Modulo di proposta per l’Assicurazione della responsabilita’ civile professionale dei Geometri, Periti Industriali e Periti Edili Diplomati e Iscritti ai rispettivi albi e collegi professionali che esercitano l’attivita’ in qualita’ di liberi...
Modulo di proposta per l’Assicurazione della responsabilita’ civile professionale dei Geometri, Periti Industriali e Periti Edili Diplomati e Iscritti ai rispettivi albi e collegi professionali che esercitano l’attivita’ in qualita’ di liberi professionisti
Rappresentante Generate per l’Italia dei Lloyd's di Londra – Xxxxxxxx Xxxxx
Direzione Generale e Sede Legale: 00000 Xxxxxx, Corso Garibaldi, 86 - Tel. 00 0000000 - Fax 00 00000000
lndirizzo telegrafico LLOYD'S MILANO- Autorizzazione all'esercizio delle Assicurazioni concessa con Decreta del Ministero de/1'/ndustria, del Commercia e dell'Artigianato del 2 luglio 1986 (G.U. 7.7.1986 n. 155) CCIAA 1392364
- Iscrizione a/ Tribunate di Milano n. 325307/808917- Cod. Fisc. 07585850584- Part. IVA 10655700150
1 | NAME OF PROPOSER (Nome/Ragione Sociale del Proponente) | |||||
HEAD OFFICE ADRESS (lndirizzo) | ||||||
CAP, Città e Provincia | ||||||
P.IVA o Codice Fiscale (obbligatorio) | ||||||
PEC Email o Fax (obbligatorio) | ||||||
2 | NAMES OF OTHER PARTIES TO BE INCLUDED:(Nome/Ragione Sociale di lmprese/Studi Liberi Professionisti/Consulenti, Associati con il Proponente, da includere in garanzia per l'attività professionale da loro svolta | |||||
Name (Names) | Reason for lnclusion*(Tipo di rapporto ) | |||||
* e.g. Subsidiary/management control/joint venture partner/predecessor in business etc. (p.e. Controllata, Collegata, JV Partner, Consulenti, altro) | ||||||
i 3 | PROFESSIONAL BUSINESS OF FIRM (Attività professionale esercitata) Geometra Perito Industriale Perito Edile | |||||
Eventuale breve descrizione in caso di Società o Studio Associato : | ||||||
4 | PLEASE STATE GROSS FEES BILLED FOR EACH OF THE LAST THREE COMPLETED FINANCIAL YEARS FOR THE NAMES INSURED AS INDICATED ON ITEM 1 AND 2 OF THIS PROPOSAL:- (Fornire l'ammontare degli introiti lordi degli ultimi 3 anni dei soggetti di cui ai punti 1 e 2 al netto dell'IVA dei fatturati i ncrociati) | |||||
Year (Anno di riferimento) GROSS FEES (Valore complessivo in Euro) | ||||||
2013 | ||||||
2014 | ||||||
Stima 2015 | ||||||
PLEASE STATE THE OVERSEAS COUNTRIES IN WHICH THE PROPOSER HAS OPERATED IN THE LAST YEAR: (lndicare in percentuale, i paesi esteri nei quali il Proponente ha operata nell'ultimo anno fiscale) | Italia % | USA % | Canada % | Isole Vergini % | Israele e Emirati Arabi % | |
5 | a) IS THERE ANY MAJOR CHANGE IN THE NATURE OF ACTIVITIES ANTICIPATED IN THE NEXT 12 MONTHS? (Sono in corso rilevanti mutamenti nella natura delle attivita’ professionali previste nei prossimi 12 mesi) Yes No If "yes" please provide details: (Se si fornire dettagli) ..................................................................................................................... b) DOES THE PROPOSER SUPPLY OR MANUFACTURE ANY GOODS AND MATERIALS IN CONNECTION WITH ANY WORK? (II Proponente fornisce o fabbrica merci o materiali in connessione con l'attività esercitata) Yes No If "yes" please provide details: (Se si fornire dettagli) ..................................................................................................................... c) DOES THE PROPOSER ENGAGE IN ANY CONSTRUCTION, FABRICATION OR ERECTION? (II Proponente opera in qualita’ di costruttore fabbricante o Impiantista con stessa P iva indicata al punto 1.) Yes No If "yes" please provide details: (Se si fornire dettagli) ..................................................................................................................... d) IS THE PROPOSER PERFORMING ANY SOFTWARE DESIGN ACTIVITY? ( II Proponente dichiara di svolgere attività inerenti Ia progettazione di sistemi software?) Yes No If "yes" please provide details and fees: (Se si fornire dettagli e indicare relative fatturato) ................................................................................. | ||
6 | IS THE PROPOSER FINANCIALLY ASSOCIATED If "yes" please provide details: WITH ANY OTHER FIRM, OTHER THAN IN REPLY (Se si fornire dettagli) TO QUESTION 2) ABOVE? Yes No (II Proponente e’ collegato finanziariamente con altre ditte, diverse da quelle dichiarate nella risposta 2 ?) | ||
7 | DOES THE PROPOSER PERFORM PROFESSIONAL SERVICES IN RESPECT D. LGS. 81/2008 e 624/96? (II Proponente dichiara di svolgere l'attività inerente D. LGS. 81/2008 e 624/96?) Yes No | ||
8 | 1 PROFESSIONALS FORMING THE PARTNERSHIP (Professionisti che formano lo studio): Name (Nome) Qualifications Date Qualified | ||
(Qualifica professionale) | (Data di lscrizione aii'Ordine) | ||
9 | IS THE PROPOSER PERORMING ACTIVITIES PERTAINING TO PROFESSIONAL ASSIGNMENTS FOR , SOIL ENGINEERS, PILING, CLADDING, BRIDGES, TUNNELS, DAMS, SWIMMING POOLS WITH THE LAST FINANCIAL YEAR TURNOVER ABOVE EUR 1.000.000? II Proponente dichiara di svolgere attivita’ inerenti ingegneria geotecnica, fondazioni profonde, rivestimenti, ponti, gallerie, dighe, piscine, il cui fatturato estate nell'ultimo anno fiscale superiore a € 1.000.000,00?) | Yes No | ||
IF YES PLEASE PROVIDE A PERCENTAGE BREAKDOWN OF THE LAST FINANCIAL YEAR TURNOVER FOR THE FOLLOWING WORKS, SPECIFYING THE NATURE OF EACH WORK Se si fornire in percentuale Ia suddivisione dell'attività esercitata per i seguenti lavori, specificando Ia natura dell'incarico | ||||
SOIL ENGINEERS (ingegneria geotecnica) | % | |||
PILLING ( fondazioni profonde) | % | |||
CLADDING (rivestimenti) | % | |||
BRIDGES (ponti) | % | |||
TUNNELS (gallerie) | % | |||
DAMS (dighe) | % | |||
SWIMMING (piscine) | % | |||
10 | ||||
DOES THE PROPOSER PERFORM PROFESSIONAL SERVICES IN RESPECT OF RAILWAYS, CABLEWAYS, TUNNELS, DOCKS? (II Proponente dichiara di svolgere attività inerenti incarichi per Ferrovie, Funivie, Gallerie, Porti, Dighe o Opere subacquee?) | Yes No | |||
IF YES PLEASE PROVIDE A PERCENTAGE BREAKDOWN OF THE LAST FINANCIAL YEAR TURNOVER FOR THE FOLLOWING WORKS, SPECIFYING THE NATURE OF EACH WORK Se si fornire in percentuale sui fatturato totale dell'anno fiscale precedente Ia suddivisione dell'attivita’ esercitata per i seguenti lavori, specificando Ia natura dell'incarico (es. impianti, edifici, linea ferroviaria, indagini, ecc.) VEDI DEFINIZIONI RETRO | ||||
Railways (Ferrovie) | % | |||
Tunnels (Gallerie) | % | |||
Docks (Porti) | % | |||
Dams (Dighe) | % | |||
Underwater works (Opere subacquee) | % | |||
11 | HAS THE PROPOSER PREVIOUSLY PROPOSED FOR OR BEEN INSURED BY A PROFESSIONAL INDEMNITY POLICY? | Yes | No | ||
IF YES I (se si): | |||||
WITH WHOM? (Compagnia) | |||||
INCEPTION DATE (data di inizio) | EXPIRY DATE (data di scadenza) | I | |||
Retroactive cover in the last policy (Retroattivita prevista nell'ultima polizza stipulata) | |||||
N. OF YEARS CONTINUOUS PREVIOUS INSURANCE (n.o di anni di copertura precedente continua) | |||||
HAS ANY SUCH PROPOSAL BEEN DECLINED (E' stata mai rifiutata Ia proposta) | Yes | No | |||
12 | IF THE PROPOSER HAS NOT BEEN INSURED IN THE PAST, DOES HE REQUIRE COVERAGE FOR THE PAST ACTIVITY?Se non si e’stati assicurati in passato, il Proponente richiede Ia copertura dell'attività svolta precedentemente?: YES NO IF YES, FOR HOW MANY YEARS? (Se si per quanti anni?): 1 2 3 4 5 (Unlimited) illimitata | ||||
13 | THE AMOUNT THE PROPOSER IS WILLING TO CARRY AS UNINSURED IN RESPECT OF EACHAND EVERY CLAIM (Ammontare della franchigia che si e’ disposti a pagare per ogni sinistro)
NESSUNA EURO 1.000 EURO 2.000 | ||||
00 | XXXXXX XX XXXXXXXXX REQUIRED:- (Ammontare del Massimale richiesto) € 00x.xxx €0xx.xxx | €0.xxx.xxx €0.0xx.xxx € 0.0xx.xxx € 0.xxx.xxx € 0.0xx.xxx | € 0.0xx.xxx | ||
15 | THE PROPOSER REQUIRES COVER FOR ACTIVITIES HAVING VALUE IN EXCESS OF EUR 3.500.000 Il proponente richiede copertura attivita’ profesisonale per opere con valore superiore a Eur 3.500.000 YES NO | ||||
IS THE PROPOSER AFTER ENQUIRY AWARE OF
16 (Dopo attento esame, il Proponente e a conoscenza di)
ANY COSTS INCURRED BY THEM OR ANY CLAIM MADE AGAINST THEM FOR PROFESSIONAL NEGLIGENCE, ERROR OR OMISSION (SUCCESSFUL OR OTHERWISE) IN THE LAST FIVE YEARS?
o
(aver risarcito danni o aver ricevuto richieste di risarcimento, accettate o respinte, relative a errori, omissioni o negligenze professionali negli ultimi 5 anni)?
*Yes No
ANY CIRCUMSTANCE OR EVENT WHICH MIGHT GIVE RISE TO A CLAIM AGAINST THEM FOR PROFESSIONAL NEGLIGENCE, ERROR OR OMISSION IN THE LAST FIVE YEARS?
(Circostanze o eventi che possano dare origine a richieste di risarcimento per errori, omissioni o negligenze professionali negli ultimi 5 anni?)
(*) In caso di risposta affermativa:
*Yes N
indicare il relative numero di riferimento pratica se le circostanze o le richieste di risarcimento sono già state denunciate su polizza emessa per il tramite ……….…….
compilare Ia Scheda di Sinistro allegata in caso di circostanze o richieste di risarcimento che non siano mai state denunciate o che siano state denunciate su polizze non emesse per il tramite di ……….…….
AVVERTENZA
17 Le dichiarazioni non veritiere, inesatte o reticenti rese dal soggetto legittimato a fornire le informazioni richieste per Ia conclusione del contratto possono compromettere il diritto alia prestazione
DECLARATION Dichiarazione
I, being an authorized representative of the Proposer, and all parties named in Question 2 declare that the statements made and information given are true and that no material information has been withheld, or misstated, and I acknowledge that this proposal and all other information supplied by me or on my behalf shall be the basis of any contract of insurance issued as a consequence.
(II sottoscritto, rappresentante legale/procuratore del Proponents e degli altri soggetti di cui al punta 2 del presente questionario dichiara che le affermazioni e le informazioni fornite corrispondono a verità e che nessuna informazione importante e’ stata sottaciuta, omessa o alterata e riconosce che il presente modulo proposta e ogni altra informazione fornita dal sottoscritto o per canto del proponents costituisce Ia base all'eventuale contratto di assicurazione che xxxx emessa in conseguenza
II sottoscritto dichiara inoltre: di aver ricevuto, esaminato con attenzione, ottenuto i chiarimenti richiesti, perfettamente compreso ed accettato Ia "Nota lnformativa", le Condizioni di Assicurazione", il Glossario che, con il presente modulo di proposta di Assicurazione, formano parte integrante del Fascicolo Informative.
Signed on behalf of Proposer (Firmato in nome del Proponente)
Name
Date
Position
DA INVIARE ALL'INTERMEDIARIO Dl RIFERIMENTO
DEFINIZIONI OPERE ALTO- RISCHIO (punto 10 del questionario)
FERROVIE
Linee ferroviarie, rotaie, traversine, ghiaia, binari di stazione, ogni impianto di elettrificazione, di segnalamento e di telemetria, con esclusione delle opere civili, sotto e sovrappassi, e degli edifici adibiti a stazioni
FUNIVIE
Mezzi di trasporto su cavi sospesi, con esclusione di ascensori verticali o obliqui, di funicolari e con esclusione delle opere edili connesse, quali gli edifici adibiti a stazioni (a valle, a monte e intermedie) e i plinti di fondazione dei sostegni in linea.
GALLERIE
Tutte le gallerie naturale scavate con qualsiasi mezzo, nonche gallerie artificiali, con esclusione di sottopassi e sovrappassi
DIGHE
Sbarramenti di acqua eseguiti con ogni tecnica, con esclusione dei rafforzamenti delle sponde di fiumi
OPERE SUBACQUEE
Tutte le opere totalmente sommerse o aventi le fondazioni basate nell'acqua
SCHEDA SINISTRO
n.b.: Ia compilazione della presente scheda e richiesta unicamente per Ia valutazione del rischio e non equivale a denuncia di sinistro
Date Of Loss Date Of Notification Data del sinistro Data ricezione comunicazione sinistro ..................... Start Date Finish Date Data Inizio Lavori ..................... Data Fine Lavori ..................... | ||
2 | CLAIMANT Nominative del reclamante o presunto danneggiato | |
3 | CLAIM SUMMARY Descrizione dettagliata del sinistro | |
PROFESSIONAL SERVICE CARRIED OUT BY THE INSURED IN RESPECT OF THE CLAIM | ||
4 | Attivita svolta dal Proponente/Assicurato in riferimento al sinistro | |
····························································································································· ······························· | ||
GROSS CLAIM | ||
5 | Ammontare del danno richiesto Euro ............................................................................................. | |
LOSS RESERVE | ||
Eventuale Riserva della Compagnia Euro ............................................................................................ | ||
6 | IS THE CLAIM PAYABLE UNDER A PREVIOUS POLICY? II sinistro e coperto dalla precedente polizza assicurativa? ....................................................................................................... | |
7 | CLAIM STATUS Conclusione del sinistro o state attuale | |
8 | SIGNED ON BEHALF OF INSURED Firmato in nome del Proponente Name ........................................... Position ............................... | Date ................................. |
NOTA INFORMATIVA
Nota informativa predisposta ai sensi dell'art. 123 del D.Lgs. 17 marzo 1995, n. 175 ed in conformita con quanta disposto dalla circolare ISVAP n. 303 del2 giugno 1997.
INFORMAZIONI RELATIVE ALL'IMPRESA
II contratto xxxx concluso con alcuni Assicuratori dei Lloyd's, Ia cui Rappresentanza generale per l'ltalia e situata in Xxxxx Xxxxxxxxx, 00- 00000 Xxxxxx.
INFORMAZIONI RELATIVE AL CONTRATTO
LEGGE APPLICABILE
Ai sensi dell'art. 122 del decreta legislative n. 175/95, le parti potranno convenire di assoggettare il contratto ad una legislazione diversa da quella italiana, salvi i limiti derivanti dall'applicazione di norme imperative nazionali e salva Ia prevalenza delle disposizioni specifiche relative aile assicurazioni obbligatorie previste dall'ordinamento italiano. Gli assicuratori Lloyd's propongono di applicare Ia Iegge italiana al contratto.
RECLAMIIN MERITO AL CONTRATTO AI SINISTRI
Eventuali reclami riguardanti il rapporto contrattuale o Ia gestione dei sinistri dovranno essere inoltrati per iscritto alia Rappresentanza Generale dei Lloyd's (Servizio Reclami: Tel. 00 0000000 - Fax 00 00000000, E- mail xxxxxxxxxxxxxxx@xxxxxx.xxx).
Qualora l'esponente non si ritenga soddisfatto dall'esito del reclamo o in case di assenza di riscontro nel termine massimo di quarantacinque giorni, potra rivolgersi aii'ISVAP, servizio tutela degli utenti, Xxx xxx Xxxxxxxxx, 00 - 00000 Xxxx, corredando l'esposto della documentazione relativa al reclamo trattato dal Lloyd's.
In relazione aile controversie inerenti Ia quantificazione dei danni e l'attribuzione della responsabilita si ricorda che permane
Ia competenza esclusiva dell'autorita giudiziaria, oltre alia facolta di ricorrere a sistemi conciliativi ove esistenti.
TERMINI Dl PRESCRIZIONE DEl DIRITTI DERIVANTI DAL CONTRATTO
Qualora venga applicata Ia Iegge italiana, i diritti derivanti dal contratto di assicurazione si prescrivono entre due anni dal giorno in cui si e verificato il fatto su cui il diritto si fonda, ai sensi dell'art. 2952 C.C.
Nell'assicurazione della responsabilita civile, il termine di due anni decorre dal giorno in cui il terzo ha richiesto il risarcimento all'assicurato o ha promosso centro questa l'azione.
L'assicurando dichiara di aver ricevuto Ia nota informativa e di averla letta attentamente prima di procedere alia
sottoscr izione
Data Firma dell'Assicurando