUI È A CONOSCENZA (EVENTUALE: ANCHE RELATIVAMENTE AL TITOLARE EFFETTIVO DEL RAPPORTO/OPERAZIONE) E DI IMPEGNARSI, SOTTOSCRIVENDO LA PRESENTE AUTOCERTIFICAZIONE, AD INFORMARE PRONTAMENTE LA COMPAGNIA NEL CASO IN CUI SI VERIFICHINO EVENTUALI MODIFICHE RISPETTO A QUANTO QUI DICHIARATO;

- DI AVER RICEVUTO, PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DEL PRESENTE CONTRATTO, IL SET INFORMATIVO CONTENENTE I SEGUENTI DOCUMENTI:

A) IL KID CON CODICE KID_0321G_xxxxxxxx

B) IL DIP AGGIUNTIVO IBIP CON CODICE DA_PB0321G_xxxxxxxx

FAC-SIMILE

C) LE CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE (COMPRENSIVE DEL REGOLAMENTO DELLA GESTIONE SEPARATA, DEL GLOSSARIO E DEL MODULO DI POLIZZA) CON CODICE PB0321G_xxxxxxxx.

RELATIVAMENTE AL KID, DOCUMENTO CONTENENTE LE INFORMAZIONI CHIAVE, IL CONTRAENTE DICHIARA DI AVER ANALIZZATO LE CARATTERISTICHE DEL PRODOTTO ED I RISCHI AD ESSO CONNESSI.

- DI ESSERE A CONOSCENZA CHE UNA VOLTA STIPULATO IL CONTRATTO EGLI PUÒ RECEDERE DAL MEDESIMO ENTRO 30 GIORNI DALLA SUA CONCLUSIONE MEDIANTE

COMUNICAZIONE A MEZZO RACCOMANDATA, PERCEPENDO IL RIMBORSO DEL PREMIO VERSATO AL NETTO DELLE SPESE DI EMISSIONE SOPRA INDICATE.

- DI ESSERE CONSAPEVOLE CHE IL PAGAMENTO DEL PREMIO DI PERFEZIONAMENTO PUÒ AVVENIRE ESCLUSIVAMENTE MEDIANTE:

A) MONETA ELETTRONICA

B) ASSEGNO BANCARIO CIRCOLARE NON TRASFERIBILE A FAVORE DI VITTORIA ASSICURAZIONI S.P.A.

C) BONIFICO BANCARIO A FAVORE DI VITTORIA ASSICURAZIONI S.P.A

D) ASSEGNO BANCARIO CIRCOLARE NON TRASFERIBILE A FAVORE DELL'AGENTE, QUALE INTERMEDIARIO DI XXXXXXXX ASSICURAZIONI S.P.A.

E) BONIFICO BANCARIO A FAVORE DELL'AGENTE QUALE INTERMEDIARIO DI XXXXXXXX ASSICURAZIONI S.P.A.

ATTENZIONE: NEL CASO DI PAGAMENTO DEL PREMIO CON MEZZI NON DIRETTAMENTE INDIRIZZATI A VITTORIA ASSICURAZIONI S.P.A., OVVERO ALL'AGENTE NELLA SUA QUALITÀ DI INTERMEDIARIO DI QUEST'ULTIMA, LA PROVA DELL'AVVENUTO PAGAMENTO DEL PREMIO ALLA SOCIETÀ È RAPPRESENTATA DALLA INDICAZIONE DELL'IMPORTO PAGATO E DALLA APPOSIZIONE DELLA FIRMA DEL SOGGETTO CHE PROVVEDE MATERIALMENTE ALLA RISCOSSIONE DELLE SOMME E ALLA RACCOLTA DEL PRESENTE CONTRATTO.

FIRMA CONTRAENTE FIRMA ASSICURATO FIRMA DI CHI RACCOGLIE I DATI IL CONTRAENTE DICHIARA :

AI SENSI E PER GLI EFFETTI DEGLI ARTT. 1341 E 1342 DEL CODICE CIVILE DI APPROVARE ESPRESSAMENTE DI DETTE CONDIZIONI GLI ARTICOLI RELATIVI A :

PAGAMENTO DEI PREMI, DIRITTO DI RECESSO, CLAUSOLA DI CARENZA , RIATTIVAZIONE, RISCATTO, RISCHI ASSICURATI ED ESCLUSIONI, PRESTITI, TRASFERIMENTI RESIDENZA TRANSNAZIONALI E NORMATIVA STATUNITENSE FATCA.

FIRMA CONTRAENTE VITTORIA ASSICURAZIONI S.P.A.

- IL CONTRAENTE DICHIARA DI AVER PRESO VISIONE DELLE CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE E DI ACCETTARLE COME PARTE INTEGRANTE DEL CONTRATTO.

POLIZZA EMESSA IN IL

FIRMA CONTRAENTE

IL SOGGETTO INCARICATO DELLA RACCOLTA DEL CONTRATTO DICHIARA DI AVER RISCOSSO IL PREMIO TOTALE DI EURO

$ $ G}

GENERALITÀ DELL'INCARICATO FIRMA DELL'INCARICATO

${Firmahsm}

Polizza n°

A13_POL_VI_19480602 28/11/2018 16.09.43

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SRV-IIS75DMZ12

DICHIARAZIONI DELL'ASSICURATO
LE DICHIARAZIONI NON VERITIERE, INESATTE O RETICENTI RESE DALL'ASSICURATO POSSONO COMPROMETTERE IL DIRITTO ALLA PRESTAZIONE.
1) L'ASSICURANDO SVOLGE UNA DELLE SEGUENTI PROFESSIONI? AUTOTRASPORTATORE DI MATERIALE ESPLOSIVO, PIROTECNICO, ADDETTO A LAVORI IN POZZI, CAVE,
GALLERIE O MINIERE, GAS E MATERIE VELENOSE, PALOMBARO, SOMMERGIBILISTA, PARACADUTISTA, MILITARE CHE PARTECIPA A MISSIONI ALL’ESTERO O
APPARTENENTE A CORPI SPECIALI, ADDETTI ALLA SICUREZZA PUBBLICA APPARTENENTI A CORPI SPECIALI, ADDETTI ALLA SICUREZZA PRIVATA IN MISSIONI ALL’ESTERO, SI	NXO
ADDETTI AD ORGANI DI INFORMAZIONE IN ATTIVITÀ ALL’ESTERO? (IN CASO DI RISPOSTA POSITIVA INVIARE LA PROPOSTA IN DIREZIONE UNITAMENTE AL QUESTIONARIO
RELATIVO ALLA PROFESSIONE)
2) L'ASSICURANDO SVOLGE UNA ATTIVITÀ SPORTIVA PERICOLOSA COME: ALPINISMO (OLTRE IL 3° GRADO UIAA), SCI ALPINISMO FUORI PISTA, BOBSLEIGH
(GUIDOSLITTA), SKELETON (SLITTINO), IMMERSIONI SUBACQUEE CON AUTORESPIRATORE, SPELEOLOGIA, SALTI DAL TRAMPOLINO CON SCI O IDROSCI, GARE DI SI	NXO
AUTOMOBILISMO E/O MOTOCICLISMO, MOTONAUTICA, PARACADUTISMO, PARAPENDIO, DELTAPLANO E ATTIVITÀ AFFINI? (IN CASO DI RISPOSTA POSITIVA, INVIARE LA
PROPOSTA IN DIREZIONE UNITAMENTE AL QUESTIONARIO RELATIVO ALL'ATTIVITÀ SPORTIVA)

SIA STATO RICOVERATO? (AD ESCLUSIONE DI: XXXXX, APPENDICITE, COLECISTI, TONSILLE, VENE VARICOSE, EMORROIDI, PATOLOLOGIE TRAUMATICHE)

L'ASSICURATO

LUOGO E DATA

L'ASSICURATO VERIFICA L'ESATTEZZA DELLE DICHIARAZIONI RIPORTATE NEL QUESTIONARIO. L'ASSICURATO PUÒ CHIEDERE DI ESSERE SOTTOPOSTO A VISITA MEDICA, CON COSTO A SUO CARICO, PER CERTIFICARE L'EFFETTIVO STATO DI SALUTE.

FAC-SIMILE

Polizza n°

Q01_BASE_IND_19000101 28/11/2018 16.09.43

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SRV-IIS75DMZ12

SCHEDA DI ADEGUATA VERIFICA DELLA CLIENTELA

(Artt. 17 e ss. D. Lgs. 231/2007 e s.m.i)

INFORMATIVA AI SENSI DEGLI ARTT. 13 E 14 DEL REG. UE 2016/679 resa ad integrazione

dell'informativa generale già consegnata e reperibile nella sezione Privacy del sito xxx.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx.xxx - Gentile cliente, i dati personali da riportare nel presente modulo sono raccolti per adempiere ad obblighi di legge previsti dal decreto legislativo n. 231/2007 e s.m.i. in materia di prevenzione dell’utilizzo del sistema finanziario a scopo di riciclaggio dei proventi di attività criminose e di finanziamento del terrorismo. Il conferimento dei dati è, pertanto, obbligatorio. Il rifiuto di fornire le informazioni richieste e l’impossibilità di completare l’adeguata verifica comporta per l’impresa l’obbligo di non instaurare il rapporto continuativo o di non eseguire l’operazione richiesta ovvero di porre fine al rapporto continuativo già in essere (Obbligo di astensione art. 42 del decreto).

Il trattamento dei dati sarà svolto per le predette finalità anche con strumenti elettronici e solo da personale incaricato in modo da garantire gli obblighi di sicurezza e la loro riservatezza. I dati non saranno diffusi, ma potranno essere comunicati ad Autorità e Organi di Vigilanza e Controllo ai sensi e con le modalità previste dalla richiamata normativa. I diritti previsti dagli artt. 15 e seguenti del Reg. UE 2016/679, possono essere esercitati per i trattamenti effettuati ai sensi del D.lgs. 231/2007 limitatamente all’aggiornamento, alla rettifica e all’integrazione dei dati, rivolgendosi alla funzione aziendale indicata nell'informativa generale reperibile come sopra indicato.

FAC-SIMILE

Si invita la Gentile Clientela, anche relativamente alle sanzioni penali previste dal D. lgs. 231/2007 e s.m.i., a prendere visione delle informazioni rese sul retro del presente modulo e si ricorda che il cliente è obbligato a fornire le informazioni necessarie per consentire di adempiere agli obblighi di adeguata verifica.

Codice Agenzia

Luogo

Numero Polizza

Data

CONTRAENTE: DATI IDENTIFICATIVI DELLA PERSONA FISICA
Cognome E Nome
Codice Fiscale
Luogo E Data Di Nascita
Nazionalità
Cittadinanza (1)
Cittadinanza (2)
Indirizzo Di Residenza		Nazione
Comune	Prov.		C.A.P.
Domicilio (se Diverso Residenza)		Nazione
Comune	Prov.		C.A.P.
Documento D’identità	Numero
Rilasciato Il	Da	Di
Professione
Codice Sottogruppo	Codice Gruppo
Tipo Attività
Tipo Attività Economica (T.A.E.)
Persona Politicamente Esposta

TITOLARE EFFETTIVO NON IDENTIFICATO IN QUANTO

Descrizione

BENEFICIARIO/I CASO MORTE NON INDIVIDUATO/I

Polizza n°

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SRV-IIS75DMZ12

PRODOTTO:
Codice E Descrizione	321G - Vittoria Senza Tempo
Tipo Apertura	Apertura di rapporto continuativo
Tipo Polizza	Polizza Vita Tradizionale a Premio annuo
Caratteristiche Polizza	Rapporto aperto con piano di pagamenti predefinito
Scopo Prevalente Del Rapporto	Protezione
Operazione	Versamento iniziale	Importo €
Mezzi Di Pagamento
Paese Di Provenienza O Destinazione Dei Fondi


Origine Dei Fondi
Fascia Di Reddito Annuo / Fatturato Annuo Del Contraente
Polizza Collettiva Per Conto Altrui
Polizza Da Adesione

Il sottoscritto, consapevole della responsabilità penale derivante da mendaci affermazioni in tal sede, dichiara che i dati riprodotti negli appositi campi del presente questionario corrispondono al vero ed altresì dichiara di aver fornito ogni informazione di cui è a conoscenza, anche relativamente al titolare effettivo del rapporto / dell’operazione e si impegna a comunicare tempestivamente all’intermediario ogni eventuale variazione intervenuta.

FAC-SIMILE

Il sottoscritto afferma di essere stato informato sulla necessità di dichiarare, per ogni singola operazione posta in essere, se sia effettuata per conto di titolari effettivi diversi da quelli indicati all’atto della costituzione del rapporto continuativo e a fornire tutte le indicazioni necessarie all’identificazione dell’eventuale/degli eventuali diverso/i Titolare/i Effettivo/i.

${C-D-P}

Luogo e Data Firma del Contraente/Esecutore

Polizza n°

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SRV-IIS75DMZ12

AUTOCERTIFICAZIONE FATCA/CRS: PERSONE FISICHE

DA COMPILARE A CURA DELL’INTERESSATO

SI RICHIEDE ALL’INTERESSATO DI COMPILARE I SEGUENTI CAMPI ALLO SCOPO DI ATTESTARE IL PROPRIO STATUS AI SENSI DELLA LEGGE N. 95 DEL 18.06.2015. L’ INTERESSATO SI IMPEGNA, SOTTOSCRIVENDO LA PRESENTE AUTOCERTIFICAZIONE, A INFORMARE PRONTAMENTE LA COMPAGNIA NEL CASO IN CUI SI VERIFICHINO CAMBIAMENTI DI CIRCOSTANZA IN MERITO ALLE INFORMAZIONI SOTTO RIPORTATE.

IL SOTTOSCRITTO, CONSAPEVOLE DELLA RESPONSABILITÀ DERIVANTE DA MENDACI AFFERMAZIONI IN TALE SEDE, DICHIARA CHE I DATI PRODOTTI NEGLI APPOSITI CAMPI DELLA PRESENTE AUTOCERTIFICAZIONE CORRISPONDONO AL VERO E DICHIARA DI AVER FORNITO OGNI INFORMAZIONE DI CUI È A CONOSCENZA.

INFORMAZIONE IMPORTANTE

. DATI IDENTIFICATIVI DELLA PERSONA

Cognome Nome

Codice Fiscale Italiano

Indirizzo Di Residenza

Comune

Provincia

C.A.P.

Luogo Nascita

Provincia

Data Nascita

Stato di Nascita

. CONFERMA DELLA CITTADINANZA E RESIDENZA FISCALE

l Cliente dichiara di possedere, anche congiuntamente, la cittadinanza statunitense

Il Cliente dichiara di essere residente ai fini fiscali, anche contemporaneamente, nel seguente Stato / nei seguenti Stati

U.S. TIN

ITALIA

U.S.A.1

U.S. TIN

Altro/i Stato/i estero/i

Codice fiscale Altro/i Stato/i estero/i

Stato

.DICHIARAZIONE

●

QUALORA IL SOTTOSCRITTORE ABBIA DICHIARATO DI NON ESSERE "RESIDENTE FISCALE NEGLI STATI UNITI" O “CITTADINO STATUNITENSE”, È CONSAPEVOLE DEL FATTO CHE NEL CASO EMERGESSERO INDIZI DI PRESUNTA RESIDENZA FISCALE STATUNITENSE O DI PRESUNTA CITTADINANZA STATUNITENSE NON SANATI ATTRAVERSO LA CONSEGNA DI ADEGUATA DOCUMENTAZIONE ENTRO 60 GIORNI DALLA RICHIESTA, LA SOCIETÀ SI RISERVA DI PROVVEDERE A RIPORTARE DETERMINATE INFORMAZIONI A LUI RIFERIBILI ALLA COMPETENTE AUTORITÀ FISCALE, IN OTTEMPERANZA ALLA LEGGE N. 96 DEL 18.06.2015.

S N

FAC-SIMILE

●

QUALORA IL SOTTOSCRITTORE ABBIA DICHIARATO DI ESSERE “CITTADINO STATUNITENSE” E/O “RESIDENTE FISCALE NEGLI STATI UNITI” E/O “RESIDENTE FISCALE IN ALTRO STATO O ALTRI STATI ESTERO/I” È CONSAPEVOLE DEL FATTO CHE LA SOCIETÀ PROVVEDERÀ, IN CONFORMITÀ ALLA LEGGE N. 95 DEL 18.06.2015, A RIPORTARE DETERMINATE INFORMAZIONI A LUI RIFERIBILI ALLE COMPETENTI AUTORITÀ FISCALI.

Luogo e data Firma

1 Un soggetto si considera (a titolo indicativo e non esaustivo) Residente U.S. se:

 è residente stabilmente negli USA o

 è in possesso della Green Card o

 ha soggiornato negli U.S.A. per:

 31 giorni nell’anno di riferimento e

 183 giorni nell’arco di un triennio, considerando interamente i giorni dell’anno di riferimento, per un terzo i giorni dell’anno precedente e per un sesto i giorni del primo anno del triennio.

A00_FATCA/CRS_20151101 02/12/2015 15.07.56

d97da93a-89a3-473b-987b-0d4f0a265fa6

SRV-IIS75DIR7

AUTOCERTIFICAZIONE FATCA/CRS: PERSONE GIURIDICHE DA COMPILARE A CURA DELL’INTERESSATO

INFORMAZIONE IMPORTANTE

Si richiede all’interessato di compilare i seguenti campi allo scopo di attestare il proprio status ai sensi della normativa FATCA/CRS. L’interessato si impegna, sottoscrivendo la presente autocertificazione, a informare prontamente la Compagnia nel caso in cui si verifichino cambiamenti di circostanza in merito alle informazioni sotto riportate.

Il sottoscritto, consapevole della responsabilità penale derivante da mendaci affermazioni in tale sede, dichiara che i dati prodotti negli appositi campi della presente autocertificazione corrispondono al vero e dichiara di aver fornito

ogni informazione di cui è a conoscenza, anche relativamente al titolare effettivo del rapporto/operazione.

Xxxxxx Xxxxxxx Xxxxx

Numero Polizza Data

FAC-SIMILE

1. DATI ANAGRAFICI DEL CLIENTE

DATI IDENTIFICATIVI DELLA PERSONA GIURIDICA
Denominazione Sociale
Partita Iva
Luogo Di Costituzione	Data Di Costituzione
Nazionalità
Sede Legale		Nazione
Comune	Prov.	C.A.P.
Forma Giuridica
Codice Sottogruppo		Codice Gruppo
DATI ANAGRAFICI DEL DELEGATO/RAPPRESENTANTE LEGALE
Cognome E Nome
Codice Fiscale
Luogo Di Nascita		Data Di Nascita
Nazionalità
Indirizzo Di Residenza		Nazione
Comune	Prov.	C.A.P.
Documento D’identità		Numero
Rilasciato Il		Da

DICHIARAZIONE PER LO STATUS DI EXEMPTED BENEFICIAL OWNER

Il Cliente Dichiara Di Essere Un Soggetto Esente Ai Fini Della Normativa FATCA/CRS

Sì

DICHIARAZIONE PER GLI STATUS DI FINANCIAL INSTITUTION

Il Cliente Dichiara Di Essere Una Istituzione Finanziaria Partecipante

In Caso Di Risposta Affermativa Indicare Il GIIN Oppure Il Paese In Cui La Società Ha Sede Legale O Amministrativa

Il Cliente Si Auto - Certifica Come Un Soggetto "ritenuto Conforme" (c.d. Certified Deemed Compliant) Ai Sensi Della Normativa FATCA/CRS

Il Cliente Si Dichiara "Non Partecipante" Ai Sensi Della Normativa FATCA/CRS

DICHIARAZIONE PER GLI STATUS DI NON FINANCIAL FOREIGN ENTITY

Il Cliente Dichiara Che Svolge In Via Prevalente Attività Di Produzione Di Beni O Di Prestazione Di Servizi

Il Cliente Dichiara Di Essere Una Società Quotata Oppure Una Società Controllata Di Quotata Il Cliente Dichiara Di Essere Una Società In Start Up Oppure Una Società In Liquidazione

Il Cliente Dichiara Di Essere Una Società Governativa Oppure Una Società Pubblica Il Cliente Dichiara Di Essere Organizzazione Internazionale

Il Cliente Dichiara Di Essere Una Banca Centrale O Da Essa Controllata Il Cliente Dichiara Di Essere Una ONLUS

Il Cliente Dichiara Di Non Rientrare In Nessuna Delle Precedenti Categorie E Pertanto Di Essere Una Società Non Finanziaria Passiva

DICHIARAZIONE PER LO STATUS DI SPECIFIED U.S. PERSON

Sì No

Sì

Sì No

Sì

Il Cliente Dichiara Di Essere Stato Costituito O Di Avere Sede Legale O Amministrativa Negli USA

Sì

Solo Per I Clienti Che Hanno Dichiarato Di Essere Costituiti O Di Avere Sede Legale O Amministrativa Negli USA:

Il Cliente Dichiara Di Essere Una Specified US Person

TIN/EIN:

Sì

Luogo e Data Firma del Delegato/Legale Rappresentante

Le presenti Condizioni di Assicurazione sono state aggiornate in data 01/01/2019

PB0321G_20190101 - VITTORIA SENZA TEMPO

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CONDIZIONI DI ASSICURAZIONE

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