ALLEGATO A: Contratto di ospitalità (da compilare a cura dell’Ospite )
Mod. ACC-06
Revisione n° 04 Data di emissione 08/09/2010
ALLEGATO A: Contratto di ospitalità (da compilare a cura dell’Ospite )
Spett.le Casa di Riposo "A.B. Ottolenghi"
IL sottoscritto/a …………………………………………………………………………………….…………
Nato/a il …………………… a ……………………………………………………………………………….
Residente a ………………………………. Via ……………………………………… n. …………………...
CAP ………………….. Prov. ……………… recapito telefonico……………………………………………
CHIEDE
di essere ospitato/a presso codesto Istituto alle condizioni indicate nel Regolamento Interno e nel suo estratto riportato nel retro della presente del quale dichiara di aver ricevuto copia e preso visione.
Esprime liberamente il consenso al trattamento dei dati personali secondo le modalità e per le finalità di cui alla legge n. 196/2003.
Alba, ……………………….. Firma…………………………………………...
ALLEGATO B: Contratto di ospitalità (da compilare a cura del parente o Tutore)
Spett.le Casa di Riposo "A.B. Ottolenghi" IL sottoscritto/a …………………………………………………………………………………….…………
Nato/a il …………………… a ……………………………………………………………………………….
Residente a ………………………………. Via ……………………………………… n. …………………...
CAP ………………….. Prov. ……………… recapito telefonico……………………………………………
in qualità di …………………………………............................
CHIEDE
che ....l..... Sig. ………………………………………………………………………………………………….
Nato/a il …………………… a ……………………………………. ...Prov. …………………………………
Residente a ……………………………….............. Via ……………………………………… n. ………….
CAP ………………….. Prov. ……………… recapito telefonico ……………………………….………….
Venga ospitato/a presso codesto Istituto alle condizioni indicate nel Regolamento Interno e nel suo estratto riportato nel retro della presente del quale dichiara di aver ricevuto copia e preso visione. Esprime liberamente il consenso al trattamento dei dati personali secondo le modalità e per le finalità di cui alla legge n. 196/2003.
Alba, ……………………….. Firma…………………………………………...
ALLEGATO C: CONTRATTO DI OSPITALITA'
Sig./ra ……………………………………………… Nato/a ………………………… il …………………
Data ingresso:……/……./……
Per essere ammessi nell’Istituto occorre presentare:
1) un documento d’identità in corso di validità
2) il codice fiscale
3) la tessera sanitaria
4) documento di esenzione ticket dalla spesa sanitaria se in possesso
5) cartelle cliniche varie
Detti documenti devono restare a disposizione dell'Istituto per tutto il periodo di ricovero. L'assistenza medica viene garantita dalla medicina di base.
La retta è comprensiva di assistenza infermieristica, soggiorno, vitto, riscaldamento, lavanderia, servizi generali e collettivi e deve essere pagata anticipatamente entro il giorno 5 di ogni mese tramite versamento sul c/c n. 11392 intestato a Casa di Riposo "A.B. Ottolenghi" presso la BANCA REGIONALE EUROPEA di Viale Vico, 1 - Alba .
IBAN XX00X0000000000000000000000
Ogni altra eventuale prestazione, necessaria o richiesta, non contemplata nella presente (ad esempio: forniture di protesi, presidi tecnici e ausili, medicinali non mutuati o ticket sugli stessi o su analisi o esami, ecc.), tranne che non venga erogata dal Servizio Sanitario Nazionale, sarà conteggiata a parte e aggiunta alla retta stabilita.
La definizione della retta, suscettibile di variazioni in qualsiasi momento ad insindacabile giudizio dell'Amministrazione, o qualora sopraggiungano particolari necessità o vengano richieste prestazioni specifiche, viene fissata sul documento “Prospetto Rette” che vi verrà consegnato entro una settimana dall’ingresso dell’ospite nella struttura.
Alba, …………………………
L'ENTE L'OSPITE o IL DELEGATO
................................................ ......................................................
ALLEGATO D
DICHIARAZIONE
I sottoscritti
dichiarano di aver preso visione del Regolamento interno, si impegnano in solido tra di loro al
pagamento della retta mensile a favore della Casa di Riposo “A.B. Ottolenghi” fissata per il/la
Sig./Sig.ra
nonché di tutti gli aumenti che verranno applicati su richiesta dell’Amministrazione.
Firma ospite
Firma familiare
Firma familiare
Alba,