SYLLABUS A CURA DEI COMPONENTI DEL GRUPPO PER IL CONTROLLO
Centro di Riferimento per l’Epidemiologia e la Prevenzione Oncologica in Piemonte
SYLLABUS A CURA DEI COMPONENTI DEL GRUPPO PER IL CONTROLLO
DI QUALITÀ IN CITOLOGIA CERVICO VAGINALE “PREVENZIONE SERENA” DI TORINO
X. Xxxxxxxxx, X. Xxxxxxx, X. Xxxxxxxxx
X. Xxxxxx, X. Xxxxxxxxxxxx, X. Viberti.
Con la collaborazione di: X. Xxxxxx, X. Xxxxxxxx, X. Xxxxxxx, X. Xxxxxx,
13
X. Xxxxxxx, X. Del Piano, X. Xxxxxxx, X. Xxxxxxx e X. Xxxxxx, X. Xxxxxxx.
CPO
Centro di Riferimento per l’Epidemiologia e la Prevenzione Oncologica in Piemonte Regione Piemonte
SCDU e SCDO Epidemiologia dei Tumori Dipartimento di Scienze Biomediche e Oncologia Xxxxx
Centro di Ricerca in Medicina Sperimentale di Torino
Università di Torino e Azienda Sanitaria Ospedaliera S. Xxxxxxxx Xxxxxxxx di Torino
SYLLABUS A CURA DEI COMPONENTI DEL GRUPPO PER IL CONTROLLO
DI QUALITÀ IN CITOLOGIA CERVICO VAGINALE “PREVENZIONE SERENA” DI TORINO
X. Xxxxxxxxx, X. Xxxxxxx, X. Xxxxxxxxx
X. Xxxxxx, X. Xxxxxxxxxxxx, X. Viberti.
Con la collaborazione di: X. Xxxxxx, X. Xxxxxxxx, X. Xxxxxxx, X. Xxxxxx,
X. Xxxxxxx, X. Del Piano, X. Xxxxxxx, X. Xxxxxxx e X. Xxxxxx, X. Xxxxxxx.
Quaderno n° 13
Torino - Gennaio 2007
Quaderno n° 13 - Gennaio 2007
Syllabus a cura dei componenti del gruppo per il Controllo di Qualità in Citologia Cervico Vaginale “Prevenzione Serena” di Torino.
G. Montanari1, F. Parisio2, G. Accinelli3, R. Arisio2, B. Ghiringhello2, L. Viberti4.
Con la collaborazione di: S. Xxxxxx0, X. Campione5, D. Casetta6, X. Coccia2, C. Cozzani8, A. Del Piano4, C . Fiorito2, P. Luparia7 e M. Gussio7, P. Ferrara8.
1 Centro di Riferimento per l’Epidemiologia e la Prevenzione Oncologica in Piemonte.
2 Azienda Sanitaria Ospedaliera O.I.R.M.- S. Xxxx, Torino.
3 Dipartimento di Scienze Biomediche ed Oncologia xxxxx - Sezione di Anatomia Patologica - Università di Torino.
4 Ospedale Evangelico Valdese, Torino.
5 Presidio Ospedaliero Martini, Torino.
6 Ospedale San Xxxxxxxx Xxxxx, Torino.
7 Ospedale San Giovanni Antica Sede, Torino.
8 Ospedale Xxxxx Xxxxxxxx, Torino.
CPO Piemonte xxx.xxx.xx - e-mail: xxxx@xxx.xx
SCDU Epidemiologia dei Tumori ASO San Xxxxxxxx Xxxxxxxx di Torino
Via Xxxxxxx 0, 00000 Xxxxxx - tel. 011/0000000 - fax 011/0000000
SCDO Epidemiologia dei Tumori ASO San Xxxxxxxx Xxxxxxxx di Torino
Via S. Xxxxxxxxx xx Xxxxx 31, 10123 Torino - tel. 011/0000000 - fax 011/0000000
Progetto grafico e revisione editoriale a cura di Xxxxxx Xxxxxxxxxx Impaginazione e Stampa a cura di Visual Data Snc
PRESENTAZIONE
Il presente Syllabus è il frutto del lavoro collegiale del Gruppo del Controllo di Qualità in citologia cervico-vaginale che opera xxxx’ambito dello Screening citologico per la prevenzione del carcinoma cervicale uterino del progetto “Prevenzione Serena” xxxxx Xxxxxxx Piemonte.
Questa pubblicazione vuole essere sia un utile strumento di consultazione posto vicino al microsco- pio del Citologo sia un contributo di conoscenza per gli altri Operatori dello Screening.
Gli incontri regolari dei Citologi piemontesi, hanno permesso un miglioramento sia della accura- tezza diagnostica del Pap test, sia della sua riproducibilità, chiaramente evidenziabile dai dati dell’UVOS (Unità di Valutazione Epidemiologica dello Screening) del Centro di Prevenzione Oncologica (CPO) xxxxx Xxxxxxx Piemonte.
Gli incontri per il Controllo di Qualità in citologia cervico-vaginale hanno inoltre comportato un minor ricorso xx XX° livello di screening (colposcopia) ed una cooperazione con tutti i livelli dello screening citologico per il follow-up delle donne trattate e non.
È stata prodotta una scheda citologica regionale. L’inserimento dei nuovi lettori nel gruppo ha costi- tuito e costituisce un importante e controllato momento di formazione continua.
Un metodo di lavoro altamente apprezzabile che xxxxxx un doveroso riconoscimento formale da parte dell’Amministrazione regionale.
Xx. Xxxxx Xxxxxxxx
Assessore xxxx Xxxxxx xxxxx Salute e Sanità xxxxx Xxxxxxx Xxxxxxxx
Xxxxx screening delle lesioni preinvasive e invasive del collo dell’utero si cercano alterazioni delle cellule che si sfaldano dalla sua superficie del collo dell’utero. La accuratezza delle fasi di prelievo, allestimento e lettura del preparato citologico dipende grandemente dall’operatore, e dalla standardizzazione delle classificazioni usate.
Il gruppo di citopatologi del programma di Screening Prevenzione Xxxxxx xx grandemente con- tribuito a migliorare tale processo attraverso la formazione degli operatori e i controlli di qua- lità che sono stati introdotti e sviluppati xxx xxxxx degli anni. Il “Syllabus” con le sue immagini e le sue minuziose tabelle, si candida ad essere uno strumento per migliorare gli standard delle classificazioni citologiche nella pratica clinica e quindi per migliorare riproducibilità e validità della diagnosi citologica.
In un programma di screening si deve tutelare la popolazione assistita, tendendo a ridurre gli svantaggi e ad incrementare i vantaggi: ridurre il numero di prelievi da ripetere, o di richiami non necessari in colposcopia, significa risparmiare ansia e disagi alle donne, e risorse per il Servizio Sanitario: ma questi obiettivi sono perseguibili se si aumenta il valore predittivo della citologia, a xxxxxx di sensibilità. In altre parole se vi è un incremento della qualità.
Mi auguro che il “Syllabus” consenta di innalzare ulteriormente gli standard degli indicatori di qualità, adottati a livello nazionale dall’Osservatorio Nazionale Screening (ONS), su proposta del Gruppo Italiano per lo Screening Citologico (GISCi), rispetto ai quali gli operatori di Prevenzione Xxxxxx xxxxx dato un apporto fondamentale.
Xxxxx Xxxxxx
Coordinatore Regionale di Prevenzione Serena
RINGRAZIAMENTI
È doveroso esprimere i sensi delle più viva gratitudine per la qualificata collaborazione alla redazione di questo vademecum al CPO (Centro di Prevenzione Oncologica xxxxx Xxxxxxx Piemonte) ed in particolare xx Xxxx. Xxxxx Xxxxxx, al Xxxx. Xxxxxx Xxxxxxxxx, che ci ha ospi- tato nel Dipartimento xx xxx diretto xx xx xxxxxxxx di Anatomia Patologica dell’ospedale Sant’Xxxx (Direttore Dott. Xxxxx Xxxxxxxxxxxx) per il contributo scientifico ed iconografico. Si ringraziano inoltre tutti i componenti del gruppo della Formazione del CPO nelle persone xxxxx Xxxx.ssa Xxxxx Xxxxxxxx e del Xxxx. Xxxxxxx Xxxxxx.
Hanno attivamente collaborato anche l’Unità di Valutazione del CPO (UVOS) rappresen- tata xxx Xxxx. Xxxxxxxxx Xxxxx, xxx Xxxx. Xxxxxx Xxxxxxx, dalle Xxx.xx Xxxxxxxxx Xxxxxx e Xxxxxx Xxxxxxxxxx.
INDICE
CAPITOLO 1. SPECIFICAZIONI 7
Xxxxxxx 0
Inadeguato 7
Infiammazione 8
Diagnosi descrittiva: negativo modificazioni cellulari reattive
(ACR-MCR-BCC) 8
Le Atipie delle cellule epiteliali (ASC-AGC-ACUS) 9
LSIL (Lesioni Squamose xx Xxxxx Grado) 9
HSIL (Lesioni Squamose di Alto Grado) 9
Carcinoma squamoso e adenocarcinoma 9
CAPITOLO 2. ADEGUATEZZA 11
Adeguato 11
Striscio ipocellulare 12
Inadeguato non tecnico: Infiammazione Oscurante 13
Inadeguato non tecnico: Striscio ematico 13
Inadeguato non tecnico: Citolisi 14
Inadeguato non tecnico: Materiale cellulare non valutabile
perché degenerato 14
Inadeguato tecnico: Fissazione inadeguata 15
Inadeguato tecnico: Striscio spesso 15
CAPITOLO 3. QUADRI FISIOLOGICI 17
Cellule Endocervicali 17
Quadro Estroprogestinico 18
Exodus (Endometrio in fase mestruale o perimestruale
nella xxxxx fertile) 18
Fase Estrogenica 19
Fase Progestinica 19
Gravidanza 20
Menopausa (Striscio Atrofico) 20
Modificazioni benigne: Metaplasia squamosa matura 21
Modificazioni benigne: Paracheratosi o Discheratosi 21
Modificazioni benigne: Squame cornee 22
Modificazioni benigne: Blue Blobs 22
CAPITOLO 4. FLOGOSI 23
Actinomyces 23
Candida Albicans 24
Torulopsis Glabrata 24
Trichomonas Vaginalis 25
Quadro compatibile con Herpes Virus 25
Vaginosi batterica (Gardnerella Vaginalis) 26
CAPITOLO 5. MODIFICAZIONI CELLULARI REATTIVE (ACR, MCR, BCC) 27
Riparazione tipica 27
Distrofia 28
Da IUD 29
Da presenza di cellule endometriali normali. 30
Da terapia attinica 31
Da flogosi 32
CAPITOLO 6. ANOMALIE SQUAMOSE XX XXXXXXX SIGNIFICATO (ASC-US) 33
ASC-US segni minori di HPV 33
ASC-US in atrofia 34
CAPITOLO 7. ANOMALIE SQUAMOSE CHE NON ESCLUDONO L’HSIL
O UN CARCINOMA SQUAMOSO (ASC-H) 35
ASC-H Riparazione atipica 35
ASC-H metaplasia squamosa atipica 36
ASC-H para e discheratosi atipica 38
CAPITOLO 8. ANOMALIE CELLULARI XX XXXXXXX SIGNIFICATO (ACUS) 39
ACUS 39
CAPITOLO 9. ANOMALIE CELLULARI GHIANDOLARI (AGC) 40
AGC Versus Reattivo 40
AGC Versus Neoplastico 41
CAPITOLO 10. LESIONE SQUAMOSA EPITELIALE XX XXXXX GRADO (LSIL) 42
Alterazioni cellulari da HPV senza displasia (CIN I) 42
LSIL CIN I senza effetto citopatico virale 43
LSIL: Alterazioni cellulari da HPV con CIN I 44
CAPITOLO 11. LESIONE SQUAMOSA EPITELIALE DI ALTO GRADO (HSIL) 45
HSIL Displasia moderata (CIN 2) 45
HSIL Displasia grave – carcinoma squamoso in situ (CIN 3) 46
CAPITOLO 12. CARCINOMA SQUAMOSO 47
CAPITOLO 13. ADENOCARCINOMA 49
Adenocarcinoma probabilmente endocervicale 49
Adenocarcinoma probabilmente in situ (AIS) 50
Adenocarcinoma probabilmente endometriale 51
CAPITOLO 14. CELLULE TUMORALI MALIGNE (CTM) 52
CAPITOLO 15. SCHEDA CITOLOGICA CON PROVVEDIMENTI CONSIGLIATI 53
CAPITOLO 16. DOCUMENTO SUL CONTROLLO DI QUALITA’ IN CITOLOGIA CERVICO-VAGINALE DI SCREENING “PREVENZIONE
SERENA” (1992-2005). Elaborazione dei dati 55
Bibliografia 63
CAPITOLO 1
SPECIFICAZIONI(*)
La presente stesura di un syllabus di cito- logia e diagnostica cervico-vaginale costi- tuisce una indicazione delle potenzialità classificative e diagnostiche cui l’esame citologico può giungere ancorché in condi- zioni ottimali di cellularità, allestimento dei preparati, nonché in rapporto con opportune notizie cliniche.
Rimane fermo che l’esame citologico ha il fine di trasmettere ad altri medici informa- zioni clinicamente rilevanti usando termini standardizzati.
QUALITÀ
Nel TBS 2001 è stata eliminata la categoria “adeguato ma limitato da… (meno xxx xxxx- male)”. Tale categoria varia in letteratura dal 2 al 20%, non comporta scadenze diver- se del Pap test xx x xxxxxxx di scarsa ripro- ducibilità della lettura. Nel 1998 in sei cen- tri di lettura italiani la concordanza diagno- stica su di un set sull’adeguatezza, in cui la categoria “adeguato ma limitato da…” era stata eliminata, ha raggiunto un KI di 60. Statistica Kappa xx Xxxxx (che tiene xxxxx xxxxx concordanza dovuta xx xxxx):
• K = 1: Concordanza totale.
• K = 0,75: Concordanza ottima.
• 0,40 > K < 0,75: Concordanza buona.
• K < 40: Concordanza scarsa.
Nel consenso xxx xxxxxxx discordanti, la concordanza è sempre stata raggiunta per cui si è decisa, xxx xx xxxxx’epoca, l’elimina- zione della categoria xxxx’ambito dello screening italiano per cervico-carcinoma. Per valutare l’adeguatezza di un preparato è necessario leggere 10 campi ad obiettivo
10x sulle due diagonali (5 per diagonale). Sull’adeguatezza è necessario fare riferi- xxxxx al vademecum di immagini fotogra- fiche xx xxxxx microscopici di adeguati/ina- deguati, che tengono conto anche della situazione ormonale.
La presenza di anormalità cellulari compor- ta comunque un giudizio diagnostico, anche se il preparato è inadeguato. Per alcune categorie diagnostiche sono indispensabili le notizie cliniche; in assenza di esse lo stri- scio deve essere considerato inadeguato.
Il TBS 2001 considera adeguato uno stri- scio anche in assenza di cellule endocervi- cali e/o di componenti xxxxx xxxx di trasfor- mazione; viene suggerita comunque la necessità, xxxxx Xxxxx in premenopausa di segnalarne la presenza o assenza: nel Pap test tradizionale si considerano presenti in quantità osservabile un minimo di due gruppi di almeno cinque cellule ciascuno; in citologia su strato xxxxxxx si considerano presenti le cellule cilindriche endocervicali e/o metaplastiche anche se inferiori a cin- que e con alterazioni di tipo degenerativo.
INADEGUATO
Con la categoria diagnostica inadeguato per assenza o scarsità di cellule squamose, per fissazione impropria e per striscio ematico, intendiamo un inadeguato per motivo tecni- co causato da difetti di prelievo o di allesti- xxxxx del preparato. Il computo di tali tipi di inadeguati è utile per valutare la qualità del prelievo. L’inadeguatezza del prelievo secondo le linee guida europee non deve superare il 5% delle diagnosi del laboratorio.
* Le specificazioni in oggetto sono concordate entro il gruppo del Controllo di Qualità in citologia cervico-xxxx- xxxx dello Screening per cervico-carcinoma “Prevenzione Serena” di Torino e verificate con gli screening xxxxx Xxxxxxx Piemonte.
SPECIFICAZIONI
• Assenza o scarsità di cellule squa- xxxx: cellule squamose ben conservate e visibili (non in ammassi spessi) che coprono meno del 30% del vetrino.
• Fissazione inadeguata: indipenden- temente dal tipo di fissativo usato, la fis- sazione deve seguire immediatamente il prelievo; se eseguita con spray, questo deve essere alla distanza di circa 20 cm dal vetrino e deve emettere un solo getto. L’essiccamento può determinare artefatti, colorazioni abnormi, “cellule tipo pop-corn”, ecc...
• Striscio ematico: le emazie ben con- servate o lisate non devono ricoprire più del 50% del preparato. La presenza di uno striscio ematico può dipendere, oltre che da un prelievo non corretto, anche da una situazione clinica non idonea (esempio metrorragia, ecc.).
Con inadeguato per citolisi e per infiam- mazione oscurante intendiamo un inade- guato di tipo non tecnico che dipende inve- ce da caratteristiche della xxxxx che si sot- topone al test. Nella categoria di inadegua- to non tecnico rientrano le seguenti possi- bilità: citolisi, flogosi oscurante, scarsità di cellule in strisci di atrofia, presenza di emazie a tappeto.
• Citolisi: il numero dei nuclei nudi supe- xx xxx due xxxxx diagonali il 50% del materiale in esame.
• Infiammazione oscurante: presenza di detriti, elementi infiammatori che coprono più del 50% del preparato indi- pendentemente dalla presenza di agenti infettivi.
• Altro: squame cornee che coprono più del 50% del preparato; ammassi di cel- xxxx squamose che coprono più dell’85% del preparato; presenza di materiale estraneo (residui di terapia endovagina- le, gel per ecografia, sperma,ecc.)
Smarrito/distrutto significa vetrino smar- rito o distrutto. Includiamo in queste xxxx- xxxxx anche i vetrini pervenuti con numero e nome non leggibili.
INFIAMMAZIONE
Agenti infettivi. Con vaginosi batterica intendiamo la presenza di flora compren- dente la gardnerella, i mobiluncus, i pepto- streptococchi, ecc...
Non abbiamo incluso il lepthotrix che da solo non xx xxxxxx diagnostico, ma suggeri- sce la presenza di Trichomonas.
La voce di infiammazione di origine non specificabile in genere fa riferimen- to a quadri di eritroplachia allo speculum o di epitelio cilindrico alla colposcopia. Da un punto di vista citologico esistono numerosi leucociti senza apparente agente infettivo che comporta una cervicite abatterica.
Nella voce altro si includono altri agenti non elencanti sopra.
In accordo con il TBS 2001, non ci sembra utile contemplare la possibilità di una evi- denziazione citologica di un’infezione da chlamydia. Il riscontro di vaginosi batterica o di miceti senza infiammazione deve essere segnalato indicando contemporaneamente “N0” xxxx xxxx “Presenza di Infiammazione”.
DIAGNOSI DESCRITTIVA: NEGATIVO- MODIFICAZIONI CELLULARI REATTIVE (ACR-MCR-BCC)
Si tratta di modificazioni cellulari reattive benigne, associate a riparazione tipica (epi- telio rigenerativo, metaplasia immatura), distrofia, presenza di IUD, terapia attinica, flogosi.
Di regola le MCR da flogosi dovrebbero essere inviate a 3 anni, xxxxx xxx le modifi- cazioni creino dubbi sulla diagnosi. In xxx xxxx, ripetere dopo terapia. In presenza di infezione da miceti con marcate alterazioni cellulari da flogosi sarebbe opportuno la ripetizione del prelievo dopo terapia anti- flogistica potendo essa nascondere un’even- tuale lesione xx xxxxx grado.
Alla seconda diagnosi non è possibile indi- care nuovamente ripetizione dopo terapia ma solo ripetizione a 3 anni. Le ripetizioni dopo terapia antiflogistica non devono superare il 5% del totale delle flogosi.
La riparazione tipica, composta da elementi cellulari immaturi, comporta il controllo ad
SPECIFICAZIONI
1 anno. In caso di ripetizione dello stesso quadro citologico il successivo controllo va a 3 anni.
Le MCR da terapia attinica vengono invia- te in colposcopia.
La categoria MCR comprende anche la “presenza anomala di endometrio normale” in Donne di età ≥ 40 anni e al di fuori dei primi xxxx giorni del ciclo mestruale. Tale categoria prevede un invio al secondo livel- lo per una valutazione clinico-strumentale. Il colposcopista deciderà eventuali provve- dimenti.
LE ATIPIE DELLE CELLULE EPITELIALI (ASC - AGC - ACUS)
Sono anomalie più marcate di quelle riferi- bili ad un processo reattivo ma non suffi- cienti per una diagnosi positiva definitiva. Possono sottintendere una lesione versus SIL xx xxxxx o alto grado o Carcinoma squa- moso, ma non chiaramente classificabile.
Le ASC si possono suddividere in ASC–H (non si esclude l’HSIL o un Carcinoma squamoso) e in ASC-US (atipie xx xxxxxxx significato); le ACUS sono atipie cellulari xx xxxxxxx significato xxx xxxx rappresenta- no patologie di cellule non differenziabili, di probabile origine giunzionale o derivan- ti da metaplasia atipica nelle cripte endo- cervicali; le AGC sono atipie cilindriche xx xxxxxxx significato.
Le ASC-H vanno in colposcopia e non devo- no superare il 5-15% delle ASC.
Le ASC-US si ripetono a 6 mesi e non si esclude xxx xxxxx, come alternativa, essere eseguito in seguito un HRHPV test come consigliato dal TBS 2001.
Nelle ASC in atrofia, data la presenza di cellule immature dello strato basale, spes- so con citolisi (nuclei nudi) e/o flogosi che comporta alterazioni degenerative dei nuclei, è opportuno provocare la matura- zione dell’epitelio con una breve terapia estrogenica locale e ripetere lo striscio prima dell’invio in colposcopia. Le ASC in atrofia si includono nelle ASC–US. Comprendiamo nelle ASC-US i segni mino- ri di infezione da HPV.
Le ASC non devono superare il 4% delle diagnosi citologiche del laboratorio xx xxxx- re al massimo il doppio delle diagnosi tota- li di SIL del laboratorio.
Le AGC non devono superare lo 0,3-0,5% di tutte le diagnosi del laboratorio.
Le ACUS non devono superare il 1% di tutte le diagnosi del laboratorio.
LSIL (LESIONI SQUAMOSE XX XXXXX GRADO)
In accordo con la diagnosi istologica in cui si tende a eliminare la distinzione tra CIN con o senza coilocitosi, e in accordo con le tecniche di tipizzazione virale xxx xxxx- xxxxxx la presenza di HPV ad alto rischio in ogni tipo di displasia, specifichiamo che la distinzione tipologica dei due tipi di LSIL ha per i citologi solo importanza come un “esercizio di stile”, ma non comporta né una diversa raccomandazione, né nella realtà clinica un diverso trattamento, per queste ragioni abbiamo deciso di eliminare dalla scheda tali distinzioni (Coilocitosi, CIN I).
HSIL (LESIONI SQUAMOSE DI ALTO GRADO)
Anche se per alcuni Autori la displasia grave ed il K in situ sono istologicamente distinguibili ed in citologia alcune caratte- ristiche sembrano specifiche di una sotto- categoria, abbiamo deciso di uniformarci al TBS che riduce le categorie diagnostiche per una xxxxxxxx riproducibilità.
Ugualmente, in citologia, non distinguiamo la displasia moderata dalla grave.
CARCINOMA SQUAMOSO E ADENO- CARCINOMA
In citologia nella diagnosi del Carcinoma squamoso non vengono distinte le varietà microinvasiva xx xxxxxx invasiva, né gli istotipi cheratinizzante, non cheratinizzan- te e a piccole cellule.
Non vengono distinte inoltre la varietà invasiva e microinvasiva né gli istotipi per- ché la diagnosi differenziale non è rilevan- te in ambito di screening, non mutando gli ulteriori accertamenti diagnostici.
SPECIFICAZIONI
Non vengono distinti l’adenocarcinoma endocervicale in situ, l’adenocarcinoma endocervicale invasivo e l’adenocarcinoma endometriale per lo stesso motivo, anche se per il clinico un’indicazione sull’apparte-
nenza di una cellula cilindrica neoplastica, quando possibile, può essere orientativa sul precorso diagnostico. Consigliamo di aggiungere questa specificazione, se il Pap test permette di farla, nelle note.
CAPITOLO 2
ADEGUATEZZA
Adeguato
Cellularità squamosa (soglia minima 8-12.000 cellule per vetrino; più 5.000 in strato xxxxxxx). Segnalare la presenza di cellule xxxxx xxxx di trasformazione in donne in premenopausa.
ADEGUATEZZA
Striscio ipocellulare (Assenza/scarsità di cellule squamose)
ADEGUATEZZA
INADEGUATO NON TECNICO
Infiammazione Oscurante
Tappeto Oscurante di emazie
ADEGUATEZZA
Citolisi
Materiale cellulare non valutabile perché degenerato
ADEGUATEZZA
INADEGUATO TECNICO
Fissazione inadeguata
Striscio spesso (con sovrapposizione cellulare)
CAPITOLO 3
QUADRI FISIOLOGICI
Cellule Endocervicali
QUADRI FISIOLOGICI
Quadro Estroprogestinico
Exodus (Endometrio in fase mestruale o perimestruale nella xxxxx fertile)
QUADRI FISIOLOGICI
Fase Estrogenica
Fase Progestinica
QUADRI FISIOLOGICI
Gravidanza
Menopausa (Striscio Atrofico)
QUADRI FISIOLOGICI
Modificazioni benigne: Metaplasia squamosa matura
Modificazioni benigne: Paracheratosi
QUADRI FISIOLOGICI
Modificazioni benigne: Squame cornee
Modificazioni benigne: Blue Blobs
CAPITOLO 4
FLOGOSI
Actinomyces
FLOGOSI
Candida Albicans
Torulopsis Glabrata
FLOGOSI
Trichomonas Vaginalis
Quadro compatibile con Herpes Virus
FLOGOSI
Vaginosi batterica (Gardnerella Vaginalis)
CAPITOLO 5
MODIFICAZIONI CELLULARI REATTIVE (ACR-MCR-BCC)
Riparazione tipica
Specificazione
È in genere associata a flogosi, riguarda i tre epiteli xxxxx xxxxxxx uterina.
Caratteri del nucleo
Discreto monomorfismo. Nuclei ingranditi con nucleolo evidente.
Caratteri del citoplasma
Per lo più basofilo. Caratteri del fondo Xxxxxx o flogistico.
Disposizione cellulare
Lembi monostratificati con nuclei orientati xxxxx stesso senso.
Diagnosi differenziale
• Riparazione atipica Provvedimenti consigliati Controllo a 1 anno.
MODIFICAZIONI CELLULARI REATTIVE
Distrofia
Specificazione
Riguarda l’epitelio squamoso e cilindrico. La fissazione immediata è importante.
Caratteri del nucleo
Nuclei ingranditi almeno 2 volte o picnotici. Nuclei nudi per citolisi. Contorni nucleari ispessiti.
Caratteri del citoplasma Basofilo o eosinofilo. Talora citolisi. Caratteri del fondo
Per lo più sostanza di fondo granulare basofila, talora blue blobs.
Disposizione cellulare
Lembi monostratificati di cellule simil-basali con nuclei talora allungati e ipercromici.
Diagnosi differenziale
• Striscio essiccato (aumento del volume nucleare, eosinofilia).
• ASC-US
• HSIL
• Carcinoma squamoso Provvedimenti consigliati Controllo a 3 anni.
Controllo dopo terapia antiflogistica, antidistrofica.
Dopo 2 diagnosi consecutive di MCR controllo a 3 anni o a 1 anno a giudizio del citologo.
MODIFICAZIONI CELLULARI REATTIVE
Da IUD
Specificazione
Riguarda l’epitelio cilindrico (endocervicale e endometriale). Frequente l’associazione con l’Actinomyces.
Caratteri del nucleo
Nuclei ingranditi, nucleoli evidenti. Membrana nucleare ispessita.
Caratteri del citoplasma
Citoplasma vacuolizzato o molto scarso con inversione N/C.
Caratteri del fondo Xxxxxx o ematico o flogistico. Disposizione cellulare
Isolate o in gruppi tridimensionali.
Diagnosi differenziale
• ASC-US
• ASC-H
• AGC
• Adenocarcinoma di endometrio, ovaio, salpinge.
Provvedimenti consigliati
Controllo a 3 anni.
MODIFICAZIONI CELLULARI REATTIVE
Da presenza di cellule endometriali normali
Specificazione
In menopausa o nella xxxxx mestruata dopo l’ 8° giorno del ciclo. In anamnesi negativa per IUD.
Caratteri del nucleo
Nucleolato regolare. Caratteri del citoplasma Citoplasma basofilo.
Caratteri del fondo
Xxxxxx o ematico talora exodus di istiociti.
Disposizione cellulare
A papilla.
Diagnosi differenziale
• ACUS
• AGC
• HSIL
• Carcinoma squamoso
Provvedimenti consigliati
Invio in colposcopia con eventuale valutazione clinico-strumentale dell’endometrio.
MODIFICAZIONI CELLULARI REATTIVE
Da terapia attinica
Specificazione
Riguarda per lo più l’epitelio squamoso; è particolarmente importante in questo caso l’anamnesi.
Caratteri del nucleo
Xxxxxx ingranditi sino a 5 volte. Plurinucleazioni.
Ipercromia con struttura cromatinica opacata. Irregolarità del contorno nucleare.
Caratteri del citoplasma
Policromatofilia. Cannibalismo.
Forme bizzarre (a fibra, a girino), gigantismo cellulare, citolisi.
Caratteri del fondo Ematico, necrotico, xxxxxx. Disposizione cellulare
Cellule isolate o in lembi monostratificati. Cellule di volume ingrandito.
Diagnosi differenziale
• ASC
• Persistenza di neoplasia.
Provvedimenti consigliati
Invio xx XX° livello per il follow-up apposito.
MODIFICAZIONI CELLULARI REATTIVE
Da flogosi
Specificazione
Riguarda i tre epiteli xxxxx xxxxxxx uterina comprendendo la flogosi endocervicale da Chlamydia, che può essere solo suggerita dal citologo con richiesta di ulteriori accertamenti. Caratteri del nucleo
Nucleo ingrandito 1,5 – 2 volte per le cellule squamose; 2-3 per le cellule cilindriche. Nucleoli prominenti singoli o multipli.
Lieve ipercromia ma struttura cromatinica conservata. Picnosi.
Caratteri del citoplasma
Policromatofilia, vacuolizzazioni o aloni perinucleari.
Caratteri del fondo
Ematico, flogistico. Disposizione cellulare Regolare.
Diagnosi differenziale
• Segni minori da HPV.
Provvedimenti consigliati
• Controllo a 3 anni.
• Controllo dopo terapia antiflogistica.
• Con 2 diagnosi consecutive di MCR da flogosi controllo a 1 anno.
CAPITOLO 6
ANOMALIE SQUAMOSE XX XXXXXXX SIGNIFICATO (ASC-US)
ASC-US segni minori di HPV
Specificazione: Iper-para-discheratosi tipica diffusa.
Caratteri del nucleo
Nucleo da cellula intermedia in cellule superficiali eosinofile o policromatofile (paracherato- si tipica). Nuclei ad ombra o assenti (ipercheratosi). Nuclei picnotici in cellule orangiofile parabasali (discheratosi). Presenza di cellule per lo più binucleate, ma anche plurinucleate con nuclei con cromatina con cromocentri evidenti.
Caratteri del citoplasma: Aloni perinucleari incompleti (non circoscrivono interamente il nucleo). Spesso anfofilia (citoplasma tigrato).
Caratteri del fondo: Squame cornee anucleate orangiofile (ipercheratosi). Xxxxxx. Disposizione cellulare: Cellule sia isolate che in ammassi. Caratteristiche le cellule di xxxxxxx xxxxxx rotondeggianti o a fibra o a girino (discheratosi).
Diagnosi differenziale
• Entro i limiti della xxxxx
• Infezione da HPV (LSIL)
• LSIL (CIN I)
• Carcinoma squamoso.
Provvedimenti consigliati: Controllo citologico a 6 mesi, HR-HPV test invio in colposcopia.
ANOMALIE SQUAMOSE XX XXXXXXX SIGNIFICATO
ASC-US in atrofia
Specificazione
Cellule immature in ammassi. Numerosi nuclei nudi.
Caratteri del nucleo
Ingrandimento del nucleo almeno 2 volte la xxxxx.
Marcata ipercromasia. Irregolare contorno nucleare. Anomala distribuzione della cromatina. Anisonucleosi.
Caratteri del citoplasma
Scarso o assente. Basofilo o policromatofilo.
Caratteri del fondo
Sfondo necrotico-emorragico. Nuclei nudi, degenerati, voluminosi Sfondo xxxxxx xxxxxx.
Disposizione cellulare
Cellule sia isolate che in ammassi.
Caratteristiche le cellule di xxxxxxx xxxxxx rotondeggianti o a fibra o a girino.
Diagnosi differenziale
• MCR da distrofia
• HSIL
• Carcinoma squamoso
• Cellule connettivali
• Adenocarcinoma
Provvedimenti consigliati
Colposcopia se le alterazioni permangono dopo terapia estrogenica.
CAPITOLO 7
ANOMALIE SQUAMOSE CHE NON ESCLUDONO L’HSIL O UN CARCINOMA SQUAMOSO
(ASC-H)
ASC-H Riparazione atipica
Specificazione
Lembi spesso pluristratificati con nuclei non polarizzati (non orientati xxxxx stesso senso).
Caratteri del nucleo
Anisonucleosi. Nucleo ingrandito con nucleolo prominente. Bi o polinucleazione. Possibili le mitosi.
Caratteri del citoplasma: Basofilo, non denso con aspetto schiumoso.
Caratteri del fondo: Per lo più xxxxxx.
Disposizione cellulare Aspetto pseudosinciziale. Diagnosi differenziale
• Riparazione tipica
• Alterazioni da radiazioni
• Polipo con flogosi
• Infezione erpetica
• Adenocarcinoma Provvedimenti consigliati Colposcopia.
ANOMALIE SQUAMOSE CHE NON ESCLUDONO L’HSIL
ASC-H metaplasia squamosa atipica
Specificazione
Gruppi di cellule metaplastiche con atipie.
Caratteri del nucleo
Anisonucleosi.
Ipercromasia marcata con cromatina opacata.
Nuclei grandi almeno 2 volte quello di una cellula metaplastica normale.
Caratteri del citoplasma Basofilo o policromatofilo. Caratteri del fondo
Per lo più xxxxxx. Disposizione cellulare Aspetto a filiera.
Diagnosi differenziale
• HSIL
Provvedimenti consigliati
Colposcopia.
ANOMALIE SQUAMOSE CHE NON ESCLUDONO L’HSIL
ASC-H metaplasia squamosa atipica
ANOMALIE SQUAMOSE CHE NON ESCLUDONO L’HSIL
ASC-H para e discheratosi atipica
Specificazione
Talora disposizione cellulare a perla, paracheratosica e/o cornea con nuclei atipici.
Caratteri del nucleo
Anisonucleosi. Membrana nucleare irregolare. Picnosi o opacamento della cromatina.
Caratteri del citoplasma Citoplasma eosinofilo o orangiofilo. Caratteri del fondo
Ombre nucleari. Disposizione cellulare Cellule a girino o a fibra.
Cellule squamose di piccole dimensioni eosinofile con nucleo irregolare marcatamente iper- cromico; picnosi irregolari.
Diagnosi differenziale
• Paracheratosi tipica
• MCR
• LSIL
• HSIL
• Carcinoma squamoso Provvedimenti consigliati Colposcopia.
CAPITOLO 8
ANOMALIE CELLULARI XX XXXXXXX SIGNIFICATO (ACUS)
Acus
Specificazione
Cellule di xxxxxxx xxxxxx isolate o in piccoli ammassi con inversione del rapporto N/C. Caratteri del nucleo: Nucleo voluminoso ipercromico con disegno cromatinico opacato. Nuclei ingranditi con nucleolo evidente.
Caratteri del citoplasma: Citoplasma molto scarso, compatto e basofilo.
Caratteri del fondo: Generalmente xxxxxx.
Disposizione cellulare: Cellule isolate o accostate in piccoli gruppi monodimensionali.
Diagnosi differenziale
• Cellule endometriali
• Cellule figurate del sangue
• Cellule di riserva
• ASC
• AGC
• HSIL
Provvedimenti consigliati
Colposcopia.
CAPITOLO 9
ANOMALIE CELLULARI GHIANDOLARI (AGC)
Versus Reattivo
Specificazione
Cellule morfologicamente cilindriche sia endocervicali che endometriali. Xxxxxx xxxxx sfran- giati negli ammassi cellulari. La presenza di nido d’ape orienta verso la diagnosi di benignità, la disposizione a xxxxxxx x xx xxxxxxxx di mitosi orientano verso la malignità.
Caratteri del nucleo: Nucleo ingrandito sino a 2 volte la xxxxx.
Nucleoli prominenti. Multinucleazioni. Cromatina granulare a sale e pepe e/o addensata intorno alla membrana nucleare.
Caratteri del citoplasma: Basofilo, talora con vacuoli.
Caratteri del fondo: Indifferente per la diagnosi.
Disposizione cellulare: Papillare, a rosetta, pseudostratificazione.
Diagnosi differenziale
• MCR da flogosi
• MCR da IUD
• Adenocarcinoma
• CTM
Provvedimenti consigliati
Colposcopia con eventuale valutazione clinico-strumentale dell’endocollo e/o dell’endometrio.
ANOMALIE CELLULARI GHIANDOLARI
Versus Neoplastico
CAPITOLO 10
LESIONE SQUAMOSA EPITELIALE XX XXXXX GRADO (LSIL)
a) Alterazioni cellulari da HPV senza displasia (CIN 1)
Specificazione
Cellule mature di varia taglia superficiali o intermedie. Cellule di xxxxxxx xxxxxx (discheratociti).
Caratteri del nucleo
Nuclei almeno 3 volte più grandi del nucleo di una cellula intermedia.
Frequenti le bi-multinucleazioni quindi la membrana nucleare può sembrare irregolare. Non evidente il disegno cromatinico: cromatina opacata (degenerata), da cui può risultare ipercromasia. Nucleo a volte xxxxxx.
Caratteri del citoplasma
Xxxxxxxxxx, basofilo o policromatofilo.
Aloni perinucleari coesistenti con anomalie nucleari da effetto citopatico virale. Bordi citoplasmatici indistinti.
Caratteri del fondo Infiammatorio x xxxxxx. Disposizione cellulare
Cellule isolate o in ammassi, xxxxxx x xxxxx.
Caratteristiche le cellule di xxxxxxx xxxxxx rotondeggianti o a fibra o a girino (discheratosi).
LESIONE SQUAMOSA EPITELIALE XX XXXXX GRADO
b) LSIL CIN 1 senza effetto citopatico virale
Specificazione
Le anomalie nucleari sono limitate alle cellule di tipo superficiale o intermedio. La disposizione è per lo più a cellule singole.
Caratteri del citoplasma
Citoplasma eosinofilo o basofilo. Bordi cellulari xxx xxxxxxxx.
Caratteri del fondo Infiammatorio x xxxxxx. Disposizione cellulare Per lo più singole.
LESIONE SQUAMOSA EPITELIALE XX XXXXX GRADO
c) Alterazioni cellulari da HPV con CIN 1
Commistione tra le due forme descritte.
Diagnosi differenziale
• Flogosi intensa
• Infezione erpetica
• Segni minori di HPV
• Radioterapia
• HSIL
Provvedimenti consigliati
Colposcopia.
CAPITOLO 11
LESIONE SQUAMOSA EPITELIALE DI ALTO GRADO (HSIL)
a) HSIL Displasia moderata (CIN 2)
Specificazione
La displasia moderata (CIN 2) è una delle categorie diagnostiche con minor riproducibilità e quindi viene inglobata dal TBS 2001 xxxx’HSIL.
Le cellule dell’HSIL sono in genere più piccole di quelle dell’LSIL.
Lo striscio usualmente è ricco di cellule anormali. Sono spesso presenti contemporanea- mente cellule da LSIL e discheratociti.
Cellule endocervicali atipiche sono spesso presenti quando la lesione ha localizzazione giunzionale. Le cellule sono spesso monomorfe.
Caratteri del nucleo
Nuclei grandi almeno 2 volte il nucleo di una cellula parabasale. Disegno cromatinico rico- noscibile con cromocentri. Assenti i nucleoli. Membrana nucleare irregolare. Rapporto N/C a favore del nucleo.
Caratteri del citoplasma
Citoplasma scarso per lo più basofilo con margini distinti, ma più xxxxxxxxxx xxx nel CIN 3.
Caratteri del fondo Xxxxxx o infiammatorio. Disposizione cellulare
Raramente isolate, generalmente in agglomerati.
LESIONE SQUAMOSA EPITELIALE DI ALTO GRADO
b) HSIL Displasia grave-carcinoma squamoso in situ (CIN 3)
Specificazione: Nel CIN 3 lo striscio usualmente è ricco di cellule anormali.
Caratteri del nucleo: Nuclei ipercromatici con cromocentri basofili multipli.
Dimensioni di almeno 2 volte il nucleo di una cellula parabasale, ma l’area citoplasmatica si riduce ad una xxxxxxx xxxx, donde un notevole aumento del rapporto N/C. Membrana nucleare irregolare. Nucleoli generalmente assenti. Nuclei nudi anisonucleotici per citolisi. Per il carcinoma in situ: nuclei con membrana nucleare ispessita che presenta una o più incisure. Disegno cromatinico riconoscibile con cromocentri. Minore ipercromasia.
Caratteri del citoplasma: Scarso, per lo più basofilo, raramente orangiofilo. Talora aspetti simil-sinciziali dovuti alla coesione delle cellule.
Per il carcinoma in situ: citoplasma scarso ma più abbondante rispetto al CIN 3.
Caratteri del fondo: Xxxxxx o infiammatorio.
Disposizione cellulare: Singole o in lembi o aggregati sinciziali, talora cellule a fibra. Per il carcinoma in situ: cellule per lo più monomorfe con disposizione a filiera in colate di muco. A volte aspetti di microbiopsia.
Diagnosi
• Endometrio
• MCR da distrofia
• ACUS
• ASC
• K squamoso
• Adenocarcinoma. Provvedimenti consigliati: Colposcopia.
CAPITOLO 12
CARCINOMA SQUAMOSO
Carcinoma squamoso
Specificazione
Le cellule hanno nuclei francamente atipici come nelle HSIL, sono polimorfe e sono accom- pagnate dalla diatesi tumorale.
Caratteri del nucleo
Cromatina irregolare a grosse zolle. Polimorfismo nucleare. Possibili mitosi atipiche. Macronucleoli.
Caratteri del citoplasma: Fenomeni di fagia.
Caratteri del fondo: Presenza di sangue lisato e fibrina. Necrosi marcata.
Disposizione cellulare Irrilevante per la diagnosi. Diagnosi differenziale
• Infiammazione con necrosi
• Radioterapia
• HSIL
• Adenocarcinoma invasivo. Provvedimenti consigliati Colposcopia.
CARCINOMA SQUAMOSO
CAPITOLO 13
ADENOCARCINOMA
Adenocarcinoma probabilmente endocervicale
Specificazione
La diagnosi di adenocarcinoma è una diagnosi difficile soprattutto nelle forme ben diffe- renziate. Il criterio della disposizione cellulare è più importante dell’atipia cellulare. La dia- gnosi differenziale tra endocollo e endometrio è complessa e poco riproducibile e non può essere oggetto di citologia di screening. Difficile la diagnosi di AIS (Adenocarcinoma In Situ).
Caratteri del nucleo
Nucleo lievemente ipercromico con nucleolo/i evidenti. Affollamento e sovrapposizione dei nuclei. Disposizione a palizzata. Nuclei ingranditi, allungati, stratificati.
Per la forma invasiva: macronucleoli nuclei chiari con cromatina a grosse zolle, mitosi.
Caratteri del citoplasma
Basofilo, talora vacuolizzato. Bordi sfrangiati.
Per la forma invasiva: frequenti fenomeni di fagia.
Caratteri del fondo
Infiammatorio o necrotico.
ADENOCARCINOMA
Adenocarcinoma probabilmente in situ (AIS)
Disposizione cellulare
A fuoco d’artificio, a xxxxx x x cellule singole colonnari con nucleo ad un polo. Cellule “in fuga” alla periferia di ammassi cellulari (AIS).
Per la forma invasiva: cellule isolate, in gruppi papillari, rosette o in lembi sovrapposti.
Diagnosi differenziale
• Endometrio normale degenerato
• Metaplasia tubarica (ciglia)
• Riparazione atipica
• Adenosi microghiandolare
• Carcinoma squamoso
• CTM.
Provvedimenti consigliati
Colposcopia con eventuale valutazione clinico-strumentale dell’endocollo e/o dell’endometrio.
ADENOCARCINOMA
Adenocarcinoma probabilmente in situ (AIS)
Adenocarcinoma probabilmente endometriale
CAPITOLO 14
CELLULE TUMORALI MALIGNE (CTM)
Specificazione
Quasi tutte le neoplasie possono avere localizzazione genitale metastatica.
Ogni cellula atipica morfologicamente insolita deve far pensare ad una localizzazione secondaria.
Caratteri del fondo
Indifferente. Spesso xxxxxx o necrotico-emorragico.
Provvedimenti consigliati
Se le caratteristiche citologiche suggeriscono una tipizzazione, questa deve venire formu- lata per essere utile al clinico per ulteriori accertamenti.
CAPITOLO 15
SCHEDA CITOLOGICA CON PROVVEDIMENTI CONSIGLIATI
Regione Piemonte
Screening per cervico-carcinoma Prevenzione Serena
QUALITÀ
ADEGUATO ❑
Presenza di cellule endocervicali e/o di componenti xxxxx xxxx di trasformazione: SI ❑ NO ❑
INADEGUATO ❑
Motivo:
• Assenza e/o scarsità di cellule squamose ❑
• Fissazione inadeguata ❑
• Striscio ematico ❑
• Citolisi ❑
• Infiammazione totalmente oscurante ❑
• Altro: ❑
SMARRITO/DISTRUTTO ❑
MICRORGANISMI: SI ❑ NO ❑
Candida Albicans ❑ Torulopsis Glabrata ❑
Vaginosi batterica Trichomonas Vaginalis ❑ (Gardnerella Vaginalis, pepto-streptococchi …) ❑ Effetto citopatico da Herpes simplex virus ❑ Actinomiceti ❑
Altro: ❑
INFIAMMAZIONE: SI ❑ NO ❑ DI ORIGINE NON SPECIFICABILE ❑
REFERTO CITOLOGICO
NEGATIVO POSITIVO
Negativo per lesioni intraepiteliali Atipie cellule squamose (ASC)
o maligne ❑ ASC-US (atipie xx xxxxxxx significato) ❑
Negativo-modificazioni cellulari reattive ❑ ASC-H (non si può escludere l’hsil) ❑
Atipie cellule cilindriche (agc)
AGC ❑
Da distrofia ❑ Atipie cellule di origine indeterminata Endo-eso cervicali (ACUS)
ACUS ❑
Da IUD ❑ SIL xx xxxxx grado – LGSIL (CIN I) ❑
Da flogosi ❑ SIL di alto grado – HGSIL (CIN II-III) ❑
Da riparazione tipica ❑ Infezione da HPV: presente ❑ assente ❑
CA. squamoso ❑
Da TER. attinica ❑ ADENO-CA ❑
CTM NAS ❑
negativo per altro ❑
presenza anomala
di endometrio >= 40 anni ❑
SCHEDA CITOLOGICA
PROVVEDIMENTI CONSIGLIATI
RIPETIZ. PAP-TEST a scadenza standard ❑ dopo terapia antiflogistica ❑
dopo terapia antidistrofica ❑ a 6 mesi ❑ a 1 anno ❑
altro ❑
Il referto è definitivo? SI ❑ NO ❑
lettore che ha refertato ed eventuale supervisore:
DATA REFERTO: / /
PROVVEDIMENTI CONSIGLIATI
Inadeguato
Per infiammazione oscurante Ripetere dopo terapia antiflogistica
Per distrofia marcata Ripetere dopo terapia antidistrofica
Negativo-modificazioni cellulari reattive da distrofia Invio a 3 anni Negativo-modificazioni cellulari reattive da IUD
Negativo per lesioni intraepiteliali o maligne }
Negativo- modificazioni cellulari reattive da flogosi e distrofia }
Invio a 3 anni Controllo dopo terapia
antiflogistica e antidistrofica
Negativo- modificazioni cellulari reattive da riparazione tipica Invio a 1 anno
}
Negativo- modificazioni cellulari reattive da terapia attinica Presenza anomala di endometrio >= 40 anni
Invio in colposcopia
} Invio a 6 mesi
ASC-US (atipie xx xxxxxxx significato) HRHPV test se test positivo invio in colposcopia
Controllo dopo terapia antidistrofica se ASC-US in atrofia)
Tutti i Positivi (comprese ASC-H, AGC e ACUS) vanno in colposcopia.
CAPITOLO 16
DOCUMENTO SUL CONTROLLO DI QUALITÀ IN CITOLOGIA CERVICO-VAGINALE DI PREVENZIONE SERENA (1992-2005).
Elaborazione dei dati.
XX Xxxxxxxxx.
Il Controllo di Qualità in citologia cervico- vaginale, oltre ad aumentare la riproducibi- lità della diagnosi citologica e di conseguen- za la sua sensibilità e la sua specificità [1] ha una funzione di formazione continua del personale coinvolto, il cui lavoro viene sotto- posto a verifica “non fiscale”, ma tendente a favorire il lavoro di gruppo e la corresponsa- xxxxxx, xxxx’esprimere una diagnosi, di tutto il “team diagnostico”. La tendenza attuale in citologia diagnostica è di usare, anche nel Controllo di Qualità, tecniche alternative come l’automazione o l’evidenziazione di positività o meno ai test molecolari per il Virus del Papilloma Umano (HPV).
La particolare attenzione che, in questi ultimi anni, è stata data al Controllo di Qualità del Pap test è legata anche a riper- cussioni medico legali. È xxxx [2] che negli Stati Uniti la maggior parte (76,6%) dei risarcimenti per controversie legali in Anatomia Patologica è legata ad errori in citologia cervico-vaginale, nonostante solo un terzo di tutte le cause intentate xxxxx xxxxxx anatomopatologica xxxxx per errori del Pap test.
Contrariamente alle tendenze attuali, che affidano alle macchine o alla biologia mole- colare il Controllo di Qualità in citologia cervico-vaginale, il gruppo per il Controllo di Qualità in citologia cervico-vaginale dello screening Prevenzione Serena di Torino ha deciso di puntare sulla validità tuttora attuale del Controllo di Qualità interlabo- ratori di tipo prettamente morfologico. Inoltre descriviamo un’esperienza, tra le prime, di ottemperare alla “Conferenza Permanente per i rapporti fra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome di Trento e Trieste [3] che, nel capitolo 2.16, recita:
“….al fine di garantire un’adeguata qualità, e in particolare per garantire che ogni screener veda un numero adeguato di pre- parati positivi, un laboratorio non deve esa- minare meno di 25.000 Pap-test l’anno. Tale dimensione può essere raggiunta anche mediante il consorziamento di diver- si laboratori, a condizione che si garantisca la circolazione di tutti gli strisci positivi tra tutti gli screener, frequenti sessioni di revi- xxxxx comune di preparati e la gestione in comune delle attività di valutazione e miglioramento della qualità …”
In Italia la I° survey del GISCi [4] ha eviden- ziato che solo 8/43 laboratori (18,6%) inter- preta più di 25.000 test all’anno e 8 interpre- tano meno di 10.000 test all’anno (18,6%).
Lo screening del cervicocarcinoma “Preven- zione Serena” xxxxx xxxxx di Torino è attivo dal 1992. Inizialmente sono stati coinvolti xxxx’attività di screening 8 unità di prelievo e 3 centri di citologia, corrispondenti alla Anatomia Patologica dell’Ospedale Sant’Xxxx, xxxx Anatomia Patologica dello Ospedale San Giovanni Antica Sede e al Centro Provinciale Antitubercolare, nei quali l’at- tività di screening spontaneo per il cervico- carcinoma data dagli anni sessanta.
Attualmente, il programma di screening di Torino è organizzato con 6 centri di lettura citologica in ospedali diversi che leggono circa 40.000 Pap test/anno ed un centro di secondo livello con diagnostica cito-istologica. I Controlli di Qualità applicati routinaria- xxxxx xxxxx screening citologico per xxxxx- cocarcinoma “Prevenzione Serena” di Torino sono:
• Correlazione cito-istologica
• Rescreening dei Pap test pregressi nei casi falsi negativi
DOCUMENTO SUL CONTROLLO DI QUALITÀ
• Monitoraggio statistico delle diagnosi
• Valutazione dei cancri intervallo
• Partecipazione alla circolazione di set xx xxxxxxx diagnostici
• Peer review (lettura collegiale) Tuttavia, il suddetto screening ha avuto anche esperienza di altri Controlli di Qualità:
• Revisione rapida
• Xxxxxx xx xxxxxxx
• Immagini digitali
• Citologia assistita da strumenti automatici
• Citologia in fase liquida con HRHPV test
• Follow-up dei casi falsi positivi.
La prima fase del Controllo di Qualità del Pap test xxxxx screening “Prevenzione Serena” (1992) prevedeva:
• Una revisione del 5% dei Pap test dia- gnosticati negativi, scelti con criteri di casualità, nelle letture giornaliere di ogni citologico (206/4.120 Pap test)
• Una revisione tra citologi e tra citologi e supervisori che evidenziò: nessuna dis- cordanza maggiore (CIN e carcinoma invasivo), una discordanza del 3,8% sugli inadeguati evidenziata dai super- visori, nessuna discordanza sugli agenti flogistici ed una discordanza dell’1,9% sugli HPV senza CIN evidenziata dai supervisori.
La seconda fase del Controllo di Qualità del Pap test xxxxx screening “Prevenzione Serena” (1993) prevedeva:
• Circolazione di set standard
• Controllo tra citologi e supervisori
• Controllo tra supervisori (consensus diagnosis)
• Controllo tra supervisori ed esame isto- logico.
La terza fase del Controllo di Qualità del Pap test xxxxx screening “Prevenzione Serena” (1994) prevedeva la circolazione di due set xx xxxxxxx tra i 5 Centri di Lettura previsti a Torino, al CSPO di Firenze ed in Danimarca; il K Index è sempre rimasto sotto la soglia dello 0,67:
I° set KI II° set KI
• Inadeguato: 0,35 0,45
• Negativo: 0,32 0,38
• MCR (ACR. BCC): 0,16 0,19
• ASC/AGC: 0,06 0,17
• LSIL: 0,56 0,41
• HSIL: 0,50 0,64
Ciò nonostante, la valutazione dei dati nel- l’anno ’93 ha evidenziato che mentre la riproducibilità della diagnosi citologica dei tre laboratori sulle lesioni preneoplastiche e neoplastiche era ragionevole, era invece bassa soprattutto nei quadri di modifica- zioni cellulari reattive (MCR) e negli strisci inadeguati (tabella 1).
Questi risultati comportavano un’alta per- centuale di ripetizione del prelievo e di invii in colposcopia, perché alcune
LAB 1
LAB 2
LAB 3
DIAGNOSI
N
%
N
%
N
%
Tabella 1. “Prevenzione Serena” Torino, donne rispondenti tra il 1-12-92 ed il 31-12-93 (Totale 14.343).
Inadeguato | 199 | 4,6 | 374 | 9,0 | 428 | 7,4 |
Modif. Reattive | 998 | 23,1 | 170 | 4,0 | 360 | 6,3 |
LGSIL | 32 | 0,7 | 5 | 0,0 | 12 | 0,3 |
Altro | 3.097 | 71,6 | 3.671 | 87,0 | 4.907 | 86,0 |
Pap Test | 4.326 | 100,0 | 4.220 | 100,0 | 5.707 | 100,0 |
Modificazioni Cellulari Reattive e un risul- tato due volte inadeguato venivano inviate in colposcopia dal programma. Con l’in- gresso dal 1° gennaio 1999 degli altri 3 cen- tri di citologia corrispondenti alle Anatomie Patologiche dell’Ospedale
Xxxxxxx, dell’Ospedale Xxxxx Xxxxxxxx e dell’Ospedale Xxx Xxxxxxxx Xxxxxxxx XXX Servizio dell’Università di Torino si è temuto che la situazione potesse peggiorare. Tale peggioramento è evidenziato dai dati delle donne invitate nel 1999, che mostrano
DOCUMENTO SUL CONTROLLO DI QUALITÀ
notevoli variazioni riguardanti le categorie borderline (tabella 2) e gli inadeguati che
tuttavia non sono così accentuate per i tre laboratori di nuova cooptazione (tabella 3).
Tabella 2. Distribuzione delle diagnosi citologiche per laboratorio. | ||||||||
S.G.A.S. | C.P.A. | S. Xxxx | Xxxxxxx | X.Xxxxxxxx | Molinette | Totale | ||
% | % | % | % | % | % | N | % | |
Inadeguato tecnico | 0,32 | 7,77 | 2,37 | 1,91 | 2,27 | 5,31 | 1.327 | 3,39 |
Inadeguato infezione oscurante | 0,14 | 5,35 | 2,51 | 0,36 | 0,23 | 2,40 | 904 | 2,31 |
Negativo | 51,50 | 79,76 | 77,04 | 93,63 | 87,03 | 86,29 | 29.119 | 74,40 |
Modif. Reattive | 46,87 | 6,47 | 16,36 | 3,56 | 8,87 | 4,94 | 7.338 | 18,75 |
ASCUS/AGUS | 0,34 | 0,28 | 0,72 | 0,28 | 1,02 | 0,42 | 185 | 0,47 |
LSIL | 0,77 | 0,29 | 0,91 | 0,18 | 0,20 | 0,09 | 231 | 0,59 |
HSIL | 0,05 | 0,06 | 0,09 | 0,08 | 0,20 | 0,09 | 31 | 0,08 |
CTM | 0,01 | 0,02 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 0,00 | 3 | 0,01 |
Totale | 100,00 | 100,00 | 100,00 | 100,00 | 100,00 | 100,00 | 39.138 | 100,00 |
(9.431) | (10.181) | (10.923) | (3.877) | (2.560) | (2.166) | |||
Tabella 3. “Prevezione Serena” Torino, donne rispondenti nel 1999. | ||||||||
LAB | S.G.A.S. | C.P.A. | S. Xxxx | Xxxxxxx | X.Xxxxxxxx | Molinette | ||
Modif. Reattive | 46,8% | 6,5% | 16,3% | 3,5% | 8,8% | 4,9% | ||
DATI DEL 1992-93 | 23,1% | 4,0% | 6,3% | - | - | - | ||
Queste due ultime tabelle dimostrano, a nostro avviso, l’utilità dell’istituzione del gruppo per il Controllo di Qualità, votato dal Comitato Tecnico Scientifico xxxxx Xxxxx di Torino. Il gruppo si è riunito per la prima volta all’inizio del 1999 xx xx evidentemen- te influenzato, fin dai primi incontri, i risultati dei tre laboratori di nuova entra- ta. Il lavoro del gruppo è stato oggetto di valutazione xxxx’ambito del Comitato, mediante almeno una relazione annuale, l’ultima delle quali riguarda i dati del secondo semestre 2001. Gli scopi e la com- posizione del gruppo sono stati ribaditi nel verbale della Riunione del Comitato Tecnico del 24/01/2001 [5].
Il gruppo si riunisce all’incirca quindicinal- mente e coinvolge tutti i 18 lettori impe- xxxxx xxxxx screening Prevenzione Serena Torino; xxxxx xxxxxxx spontaneamente let- tori di altri centri di lettura citologica. Si pensa di poter ottenere così un coinvolgi- xxxxx xxx Controllo di Qualità di lettori di citologia non coinvolti xxxxx screening.
I Controlli di Qualità sono stati estesi alla Regione Piemonte dal 2004. Viene utilizza- to per la lettura un microscopio a testata multipla e viene formulata una diagnosi di maggioranza. I xxxx xxxxxxx vengono sotto- posti al giudizio di tutti i presenti con il coordinamento di tre supervisori (GM, BG, FP) allo scopo di esprimere una diagnosi, che viene poi valutata con il controllo isto- logico eseguito dalle tre colposcopie di II° Livello e valutato dal team dell’Anatomia Patologica dell’Ospedale Sant’Xxxx il cui Primario (BG) è sempre presente al gruppo. Il gruppo è stato coordinato da tre supervi- sori fino xx XX° trimestre 2005, in cui i supervisori sono diventati cinque (GM, BG, FP, GA, SA, BG). La scelta di condurre il gruppo in tre e poi in cinque Citopatologi di esperienza, è xxxx xxxx’esigenza di evitare il più possibile che la diagnosi del supervi- sore influenzasse troppo la diagnosi di maggioranza e si venisse così a creare all’interno del gruppo l’ ”Opinion Leader”. I suddetti incontri del Gruppo del Controllo
DOCUMENTO SUL CONTROLLO DI QUALITÀ
di Qualità, a partire dalla fine dell’anno 2001 sino ad oggi, sono stati tutti verbaliz- zati e giacciono al CPO Piemonte e all’Assessorato xxxxx Xxxxxx xxxxx Xxxxxxx Piemonte.
Il gruppo lavora anche revisionando i pre- parati discordanti nella correlazione istolo- gica, dei quali viene seguito il follow-up. Mediante tale revisione collegiale dei pre- parati discordanti nella correlazione cito- istologica, il gruppo può così intervenire sulla specificità, cercando di ridurre i falsi positivi.
Il gruppo ha prodotto una scheda di refer- tazione citologica per gli screening in accor- do con il TBS 2001 [6], approvata dalla SIAPEC, sezione Xxxxxxxxxx, xx un xxxxx- bus. Il syllabus è un vademecum di defini- zioni delle caratteristiche morfologiche delle varie categorie diagnostiche del TBS (prima 1991 ora 2001), con la descrizione delle caratteristiche dei nuclei, dei citopla- smi, del fondo e del tipo di aggregazione cellulare, con l’elenco delle diagnosi diffe- renziali in rapporto ad analogie morfologi- che e con le raccomandazioni da utilizzare secondo le indicazioni del programma di screening riguardanti il comportamento per le varie categorie diagnostiche. Il xxxxx- bus, correlato di immagini fotografiche, è parte integrante ed esplicativa della sche- da e si pensa ad una sua pubblicazione da parte del CPO e xxxxx Xxxxxxx Xxxxxxxx, xx è pubblicabile anche sul Sito Nazionale della SIAPEC.
Le riunioni per il Controllo di Qualità sono state accreditate secondo la normativa per la Formazione Continua in Medicina (E.C.M.) [7].
Tramite le riunioni del gruppo del Controllo di Qualità interlaboratori, con la revisione collegiale dei preparati, vi è stata una riduzione dei richiami alla ripetizione del Pap test e di invii al secondo livello col- poscopico, con beneficio in termini di costi e di “stress psicologico” per le donne convoca- xx xxxxx screening (vedi Tabelle 4-10). La revisione dei preparati discordanti con l’i- stologia è servita in termini culturali e for-
mativi per un controllo dei falsi positivi e quindi per migliorare la specificità della diagnosi di primo livello. Vi è stato inoltre un miglioramento apprezzabile della ripro- ducibilità tra i laboratori, poiché si inter- viene in fase prediagnostica. Gli incontri sono occasioni di formazione continua degli operatori, con integrazione ed inserimento dei nuovi lettori. La formulazione di un syllabus xx xxxxxxx un promemoria utile ad ogni operatore, da consultare in fase di ela- borazione diagnostica. L’esperienza matu- rata ha portato il gruppo a porre, nelle spe- cificazioni allegate alla scheda citologica, alcune limitazioni alla variabilità delle dia- gnosi, indicando che, ad esempio, la per- centuale di Modificazioni Cellulari Reat- tive per flogosi, con indicazione a ripetere il prelievo, non deve superare il 5% del totale delle Modificazioni Reattive. Le altre Modificazioni Reattive vanno al controllo triennale.
In un regime xx xxxxxxx di Controlli di Qualità dei test di biologia molecolare e di lettura automatica, il classico Pap test mantiene, se eseguito con correttezza, una sua dignità diagnostica.
Tuttavia, attualmente, si prevede l’utilizzo di immagini digitali inviate sia per CD che per telepatologia, per le realtà regionali extra torinesi. Da uno studio di concordan- za in telepatologia a “Prevenzione Serena” condotto xxx Xxxx. Xxxxxxxx Xxxxxx nel 2003, in cui sono stati teletrasmessi 18 casi con diagnosi citologica con Pap test dal negativo al carcinoma invasivo, è emerso che il K complessivo interosserva- tori è stato 0,58, 0,41 per il negativo, 0,47 per LSIL, 0,77 per HSIL.
In sintesi, la revisione collegiale dei Pap test ha prodotto i seguenti effetti:
• Riduzione dei richiami in citologia
• Riduzione degli invii xx XX° livello colpo- scopico
• Miglioramento della riproducibilità interlaboratorio
• Formazione di nuovi lettori, nonché una continua produzione di formazione
• Produzione di un Syllabus utile ad ogni
DOCUMENTO SUL CONTROLLO DI QUALITÀ
citoscreener xxxx’elaborazione diagno- stica
• Espressione, con il consenso di tutti i partecipanti, di alcuni “paletti” limitati-
vi di alcune diagnosi (ad esempio MCR, ASC)
• Produzione di una scheda citologia, approvata dalla SIAPEC regionale.
Tabella 4. Ripetizione immediata % (= inadeguatezza tecnica).
5
4,74
3,98
3,85
3,9
4
3,32
3,48
3,53
3,71
3,07
2,8
3
1,8
2
1,45
1,1
1
0
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 1° sem
2005*
Standard accettabile: <6% * Comunicazione personale, non definitiva, del
Standard desiderabile: <4% Dott. Xxxxxxx, 2006
Tabella 5. Ripetizione dopo terapia per inadeguatezza (%).
3
2,74
2,5
2,4
2,31
2,09
2,26
2,14
2
1,86
1,63
1,5
1,13
1
0,65
0,53
0,67
0,5
0,4
0
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 1° sem
2005*
Standard accettabile: <6% * Comunicazione personale, non definitiva, del
Standard desiderabile: <4% Dott. Xxxxxxx, 2006
DOCUMENTO SUL CONTROLLO DI QUALITÀ
Tabella 6. Ripetizione a tre anni (%).
100
95
92,57
94
94,5
90,44
90
85,57
85,02
85
80
81,34
83
82,96
84,38
81,26
82,06
80,53
75
70
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 1° sem
2005*
* Comunicazione personale, non definitiva, del Dott. Xxxxxxx, 2006
Tabella 7. Invio in colposcopia (%).
4
3,47
3,6
3
2,59
2,69
2,77
2,61
2,23
2,19
2
1,86
1,61
1,71
1,32
1,3
1
0
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 1° sem
2005*
Standard accettabile: <5% * Comunicazione personale, non definitiva, del
Standard desiderabile: <3,5% Dott. Xxxxxxx, 2006
Tabella 8. Ripetizione per MCR% (%).
12
10,13
10
9,17
8,97
9,19
9,58
8
7,36
6,21
6,72
6,6
6
4 3,6
2,34
3
2
1,8
0
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 1° sem
2005*
* Comunicazione personale, non definitiva, del Dott. Xxxxxxx, 2006
DOCUMENTO SUL CONTROLLO DI QUALITÀ
Tabella 9. Lettere ad hoc (%).
0,35
0,3
0,29
0,25
0,2
0,15
0,14
0,1
0,05
0,05
0,04
0,05
0,03
0,01 0,01
0,01
0,02
0,01
0,01
0
1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Tabella 10. Ripetizione a breve termine 6-12 mesi (% media).
1
0,88
0,8
0,6
0,45
0,4
0,31
0,28
0,2
0,1
0
0
1998
1999
2000
2001
2002
2003
Il Valore Predittivo Positivo (VPP) deriva dal rapporto fra i veri positivi e la xxxxx xxx i veri positivi ed i falsi positivi, ad oggi questi sono i dati (Dott. Xxxxxx Xxxxxxx, 2006):
ANNO 2000 | VPP CIN I + = 13,7% | VPP CIN II + = 7,9% |
ANNO 2001 | VPP CIN I + = 24,5% | VPP CIN II + = 13,1% |
ANNO 2002 | VPP CIN I + = 26,6% | VPP CIN II + = 13,6% |
ANNO 2003 | VPP CIN I + = 26,6% | VPP CIN II + = 12,6% |
Il tasso di identificazione (Detection Rate): | ||
ANNO 2000 | DR CIN I + = 2,01‰ | DR CIN II + = 1,22‰ |
ANNO 2001 | DR CIN I + = 3,27‰ | DR CIN II + = 1,75‰ |
ANNO 2002 | DR CIN I + = 3,70‰ | DR CIN II + = 1,70‰ |
ANNO 2003 | DR CIN I + = 3,00‰ | DR CIN II + = 1,80‰ |
BIBLIOGRAFIA
BIBLIOGRAFIA
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RELAZIONE SANITARIA SULL'ONCOLOGIA IN PIEMONTE: ASPETTI EPIDEMIOLOGICI.
Relazione 2004.
RELAZIONE SANITARIA SULL'ONCOLOGIA IN PIEMONTE: ASPETTI EPIDEMIOLOGICI.
Relazione 2003.
SARCOMI DEI TESSUTI XXXXX XXXX'ADULTO - linee guida clinico organizzative per la Regione Piemonte. Ottobre 2004.
CARCINOMA DEL POLMONE - linee guida clinico organizzative per la Regione Piemonte. Febbraio 2004.
TUMORE DELLA MAMMELLA - linee guida clinico organizzative per la Regione Piemonte. Luglio 2002.
TUMORI DEL COLON-RETTO - linee guida clinico organizzative per la Regione Piemonte. Settembre 2001.
* LE PUBBLICAZIONI CPO-PIEMONTE sono presenti nel sito: xxx.xxx.xx