PROPOSER'S INFORMATION
1. DATI ANAGRAFICI DEL PROPONENTE/CONTRAENTE
PROPOSER'S INFORMATION
1.A Nome del Proponente
1.B Natura dell’attività o occupazione del Proponente
Proposer's business or occupation
1.C Città
City
1.E Indirizzo
Address
1.G Telefono cellulare
Telephone number
1.D Provincia
Province
1.F CAP
Postcode
+39
1.H Indirizzo email
Email Address
2. ALTRE ASSICURAZIONI E PRECEDENTI ASSICURATORI
OTHER INSURANCE POLICIES AND PREVIOUS INSURERS
2.A Il Proponente è mai stato assicurato per questa tipologia di rischio?
Has the Proposer ever been covered for this type of risk?
si
no
2.B Assicuratori 2.E Data di scadenza ultima copertura
Insurers Expiry date of last policy
2.C Franchigia 2.F Numero di anni di copertura continua
Excess Number of years of continuous cover
2.D Massimale
Limit
3. INFORMAZIONI GENERALI
GENERAL INFORMATION
3.A Presso quale indirizzo sono ubicati i beni da assicurare?
Please specify the address at which the insurable items are located.
3.B Limiti territoriali richiesti per gioielli e pellicce (solo indirizzo di ubicazione, Regno Unito/Europa, Stati Uniti e Canada, Mondo Intero)
Territorial limits required for jewellery and furs (premises only, UK/Europe only, USA/Canada only, Worldwide)
3.C Gli edifici sono costruiti in mattoni, pietre, cemento armato, con tetto a tegole o coperture simili e sono tenuti in buono stato di manutenzione?
Are the buildings constructed of brick, stone or concrete with a slated or tiled roof and in good condition and repair?
si
no
- In caso negativo indicate I materiali con cui è stato costruito il fabbricato ed il grado di infiammabilità.
If not, please state the materials with which the building is constructed and the degree of flammability.
Private Collectors Proposal Form Modulo di Proposta Collezionisti Privati
L’indicazione di premio è subordinata all’esame del Modulo di Proposta completo, datato e firmato da persona autorizzata, e di qualunque altro documento o informazione i Sottoscrittori ritengano necessari ai fini della corretta valutazione del rischio.
The indication of premium is subject to examination of the Proposal Form, which must by completed, dated and signed by an authorised person, and the examination of any other document or information the Underwriters deem necessary for the purposes of a correct evaluation of the risk.
“Le dichiarazioni inesatte e le reticenze del Contraente, relative a circostanze tali che l’Assicuratore non avrebbe dato il suo consenso o non lo avrebbe dato alle
medesime condizioni se avesse conosciuto il vero stato delle cose, sono causa di annullamento del contratto quando il Contraente ha agito con dolo o con colpa grave”(Art 1892 comma I Codice Civile).
"The Policyholder's misrepresentations or non-disclosure, regarding circumstances such that the Underwriter would not have not given his approval or would have not done so at the same conditions had he known the true state of affairs, are cause for cancellation of the contract where the Policyholder acted deliberately or recklessly" (Art 1892 subparagraph I Civil Code).
Il Contraente ha l’obbligo di comunicare all’Assicuratore tutti gli elementi materiali e rilevanti relativamente alla valutazione ed all’assunzione del rischio; il mancato adempimento di detto obbligo può comportare l’invalidità del contratto di Assicurazione e/o la perdita del diritto al risarcimento del danno.
The Policyholder is obbligated to inform the Underwriter of all material and relevant facts regarding the evaluation and the acceptance of the risk; failure to comply with this obbligation may lead to the invalidation of the Insurance contract and/or the loss of right to compensation for damages.
3.D I locali costituiscono un appartamento? Is the premises a flat or an apartment? | si | no | ||
- In caso affermativo, esso è indipendente? si no If so, is it self contained? - A quale piano dell’edificio è situato? On which floor of the building is it situated? - I locali sono utilizzati per qualsiasi scopo di natura professionale e/o aziendale o sono aperti al pubblico? Is the premises used for any business or professional purposes or open to the public? - Il tipo di serrature delle porte esterne The type of locks on external doors - Il tipo di serrature e/o bloccaggio delle finestre The type of window locks or catches - Allarme antifurto si no Burglar alarm In caso affermativo, specificare: If so, please specify: a) Marca Make b) Metodo di segnalazione: a) solo allarme; b) segnalazione alla polizia; c) segnalazione ad un impianto centrale Method of signalling: a) alarm only; b) connected to police; c) central station c) L’allarme copre completamente l’area in cui le cose assicurate sono ubicate? si no Does the alarm cover all areas containing the insured items? d) In caso negativo indicate l’estensione dell’area protetta If not, please state the extent of the coverage e) Altre protezioni: Other protection: - Cassaforte si no Safe a) Specificare la marca, il modello e l’anno di fabbricazione Please specify the make, model and age of the safe b) È una cassaforte da muro, a mobile o interrata? Is it a wall safe, freestanding safe or underfloor safe? c) Peso e dimensioni Weight and dimensions 3.F I locali in cui sono ubicate le cose da assicurare sono di norma lasciati incustoditi di giorno o di notte? si no Is the premises in which the insurable items are located regularly left unattended by day or night? - In caso affermativo fornire particolari If so, please give further details | ||||
3.G Il proponente o un membro della sua famiglia ha mai subito sinistri? Has the proposer or any member of proposer's householder ever suffered a loss/losses? | si | no | ||
In caso affermativo indicare: If so, please state: - Data approssimativa del/I sinistro/I Approximate date of the loss/losses - Circostanze ed ammontare di ciascun sinistro subito Circumstances and amount of each loss suffered - Qualora coperto da assicurazione, se risarcito totalmente o altrimenti If insured, was compensation paid in part or in full? 3.H Con quale Compagnia assicuratrice è in corso l’attuale assicurazione? Who is the current insurer? 3.I I Lloyd’s o altri assicuratori hanno mai rifiutato o annullato un contratto assicurativo con il Proponente o un membro della sua famiglia? si no Has Lloyds or any other insurer refused or cancelled insurance for the Proposer or any member of the Proposer's household? - In caso affermativo, fornite particolari If so, please give details 3.J Indicare la suddivisione del valore tra: Please state the split of values to be insured: - Disegni, dipinti, schizzi, stampe e simili € Pictures, paintings, sketches, prints and similar - Libri, statue e sculture di natura non fragile, articoli di metallo non prezioso e legno € Books, statues and sculptures of a non-fragile nature, items of non-precious metals or wood - Porcellane, terraglie, ceramiche, cristalli, giade ed altri articoli delicati e fragili € Porcelain, pottery, ceramics, glass, jade and other items of a brittle or fragile nature - Mobili antichi € Antique furniture - Orologi da muro e da polso, barometri, composizioni mobili ed altri oggetti artistici a funzionamento meccanico € Clocks, watches, barometers, mobile compositions and other artworks of a mechanical nature - Oggetti in oro, argento e altri metalli preziosi € Gold and silver items and other precious metals - Altri articoli (fornire particolari) € Other articles (please provide details) 3.K In quale data desiderate abbia inizio questa assicurazione? (gg/mm/aaaa) / / From what date do you wish this insurance to commence? (dd/mm/yyyy) 3.L Siete a conoscenza di elementi che possano avere rilevanza per questa assicurazione? Are you aware of any other factors that could influence this insurance cover? | ||||
DICHIARAZIONI
DECLARATION
Il Sottoscritto/Proponente dichiara per proprio conto e a nome di tutti gli Assicurandi:
The Undersigned/Proposer declares for himself/herself and on behalf of all Insureds that:
a) di prendere atto che questa Proposta non vincola nè gli Assicuratori nè il Proponente alla stipula del contratto di Assicurazione;
he/she acknowledges that this Proposal does not bind either the Underwriters or the Proposer to stipulate the Insurance contract;
b) che le informazioni rese sul presente modulo sono veritiere e complete;
all information provided in this form is true and correct;
c) che nessuna compagnia assicurativa ha mai annullato o rifiutato di concedere/rinnovare una copertura assicurativa di questo tipo;
that no other insurance company has ever cancelled or refused to give/renew an insurance cover of this type;
d) di non aver sottaciuto alcun elemento rilevante per la valutazione del rischio;
he/she has not concealed any material facts necessary for the evaluation of the risk;
! dell’IVASS.
di aver ricevuto e preso visione dei documenti componenti il FASCICOLO INFORMATIVO come previsto dall’articolo 32 punto 2 del Regolamento No. 35
that he/she has received and read the documents making up the FASCICOLO INFORMATIVO as required by article 32 point 2 of Regolamento No. 35 of IVASS.
Nome e Cognome
Name and Surname
Firma
Signature
Data
Date
/ /
4. SINISTROSITÁ PREGRESSA
CLAIMS HISTORY
4.A Sono state avanzate richieste di risarcimento o sono state promosse azioni volte ad accertare la responsabilità civile, penale o deontologica nei confronti del Proponente negli ultimi 5 anni?
Has any request for compensation been made against the proposer or any proceeding initiated in order to ascertain the civil, penal or ethical responsability of the Proposer in the last 5 years?
4.B Il Proponente è a conoscenza di azioni, omissioni o fatti dai quali possano derivare richieste di risarcimento o azioni volte all’accertamento di
responsabilità civile, penale o deontologica nei suoi confronti?
Is the Proposer aware of actions, omissions or facts which may lead to a request for compensation or the initiation of proceedings in order to ascertain civil,
si
no
si
no
!
In caso di risposta affermativa, compilare il CIS (Modulo Informazioni Sinistro)
In case of claims, please complete the CIS (Claims Information Sheet)