AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA SENESE

Delibera firmata digitalmente

Sede Legale: Strada delle Scotte, 14 – 00000 Xxxxx C.F. e P.I. 00388300527

IL DIRETTORE GENERALE Dr. Xxxxxxxxx Xxxx

coadiuvato dal:

- Direttore Amministrativo Dr. Xxxxxxx Xxxxxxx

- Direttore Sanitario Dr.ssa Xxxxxx Xxxxxx

Richiamato l’art. 3 del D. Lgs. del 30 dicembre 1992, n. 502 e s.m.i., nonché gli artt. 35 e 36 della L.R.T. 24 febbraio 2005 n. 40 e s.m.i.;

Letta e valutata la proposta allegata al presente provvedimento a formarne parte integrante e sostanziale (Allegato 1) con la quale il Xxxx. Xxxxxxx Xxxxxxx, in qualità di Direttore f.f. del DIPINT e nelle more della nomina del Dirigente del Dipartimento Interistituzionale Integrato, propone l’adozione di atto recante ad oggetto “Approvazione testo di convenzione studi clinici diversi di cui all’esito C.E.A.V.S.E. del 15.02.2016: inVentiv Health Clinical UK Ltd, Xxx Xxxxx and Company Limited, Penumbra Inc e Penumbra GmbH, Actelion Pharmaceuticals S.r.l.”;

Preso atto che il suddetto proponente ed il responsabile del procedimento (Sig.ra Xxxxxxxx Xxxxxx), per quanto di competenza, attestano la legittimità e la regolarità formale e sostanziale della citata Proposta;

Ritenuto pertanto opportuno, preso atto di quanto sopra specificato, approvare gli schemi di convenzione relativi agli studi clinici indicati nell’Allegato 1 in considerazione della coerenza con gli scopi e le finalità dell’AOUS;

Considerato pertanto di far propria la proposta allegata, recependola integralmente, nei termini e per le motivazioni in essa indicate;

Con il parere favorevole del Direttore Amministrativo e del Direttore Sanitario;

Sulla base dei poteri conferitigli con Decreto Presidente G.R.T. n. 149 del 20.07.2012;

D E L I B E R A

1. di far propria la Proposta allegata al presente atto quale parte integrante e sostanziale, di approvarla integralmente nei termini indicati e pertanto di approvare i testi di convenzione relativi agli gli studi clinici descritti in premessa;

2. di dare atto che nella attuazione delle convenzioni non deriveranno oneri finanziari a carico dell'Azienda Ospedaliera Universitaria Senese;

3. di registrare gli introiti derivanti dall’attività di che trattasi al Conto Economico EA.II.7.1 del bilancio riferito all’anno di competenza;

4. di dichiarare il presente atto immediatamente eseguibile, ai sensi dell’art. 42, comma 4, della

L.R.T. n. 40/2005 e s.m.i., considerato che la normativa nazionale e regionale in proposito impone tassativamente tempi ristretti di formalizzazione delle convenzioni e manifestata l’urgenza da parte del Proponente e lo Sperimentatore di dare avvio agli studi clinici.

5. di trasmettere copia del presente atto al Collegio Sindacale.

Delibera firmata digitalmente

AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA SENESE

Sede Legale: Strada delle Scotte, 14 – 00000 Xxxxx C.F. e P.I. 00388300527

ALLEGATO 1

PROPOSTA N. 461 del 10.03.2016

OGGETTO: Approvazione testo di convenzione studi clinici diversi di cui all’esito C.E.A.V.S.E. del 15.02.2016: inVentiv Health Clinical UK Ltd, Xxx Xxxxx and Company Limited, Penumbra Inc e Penumbra GmbH, Actelion Pharmaceuticals S.r.l.”.

Struttura proponente: DIPINT

VISTE le approvazioni rilasciate dal Comitato Etico Regione Toscana Area Vasta Sud Est (C.E.A.V.S.E) nella seduta del 15.02.2016 (di cui alla Deliberazione n. 114 del 18.02.2016), ed altresì attestazioni di perfezionamento documentazione rilasciate dalla Segreteria dello stesso Comitato con le quali si autorizza l’esecuzione di studi clinici ed emendamenti a sperimentazioni già in corso di seguito indicati:

• Studio OSSERVAZIONALE DI FASE 3, MULTICENTRICO, A LUNGO TERMINE, DI SOGGETTI PARTECIPANTI A STUDI SU TANEZUMAB SOTTOPOSTI A INTERVENTO CHIRURGICO PER SOSTITUZIONE TOTALE DI GINOCCHIO, ANCA O SPALLA - Codice protocollo: A4091064 - Eudract Number: 0000-000000-00 - Fase III, proposto da Pfizer tramite InVentiv Health Italy Srl –00000 Xxxxxx, da effettuarsi presso UOC Reumatologia, Responsabile dello studio Dott.ssa Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxx;

• Studio Multicentrico, Randomizzato, in doppio cieco, con Controllo Attivo e verso Placebo, di 16 Settimane, seguito da una Fase di Valutazione di Efficacia e Sicurezza a Lungo Termine di Ixekizumab (LY2439821) in pazienti affetti da Spondiloartrite Assiale Radiografica mai trattati in precedenza con bDMARD. - Codice protocollo: I1F-MC- RHBV - Eudract Number: 0000-000000-00 - Fase III, proposto da XXX XXXXX ITALIA, da effettuarsi presso UOC Reumatologia, sperimentatore Xxxx. Xxxxx Xxxxxxxx;

• Studio Multicentrico, Randomizzato, in Doppio Cieco, Controllato verso Placebo di 16 Settimane Seguito da una Fase di Valutazione a Lungo Termine per l’Efficacia e la Sicurezza di Ixekizumab (LY2439821) in Pazienti con Spondiloartrite Assiale Radiografica che siano stati precedentemente trattati con anti-TNFα - Codice protocollo: I1F-MC- RHBW - Eudract Number: 0000-000000-00 - Fase III, proposto da XXX XXXXX ITALIA, da effettuarsi presso UOC Reumatologia, sperimentatore Xxxx. Xxxxx Xxxxxxxx;

• Studio “Un Registro Europeo Prospettico, Multicentrico, Osservazionale, a Braccio Singolo sui Cateteri di Riperfusione ACE ed il Sistema Penumbra nel Trattamento dell’Ictus Ischemico Acuto”– Codice PROMISE - Studio con M.D., già marchiati CE per l'indicazione in studio, multicentrico internazionale, di tipo commeciale, proposto da Penumbra, Inc., Xxx Xxxxxxxx Xxxxx Xxxxxxx, XX 00000, XXX, tramite Pharm Olam International Xxxxx Xxx, - 00000 Xxxxxx, da effettuarsi presso UOC di Neuroimmagini e Neurointerventistca (NINT) - UOS Neurointerventistica, Azienda Ospedaliera Universitaria Senese, sperimentatore Dr Xxxxxx Xxxxxx;

Delibera firmata digitalmente

AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA SENESE

Sede Legale: Xxxxxx xxxxx Xxxxxx, 00 – 00000 Xxxxx C.F. e P.I. 00388300527

• Studio Registro pazienti con ulcere digitali sclerodermiche (DU/SSC) - DUO REGISTRY - Studio osservazionale, multicentrico, internazionale, di tipo commerciale, proposto da Actelion Pharmaceuticals Xxxxxx Xxx - 00000 Xxxxx (XX), da effettuarsi presso UOC di Medicina Interna 1, Responsabile della Sperimentazione Xxxx. Xxxxxx Xxxxxxxx;

VISTO altresì che, negli atti di recepimento sopra richiamati, veniva disposto di provvedere con successivo atto all'adozione degli schemi di convenzione ed emendamenti da stipulare con gli Sponsor;

PRECISATO inoltre che gli schemi di convenzione allegati al presente provvedimento potranno essere soggetti a modifiche di natura formale derivanti da esigenze della Ditta proponente al momento della stipula della convenzione;

PRESO atto che il suddetto proponente ed il responsabile del procedimento (Sig.ra Xxxxxxxx Xxxxxx), per quanto di competenza, attestano la legittimità e la regolarità formale e sostanziale della citata Proposta;

RITENUTO pertanto opportuno provvedere a quanto sopra esposto

PROPONE:

1. di approvare gli schemi di convenzione/emendamenti relativi agli studi clinici allegato 1a, 1b, 1c, 1d, 1e alla presente proposta che costituisce parte integrante e sostanziale;

2. di dare atto che nella attuazione delle convenzioni non deriveranno oneri finanziari a carico dell'Azienda Ospedaliera Universitaria Senese;

3. di registrare gli introiti derivanti dall’attività di che trattasi al Conto Economico EA.II.7.1 del bilancio riferito all’anno di competenza;

4. di dichiarare l’adottanda deliberazione immediatamente eseguibile, ai sensi dell’art. 42, comma 4, della L.R.T. n. 40/2005 e s.m.i. considerato che la normativa nazionale e regionale in proposito impone tassativamente tempi ristretti di formalizzazione delle convenzioni e manifestata l’urgenza da parte del Proponente e lo Sperimentatore di dare avvio agli studi clinici.

5. Trasmettere copia del presente atto al Collegio Sindacale.

Il Direttore DIPINT f.f. (Xxxxxxx Xxxxxxx)

Il Responsabile del procedimento

(Xxxxxxxx Xxxxxx)

Delibera firmata digitalmente

AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA SENESE

Sede Legale: Strada delle Scotte, 14 – 00000 Xxxxx C.F. e P.I. 00388300527

ALLEGATO 1a)

CONVENZIONE TRA L'AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA SENESE E

inVentiv Health Clinical UK Ltd S.p.A. CONCERNENTE CONDIZIONI E MODALITA' PER L'ESECUZIONE DELLA SPERIMENTAZIONE CLINICA "A PHASE 3, MULTICENTER, LONG-TERM OBSERVATIONAL STUDY OF SUBJECTS FROM TANEZUMAB STUDIES WHO UNDERGO A TOTAL KNEE, HIP OR SHOULDER REPLACEMENT” UOC DI

REUMATOLOGIA

AGREEMENT BETWEEN THE UNIVERSITY

HOSPITAL OF SENESE AND inVentiv Health Clinical UK Ltd

Company, CONCERNING CONDITIONS AND PROCEDURES FOR CARRYING OUT THE CLINICAL TRIAL ENTITLED " A PHASE 3, MULTICENTER, LONG-TERM OBSERVATIONAL STUDY OF SUBJECTS FROM TANEZUMAB STUDIES WHO UNDERGO A TOTAL KNEE, HIP OR SHOULDER REPLACEMENT "

Reumatology UNIT

Premesso:

- che con istanza in data 6 Luglio 2015 inVentiv Health Clinical UK, con sede in Xxxxxx Xxxxx, 00-00 Xxxxxx Xxxx, Xxxxxxxxxx, Xxxxxxxxx, XX0 0XX, XX, ha richiesto all'Azienda Ospedaliero- Universitaria Senese la pertinente autorizzazione ad effettuare la Sperimentazione clinica " A PHASE 3, MULTICENTER, LONG-TERM OBSERVATIONAL STUDY OF SUBJECTS FROM TANEZUMAB STUDIES WHO UNDERGO A TOTAL KNEE, HIP OR SHOULDER REPLACEMEN " Prot. n. A4091064 (di

seguito il “Protocollo”) CodiceEudraCT 0000-000000-00 (di seguito la “Sperimentazione”)

- che il competente Comitato Etico della medesima Azienda Ospedaliero- Universitaria ha espresso il proprio parere favorevole al rilascio dell'autorizzazione, in conformità al D.lgs n. 211 del 24.06.2003 e alle altre norme vigenti in materia, nella seduta del 15.02.02016 (approvato con Deliberazione n. 114 del 18.02.2016);

- che la sperimentazione clinica sui pazienti nell’ambito di tutte le strutture dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana potrà essere operata solo nel pieno rispetto

Whereas:

- with letter dated 6 July 2015 the inVentiv Health Clinical UK. having its headquarters at Xxxxxx Xxxxx, 00-00 Xxxxxx Xxxx, Xxxxxxxxxx, Xxxxxxxxx, XX0 0XX, XX. has made a request to the University Hospital of Siena for the relevant authorization to carry out the Clinical Trial entitled " A PHASE 3, MULTICENTER, LONG-TERM OBSERVATIONAL STUDY OF SUBJECTS FROM TANEZUMAB STUDIES WHO UNDERGO A TOTAL KNEE, HIP OR SHOULDER

REPLACEMEN " , Protocol number A4091064 (the “Protocol”), EudraCT Code 0000-000000-00 (hereinafter referred to as the "Clinical Trial");

- at its meeting on [date] , the

competent Ethics Committee of the aforementioned University Hospital has given its approval for issuing such authorization, in conformance with Legislative Decree No. 211 dated June 24, 2003 and [in conformance] with other laws in effect on the matter;

- any clinical trial using patients from within any of the facilities of the University Hospital of Pisa can only be conducted in the strict respect of human dignity and fundamental rights as dictated by the

14PFZ-0374_A4091064_Italy_INST-PI CTA_Fioravanti_ v 0.12Jan2016 Side x Side English/Italian Template/Toscana)

della dignità dell’uomo e dei suoi diritti fondamentali così come dettato dal “Trattato di Helsinki”, dalle norme di “Good Clinical Practice“ (GCP) emanate dalla Comunità Europea (così come recepiti dal Governo Italiano ed in accordo con le Linee Guida emanate dagli stessi organismi), in attuazione di quanto prevede inoltre la Convenzione del Consiglio d’Europa per la protezione dei diritti dell’uomo e della dignità dell’essere umano nell’applicazione della biologia e della medicina fatta ad Oviedo il 4 aprile del 1997 esecondo i contenuti dei codici italiani di deontologia medica delle professioni sanitarie e dei Regolamenti vigenti in materia, e, infine secondo gli impegni sottoscritti dal responsabile della sperimentazione.

TRA

l'Azienda Ospedaliero-Universitaria Senese (di seguito per brevità “Azienda”) con sede Strada delle Scotte, 14 – 00000 Xxxxx, Xxxxxx C.F./P.I. 00388300527, nella persona del Direttore Generale Xxxx. Xxxxxxxxx Xxxx.

la inVentiv Health Clinical UK Ltd (di seguito per brevità "CRO") con sede legale in Xxxxxx Xxxxx, 00-00 Xxxxxx Xxxx, Xxxxxxxxxx, Xxxxxxxxx, XX0 0XX, XX, P.I. e C.F. n. GB385

7562 07, in persona del Legale Rappresentante/Procuratore Dr.

che agisce per conto di Pfizer Inc with a place of business at 000 Xxxx 00xx Xxxxxx, Xxx Xxxx, XX 00000-0000, XXX (“Promotore”)

"Declaration of Helsinki", by the standards of "Good Clinical Practice" (GCP) issued by the European Community (as adopted by the Italian government and in accord with the Guidelines issued by the same bodies), and in implementation of the Council of Europe's Convention for the Protection of Human Rights and Dignity of the Human Being with regard to the Application of Biology and Medicine passed in Oviedo on April 4, 1997 and according to the dictates of Italian codes of medical ethics for the healthcare professions and regulations currently in force on the matter, and, finally, according to the commitments signed by the PI responsible for the clinical trail.

BETWEEN

The University Hospital of Senese (hereinafter referred to simply as the "Hospital") having its headquarters at:

Xxxxxx xxxxx Xxxxxx, 00 – 00000 Xxxxx, Xxxxx Fiscal Code/VAT number 00388300527, represented by General Manager Dr Xxxxxxxxx Xxxx.

AND

The inVentiv Health Clinical UK Ltd (hereinafter referred to simply as the "CRO") having its legal headquarters at: Xxxxxx Xxxxx, 00-00 Xxxxxx Xxxx, Xxxxxxxxxx, Xxxxxxxxx, XX0 0XX, XX VAT number and Fiscal Code GB385 7562 07, represented by its Legal Representative/Proxy

Esq authorized to undertake clinical trials on behalf of Pfizer Inc with a place of business at 000 Xxxx 00xx Xxxxxx, Xxx Xxxx, XX 00000-0000, XXX (“Promoter”).

SI CONVIENE E SI STIPULA QUANTO SEGUE

ART. 1 - Premesse

Le premesse, il Protocollo e gli eventuali allegati costituiscono parte integrante del presente contratto.

XXXXXX AGREE AND ENTER INTO THE FOLLOWING

Article 1. - Preamble

The preamble, the Protocol and any attachments

14PFZ-0374_A4091064_Italy_INST-PI CTA_Fioravanti_ v 0.12Jan2016 Side x Side English/Italian Template/Toscana)

constitute an integral part of this agreement.

Art. 2 - Referenti della sperimentazione

L'Azienda nomina quale Responsabile della Sperimentazione richiamata in premessa, a seguito di formale accettazione, la dott.ssa Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxx, in servizio presso l’U.O.C. Reumatologia, in qualità di Sperimentatore [o Sperimentatore Principale]

Il referente tecnico scientifico della Sperimentazione per conto del Promotore sarà il Dr. il quale potrà nominare un responsabile di progetto ed avere contatti con i sanitari incaricati di programmare e di eseguire la Sperimentazione nel rispetto di quanto previsto dalla normativa richiamata in premessa.

L'Azienda accetta le visite di monitoraggio e di controllo che verranno eseguite presso la U.O. Reumatologia da parte del personale del Promotore o di società terza incaricata dal Promotore,includa la CRO, al fine di verificare il corretto andamento della Sperimentazione.

Article 2 - Clinical Trial representatives

As mentioned above in the recital, the Hospital nominates Dr Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxx currently employed by the Rumetology Unit, as Investigator, [or Principal Investigator] following formal acceptance,

The scientific/technical representative for the Clinical Trial on behalf of the Promoter shall be Dr./Prof. , who shall name a project manager and maintain contact with the healthcare workers in charge of planning and carrying out the Clinical Trial in compliance with the provisions set forth in the legislation mentioned above in the recital.

The Hospital hereby accepts monitoring and auditing visits, which will be carried out at the Reumatology Unit by staff from the Promoter or a third party company employed by the Promoter, including the CRO, for the purpose of ensuring the proper conduct of the Clinical Trial.

ART. 3 -Inizio Sperimentazione e numero pazienti

La Sperimentazione avrà inizio dopo l’ottenimento delle necessarie autorizzazioni ai sensi della normativa vigente e dei regolamenti interni.

Presso il centro sperimentale dell’Azienda saranno arruolati circa 10 pazienti entro il ….

…….. ……….. (data stimata). [nel caso di sperimentazione multicentrica] Il numero complessivo massimo, tra tutti i centri partecipanti, in Italia sarà di n. 30 pazienti e nel mondo 211 pazienti.

Essendo una Sperimentazione multicentrica ad arruolamento competitivo , il numero di pazienti per centro può variare, in più o in meno, in funzione della capacità d’arruolamento di ciascuno.

Article 3 - Clinical Trial start-up and number of patients

The Clinical Trial will begin after the necessary authorizations have been obtained, in accordance with the legislation in force and with internal regulations.

Through the testing center of the Hospital, there shall be enrolled approximately 10 patients by (estimated date) [In the case of a

multi-center study] The overall maximum number for all participating centers, shall be 30 patients in Italy and 211 in the world.

Given that this is a multi-center clinical trial having competitive enrollment, the number of patients per center may vary, up or down, depending on the enrollment capacity of each center.

14PFZ-0374_A4091064_Italy_INST-PI CTA_Fioravanti_ v 0.12Jan2016 Side x Side English/Italian Template/Toscana)

Le Parti prendono atto che un eventuale aumento del numero di pazienti da arruolare presso il centro sperimentale dell’Azienda, dovrà essere preventivamente concordato tra lo Sperimentatore ed il Promotore o CRO. Lo Sperimentatore ha la responsabilità della notifica dell’ampliamento al Comitato Etico. Resta inteso che l’aumento della casistica, effettuato alle suddette condizioni, non richiede la stipula di un atto integrativo alla presente Convenzione; le condizioni economiche per paziente pattuite nella stessa si applicheranno a tutti i pazienti aggiuntivi.

Il Promotore o la CRO comunicherà tempestivamente per iscritto allo Sperimentatore la data di chiusura degli arruolamenti, o per raggiungimento del numero di pazienti complessivamente richiesto a livello internazionale o per scadenza dei tempi previsti, e lo Sperimentatore sarà quindi tenuto a svolgere la Sperimentazione solo su quei pazienti già arruolati alla data di detta comunicazione.

Il Promotore o la CRO non avrà alcuna responsabilità e non riconoscerà alcun compenso per i pazienti arruolati dallo Sperimentatore, su sua iniziativa, oltre il numero massimo concordato o in data successiva a quella della comunicazione di interruzione dell’arruolamento

The Parties acknowledge the fact that any increase in the number of patients to be enrolled at one of the Hospital's testing centers must be agreed upon in advance between the Investigator and the Promoter or CRO. The Investigator has the responsibility of notifying the Ethics Committee of such an increase. It shall be understood that such an increase in the case study, as carried out according to the aforementioned conditions, does not require the drafting of a rider to this Agreement. The per- patient financial arrangements that were agreed upon in the aforementioned [Agreement] shall apply to all additional patients.

The Promoter or CRO shall promptly communicate the enrollment closing date in writing to the Investigator, either as a result of having reached the overall number of patients required internationally, or of having reached the previously established deadline. The Investigator shall then be obliged to carry out the Clinical Trial only on those patients already enrolled at the time of said communication.

The Promoter and CRO shall bear no responsibility and will not make any payment to patients enrolled by the Investigator on his/her own initiative, beyond the maximum number agreed upon or beyond the enrollment deadline as communicated.

ART. 4 - Obbligazioni delle parti

4.1 Il Promotore si impegna:

a) non verranno somministrati farmaci in questa sperimentazione.

b) non verranno fornite apparecchiature al centro

Article 4. -Obligations of each party

4.1 The Promoter commits to the following: a)

no study drug will be administered in this Clinial Trial

b) no equipment will be provided to the site

4.2 la CRO si impegna a corrispondere all'Azienda quanto dettagliato nell’Appendice 3 e come riassunto di seguito:

4.2 The CRO commits to pay the Hospital as more particularized in Annex [ ] and summarized below:

14PFZ-0374_A4091064_Italy_INST-PI CTA_Fioravanti_ v 0.12Jan2016 Side x Side English/Italian Template/Toscana)

a) Oneri fissi per spese di carattere generale: nella misura prevista dal regolamento vigente presso l'Azienda, adottato con deliberazione della Giunta Regionale n. 949 del 26/10/2009 e successive modifiche e corrispondente ad € 4.500,00 (Iva non applicabile)	a) Fixed costs for expenses of a general nature: in an amount set forth by the regulations currently in force at the Hospital, adopted through Regional Council Decision No. 949 dated October 26, 2009 and subsequent amendments thereto and corresponding to € 4..500,00 (VAT not applicable)
b) A copertura dei costi derivanti e/o generati dalla Sperimentazione, per ogni paziente eleggibile e valutabile incluso e trattato secondo il Protocollo e per il quale sarà consegnata la relativa CRF ("Case Report Form") completata e ritenuta valida dalla CRO, gli importi sotto indicati, in base alle attività svolte (importi in euro, IVA esclusa). Il Compenso massimo a paziente completato e valutabile sarà di € 773.14 come definito nel prospetto riassuntivo per gli aspetti economici (documento allegato alla presente convenzione). lo studio non comporterà aggravio di costi a carico del SSN in quanto gli esami di laboratorio verranno effettuati presso un laboratorio centralizzato esterno :.	• b) To cover the costs stemming from and/or generated by the Clinical Trial, for each eligible and assessable patient included and treated according to the Protocol, and for whom there will be delivered the appropriate completed CRF (Case Report Form) that is deemed valid by the CRO, [are] the amounts shown below, based on the activities performed (amounts in Euros, excluding VAT). The maximum compensation per completed and assessable patient shall be € 773.14 as defined in the Summary of Financial Aspects (attached to this Agreement). The study will not imply any additional cost to the SSN ( [National Health Service] since laboratory test will be performed by an external centralized laboratory).

Visita	Compenso/pazie nte in €
Visita 1	322,48
Visita 2	57,42
Visita 3	73,66
Visita 4	57,42
Visita 5	73,66
Visita 6	57,42
visita 7	57,42
Visita 8	73,66
Totale	773,14

Visit	Compensation/patie nt in €
Visit 1	322,48
Visit 2	57,42
Visit 3	73,66
Visit 4	57,42
Visit 5	73,66
Visit 6	57,42
visit 7	57,42
Visit 8	73,66
Total	773,14

14PFZ-0374_A4091064_Italy_INST-PI CTA_Fioravanti_ v 0.12Jan2016 Side x Side English/Italian Template/Toscana)

• la CRO provvederà, inoltre, a rimborsare all’Azienda tutti i costi aggiuntivi risultanti da attività mediche/diagnostiche non previste nel Protocollo o successivi emendamenti allo stesso, e non già coperti dai compensi sopra elencati, qualora tali attività si rendano indispensabili a seguito di un'alterazione dello stato clinico del paziente causata dalla Sperimentazione stessa. Il rimborso sarà effettuato solo a condizione che tali attività e i relativi ragionevoli costi come da tariffario dell’Azienda siano stati preventivamente comunicati, giustificati e documentati per iscritto al Promotore (fermo restando l'anonimato del paziente).

Non vi sarà compenso per violazione dei criteri di inclusione e, comunque nel caso di non corretta e completa osservanza del Protocollo.

c) Gli importi per visita/paziente dell’Allegato A, saranno corrisposti all'Azienda su base, semestrale (giugno e dicembre) ] a fronte di

emissione di regolare fattura da parte della stessa, sulla base di rendiconto presentato dalla CRO da inviare ai seguenti indirizzi: Azienda Ospedaliera Universitaria Senese – DIPINT Sez.

Sperimentazione Clinica – Xxxxxx xxxxx Xxxxxx, 00 - 00000 Xxxxx.

• Moreover, the CRO shall arrange to reimburse the Hospital for any additional costs resulting from medical/diagnostic activities that are not anticipated in the Protocol or [are] subsequent amendments to it, and are not already covered by the compensation listed above, should such activities be deemed indispensable following a change in the patient's clinical status caused by the Clinical Trial itself. Reimbursement shall be made only on the condition that such activities and their associated reasonable costs, as per the Hospital's rates, have been previously communicated, justified and documented in writing to the CRO (while maintaining patient anonymity).

There shall be no compensation, for violation of the inclusion criteria and, in any case, in the case of improper or incomplete compliance with the Protocol.

The amounts per visit/patient under this article and Annex [ 1 ] shall be paid to the Hospital on a bi-annual (June and December) basis, on the condition that a regular invoice is issued by said Hospital, based on a financial statement from the CRO sent to the following addresses: Azienda Ospedaliera Universitaria Senese

– U.O.C. Affari Generali – Xxxxxx xxxxx Xxxxxx, 00 - 00000 Xxxxx

Oppure

all’indirizzo e-mail: xxxxxx@xxxxx.xx

Il Promotore provvederà a saldare la fattura emessa dall'Azienda entro 60 giorni fine mese data fattura, mediante bonifico bancario sui seguenti riferimenti

c/c bancario: Banca: Monte dei Paschi di Siena- Agenzia n. 13- X.xxx Xxxxxxxx- 00000 Xxxxx - IBAN: IT 02 V 01030 14217

To the following e-mail addresses:

xxxxxxxx.xxxxxx@xxxxx.xx

The CRO shall make arrangements to pay the invoice issued by the Hospital within 60 days end-of-month of the invoice date by bank transfer using the following bank details.

Banck account: :Banca: Xxxxx xxx Xxxxxx

00XXX-0000_X0000000_Xxxxx_XXXX-XX CTA_Fioravanti_ v 0.12Jan2016 Side x Side English/Italian Template/Toscana)

000063271137 – BIC: XXXXXXX0X00

intestato: Azienda Ospedaliera Universitaria Senese

di Siena- Agenzia n. 13- X.xxx Xxxxxxxx- 00000 Xxxxx - IBAN: IT 02 V 01030 14217

000063271137 – BIC: XXXXXXX0X00

intestato: Azienda Ospedaliera Universitaria Senese

Nel caso in cui le coordinate bancarie subissero eventuali variazioni, faranno fede quelle riportate sulle fatture emesse dall’Azienda.

d) Ad osservare tutte le istruzioni, le direttive e le raccomandazioni precisate nel parere del Comitato Etico.

4.3 L’Azienda e lo Sperimentatore s’impegnano ad osservare tutte le istruzioni, le direttive e le raccomandazioni precisate nel parere del Comitato Etico ed il Promotore. Lo Sperimentatore inoltre, terrà informato il Promotore e il Comitato Etico sull’andamento della Sperimentazione e sarà tenuto a comunicare agli stessi l’eventuale verificarsi, nel corso della Sperimentazione, di eventi avversi o effetti collaterali gravi, direttamente o indirettamente correlabili alla somministrazione del Farmaco della Sperimentazione.

4.4 La documentazione inerente alla Sperimentazione che rimarrà in possesso dell’Azienda, dovrà essere conservata per il periodo previsto dalla normativa vigente... Il Promotore richiede all’Azienda di mantenere i dati dei documenti della Sperimentazione, in condizioni favorevoli alla loro stabilità e protezione, per un periodo di quindici (15) anni dopo la cessazione della Sperimentazione, a meno che il Promotore non autorizzi per iscritto la distruzione anticipata. L’Azienda acconsente a contattare Pfizer all’indirizzo XxxxxxxxxxxxXxxxxxx@Xxxxxx.xxx prima di distruggere qualsiasi documento e permette a Pfizer di garantire la conservazione dei documenti per un

Should changes be made to these bank routing codes, the codes shown on the invoices issued by the Hospital shall apply.

d) To observe all instructions, directives and recommendations specified in the opinion of the Ethics Committee.

4.3 The Hospital and the Investigator both commit to comply with all instructions, directives and recommendations specified in the opinion of the Ethics Committee and the Protocol. Moreover, the Investigator shall keep the Promoter and the Ethics Committee informed regarding the progress of the Clinical Trial and shall see to it that they are notified, throughout the course of the Clinical Trial, of any adverse events or serious side effects, whether directly or indirectly related to the administration of the Investigational Drug

4.4 Documentation connected with the Clinical Trial that remains in the hands of the Hospital must be stored for a period of time set forth in the legislation currently in force. The Promoter requires Hospital to retain records of the Clinical Trial- documentation, under storage conditions conducive to their stability and protection, for a period of fifteen

(15) years after termination of the Clinical Trial, unless Promoter authorizes in writing, earlier destruction. Hospital agrees to contact Promoter at XxxxxxxxxxxxXxxxxxx@Xxxxxx.xxx prior to destroying any records and further agrees to permit Promoter to ensure

14PFZ-0374_A4091064_Italy_INST-PI CTA_Fioravanti_ v 0.12Jan2016 Side x Side English/Italian Template/Toscana)

periodo più lungo, se necessario, a spese di Pfizer, ai sensi di un accordo che protegga la riservatezza dei documenti (ad esempio, conservazione sicura in separata sede).

that the records are retained for a longer period if necessary, at Promoter’s expense, under an arrangement that protects the confidentiality of the records (e.g., secure off-site storage.

ART. 5 - Responsabilità in ordine al trattamento di dati personali dei pazienti

Ai sensi e a tutti gli effetti del D. lgs 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”, nonché della Deliberazione del Garante (Del. 52 del 24/7/08) l’Azienda e il Promotore sono, ciascuno per gli ambiti di propria competenza, Titolari autonomi delle operazioni di trattamento di dati correlateall’effettuazione della Sperimentazioneoggetto della presente convenzione.

Responsabile del trattamento dei dati dei quali l’Azienda è Titolare è il Responsabile della Sperimentazione o Sperimentatore di cui al precedente art. 2.

Il Responsabile della Sperimentazione, prima di iniziare la Sperimentazione, deve acquisire dal paziente il prescritto documento di consenso informato scritto che dovrà essere prestato anche ai sensi e per gli effetti del X.X.xx 196/03.

L’Azienda sarà responsabile della conservazione di tale documento.

Article 5 - Responsibility with regard to the handling of patient personal data

Pursuant to and by the effects of Legislative Decree No. 196/2003 "Code on the subject of personal data protection," as well as the Sponsor's Deliberation (Del. 52 dated July 24, 2008), the Hospital and the Promoter are each, for their respective areas of jurisdiction, independent owners of reference for the data processing operations connected with carrying out the Clinical Trial covered by this agreement.

The person in charge of data processing for which the Hospital is owner of reference is the Principal Investigator or the Investigator as pursuant to Article 2 above.

Before starting the Clinical Trial, the Principal Investigator must obtain from the patient the required informed consent form, which must be made available pursuant to and in accordance with Legislative Decree No. 196/03. The Hospital shall be responsible for the proper filing of said document.

ART. 6 - Dati personali delle Parti

Con la sottoscrizione del presente Convenzione, ciascuna Parte dichiara di essere informata sull’utilizzo dei suoi dati personali, e dà il proprio esplicito consenso, per i seguenti fini: i dati personali di ciascuna Parte e delle persone che per essa agiscono, sono raccolti, registrati, riordinati, memorizzati ed utilizzati per attività funzionali alla stipulazione ed alla esecuzione del rapporto contrattuale in essere tra le medesime Parti. Tali dati potranno altresì essere comunicati a terzi (quali a titolo esemplificativo ma non

Article 6 - Personal data of the parties

By signing this Agreement, each Party acknowledges being informed of the use of each Party's personal data, and gives its express consent to the following: the personal data of each Party and of the persons on whose behalf each Party is acting shall be collected, recorded, reorganized, stored and utilized for practical activities aimed at drawing up and carrying out the existing contractual relationship between said Parties. Such data may also be communicated to third parties (including, but not limited to,

14PFZ-0374_A4091064_Italy_INST-PI CTA_Fioravanti_ v 0.12Jan2016 Side x Side English/Italian Template/Toscana)

esaustivo società del Gruppo del Promotore, Gruppo della CRO società fornitrici di servizi e/o di cui le Parti si avvalgano nell'esecuzione delle proprie attività), in Italia e/o all'estero anche al di fuori dell'Unione Europea, qualora tale comunicazione sia necessaria in funzione degli adempimenti, diritti e obblighi, connessi all'esecuzione del presente Convenzione.

Le Parti prendono altresì atto dei diritti a loro riconosciuti dall'art. 7 del Decreto Legislativo 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali) ed in particolare del diritto di richiederne l'aggiornamento, l’integrazione, la modifica, la rettifica o la cancellazione.

Le previsioni di cui al presente articolo assolvono i requisiti d’informativa e consenso di cui al succitato Decreto Legislativo.

companies within the Promoter's Group, CRO’s Group, companies providing services and/or companies the Parties may make use of in performing their own activities), in Italy and/or abroad including outside the European Union, whenever such communication might be necessary in relation to tasks, rights and obligations, pertaining to the fulfillment of this Agreement.

Moreover, the parties take cognizance of the rights to which they are entitled under Article 7 of Legislative Decree No. 196/2003 (Protection of Personal Data Code) and, in particular, the right to request an update, supplement, change or correction to or deletion of the same.

The expectations in this article fulfill the requirements for notification and consent outlined in the aforementioned Legislative Decree.

ART. 7 -Segretezza, - Politica di pubblicazione dei dati, Proprietà dei dati e dei Risultati

7.1 Salvo quanto disposto dal presente articolo 7, l’Azienda manterrà le informazioni correlate alla Sperimentazione inclusi qualsiasi informazione relativo al Farmaco della Sperimentazione, i dati personali dei pazienti e qualsiasi altra informazione riguardante o appartenente al Promotore (tutti assieme detti “Dati dello Studio”) nel più stretto riserbo e non divulgherà i Dati dello Studio riservate a terzi senza il consenso del Promotore. L’Azienda garantisce che l’obbligo alla riservatezza sarà esteso allo Sperimentatore e ai suoi collaboratori. I presenti obblighi di riservatezza e confidenzialità rimarranno in vigore finché le informazioni non saranno rese di dominio pubblico da parte del Promotore.

Article 7 - Confidentiality - Policy on publishing data, Ownership of data and results

7.1 The provisions of this Article 7 notwithstanding, the Hospital shall keep all information related to the Clinical Trial, including any information regarding the Investigational Drug, the patients’ personal data and any other information regarding or belonging to the Promoter (together the “Trial Data”), strictly private and shall not divulge such classified Trial Data to third parties without the consent of the Promoter. The Hospital ensures that this obligation to maintain privacy shall extend to the Investigator and his or her colleagues. These privacy and confidentiality requirements shall remain in effect until the information is released into the public domain by the Promoter.

7.2 La divulgazione dei Dati dello Studio dovrà avvenire secondo quanto previsto dal decreto ministeriale del 12 maggio 2006, decreto ministeriale 21 dicembre 2007 e successivi aggiornamenti.

7.2 Disclosure of the Trial Data should only occur according to the provisions of Ministerial Decree dated May 12, 2006, Ministerial Decree dated December 21, 2007 and subsequent updates thereto.

14PFZ-0374_A4091064_Italy_INST-PI CTA_Fioravanti_ v 0.12Jan2016 Side x Side English/Italian Template/Toscana)

Il Promotore si assume inoltre la responsabilità della preparazione del Rapporto Clinico finale e dell’invio tempestivo allo Sperimentatore ed al Comitato Etico del riassunto dei risultati della Sperimentazione stessa Oppure quando i CE avranno accesso alla sezione “risultati” dell’OsSC Il Promotore si assume inoltre la responsabilità della preparazione del Rapporto Clinico finale, dell’inserimento dello stesso nell’apposita sezione dell’OsSC e dell’invio tempestivo allo Sperimentatore.

Affinché sia garantita la corretta raccolta e rielaborazione dei Dati dello Studio, lo Sperimentatore dovrà sottoporre al Promotore, almeno 60 giorni prima della pubblicazione del manoscritto, ciò che ritiene di divulgare. Lo Sperimentatore accetterà di incorporare nella pubblicazione commenti che non siano in contrasto con l’attendibilità dei Dati dello Studio, con i diritti, con la sicurezza ed il benessere dei pazienti.

Laddove la pubblicazione multicentrica ad opera del Promotore, o del terzo da questi designato, non venga effettuata entro dodici (12) mesi dalla fine della Sperimentazione multicentrica, lo Sperimentatore potrà pubblicare i risultati ottenuti presso l’Azienda, nel rispetto di quanto contenuto nel presente art. 7.

Moreover, the Promoter assumes the responsibility of preparing the final Clinical Report and of promptly sending a summary of the results of said Clinical Trial to the Investigator and the Ethics Committee. Otherwise when the Ethics Committees have access to the "results" section of the National Monitoring Centre on Clinical Trials the Promoter also assumes the responsibility of preparing the final Clinical Report, inputting it into the appropriate section of the National Monitoring Centre on Clinical Trials and promptly sending it to the Investigator.

In order to ensure the proper collection and processing of Trial Data, the Investigator must submit to the Promoter, at least 60 days prior to the publication of the manuscript, that information which the Investigator intends to disclose. The Investigator shall agree to incorporate into the publication any comments that do not jeopardize the reliability of the Trial Data, [or] the rights, safety and well-being of the patients.

In the case of a multi-center Clinical Trial, it shall be understood that any publication made by the Investigator may only occur after the multi-center publication is made by the Promoter, or by a third party delegated by these [parties]. Should a multi-center publication by the Promoter or by a third party delegated by these [parties] fail to be published within twelve (12) months after the end of the multi-center Clinical Trial, the Investigator may publish the results obtained through the Hospital, while complying with the contents of this Article 7.

7.3 Tutti i dati e quanto prodotto in relazione alla Sperimentazione, incluse tutte le schede raccolta dati, campioni biologici ed i relativi dati di analisi, la documentazione, le informazioni, i materiali ed i risultati in qualsiasi forma generati nel corso dell’esecuzione della Sperimentazione, saranno di proprietà del Promotore, al quale verranno trasferiti in virtù della presente Convenzione.

Eventuali risultati suscettibili di brevettazione,

7.3 All data and material produced in connection with the Clinical Trial, including all data collection forms, biological samples and biological sample analysis data, documentation, information, materials and results in any format generated during the course of the Clinical Trial, shall remain the property of the Promoter, to whom they shall be transferred by virtue of this Agreement.

Any results likely to be patentable, stemming

14PFZ-0374_A4091064_Italy_INST-PI CTA_Fioravanti_ v 0.12Jan2016 Side x Side English/Italian Template/Toscana)

derivanti direttamente dalla Sperimentazione, saranno in ogni caso di proprietà del Promotore nel rispetto delle normative vigenti.

directly from the Clinical Trial shall in any case be the property of the Promoter in accordance with the legislation currently in force.

ART. 8. - Copertura assicurativa

Si dà atto che il Promotore, conformemente alle leggi vigenti, ha acceso idonea polizza assicurativa di responsabilità civile, a copertura della morte e di tutte le menomazioni temporanee e/o permanenti dello stato di salute del paziente coinvolto nella Sperimentazione o di qualunque altro danno alla persona risarcibile e riconducibile alla responsabilità civile di tutti i soggetti che partecipano alla Sperimentazione Il Promotore ha stipulato con la compagnia INSURANCE COMPANY OF THE STATE OF PENNSYLVANIA

una Polizza di Assicurazione responsabilità civile Sperimentazioni cliniche n. 9953539 CT

Article 8 - Insurance coverage

We hereby acknowledge that the Promoter, in conformance with current legislation on the matter, has entered into an appropriate insurance policy for civil liability, covering death and any temporary and/or permanent disabilities that might jeopardize the health of a patient involved in the Clinical Trial or any other harm to the individual that might be reimbursable and ascribable to the civil liability of all the patients participating in the Clinical Trial. The Promoter has taken out civil liability insurance (Policy no 9953539 CT) for clinical trials with the INSURANCE COMPANY OF THE STATE OF PENNSYLVANIA.

ART. 9. -Decorrenza del contratto

Le Parti convengono che la presente scrittura avrà validità a decorrere dalla data di ultima sottoscrizione della stessa, e rimarrà in vigore fino alla chiusura del centro sperimentale presso l’Azienda.

Article 9. - Effective date of the contract

The parties agree that this document will become valid upon the date it is signed by the last party, and will remain in effect until the close of the testing center at the Hospital.

ART. 10. - Recesso - Interruzione anticipata

Ciascuna parte si riserva il diritto in qualunque momento, con preavviso scritto di 90 giorni, di recedere dalla convenzione stessa. Tale preavviso verrà inoltrato tramite lettera raccomandata a/r ed avrà effetto dal momento del ricevimento dell’altra parte.

Ciascuna delle parti della presente convenzione si riserva inoltre il diritto di interrompere immediatamente la Sperimentazione per gravi e documentate inadempienze dell’altra parte e in qualunque momento nel caso si abbia motivo, valido e documentabile, di ritenere che la prosecuzione della Sperimentazione possa rappresentare un rischio non accettabile per i pazienti coinvolti. In tale caso, lo Sperimentatore e/o l’Azienda porteranno a termine tutte le attività

Article 10. - Withdrawal - Early suspension

Each ot the parties reserve the right, at any time and with advance written notice of 90 days, to withdraw from this agreement. Such advance notice shall be sent by registered letter (return receipt requested) and shall take effect upon receipt by the other party.

Each of the parties to this agreement reserves the right to immediately suspend the Clinical Trial for any serious and documented breach committed by the other party and at any time there is a valid and documentable reason to claim that continuing with the Clinical Trial would pose an unacceptable risk to the patients involved. In such a case, the Investigator and/or the Hospital shall terminate any activities that have not been completed, working to ensure

14PFZ-0374_A4091064_Italy_INST-PI CTA_Fioravanti_ v 0.12Jan2016 Side x Side English/Italian Template/Toscana)

non ancora concluse, operando per garantire la massima tutela del paziente.

Al verificarsi dell'interruzione anticipata della Sperimentazione, la CRO corrisponderà all’Azienda i rimborsi delle spese dirette e i compensi effettivamente maturati fino a quel momento riguardanti la conduzione della Sperimentazione in accordo con il budget dell’Allegato 1.

maximum patient protection.

Once the early suspension of the Clinical Trial has been verified, the CRO shall reimburse the Hospital for all direct expenses and pay the compensation actually accrued up to that time regarding the conduct of the Clinical Trial in compliance with the budget set out in Annex 1.

ART. 11. - Registrazione e bolli.

Il presente atto è soggetto a registrazione solo in caso di uso. Le spese di bollosono a carico del Promotore.

Article 11. - Registration and stamp duties

This document is subject to registration only if used. The stamp duties are to be borne by the Promoter.

ART. 12. -Foro competente e normativa applicabile.

La normativa applicabile alla presente convenzione è quella dello Stato Italiano.

La presente Convenzione è regolato e interpretato in conformità alla legge italiana

Per qualsiasi controversia derivante dall’applicazione ed interpretazione della presente convenzione, sarà competente in via esclusiva il Foro di Pisa, con espressa esclusione di qualsiasi altro Foro, generale e facoltativo.

Article 12. - Legal jurisdiction and applicable legislation

This Agreement shall be governed by and construed in accordance with Italian law..

For any disputes that may arise from the execution and interpretation of this agreement, the Court of Pisa shall have exclusive jurisdiction, with the express exclusion of any other Court, whether general or facultative.

Art 14 - Varie

14.1 La CRO per mezzo di comunicazione preventiva, può liberamente assegnare uno o tutti i suoi diritti e delegare la totalità o dei suoi doveri ai sensi del presente Accordo ed il fatto che è parte contrattuale della presente Convezione in accordo con il Promotore e sua affiliata, a condizione che l’assegnatario si impegni a rispettare le condizioni e gli obblighi derivanti dalla presente Convenzione.

Article 14. - Miscellaneous

14.1 CRO by means of prior communication, may freely assign any or all of its rights and delegate any or all of its duties under this Agreement and the fact of it being a contractual party to this Agreement to Promoter or any Promoter’s affiliate, provided that the assignee undertakes to comply with the conditions and obligations arising from this Agreement.

14PFZ-0374_A4091064_Italy_INST-PI CTA_Fioravanti_ v 0.12Jan2016 Side x Side English/Italian Template/Toscana)

14.2 L’Azienda non potrà cedere alcuno dei diritti e dei doveri derivanti dalla presente Convenzione senza il preventivo consenso scritto del Promotore.

14.3 In caso di controversie tra la versione in lingua italiana e la versione in lingua inglese del presente Contratto, prevarrà la versione in lingua italiana.

14.2 Hospital shall not assign any of the rights and duties arising from this Agreement to any third party without the prior written consent of the Promoter.

14.3 In addition, in case of controversy between the Italian and the English version of this Contract, the Italian version shall prevail.

Art 14 - Modifiche ed integrazioni

Eventuali modifiche alla presente Convenzione potranno essere effettuate, previo accordo fra le Parti, solo tramite stesura di apposite modifiche scritte.

Le parti si danno reciprocamente atto che il contratto è stato negoziato in ogni sua parte e che non trovano pertanto applicazione le disposizioni di cui agli artt. 1341 e 1342, c.c.

Article 14. - Amendments and supplements

Any changes to this Agreement may only be made subject to the agreement between the Parties by means of appropriate written amendments.

The parties mutually acknowledge that the contract was comprehensively negotiated and that they do not, therefore, need to apply the provisions of Articles 1341 and 1342 of the Civil Code.

Letto, approvato e sottoscritto \Read, approved and signed l’Azienda Ospedaliero-Universitaria Senese

Il Direttore Generale \ Managing Director Dr Xxxxxxxx Xxxx

Data \Date :

Firma \ Signature:

p. la CRO: inVentiv Health Clinical UK Ltd

il Legale Rappresentante/Procuratore Legal Representative/Proxy Dott \ Dr . …………………..

Data \ Date:

Firma \ Signtaure:

14PFZ-0374_A4091064_Italy_INST-PI CTA_Fioravanti_ v 0.12Jan2016 Side x Side English/Italian Template/Toscana)

ATTACHMENT A ALLEGATO A STUDY BUDGET AND PAYMENT TERMS BUDGET DELLO STUDIO E TERMINI DI PAGAMENTO Protocol Number A4091064 Numero di protocollo A4091064 Payee Name and Address: Payment of the sums Nome e indirizzo del beneficiario: il versamento degli due under this Agreement will be made payable importi maturati ai sensi del presente Contratto sarà to: effettuato a favore di:
	Nome dello Sperimentatore principale:	Dr.ssa Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxx
	CCID number
	Numero del centro:	1186
	Beneficiario:	Azienda Ospedaliera Universitaria Senese
	Indirizzo del beneficiario:	Xxxxxx xxxxx Xxxxxx 00- 00000 Xxxxx
	C. F. / Partita IVA:	00388300527
	Nome del referente del beneficiario:	Xxxxxx-xxx.xx Xxxxxxxx Xxxxxx
	Numero di telefono del beneficiario:	0577 585525
	Conto del beneficiario/indirizzo e- mail del referente per il pagamento:	cristina.masoni.e@ao- xxxxx.xxxxxxx.xx
	Bonifico bancario elettronico (come specificato di seguito) per EMEA e APAC	IBAN: IT 02 V 01030 14217 000063271137 –BIC: XXXXXXX0X00
	Nome dell’istituto bancario:	Xxxxx xxx Xxxxxx xx Xxxxx- Xxxxxxx x. 00

XX Name:	Dr.ssa Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxx
CCID Number:
Site Number:	1186
Payee:
Xxxxx’x Address:
Tax ID Number/ VAT Registration Number:
Payee Contact Name:
Xxxxx’x Phone Number:
Xxxxx’x AP/Payment Contact Email address:
Electronic Bank Transfer (as detailed below) for EMEA & APAC
Bank Name:	Unicredit Banca
Bank Address:
Account Number:
Sort Code
Beneficiary Name:

14PFZ-0374_A4091064_Italy_INST-PI CTA_Fioravanti_ v 0.12Jan2016 Side x Side English/Italian Template/Toscana)

	Payee:	Indirizzo dell’istituto bancario:	X.xxx Xxxxxxxx- 00000 Xxxxx
	Payee’s Address:	Indirizzo dell’istituto bancario:	X.xxx Xxxxxxxx- 00000 Xxxxx
		Numero del conto:
		Sort Code:
		Nome del beneficiario:
		Beneficiario:
		Indirizzo del beneficiario:

The Payee must provide full payment instructions in writing to CRO, before any Prima dell’esecuzione del versamento, il Beneficiario payment can be made. The Payee is obliged to deve comunicare alla CRO, per iscritto, le istruzioni inform CRO, in writing, of any changes or complete per il pagamento. Il Beneficiario ha l'obbligo required updates of payment instructions and/or di comunicare alla CRO, per iscritto, i cambiamenti o bank details. gli aggiornamenti richiesti apportati alle istruzioni di pagamento e/o alle coordinate bancarie. CRO will pay the Institution an amount as outlined in La CRO verserà all'Istituto un importo secondo quanto the attached Exhibit 1. descritto nell’Appendice 1 qui allegato. No payments will be made to the Institution until Non saranno effettuati pagamenti all’Istituto finché le the following are completed: (1) execution of the seguenti attività non siano completate: (1) firma del Agreement, (2) submission of all regulatory Contratto, (2) sottomissione di tutti i documenti regolatori documents to Pfizer/CRO, (3) EC approval, and (4) alla Pfizer/CRO, (3) approvazione del Comitato Etico e (4) approval on Investigator Initiation Package for the approvazione sull’Investigator Initiation Package per il site by the Pfizer Study team. centro da parte del team di studio di Pfizer. If the Agreement is terminated before all payments In caso di recesso dal Contratto prima della maturazione di are earned, the remainder must be returned to CRO tutti i corrispettivi, il saldo residuo non maturato deve immediately. If Institution fails to do so, Pfizer, in its essere restituito immediatamente alla CRO. Qualora sole discretion, may apply such unearned sums to l'Istituto non ottemperasse a questo obbligo, Pfizer, a payments otherwise due in connection with propria esclusiva discrezione, potrà detrarre tali importi Institution’s participation in another Pfizer study or non maturati dal versamento degli importi maturati may pursue other available remedies. connessi alla partecipazione dell'Istituto ad un altro studio di Pfizer, oppure potrà ricorrere a qualsiasi altro rimedio disponibile. Per Subject Cost: The per-subject cost is based upon completion of all visits and procedures in Costo per soggetto: il costo per soggetto è basato sul accordance with the Study specifications set forth in completamento di tutte le visite e procedure in conformità

14PFZ-0374_A4091064_Italy_INST-PI CTA_Fioravanti_ v 0.12Jan2016 Side x Side English/Italian Template/Toscana)

the Protocol. Payments will be calculated based on Study Data received by CRO and Pfizer and will be paid as long as the site is in compliance with the Protocol and the terms of this Agreement . The CRO shall make arrangements on a biannual basis to pay the invoice issued by the Hospital within 60 days end-of-month of a valid invoice .

A valid invoice must include the Protocol name, CRO Project Number and a detailed summary of reimbursements to be made including screen failures. If the Payee is VAT registered, the VAT Registration Number must also be stated on the invoice. Institution must make invoices payable by CRO.

Other Study-Level Costs and Additional Treatment-Related Costs: In addition to the per-subject costs, CRO will pay Institution for the other Study-level costs and additional treatment-related costs that are pre-approved by Pfizer, as set forth in Exhibit 1. To request payment of these costs, Institution will remit itemized invoices to CRO, on Institution letterhead, and including submission of detailed back-up documentation or receipts sufficient to support pass-through expenses. Any non- procedural pass-through expenses will be invoiced to CRO only in the amount actually incurred, up to the maximum amounts shown in Exhibit 1, with no mark-up in cost. Any costs designated as invoiceable in Exhibit 1 should be invoiced to CRO at the visits or timepoints specified therein and not submitted to third party payors.

alle specifiche dello Studio descritte nel Protocollo. Gli importi da versare saranno calcolati sulla base dei Dati dello studio ricevuti dalla CRO e da Pfizer e saranno versati fintantoché il centro rispetta le disposizioni del Protocollo e le condizioni del presente Contratto. CRO provvederà con cadenza semestrale a saldare la fattura emessa dall'Azienda entro 60 giorni fine mese data di una fattura valida. Una fattura valida deve riportare il nome del Protocollo, il numero del progetto della CRO e un rendiconto dettagliato dei rimborsi da corrispondere, ivi compresi i soggetti screen failure. Se il Beneficiario è identificato ai fini dell’IVA, la fattura deve recare anche il numero di partita IVA. L’Istituto deve emettere le fatture nei confronti della CRO.

Altri costi correlati allo Studio e costi addizionali correlati alla terapia: oltre ai costi per soggetto, la CRO rimborserà all'Istituto gli importi relativi ad altri costi correlati allo Studio e a quelli addizionali correlati alla terapia, preventivamente approvati da Pfizer, secondo quanto disposto nell’Appendice 1. Per richiedere il rimborso di questi costi, l'Istituto invierà alla CRO le fatture dettagliate, su carta intestata dell'Istituto, corredate da documentazione o ricevute giustificative per le spese ripercuotibili. Le spese ripercuotibili non correlate alle procedure saranno fatturate alla CRO esclusivamente per l'importo effettivamente sostenuto, senza alcun aumento del costo, fino al massimale descritto nell’Appendice 1. I costi designati fatturabili nell’Appendice 1 devono essere fatturati alla CRO alle visite e o ai punti temporali specificati nello stesso e non presentati a soggetti paganti terzi.

14PFZ-0374_A4091064_Italy_INST-PI CTA_Fioravanti_ v 0.12Jan2016 Side x Side English/Italian Template/Toscana)

Final Payment: 5 percent (5%) of each payment will be withheld at the time of payment. This 5% withholding will be reconciled as part of the final payment determination. Final reconciliation of amounts owed will be completed within sixty (60) days of Study Site closure, unless an extension of time is mandated by applicable law or regulation.

The final payment will be paid upon final review and acceptance of all Study Data for enrolled patients by XXX and Pfizer, completion of all required administrative matters by the Principal Investigator and/or Institution, including, but not limited to (resolution of all outstanding queries, and the return of any Pfizer or Vendor-provided Equipment requested by Pfizer.

No Payment. CRO will not pay Institution for any Study subject whose enrollment in the Study deviates from the Protocol's eligibility criteria or from whom Study Data cannot be analyzed because of Protocol deviations, lack of proper records or incomplete, uncorrected or unverifiable CRFs.

Standard of Care: Compensation for all Protocol- required activities to be performed by Institution is included in the budget, except for any services indicated as constituting Standard of Care (“SOC”) in Exhibit 1. “Standard of Care” is defined to include any medically necessary treatments, procedures or tests, administered in a way consistent with good medical practice, that would be expected to be performed even if the subject were not participating in the Study. Study subjects are responsible for the costs of SOC services.

Screen Failures: A “Screen Failure” is a consented

Versamento finale: Il 5 per cento (5%) di ogni pagamento verrà trattenuto al momento del pagamento. Questa ritenuta del 5% sarà riconciliato come parte nella determinazione del pagamento finale La riconciliazione finale degli importi dovuti sarà completata entro sessanta (60) giorni dalla chiusura del centro, a meno che un tempo maggiore sia richiesto da leggi o regolamenti applicabili.

L'importo finale sarà versato quando la CRO e Pfizer avranno effettuato la revisione finale ed accettato tutti i Dati dello Studio riguardanti soggetti arruolati, lo Sperimentatore principale e/o l'Istituto avrà evaso tutte le questioni amministrative necessarie, ivi comprese, a mero titolo esemplificativo ma non esaustivo (la risoluzione di tutte le richieste di chiarimento irrisolte e la restituzione delle attrezzature fornite da Pfizer o dal fornitore secondo quanto richiesto da Pfizer.

Nessun corrispettivo: la CRO non verserà all'Istituto alcun corrispettivo a fronte di qualsiasi Soggetto dello Studio il cui arruolamento devii dai criteri di eleggibilità previsti dal Protocollo o i cui Dati dello Studio non possano essere analizzati a causa delle deviazioni dal Protocollo, della mancanza di idonea documentazione o di CRF incomplete, non corrette o non verificabili.

Standard di cura: il compenso riguardante tutte le attività previste dal Protocollo ed effettuate dall'Istituto è incluso nel budget, con l'eccezione dei servizi previsti dallo Standard di cura ("SOC") ed indicati nell’Appendice 1. Per “Standard di cura” si intendono tutte le terapie, le indagini o le analisi clinicamente necessarie, somministrate in conformità alla buona pratica clinica, che sarebbero previste anche nel caso in cui il soggetto non partecipasse allo Studio. I Soggetti dello Studio sono responsabili dei costi associati ai servizi previsti dal SOC.

14PFZ-0374_A4091064_Italy_INST-PI CTA_Fioravanti_ v 0.12Jan2016 Side x Side English/Italian Template/Toscana)

subject who fails to meet the screening visit criteria and is thus not eligible for enrollment into the Study. Screen Failures will be reimbursed as outlined in Exhibit 1. To receive payment for Screen Failures, the Screening CRFs must be completed. Institution shall request payment for each Screen Failure by submitting an invoice to CRO, specifying the subject’s screening number (or other unique identifier) and the date of the Screen Failure.

EC Fees:

IRB/IEC fees will be paid directly by CRO/Pfizer unless otherwise specified herein.

Invoices & Payments:

Email invoices, in English, to the Pfizer Grants & Payments mailbox below:

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxx.xxx

Please indicate following on the Subject line:

Sponsor name; Study Protocol #, Project code # and PI name

Paper invoices should be submitted, in English, to the following address:

Attn: Accounts Payable Manager inVentiv Health Clinical UK LTD Xxxxxx Xxxxx, 00-00 Xxxxxx Xxxx, Xxxxxxxxxx, Xxxxxxxxx, XX0 0XX XX

Soggetto Screen failure: per “Screen failure” si intende un soggetto che ha accordato il consenso informato, ma che non soddisfa i criteri alla visita di screening e, pertanto, non è eleggibile ad essere arruolato nello Studio. Il costo relativo ai soggetti Screen failure sarà rimborsato secondo quanto indicato nell’Appendice 1. Per ricevere il rimborso per i soggetti Screen failure, le CRF dello Screening devono essere compilate. L'Istituto deve richiedere il rimborso per ogni soggetto Screen failure inviando una fattura alla CRO, in cui viene specificato il numero di screening del soggetto (o altro identificativo univoco) e la data in cui il soggetto non è stato considerato eleggibile.

Oneri del Comitato Etico:

Gli oneri del Comitato Etico saranno pagati direttamente dalla CRO/da Pfizer, salvo diversamente indicato nel presente atto.

Fatture e pagamenti

Le fatture devono essere inviate per posta elettronica, in lingua inglese, a Pfizer Grants & Payments, all'indirizzo e- mail indicato di seguito:

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxx.xxx

L'oggetto deve indicare:

Nome dello Sponsor, numero del Protocollo dello studio, codice del Progetto e nome dello Sperimentatore principale

Le fatture cartacee devono essere inviate, in lingua inglese, al seguente indirizzo:

Attn: Accounts Payable Manager inVentiv Health Clinical UK LTD Xxxxxx Xxxxx, 00-00 Xxxxxx Xxxx,

00XXX-0000_X0000000_Xxxxx_XXXX-XX CTA_Fioravanti_ v 0.12Jan2016 Side x Side English/Italian Template/Toscana)

Correspondence should be addressed to the Pfizer Grants & Payments mailbox below: Email: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxx.xxx

Please indicate following on the Subject line

Sponsor name; Study Protocol #, Project code # and PI name

Invoices should not be submitted until approval has been received from CRO and/or Pfizer to begin enrollment. Invoices will not be paid until such time. If invoices are received prior to approval to begin enrollment, they will not be processed and payment will be delayed.

For any costs not in Exhibit 1, invoices must not be submitted by Institution until a relevant contract amendment has been fully executed.

To expedite payment, such invoices can be accompanied by a copy of the amendment.

The following information must be included on all invoices:

• Invoice number

• Invoice date

• Total amount Payable

• Principal Investigator Name

• Institution/Department Name

• Protocol Number

• CRO project Number

• Description of Services Provided

Invoices for additional treatment-related costs,

Xxxxxxxxxx, Xxxxxxxxx, XX0 0XX Xxxxx Xxxxx

La corrispondenza deve essere inviata a Pfizer Grants & Payments all’indirizzo e-mail indicato di seguito:

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxx.xxx

L'oggetto deve indicare:

Nome dello Sponsor, numero del Protocollo dello studio, codice del Progetto e nome dello Sperimentatore principale

Le fatture non devono essere inviate fino a quando l'autorizzazione della CRO/di Pfizer ad iniziare l'arruolamento non sia stata ricevuta. Le fatture non saranno saldate fino a tal momento. Qualora venissero ricevute prima dell'autorizzazione ad iniziare l'arruolamento, le fatture non saranno evase e il pagamento sarà posticipato.

Per quanto riguarda i costi non inclusi nell’Appendice 1, l'Istituto non deve inviare le fatture fino alla completa esecuzione di un pertinente emendamento all Contratto.

Per accelerare il pagamento, dette fatture possono essere corredate da una copia dell'emendamento.

Le seguenti informazioni devono essere riportate in tutte fatture:

• Numero della fattura

• Data della fattura

• Importo totale esigibile

• Nome dello Sperimentatore Principale

• Nome dell'Istituto/del Dipartimento

• Numero di Protocollo

• Numero del progetto della CRO

• Descrizione dei servizi erogati

14PFZ-0374_A4091064_Italy_INST-PI CTA_Fioravanti_ v 0.12Jan2016 Side x Side English/Italian Template/Toscana)

other study level costs that are pre-approved by CRO and/or Pfizer, as set forth in Exhibit 1, and subject visits must also include:

• Subject identification number

• A visit identifier (i.e. Cycle 1, Day 1) for when the procedure occurred (if applicable)

• The cost per Exhibit 1

Failure to include this required information on all invoices will result in delayed payment.

All sums stated in Exhibit 1 shall be exclusive of Value Added or an equivalent sales tax (“VAT”).

Only in the following limited circumstances shall VAT be added to any sums stated in Exhibit 1:

1. Where the Institution is registered for VAT in the local country and is legally obliged to charge CRO local VAT in respect of the services provide to CRO;

2. Where the Institution has listed its VAT number below; and

3. Upon receipt of a valid VAT invoice

4. Where the Institution has the option to apply the “reverse charge mechanism” and fails to do so they shall not be regarded as legally obliged to charge local VAT for the purposes of point 1 above in this section.

Institution VAT Number:

Taxes: Any consideration payable under this Agreement will be exclusive of local VAT since these services fall under Art. 44 of the Council Directive EC 2006/112/EC. In the case, where this territorial rule

Le fatture relative ai costi addizionali correlati alla terapia, agli altri costi correlati allo Studio preventivamente approvati dalla CRO e/o da Pfizer, secondo quanto descritto nell’Appendice 1, e le visite del soggetto devono includere anche:

• Numero identificativo del soggetto

• Un identificativo della visita (ossia, Ciclo 1, Giorno 1) in occasione della quale la procedura è stata effettuata (se opportuno)

• Il costo secondo quanto descritto nell’ Appendice1

L'omissione di queste informazioni necessarie in tutte le fatture comporterà il ritardo del pagamento.

Tutti gli importi indicati nell'Appendice1 devono essere al netto di valore aggiunto o un equivalente IVA ("IVA").

Solo nei seguenti casi è aggiunta l’IVA agli importi indicati nell'Appendice 1:

1. laddove l'Istituto è registrato per l'IVA nel paese locale ed è legalmente obbligato ad addebitare ad CRO l’IVA locale per i servizi che forniscono aCRO;

2. laddove l'Istituto ha elencato il suo numero di partita IVA qui sotto;

3. al ricevimento di una valida fattura ai fini IVA;

4. laddove l'Istituto abbia la possibilità di applicare il meccanismo di "reverse charge" ma non riesca a fare in modo che non debbano essere considerati legalmente obbligati ad applicare l'IVA locale ai fini del punto 1 di cui sopra in questa sezione.

N. p. IVA dell’Istituto: _ 00388300527

Imposte: Qualsiasi corrispettivo dovuto sulla base del presente Contratto sarà al netto dell'IVA locale poiché questi servizi rientrano ai sensi dell'Art. 44 della direttiva

14PFZ-0374_A4091064_Italy_INST-PI CTA_Fioravanti_ v 0.12Jan2016 Side x Side English/Italian Template/Toscana)

would not be applicable, the normal standard VAT rules or any similar sales tax rule will be applied. In case any other services or goods are subject to VAT, a valid VAT invoice must be issued by the supplier to the recipient in respect of the transaction covered by the consideration. If VAT is charged in error, it will be refunded upon receipt of a refund from the relevant tax authorities either by way of an actual refund or by way of adjustment of the relevant VAT return. If VAT is not charged but subsequently it is found that it should have been charged or VAT is assessed by the relevant tax authorities as being due on the consideration, the VAT due upon said consideration will be paid upon presentation of a valid VAT invoice.

Refunds: Send refunds to:

Send invoices to:

Attn: Accounts Payable Manager inVentiv Health Clinical UK LTD Xxxxxx Xxxxx, 00-00 Xxxxxx Xxxx, Xxxxxxxxxx, Xxxxxxxxx, XX0 0XX XX

Additional Testing, Treatment or Procedures: The Parties agree that the Exhibit A includes all Trial-related costs, as referenced in the Protocol. Institution will not be reimbursed for any additional testing, treatment, or procedures not required by the Protocol or specified in the Agreement or this Attachment A, unless such additional testing, treatment or procedures are pre-approved by CRO and/or Pfizer.

Research Injury Treatment: Pursuant to the Indemnification and Research Injury policy, Institution will promptly notify CRO/Pfizer of any Research Injury. For any Research Injury treatment reimbursement approved by Pfizer or CRO, Institution will submit all invoices for Research Injury treatment to:

del Consiglio CE n. 2006/112/CE. Nel caso in cui questa regola territoriale non sia applicabile, si applicheranno le normali regole IVA standard o qualsiasi regola simile imposta sulle vendite. Nel caso in cui altri servizi o beni sono soggetti all'IVA, una fattura IVA valida deve essere rilasciata dal fornitore al destinatario per quanto riguarda la transazione coperta dal corrispettivo. Se l'IVA è applicata in errore, essa verrà rimborsata al momento della ricezione di un rimborso da parte delle autorità fiscali rilevanti sia tramite un rimborso effettivo oppure a titolo di adeguamento della relativa dichiarazione IVA. Se l'IVA non è stata addebitata, ma successivamente si è constatato che avrebbe dovuto essere addebitata o se le autorità fiscali competenti ritengano che tale corrispettivo debba essere assoggettato al calcolo dell’IVA, l'IVA dovuta fino a quel momento su detto corrispettivo sarà pagata dietro presentazione di una valida fattura IVA.

Rimborsi: inviare i rimborsi a:

Inviare le fatture a:

Attn: Accounts Payable Manager inVentiv Health Clinical UK LTD Xxxxxx Xxxxx, 00-00 Xxxxxx Xxxx,

Xxxxxxxxxx, Xxxxxxxxx, XX0 0XX Xxxxx Xxxxx

Analisi, terapia o procedure addizionali: le Parti convengono che il Documento A è comprensivo di tutti i costi correlati allo Studio, richiamati nel Protocollo. L'Istituto non verrà rimborsata per le analisi, la terapia o le procedure addizionali non previste dal Protocollo o specificate nel Contratto o in questo Allegato A, a meno che dette analisi, terapie o procedure non siano state preventivamente approvate dalla CRO e/o da Pfizer.

Trattamento delle lesioni riferibili alla ricerca: secondo quanto stabilito nella polizza stipulata per il risarcimento e le lesioni riferibili alla ricerca l'Istituto comunicherà con sollecitudine alla CRO/a Pfizer il verificarsi di lesioni riferibili alla ricerca. Per ottenere il rimborso del trattamento delle lesioni riferibili alla

14PFZ-0374_A4091064_Italy_INST-PI CTA_Fioravanti_ v 0.12Jan2016 Side x Side English/Italian Template/Toscana)

Pfizer Inc

Global Financial Shared Services Attn: Accounts Payable

P. O. Box 341840

Xxxxxxxx, TN 38184-1840 USA

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxx.xxx

Invoices for Research Injury treatments must be separate from invoices submitted for any other protocol required treatments or services and be clearly identified as being for a Research Injury treatment. The following information must be included on all invoices:

• Invoice number

• Invoice date

• Invoice amount associated with each AE/SAE

• Principal Investigator Name

• Institution/Center or Site Name and Address

• Protocol Identifier or Number

• Subproject Number

• Subject Identifier (i.e. as reported on the CRF)

• Date of AE/SAE Onset (i.e. as reported on the CRF)

• AE/SAE treatment(s) associated with each AE/SAE

• Date of treatment(s)

• AE/SAE end date (if not ongoing at the time of invoicing and if consistent with the CRF)

• AE/SAE event term

AE/SAE term(s) and treatment(s) specified in the invoice must match Study Data reported on Case Report Forms and AE/SAE forms to avoid delay in payment.

ricerca approvato da Pfizer o dalla CRO, l'Istituto invierà tutte le fatture relative a detta terapia a:

Pfizer Inc

Global Financial Shared Services Alla c.a.: Accounts Payable

X.X. Xxx 000000 Xxxxxxxx, XX 00000-0000 XXX

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxxxxxxx.xxx

Le fatture relative al trattamento delle lesioni riferibili alla ricerca devono essere distinte dalle fatture inviate per le altre terapie o servizi previsti dal Protocollo e devono indicare chiaramente che sono state emesse per il trattamento delle lesioni riferibili alla ricerca. Tutte fatture devono recare le seguenti informazioni:

• Numero della fattura

• Data della fattura

• Importo fatturabile associato ad ogni AE/SAE

• Nome dello Sperimentatore principale

• Azienda/Centro o nome e indirizzo del centro

• Identificativo o numero del Protocollo

• Numero del sottoprogetto

• Identificativo del soggetto (come riportato nella CRF)

• Data di esordio dell'AE/SAE (come riportata nella CRF)

• Terapia(e) associata(e) a ogni AE/SAE

• Data della terapia(e)

• Data di risoluzione dell'AE/SAE (se non ancora in atto al momento della fatturazione e se coerente con la CRF)

• Terminologia per l'evento di AE/SAE Allo scopo di evitare ritardi nel pagamento, la terminologia e la(e) terapia(e) specificate nella fattura devono corrispondere ai Dati dello Studio riportati nella scheda raccolta dati e nella modulistica per gli AE/i SAE.

14PFZ-0374_A4091064_Italy_INST-PI CTA_Fioravanti_ v 0.12Jan2016 Side x Side English/Italian Template/Toscana)

Italy - EUR

COUNTRY/Currency :

Exhibit 1to Attachment A Appendice 1 all’Allegato A Study Budget Budget dello Studio

	DESCRIPTION OF COST	Comments		Frequency of Procedure
	DESCRIPTION OF COST	Comments	COST	Total Number of times a procedure occurs based on PSC Structure	Total PSC
Per Subject Cost	Informed Consent/Medical History		197,00	1,0	197
	Patient Reported Outcomes	Includes: pre-surgery: Pain in Joint Assessment; Assessment of Functional Status; post-surgery: Subject Satisfaction with Joint Replacement Surgery; Pain in Replaced Joint; Post-Surgical Functional Status	14,00	4,0	56
	Study Coordinator Fee	Includes: Inclusion Criteria review; AE Monitoring and Review With PI; Train Subject to Use ePRO; Provide Surgery Related Documents; Obtain Surgeons Assessment of Procedural Difficulty; Confirm Pathology Specimens Were Shipped Properly; Concomitant Medications; Physical Rehabilitation; Remind Subjects of Contraceptive Requirements; Ensure Required Documents Are Provided To Endpoint Management Team; Review Additional or Corrective Procedures related to Joint Replacement, telephone contacts	32,00	8,0	256
	Xxxxx/Data Entry		35,00	4,5	157,5
			PSC Subtotal w/out Overhead		666,50
			PSC Subtotal with Overhead		773,14

14PFZ-0374_A4091064_Italy_INST-PI CTA_Fioravanti_ v 0.12Jan2016 Side x Side English/Italian Template/Toscana)

VISIT 1

VISIT 2

VISIT 3

VISIT 4

VISIT 5

VISIT 6

VISIT 7

VISIT 8

Baseline

Day 1

Week 4

Week 8

Week 12

Week 16

Week 20

Week 24/ET

1,00

197,00

0,00

1,00

14,00

0,00

1,00

14,00

0,00

1,00

14,00

0,00

1,00

14,00

1,00

32,00

1,00

32,00

1,00

32,00

1,00

32,00

1,00

32,00

1,00

32,00

1,00

32,00

1,00

32,00

1,00

35,00

0,50

17,50

0,50

17,50

0,50

17,50

0,50

17,50

0,50

17,50

0,50

17,50

0,50

17,50

278,00

49,50

63,50

49,50

63,50

49,50

63,50

322,48

57,42

73,66

57,42

73,66

57,42

73,66

	Additional Procedures that may not apply to all Patients	COST	Total Number of times a procedure may occur	Total Potential PSC
Additional Treatment Related Costs	Not Applicable		0,0	0
Summary Costs	Per Subject Cost Subtotal			666,50
	Additional Cost Subtotal			0,00
	Subtotal			666,50
	Overhead			106,64
	INVESTIGATOR COST PER SUBJECT with Overhead			773,14

f	Baseline	f	Day 1	f	Week 4	f	Week 8	f	Week 12	f	Week 16	f	Week 20	f	Week 24/ET
	0,00		0,00		0,00		0,00		0,00		0,00		0,00		0,00
	278,00		49,50		63,50		49,50		63,50		49,50		49,50		63,50
	0,00		0,00		0,00		0,00		0,00		0,00		0,00		0,00
	278,00		49,50		63,50		49,50		63,50		49,50		49,50		63,50
	44,48		7,92		10,16		7,92		10,16		7,92		7,92		10,16
	322,48		57,42		73,66		57,42		73,66		57,42		57,42		73,66

14PFZ-0374_A4091064_Italy_INST-PI CTA_Fioravanti_ v 0.12Jan2016 Side x Side English/Italian Template/Toscana)

Allegato n. 3 alla convenzione

SCHEMA RIASSUNTIVO PER GLI ASPETTI ECONOMICI-AMMINISTRATIVI (da riportare nella bozza di convenzione economica) RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE ALLA CONDUZIONE DI SPERIMENTAZIONE CLINICA:

Titolo dello studio: “A PHASE 3, MULTICENTER, LONG-TERM OBSERVATIONAL STUDY OF SUBJECTS FROM TANEZUMAB STUDIES WHO UNDERGO A TOTAL KNEE, HIP OR SHOULDER REPLACEMENT” Prot. N. A4091064 - EudraCT n. 0000-000000-00.

Proponente: Pfizer Inc. 000 Xxxx 00xx Xxxxxx, 00000 Xxx Xxxx, XX, XXX – Rif. Xxxxxxxx Xxxxx Tel x00 00 00000000; fax x00 00 00000000; E- mail: xxxxxxxx.xxxxx@xxxxxx.xxx

CRO Monitoraggio: inVentiv Health Clinical UK Ltd, Xxxxxx Xxxxx, 00-00 Xxxxxx Xxxx, Xxxxxxxxxx, Xxxxxxxxx, XX0 0XX, XX e sua affilitata inVentiv Health Xxxxx Xxx - Xxx Xxxxxxxx Xxxxxxx, 0 – 00000 Xxxxxx

Attachment no. 3 to the clinical trial agreement

SUMMARY FORM FOR FINANCIAL/ADMINISTRATIVE MATTERS (to be included in the financial agreement draft) REQUEST FOR AUTHORIZATION TO CONDUCT A CLINICAL TRIAL:

Title of the study: “A PHASE 3, MULTICENTER, LONG-TERM OBSERVATIONAL STUDY OF SUBJECTS FROM TANEZUMAB STUDIES WHO UNDERGO A TOTAL KNEE, HIP OR SHOULDER REPLACEMENT”

Proposer: Pfizer Inc. 000 Xxxx 00xx Xxxxxx, 00000 Xxx Xxxx, XX, XXX – Rif. Xxxxxxxx Xxxxx Tel x00 00 00000000; fax x00 00 00000000; E-mail: xxxxxxxx.xxxxx@xxxxxx.xxx

Monitoring CRO: inVentiv Health Clinical UK Ltd, Xxxxxx Xxxxx, 00-00 Xxxxxx Xxxx, Xxxxxxxxxx, Xxxxxxxxx, XX0 0XX, XX and its affilitate inVentiv Health Xxxxx Xxx - Xxx Xxxxxxxx Xxxxxxx, 0 – 00000 Xxxxxx

Centri e pazienti: studio multicentrico internazionale: 258 centri nel mondo; n.centri partecipanti 3(in Italia).; n. pazienti previsti a livello internazionale: 211, Unione Europea: 40, Italia: 30.

Centro Sperimentale: U.O.C Reumatologia, Xxx.xx di Scienze Mediche, Chirurgiche e Neuroscienze, Azienda Ospedaliera Universitaria Semese, Xxxxx Xxxxxx 0, 00000 - Xxxxx XX responsabile: dr.ssa Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxx e-mail xxxxxxxxxx0@xxxxxxxx.xx tel. 0000000000

Durata dello studio:3 anni, 3 mesi ca…

ASPETTI ECONOMICI

Fornitura del/i farmaco/i in studio e/o di ogni altro materiale in sperimentazione o necessario allo svolgimento della stessa affinché non vi sia aggravio di costi a carico del S.S.N. (kit diagnostici, dispositivi medici etc..).

Data la natura osservazionale dello studio non è previsto l’utilizzo di farmaco in per cui è da escludere qualsiasi aggravio di costi a carico del S.S.N. .

Sites and patients: multicenter/international study; 258 participating sites worldwide; 3 participating sites in Italy; 211 patients expected worldwide, 40European Union, 30 in Italy,

Trial Site: U.O.C Reumatologia, Xxx.xx di Scienze Mediche, Chirurgiche e Neuroscienze, Azienda Ospedaliera Universitaria Semese, Xxxxx Xxxxxx 0, 00000 - Xxxxx XX responsabile: dr.ssa Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxx e-mail xxxxxxxxxx0@xxxxxxxx.xx tel. 0000000000

Duration of the study: about 3 years and 3

FINANCIAL ASPECTS

Supply of the study drug(s) and/or all other trial materials or materials necessary to conduct the trial itself, provided they are at no additional cost to the SSN (Servizio Sanitario Nazionale [National Health Service]) (diagnostic kits, medical devices, etc.)

Given the observational nature of the study the use of study drug is not expected in this study for which there will be no increase in costs borne by the NHS .

Nel caso di concessioni in comodato d’uso gratuito di apparecchiature sanitarie, elettriche ed elettroniche, dovrà essere attivata preventivamente la procedura in essere c/o l’AOUS per l’acquisizione formale di ingresso in Azienda. Dovrà essere contattata la Sig.ra Xxxxxx Xxxxx dell’UOC Programmazione e Patrimonio, tel. 0577/585430, e-mail: x.xxxxx@xx-xxxxx.xxxxxxx.xx).

Oneri fissi Siena Centro Coordinatore (parere unico + autorizzazione alla conduzione dello studio c/o il Centro di Siena): € 4.500,00 + imposta di bollo da versare al momento della presentazione della lettera di richiesta (allegare copia del bonifico bancario).

Compenso a paziente completato: € 773,14. Per ulteriori informazioni e dettagli, si rimanda alla convenzione economica /prospetto budget dello studio

Dettaglio dei costi aggiuntivi per esami strumentali e/o di laboratorio da effettuarsi sulla base del Tariffario Regione Toscana:

Si attesta che lo studio non comporterà aggravio di costi a carico del SSN gli esami di laboratorio verranno effettuati presso un laboratorio centralizzato esterno

In the event of concessions under free loans for use of medical, electric and electronic equipment, the existing procedure in place at the AOUS (Azienda Ospedaliera Universitaria Senese [Siena University Hospital]) shall be initiated in advance for formal entry acquisition by the Hospital. Ms. Xxxxxx Xxxxx of the UOC Programmazione e Patrimonio [Planning and Assets Unit] must be contacted, tel. 0577/585430, e-mail: x.xxxxx@ao- xxxxx.xxxxxxx.xx).

Fixed charges Siena Coordinating Site (single opinion + authorization to conduct the study c/o the Siena Site): €4,500.00 + stamp duty to be paid when the request letter is filed (attach a copy of the bank transfer).

Fee per completed patient: € 773,14. per patient without surgical joint replacement. For additional information regarding the budget and additional reimbursements, see the financial agreement/budget of the study.

Details of additional costs for diagnostic procedures and/or laboratory tests to be performed based on the Tuscany Region Fee Schedule:

It is hereby certified that the study will not result in additional cost to the SSN, because the laboratory tests will be performed at an outside centralized laboratory

Compenso per lo sperimentatore a paziente completato: Compenso a paziente completato – costi = Euro 773,14.

Fasi economiche intermedie: nel caso in cui i pazienti non completino l’iter sperimentale: fare riferimento all’allegato A della convenzione (budget dello studio).

Per eventuali rimborsi spese per i pazienti/accompagnatori arruolati nello studio clinico dovranno essere seguite scrupolosamente le seguenti indicazioni:

Non applicabile

Copertura assicurativa:

Indicare gli estremi (n. polizza, decorrenza, scadenza, massimali per protocollo e per persona, copertura postuma, eventuali franchigie non opponibili al terzo danneggiato):

COMPAGNIA ASSICURATRICE: INSURANCE COMPANY OF THE STATE OF PENNSYLVANIA NUMERO DI POLIZZA 9953539 CT

PERIODO DI COPERTURA: dal 1 gennaio 2016 al 1 gennaio 2017

Investigator’s fee per completed patient: Fee per completed patient – costs = EUR 773,14

Intermediate financial steps: if the patients do not complete the trial procedure: for details, see Attachment B to the financial agreement.

For any expenses reimbursement for patients/companions enrolled in the clinical study, the following instructions must be carefully followed: Not applicable

Insurance coverage:

Provide details:

INSURANCE COMPANY OF THE STATE OF PENNSYLVANIA POLICY NUMBER. 9953539 CT

COVERAGE PERIOD from 1 Xxx 2016 to 1 Xxx 2017

MASSIMALI ASSICURATI: € 5.000.000,00= per sinistro e per persona danneggiata, € 20.000.000,00= per sperimentazione clinica. COPERTURA POSTUMA: I termini previsti in polizza per la manifestazione dei danni e per la presentazione di richieste di risarcimento non possono essere inferiori rispettivamente a 24 e 36 mesi dalla data di conclusione della sperimentazione

FRANCHIGIA: Non presente

ELENCO DEI DOCUMENTI PRESENTATI (identificati con la versione e la data)

1. Informazioni Generali
1.1.	Lettera di trasmissione	06 Luglio 2015 e 28 Gennaio 2016
1.2	Conferma N. Eudract # 0000-000000-00	05 Giugno 2013
1.3	A4091064 VHP Application Letter	06 May 2015
1.4	A4091064 VHP Approval –	16-Jun-2015
1.5	Lista delle Autorità Competenti di altri Paesi	06 Luglio 2015
1.6	Lettera di autorizzazione per la CRO	08 Giugno 2015
1.7	Appendice 5 OsSC	28 Gennaio 2016
2. Informazioni relative ai Soggetti
2.1	Foglio informativo/ Modulo di Consenso informato Atto Clinico-Paziente adulto-Italiano –Protocollo A4091064	v2.1.0 del 8 Settembre 2015
2.2	Informativa/Consenso sul trattamento dei dati personali – Atto Clinico – Italiano – Protocollo A4091064	Versione 1.0 del 10 Aprile 2015
	Materiale per i pazienti:
2.3	A4091064 Lettera al Medico Curante	v 1.0 del 08 Maggio 2015

2.4	A4091064 Quick Reference Guide for e-diary	V3 17-nov-2015
2.5	A4091064 TrialMax_Web_screen_report	v3 del 6 Gennaio 2016
2.6	A4091064 Wallet card	v 3 del 14 October 2015
2.7	A4091064_IT_ITA_Booklet-WOMAC	V1_05may2015
2.8	A4091064_IT_ITA_Booklet-SPADI	V1_05 may2015
3. Informazioni relative al protocollo
3.1	Protocollo dello studio: A4091064	v 1 April 2015
3.1.1	A4091064 Protocol V1 1 April 2015 approval form, -Pagina di Firma del Protocollo (Sponsor)	15 April 2015
3.2	Sinossi del protocollo in Italiano	1 Aprile 2015
3.3.	Overall Risk and Benefit Assessment	05 Maggio 2015
3.4	eCRF	V2 _ 17-Giugno 2015
4. IMP/IB NA
4.1	A4091064 Outline of active trials	16 Dicembre 2015
5. Altri documenti
5.1	Pagina del protocollo fermata dal PI	26 Maggio 2015
5.2	Lista centri	15 maggio 2015
6. Staff del centro

6.1

CV del PI firmato e datato + Appendice 15

26 May 2015

06 Maggio 2015

6.2

Lista personale ausiliario

4 Gennaio 2016

7. Informazioni relative alle questioni finanziarie

7.1

Certificato di Assicurazione Scadenza 01 Gennaio 2017

23 dicembre 2015

7.2

Bozza di Convenzione Economica + budget di studio (schema aspetti economici) +accettazione sperimentazione

Versione draft 12 Xxx 2016

7.3

Attestazion Pagamernto Onere CE (€4.500 + bollo)

7.4

Lista documenti in word

28 Gennaio 2016

Per i bonifici si prega di utilizzare il c/c bancario: Banca: Monte dei Paschi di Siena- Agenzia n. 13- X.xxx Xxxxxxxx- 00000 Xxxxx - IBAN: IT 02 V 01030 14217 000063271137 – BIC: XXXXXXX0X00 intestato: Azienda Ospedaliera Universitaria Senese – indirizzo: Xxxxxx Xxxxxxxxxxx, Xxxxxx xxxxx Xxxxxx x. 00, 00000 Xxxxx – C.F./P.IVA: 00388300527. Indicare la causale: oneri fissi studio clinico protocollo N A4091058 da effettuarsi presso l'Unità Operativa di Reumatologia, sperimentatore Dott.ssa Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxx. Allegare la copia della ricevuta bancaria alla documentazione.

POLICY LIMIT: per person € 5.000.000,00, per protocol € 20.000.000,00;

TAIL COVERAGE: the time limits set in the policy for the manifestation of damages and for foling of the claim of damages my not be lower respectively at 24 months and 36 months after conclusion of the trial

DEDUCTIBLES: no.

LIST OF DOCUMENTS FILED (identified by version and date)

1. Informazioni Generali
1.1.	Lettera di trasmissione	06 Luglio 2015 e 28 Gennaio 2016
1.2	Conferma N. Eudract # 0000-000000-00	05 Giugno 2013
1.3	A4091064 VHP Application Letter	06 May 2015
1.4	A4091064 VHP Approval –	16-Jun-2015
1.5	Lista delle Autorità Competenti di altri Paesi	06 Luglio 2015
1.6	Lettera di autorizzazione per la CRO	08 Giugno 2015
1.7	Appendice 5 OsSC	28 Gennaio 2016
2. Informazioni relative ai Soggetti
2.1	Foglio informativo/ Modulo di Consenso informato Atto Clinico-Paziente adulto-Italiano –Protocollo A4091064	v2.1.0 del 8 Settembre 2015
2.2	Informativa/Consenso sul trattamento dei dati personali – Atto Clinico – Italiano – Protocollo A4091064	Versione 1.0 del 10 Aprile 2015
	Materiale per i pazienti:
2.3	A4091064 Lettera al Medico Curante	v 1.0 del 08 Maggio 2015
2.4	A4091064 Quick Reference Guide for e-diary	V3 17-nov-2015
2.5	A4091064 TrialMax_Web_screen_report	v3 del 6 Gennaio 2016
2.6	A4091064 Wallet card	v 3 del 14 October 2015

2.7	A4091064_IT_ITA_Booklet-WOMAC	V1_05may2015
2.8	A4091064_IT_ITA_Booklet-SPADI	V1_05 may2015
3. Informazioni relative al protocollo
3.1	Protocollo dello studio: A4091064	v 1 April 2015
3.1.1	A4091064 Protocol V1 1 April 2015 approval form, -Pagina di Firma del Protocollo (Sponsor)	15 April 2015
3.2	Sinossi del protocollo in Italiano	1 Aprile 2015
3.3.	Overall Risk and Benefit Assessment	05 Maggio 2015
3.4	eCRF	V2 _ 17-Giugno 2015
4. IMP/IB NA
4.1	A4091064 Outline of active trials	16 Dicembre 2015
5. Altri documenti
5.1	Pagina del protocollo fermata dal PI	26 Maggio 2015
5.2	Lista centri	15 maggio 2015
6. Staff del centro
6.1	CV del PI firmato e datato + Appendice 15	26 May 2015 06 Maggio 2015
6.2	Lista personale ausiliario	4 Gennaio 2016
7. Informazioni relative alle questioni finanziarie

7.1

Certificato di Assicurazione Scadenza 01 Gennaio 2017

23 dicembre 2015

7.2

Bozza di Convenzione Economica + budget di studio (schema aspetti economici) +accettazione sperimentazione

Versione draft 12 Xxx 2016

7.3

Attestazion Pagamernto Onere CE (€4.500 + bollo)

7.4

Lista documenti in word

28 Gennaio 2016

For bank transfers, please use the following bank checking account: Bank: Monte dei Paschi di Siena - Branch no. 13 - X.xxx Xxxxxxxx - 00000 Xxxxx - IBAN: IT 02 V 01030 14217 000063271137 – BIC: XXXXXXX0X00 made out to: Azienda Ospedaliera Universitaria Senese – address: Centro Direzionale, Xxxxxx xxxxx Xxxxxx x. 00, 00000 Xxxxx – Tax code/VAT no.: 00388300527. Provide the description: clinical study fixed charges protocol No. A4091058 to be performed at the l'Unità Operativa di Reumatologia, Investigator Dr. Xxxxxxxxx Xxxxxxxxxx. Attach a copy of the bank receipt to the documentation.

Delibera firmata digitalmente

AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA SENESE

Sede Legale: Strada delle Scotte, 14 – 00000 Xxxxx C.F. e P.I. 00388300527

ALLEGATO 1b)

Riproduzione cartacea del documento informatico sottoscritto digitalmente ai sensi dell’art. 20 del D.Lgs. 82/2005.

CONVENZIONE TRA L'AZIENDA SANITARIA Azienda Ospedaliera Universitaria Senese E LA XXX XXXXX and COMPANY LIMITED CONCERNENTE CONDIZIONI E MODALITA' PER L'ESECUZIONE DELLA SPERIMENTAZIONE CLINICA "Studio Multicentrico,

Randomizzato, in doppio cieco, con Controllo Attivo e verso Placebo, di 16 Settimane, seguito da una Fase di Valutazione di Efficacia e Sicurezza a Lungo Termine di Ixekizumab (LY2439821) in pazienti affetti da Spondiloartrite Assiale Radiografica mai trattati in precedenza con bDMARD” PRESSO LA STRUTTURA: Unità Operativa Complessa (U.O.C.) Reumatologia

Premesso:

- che con istanza in data la Xxx Xxxxx and Company Limited con sede in Xxxxx Xxxxx

Xxxxxxxxx Xxxx, Xxxxxxxxxxx, Xxxxxxxxx XX00 0XX, XX ha richiesto all'Azienda Sanitaria

Azienda Ospedaliera Universitaria Senese la pertinente autorizzazione ad effettuare la Sperimentazione clinica "Studio Multicentrico, Randomizzato, in doppio cieco, con Controllo Attivo e verso Placebo, di 16 Settimane, seguito da una Fase di Valutazione di Efficacia e Sicurezza a Lungo Termine di Ixekizumab (LY2439821) in pazienti affetti da Spondiloartrite Assiale Radiografica mai trattati in precedenza con bDMARD " Prot. n. I1F-MC-RHBV Codice EudraCT 0000-000000-00 (di seguito la “Sperimentazione”)

- che il competente Comitato Etico della medesima Azienda Ospedaliera Universitaria Senese ha espresso il proprio parere favorevole al rilascio dell'autorizzazione, in conformità al D.lgs n. 211 del 24.06.2003 e alle altre norme vigenti in materia, nella

seduta del ;

- che la sperimentazione clinica sui pazienti nell’ambito di tutte le strutture dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Senese potrà essere operata solo nel pieno rispetto della dignità dell’uomo e dei suoi diritti fondamentali così come dettato dal “Trattato di

Helsinki” e successivi eventuali emendamenti, dalle norme di “Good Clinical Practice“ (GCP) emanate dalla Comunità Europea (così come recepiti dal Governo Italiano ed in accordo con le Linee Guida emanate dagli stessi organismi), in attuazione di quanto prevede inoltre la Convenzione del Consiglio d’Europa per la protezione dei diritti dell’uomo e della dignità dell’essere umano nell’applicazione della biologia e della medicina fatta ad Oviedo il 4 aprile del 1997 e, infine, secondo i contenuti dei codici italiani di deontologia medica delle professioni sanitarie e dei Regolamenti vigenti in materia.

TRA

l'Azienda Sanitaria Azienda Ospedaliera Universitaria Senese (di seguito per brevità “Azienda”) con sede in Xxxxxx xxxxx Xxxxxx, 00 – 00000 Xxxxx C.F./P.I: 00388300527, nella persona del Direttore Generale, Xxxx. Xxxxxxxxx Xxxx.

la Xxx Xxxxx and Company Limited (di seguito per brevità "Promotore") con sede legale presso

Xxxxx Xxxxx Xxxxxxxxx Xxxx, Xxxxxxxxxxx, Xxxxxxxxx XX00 0XX, XX P.I. GB 232 703 787, in persona del Legale Rappresentante/Procuratore Dr. Xxxxxx Xxxxxxx

SI CONVIENE E SI STIPULA QUANTO SEGUE

ART. 1 - Premesse

Le premesse e gli eventuali allegati costituiscono parte integrante del presente contratto.

Art. 2 - Referenti della sperimentazione

L'Azienda nomina quale Responsabile della Sperimentazione richiamata in premessa, a seguito di formale accettazione, il Xxxx. Xxxxx Xxxxxxxx, in servizio presso la struttura di Reumatologia - Policlinico Santa Xxxxx alle Scotte, in qualità di Sperimentatore Principale.

Il referente tecnico scientifico della Sperimentazione per conto del Promotore sarà il Dr. Xxxxxx Xxx Xxxxxx il quale potrà nominare un responsabile di progetto ed avere contatti con i sanitari incaricati di programmare e di eseguire la Sperimentazione nel rispetto di quanto previsto dalla normativa richiamata in premessa.

L'Azienda accetta le visite di monitoraggio che verranno eseguite presso la U.O. di Reumatologia - Policlinico Santa Xxxxx alle Scotte di Siena da parte del personale del Promotore o di società terza incaricata dal Promotore, al fine di verificare il corretto andamento della Sperimentazione.

ART. 3 – Inizio Sperimentazione e numero pazienti

La Sperimentazione avrà inizio dopo l’ottenimento delle necessarie autorizzazioni ai sensi della normativa vigente e dei regolamenti interni.

Presso il centro sperimentale dell’Azienda saranno arruolati circa 4 pazienti entro il …. ……..

……….. (data stimata). Il numero complessivo massimo, tra tutti i centri partecipanti nel mondo sarà di n. 320 pazienti.

Essendo una Sperimentazione multicentrica ad arruolamento competitivo, il numero di pazienti per centro può variare, in più o in meno, in funzione della capacità d’arruolamento di ciascuno.

Le Parti prendono atto che un eventuale aumento del numero di pazienti da arruolare presso il centro sperimentale dell’Azienda, dovrà essere preventivamente concordato tra lo Sperimentatore ed il Promotore. Lo Sperimentatore ha la responsabilità della notifica dell’ampliamento al Comitato Etico. Resta inteso che l’aumento della casistica, effettuato alle suddette condizioni, non richiede la stipula di un atto integrativo alla presente Convenzione; le condizioni economiche per paziente pattuite nella stessa si applicheranno a tutti i pazienti aggiuntivi.

Il Promotore comunicherà tempestivamente per iscritto allo Sperimentatore la data di chiusura degli arruolamenti, o per raggiungimento del numero di pazienti complessivamente richiesto a livello internazionale o per scadenza dei tempi previsti, e lo Sperimentatore sarà

quindi tenuto a svolgere la Sperimentazione solo su quei pazienti già arruolati alla data di detta comunicazione.

Il Promotore non avrà alcuna responsabilità e non riconoscerà alcun compenso per i pazienti arruolati dallo Sperimentatore, su sua iniziativa, oltre il numero massimo concordato o in data successiva a quella della comunicazione di interruzione dell’arruolamento

ART. 4 - Obbligazioni delle parti

4.1 Il Promotore si impegna:

a) a fornire a propria cura e spese, all'Azienda, tramite la Farmacia Ospedaliera (ai sensi dell'art. 20, c. 2, D.Lgs. 211/03 e succ. modd.) i prodotti sperimentali (IMP e PeIMP come previsto dal protocollo e in accordo alla definizione del DM 21 dicembre 2007, ovvero Ixekizumab (LY2439821), Adalimumab e placebo, nelle quantità e modalità necessarie all'esecuzione della Sperimentazione, confezionati ed etichettati secondo quanto descritto dal Protocollo e dalla normativa applicabile. I farmaci debbono essere accompagnati da regolare documento di trasporto riportante descrizione dei prodotti, quantità, lotto di preparazione, data di scadenza, il riferimento del protocollo sperimentale, il reparto a cui sono destinati, il nome del responsabile della sperimentazione. Il Servizio farmaceutico dell'Azienda assicura l'idonea conservazione del prodotto da sperimentare adottando tutte le misure necessarie, fino alla distribuzione allo sperimentatore responsabile che dalla presa in carico ne risulterà consegnatario. Il consegnatario cura la tenuta di un apposito registro di carico e scarico costantemente aggiornato."

L’Azienda utilizzerà i prodotti sperimentali forniti dal Promotore solo ed esclusivamente ai fini della Sperimentazione, impegnandosi inoltre a restituire allo stesso i volumi residuali al termine della Sperimentazione stessa, con spesa a carico del Pomotore. Il Dipartimento Farmaceutico dell'Azienda assicura l'idonea conservazione dei prodotti da sperimentare adottando tutte le necessarie misure.

Per l’esecuzione della Sperimentazione il Promotore si impegna inoltre a fornire gratuitamente le schede raccolta dati (se in forma cartacea) ed altro materiale eventualmente previsto dalla Sperimentazione o comunque necessario allo svolgimento della stessa (quali: tamponi imbevuti d’alcool, fasciature, piccoli contenitori appuntiti, borsa termica, test di gravidanza, kit test per le urine, goniometro, righello, metro a nastro)

b) A corrispondere all'Azienda quanto segue:

 Oneri fissi per spese di carattere generale: nella misura e con le modalità previste dalla Delibera della Giunta Regione Toscana n. 774 del 28-07-2015 e successive modifiche.

costo per gli esami strumentali) come definito nel prospetto riassuntivo per gli aspetti economici (documento allegato alla presente convenzione: Allegato 1). Le tariffe dei costi aggiuntivi potranno subire aggiornamenti a seguito di disposizioni dettate dalla Regione Toscana con proprie deliberazioni.

 Il Promotore provvederà, inoltre, a rimborsare all’Azienda tutti i costi aggiuntivi risultanti da attività mediche/diagnostiche non previste nel Protocollo o successivi emendamenti allo stesso, e non già coperti dai compensi sopra elencati, qualora tali attività si rendano indispensabili a seguito di un'alterazione dello stato clinico del paziente causata dalla Sperimentazione stessa. Il rimborso sarà effettuato solo a condizione che tali attività e i relativi costi come da tariffario dell’Azienda siano stati tempestivamente comunicati, giustificati e documentati per iscritto al Promotore (fermo restando l'anonimato del paziente).

Non vi sarà compenso, ad eccezione del contributo spese, per violazione dei criteri di inclusione e, comunque nel caso di non corretta e completa osservanza del protocollo.

Gli importi per visita/paziente del presente articolo, saranno corrisposti all'Azienda su base trimestrale a fronte di emissione di regolare fattura da parte della stessa, sulla base di rendiconto presentato dal Promotore da inviare ai seguenti indirizzi:

Azienda Ospedaliera Universitaria Senese – U.O.C. Affari Generali – Xxxxxx xxxxx Xxxxxx, 00 - 00000 Xxxxx.

Oppure all’indirizzo e-mail: xxxxxxxx.xxxxxx@xxxxx.xx

Il Promotore provvederà a saldare la fattura emessa dall'Azienda entro 60 giorni fine mese data fattura, mediante bonifico bancario sui seguenti riferimenti

x/x xxxxxxxx:Xxxxx: Xxxxx xxx Xxxxxx xx Xxxxx- Agenzia n. 13- X.xxx Xxxxxxxx- 00000 Xxxxx - IBAN: IT 02 V 01030 14217 000063271137 – BIC: XXXXXXX0X00 intestato:

Azienda Ospedaliera Universitaria Senese

d) Ad osservare tutte le istruzioni, le direttive e le raccomandazioni precisate nel parere del Comitato Etico.

4.2 L’Azienda e lo Sperimentatore s’impegnano ad osservare tutte le istruzioni, le direttive e le raccomandazioni precisate nel parere del Comitato Etico. Lo Sperimentatore inoltre, terrà informato il Promotore e il Comitato Etico sull’andamento della Sperimentazione e sarà tenuto a comunicare agli stessi l’eventuale verificarsi, nel corso della Sperimentazione, di eventi avversi o effetti collaterali gravi, direttamente o indirettamente correlabili alla somministrazione del farmaco in Sperimentazione.

La documentazione inerente alla Sperimentazione che rimarrà in possesso dell’Azienda, dovrà essere conservata per il periodo previsto dalla normativa vigente. Il Promotore ha l’obbligo di comunicare all’Azienda il termine dell’obbligo della conservazione.

ART. 5 - Responsabilità in ordine al trattamento di dati personali dei pazienti

Ai sensi e a tutti gli effetti del D. lgs 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”, nonché della Deliberazione del Garante (Del. 52 del 24/7/08) l’Azienda e il Promotore sono, ciascuno per gli ambiti di propria competenza, Titolari autonomi delle operazioni di trattamento di dati correlate all’effettuazione della Sperimentazione oggetto della presente convenzione.

Responsabile del trattamento dei dati dei quali l’Azienda è Titolare è il Responsabile della Sperimentazione o Sperimentatore di cui al precedente art. 2.

ART. 6 - Dati personali delle Parti

Con la sottoscrizione del presente Contratto, ciascuna Parte dichiara di essere informata sull’utilizzo dei suoi dati personali, e dà il proprio esplicito consenso, per i seguenti fini: i dati personali di ciascuna Parte e delle persone che per essa agiscono, sono raccolti, registrati, riordinati, memorizzati ed utilizzati per attività funzionali alla stipulazione ed alla esecuzione del rapporto contrattuale in essere tra le medesime Parti. Tali dati potranno altresì essere comunicati a terzi (quali a titolo esemplificativo ma non esaustivo società del Gruppo del Promotore, società fornitrici di servizi e/o di cui le Parti si avvalgano nell'esecuzione delle proprie attività), in Italia e/o all'estero anche al di fuori dell'Unione Europea, qualora tale comunicazione sia necessaria in funzione degli adempimenti, diritti e obblighi, connessi all'esecuzione del presente Contratto.

Le previsioni di cui al presente articolo assolvono i requisiti d’informativa e consenso di cui al succitato Decreto Legislativo.

ART. 7 – Segretezza, - Politica di pubblicazione dei dati, Proprietà dei dati e dei Risultati

7.1 Salvo quanto disposto dal presente articolo 7, l’Azienda manterrà le informazioni correlate alla Sperimentazione nel più stretto riserbo e non divulgherà tali informazioni riservate a terzi senza il consenso del Promotore. L’Azienda garantisce che l’obbligo alla riservatezza sarà esteso allo Sperimentatore e ai suoi collaboratori. I presenti obblighi di riservatezza e confidenzialità rimarranno in vigore finché le informazioni non saranno rese di dominio pubblico da parte del Promotore.

7.2 La divulgazione dei dati dovrà avvenire secondo quanto previsto dal decreto ministeriale del 12 maggio 2006, decreto ministeriale 21 dicembre 2007 e successivi aggiornamenti.

Il Promotore si assume inoltre la responsabilità della preparazione del Rapporto Clinico finale, dell’inserimento dello stesso nell’apposita sezione dell’OsSC e dell’invio tempestivo allo Sperimentatore.

Affinché sia garantita la corretta raccolta e rielaborazione dei dati risultanti dalla Sperimentazione, lo Sperimentatore dovrà sottoporre al Promotore, almeno 60 giorni prima della pubblicazione del manoscritto, ciò che ritiene di divulgare. Il Promotore avrà 45 giorni, dal ricevimento del manoscritto, durante i quali potrà suggerire modifiche allo Sperimentatore. Lo Sperimentatore accetterà di incorporare nella pubblicazione commenti che non siano in contrasto con l’attendibilità dei dati, con i diritti, con la sicurezza ed il benessere dei pazienti.

Laddove la Sperimentazione sia multicentrica, resta inteso che ogni eventuale pubblicazione da parte dello Sperimentatore potrà avvenire solo dopo la pubblicazione multicentrica effettuata dal Promotore, o da terzo da questi designato. Laddove la pubblicazione multicentrica ad opera del Promotore, o del terzo da questi designato, non venga effettuata entro dodici (12) mesi dalla fine della Sperimentazione multicentrica, lo Sperimentatore potrà pubblicare i risultati ottenuti presso l’Azienda, nel rispetto di quanto contenuto nel presente art. 7.

7.3 Tutti i dati e quanto prodotto in relazione alla Sperimentazione, incluse tutte le schede raccolta dati, la documentazione, le informazioni, i materiali ed i risultati in qualsiasi forma generati nel corso dell’esecuzione della Sperimentazione, saranno di proprietà del Promotore, al quale verranno trasferiti in virtù della presente Convenzione.

Eventuali risultati suscettibili di brevettazione, derivanti direttamente dalla Sperimentazione, saranno in ogni caso di proprietà del Promotore nel rispetto delle normative vigenti. E’ consentita anche in questo caso la pubblicazione dei risultati della Sperimentazione agli sperimentatori che vi abbiano preso parte fermo restando le procedure di verifica di cui al punto 7.2 precedente, nonché il diritto del Promotore di avere il tempo necessario per ottenere un’adeguata tutela della proprietà intellettuale e del segreto industriale.

ART. 8. - Copertura assicurativa

ART. 9. – Decorrenza del contratto

ART. 10. - Recesso - Interruzione anticipata

Ciascuna delle parti della presente convenzione si riserva il diritto in qualunque momento, con preavviso scritto di 30 giorni, di recedere dalla convenzione stessa. Tale preavviso verrà inoltrato tramite lettera raccomandata a/r ed avrà effetto dal momento del ricevimento dell’altra parte.

Al verificarsi dell'interruzione anticipata della Sperimentazione, il Promotore corrisponderà all’Azienda i rimborsi spese e i compensi effettivamente maturati fino a quel momento.

ART. 11. - Registrazione e bolli

Il presente atto è soggetto a registrazione solo in caso di uso. Le spese di bollo sono a carico del Promotore.

ART. 12. – Foro competente e normativa applicabile

La normativa applicabile alla presente convenzione è quella dello Stato Italiano.

Per qualsiasi controversia derivante dall’applicazione ed interpretazione della presente convenzione, sarà competente in via esclusiva il Foro di Siena con espressa esclusione di qualsiasi altro Foro, generale e facoltativo.

ART 13 Modifiche ed integrazioni

Eventuali modifiche alla presente Convenzione potranno essere effettuate, previo accordo fra le Parti, solo tramite stesura di apposite modifiche scritte.

Le parti si danno reciprocamente atto che il contratto è stato negoziato in ogni sua parte e che non trovano pertanto applicazione le disposizioni di cui agli artt. 1341 e 1342, c.c.

ART. 14 – Varie

Lilly ha il diritto di autorizzare una Contract Research Organization (CRO) ad eseguire determinati obblighi di sponsor per questo studio. Lo sperimentatore e l’istituzione accettano di collaborare con qualsiasi Contract Research Organizations autorizzata da Xxxxx per svolgimento di questo studio.

Le comunicazioni pertinenti al presente Accordo avverranno in forma scritta e saranno considerate sufficienti se recapitate personalmente, inviate tramite lettera raccomandata con ricevuta di ritorno, tramite servizio di corriere autorizzato con spedizione notturna o via telefax, e verranno indirizzate come segue:

per il Promotore:

Xxx Xxxxx Italia S.p.A.,

Xxx X.Xxxxxxx 000/000, 00000 Xxxxx Xxxxxxxxxx (XX), All’attenzione: Xxxxx Xxxxxx

Per l’Azienda:

Azienda Ospedaliera Universitaria Senese

…..

Xxxxx, approvato e sottoscritto.

p. l’Azienda Ospedaliera Universitaria Senese il Direttore Generale

Xxxx. Xxxxxxxxx Xxxx Data :

Firma :

p. il Promotore S.p.A.

il Legale Rappresentante/Procuratore

Dott. ………………….. Data :

Firma :

Allegato n. 1 alla convenzione

SCHEMA RIASSUNTIVO PER GLI ASPETTI ECONOMICI-AMMINISTRATIVI (da riportare nella bozza di convenzione economica) RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE ALLA CONDUZIONE DI SPERIMENTAZIONE CLINICA:

Titolo dello studio: Studio Multicentrico, Randomizzato, in doppio cieco, con Controllo Attivo e verso Placebo, di 16 Settimane, seguito da una Fase di Valutazione di Efficacia e Sicurezza a Lungo Termine di Ixekizumab (LY2439821) in pazienti affetti da Spondiloartrite Assiale Radiografica mai trattati in precedenza con bDMARD

Proponente: Xxx Xxxxx and Company Limited, Xxxxx Xxxxx Xxxxxxxxx Xxxx, Xxxxxxxxxxx, Xxxxxxxxx XX00 0XX, XX, Xxxxxxxx Xxx, Site Activation Associate, Xxx X. Xxxxxxx, 000,00000 Xxxxx Xxxxxxxxxx (Xxxxxxx), 055 4257504, xxx.xxxxxxxx@xxxxx.xxx (denominazione, indirizzo, nominativo referente, recapiti telefonici, indirizzo e-mail)

CRO Monitoraggio: Quintiles S.p.A. Xxxxxxx Xx Xxxxxx, xxx Xxxx 000, 00000- Xxxxxx, Xxxxxx Xxxxxxxxx 02957941 xxxxxx.xxxxxxxxxxxx@xxxxxxxxx.xxx (denominazione, indirizzo, nominativo referente, recapiti telefonici, indirizzo e-mail)

Centri e pazienti: studio multicentrico/internazionale : n. centri partecipanti 4; n. pazienti previsti a livello internazionale 320, nazionale 16, locale 4

Centro Sperimentale: U.O.C. Dipartimento di Reumatologia, A.O.U. Senese Policlinico Santa Xxxxx alle Scotte, Xxxxx Xxxxx Xxxxxx, 00 – 53100 Siena, Xxxx. Xxxxx Xxxxxxxx 0577586774, xxxxxxxx@xxxxx.xx (denominazione, indirizzo, nominativo referente, recapiti telefonici, indirizzo e-mail)

Durata dello studio: Indicativamente 2 anni e 4 mesi

ASPETTI ECONOMICI

 Ixekizumab

 Adalimumab

 Placebo

 tamponi imbevuti d’alcool

 fasciature

 piccoli contenitori appuntiti

 borsa termica

 test di gravidanza

 kit test per le urine

 goniometro

 righello

 metro a nastro

Compenso a paziente completato: € 13.260,00 + iva

Dettaglio dei costi aggiuntivi per esami strumentali e/o di laboratorio da effettuarsi sulla base del Tariffario Regione Toscana:

COD TARIFFARIO	DESCRIZIONE ESAME	N. PRESTAZIONI a paziente	IMPORTO € …..+ iva
874411	RX Torace	1	26
882603	RX Bacino	1	26
872901	RX Colonna in toto	1	59
889316	RM rachide cervicale (con e senza mezzo di contrasto)	2	508
889317	RM rachide dorsale (con e senza mezzo di contrasto)	2	508
889318	RM rachide lombo sacrale	2	508

Le tariffe dei costi aggiuntivi potranno subire aggiornamenti a seguito di disposizioni dettate dalla Regione Toscana con proprie deliberazioni.

gli esami di laboratorio verranno effettuati presso un laboratorio centralizzato esterno Covance Central Laboratory Services situati in Xxx Xxxxx- Xxxxxxxxx 0, 0000 Xxxxxx/Xxxxxxx, Xxxxxxxx

Compenso per lo sperimentatore a paziente completato: Compenso a paziente completato – costi = Euro 11.625,00 + iva

Fasi economiche intermedie: nel caso in cui i pazienti non completino l’iter sperimentale:

	Procedure	Cost
Screening (Period 1)	Visit 1 (RG001)	€ 1.103
Baseline Randomization	Visit 2 (RG002)	€ 1.046
Blinded Treatment Dosing Period (Period 2)	Visit 3 (RG003)	€ 528
	Visit 4 (RG004)	€ 638
	Visit 5 (RG005)	€ 571
	Visit 6 (RG006)	€ 854
	Visit 7 (RG007)	€ 584
	Visit 8 (RG008)	€ 1.126
Extended Treatment Period (Period 3)	Visit 9 (RG009)	€ 536
	Visit 10 (RG010)	€ 889
	Visit 11 (RG011)	€ 578
	Visit 12 (RG012)	€ 494
	Visit 13 (RG013)	€ 896
	Visit 14 (RG014)	€ 516
	Visit 15 (RG015)	€ 1.264
	TOTAL	€ 11.625

ETV	ETV (ET)	€ 1.212

Post-Treatment Follow-Up for Patients Discontinuing Treatment (Period 4)	Visit 801 (RG801)	€ 423
	Visit 802 (RG802)	€ 429
	Visit 803-8XX (FW)	€ 354

Total Screen Fail Cost at V1 (SF001)

€ 828

Screen Fail can occur

at Visit 1 or 2

Total Screen Fail Cost at V2 (SF002)

€ 785

ET can occur after

Visit 2

Copertura assicurativa:

Indicare gli estremi (n. polizza, decorrenza, scadenza, massimali per protocollo e per persona, copertura postuma, eventuali franchigie non opponibili al terzo danneggiato) Compagnia ACE European Group ltd, Polizza n.ITCANQ08672, con durata dal 24/03/2016 al 17/05/2018; massimali assicurati per protocollo: € 5.000.000,00, massimali assicurati per persona € 1.000.000,00.

ELENCO DEI DOCUMENTI PRESENTATI (identificati con la versione e la data)

1. Lettera di trasmissione

2. Appendice 5 firmata

3. RHBV - List of Global CAs & Their Verdicts, datata 13 gen 2016

4. Lettera di Delega di Xxx Xxxxx and Company ad Xxx Xxxxx Italia datata 03 ottobre 2014

4.a Lettera di Delega di Xxx Xxxxx and Company Ltd a Quintiles Italia datata 7 Aprile 2015

5. I1F-MC-RHBV Foglio Informativo e Consenso Informato_Italia V1 A.O.U. Santa Xxxxx alle Scotte V1 14gen2016

6. I1F-MC-RHBV_Foglio Informativo e consenso informato_ADDENDUM_Italia_V1 14gen2016

7. I1F-MC-RHBV_Lettera al Medico Curante_Italia V1_22Dic2015

8. Tesserino per il paziente versione 13 settembre 2013

9.a EY7050_SITEpro_DTA_ASAS-HI_itIT_v2_Screens_9Jan2016

9.b EY7050_SITEpro_DTA_BASDAI_itIT_v1_Screens_9Jan2016

9.c EY7050_SITEpro_DTA_BASFI_itIT_v2_Screens_9Jan2016

9.d EY7050_SITEpro_DTA_EQ5D5L_itIT_v1_Screens_9Jan2016

9.e EY7050_SITEpro_DTA_JSEQ_itIT_v1_Screens_9Jan2016

9.f EY7050_SITEpro_DTA_PatGAS_itIT_v1_Screens_9Jan2016

9.g EY7050_SITEpro_DTA_QIDS_itIT_v2_Screens_9Jan2016

9.h EY7050_SITEpro_DTA_SpinalPain_itIT_v1_Screens_9Jan2016

9.i EY7050_SITEpro_DTA_WorstFatigue_itIT_v1_Screens_9Jan2016

9.l EY7050_SITEpro_DTA_WPAI-SpA_itIT_v2_Screens_9Jan2016

9.m IA0073_SitePRO_SF-36_Acute_itIT_v2_Screens_9Jan2016

9.n EY7050_SITEpro_10485_itIT_MAIN eCOA functionality text 12Jan2016

10. I1F-MC-RHBV_Lionbridge 804902 CCTDFU PFS Trans Paper_Italian_Italy_Psoriasis Trials Level 1_19Oct2012

11. I1F-MC-RHBV_Patient Study Drug Administration Log Ixekizumab Trans Paper Italian Italy_V 1.0 23Nov2015

12a. I1F-MC-RHBV_Visit Guide_v01_itIT_06Jan2016_FINAL

12b. I1F-MC-RHBV_RHBW_Appt Reminder_v01_itIT_06Jan2016_FINAL

12c. I1F-MC-RHBV.RHBW_Doctor referral letter_v01_itIT_06Jan2016_FINAL

13. RHBV Protocol Version Date 23Nov2015

13a. I1F-MC-RHBV Sponsor Protocol Signature page, datata 12 gen 2016

13.b Placebo Justification datato 15 dic 2015

14 I1F-MC-RHBV_ASB CRF draft_8Jan2016

15. I1F-MC-RHBV_ Protocol Synopsis_ version 23Nov15

16. Ixekizumab LY2439821_ Investigator's Brochure_3Apr2015

17. LY2439821 IMPD RHBV Initial01 2015 12

18. LY2439821 Clin Nonclin IMPD (2015) 8Dec2015

18.a HUMIRA SmPC_9Oct2015

19. LY2439821_EU_CTA_Active_Trial_with_same_IMP_8Jan2016

20. BfArM GMP Certificate - BSL Bioservices -17 Oct 2013

20.1 BioReliance 25Aug2010 Glasgow GMP certificate

21. M.A. Catalent DE - N° 2014_0082 - 19 Nov 2014 – ENG

21.a M.A. ELECTS - N°1582 - 5 Xxx 2012 – English

21.b M.A. Xxxxx Xxxxxxx - N° IMP-062 - 23 Jun 2011

21.c M.A. Vetter Schuetzenstrasse - 28 Jul 2015

22. RHBV-QP-Declaration-ELECTS-V01 11Dec2015

23. LY2439821 Certificate of Analysis V1 01May2015

23.1 CoA PTM LY2439821 CT593501 V1 20Apr2015

24. LY2439821 Syringe DP TSE Certificate V1 28Jan2015

24.1 LY2439821 Syringe Placebo - TSE Certificate V1 06Jul2015

25.a RHBV L2 B CART LABL 2ct-V01.0_03Nov2015

25.b RHBV L2 B CART LABL 4ct_16Nov2015

25.c RHBV L2 B SYRI LABL-V01.0_3Nov2015

25.d RHBV L4 C CART LABL Adal 1ct-V01.0_03Nov2015

25.e RHBV L4 C SYRI LABL Adal-V01.0_03Nov2015

26. RHBV Lista Centri Versione 1_21Dic2015

27. CV PI Prof. Galeazzi_5Nov2015

27a. Appendice 15 xxxx Xxxxxxxx 8Jan2016

27.b RHBV Lettera accettazione studio e conflitto interessi_Galeazzi_22gen2016

28. RHBV - Italy Insurance Policy&Certificate- 14DEC2015

28.a Lettera ACE_precisazione su Esclusione Contraccettivi_1Set2015

29. Bozza di contratto-I1F-MC-RHBV_IT_LoA_Biparty_site 702_Galeazzi_Siena_26.1.16_bozza

29.a I1F-MC-RHBV_Schema aspetti economici amministrativi_Galeazzi_26Gen2016

30. Lettera di trasmissione AIFA

31. RHBV_Modulo richiesta pagamenti anticipati Siena_15Gen2016

Per i bonifici si prega di utilizzare il c/c bancario: Banca: Monte dei Paschi di Siena- Agenzia n. 13- X.xxx Xxxxxxxx- 00000 Xxxxx - IBAN: IT 02 V 01030 14217 000063271137 – BIC: XXXXXXX0X00 intestato: Azienda Ospedaliera Universitaria Senese – indirizzo: Xxxxxx Xxxxxxxxxxx, Xxxxxx xxxxx Xxxxxx x. 00, 00000 Xxxxx – C.F./P.IVA: 00388300527. Indicare la causale: oneri fissi studio clinico protocollo N I1F-MC- RHBV da effettuarsi presso l'Unità Operativa di Reumatologia, sperimentatore Xxxx. Xxxxx Xxxxxxxx Allegare la copia della ricevuta bancaria alla documentazione.

Delibera firmata digitalmente

AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA SENESE

Sede Legale: Strada delle Scotte, 14 – 00000 Xxxxx C.F. e P.I. 00388300527

ALLEGATO 1c)

Riproduzione cartacea del documento informatico sottoscritto digitalmente ai sensi dell’art. 20 del D.Lgs. 82/2005.

Randomizzato, in Doppio Cieco, Controllato verso Placebo di 16 Settimane Seguito da una Fase di Valutazione a Lungo Termine per l’Efficacia e la Sicurezza di Ixekizumab (LY2439821) in Pazienti con Spondiloartrite Assiale Radiografica che siano stati precedentemente trattati con anti-TNFα” PRESSO LA STRUTTURA: Unità Operativa Complessa (U.O.C.) Reumatologia

Premesso:

- che con istanza in data ………….la Xxx Xxxxx and Company Limited con sede in Xxxxx Xxxxx Xxxxxxxxx Xxxx, Xxxxxxxxxxx, Xxxxxxxxx XX00 0XX, XX ha richiesto all'Azienda Sanitaria Azienda Ospedaliera Universitaria Senese la pertinente autorizzazione ad effettuare la

Sperimentazione clinica "Studio Multicentrico, Randomizzato, in Doppio Cieco, Controllato verso Placebo di 16 Settimane Seguito da una Fase di Valutazione a Lungo Termine per l’Efficacia e la Sicurezza di Ixekizumab (LY2439821) in Pazienti con Spondiloartrite Assiale Radiografica che siano stati precedentemente trattati con anti- TNFα" Prot. n. I1F-MC-RHBW Codice EudraCT 0000-000000-00 (di seguito la “Sperimentazione”)

seduta del ;

TRA

la Xxx Xxxxx and Company Limited (di seguito per brevità "Promotore") con sede legale presso Xxxxx Xxxxx Xxxxxxxxx Xxxx, Xxxxxxxxxxx, Xxxxxxxxx XX00 0XX, XX P.I. GB 232 703 787, in persona del Legale Rappresentante/Procuratore Dr. Xxxxxx Xxxxxxx

SI CONVIENE E SI STIPULA QUANTO SEGUE

ART. 1 - Premesse

Le premesse e gli eventuali allegati costituiscono parte integrante del presente contratto.

Art. 2 - Referenti della sperimentazione

ART. 3 – Inizio Sperimentazione e numero pazienti

La Sperimentazione avrà inizio dopo l’ottenimento delle necessarie autorizzazioni ai sensi della normativa vigente e dei regolamenti interni.

Presso il centro sperimentale dell’Azienda saranno arruolati circa 4 pazienti entro il …. ……..

……….. (data stimata). Il numero complessivo massimo, tra tutti i centri partecipanti nel mondo sarà di n. 300 pazienti.

Essendo una Sperimentazione multicentrica ad arruolamento competitivo, il numero di pazienti per centro può variare, in più o in meno, in funzione della capacità d’arruolamento di ciascuno.

Le Parti prendono atto che un eventuale aumento del numero di pazienti da arruolare presso il centro sperimentale dell’Azienda, dovrà essere preventivamente concordato tra lo Sperimentatore ed il Promotore. Lo Sperimentatore ha la responsabilità della notifica dell’ampliamento al Comitato Etico. Resta inteso che l’aumento della casistica, effettuato alle suddette condizioni, non richiede la stipula di un atto integrativo alla presente Convenzione; le condizioni economiche per paziente pattuite nella stessa si applicheranno a tutti i pazienti aggiuntivi.

Il Promotore comunicherà tempestivamente per iscritto allo Sperimentatore la data di chiusura degli arruolamenti, o per raggiungimento del numero di pazienti complessivamente

richiesto a livello internazionale o per scadenza dei tempi previsti, e lo Sperimentatore sarà quindi tenuto a svolgere la Sperimentazione solo su quei pazienti già arruolati alla data di detta comunicazione.

ART. 4 - Obbligazioni delle parti

4.1 Il Promotore si impegna:

a) a fornire a propria cura e spese, all'Azienda, tramite la Farmacia Ospedaliera (ai sensi dell'art. 20, c. 2, D.Lgs. 211/03 e succ. modd.) i prodotti sperimentali (IMP e PeIMP come previsto dal protocollo e in accordo alla definizione del DM 21 dicembre 2007, ovvero Ixekizumab (LY2439821) e placebo, nelle quantità e modalità necessarie all'esecuzione della Sperimentazione, confezionati ed etichettati secondo quanto descritto dal Protocollo e dalla normativa applicabile. I farmaci debbono essere accompagnati da regolare documento di trasporto riportante descrizione dei prodotti, quantità, lotto di preparazione, data di scadenza, il riferimento del protocollo sperimentale, il reparto a cui sono destinati, il nome del responsabile della sperimentazione. Il Servizio farmaceutico dell'Azienda assicura l'idonea conservazione del prodotto da sperimentare adottando tutte le misure necessarie, fino alla distribuzione allo sperimentatore responsabile che dalla presa in carico ne risulterà consegnatario. Il consegnatario cura la tenuta di un apposito registro di carico e scarico costantemente aggiornato."

b) A dare in comodato d’uso gratuito all’Azienda che a tale titolo riceve ed accetta, previo parere favorevole delle strutture competenti presso l'Azienda, ai sensi e per gli effetti degli artt. 1803 e segg. del c.c., ai fini esclusivi della Sperimentazione, e per tutto il tempo necessario all’effettuazione della stessa, le seguenti apparecchiature:

n. 3 Tablet HP ElitePad 1000 G2 del valore di circa €824,00.

L’Azienda si assume l’onere di provvedere alla custodia delle apparecchiature sopra elencate e del relativo materiale d’uso, che saranno coperte nell’ambito della polizza assicurativa aziendale contro il rischio di incendi ed altri connessi sull’uso delle apparecchiature nei riguardi del personale e dei pazienti. Il Promotore si impegna ad accollarsi le eventuali spese di manutenzione e riparazione di dette apparecchiature

per l’uso riguardante la Sperimentazione. Al termine delle attività richiedenti l’utilizzo delle Apparecchiature o, comunque, al termine della Sperimentazione, il Promotore si farà carico di ritirare le apparecchiature sopra menzionate.

c) A corrispondere all'Azienda quanto segue:

 Oneri fissi per spese di carattere generale: nella misura e con le modalità previste dalla Delibera della Giunta Regione Toscana n. 774 del 28-07-2015 e successive modifiche.

 A copertura dei costi derivanti e/o generati dalla Sperimentazione, per ogni paziente eleggibile e valutabile incluso e trattato secondo il Protocollo e per il quale sarà consegnata la relativa CRF ("Case Report Form") completata e ritenuta valida dal Promotore, gli importi sotto indicati, in base alle attività svolte (importi in euro, IVA esclusa). Il Compenso massimo a paziente completato e valutabile sarà di € 13.295,00 + IVA (di cui 11.660 rappresenta il costo netto per paziente, 1.635,00 il costo per esami strumentali), come definito nel prospetto riassuntivo per gli aspetti economici (documento allegato alla presente convenzione: Allegato 1). Le tariffe dei costi aggiuntivi potranno subire aggiornamenti a seguito di disposizioni dettate dalla Regione Toscana con proprie deliberazioni.

Non vi sarà compenso, ad eccezione del contributo spese, per violazione dei criteri di inclusione e, comunque nel caso di non corretta e completa osservanza del protocollo.

Azienda Ospedaliera Universitaria Senese – U.O.C. Affari Generali – Xxxxxx xxxxx Xxxxxx, 00 - 00000 Xxxxx.

Oppure all’indirizzo e-mail: xxxxxxxx.xxxxxx@xxxxx.xx

Il Promotore provvederà a saldare la fattura emessa dall'Azienda entro 60 giorni fine mese data fattura, mediante bonifico bancario sui seguenti riferimenti

x/x xxxxxxxx:Xxxxx: Xxxxx xxx Xxxxxx xx Xxxxx- Agenzia n. 13- X.xxx Xxxxxxxx- 00000 Xxxxx - IBAN: IT 02 V 01030 14217 000063271137 – BIC: XXXXXXX0X00 intestato:

Azienda Ospedaliera Universitaria Senese

d) Ad osservare tutte le istruzioni, le direttive e le raccomandazioni precisate nel parere del Comitato Etico.

ART. 5 - Responsabilità in ordine al trattamento di dati personali dei pazienti

Responsabile del trattamento dei dati dei quali l’Azienda è Titolare è il Responsabile della Sperimentazione o Sperimentatore di cui al precedente art. 2.

ART. 6 - Dati personali delle Parti

Le previsioni di cui al presente articolo assolvono i requisiti d’informativa e consenso di cui al succitato Decreto Legislativo.

ART. 7 – Segretezza, - Politica di pubblicazione dei dati, Proprietà dei dati e dei Risultati

7.2 La divulgazione dei dati dovrà avvenire secondo quanto previsto dal decreto ministeriale del 12 maggio 2006, decreto ministeriale 21 dicembre 2007 e successivi aggiornamenti.

ART. 8. - Copertura assicurativa

ART. 9. – Decorrenza del contratto

ART. 10. - Recesso - Interruzione anticipata

Al verificarsi dell'interruzione anticipata della Sperimentazione, il Promotore corrisponderà all’Azienda i rimborsi spese e i compensi effettivamente maturati fino a quel momento.

ART. 11. - Registrazione e bolli

Il presente atto è soggetto a registrazione solo in caso di uso. Le spese di bollo sono a carico del Promotore.

ART. 12. – Foro competente e normativa applicabile

La normativa applicabile alla presente convenzione è quella dello Stato Italiano.

ART 13 Modifiche ed integrazioni

Eventuali modifiche alla presente Convenzione potranno essere effettuate, previo accordo fra le Parti, solo tramite stesura di apposite modifiche scritte.

Le parti si danno reciprocamente atto che il contratto è stato negoziato in ogni sua parte e che non trovano pertanto applicazione le disposizioni di cui agli artt. 1341 e 1342, c.c.

ART. 14 – Varie

per il Promotore:

Xxx Xxxxx Italia S.p.A.,

Xxx X.Xxxxxxx 000/000, 00000 Xxxxx Xxxxxxxxxx (XX), All’attenzione: Xxxxx Xxxxxx

Per l’Azienda:

Azienda Ospedaliera Universitaria Senese

…..

Xxxxx, approvato e sottoscritto.

p. l’Azienda Ospedaliera Universitaria Senese il Direttore Generale

Xxxx. Xxxxxxxxx Xxxx Data :

Firma :

p. il Promotore S.p.A.

il Legale Rappresentante/Procuratore

Dott. ………………….. Data :

Firma :

Allegato n. 1 alla convenzione

SCHEMA RIASSUNTIVO PER GLI ASPETTI ECONOMICI-AMMINISTRATIVI (da riportare nella bozza di convenzione economica) RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE ALLA CONDUZIONE DI SPERIMENTAZIONE CLINICA:

Titolo dello studio: Studio Multicentrico, Randomizzato, in Doppio Cieco, Controllato verso Placebo di 16 Settimane Seguito da una Fase di Valutazione a Lungo Termine per l’Efficacia e la Sicurezza di Ixekizumab (LY2439821) in Pazienti con Spondiloartrite Assiale Radiografica che siano stati precedentemente trattati con anti-TNFα

Proponente: Xxx Xxxxx and Company Limited, Xxxxx Xxxxx Xxxxxxxxx Xxxx, Xxxxxxxxxxx, Xxxxxxxxx XX00 0XX, XX, Xxxxxxxx Xxx, Site Activation Associate, Xxx X. Xxxxxxx, 000,00000 Xxxxx Xxxxxxxxxx (Xxxxxxx), 055 4257504, xxx.xxxxxxxx@xxxxx.xxx (denominazione, indirizzo, nominativo referente, recapiti telefonici, indirizzo e-mail)

Centri e pazienti: studio multicentrico/internazionale : n. centri partecipanti 4; n. pazienti previsti a livello internazionale 300, nazionale 16, locale 4

Centro Sperimentale: U.O.C. Dipartimento di Reumatologia, A.O.U. Senese Policlinico Santa Xxxxx alle Scotte, Xxxxx Xxxxx Xxxxxx, 00 – 53100 Siena, Xxxx. Xxxxx Xxxxxxxx 0577586774, xxxxxxxx@xxxxx.xx (denominazione, indirizzo, nominativo referente, recapiti telefonici, indirizzo e-mail)

Durata dello studio: Indicativamente 2 anni

ASPETTI ECONOMICI

 Ixekizumab

 Placebo

 Tablet HP ElitePad 1000 G2

 tamponi imbevuti d’alcool

 fasciature

 piccoli contenitori appuntiti

 borsa termica

 test di gravidanza

 kit test per le urine

 goniometro

 righello

 metro a nastro

Compenso a paziente completato: € 13.295.00 + iva

Dettaglio dei costi aggiuntivi per esami strumentali e/o di laboratorio da effettuarsi sulla base del Tariffario Regione Toscana:

COD TARIFFARIO	DESCRIZIONE ESAME	N. PRESTAZIONI a paziente	IMPORTO € …..+ iva
874411	RX Torace	1	26
882603	RX Bacino	1	26
872901	RX Colonna in toto	1	59
889316	RM rachide cervicale (con e senza mezzo di contrasto)	2	508
889317	RM rachide dorsale (con e senza mezzo di contrasto)	2	508
889318	RM rachide lombo sacrale	2	508

Le tariffe dei costi aggiuntivi potranno subire aggiornamenti a seguito di disposizioni dettate dalla Regione Toscana con proprie deliberazioni.

gli esami di laboratorio verranno effettuati presso un laboratorio centralizzato esterno Covance Central Laboratory Services situati in Xxx Xxxxx- Xxxxxxxxx 0, 0000 Xxxxxx/Xxxxxxx, Xxxxxxxx

Compenso per lo sperimentatore a paziente completato: Compenso a paziente completato – costi = Euro 11.660,00 + iva

Fasi economiche intermedie: nel caso in cui i pazienti non completino l’iter sperimentale:

	Procedure	Cost
Screening (Period 1)	Visit 1 (RG001)	€ 1.094
Baseline Randomization	Visit 2 (RG002)	€ 1.045
Blinded Treatment Dosing Period (Period 2)	Visit 3 (RG003)	€ 531
	Visit 4 (RG004)	€ 634
	Visit 5 (RG005)	€ 574
	Visit 6 (RG006)	€ 855
	Visit 7 (RG007)	€ 588
	Visit 8 (RG008)	€ 1.153
Extended Treatment Period (Period 3)	Visit 9 (RG009)	€ 544
	Visit 10 (RG010)	€ 890
	Visit 11 (RG011)	€ 581
	Visit 12 (RG012)	€ 497
	Visit 13 (RG013)	€ 898
	Visit 14 (RG014)	€ 519
	Visit 15 (RG015)	€ 1.256
	TOTAL	€ 11.660

ETV	ETV (ET)	€ 1.204

Post-Treatment Follow-Up for Patients Discontinuing Treatment (Period 4)	Visit 801 (RG801)	€ 421
	Visit 802 (RG802)	€ 427
	Visit 803-8XX (FW)	€ 353

Total Screen Fail Cost at V1 (SF001)

€ 821

Total Screen Fail Cost at V2 (SF002)

€ 784

Copertura assicurativa:

Indicare gli estremi (n. polizza, decorrenza, scadenza, massimali per protocollo e per persona, copertura postuma, eventuali franchigie non opponibili al terzo danneggiato) Compagnia ACE European Group ltd, Polizza n.ITCANQ08664, con durata dal 24/03/2016 al 17/05/2018; massimali assicurati per protocollo: € 5.000.000,00, massimali assicurati per persona € 1.000.000,00.

ELENCO DEI DOCUMENTI PRESENTATI (identificati con la versione e la data)

1. Appendice 5 firmata

2. RHBW - List of Global CAs & Their Verdicts_V1 15Dec2015

3. Lettera di Delega di Xxx Xxxxx and Company ad Xxx Xxxxx Italia datata 03 ottobre 2014

4.a Lettera di Delega di Xxx Xxxxx and Company Ltd a Quintiles Italia datata 7 Aprile 2015

4. I1F-MC-RHBW Foglio Informativo e Consenso Informato_Italia V1 AOU Santa Xxxxx alle Scotte V1 18gen16 in versione con e senza modifiche in evidenza

5. I1F-MC-RHBW Foglio Informativo e Consenso Informato_ Addendum Farmacogenetica_Italia V1 AOU Santa Xxxxx alle Scotte V1 18gen2016 in versione con e senza modifiche in evidenza

6. I1F-MC-RHBW_Lettera al Medico Curante_Italia V1_22Dic2015

7. Tesserino per il paziente versione 13 settembre 2013

9.a EY7050_SITEpro_DTA_ASAS-HI_itIT_v2_Screens_9Jan2016

9.b EY7050_SITEpro_DTA_BASDAI_itIT_v1_Screens_9Jan2016

9.c EY7050_SITEpro_DTA_BASFI_itIT_v2_Screens_9Jan2016

9.d EY7050_SITEpro_DTA_EQ5D5L_itIT_v1_Screens_9Jan2016

9.e EY7050_SITEpro_DTA_JSEQ_itIT_v1_Screens_9Jan2016

9.f EY7050_SITEpro_DTA_PatGAS_itIT_v1_Screens_9Jan2016

9.g EY7050_SITEpro_DTA_QIDS_itIT_v2_Screens_9Jan2016

9.h EY7050_SITEpro_DTA_SpinalPain_itIT_v1_Screens_9Jan2016

9.i EY7050_SITEpro_DTA_WorstFatigue_itIT_v1_Screens_9Jan2016

9.l EY7050_SITEpro_DTA_WPAI-SpA_itIT_v2_Screens_9Jan2016

9.m IA0073_SitePRO_SF-36_Acute_itIT_v2_Screens_9Jan2016

9.n EY7050_SITEpro_DTA10485_itIT_MAIN Ecoa functionality text_12jan2016

10. I1F-MC-RHBW_Lionbridge 804902 CCTDFU PFS Trans Paper_Italian_Italy_Psoriasis Trials Level 1_19Oct2012

11. I1F-MC-RHBW_Patient Study Drug Administration Log Ixekizumab Trans Paper Italian Italy_V 1.0 23Nov2015

12a. I1F-MC-RHBW_Visit Guide_v01_itIT_08Jan2016_FINAL

12b. I1F-MC-RHBV_RHBW_Appt Reminder_v01_itIT_06Jan2016_FINAL

12c. I1F-MC-RHBV.RHBW_Doctor referral letter_v01_itIT_06Jan2016_FINAL

13. RHBW Protocol Version Date 23Nov2015

13a. I1F-MC-RHBW Sponsor Protocol Signature page_30Nov2015

14. RHBW MRI Addenda Version Date 23Nov2015

14.a RHBW (1) - MRI Addendum Sponsor Signature Page_30Nov2015

15. I1F-MC-RHBW_ Protocol Synopsis_ version 23Nov15

15.a I1F_MC_RHBW_CRF String draft_07JAN2016

15.b RHBW - Placebo Justification Letter_15Dec2015

16. Ixekizumab LY2439821_ Investigator's Brochure_3Apr2015

17. LY2439821 IMPD RHBW Initial01 2015 12

17.a LY2439821 Clin Nonclin IMPD 08Dec2015

18. LY2439821_EU_CTA_Active_Trial_with_same_IMP_8Jan2016

19. BfArM GMP Certificate - BSL Bioservices -17 Oct 2013

19.a BioReliance 25Aug2010 Glasgow GMP certificate

20. M.A. Catalent DE - N° 2014_0082 - 19 Nov 2014 – ENG

20.a M.A. ELECTS - N°1582 - 5 Xxx 2012 – English

20.b M.A. Xxxxx Xxxxxxx - N° IMP-062 - 23 Jun 2011

20.c M.A. Vetter Schuetzenstrasse - 28 Jul 2015

21. RHBW-QP-Declaration-ELECTS-V01 11Dec2015

22. LY2439821 Certificate of Analysis V1 01May2015

22.1 CoA PTM LY2439821 CT593501 V1 20Apr2015

23. LY2439821 Syringe DP TSE Certificate V1 28Jan2015

23.1 LY2439821 Syringe Placebo - TSE Certificate V1 06Jul2015

24. RHBW - L1 B Cart Labl 4ct - Q Packet_17Dec2015

24.a RHBW L1 B Cart Labl 1ct - Q Packet_9Dec2015

24.b RHBW L1 B Cart Labl 2ct - Q Packet_9Dec2015

24.c RHBW L1 B Syri Labl - Q Packet_9Dec2015

25. RHBW Lista Centri Versione 1_21Dic2015

26. CV PI Prof. Galeazzi_5Nov2015

26a. Appendice 15 xxxx Xxxxxxxx

26b. RHBW_Lettera accettazione e dichiarazione conflitto interesse Galeazzi_22Gen2016

27. RHBW - Italy Insurance Policy&Certificate- 3DEC2015

27.a Lettera ACE_precisazione su Esclusione Contraccettivi_1Set2015

28. I1F-MC-RHBW_IT_LoA_Biparty_site 702_Galeazzi_Siena_26.1.16_bozza

28a. I1F-MC-RHBW_Schema aspetti economici amministrativi_Galeazzi_26Gen2016

29. Lettera di trasmissione AIFA

30. RHBW_Pagamento oneri Siena_16Dic2015

effettuarsi presso l'Unità Operativa di Reumatologia, sperimentatore Xxxx. XxxxX Xxxxxxxx Allegare la copia della ricevuta bancaria alla documentazione.

Delibera firmata digitalmente

AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA SENESE

Sede Legale: Strada delle Scotte, 14 – 00000 Xxxxx C.F. e P.I. 00388300527

ALLEGATO 1d)

Riproduzione cartacea del documento informatico sottoscritto digitalmente ai sensi dell’art. 20 del D.Lgs. 82/2005.

CONVENZIONE TRA L'AZIENDA SANITARIA Azienda

Ospedaliera Universitaria Senese E LA Penumbra Inc CONCERNENTE CONDIZIONI E MODALITA' PER L'ESECUZIONE DELLO STUDIO OSSERVAZIONALE "

PROMISE: Un Registro Europeo Prospettico, Multicentrico, Osservazionale, a Braccio Singolo sui Cateteri di Riperfusione ACE ed il sistema Penumbra nel Trattamento di Ictus Ischemico Acuto”PRESSO LA STRUTTURA PRESSO LA STRUTTURA: U.O.C. di Neuroimmagini e Neurointerventistca (NINT), U.O.S. Neurointerventistica.

CONVENTION BETWEEN AZIENDA SANITARIA Azienda

Ospedaliera Universitaria Senese AND Penumbra Inc. REGARDING THE CONDITIONS AND PROCEDURES FOR THE EXECUTION OF THE OBSERVATIONAL STUDY:

“PROMISE: A Prospective, Multicenter, Observational, Single-arm European Registry on the ACE Reperfusion Catheters and the Penumbra System in the Treatment of Acute Ischemic Stroke “” TO BE PERFORMED AT THE FACILITY OF The U.O.C. di

Neuroimmagini e Neurointerventistca (NINT), U.O.S. Neurointerventistica.

Premesso:

• che con istanza in data 22.01.2016 la Penumbra Inc, con sede in Xxx Xxxxxxxx Xxxxx, Xxxxxxx, XX 00000, XXX, e la sue società affiliata Penumbra Europe GmbH, con sede in Xx Xxxxxxxxxx 00, 00000 Xxxxxx, Xxxxxxxx

ha richiesto all'Azienda Sanitaira la pertinente autorizzazione ad effettuare lo Studio osservazionale " PROMISE: Un Registo Europeo Prospettico, Multicentrico, Osservazionale, a Braccio Singolo sui Cateteri di Riperfusione ACE ed il sistema Penumbra nel Trattamento di Ictus Ischemico Acuto” (di seguito lo “Studio”)

RECITALS

Whereas:

- With claim posted on .............. [date], Penumbra Inc., located at Xxx Xxxxxxxx Xxxxx, Xxxxxxx, XX 00000, XXX, and its affiliated entity Penumbra Europe GmbH, located at Xx Xxxxxxxxxx 00, 00000 Xxxxxx, Xxxxxxx, have requested the Azienda Sanitaria for the relevant authorization to conduct an observational study: “PROMISE: A Prospective, Multicenter, Observational, Single-arm European Registry on the ACE Reperfusion Catheters and the Penumbra System in the Treatment of Acute Ischemic Stroke “” (hereinafter referred to as “Study”)

• che il competente Comitato Etico della medesima Azienda Sanitaria Azienda Ospedaliera Universitaria Senese ha espresso il proprio parere favorevole al rilascio dell'autorizzazione richiesta, in conformità della deliberazione di Giunta Regionale n. 158 del 23

febbraio 2004, nella seduta del 15.02.2016;

- during the session held on ................... [date], the competent Ethics Committee of the same Azienda Sanitaria Azienda Ospedaliera Universitaria has expressed its favourable opinion for the release of said authorization, in compliance with Deliberation of Regional Council n. 158 of 23 February 2004;

• che la ricerca scientifica sui pazienti nell’ambito di tutte le strutture dell’Azienda Sanitaria Azienda Ospedaliera Universitaria Senese potrà essere

operata solo nel pieno rispetto della dignità dell’uomo

- in the full understanding that the above mentioned clinical study, to be performed on the patients within all of the facilities of the Azienda Sanitaria Azienda Ospedaliera Universitaria Senese, may be executed only by fully respecting man’s dignity and his fundamental rights as set forth by the “Treaty of

e dei suoi diritti fondamentali così come dettato dal “Trattato di Helsinki” e successivi eventuali emendamenti, dalla Convenzione del Consiglio d’Europa per la protezione dei diritti dell’uomo e della dignità dell’essere umano nell’applicazione della biologia e della medicina fatta ad Oviedo il 4 aprile del 1997 e, infine, secondo i contenuti dei codici italiani di deontologia medica delle professioni sanitarie e dei Regolamenti vigenti in materia.	Helsinki” and possible subsequent amendments, in accordance moreover with the dispositions anticipated by the European Council’s Convention for the protection of human rights and man’s dignity in the application of biology and medicine promulgated at Oviedo on April 4th 1997, and finally in accordance with the contents of the Italian Health Professionals Codes of Conduct and the Rules and Regulations in force on the matter.
• che con Deliberazione n. 114 del 18.02.2016 è stato autorizzato lo svolgimento dello Studio sopra detto, in osservanza di quanto previsto dalla documentazione valutata ed approvata dal Comitato Etico Regione Toscana - Area Vasta Sud Est e dagli altri organi nazionali competenti e di quanto disposto dalle norme vigenti in materia.	- That with determination n. ...... Of ......... .. the conduct of the study mentioned above has been authorized, in accordance with the provided documentation, evaluated and approved by the Ethics Committee of Tuscany Region Area Vasta Sud Est and other applicable national authorities and existing guidelines.
TRA l'Azienda Sanitaria Azienda Ospedaliera Universitaria Senese (di seguito per brevità “Azienda”) con sede in Xxxxxx xxxxx Xxxxxx, 00 – 00000 Xxxxx C.F./P.I. C.F./P.IVA: 00388300527, nella persona del Direttore Generale, Xxxx. Xxxxxxxxx Xxxx.	BETWEEN Azienda Sanitaria Azienda Ospedaliera Universitaria Senese (hereinafter referred to as “Azienda) located at Xxxxxx xxxxx Xxxxxx, 00 – 00000 Xxxxx C.F./P.I. C.F./P.IVA: 00388300527, represented by its General Manager Xxxx. Xxxxxxxxx Xxxx.
E	AND
la Penumbra Inc e Penumbra GmbH (di seguito per brevità "Proponente") con sede legale rispettivamente in Xxx Xxxxxxxx Xxxxx - Xxxxxxx, XX 00000 –USA, e Xx Xxxxxxxxxx 00, 00000 Xxxxxxx, Xxxxxxxx P.I. e C.F. n. 27 012 00499, in persona del Legale Rappresentante/procuratore Mr. Xxxxx X. XXXX.	Penumbra Inc, and Penumbra GmbH (hereinafter referred to as “Promoter”), with its legal domicile located at respectively Xxx Xxxxxxxx Xxxxx - Xxxxxxx, XX 00000 –USA, and Xx Xxxxxxxxxx 00, 00000 Xxxxxx, Xxxxxxx, VAT number and Tax Code n. 27 012 00499 represented by its Legal Representative/Attorney Mr. Xxxxx X. XXXX.
SI CONVIENE E SI STIPULA QUANTO SEGUE

ART. 1 - Premesse

THE PARTIES AGREE TO THE FOLLOWING TERMS AND CONDITIONS:

Le premesse e gli eventuali allegati costituiscono parte integrante del presente contratto.

ART. 1 – Recitals

Art. 2 - Referenti della sperimentazione

All recitals and any and all attachments form an integral part of the present contract.

l'Azienda nomina quale Responsabile dello Studio richiamato in premessa la Xxxx. Xxxxxx Xxxxxx, in servizio presso la struttura di U.O.C. di Neuroimmagini e Neurointerventistca (NINT), U.O.S. Neurointerventistica ed il referente tecnico scientifico della Studio per conto del Proponente sarà Xxxxxxx Xxxxxxxxx il quale potrà nominare un responsabile di progetto ed avere contatti con i sanitari incaricati di programmare e di eseguire lo Studio nel rispetto di quanto previsto dalla normativa richiamata in premessa.

L'Azienda accetta le visite di monitoraggio che verranno eseguite presso l'U.O. di Neurointerventistica da parte del personale del Proponente o di società terza incaricata dal Proponente, al fine di verificare il corretto andamento dello Studio.

ART. 2 – Clinical Study Supervisors

The Azienda nominates as Principal Investigator for the aforementioned study Dr. Xxxxxx Xxxxxx, employed at the facility of U.O.C. di Neuroimmagini e Neurointerventistca (NINT), U.O.S. Neurointerventistica. and the clinical study’s technical-scientific advisor on behalf of the Promoter will be Ms. Xxxxxxx Xxxxxxxxx who may nominate a project manager as well as keep in contact with the health professionals responsible for planning and implementing the study in compliance with the rules and regulations provided in the normative recalled in the Recitals.

The Azienda will accept all monitoring visits that will be made at the UO (Operating Unit) of Neurointerventistica by the Promoter’s personnel or by a third party monitoring society previously designated by the Promoter, with the aim to verify the correct course of the Study.

ART. 3 – Inizio Sperimentazione e numero pazienti

ART. 3 – Study start and number of patients

Lo Studio avrà inizio dopo l’ottenimento delle necessarie autorizzazioni ai sensi della normativa vigente e dei regolamenti interni.

The study will commence only after obtainment of all necessary authorizations, in conformity with the normative in force and the internal regulations.

Presso il centro verranno arruolati circa 20 pazienti. Il numero complessivo massimo, tra tutti i centri partecipanti ( nel mondo), sarà di n. 210 pazienti.

Le Parti prendono atto che un eventuale aumento del

The center will enroll approximately 20 patients. The maximum total number, including all participating centers (worldwide), will be 210 patients.

numero di pazienti da arruolare presso il centro sperimentale dell’Azienda, dovrà essere preventivamente concordato tra lo Sperimentatore ed il Promotore. Lo Sperimentatore ha la responsabilità della notifica dell’ampliamento al Comitato Etico.	The Parties acknowledge that any increase in the number of patients to be enrolled at the site of the Azienda, needs to be agreed between the Investigator and the Promoter. The Investigator is responsible for notification of the increase to the Ethics Committee.
Il Promotore non avrà alcuna responsabilità e non riconoscerà alcun compenso per i pazienti arruolati dallo Sperimentatore, su sua iniziativa, oltre il numero massimo concordato o in data successiva a quella della comunicazione di interruzione dell’arruolamento	The Promoter will not have any responsibility and will not pay any compensation for the patients enrolled by the Investigator, on his own initiative, over the maximum number agreed or after the date of termination of enrollment communication.
ART. 4 - Obbligazioni delle parti	ART. 4 – Parties’ Obligations
Il Proponente si impegna:	The Promoter undertakes to:
1. Per l’esecuzione dello Studio il Promotore si impegna a fornire tutto quanto necessario allo svolgimento dello stesso (kit diagnostici, supporto per la rilevazione dei dati, etc..). 2. Il dispositivo medico ("MD") utilizzato, Cateteri di Riperfusione ACE ™ e sistema Penumbra System, è già presente in delibera AOUS/Estav (allegare delibera); la validità della delibera (dal 01-01-2016 al 31.12.2016) comunque automaticamente rinnovata fin ad esplicazione di gara regionale, attualmente non in programma per il biennio 2016-2018 è compatibile con la durata dello studio PROMISE (dal 01-12-2015 al 31-12-2016). Viene usato quel tipo e non un similare per le caratteristiche tecnologiche, che permettono una efficiente navigazione distale nei vasi arteriosi intracranici, con ottimale performance nella tecnica	1. The Promoter agrees to provide everything necessary for the conduct of the study (diagnostic kits, support for the collection of data, etc ..). 2. The Medical Device ("MD") used, ACE™ Reperfusion Catheters and the Penumbra System, is already present in the resolution AOUS / Estav (attach deliberation); the validity of the deliberation (from January 01st, 2016 to December, 31st 2016) in any way, automatically renewed until explication of a regional tender, currently not scheduled for the biennium 2016-2018, is compatible with the duration of the PROMISEtrial (from December 01st, 2015 to December, 31st 2016) 3. That type is used and not a similar one due to the technological features, which allow an efficient distal

della trombospirazione ed una bassissima percentuale di eventi avversi e complicanze; il numero (100 circa) dei MD utilizzati nella normale pratica clinica non subirà variazione alcuna 3. Oneri fissi per spese di carattere generale, nella misura prevista dalla deliberazione della Giunta Regione Toscana n. 774 del 28-07-2015 e successive modifiche. 4. A copertura dei costi derivanti e/o generati dallo Studio, per ogni paziente eleggibile e valutabile incluso e trattato secondo il Protocollo e per il quale sarà consegnata la relativa CRF ("Case Report Form") completata e ritenuta valida dal Promotore, gli importi sotto indicati, in base alle attività svolte (importi in euro, IVA non applicabile secondo "Operazione Fuori Campo IVA ex art.7-ter, DPR 633/72" ). Il Compenso massimo a paziente completato e valutabile sarà di € 3000 in accordo con la seguente tabella .			navigation in the intracranial arteries, with an excellent performance of the thromboaspiration technique and a very low rate of adverse events and complications; the number (approximately 100) of the MD used in the clinical practice will not change anyFixed costs for general expenses, to the extent foreseen by the current regulation in force at the Azienda, adopted with the Tuscany Regional Council deliberation n. 774 del 28-07-2015 and following amendments. 4. To cover the costs arising and / or generated by the Study, for each eligible and assessable patient included and treated in accordance with the Protocol and for whom a completed CRF (Case Report Form) that is deemed valid by the Promoter has been delivered, the amounts indicated below, based on the activities carried out (in Euro, VAT not applicable according "Operazione Fuori Campo IVA ex art.7-ter, DPR 633/72"). The total amount payable for each completed and assessable patient shall be € 3000, according the following table: As defined in the overview for the economic aspects (document annexed to this Convention) the study will not
	Visita di Base & Procedura	1400 Euro
	Follow-up a 24 ore	650 Euro
	Follow-up al giorno 7-10/ Dimissione	400 Euro
	ollow-Up a 30 giorni	150 Euro
	Follow-Up a 90 giorni	400 Euro
	Totale per Paziente	3000 Euro
Come definito nel prospetto riassuntivo per gli aspetti economici (documento allegato alla presente convenzione) lo studio non comporterà aggravio di costi

Baseline & Procedure

1400 Euro

24-Hour Follow-up

6 0 Euro

7-10 Day Follow-up / Discharge

400 Euro

30-Day Follow-Up

150 Euro

90-Day Follow-Up

400 E ro

Total per Patient

3000 Euro

a carico del SSN i dispositivi medici utilizzati corrispondono a quelli della pratica interventistica dello stroke e gli esami strumentali e di laboratorio sono di tipo routinario per i pazienti in studio.

5. Il Promotore provvederà, inoltre, a rimborsare all’Azienda tutti i costi aggiuntivi risultanti da attività mediche/diagnostiche non previste nel Protocollo o successivi emendamenti allo stesso, e non già coperti dai compensi sopra elencati. Il rimborso sarà effettuato solo a condizione che tali attività e i relativi costi come da tariffario dell’Azienda siano stati tempestivamente comunicati, giustificati e documentati per iscritto al Promotore (fermo restando l'anonimato del paziente).

6. Non vi sarà compenso, ad eccezione del contributo spese, per violazione dei criteri di inclusione e, comunque nel caso di non corretta e completa osservanza del protocollo.

7. Fasi economiche intermedie:

Nel caso in cui i pazienti non completino l’iter sperimentale, il Promotore si impegna a rimborsare l’Azienda per le visite effettuate.

8. I corrispettivi di cui al presente articolo, verranno elargiti all'Azienda a fronte di emissione di regolare fattura da parte della stessa, sulla base di rendiconto presentato dal Proponente da inviare ai seguenti indirizzi:

Azienda Ospedaliera Universitaria Senese DIPINT Sez. Sperimentazioni Cliniche – Strada delle Scotte,

result in any additional costs to the NHS. The medical devices used are the same as those of Interventional practice of stroke and the instrumental examinations and laboratory tests are routine for patients in the study.

azienti in studio.

5. The Promoter shall moreover reimburse the Azienda for all additional costs resulting from medical / diagnostic activities that are not provided for in the Protocol, or in subsequent amendments of the same, and that are not already covered by the aforementioned payments. Reimbursement will only be made provided that such activities and their related costs, in accordance with the Azienda’s Rates List, have been promptly notified, justified and documented in writing to the Promoter (without prejudice to the patient’s anonymity).

6. No fee will be paid, with exception of the expense contribution, for violation of inclusion criteria and in such cases of incorrect and/or incomplete protocol observance.

7. Intermediate economic phases:

In case patients will not complete the study, the Sponsor agrees to reimburse the Azienda for the visits conducted.

8. The compensations of which in the present article will have to be paid to the Azienda against emission of regular invoice by the same, on the basis of the statement presented by the Promoter to be mailed to the following addresses:

Azienda Ospedaliera Universitaria Senese – X.X.X. Xxxxxx

00 - 00000 Xxxxx.

Oppure all’indirizzo e-mail: xxxxxx@xxxxx.xx

9. Il Proponente provvederà a saldare la fattura emessa dall'Azienda, entro 60 giorni dal suo ricevimento, mediante bonifico bancario sui seguenti riferimenti:

Generali – Xxxxxx xxxxx Xxxxxx, 00 - 00000 Xxxxx.

or alternatively to Email address: xxxxxxxx.xxxxxx@xxxxx.xx

9. The Promoter will see to settle the aforementioned invoice issued by the Azienda within 60 days of its receipt, by bank transfer to the following coordinates:

x/x xxxxxxxx:Xxxxx: Xxxxx xxx Xxxxxx xx Xxxxx- Agenzia n. 13- X.xxx Xxxxxxxx- 00000 Xxxxx - IBAN: IT 02 V 01030 14217 000063271137 – BIC:

XXXXXXX0X00 intestato: Azienda Ospedaliera Universitaria Senese

c/c bancario: Banca: Monte dei Paschi di Siena- Agenzia

n. 13- X.xxx Xxxxxxxx- 00000 Xxxxx - IBAN: IT 02 V 01030 14217 000063271137 – BIC: XXXXXXX0X00 intestato: Azienda Ospedaliera Universitaria Senese

10. Ad osservare tutte le istruzioni, le direttive e le raccomandazioni precisate nella delibera del Comitato Etico, nonché ad assumere tutti gli oneri indicati nel predetto atto per quanto riguarda l’eventuale copertura assicurativa.

ART. 5 - Responsabilità in ordine al trattamento di dati personali dei pazienti

Responsabile del trattamento dei dati dei quali l’Azienda è Titolare è il Responsabile dello Studio di cui al precedente art. 2.

9. The Promoter undertakes to comply with all instructions, directives and recommendations specified in the Ethics Committee’s opinion and to assume all obligations set out in the Act regarding the possible insurance coverage.

ART. 5 – Responsibility concerning the treatment of personal data of patients

To the senses and all the effects of the D. lgs 196/2003 "Code in subject of protection of the personal data", as well as of the Deliberation of the Guarantor (Of the. 52 of 24/7/08) the Azienda and the Promoter shall, each under the scope of its own competence, be autonomously responsible for the processing of data correlated to the execution of the study under the present convention.

Responsible of the treatment of the data of which the Azienda is Titular is the Person responsible of the study referred to in art 2.

Il Responsabile dello Studio, prima di iniziare lo Studio, deve acquisire dal paziente il prescritto documento di consenso informato scritto che dovrà essere prestato anche ai sensi e per gli effetti del X.X.xx 196/03. L’Azienda sarà responsabile della conservazione di tale documento.

ART. 6 - Dati personali delle Parti

Le previsioni di cui al presente articolo assolvono i requisiti d’informativa e consenso di cui al succitato Decreto Legislativo.

ART. 7 – Xxxxxxxxxx, politica di pubblicazione dei dati, proprietà dei dati e dei risultati

The Responsible of the Study, before starting the Study, must obtain from the patient the approved written informed consent document according to the Legislative Decree 196/03. The Azienda will be responsible for the retention of this document.

ART. 6 – Personal details of the Parties

By signing this Contract, each Party declares to be informed on the use of their personal data, and gives explicit consent, for the following purposes: the personal data of each Party and persons acting on its behalf, are collected, recorded, arranged, stored and used for activities functional to the stipulation and execution of the contractual relationship existing between the same parties. These data may also be disclosed to third parties (such as, but not limited to the Promoter Group companies, service companies and/or of which the Parties make use in the execution of their activities), in Italy and / or abroad, even outside the European Union, if such disclosure is necessary in function of the obligations, rights and obligations connected with the execution of this Contract.

The Parties also acknowledge the rights to which they are entitled under art. 7 of Legislative Decree 196/2003 (Code concerning the protection of personal data) and in particular the right to request the updating, integration, modification, correction or deletion. The provisions of this article fulfill the requirements of information and consent in the abovementioned Legislative Decree.

ART 7. Confidentiality, policies for the publication of data,

Il Responsabile dello Studio potrà pubblicare i risultati dello stesso solamente dopo aver ottenuto l'autorizzazione del Proponente, autorizzazione che non sarà irragionevolmente negata.

I risultati scientifici conseguiti saranno di proprietà del proponente e questi avrà facoltà di utilizzarli sia in convegni e congressi, sia ad ogni altro fine lecito, incluse eventuali pubblicazioni, richiesta di nuove indicazioni in Italia e all’estero.

E’ consentita la pubblicazione dei risultati dello Studio agli sperimentatori che vi abbiano preso parte fermo restando il diritto della ditta proponente di avere il tempo necessario per ottenere una corretta raccolta e rielaborazione dei dati risultanti dallo Studio stesso.

ART. 8. - Copertura assicurativa

In questo Studio non è prevista la copertura assicurativa trattandosi di uno studio osservazionale per il quale non sono previste procedure diagnostiche e/o terapeutiche divergenti dalla normale pratica clinica

ART. 9. – Decorrenza del contratto

Le Parti convengono che la presente scrittura avrà validità a decorrere dalla data di ultima sottoscrizione della stessa, e rimarrà in vigore fino al termine dell’attività di ricerca prevista nel protocollo.

ART. 10. - Recesso - Interruzione anticipata

Ciascuna delle parti della presente convenzione si riserva il diritto in qualunque momento, con preavviso scritto di 30

ownership of data and results

The Responsible of the Study may publish the study’s results only after having obtained the Promoter’s permission, permission which will not be unreasonably denied.

The scientific results obtained are the Promoter’s property, who may use them at conventions and congresses, and for any other legal end, including publication and requests for new indications both in Italy and abroad.

It is permitted to the investigators participating in the study to publish the study’s results, it being understood the right of the Promoter to have time for a correct collection and re-elaboration of the data resulting from the study.

Art. 8 – Insurance Coverage

The above-referenced Study does not require an insurance policy as this is an observational study for which no additional diagnostic and/or therapeutic tests, different form normal clinical practice, is foreseen.

ART. 9 – Term of contract

Both Parties convene that the term of this present agreement shall commence from the date of subscription of the contract and shall terminate at the conclusion of all experimental activities anticipated in the Protocol

ART. 10 – Rescission – Early Suspension

It is hereby agreed that each of the Parties of this economic convention has the right to rescind, at any given moment and for

giorni, di recedere dalla convenzione stessa. Tale preavviso verrà inoltrato tramite lettera raccomandata a/r ed avrà effetto dal momento del ricevimento dell’altra parte.

Ciascuna delle parti della presente convenzione si riserva inoltre il diritto di interrompere immediatamente lo Studio per gravi e documentate inadempienze dell’altra parte.

Al verificarsi dell'interruzione anticipata dello Studio, il Promotore corrisponderà all’Azienda i rimborsi spese e i compensi effettivamente maturati fino a quel momento.

ART. 11. - Registrazione e bolli.

valid and documentable reasons, prior written 30 day notice, from said convention.

The Promoter reserves the right to suspend immediately the clinical study, at any given moment, if there are reasons to believe that continuation of the same may represent an unacceptable risk for patients involved. If such event arises, the Principal Investigator and/or the Azienda will swiftly conclude any outstanding matters.

In case of early suspension of the Clinical Study, the Promoter shall recompense the Azienda only those fees actually accrued until such moment.

ART. 11 – Execution and Registration

Il presente atto è soggetto a registrazione solo in caso di uso. Le spese di bollo sono a carico del Promotore.

ART. 12. – Foro competente e normativa applicabile.

La normativa applicabile alla presente convenzione è quella dello Stato Italiano.

Per qualsiasi controversia derivante dall’applicazione ed interpretazione della presente convenzione, sarà competente in via esclusiva il Foro di Siena, con espressa esclusione di qualsiasi altro Foro, generale e facoltativo.

Art 13 - Modifiche ed integrazioni

Eventuali modifiche alla presente Convenzione potranno essere effettuate, previo accordo fra le Parti, solo tramite stesura di apposite modifiche scritte.

Le parti si danno reciprocamente atto che il contratto è stato negoziato in ogni sua parte e che non trovano pertanto applicazione le disposizioni di cui agli artt. 1341 e 1342, c.c.

This agreement shall be executed only in case of use. All registration fees shall be sustained by the Promoter.

ART. 12 – Competent Court and Governing Laws

It is hereby acknowledged that this agreement shall be governed, construed and enforced in accordance with the laws of Italy.

In case of controversies arising from the enforcements and interpretation of the present agreement, the only recognizable and lawful tribunal will be the Courts of Justice of Siena, thereby expressly excluding any other Tribunal, general and facultative.

13 – Amendments and additions

Any change to this Agreement may be made, by prior agreement of the Parties hereto, through an appropriate written amendment.

The Parties mutually acknowledge that each part of this contract has been negotiated and therefore the provisions of Articles 1341 e 1342 of the civil code do not apply.

Read, approved and undersigned.

Xxxxx, approvato e sottoscritto.

On behalf of the Azienda Ospedaliera Universitaria Senese

p. l’Azienda Ospedaliera Universitaria Senese

the General Manager

il Direttore Generale

Dr Xxxxxxxxx Xxxx

Xxxx. Xxxxxxxxx Xxxx

Date

Data : ___________

Signature

Firma : __________________

On behalf of the Promoter: Penumbra Inc

p. il Promotore: Penumbra Inc

Its Legal Representative/Attorney

il Legale Rappresentante/Procuratore

Dott. …………………..

Date

Data : ___________

Signature

Firma : __________________

On behalf of the Promoter: Penumbra GmbH

p. il Promotore: Penumbra GmbH Its Legal Representative/Attorney

il Legale Rappresentante/Procuratore

Dott. …………………..

Date

Data : ___________

Signature

Firma : __________________

PROSPETTO RIASSUNTIVO DEGLI ASPETTI ECONOMICI-AMMINISTRATIVI

(da riportare nella bozza di convenzione economica)

Titolo dello studio:

Studio PROMISE: Un Registro Europeo Prospettico, Multicentrico, Osservazionale, a Braccio Singolo sui Cateteri di Riperfusione ACE ed il Sistema Penumbra nel Trattamento dell’Ictus Ischemico Acuto

Sponsor: Penumbra, Inc., Xxx Xxxxxxxx Xxxxx Xxxxxxx, XX 00000, XXX (denominazione, indirizzo, nominativo referente, recapiti telefonici, indirizzo e-mail)

CRO Monitoraggio: Pharm Olam International Italy Srl, Xxxxxx Xxxxxxxxxx, 00- 00000 Xxxxxx - Xxxxx Refernte: Xxxx Xxxxxxxx, xxxx.xxxxxxxx@xxxxx-xxxx.xxx, telefono:x00 0000000000 Fax: x00 0000000000

(denominazione, indirizzo, nominativo referente, recapiti telefonici, indirizzo e-mail)

Centri e pazienti: multicentrico internazionale : n. centri partecipanti 25; n. pazienti previsti a livello internazionale 210, locale 20

Centro Sperimentale: U.O.C. di Neuroimmagini e Neurointerventistca (NINT), U.O.S. Neurointerventistica., Azienda Ospedaliera Universitaria Senese_Dr Xxxxxx Xxxxxx, xxxxxxxxxxxx00@xxxxx.xxx , Dir. Medico I livello, Xxx xxxxxx 0 00000 Xxxxx, Xxxxxx 0577585040

Durata dello studio: durata del periodo di arruolamento: Dicembre 2015-Dicembre 2016, analisi dei dati: Maggio 2017; durata complessiva: 1 anno e 5 mesi

ASPETTI ECONOMICI

Fornitura del materiale in sperimentazione (kit diagnostici, dispositivi medici etc..)

Il Medical Device utilizzato è già presente in delibera AOUS/Estav (allegare delibera);

La validità della delibera (dal 01-01-2016 al 31.12.2016, comunque automaticamente rinnovata fin ad esplicazione di gara regionale, attualmente non in programma per il biennio 2016-2018 è compatibile con la durata dello studio Promise (dal 01-12-2015 al 31-12-2016)

Viene usato quel tipo e non un similare per le caratteristiche tecnologiche , che permettono una efficiente navigazione distale nei vasi arteriosi intracranici, con ottimale performance nella tecnica della trombospirazione ed una bassissima percentuale di eventi avversi e complicanze.

il numero (100 ca. ) dei MD utilizzati nella normale pratica clinica non subirà variazione alcuna.

Oneri fissi per il comitato Etico: € 3.000,00 + imposta di bollo (allegare copia del bonifico bancario);

Compenso a paziente completato: Euro 3000 (iva non applicabile)

Dichiarazione assenza costi aggiuntivi: lo studio non comporterà aggravio di costi a carico del SSN i dispositivi medici utilizzati corrispondono a quelli della pratica interventistica dello stroke e gli esami strumentali e di laboratorio sono di tipo routinario per i pazienti in studio.

Fasi economiche intermedie:

Nel caso in cui i pazienti non completino l’iter sperimentale: il Promotore si impegna a rimborsare l’Azienda per le visite effettuate.

ELENCO DEI DOCUMENTI PRESENTATI (identificati con la versione e la data)

Per l’elenco dei documenti presentati fare riferimento alla Lettera di Intenti.

Per i bonifici si prega di utilizzare il c/c bancario: Banca: Monte dei Paschi di Siena- Agenzia n. 13- X.xxx Xxxxxxxx- 00000 Xxxxx - IBAN: IT 02 V 01030 14217 000063271137 – BIC:

XXXXXXX0X00 intestato: Azienda Ospedaliera Universitaria Senese – indirizzo: Xxxxxx Xxxxxxxxxxx, Xxxxxx xxxxx Xxxxxx x. 00, 00000 Xxxxx – C.F./P.IVA: 00388300527. Indicare la causale: oneri fissi studio clinico protocollo NCLP 9508 da effettuarsi presso l'Unità Operativa/Istituto/Dipartimento U.O.C. Neurointerventistica_ Azienda Ospedaliera Universitaria Senese, sperimentatore Xxxx. Xxxxxx Xxxxxx Allegare la copia della ricevuta bancaria alla documentazione.

Delibera firmata digitalmente

AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA SENESE

Sede Legale: Strada delle Scotte, 14 – 00000 Xxxxx C.F. e P.I. 00388300527

ALLEGATO 1e)

Riproduzione cartacea del documento informatico sottoscritto digitalmente ai sensi dell’art. 20 del D.Lgs. 82/2005.

Document Metadata

Table of Contents

AZIENDA OSPEDALIERA UNIVERSITARIA SENESE

Document Metadata