DOMANDA AVVIO DI MEDIAZIONE
DOMANDA AVVIO DI MEDIAZIONE
Obbligatoria ex art. 5 C. 1 bis D. Lgs. 28/2010 in materia di:
Successione ereditaria
Contratti Bancari
Diritti Reali
Patti di famiglia
Comodato
Danni da R.C. Medica e Sanitaria
Affitto d’azienda
Contratti Finanziari
Danni da Diffamazione
Condominio
Contratti Assicurativi
Divisione
Locazione
Demandata dal Giudice ex art. 5 C. 2 bis D. Lgs. 28/2010
Volontaria
(specificare la materia)
PARTE CHE ATTIVA LA PROCEDURA
o PERSONA FISICA
Il/la sottoscritto/a residente in prov via n. CAP Codice Fiscale telefono fax Cellulare e-mail PEC _ Tipo documento di identità n. rilasciato da il con scadenza in proprio / in rappresentanza di residente in prov via n. CAP Codice Fiscale in quanto
o IMPRESA INDIVIDUALE, ENTE o PERSONA GIURIDICA
L’Ente / Impresa con sede in prov via CAP Codice Fiscale/P. IVA telefono fax e-mail _ in persona di in qualità di residente in _ prov via n. CAP Codice Fiscale telefono cellulare fax e mail _ PEC
o CONDOMINIO
Il Condominio _ _
con sede in prov via CAP Codice Fiscale/P. XXX telefono fax e-mail in persona dell’Amministratore residente in _ prov via n. CAP Codice Fiscale telefono cellulare fax e mail PEC
Assistita nella procedura con specifica procura dall’Avvocato:
Cognome e Nome _ Foro di appartenenza Tessera di riconoscimento (rilasciato dell'Ordine Avvocati) N. Con studio in CAP telefono cellulare fax e-mail _ PEC _
PRESSO LO STUDIO DEL QUALE XXXXXX XXXXXXXXX SPECIALE (EX ART. 47 C.C.)
** L’assistenza di un avvocato è necessaria per le mediazioni obbligatorie ex art. 5,comma 1 bis e 2 del D.lgs 28/2010; negli altri casi (mediazione volontaria) è facoltativa (Circolare Ministero Giustizia del 27.11.2013 ). Per tutte le tipologie di mediazioni l’art. 12 comma 2 D.lgs 28/2010 prevede che se tutte le parti sono assistite da avvocati, l’accordo sottoscritto dalle parti e dagli avvocati costituisce titolo esecutivo per l’espropriazione forzata, l’esecuzione per consegna e rilascio, l’esecuzione di obblighi di fare e non fare, nonchè per l’iscrizione di ipoteca giudiziale.
CHIEDE
DI AVVIARE LA PROCEDURA DI MEDIAZIONE EX ART. 8 D.Lgs 28/10 NEI CONFRONTI DI:
o PERSONA FISICA
Sig./ Sig. ra residente in prov via n. CAP Codice Fiscale telefono _ PEC
o IMPRESA INDIVIDUALE, ENTE o PERSONA GIURIDICA
Ente/Impresa con sede in prov via n. CAP Codice Fiscale/P. IVA _ telefono fax e-mail _ in persona del legale rappresentante residente in prov via n. _ CAP Codice Fiscale e-mail _ PEC
Assistita nella procedura con specifica procura dall’Avvocato:
Cognome e Nome Foro di appartenenza Tessera di riconoscimento (rilasciato dell'Ordine Avvocati) N. Con studio in CAP telefono cellulare fax e-mail PEC
EVENTUALE ALTRA PARTE INTERESSATA ALLA PROCEDURA (specificare se istante o invitata)
o PERSONA FISICA
Sig./ Sig. ra residente in prov via n. CAP Codice Fiscale telefono
PEC
o IMPRESA INDIVIDUALE, ENTE o PERSONA GIURIDICA
Ente/Impresa con sede in prov via n. CAP Codice Fiscale/P. IVA telefono
fax e-mail
in persona del legale rappresentante residente in prov via n. CAP Codice Fiscale e-mail PEC
OGGETTO CONTROVERSIA
BREVE DESCRIZIONE DELLA CONTROVERSIA
_
VALORE DELLA CONTROVERSIA: €
SCELTA MEDIATORE
SI , INDICARE NOMINATIVO……………………………………………….
NO
SI CHIEDE GESTIONE DELL'INCONTRO DI MEDIAZIONE IN MODALITA'
TELEMATICA/VIDEOCONFERENZA * (da barrare in caso di scelta di fruizione del servizio)
SI ALLEGA LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE:
1. Istanti: Carta di identità fronte/retro valida e codice fiscale (obbligatori)
2. per le persone giuridiche visura Registro Imprese (obbligatoria)
3. Legale Difensore: Carta di identità fronte/retro valida e tesserino di iscrizione all’Albo (obbligatori)
4. Procura speciale a legale - Modello Organismo Conciliazione Pistoia(obbligatoria)
5. CONTABILE PAGAMENTO SPESE DI AVVIO (in caso di bonifico ed invio domanda a mezzo pec o e-mail)
6. ...............
7. …………..
8. …………..
• Si dichiara di essere a conoscenza che l'art. 4 comma 1 D.lgs 28/2010 dispone che “la domanda di mediazione è presentata mediante deposito di un'istanza presso un organismo nel luogo del Giudice territorialmente competente per la controversia” e di avere scelto il presente Organismo avendo preso atto di tale disposizione.
• Si dichiara di non avere avviato la medesima procedura presso altri organismi di mediazione;
• Si dichiara di essere consapevole delle possibili difficoltà organizzative del servizio relativamente alla fissazione del primo incontro di mediazione che, pertanto, potrebbe essere fissato in data diversa da quella prevista dall'art. 8 comma 1 del D.lgs n. 28/2010.
• Si dichiara di essere a conoscenza che l’Organismo non si assume la responsabilità della tempestiva comunicazione della domanda di mediazione ai fini dell'interruzione della prescrizione e della decadenza ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 5 comma 6 D.lgs. 4 marzo 2010 n. 28 e che, nei casi di urgenza, l'interessato può provvedere autonomamente alla notifica della domanda di mediazione previo suo rituale deposito in segreteria.
• Si dichiara di essere a conoscenza che agli incontri di mediazione potranno essere presenti uno o più tirocinanti, come previsto dall'art. 8, comma 4, del d.M. 180/2010.
SI CORRISPONDONO I SEGUENTI IMPORTI:
SPESE DEPOSITO
€ 48,80 IVA inclusa spese di avvio del procedimento il cui valore non supera € 250.000,00
€ 97,60 IVA inclusa spese di avvio del procedimento il cui valore supera € 250.000,00
A cui andranno aggiunte
SPESE NOTIFICA per invito a mezzo RACCOMANDATA R/R SPESE POSTALI
SPESE ADESIONE
€ 48,80 IVA inclusa spese di avvio del procedimento il cui valore non supera € 250.000,00
€ 97,60 IVA inclusa spese di avvio del procedimento il cui valore supera € 250.000,00
* Se il VALORE è INDETERMINABILE, l’Organismo deciderà il valore di riferimento di volta in volta, come da Regolamento, fatta salva la diversa determinazione dell’indennità alla fine del procedimento *
Il pagamento potrà avvenire a mezzo bonifico bancario sul conto corrente intestato: all'Organismo di conciliazione al seguente IBAN IT 22 I 0800 313803 000000 400330.
Si prega di aggiungere nella causale “med. N. / + NOME PARTE”
Per le indennità e l'accordo si rimanda al file "Tariffario" riportato nella sezione "TARIFFARIO E REGOLAMENTO" sul sito xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx.
DATI PER LA FATTURAZIONE
Cognome e Nome _ Denominazione della società Indirizzo/Sede
Città CAP mail/Fax _ C.F./P.I.
SE SOGGETTO IVA AI FINI DELLA FATTURAZIONE ELETTRONICA E’ NECESSARIO INDICARE IN ALTERNATIVA: PEC
CODICE DESTINATARIO O UNIVOCO (sdi)
IN MANCANZA DEI SUDDETTI DATI LA FATTURA XXXX’ EMESSA CON IL CODICE DESTINATARIO “0000000” E RESA DISPONIBILE NELL’AREA RISERVATA DELL’AGENZIA DELLE ENTRATE.
Luogo e data
Firma DEL PROPONENTE (per esteso)
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART 13 DEL REGOLAMENTO UE 679/2016 (GDPR) E CONSENSO
presa visione dell'informativa resa ai sensi dell'art. 13 Regolamento UE 679/2016 e pubblicata sul sito istituzionale xxx.xxxxxxxxxxxxxxx.xx nella relativa sezione dell'Organismo di Conciliazione Forense e disponibile anche presso la segreteria dell'Organismo di conciliazione e nei locali della mediazione, acconsente al trattamento dei dati richiesti nel presente modulo al fine di dare corso alla istanza di mediazione.
Luogo e data
Firma _
ANTIRICICLAGGIO
che le utilità economiche comunque coinvolte (rinvenienti o attese) nell’affare oggetto della lite che con il procedimento di conciliazione si tenta di evitare non hanno scopo di riciclaggio di proventi di attività criminosa.
Luogo e data
Firma _
MANDATO (FAC SIMILE)
N.B. LA PROCURA DEVE ESSERE TRASMESSA UNITAMENTE AI DOCUMENTI DI RICONOSCIMENTO SEPARATAMENTE RISPETTO ALLA DOMANDA DI MEDIAZIONE
(stesura a carico del difensore)
Il/La sottoscritto/a C.F
nato/a a
il
_residente a
Provincia
( ) via/Piazza n° cap qualità di titolare o legale rappresentante pro tempore della impresa/ente sotto indicato:
Denominazione forma giuridica
in proprio o in
c.f. P.IVA con sede legale in
via/Piazza
n° Comune Prov(_ )CAP ;
(IN CASO DI TUTORE/AMMINISTRATORE DI SOSTEGNO/CURATORE SPECIALE SUL MINORE O ESERCENTE POTESTA'
GENITORIALE indicare i dati di colui o colei che ha il potere di agire)
Nome Cognome C.F.
nato/a a il residente in via/Piazza n° Comune
provincia Cap DELEGA
L'AVV./IL DOTT. C.F.
P.IVA con studio in Comune provincia ( ) alla via/Piazza n° cap PEC_ _ oppure
Il/La sig./sig.ra
Nome Cognome C.F. nato/a a
il residente in
Comune Provincia ( ) cap
via/piazza
ad assisterlo/a e rappresentarlo/a nel procedimento di mediazione innanzi all'Organismo di Conciliazione dell'Ordine degli avvocati di Pistoia, istituito ai sensi del D.lgs. 28/2010 e del D.M. attuativo 180/2010 con delibera COA del 25/02/2011 iscritto presso il registro del Ministero della Giustizia il 9.6.2011 al nr. 379; Sede legale: Xxxxxx
Xxxxx, 0 – 51100 Pistoia, promosso da di
nei confronti
avente ad oggetto , attribuendogli ogni più ampio potere, ivi compreso quello di avviare o aderire al procedimento, di negoziare, di transigere, conciliare, incassare, sottoscrivere in nome e per conto del sottoscritto delegante i verbali di mediazione anche in forma telematica così come l'eventuale accordo di conciliazione (fatte salve le casistiche in cui ai fini del perfezionamento dell'accordo si renda necessaria la procura con autentica del pubblico ufficiale) nonché di rinunciare agli atti ed accettarne la rinuncia,
farsi rappresentare, assistere e sostituire, eleggere domicilii, delegando i propri poteri a terzi, dando fin d'ora rato e valido il suo operato; dichiara altresì di essere stato edotto circa il grado di complessità dell'incarico che con la presente conferisce, nonché di avere ricevuto tutte le informazioni utili circa gli oneri ipotizzabili dal momento del conferimento sino alla conclusione dell'incarico.
La presente procura, ai sensi dell'art. 83 comma 20 bis e 20 ter del D.L 18/2020 convertito nella legge 27/2020 viene redatta su documento analogico trasmesso al difensore, anche in copia informatica per immagine, unitamente a copia di un documento di identità in corso di validità, anche a mezzo di strumenti di comunicazione elettronica. E’ autorizzato quindi, ai sensi delle citate norme, l'Avv...........................a certificare l'autografia della propria sottoscrizione mediante la sola apposizione della propria firma digitale sulla copia informatica della procura e a dichiarare autografa la propria sottoscrizione, nella procedura di mediazione, nel caso in cui il/la sottoscritto/a sia collegato/a da remoto ed apponga detta sottoscrizione in calce al verbale ed all'accordo di conciliazione, esonerandolo espressamente da qualsivoglia responsabilità.
Dichiara di acconsentire al trattamento dei dati personali, giudiziari e sensibili e dichiara di aver ricevuto l'informativa ai sensi dell'art. 13 del Regolamento Europeo 679/2016.
FIRMA
PER AUTENTICA
AVV
Nota Bene:
Documenti:
La Segreteria dell'Organismo di Mediazione è autorizzata dalla parte istante a trasmettere copia della breve descrizione della controversia alla/e parte/i chiamata/e in mediazione. La documentazione che la parte intende riservare alla consultazione del solo Mediatore dovrà essere depositata esclusivamente in occasione dell'incontro di mediazione.
Accettazione Regolamento e Tariffario:
Parte istante dichiara di aver preso visione del Regolamento e del Tariffario del presente Organismo di Conciliazione e di accettarne integralmente i contenuti riconoscendo il relativo debito nei confronti dell’O.D.C.
All'uopo si impegna a corrispondere le spese di avvio alla Segreteria.
In caso di invio a mezzo e-mail o pec della domanda di mediazione è necessario allegare la contabile dell'avvenuto pagamento delle spese di avvio predette avendo cura di indicare nella causale del bonifico: “Spese avvio n. mediazione e nome della parte”.
Svolgimento incontro:
Prende atto che il primo incontro avrà luogo anche qualora le parti chiamate non dovessero aderire o comparire e che, in caso di mancata partecipazione o adesione delle stesse, il verbale potrà essere sottoscritto dal Mediatore alla data già fissata.
Ove al primo incontro successivo a quello in cui le parti sono comparse dichiarando di aderire alla Mediazione tutte le parti ed i loro eventuali legali non si dovessero presentare senza preavviso alcuno alla Segreteria dell’Organismo ed al Mediatore designato, verrà addebitata alla parte istante ed alle parti chiamate che abbiano aderito la normale indennità come da tariffario.
Autorizza lo svolgimento dell’incontro di mediazione anche al di fuori della sede dell’ODC.( ad es. studio notarile)
* Gestione incontri in modalità telematica/Videoconferenza:
L'Organismo è in grado di offrire il servizio di gestione degli incontri di mediazione in modalità telematica ovvero videoconferenza mediante l’utilizzo di apposita piattaforma. Le parti quindi potranno partecipare virtualmente senza la necessità di essere fisicamente presenti presso i nostri Uffici, e i difensori dovranno obbligatoriamente essere in possesso di firma digitale per la sottoscrizione del verbale.